TỔN THƯƠNG THẬN cấp

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Định nghĩa chẩn đoán Ths BS Mai Anh Tuấn PGS TS BS Phạm Thị Ngọc Thảo BM: Hồi sức, cấp cứu chống độc Khoa HSCC, BV Chợ Rẫy NỘI DUNG Tỉ lệ tổn thương thận cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán tảng Diễn biến tổn thương thận cấp Một số phương tiện khảo sát tổn thương thận cấp Gánh nặng AKI giới AKI gánh nặng thật quốc gia có nguồn lực hạn chế Thiếu nhiều số liệu từ quốc gia có nguồn lực hạn chế § Nghiên cứu quan sát tiến cứu2 § 5476 bệnh nhân, 17 khoa hồi sức § Tháng 2/2013 đến tháng 7/2015 § Tỉ lệ tổn thương thận cấp 4668 BN (52,9%) § Tỉ lệ tổn thương thận cấp mức độ nhẹ (7,5%)< trung bình (16,5%)< nặng (28,9%) NGHIÊN CỨU SEA-AKI Tỉ lệ tổn thương thận cấp1 § Thái Lan § Tỉ lệ AKI 52,9% (4668/5476) § Nhẹ 7,5%< trung bình 16,5%< nặng 28,9% § Lào § Tỉ lệ AKI 34,8% (508/1460) § Nhẹ 4%< trung bình 10,3%< nặng 20,5% § Indonesina § Tỉ lệ AKI 47% (472/1004) § Nhẹ 2,7%< trung bình 5%< nặng 39% § ICU-BVCR* § Tỉ lệ AKI 42.3% (66/156) § Nhẹ 7,6%< trung bình 37,9%< nặng 54,5% Bagshaw3: nhẹ 16,2% > trung bình 13,6% > nặng 6,3% Thakar4: nhẹ 17,5% > trung bình 2,4% > nặng 2% NGHIÊN CỨU SEA-AKI Điều trị thay thận1 § Thái Lan § Tỉ lệ thay thận 6,1% (289/4668) § CRRT 26%, SLED 3%, IHD 55% § Lào § Tỉ lệ thay thận 1,7% (26/1460) § CRRT 0%, SLED 0%, IHD 100% § Indonesina § Tỉ lệ thay thận 9,6% (97/1004) § CRRT 4,07%, SLED 22,6%, IHD 71,59% § ICU-BVCR* § Tỉ lệ thay thận 42,4% (28/66) § CRRT 50%, IHD 35,7%, hai 14,3% Tỉ lệ thay thận Châu Âu 13,5% (Hoste5) TIÊU CHUẨN KDIGO 2012 GĐ Creatinine huyết Thể tích nước tiểu Tăng 1.5 – 1.9 lần so với Giảm < 0.5ml/Kg/giờ tăng 0.3 -12 mg/dl Tăng – 2.9 lần so với Giảm < 0.5ml/Kg/giờ ≥ 12 Tăng lần so với Giảm < 0.3ml/Kg/giờ Tăng ≥ mg/dl ≥ 24 Cần chạy thận nhân tạo Hoặc vô niệu > 12giờ Bệnh nhân < 18 tuổi có eGFR < 15ml/phút/1.73 m2da Diễn tiến tổn thương thận cấp Quá trình tạo creatinine huyết MV 113 Da T1/2, 4h 24h/72h GFR giảm Nhiều yếu tố gây hưởng ảnh nồng độ Hạn chế creatinine huyết § Đánh giá chức lọc cầu thận, khơng đánh giá tổn thương thận § Sản phẩm chuyển hoá phụ thuộc tuổi, giới, khối chế độ ăn, bệnh lý gan, nhiễm khuẩn huyết, tình trạng dịch ngoại bào thể § Bài tiết qua ống thận 10-14% (che giấu chức lọc) § Chỉ tăng 50% chức nephron bị § Thuốc ảnh hưởng tiết (trimethoprim, cimetidine) § Một giá trị khơng đánh giá biến đổi động GFR (khả chậm trễ chẩn đoán) 10 The ELAIN, the AKIKI & The IDEAL-ICU trial • Nhóm “trì hỗn” ELAIN tương tự nhóm “sớm” AKIKI IDEAL-ICU • Trong ELAIN, 100% CRRT trong AKIKI IDEAL-ICU IHD+CRRT 70% Sớm 60% 58.5% 54.7% 58.0% 54.0% 49.7% 50% 40% Trì hoãn 39.3% 30% 20% 10% 0% ELAIN AKIKI IDEAL-ICU Barbar et al N Engl J Med 2018;379:1431-42 The ELAIN, the AKIKI & The IDEAL-ICU trial Post-hoc analysis: the AKIKI & The IDEAL-ICU trial AKIKI 70% IDEAL-ICU 62% 60% 56% 60% 49% 50% 40% 68% 70% 50% 37% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% Không RRT 55% RRT sớm RRT trì hỗn 26% Khơng RRT RRT sớm RRT trì hỗn RRT trì hỗn khơng có định định cấp cứu cấp cứu Bài học từ nghiên cứu • Ủng hộ chiến lược RRT “trì hỗn” bệnh nhân AKI, cần theo dõi đánh giá đáp ứng bệnh nhân, tránh định cấp cứu • Quá tải dich, phù phổi kháng trị • Toan chuyển hóa nặng (pH, 7.15) • Tăng kali máu nặng (K > 6.5 mmol/L) • Lưu ý tình trạng tải dịch liên quan đến tăng tử vong, tăng suy quan bệnh nhân ICU Bằng chứng từ nghiên cứu Bằng chứng từ nghiên cứu • Cần thêm nghiên cứu • Cần “marker” • NGAL • Furosemide stress test (FST) •… Có nên từ bỏ chuyện bắt đầu RRT sớm? Có nên từ bỏ chuyện bắt đầu RRT sớm? • Ý tưởng chọn bắt đầu khơng RRT dựa phân độ AKI dựa lượng nước tiểu creatinine (KDIGO hay RIFLE) dường không thực tế • Các nghiên cứu cho thấy bắt đầu sớm mang lại lợi ích cho số bệnh nhân (sốc tim, sau phẫu thuật tim, tải dịch), bệnh nhân khác không cần RRT tự phục hồi Có nên từ bỏ chuyện bắt đầu RRT sớm? • Tầm quan trọng chiến lược cá thể hóa khơng dựa giai đoạn AKI, mà cịn dựa trên: • Sự tiến triển nhanh chóng AKI, • Các bệnh đồng mắc, • Nguyên nhân AKI, • Sự diện sốc, tải dịch • Và nhiều yếu tố khác… • Do đó, khuyến cáo nên chống lại cách tiếp cận chung khởi đầu RTT, mà nên sử dụng phán đốn lâm sàng cẩn thận để: • Tránh RRT tránh & • Khởi động RRT kịp thời tránh Khi nên bắt đầu RRT? “One size will never fit all” Khi nên bắt đầu RRT? Những yếu tố quan trọng tác động đến định khởi đầu RRT bệnh nhân nặng Yếu tố bệnh nhân Yếu tố lâm sàng Khía cạnh tổ chức Chức thận/dự trữ Mục tiêu điều trị Quốc gia/tổ chức Bệnh động mắc dự trữ sinh lý Chỉ định tương đối giới hạn lâm sàng Loại hình ICU Chẩn đốn chính: mức độ nặng Thực hành chỗ bệnh Máy móc điều dưỡng TTTC: độ nặng tiến triển Chi phí Bagshaw et el Critical Care 2009, 13:317 (doi:10.1186/cc8037) Chỉ định tuyệt đối hay “cứu vãn” Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa Tăng kali máu nặng (>6.5) hay Kali máu tăng nhanh Toan chuyển hoá nặng (pH