Luận văn trình bày phân tích đặc điểm lâm sàng ở các đối tượng rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội; phân tích các hình thức gây án và tính chất của hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc là một nhóm trong những bệnh tâm thần thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng dân cư. Các bệnh nhân này có tỷ lệ phạm tội cao hơn nhiều so với người bình thường Theo Sadock B.J. và cộng sự (2007), hành vi phạm tội của rối loạn cảm xúc có thể gặp cả giai đoạn trầm cảm và giai đoạn hưng cảm. Các hành vi này bao gồm trộm cắp, cướp giật, gian lận tài chính, gây hấn, đánh người, cố ý gây thương tích, giết người và giết người rồi tự sát. Tác giả cho rằng các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội của đối tượng rối loạn cảm xúc là lạm dụng hay nghiện rượu, ma túy và các yếu tố kích thích từ mơi trường xung quanh… [4] Ở Việt Nam, chúng tơi chưa ghi nhận một cơng trình nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về lĩnh vực này, mà chỉ là các thơng báo lẻ tẻ có tính chất thống kê mà thơi. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội đối tượng rối loạn cảm xúc” với các mục tiêu sau: 1. Phân tích đặc điểm lâm sàng ở các đối tượng rối loạn cảm xúc có hành vi phạm tội Phân tích các hình thức gây án tính chất của hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm về rối loạn cảm xúc 1.1.1. Khái niệm về rối loạn cảm xúc DSM5 (2013) cũng như ICD 10 (2016) căn cứ vào sự có mặt hay khơng của cơn hưng cảm, tách các rối loạn cảm xúc từ thành hai phần: trầm cảm và các rối loạn liên quan; hưng cảm, rối loạn lưỡng cực và các rối loạn liên quan. 1.1.2. Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc 1.1.2.1. Rối loạn trầm cảm ⁕ Vai trò của gen di truyền Theo Bùi Quang Huy và cộng sự (2016), nguyên nhân gây ra rối loạn trầm cảm khơng phải là do một gen duy nhất mà là nhiều gen cùng chịu trách nhiệm theo một cơ chế tổ hợp gen phức tạp [2] Về vị trí gen gây ra trầm cảm , nghiên cứu gần đây cho thấy một số gen chung gây ra trầm cảm có thể bắt nguồn từ một khu vực cụ thể của nhiễm sắc thể 2q3334, 3p, 12q, 15q và 18q [8], [9]. Chính các gen gây bệnh này được truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác khiến cho rối loạn trầm cảm có tính chất gia đình. * Vai trị của chất dẫn truyền thần kinh Năm 2011, Gelder M.G. và cộng sự cho rằng các chất dẫn truyền thần kinh như serotonin, noradrenalin, dopamine đóng vai trị rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm. Tác giả cho rằng có sự giảm nồng độ serotonin trong não của bệnh nhân trầm cảm [6] 1.1.2.2. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực * Giả thuyết về gen di truyền Nghiên cứu liên kết gen về rối loạn lưỡng cực đã cho thấy kết quả có nhiều gene, nhiều khu vực có bằng chứng cho mối liên kết, đặc biệt với nhiễm sắc thể 13q1432, Xp22, Xq2628 [40] * Giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh Các nhà tâm thần đã thừa nhận rằng bất thường dopamine có liên quan đến sự xuất hiện của các giai đoạn hưng cảm mức độ nặng, cịn noradrenalin có liên quan đến hưng cảm nhẹ [24], [59] 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc 1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm * Các triệu chứng điển hình nhất + Khí sắc giảm phải tồn tại hầu hết thời gian trong ngày, diễn ra hàng ngày + Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động: mất hứng thú hoặc sở thích gần như ln biểu hiện ở một mức độ nhất định + Giảm sút năng lượng dẫn đến tăng khả năng mệt mỏi và giảm hoạt động. Mệt mỏi rõ ràng chỉ sau nỗ lực nhẹ là phổ biến [62] * Các triệu chứng phổ biến + Thay đổi trong ăn uống, sự thèm ăn và trọng lượng: 95% số bệnh nhân có giảm trọng lượng đáng kể. + Rối loạn giấc ngủ: Mất ngủ loại phổ biến người đang bị trầm cảm điển hình (chiếm 95% số trường hợp). + Rối loạn hoạt động tâm thần vận động: bệnh nhân kích động hoặc rất lờ đờ chậm chạp + Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định: các bệnh nhân khó ra quyết định hoặc có trở ngại về suy nghĩ hoặc tập trung chú ý [4] + Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan + Cảm giác vơ dụng hoặc tội lỗi: bệnh nhân trầm cảm có quan điểm tiêu cực về thế giới xung quanh và chính mình [61] + Ý định tự sát và hành vi tự sát: khoảng 2/3 bệnh nhân trầm cảm có ý tưởng, hành vi tự sát và 10% đến 15% tự sát thành cơng. 1.1.3.2. Đặc điểm lâm sàng của giai đoạn hưng cảm + Triệu chứng chủ yếu: khí sắc tăng trong một giai đoạn hưng cảm biểu hiện là hưng phấn, phấn khích và vui sướng q mức hoặc cáu kỉnh[61] + Các triệu chứng phổ biến Tự cao: bệnh nhân đề cao mình q mức bình thường [4]. Giảm nhu cầu ngủ: giảm nhu cầu ngủ có hầu hết các bệnh nhân. Nói nhiều, nói nhanh: bệnh nhân thường có áp lực phải nói, giọng của họ to, nói nhanh và khi đã nói thì khó làm họ ngừng lại. [7] Vui vẻ q mức: bệnh nhân ln biểu hiện thái độ vui vẻ q mức với bất kỳ sự vật hiện tượng nào xảy ra xung quanh [7] Ý nghĩ nhanh: ý nghĩ của bệnh nhân có thể tăng nhanh về tốc độ, nhưng các ý nghĩ này vẫn có mối liên kết với nhau. Phân tán chú ý: bệnh nhân dễ bị phân tâm bởi các tác nhân kích thích khơng quan trọng [79] Tăng hoạt động ưa thích: bệnh nhân thường tăng hoạt động q mức cho một mục đích như nghề nghiệp, chính trị tơn giáo [4] 1.2. Hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc Modestin J. (2002) nghiên cứu trên 179 đối tượng nam và 99 đối tượng nữ rối loạn cảm xúc tại Thụy sỹ, cho thấy 37% đối tượng nam có các giai đoạn trầm cảm ngắn hoặc tái diễn, số cịn lại là trầm cảm điển hình. Trong số các đối tượng này 40% nam và 7% nữ có hành vi phạm tội [90]. Shaw J. và cộng sự (2006) cho rằng những người bị trầm cảm tại thời điểm gây án thì chưa bao giờ được điều trị [91] Theo Swanson J.W. và cộng sự (1990), bạo lực được người bệnh tự báo cáo nhiều hơn gấp 5 lần ở người trầm cảm, rối loạn lưỡng cực và tâm thần phân liệt so với người khơng có bệnh tâm thần [92] Tại Việt Nam, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu về tình hình phạm tội ở các đối tượng rối loạn cảm xúc 1.2.3. Đặc điểm phạm tội trong rối loạn cảm xúc 1.2.3.1. Đặc điểm phạm tội trong giai đoạn trầm cảm * Hành vi bạo lực Có khoảng1/6 số đối tượng trầm cảm có hành vi tự sát, nhưng có 6/100.000 có hành vi bạo lực đối với người khác. Thường đối tượng bị hại là các thành viên trong gia đình như vợ và con cái [3] * Trầm cảm và giết người Theo Sadock B.J. (2007), trầm cảm và giết người khơng phổ biến (tỷ lệ hàng năm 0,2 0,3/100.000 người /năm), nạn nhân thường là bạn tình nữ [24]. * Trầm cảm và giết người tự sát Giết người – tự sát thường liên quan đến trầm cảm. Nghiên cứu cho thấy 75% các đối tượng giết người bị trầm cảm tại thời điểm gây án [113]. * Trầm cảm và giết trẻ em Những bà mẹ giết con thường có 2 loại, bà mẹ giết trẻ sơ sinh thường bị loạn thần và bà mẹ được xác định là trầm cảm nặng, tự sát cao sau khi phạm tội giết trẻ em [119] 1.2.3.2. Đặc điểm phạm tội trong giai đoạn hưng cảm * Hành vi bạo lực Một số nghiên cứu cho thấy chỉ dưới 50% những người bị rối loạn lưỡng cực có tiền sử của hành vi bạo lực [104] * Các tội phạm nghiêm trọng Các đối tượng bị hưng cảm cũng phạm những tội rất nghiêm trọng như gây chết người do lái xe mạo hiểm, phóng hoả và hiếp dâm [3] 1.3. Một số yếu tố liên quan, thúc đẩy hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc 1.3.1. Giới tính và tuổi Một nghiên cứu Hoa Kỳ trong hơn 22 năm thấy rằng 10% nữ và 0,3% nam phạm tội được chẩn đốn rối loạn cảm xúc [121]. 1.3.2. Tiền sử phạm tội và sang chấn tâm lý Theo Sadock B. J. (2007), một đối tượng rối loạn cảm xúc có nguy cơ phạm tội cao nếu họ có tiền án bạo lực. Nguy cơ này rất cao nếu họ là những người gần đây có hành vi bạo lực gây ra hậu quả pháp [4] 1.33. Lạm dụng chất và tác động của mơi trường Người bệnh càng lạm dụng rượu và ma túy thì càng có nguy cơ phạm tội bạo lực. 1.3.4. Rối loạn nhân cách ranh giới Các triệu chứng của rối loạn lưỡng cực thường trùng với các triệu chứng của rối loạn nhân cách thể ranh giới Rối loạn nhân cách thể ranh giới đồng diễn thường gắn liền với tiền sử sang chấn thời thơ ấu, gây ra tăng nguy cơ bạo lực ở những đối tượng có rối loạn lưỡng cực, đặc biệt là tỷ lệ tự sát tăng lên 3 lần [127] 1.3.5. Rối loạn kiểm sốt xung động Xung động gây hấn (trái với gây hấn có tính tốn) thường kết hợp với rối loạn lưỡng cực và các rối loạn cảm xúc khác [129] Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 83 đối tượng được chẩn đốn là rối loạn cảm xúc có phạm tội hình sự, lứa tuổi từ 20 – 69 tuổi, được các cơ quan tố tụng hình sự đưa tới theo dõi, điều trị nội trú và giám định pháp y tâm thần từ tháng 02/2012 đến tháng 1/2018 Nghiên cứu được tiến hành tại Viện pháp y tâm thần Trung ương Biên Hịa. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng + Các đối tượng nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn cảm xúc theo ICD 10 thuộc các mục: F30, F31, F32 và F33 + Đối tượng được đưa tới giám định do cơ quan tố tụng hình sự như Cơng an, Viện kiểm sát và Tịa án + Hồ sơ trưng cầu giám định do cơ quan tố tụng hình sự cung cấp phải được ghi chép rõ ràng và có đầy đủ các thơng tin về bệnh tật và tội phạm. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Khơng đưa vào nhóm nghiên cứu các đối tượng có bệnh cơ thể nặng như suy tim, bệnh suy chức năng gan, thận, sa sút tâm thần khơng có khả năng hợp tác nghiên cứu Khơng đưa vào nhóm nghiên cứu các đối tượng có các bệnh có biểu hiện rối loạn cảm xúc khác như rối loạn cảm xúc thực tổn, rối loạn cảm xúc do sử dụng chất, tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn stress sau sang chấn rối loạn sự thích ứng, rối loạn trầm cảm lo âu hỗn hợp 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu + Sử dụng phương pháp mơ tả tiến cứu, kết hợp hồi cứu với nghiên cứu tài liệu được cung cấp bởi các cơ quan trưng cầu giám định, tiền sử cá nhân và gia đình của đối tượng. + Phân tích các triệu chứng lâm sàng rối loạn cảm xúc, tính chất và các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Cơng thức tính: p (1 – p) n = Z 1 – α / 2 d 2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nhất phải có Z: hệ số tin cậy 95% (=1,96) α: xác suất sai lầm loại 1 p: theo Fazel S. (2002) tỷ lệ có hành vi bạo lực trong số tù nhân là 26% và Nguyễn Văn Thọ (2009) tỷ lệ các yếu tố liên quan thúc đẩy hành vi phạm tội trong pháp y tâm thần là từ 16,76% đến 25,5% [100], [130]. Chúng tôi chọn p = 0,25 (25%). [100], [130] d: khoảng sai số không mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ lệ p=0,25 của quần thể nghiên cứu. Ở đây chúng tơi chọn là 10% (d= 0,10) Thay vào cơng thức ta có: 1,962(0,25.0,75) n = = 72,03 0,1 2 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 73 đối tượng. Nhóm nghiên cứu chọn 83 đối tượng 2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Các thơng tin số liệu được nhập vào máy vi tính và được xử lý bằng các thuật tốn thống kê y học. Sử dụng chương trình SPSS 20.0 for Windows + So sánh 2 tỷ lệ (tần suất) quan sát bằng phương pháp các kiểm định + So sánh các trung bình quan sát bằng t student 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu + Các số liệu nghiên cứu được giữ bí mật. Đối tượng khơng phải chi trả thêm bất cứ một chi phí gì trong q trình nghiên cứu Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy số lượng đối tượng có rối loạn cảm xúc ở nam giới chiếm tỷ lệ là 63,86% và nữ giới chiếm 36,14%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p59 tuổi 4,82 Cộng 83 100.00 Tuổi trung bình Nam:34,47±10,96;Nữ:42,17±11,53 Kết quả bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi từ 2029 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (33,73%), tiếp đến là nhóm tuổi 3039 tuổi chiếm tỷ lệ là 25,30% Tuổi trung bình nam là 34,47±10,96 tuổi và nữ là 42,17±11,53tuổi. 3.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc đối tượng nghiên cứu Bảng 3.7. Các trạng thái rối loạn cảm xúc đối tượng nghiên cứu Chỉ số thống kê STT Khí sắc Số lượng % p (n=83) Giai đoạn hưng cảm 14 16,87 Giai đoạn trầm cảm 69 83,13 83 100,00 Cộng p