2021)

Cuối cùng tôi dành tất cả tình cảm u quý tới những ng i thân trong gi ình ã hết lòng vì tôi trong cu c sống và học tập.. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành.. GIẢI PHẪU [r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH HOÀNG GIANG

NGHI£N CøU KÕT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG

Sử DụNG LASER HOL: YAG

LUẬN N TI N S Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH HOÀNG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG

Sư DơNG LASER HOL: YAG

Chun ngành : Ngoại thận tiết niệu

Mã số : 62720126

LUẬN N TI N S Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học :

1 GS.TS Trần Quán Anh 2 PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành

LỜI CẢM ƠN

Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn r n u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- nh vi n Vi t c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n kho Tâm nh r n n - Tr ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n Vi t c ã dìu dắt, bảo tận tình, cung cấp cho tơi kiến th c kinh nghi m quý suốt qu trình thực hi n luận n nà

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng i học Y Hà N i

n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p, T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t c

n Gi m ốc- Trung tâm N m học nh vi n hữu ngh Vi t c

ã t o iều ki n thuận l i, giúp ỡ qu trình thực hi n ề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ tơi qu trình học tập, nghi n c u

Cuối tơi dành tất tình cảm u quý tới ng i thân gi ình ã hết lịng tơi cu c sống học tập

Hà N i, ngày tháng năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

T i Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:

1 Đ y luận án ản th n t i tr c tiếp th c dƣới s hƣớng dẫn Thầy GS.TS Trần Quán Anh Thầy PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành

2 C ng trình kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu khác ã ƣợc c ng ố Việt Nam

3 Các số liệu th ng tin nghi n cứu hồn tồn xác, trung th c khách quan, ã ƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghi n cứu

T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết này./

Hà N i, ngày tháng năm 2021

Ngƣời viết c m đo n

DANH MỤC VI T TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 BN Bệnh nhân

2 ĐM Động mạch

3 EHL Electrohydraulic lithotripsy

S ng thủy l c

4 EKL Electrokinetic lithotripsy

Điện ộng l c

5 NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

6 NQ Niệu quản

7 NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Thuốc chống vi m kh ng steroid

SWL/ESWL

Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Tán sỏi thể

9 TK Thần kinh

10 TM Tĩnh mạch

11 TSNCT Tán sỏi thể

12 TSNS Tán sỏi nội soi

13 TSNSND Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng

14 LSQD Lấy sỏi qua da

15 UIV Urographie intra veineuse

Chụp X-Quang niệu tĩnh mạch

16 VCUG Voiding cystourethrography

Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo tiểu

17 VK Vi khuẩn

18 WHO World Health Organization

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chƣơng 1: TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG

1.1.1 Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc

1.1.2 Liên quan

1.1.3 Mạch máu cung cấp cho niệu quản 10

1.1.4 Tĩnh mạch 12

1.1.5 Bạch mạch 12

1.1.6 Cấu tạo niệu quản 12

1.2 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN 14

1.2.1 Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 14

1.2.2 Quy trình kỹ thuật chụp 17

1.2.3 Những kết chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 18

1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 21

1.3.1 Phƣơng pháp tán sỏi thể 21

1.3.2 Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 22

1.3.3 Lấy sỏi qua da 23

1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG 24

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG 37

1.4.1 Tr n giới 37

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 40

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 40

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 40

2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Cỡ mẫu 40

2.3.2 Đối tƣợng nghi n cứu 40

2.4 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.4.1 Đặc iểm chung nh m nghi n cứu 41

2.4.2 Đặc iểm l m sàng cận l m sàng 42

2.4.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng lƣợng laser Holmium: 45

2.4.4 Đánh giá kết ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser Hol: YAG 50

2.4.5 Đánh giá số yếu tố li n quan 55

2.5 THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ 57

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57

Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 65

3.2.1 Kết kỹ thuật mổ 65

3.2.2 Kết sau mổ 67

3.2.3 Kết sau theo dõi tháng 72

3.2.4 Kết sau theo dõi xa 76

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 80

Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 93

4.1.2 Yếu tố nghề nghiệp 95

4.1.3 Tình trạng éo phì với số BMI 96

4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp ệnh nh n sỏi niệu quản 96

4.1.5 Vai tr chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu chẩn ốn sỏi niệu quản 97

4.2 KẾT QUẢ, ĐỘ AN TỒN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DỊNG S DỤNG LASER HOLMIUM: 99

4.2.1 Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản 99

4.2.2 Kỹ thuật 103

4.2.3 Kết 111

4.2.4 Kết sau theo dõi 125

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 139

4.3.1 Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật 139

4.3.2 Các yếu tố li n quan ến kết theo dõi sau tháng 145

4.3.3 Các yếu tố li n quan ến kết theo dõi xa 146

K T LUẬN 147 DANH MỤC C C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Ph n ố tuổi giới ệnh nh n theo nh m 58

Bảng 3.2 Tiền sử ệnh tiết niệu ệnh nh n 60

Bảng 3.3 Đặc iểm BMI ệnh nh n nghi n cứu 60

Bảng 3.4 Triệu chứng l m sàng vào viện 61

Bảng 3.5 Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 61

Bảng 3.6 Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62

Bảng 3.7 Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62

Bảng 3.8 Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT 62

Bảng 3.9 Mức ộ giãn thận tr n phim CLVT 63

Bảng 3.10 Độ dày nhu m thận tr n phim CLVT 63

Bảng 3.11 Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim CLVT 63

Bảng 3.12 Kết chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị 64

Bảng 3.13 Kết si u m phát sỏi 64

Bảng 3.14 Kết xét nghiệm c ng thức máu 64

Bảng 3.15 Tình trạng lỗ niệu quản 65

Bảng 3.16 Hẹp niểu quản 66

Bảng 3.17 Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi 66

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 66

Bảng 3.19 Tai iến mổ 67

Bảng 3.20 Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi 67

Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 67

Bảng 3.22 Tỷ lệ sỏi với vị trí sỏi 68

Bảng 3.23 Tỷ lệ sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ 69

Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi với kích thƣớc sỏi 69

Bảng 3.26 Thời gian nằm viện 71

Bảng 3.27 Kết sau mổ 72

Bảng 3.28 Kết khám lại tr n l m sàng 72

Bảng 3.29 Kết c n mảnh sỏi sau tháng 73

Bảng 3.30 Tỷ lệ sỏi sau tháng với vị trí sỏi 74

Bảng 3.31 Tỷ lệ sỏi sau tháng với kích thƣớc sỏi 74

Bảng 3.32 Tỷ lệ sỏi sau tháng với số lƣợng sỏi 75

Bảng 3.33 Mức ộ giãn thận tr n si u m sau tháng 75

Bảng 3.34 Vị trí ống th ng JJ tỷ lệ th c rút dẫn lƣu sau khám lại 76

Bảng 3.35 Kết tháng sau phẫu thuật 76

Bảng 3.36 Mức ộ giãn thận tr n phim CLVT sau tháng 77

Bảng 3.37 Diễn tiến ứ nƣớc thận sau thángsau TSNSND 78

Bảng 3.38 Độ dày nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng 78

Bảng 3.39 Biến chứng xa 79

Bảng 3.40 Kết iều trị xa 79

Bảng 3.41 Chỉ số Creatinin Ure thời iểm nghi n cứu 79

Bảng 3.42 Li n quan tỷ lệ sỏi sau mổ kích thƣớc chiều dọc sỏi, vị trí sỏi 80

Bảng 3.43 Li n quan tỷ lệ sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị trí sỏi 81

Bảng 3.44 Li n quan kết iều trị gần với số BMI 81

Bảng 3.45 Li n quan BMI với khả ặt máy soi niệu quản 82

Bảng 3.46 Li n quan BMI với thời gian phẫu thuật 82

Bảng 3.47 Li n quan BMI với tai iến xảy mổ 82

Bảng 3.48 Li n quan BMI với iến chứng sau mổ 83

Bảng 3.49 Li n quan BMI với khả ặt ống th ng JJ 83

Bảng 3.51 Li n quan khả ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi 84

Bảng 3.52 Li n quan mức ộ giãn với kết sau mổ 84

Bảng 3.53 Li n quan tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết sau mổ 85

Bảng 3.54 Li n quan vị trí sỏi với khả ặt máy soi niệu quản 85

Bảng 3.55 Li n quan vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật 85

Bảng 3.56 Li n quan vị trí sỏi với tai iến xảy mổ 86

Bảng 3.57 Li n quan vị trí sỏi với iến chứng sau mổ 86

Bảng 3.58 Li n quan vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng phẫu thuật 86

Bảng 3.59 Li n quan kết iều trị sau tháng với vị trí sỏi 87

Bảng 3.60 Li n quan kết iều trị sau tháng với số lƣợng sỏi 87

Bảng 3.61 Liên quan kết iều trị sau tháng với mức ộ giãn thận 88

Bảng 3.62 Li n quan kết iều trị sau tháng với kích thƣớc sỏi 88

Bảng 3.63 Li n quan iến chứng sau tháng với kích thƣớc, vị trí số lƣợng sỏi 89

Bảng 3.64 Li n quan kết iều trị xa với vị trí sỏi 89

Bảng 3.65 Li n quan kết iều trị xa với số lƣợng sỏi 90

Bảng 3.66 Liên quan kết iều trị xa với mức ộ giãn thận 90

Bảng 3.67 Li n quan kết iều trị xa với kích thƣớc sỏi 91

Bảng 3.68 Li n quan iến chứng xa với kích thƣớc, vị trí số lƣợng sỏi 91

Bảng 3.69 Li n quan iến chứng thời gian phẫu thuật 92

Bảng 3.70 Li n quan iến chứng tiền sử tán sỏi thể 92

Bảng 4.1 Kết iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ 112

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1 Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới 59

Biểu 3.2 Ph n ố nghề nghiệp ối tƣợng nghi n cứu 59

Biểu 3.3 Khả ặt máy soi niệu quản phẫu thuật 65

Biểu 3.4 Tỷ lệ sỏi sau mổ 68

Biểu 3.5 Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật 70

Biểu 3.6 Kết chung sau mổ 71

Biểu 3.7 Tỷ lệ sỏi sau tháng 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đƣờng i niệu quản nhìn từ phía trƣớc

Hình 1.2 Ph n chia oạn niệu quản

Hình 1.3 Li n quan niệu quản mặt trƣớc

Hình 1.4 Li n quan oạn chậu niệu quản nam giới

Hình 1.5 Li n quan oạn chậu niệu quản nữ giới

Hình 1.6 Niệu quản oạn chạy thành àng quang

Hình 1.7 Nguồn mạch máu nu i niệu quản 10

Hình 1.8 Nguồn mạch máu nu i niệu quản oạn thấp 11

Hình 1.9 Hình ảnh cắt ngang niệu quản 13

Hình 1.10 Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT 19

Hình 1.11 Sỏi niệu quản 1/3 dƣới oạn thành bàng quang phim CLVT 19

Hình 1.12 Cấu tạo máy phát laser 27

Hình 1.13 Đặt máy tán sỏi niệu quản ngƣợc dịng 35

Hình 2.1 Hình ảnh thận ứ nƣớc theo mức ộ 44

Hình 2.2 Máy soi niệu quản 45

Hình 2.3 Hệ thống nguồn sáng, hình hãng Karl Storz 45

Hình 2.4 Máy phát laser dây tán 46

Hình 2.5 Dụng cụ tán sỏi nội soi 46

Hình 2.6 Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n d y dẫn ƣờng 48

Hình 2.7 Động tác xoay máy soi 180 49

Hình 4.1 Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser 106

ĐẶT VẤN ĐỀ

S gia tăng sỏi niệu quản ang trở thành vấn ề toàn cầu ởi gánh nặng ệnh tật tài mà ệnh mang lại cho ngƣời d n nhƣ hệ thống y tế [1] Sỏi niệu quản dễ ám dính tổ chức xung quanh, kh ng ƣợc iều trị sớm g y nhiều iến chứng chí nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2] Tr n giới, sỏi niệu quản ang ngày gia tăng với ƣớc tính 7-13% Bắc Âu, 5-9% Ch u Âu 1-5% Ch u Á [3] Trong , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản cộng ồng ch u Á l n ến 60-80% [4] Việt Nam nƣớc nằm khu v c vành sỏi giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4] Nhiều nghi n cứu ã iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu kh ng cao, phƣơng pháp mổ mở thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn nhƣ iến chứng [5]

Trong 10 năm (1982-1991) khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám tiết niệu Trong , khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG [13] Trong iều kiện nhiều sở tuyến dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng mổ, sỏi niệu quản ƣợc phẫu thuật ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG ang s l a chọn hiệu iều trị [14],[15],[16]

Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho ồng nghiệp phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết điều trị tán sỏi niệu quản phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u: 1 Nghi n c u kết quả, n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c

dòng sử dụng l ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm iều tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014 2 nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết iều tr sỏi ni u quản

Chƣơng TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG

1.1.1 Vị trí, đƣờng đi, kích thƣớc

Niệu quản cấu trúc kép, gồm ống dẫn nƣớc tiểu từ thận ến àng quang, giới hạn phía tr n ể thận phía dƣới lỗ niệu quản ổ vào àng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ƣờng kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, li n tiếp với ể thận tr n ởi chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ , niệu quản chạy xuống dƣới vào trƣớc thắt lƣng lớn, qua lỗ chậu tr n (eo tr n), chéo ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, chếch trƣớc ổ vào áy àng quang Vậy tr n ƣờng i, niệu quản ã qua oạn lớn: sau ổ ụng hay c n gọi oạn ụng chậu nhỏ hay c n gọi oạn chậu ( oạn tiểu khung) Về mặt giải phẫu, niệu quản ƣợc chia làm oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) oạn niệu quản chạy thành bàng quang [19]

Hìn 1 n niệu quản n ìn từ p ía tr ớc

Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm oạn tƣơng ứng: niệu quản 1/3 trên- giữa- dƣới

Hìn ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]

(Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n iều tr b nh sỏi tiết ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản)

Vị trí ối chiếu l n ề mặt ƣờng i từ iểm mặt phẳng qua m n vị cách mặt phẳng 5cm, hƣớng dẫn thẳng ứng xuống dƣới, chếch vào nhẹ, tới củ mu

Đƣờng kính n i chung khoảng 3mm, song thắt hẹp nơi: chỗ nối với ể thận; chỗ chắt chéo trƣớc mạch chậu qua eo tr n; oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối phần hẹp 1.1.2 Liên quan

1 oạn bụn

Niệu quản oạn ụng nằm sau phúc mạc ầu từ ể thận, phía sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17]

Hìn Liên quan niệu quản mặt tr ớc

(Ngu n: Fröber R Surgic l n tom of the ureter BJU International) 1 Tá tràng 2 Ni u quản

3 Cơ thắt l ng chậu 4 M m c treo tràng d ới 5 M sinh dục 6 Thần kinh sinh dục- ùi 7 M i tràng sigm M trực tràng tr n

-Liên quan sau: niệu quản chạy trƣớc thắt lƣng to, qua trƣớc ỉnh mỏm ngang ốt sống thắt lƣng khoảng từ L2-L5 Tr n ƣờng i, tr n niệu quản chéo trƣớc d y thần kinh sinh dục ùi; dƣới niệu quản chéo phần tận ộng mạch chậu chung (ở n trái) hay phần ầu ộng mạch chậu (ở n phải) ể vào chậu h ng

quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; i xuống tĩnh mạch chủ dƣới, lại ị chéo trƣớc ởi mạch ại tràng phải, hồi ại tràng; tới gần lỗ chậu tr n i qua phía sau phần dƣới mạc treo tiểu tràng oạn tận hồi tràng

C n niệu quản trái ị chéo trƣớc ởi mạch ại tràng trái, nhánh mạch mạc treo tràng dƣới, hỗng tràng tới gần lỗ chậu trái qua phía sau ại tràng sigma mạc treo n , nằm sau ngách gian sigma Tính từ ƣờng sang thành n trái vị trí cấu trúc lần lƣợt nhận thấy là: ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái ĐM-TM sinh dục [23] Do s khác li n quan, mổ oạn ụng niệu quản trái dễ ộc lộ niệu quản phải

Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi phúc mạc tạo thành nếp niệu quản Ngay gần nếp niệu quản nếp kế cận mạch sinh dục tạo n n nhƣ nữ giới phần phễu v i trứng d y chằng treo uồng trứng Niệu quản oạn ụng thƣờng gặp chấn thƣơng phần gần lỗ chậu tr n mạch sinh dục niệu quản ị ao phủ phúc mạc [23]

1 2 oạn c ậu

- Ở n m: oạn thành sau chậu h ng, niệu quản nằm trƣớc ộng mạch chậu trong; sau tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lƣng khớp chậu N chạy tr n mạc ịt trong, lần lƣợt chéo ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng quang dƣới ộng mạch tr c tràng dƣới

Hìn Liên quan đoạn c ậu niệu quản nam iới

(Ngu n: Fröber R Surgic l n tom of the ureter BJU International)[23]

1 Niệu quản ĐM chậu chung

3 Đám rối hạ vị tr n ĐM chậu

5 ĐM chậu ĐM & TM tinh hoàn

7 ĐM & TM ại tràng Sigma ĐM & TM tr c tràng tr n

9 TK hạ vị 10 ĐM ại tràng

11 TK sinh dục- ùi 12 ĐM ống dẫn tinh

13 Đám rối chậu hạ vị 14 ĐM & TM àng quang dƣới

15 ĐM & TM àng quang tr n

niệu quản i ộng mạch- tĩnh mạch àng quang dƣới ám rối thần kinh hạ vị dƣới [23]

- Ở nữ: oạn thành sau chậu h ng c li n quan chung nhƣ nam; Song trƣớc ộng mạch chậu trong, n nằm sau uồng trứng tạo n n giới hạn sau hố uồng trứng

Hìn Liên quan đoạn c ậu niệu quản nữ iới

(Ngu n: Fröber R Surgic l n tom of the ureter JU Intern tion l)[23] Đoạn i trƣớc vào ể tới àng quang c li n quan quan trọng với ộng mạch tử cung, cổ tử cung v m m ạo: qua phần áy d y chằng rộng, niệu quản ị ộng mạch tử cung chéo tr n trƣớc, cách phía ngồi cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23] Đám rối hạ vị dƣới nữ

1 Niệu quản ĐM chậu chung Đám rối hạ vị tr n ĐM chậu ĐM chậu ĐM& TM uồng trứng ĐM& TM ại tràng Sigma ĐM& TM tr c tràng tr n TK hạ vị

10 ĐM tr c tràng 11 TK sinh dục- ùi 12 ĐM tử cung

nằm thấp chút so với niệu quản ị ộng mạch tr c tràng vắt chéo phía trƣớc [23] Cuối niệu quản i vƣợt qua v m thành trƣớc m ạo với mạch thần kinh àng quang ể ổ vào àng quang [23] Niệu quản trái ao c xu hƣớng li n hệ gần với thành trƣớc m ạo so với niệu quản phải [23] Do vậy, oạn n u tr n niệu quản dễ ị thƣơng tổn phẫu thuật sản khoa Trong phẫu thuật m ạo niệu quản trái dễ ị tổn thƣơng [23] Một số trƣờng hợp c thể sờ thấy sỏi niệu quản lớn oạn thấp thăm m ạo [19] 1 oạn tron t n b n quan

Đoạn niệu quản chạy thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5 cm (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm) Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành àng quang ị ao phủ với Waldeyer Lá Waldeyer s kết hợp ― detrusor‖ thành àng quang dọc [19]

Hìn Niệu quản đoạn c ạy tron t n b n quan

1.1.3 Mạch máu cung cấp cho niệu quản

Niệu quản ƣợc cấp máu từ nhiều nguồn: ộng mạch thận, ộng mạch chủ ụng, ộng mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), ộng mạch chậu chung, chậu trong, ộng mạch àng quang tử cung Các ộng mạch cho nhánh cho phần khác niệu quản tr n ƣờng i n Giữa nhánh c nối tiếp dọc phong phú với thành niệu quản [24]

1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn

Niệu quản phần nối với ể thận ƣợc cung cấp máu ởi nhánh ộng mạch thận nu i dƣỡng ể thận nhánh mạch n u tr n tạo thành mạng lƣới mạch máu xung quanh niệu quản Các nhánh xuống ộng mạch thận cấp máu cho khoảng 30,7% niệu quản [23]

Hình N uồn mạc m u nuôi niệu quản

1 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v tron thành bàng quang

Niệu quản oạn chậu ƣợc cấp máu chủ yếu ởi nhánh ộng mạch chậu Một ốn ộng mạch àng quang tr n nguồn từ ộng mạch rốn cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản oạn chậu

Hìn N uồn mạc m u nuôi niệu quản đoạn t ấp

(Ngu n: Fröber R Surgic l n tom of the ureter JU Intern tion l)[23]

1 Niệu quản ĐM chậu

3 ĐM chậu ĐM m ng tr n

5 ĐM ống dẫn tinh ĐM ịt

7 ĐM rốn ĐM àng quang tr n

9 ĐM m ng dƣới 10 ĐM tr c tràng

Phần tận ộng mạch rốn ị tắc lại tạo thành d y chằng rốn Hơn nữa, ộng mạch àng quang dƣới thƣờng xuất phát từ nhánh ộng mạch sinh dục từ ộng mạch m ng dƣới, (trong số trƣờng hợp xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu trong), nguồn cấp máu cho oạn niệu quản nằm thành àng quang Ở nam giới niệu quản oạn chậu c n ƣợc cấp máu ởi nhánh ộng ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu từ ộng mạch rốn Khi ộng mạch chạy ống dẫn tinh ến túi tinh tỏa nhánh ể i tới thành niệu quản [23] Ở nữ giới, ộng mạch àng quang tr n ộng mạch àng quang dƣới cấp máu cho niệu quản, niệu quản c n ƣợc cấp máu ởi ộng mạch tử cung

1.1.4 Tĩnh mạch

Dẫn lƣu máu trở i kèm ộng mạch ổ mạch tƣơng ứng 1.1.5 Bạch mạch

N i chung i theo ƣờng ộng tĩnh mạch Bạch huyết từ oạn tr n niệu quản ụng ƣợc dẫn lƣu theo mạch thận vào hạch thắt lƣng Bạch huyết từ oạn dƣới niệu quản ụng ổ hạch dƣới chuỗi thắt lƣng hạch chậu chung [25]

Bạch huyết từ oạn niệu quản chậu h ng ổ hạch ạch huyết dọc theo ộng mạch chậu [15]

1.1.6 Cấu tạo củ niệu quản

Thành niệu quản dày, ƣợc cấu tạo ởi lớp:

- Áo ngoài (tunica adventitia): lớp áo xơ ọc cùng, dày khoảng 2.5mm, tr n li n tiếp với ao xơ thận áy xoang thận, dƣới h a lẫn với thành àng quang

- Áo (tunica muscularis):

Ở 1/3 dƣới niệu quản c th m lớp dọc lớp dọc trở n n rõ

Ở oạn xuy n qua thành àng quang, hoàn toàn hƣớng theo chiều dọc, n n co cơ, l ng ống giữ ƣợc th ng lớp dọc kết hợp với thành àng quang tạo thành Waldeyer

Tr n mặt cắt ngang niệu quản, trơn lớp ƣợc li n kết lại với ởi m li n kết [23]

Áo niêm mạc (tunica mucosa): nhẵn c khoảng nếp dọc, ị x a i căng ầy Ni m mạc niệu quản li n tiếp với ni m mạc àng quang dƣới, tiếp tục kéo dài l n nhú thận tr n Ở lớp ni m mạc c nhiều mạng mạch máu ni m mạc li n kết lại với kh ng c lớp dƣới ni m mạc rõ rệt

Hìn Hìn ản cắt n an niệu quản (Ngu n: Huffm n JL, gle DH)[26]

1 Áo niêm mạc Động mạch tĩnh mạch nu i dƣỡng

2 Áo Mạng mạch máu lớp áo

3 Áo Động mạch nhánh xuyên

1.2 GI TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO S T H TI T NI U TRÊN

1.2.1 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu phƣơng pháp kh ng x m lấn nhằm chẩn oán ệnh lý sỏi niệu quản Smith cộng s cho thấy chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ƣu so với chụp niệu tĩnh mạch (UIV) ể chẩn oán sỏi niệu quản [27] Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu sau cho thấy ã trở thành s l a chọn hàng ầu ể chẩn oán sỏi niệu quản g y tắc nghẽn ƣờng tiết niệu tr n gần nhƣ ã thay hoàn toàn chụp niệu tĩnh mạch thập kỷ gần y [28] Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thƣờng ƣợc coi chẩn ốn hình ảnh an ầu cho nghi ngờ sỏi niệu quản trƣờng hợp au quặn thận Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ƣu iểm ịnh ể chẩn oán sỏi niệu quản do: kh ng phụ thuộc vào thành phần cấu tạo sỏi Hầu hết tất loại sỏi ều cản quang tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu mà kh ng cần ti m thuốc cản quang [29] Nhờ giúp cho việc ngƣời thầy thuốc nhanh ch ng chẩn oán c phƣơng án iều trị thích hợp ao gồm vấn ề sỏi tái phát sau iều trị Độ nhạy phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 97- 98% ộ ặc hiệu 96-100% [29]

trƣờng hợp phát ệnh lý khác kh ng phải sỏi cần phải iều trị can thiệp [30] Mặc dù với ƣu n u tr n chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ối với trƣờng hợp au thắt lƣng cấp ã ƣợc xác ịnh nhi n số nghi n cứu gần y ặt c u hỏi liệu iều c làm ảnh hƣởng ến ịnh cấp cứu Một nghi n cứu thử nghiệm c ối chứng ngẫu nhi n a trung t m chọn l a ệnh nh n c nghi ngờ sỏi niệu quản so sánh si u m hệ tiết niệu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kết luận si u m c thể ỏ s t trƣờng hợp c nguy cao trƣờng hợp cần tái nhập lại viện [31]

Trong ối cảnh l m sàng, việc l a chọn si u m hay chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu phƣơng tiện thăm d chẩn oán hình ảnh ầu ti n ƣợc l a chọn cho trƣờng hợp au thắt lƣng cấp tính n n ƣợc cá thể h a Những ệnh nh n éo phì, mệt mỏi nhiều c máu ại thể hay vi thể n n ƣợc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu Mặt khác, ối với ệnh nh n nhƣ trẻ em, phụ nữ c thai hay ngƣời tr n l m sàng iểu rõ tình trạng au hệ xƣơng n n si u m l a chọn Ngoài ra, hệ thống máy m c hay ngƣời sẵn c yếu tố ịnh l a chọn phƣơng pháp thích hợp

quản hay xơ h a khoang sau phúc mạc c thể cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kh ng ti m thuốc cản quang Tuy nhi n với trƣờng hợp nghi ngờ ệnh lý ác tính nhƣ u niệu quản hay khối u từ n ngồi chèn vào cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ti m thuốc cản quang

Thận ứ nƣớc dẫn ến tình trạng suy giảm chức thận ặc iệt trƣờng hợp tắc nghẽn n Hiệp hội chẩn oán hình ảnh hệ tiết niệu sinh dục Ch u Âu khuyến cáo với trƣờng hợp c mức lọc cầu thận dƣới 45 ml/ph /1.73 m2 kèm theo yếu tố nguy khác nhƣ ệnh thận tháo ƣờng, tình trạng nƣớc kh ng n n ti m thuốc cản quang c thể g y n n tình trạng suy thận nặng th m [32] Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu hữu hiệu trƣờng hợp phát sỏi 40% số ệnh lí tắc nghẽn kh ng sỏi C n trƣờng hợp tắc nghẽn khác phát nhờ vào chụp cộng hƣởng từ hệ tiết niệu [33]

B n ngồi lợi ích em lại việc chẩn ốn xác sỏi niệu quản kể sỏi c kích thƣớc nhỏ dễ ị ỏ qua tr n si u m, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu giúp việc khảo sát hệ thống ƣờng tiết niệu tr n kèm theo sỏi qua phần mềm xử lý tái tạo hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ánh giá ƣợc tình trạng hẹp niệu quản, u niệu quản, niệu quản i ất thƣờng Đối với iều trị sỏi niệu quản c vai tr ánh giá sau mổ cho iết: c c n mảnh sỏi nhỏ tồn dƣ hay kh ng, iến chứng hẹp niệu quản sau mổ hay iến chứng khác [29],[30]

1.2.2 Quy trình v kỹ thuật chụp

Một quy trình chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thƣờng ao gồm ƣớc - Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kh ng ti m thuốc cản quang th c ằng a ầu d

- Bệnh nh n ƣợc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nằm ngửa sấp Tƣ sấp c thể giúp cho việc phát sỏi niệu quản sát àng quang ƣợc dễ dàng

- Các liệu hình ảnh hệ tiết niệu ƣợc tổng hợp tr n lớp cắt dọc, ngang, xi n i cong ể ánh giá

- Các lớp cắt thƣờng từ 5mm trở xuống thấp hơn, quét ầu từ phía tr n gan 1cm ến hết gai mu dƣới

Liều thuốc cản quang ể chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu khoảng 3-5 mSv, liều thuốc cản quang ể chụp niệu tĩnh mạch cao gấp lần Ngày ộ ức xạ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ang ngày giảm dần s ời hệ máy với ộ ức xạ c c thấp khoảng 0.5-0.7 mSv Độ ức xạ tƣơng ƣơng với ộ ức xạ chụp phim XQ hệ tiết niệu th ng thƣờng mà ảm ảo xác chẩn ốn sỏi niệu quản [28],[29]

Kỹ thuật chụp a dãy với lớp cắt mỏng 1mm cho phép khảo sát lại ƣợc hình ảnh thƣơng tổn ệnh nh n mà kh ng cần chụp lại Các lớp cắt mỏng phát vi n sỏi cỡ nhỏ mà chụp với lớp cắt dày c thể ỏ qua

Xoay ệnh nh n tƣ nằm sấp giúp cho việc phát vi n sỏi nằm thành àng quang dễ dàng

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu lƣợng kép ( Dual- energy) cho phép chẩn oán thành phần h a học sỏi nhờ việc thu thập liệu tr n phim chụp cắt lớp lƣợng tia X khác : 80 140 kVp Phần mềm sau chụp phim d a vào ặc tính suy giảm tính tốn thành phần h a học sỏi ối với lƣợng tia X thấp cao [27]

Giảm ộ phơi nhiễm ức xạ ằng cách thay ổi d ng iện ống ứng dụng phần mềm tái tạo hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu với liều thuốc cản quang thấp cho thấy ạt ƣợc ộ xác nhƣ với liều ti u chuẩn ệnh nh n thừa c n hay éo phì sử dụng iến áp thay ổi d ng iện ống [29]

1.2.3 Những kết củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Hình 1.10 ỏi niệu quản 1/3 trên phim CLVT [30]

(Ngu n: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone Obstruction and Haematuria-2017)

Hình 1.11 ỏi niệu quản 1/3 d ới đoạn tron t n b n quan phim CLVT [30]

Sau quan sát mức ộ giãn ứ nƣớc thận niệu quản xác ịnh vị trí tắc nghẽn cần xem xét nguy n nh n g y tắc nghẽn từ n hay cản trở từ n Những thƣơng tổn thƣờng thấy ao gồm: sỏi niệu quản, máu cục, polype niệu quản, u niệu quản Nhƣng may mắn thƣờng thƣơng tổn sỏi niệu quản hầu hết ƣợc phát chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu Trong trƣờng hợp kh ng phát sỏi niệu quản c thể xem xét nguy n nh n khác nhƣ: sỏi ã ƣợc thải ngoài, máu cục niệu quản, polype niệu quản

Mức ộ ứ nƣớc thận niệu quản (giãn thận niệu quản) ƣợc ph n loại theo Chụp cắt lớp vi tính nhƣ sau [35]:

Độ 1: Giãn ể thận nhƣng ài thận kh ng giãn Độ 2: Giãn ài thận- ể thận, nhu m thận c n dầy

Độ 3: Giãn ài ể thận ống nhú thận, c thể c kh ng kèm theo mỏng nhu m thận

Độ 4: Đài ể thận giãn lớn kèm theo nhu m mỏng

thuốc cản quang d a vào mức ộ ngấm thuốc, s phá hủy cấu trúc xƣơng, x m lấn mạch máu c thể nghĩ ến tổn thƣơng ác tính [36]

Chụp cắt lớp vi tính cho phép khảo sát ƣợc thành phần sỏi nhờ vào s thay ổi mật ộ truyền quang tuyến tới máy d Đơn vị Hounsfield (HU) ơn vị ể ánh giá Trong hệ thống ơn vị n u tr n, nƣớc c giá trị HU, kh ng khí - 1000 HU, xƣơng 1000 HU Độ HU loại sỏi khác nhƣ sỏi uric 200-400 HU, sỏi oxalat 600- 1200 HU

1.3 C C PHƢƠNG PH P CAN THI P ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NI U QUẢN

1.3.1 Phƣơng pháp tán sỏi ngo i thể (SWL/ESWL)

1 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

thế nhờ tính chất ―kh ng x m hại c thể th c nhiều lần‖ – yếu tố quan t m iều trị sỏi niệu quản – ệnh lý c tỷ lệ tái phát cao Hiện nƣớc phát triển, khoảng 50% số ệnh nh n sỏi tiết niệu ƣợc iều trị tán sỏi ằng s ng xung kích [38]

1 C ỉ địn p ơn p p

Đối với phƣơng pháp tán sỏi thể, việc l a chọn ệnh nh n ể áp dụng iều trị quan trọng

-Kích thƣớc sỏi: Nhiều tác giả cho tán sỏi thể với sỏi NQ kích thƣớc < cm an toàn hiệu nhƣng lý tƣởng sỏi kích thƣớc ≤ cm Tuy nhiên sỏi c kích thƣớc cm c n vấn ề àn cãi thời gian gần y, nhằm mục ích ịnh rộng rãi ối với sỏi NQ, số tác giả ặt th ng JJ niệu quản trƣớc tán iều trị sỏi ể thận- NQ c kích thƣớc lớn

-Vị trí sỏi: Sỏi thận ài tr n, ài ể thận thƣờng cho kết tốt Năm 2019 [39], Hiệp hội tiết niệu ch u Âu khuyến cáo tán sỏi thể ằng s ng xung kích phƣơng pháp l a chọn hàng ầu iều trị sỏi niệu quản oạn cao (1/3 tr n) c kích thƣớc sỏi < 2cm Những nghi n cứu khác s hạn chế tán sỏi thể iều trị sỏi niệu quản oạn thấp (1/3 dƣới) phƣơng pháp c thể ƣợc th c cho sỏi c kích thƣớc < 1cm Sỏi niệu quản 1/3 kh ng ịnh tán sỏi thể vƣớng khớp chậu

- Số lƣợng sỏi:

Ngoài tỷ lệ tán sỏi thành c ng giảm dần theo số lƣợng vi n sỏi [40].Nếu số lƣợng sỏi nhiều, kh ng tập trung, việc tán sỏi kh khăn, phải tán nhiều lần

1.3.2 Phƣơng pháp mổ nội soi s u phúc mạc lấy sỏi niệu quản

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ể lấy sỏi niệu quản ƣợc ứng dụng từ trình phát triển phẫu thuật nội soi ổ ụng Các nhà phẫu thuật dùng khí làm căng ổ ụng tạo khoảng kh ng giúp quan sát ổ ụng [41]

Hemal A.K cộng s (2001) kết luận phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua ƣờng nội soi sau phúc mạc c vai tr ịnh iều trị sỏi niệu quản Phƣơng pháp an toàn khả thi, ngày trƣờng hợp vi m dính sau tán sỏi thể, nhƣng i hỏi kỹ tốt

Demirci D cộng s (2004) kết luận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phƣơng pháp thay hữu hiệu cho phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản

Năm 2005, nghi n cứu Vallee V cộng s (Pháp) nội soi sau phúc mạc l a chọn ầu ti n ể iều trị sỏi lớn 12mm, gắn chặt g y tắc ƣờng niệu quản

1 2 C ỉ địn p ơn p p

Đối với sỏi NQ oạn lƣng kích thƣớc lớn 1cm, iều trị ƣợc l a chọn tán sỏi thể, lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi NQ Tuy nhi n tỷ lệ sỏi ạt từ 72 - 88% lấy sỏi lần can thiệp

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ thƣờng ƣợc ịnh trƣờng hợp:

- Sỏi NQ tr n c kích thƣớc lớn > 1cm, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng dễ g y tai iến, iến chứng

- Sỏi khúc nối ể thận NQ

- Sỏi rắn nhƣ sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric

- Sỏi niệu quản l u ngày, tắc g y dãn NQ sỏi nhiều vi n - Thất ại tán sỏi thể can thiệp x m hại 1.3.3 Lấy sỏi qu d

1 3 Lịc sử ìn t n v p t triển

tạo ƣờng vào hệ tiết niệu qua da nhƣ thủ thuật nội soi tiết niệu ng ã th ng áo trƣờng hợp iều trị sỏi thận niệu quản ằng ƣờng dẫn lƣu thận xuy n da S phát triển cải tiến dụng cụ tán sỏi ằng iện thủy l c, si u m, xung laser ã nhanh ch ng làm cho việc lấy sỏi qua da với vi n sỏi lớn trở n n dễ dàng hơn, tỷ lệ hết sỏi c thể ạt tới 90% (Lingeman,1987) Kỹ thuật ƣu việt nhờ giảm ƣợc tai iến iến chứng, au sau mổ thời gian hồi phục ngắn

1 3 C ỉ địn p ơn p p

Nhìn chung phƣơng pháp lấy sỏi qua da c thể lấy ƣợc hầu hết loại sỏi thận, kể sỏi san h , sỏi rắn Tuy nhi n, mặt kỹ thuật so với phƣơng pháp sang chấn khác phƣơng pháp lấy sỏi qua da i hỏi kỹ ngƣời phẫu thuật vi n cao hơn, thành thạo Mặc dù c thể ịnh ƣợc với hầu hết loại sỏi thận nhƣng tr n th c tế sỏi thận c kích thƣớc ≤ 2cm s l a chọn tán sỏi ngồi thể ằng s ng xung kích l a chọn hàng ầu

Đối với sỏi NQ, lấy sỏi qua da tốt cho sỏi ể thận sỏi niệu quản lớn sát ể thận kh ng thể tán sỏi nội soi ngƣợc d ng nội soi sau phúc mạc

1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc dòng bằnglaser Hol: YAG

1 Lịc sử ìn t n v p t triển

àng quang ƣợc trang ị hệ thống tƣới rửa Năm 1990, Otis ã sáng chế ống kính cải tiến ƣợc hãng Wappler sản xuất với s phát triển sợi d y quang học ã ánh dấu thời ại nội soi S truyền ánh sáng hình ảnh qua kính ã mang lại cách mạng lớn tiết niệu Mặc dù s truyền ánh sáng hình ảnh qua kính ã ƣợc giới thiệu từ năm 1928 Anh (Bagley CS 1985) nhƣng ến 1950 phát minh ƣợc giới thiệu nội soi sợi quang học, thuận lợi nguồn sáng sợi quang lớn

Các tiến ộ ngành nội soi ã cho phép cải tiến trình nội soi niệu quản xuất từ năm 1961 (Marshall, 1964) từ ống kính c ộ lệch ị ộng thành ộ lệch chủ ộng, từ ƣờng kính 13F thành ƣờng kính nhỏ (9 F 7,5 F) (Grasso Bagley, 1994 Elashsy 1997) từ chỗ kh ng c hệ thống tƣới rửa ến chỗ c hệ thống tƣới rửa hệ thống hoạt ộng (Grasso and Bagley, 1994)

Song song với tiến ộ cải tiến ống soi cứng ống soi mềm tiến ộ máy tán sỏi thể nhƣ: ầu phát s ng tán si u m, thuỷ l c, hệ thống khí ằng laser cho phép can thiệp sỏi với hệ thống ống nội soi niệu quản với kích thƣớc nhỏ Ngồi ra, thiết ị ể thu hồi sỏi nhƣ rọ gắp sỏi, kìm kẹp sỏi ều c thể i qua hệ thống ống soi cứng hay ống soi mềm [38]

1 C ỉ địn p ơn p p

Theo Patric Spirnark J (1991) kh ng c ịnh cứng nhắc cho tất trƣờng hợp mà n phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật vi n tr n ệnh nh n cụ thể

Theo Hội Tiết niệu Mỹ [43], tán sỏi nội soi c thể th c ƣợc cho tất vị trí NQ mà iều trị nội khoa thất ại D a vào vị trí NQ chéo ộng mạch chậu ể chia NQ oạn NQ tr n dƣới

- Sỏi NQ vị trí tr n oạn chéo ộng mạch chậu:

+ Kích thƣớc sỏi nhỏ 1cm: tán sỏi nội soi kh ng th c ƣợc tán sỏi thể

+ Kích thƣớc sỏi lớn cm: tán sỏi nội soi ƣợc l a chọn với phƣơng pháp x m lấn khác nhƣ tán sỏi thể, lấy sỏi qua da

- Đối với sỏi NQ oạn dƣới: tán sỏi nội soi ƣợc ƣu ti n l a chọn

Kh ng th c tán sỏi nội soi tình trạng nhiễm khuẩn niệu cấp Thận trọng ệnh nh n dị dạng ƣờng tiết niệu

Đối với sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng tốt ịnh cho sỏi niệu quản c kích thƣớc nhỏ 2cm oạn dƣới Tuy nhi n kh ng c chống ịnh tuyệt ối cho ệnh nh n c sỏi nằm oạn cao mà kích thƣớc kh ng lớn

1 N uồn năn l ợn laser t n sỏi

Từ nghi n cứu an ầu tán sỏi ằng laser CO2 ƣợc giới thiệu vào thập ni n 1960, cho ến nayl a chọn loại laser phù hợp ể tán sỏi trở thành phƣơng pháp ƣu ti n iều trị sỏi tiết niệu [44] Trong suốt trình nội soi d y dẫn laser i qua k nh làm việc dụng cụ soi niệu quản tiếp xúc với vi n sỏi Sỏi ƣợc tán thành mảnh nhỏ ể thải ngồi ƣợc lấy ằng kìm hay rọ lấy sỏi

năng lƣợng cao ồng ều giải ph ng ph n tử photon Khi cơng suất kích thích ạt ến ngƣỡng phát xạ, ph n tử electron mức lƣợng cao vƣợt ph n tử electron mức lƣợng thấp dẫn ến s khuếch ại ánh sáng Do m i trƣờng khuếch ại thƣờng ồng dẫn ến s phát xạ cao ƣớc s ng

S khuếch ại ánh sáng ƣợc làm tăng l n ởi hệ thống cộng hƣởng hộp c hai gƣơng phản xạ hai ầu Ánh sáng ƣợc chiếu qua chiếu lại khoang cộng hƣởng Gƣơng phản xạ qua lại phần lớn ánh sáng phần nhỏ ánh sáng khoảng 5% ngồi hộp phản xạ tạo thành ầu laser

Hình 1.12 Cấu tạo m y p t laser [44]

(Ngu n: G Gómez de Vicente, Laser technology applications in functional urology and urogynecology, 2020)

Bố trí khoang ản nhƣ tr n giúp lƣợng laser phát li n tục Khoảng thời gian phát xung c vai tr quan trọng việc phá vỡ sỏi Thời gian phát xung laser tán sỏi thƣờng từ phần vạn gi y ến phần nghìn gi y thƣờng c xung nhƣ s ng si u ngắn (ít 500 ns), s ng ngắn từ 1-10 ms hay s ng dài thƣờng lớn 250 ms [45]

1 4 Cơ c ế vật lý laser t n sỏi

hấp thụ ánh sáng mục ti u Laser tƣơng tác quang h a học kh ng ƣợc sử dụng ể tán sỏi Các laser tán sỏi thƣờng sử dụng quang học với ƣớc s ng ngắn quang nhiệt với ƣớc s ng dài

Đối với tƣơng tác quang học laser tạo lớp plasma tr n ề mặt sỏi vùng xung quanh sau phát laser Lớp plasma n i tr n mở rộng theo hình án cầu ề mặt sỏi sau nổ vụn v ng vài phần trăm micro gi y Trong suốt trình n i tr n, lƣợng ánh sáng chuyển ổi thành lƣợng s ng xung kích theo hƣớng tới vi n sỏi Đối với laser tán sỏi áp l c s ng xung kích ao lớn 100 ar Trong trình tán sỏi ởi tƣơng tác quang sỏi ị ph n rã ởi l c học

Đối với laser c ƣớc s ng dài s ph n rã mảnh sỏi ởi chế quang nhiệt Trong trình tán sỏi phần nhỏ lƣợng laser ƣợc hấp thụ vào ề mặt vi n sỏi Nƣớc ị ay cục ộ tạo thành k nh ay cục ộ Kết ng nổ vỡ tạo thành áp l c khoảng ar Trong khoảng thời gian phát xung 100ms, nhiệt lƣợng laser phát làm vỡ mạng tinh thể vi n sỏi Những laser sử dụng tƣơng tác quang nhiệt Hol: YAG hay Er: YAG Những laser tƣơng tác quang nhiệt c thể phá vỡ thành phần sỏi khác ph n rã sỏi thành mảnh sỏi nhỏ

B n cạnh laser tƣơng tác quang cơ, quang nhiệt hay quang h a, cách tiếp cận ể tăng tính hiệu tán sỏi ứng dụng hiệu ứng hấp thụ a iểm laser Tuy nhi n, kỹ thuật c n ƣợc ang tiếp tục nghi n cứu [46] Điểm khác iệt ối với chế quang trình tán sỏi, sỏi ị ion h a m i trƣờng plasma ƣợc tạo ởi s pha trộn ph n tử electron nơtron

Laser Hol: YAG loại laser lí tƣởng ể tán sỏi c khả tán ƣợc tất loại sỏi kh ng g y tổn thƣơng ến m , tổ chức xung quanh vi n sỏi Sỏi ƣợc tán thành mảnh nhỏ ủ ể thải cách t nhi n Sỏi ƣợc tán thành mảnh nhỏ thời gian ủ ngắn ể rút ớt thời gian phẫu thuật Nhìn chung, laser quang nhiệt ph n rã mảnh sỏi nhỏ c tác dụng với tất loại sỏi so với laser quang [48]

Một yếu tố quan t m trình tán sỏi sỏi ị di chuyển vào thận Trong trình tán sỏi, mảnh sỏi nhỏ ị vỡ so với ề mặt vi n sỏi Theo ịnh luật ảo toàn ộng lƣợng vi n sỏi di chuyển theo hƣớng ngƣợc lại mảnh sỏi vỡ sỏi di chuyển l n phía tr n S di chuyển sỏi l n phía tr n làm chậm kể trình tán sỏi phẫu thuật vi n lại phải di chuyển dụng cụ soi niệu quản ến vị trí ể tiếp cận sỏi khiến mổ trở n n kh khăn Laser quang làm sỏi di chuyển l n phía tr n nhiều so với laser quang nhiệt

Laser Hol: YAG ã ƣợc sử dụng ể tán sỏi từ thập ni n 1990s ƣợc coi ti u chuẩn vàng l a chọn tán sỏi [49], [50]

Nhƣ ã ề cập tr n, chế tƣơng tác ến mục ti u laser Hol: YAGlà chế quang nhiệt [51] Laser Hol: YAGc khả ph n rã sỏi thành mảnh sỏi nhỏ, tán ƣợc tất loại sỏi g y di chuyển l n phía tr n [49],[52],[53] Đ dấu hiệu an toàn laser Ho: YAG loại c ánh sáng mạnh hấp thụ m i trƣờng nƣớc làm giảm kể tổn thƣơng xung quanh

mảnh sỏi lớn dễ g y hỏng sợi laser lƣợng lớn > 1.0 J [54] Do cài ặt lƣợng laser Hol: YAG tối ƣu s c n ằng hiệu tán sỏi, s ph n rã thành mảnh sỏi nhỏ giảm nguy sỏi di chuyển l n phía tr n

Các nghi n cứu trƣớc y ã cho thấy việc di chuyển sỏi l n tr n gặp nhiều sợi laser c ƣờng kính lớn hay việc ặt mức lƣợng cao so với ƣờng kính sợi laser [55],[56] Sợi laser c ƣờng kính lớn tán sỏi tạo thành hố rộng n ng với sợi c ƣờng kính mỏng thƣờng tạo thành hố nhỏ nhƣng s u Kể từ mảnh ong tạo thành ộng tr n ề mặt vi n sỏi, với mảnh rộng n ng tạo thành ộng l c lớn ể ẩy vi n sỏi i phía tr n Một giải pháp khác ể giảm thiểu sỏi di chuyển l n phía tr n sử dụng thời gian phát xung dài Thời gian phát xung dài giảm l c giật l n vi n sỏi so với thời gian phát xung ình thƣờng ối với laser Hol: YAG [57],[58] Một lí l c giật trình mảnh sỏi vỡ tỷ lệ thuận với c ng suất ức xạ, lƣợng phát tr n thời gian xung [59] Kết với thời gian phát xung ngắn, mức lƣợng cao làm sỏi dễ di chuyển l n phía tr n T m lại, ối với tán sỏi ằng laser Hol: YAG ể làm giảm nguy sỏi di chuyển l n phía tr n n n sử dụng sợi laser mảnh tăng thời gian phát xung

C Do vậy, trƣớc phát laser tán sỏi thiết ị tạo thể rắn dạng gel m lấy ề mặt vi n sỏi cách chắn ngăn chặn sỏi di chuyển lên phía Sau tán sỏi xong, thiết ị n u tr n dễ dàng tháo ằng cách tƣới rửa nƣớc Các thiết ị ằng polyme hiệu hẳn so với thiết ị ằng kim loại Một vài lợi ích tiềm thiết ị giữ sỏi ằng polyme nhiệt ngƣợc chúng kh ng cần d y d n ƣờng ể ịnh vị trình tán sỏi n n kh ng g y ảnh hƣởng ến trình tán sỏi Hơn nữa, chúng giữ nguy n cấu trúc ể giữ sỏi laser ắn úng thiết ị n u tr n

Các th ng số lí tƣởng ối với laser Hol: YAGvẫn c n ang tiếp tục ƣợc thảo luận Hiệu laser Hol: YAGc thể ƣợc cải thiện ằng cách tăng lƣợng xung tần số xung Năng lƣợng xung tăng làm tăng ộ vỡ sỏi nhƣng ồng thời làm tăng l c ẩy sỏi l n phía tr n làm tăng kích thƣớc mảnh sỏi vỡ Do nghi n cứu cho thấy n n cài ặt lƣợng xung dƣới 1J tần số xung cao [54],[62] Với xung lƣợng thấp tốc ộ lặp lại nhanh cho hiệu ph n mảnh mịn nhƣng nhìn chung tốc ộ ph n mảnh chậm so với xung lƣợng cao tạo n n hiệu ứng chẻ mảnh Do vậy, ác sĩ tiết niệu n n cài ặt xung cho phù hợp với kết mà mong muốn ạt ƣợc Ví dụ với sỏi àng quang sỏi niệu quản oạn thấp n n chọn mức xung lƣợng lớn ể rút ngắn thời gian phẫu thuật kh ng c khả sỏi chạy l n phía tr n Đối với sỏi niệu quản n n chọn mức lƣợng thấp thiết ị chống sỏi di chuyển ể tránh sỏi chạy l n phía tr n [63] Khi sỏi ã ƣợc cố ịnh thiết ị mức lƣợng cao c thể cài ặt giúp cho việc tán sỏi ƣợc nhanh

1 ợi c p quan sử dụn tron laserHol: YAG

quang gồm thành phần sau: lõi n trong suốt, hai ến a lớp ốp ao quanh với số khúc xạ thấp hơn, lớp ệm cuối lớp vỏ ao Do tổng phản xạ ánh sáng n trong, ánh sáng truyền dọc n lõi sợi ị suy giảm thấp

Silica, SiO2 v ịnh hình, vật liệu thƣờng ƣợc sử dụng làm lõi sợi tán sỏi laser Vì Silica c giá thành tiết kiệm, nhỏ, mềm mại dùng dụng cụ nội soi truyền ánh sáng với ộ suy giảm tối thiểu Ánh sáng laser Hol: YAGở ƣớc s ng 2.1mm hấp thụ cao ởi nh m OH (hydroxyl) vậy, ƣợc truyền dẫn sợi Silica c OH thấp ánh sáng laser ị kh ng làm phá hủy sợi dẫn [64] Đƣờng kính lõi sợi dùng tán sỏi c kích thƣớc khác từ 150-900 micro-m thƣờng nhỏ nhiều so với ƣờng kính chùmicro-m laser phát từ nguồn phát Đối với ƣớc s ng khác laser Hol: YAG, Silica tổng hợp truyền dẫn ánh sáng tốt nhất, ƣờng kính nhỏ, mềm mại chất liệu tốt dùng làm lõi sợi [65]

Đƣờng kính chùm tia laser phải nhỏ ƣờng kính lõi sợi ể tránh làm thất ánh sáng Tuy nhi n, ƣờng kính lõi nhỏ ị hỏng ới lƣợng laser Vì vậy, ƣờng kính chùm tia ủ lớn nhỏ lõi sợi y u cầu uộc cần thiết [66]

sai số lệch trục ầu chùm tia ầu sợi quang ặc iệt sợi c ƣờng kính nhỏ 300 micro-m dẫn ến làm phá hủy sợi quang hay suy giảm lƣợng Đối với lõi sợi c ƣờng kính lớn s sai lệch nhỏ chùm tia phát c thể chấp nhận ƣợc chùm tia i vào trung t m lõi sợi Nhƣng ối với lõi sợi c ƣờng kính nhỏ, phần s chồng chéo chùm tia lõi sợi dẫn ến s r rỉ ánh sáng hay phá hủy lõi sợi Khi cài ặt mức lƣợng cao, vỏ thép ộ kết nối ti u chuẩn A ị ốc ởi lƣợng laser i lạc kh ng ƣợc kết nối hoàn toàn với lõi sợi quang Theo thời gian, thép phủ l n ề mặt sợi quang nguồn laser phá vỡ cấu trúc quang học chúng dẫn ến hỏng laser

uốn cong c c ại Hiệu suất quang học ộ an toàn uốn cong khác nhà sản xuất

1 Kỹ t uật t n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser Hol: YAG

* Quy trình kỹ thuật tán sỏi nội soi n ợc dòng laser Hol: YAG Đầu tiên sử dụng máy soi vào bàng quang Giả sử trƣờng hợp chƣa c stent niệu quản từ trƣớc, qua lỗ niệu quản ặt ống thông niệu quản khoảng Fr chụp niệu quản bể thận ngƣợc dòng cách pha thuốc cản quang tỷ lệ 50: 50 với nƣớc cất dung dịch nƣớc muối sinh ý Bằng cách th c nhƣ xác ịnh xác vị trí viên sỏi với tổn thƣơng khác c thể gặp phải nhƣ hẹp NQ hay nhƣng thƣơng tổn ảnh hƣởng ến s an toàn TSNS laser Đối với bệnh nhân béo phì phải làm giảm ộ tƣơng phản ằng cách khơng pha lỗng thuốc cản quang

Một dây dẫn ƣờng luồn vào ống thông niệu quản ƣa l n phía cao Ống thơng niệu quản với máy soi àng quang ƣợc rút ƣa dây dẫn ƣờng ã vào úng vị trí Th ng thƣờng với dụng cụ soi niệu quản bán cứng cần dây dẫn ƣờng ủ ộ an toàn Trong trƣờng hợp cần thiết phải sử dụng ến dây dẫn ƣờng thứ hai ể ƣa máy soi lên niệu quản gọi kỹ thuật" bắc thang" hay trƣợt tr n" ƣờng ray"

Hình a Hình b

Trong trƣờng hợp ã c stent NQ từ trƣớc Dùng máy soi bàng quang kìm kẹp ƣa ống thơng niệu quản ến niệu ạo Một dây dẫn ƣờng ƣợc ƣa vào niệu quản cách chui lịng ống thơng niệu quản Sau dây dẫn ƣờng úng vị trí rút ống thơng niệu quản cũ ống thông NQ thứ theo dây dẫn ƣờng ặt vào l ng NQ ể th c việc chụp NQ bể thận ngƣợc dòng nhằm xác ịnh xác vị trí sỏi tổn thƣơng kèm theo có Nếu cần thiết ặt thêm dây dẫn ƣờng thứ qua ống thông NQ nói

Một số phẫu thuật viên l a chọn giải pháp ặt dây dẫn ƣờng trƣớc bên cạnh ống thơng NQ sẵn có lo ngại lịng ống thông NQ bị tắc sỏi vụn hay lý Trong trƣờng hợp ặt ƣợc dây dẫn ƣờng vào NQ nên chấm dứt can thiệp sớm yêu cầu an toàn cho phẫu thuật

Sau ặt ƣợc dây dẫn ƣờng, ống thông Foley cỡ 12-14 Ch ƣợc ặt vào àng quang ơm ng từ 5-10 ml nƣớc cất Điều làm àng quang ƣợc rỗng nƣớc tiểu tránh chèn ép niệu quản giúp cho việc ặt dụng cụ soi niệu quản dễ dàng ặc biệt với trƣờng hợp niệu ạo nam Nhiều tác giả thấy ặt ống thơng tiểu việc ặt dụng cụ soi niệu quản qua niệu ạo vào àng quang trở nên dễ dàng

Sau dụng cụ soi niệu quản ã bàng quang, phẫu thuật viên theo dây dẫn ƣờng tìm tới lỗ niệu quản Đ i tầm nhìn bị hạn chế chảy máu: từ bàng quang hay tuyến tiền liệt Nâng cao dây dẫn ƣờng ầu dụng cụ soi niệu quản giúp phẫu thuật viên có tầm nhìn tốt ể ƣa máy qua lỗ niệu quản Đồng thời giảm cƣờng ộ nguồn sáng xuống 1/3- 1/4 giúp giảm phản xạ ánh sáng lòng niệu quản làm giảm ộ chói

Với dụng cụ soi niệu quản hệ ngày c kích thƣớc nhỏ kh ng kh khăn ể tiếp cận niệu quản Trong số trƣờng hợp ngƣời ta sử dụng thiết bị làm giãn niệu quản ơm ng l ng niệu quản Tuy nhiên thiết bị nong c nguy chèn ép vào thành niệu quản gây thủng thành niệu quản iều không mong muốn

Sau dụng cụ soi niệu quản ã tiếp cận ƣợc sỏi, sỏi ƣợc tán thành mảnh nhỏ laser Hol: YAG(với ƣờng kính lõi sợi khoảng 200- 365 micro-m) thiết lập mức lƣợng từ 8- 10W Những mảnh sỏi ƣợc tán ủ nhỏ ƣợc kẹ giữ kìm hay rọ ƣợc ƣa xuống bàng quang dụng cụ soi niệu quản Sau ƣợc ơm rửa ngồi cuối mổ Sau sỏi ã ƣợc tán ống th ng DJ ƣợc ặt lịng niệu quản tránh bít tắc lòng niệu quản sau mổ

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN TH GIỚI VÀ VI T NAM VỀ T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG

1.4.1 Trên giới

Shroff (1996) áo cáo kết tán sỏi ằng laser cho 100 BN kích thƣớc sỏi trung ình mm, tỷ lệ sỏi chung ạt 87% [75]

Mario Sofer (2002) áo cáo 598 BN tán sỏi niệu quản ằng Laser Holmium Kết tỷ lệ sỏi ạt 97%, sỏi niệu quản 1/3 tr n có tỷ lệ sỏi 97% [76]

Wu CF Chen CS (2004) so sánh 220 BN c sỏi niệu quản 1/3 tr n ƣợc iều trị ằng phƣơng pháp: URS ằng Laser Holmium (101 BN) tán sỏi thể (ESWL) Kết tỷ lệ sỏi tƣơng ứng phƣơng pháp 98,1% 63,9% [77]

Bin in Jiao cộng s (2019) so sánh tác dụng tán sỏi thận ầu niệu quản ≤2cm hai phƣơng pháp TSNSND ằng Laser Hol: YAG (48 BN) lấy sỏi qua da (LSQD) (58 ệnh nh n) cho kết quả: Tỷ lệ sỏi sau mổ hai phƣơng pháp tƣơng ƣơng 81,25% 87,93%; nhƣng thời gian nằm viện tỷ lệ máu TSNSND thấp [69] LSQD

Henglong Hu cộng s (2017) so sánh tác dụng tán sỏi ầu niệu quản hai phƣơng pháp TSNSND dùng laser Hol: YAG(159) phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (59) cho kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tỷ lệ sỏi cao sau 30 tháng nhƣng tỷ lệ iến chứng cao so với TSNSND ằng laser Hol: YAG [78]

Ozgur Haki Yuksel (2015) nghi n cứu ể trả lời c u hỏi TSNSND kết hợp laser Hol: YAG c phải phƣơng pháp phù hợp với nƣớc ang phát triển hay kh ng ã cho kết quả: Giá thành phù hợp với nƣớc ang phát triển, tỷ lệ thành c ng 81.1% 14/74 ệnh nh n kh ng theo dõi ƣợc, iến chứng phức tạp 1,1% tuổi yếu tố ịnh s thành c ng iều trị [9]

1.4.2 Nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng l ser Việt Nam

Nguyễn Minh Quang (2003) áo cáo kinh nghiệm qua 204 BN tán sỏi NQ qua nội soi ằng laser khí nén, tỷ lệ thành c ng 95% [81]

Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh,Nguyễn Hồng Đức, Nguyễn T n Cƣơng, Trần L Linh Phƣơng (2005), áo cáo kinh nghiệm qua 20 ệnh nh n tán sỏi niệu quản oạn tr n qua nội soi ằng laser với ống soi án cứng, tỷ lệ sỏi 75% Năm 2008, nghi n cứu rút ngắn thời gian nằm viện sau tán sỏi niệu quản oạn lƣng ằng laser Holmium với ống soi cứng cho kết sỏi l n ến 93% [64]

Tác giả Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh kết tán sỏi nội soi tán sỏi thể iều trị sỏi niệu quản 1/3 dƣới Tỷ lệ thành c ng tán sỏi nội soi 90% tán thể 76,6% [82]

Chƣơng

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghi n cứu ƣợc th c khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức thời gian từ tháng năm 2013 ến tháng 10 năm 2014 2.2 THI T K NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghi n cứu hồi cứu, ph n tích m tả cắt ngang, kh ng ối chứng 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghi n cứu ƣợc tính theo c ng thức sau:

n ≥ Z

2

(1-α/2) p (1-p) d2

Trong :

α: ngƣỡng ý nghĩa, chọn α = 0,05 => giá trị Z2

(1-α/2)= 1,96 d: Khoảng sai lệch, chọn d=0,05

p: Tỷ lệ sỏi tán sỏi nội soi ngƣợc d ng nghi n cứu Dƣơng Văn Trung P=0,755 [84]

Thay vào c ng thức ƣợc n ≥ 284,2 2.3.2 Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nh n c sỏi niệu quản c ịnh tán sỏi niệu quản ngƣợc d ng ằng laser Ho: YAG tái khám khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức từ tháng năm 2013 ến tháng 10 năm 2014

2 iêu c uẩn lựa c ọn

- Bệnh nh n ã iều trị ngoại khoa c sỏi < 5mm iều trị nội khoa kh ng hiệu quả, sỏi kh ng di chuyển, kh ng giảm kích thƣớc

-Hồ sơ ệnh án ầy ủ th ng tin, hợp lệ 2 2 iêu c uẩn loại trừ

-Bệnh nh n kh ng ồng ý tham gia nghi n cứu -Bệnh nh n kh ng tái khám sau mổ

-Sỏi niệu quản hai n sỏi niệu quản kèm sỏi thận

-Sỏi niệu quản kèm theo ệnh phối hợp ƣợc xác ịnh sau nội soi niệu quản nhƣ: u niệu quản, u àng quang

-Các ệnh lý kh ng c khả ặt ƣợc ống soi: dị tật ƣờng tiết niệu dƣới, hẹp niệu ạo, khối u ổ ụng x m lấn chèn ép niệu quản, iến dạng khớp háng, cột sống ệnh nh n kh ng nằm ƣợc tƣ sản khoa…

-Bất thƣờng giải phẫu niệu quản -Sỏi niệu quản tr n thận -Bệnh nh n suy thận

-Bệnh nh n < 15 tuổi

2.4 PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm chung củ nhóm nghiên cứu Tuổi, giới, nghề nghiệp, số BMI ệnh nh n

- Tuổi ệnh nh n: ƣợc tính từ vào viện trừ i năm sinh ƣợc chia khoảng ≤ 20 tuổi, 21 - 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60 tuổi >60 tuổi

- Giới: Nam Nữ

Chỉ số BMI: Theo ph n loại WHO, số BMI ƣợc chia làm loại: + Thiếu c n: BMI < 18.5

+ Bình thƣờng: 18.5 ≤ BMI < 25 + Thừa c n: BMI ≥ 25

-Tiền sử iều trị sỏi tiết niệu: Phẫu thuật tiết niệu n, tán sỏi thể n, tiền sử iều trị nội khoa…

2.4.2 Đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng

2 ặc điểm lâm s n

Khai thác ặc iểm l m sàng ệnh nh n: Hỏi ệnh thăm khám ể xác ịnh triệu chứng l m sàng thời iểm ệnh nh n vào viện

- Lý vào viện: lý ể ệnh nh n phải vào viện iều trị + Đau m ỉ thắt lƣng

+ Cơn au quặn thận

+ Đái máu ại thể ( i m u i thể h ng cầu ni u nhiều, n ớc tiểu có màu ỏ t ỏ sẫm)

+ Đái uốt ( i buốt cảm gi c u r t, khó ch u i tiểu)

+ Đái rắt ( i rắt hi n t ng b nh nhân i tiểu li n tục, nh ng lần i c n ớc tiểu iều ki n bình th ng)

2.4.2.2 ặc điểm cận lâm sàng chẩn đo n ìn ảnh

a Xét nghiệm ản: C ng thức máu, ng máu ản, sinh h a máu, nhóm máu, miễn dịch, Xquang phổi, iện tim Nếu ệnh nh n tr n 60 tuổi ƣợc làm th m si u m tim

Kết chẩn ốn hình ảnh trƣớc phẫu thuật: (Si u âm h tiết ni u, X-qu ng h tiết ni u, Chụp cắt lớp vi tính h tiết ni u) ể xác ịnh:

b.1 XQ siêu âm hệ tiết niệu

+ Chụp XQ hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị: phát sỏi cản quang tr n ƣờng i niệu quản với vị trí, số lƣợng sỏi

+ Si u m hệ tiết niệu: phát sỏi nhờ hình ảnh tăng m kèm ng cản Đánh giá, phát giãn ài ể thận niệu quản

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

2.1 Chúng t i th c tr n máy Optima CT660 hãng GE Healthcare/ Nhật Bản, hệ thống chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ≥64 lát cắt/vịng quay/3600, hiệu suất hấp thụ tia X ≥ 98%, số lát cắt thu nhận v ng quay: ≥ 64 lát, ộ dày lát cắt: ≤ 0.625 tới ≥ 10mm, chia thành ≥ mức nhằm xác ịnh:

+ Vị trí sỏi: xác ịnh sỏi niệu quản vị trí 1/3 tr n, 1/3 1/3 dƣới + Kích thƣớc :là kích thƣớc lớn sỏi o ƣợc tr n hình ảnh cắt lớp vi tính, ơn vị mm chia mức:< 5mm, - <10 mm, 10- < 15mm 15 - ≤20 mm

+ Số lƣợng sỏi: ghi nhận số lƣợng sỏi niệu quản vi n, vi n > vi n + Mức ộ cản trở lƣu th ng:(*) Sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng (tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c d ng hình thận- NQ); (*) Lƣu th ng kh ng tắc nghẽn: chất cản quang lƣu th ng ƣợc xuống phía dƣới vị trí vi n sỏi

- Kh ng lƣu th ng: Chất cản quang kh ng qua ƣợc vị trí sỏi

- Đánh giá ộ Hounsfield sỏi: sỏi oxalat ( 600-1200 HU), sỏi oxalat kết hợp phosphat (400-509 HU), sỏi uric (200-400HU) loại gặp khác + Mức ộ giãn thận nghi n cứu chúng t i d a tr n kết chụp cắt lớp vi tính ƣợc chia làm ộ theo Mohammad cộng s (2017) [30]:

- Độ 1: Đài ể thận giãn <14mm, hình chùy, ộ dày nhu m >10mm - Độ 2: Đài ể thận giãn >14mm, hình chùm nho, ộ dày nhu m thận 5- < 10mm

- Độ 3: Đài ể thận giãn >14mm, hình cầu hình ng, nhu m thận ị thay ổi nhiều ộ dày từ 3-5mm

Hìn Hìn ản t ận ứ n ớc t eo mức độ

(Ngu n: Ngô Gi H , Trần Văn S ng, nh học ngo i kho [85]) + Đánh giá ộ dày nhu m :

- Độ 1: ộ dày nhu m >10mm

- Độ 2: ộ dày nhu m thận 5- < 10mm

- Độ 3: nhu m thận ị thay ổi nhiều ộ dày từ 3-5mm

- Độ 4: nhu m thận mỏng, kh ng o ƣợc (<3mm), thận chức + Đánh giá ộ Hounsfield sỏi

2.2 Cách chụp

- Bệnh nh n ƣợc nhịn ăn, nằm ngửa tr n àn chụp Tốc ộ dịch chuyển dọc àn: ≥ 125 mm/s BN ƣợc khảo sát toàn hệ tiết niệu khoảng từ T12 (c c thận) ến hết bờ dƣới xƣơng mu

- BN ƣợc ơm thuốc cản quang hệ thống ơm ti m t ộng - Khi cần khảo sát oạn thấp ể bệnh nhân nằm tƣ sấp

- Các thông số khảo sát ƣợc phần mềm xử lý tái tạo d ng hình thận niệu quản

- Có phần mềm/chức áo cáo liều tia:

+ Trƣớc chụp: Cảnh báo liều tia vƣợt ngƣỡng sau l a chọn thông số chụp

+ Sau chụp: Báo cáo liều tia

M t số thông tin ph ơng ti n kỹ thuật sử dụng nghi n c u:

(1) Máy siêu âm HS50 – S msung Medison/Hàn Quốc – ISO 13485 ISO 9001 (2) M chụp cắt lớp vi tính Optim CT660 – GE He lthc re/Nhật ản –

ISO 13485 ISO 9001

2.4.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dịng sử dụng lƣợng laser Holmium: YAG

2.4.3 C ỉ địn t n sỏi nội soi n ợc dòn

Tất sỏi niệu quản vị trí 1/3 tr n, 1/3 giữa, 1/3 dƣới c kích thƣớc nhỏ 20 mm kh ng c thận ứ mủ nhiễm khuẩn niệu cấp thận giãn ộ chức

2.4.3.2 ơn tiện v dụn cụ

- Dụng cụ soi niệu quản án cứng, ƣờng kính 9,5F

Hình 2.2 Máy soi niệu quản [72] (Ngu n: Monga, Ureteroscopy, 2013) - Hệ thống nguồn sáng, hình hãng Karl Storz

- Máy sợi phát laser ƣớc s ng 2080 nm, phát xung thành nhịp 3-10 hz, lƣợng thay ổi từ 500-1800 mJ

Hình 2.4 Máy phát laser dây tán (Ngu n: Phòng m nh vi n Vi t c)

- D y dẫn ƣờng

- Thông niệu quản, thông JJ ƣờng kính 6F, 7F - Rọ lấy sỏi, kìm gắp sỏi

- Dung dịch rửa tán sỏi: NaCl 0,9%

- Chúng t i kh ng sử dụng hệ thống C-Arm mổ 2 3 C uẩn bị bện n ân

- Trƣớc th c tán sỏi ệnh nh n ƣợc giải thích kỹ tình trạng ệnh phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản Bệnh nh n ồng ý chọn phƣơng pháp tán sỏi nội soi ằng laser Holmium Xin phép ệnh nh n sử dụng số liệu ể nghi n cứu khoa học

- Chuẩn ị thụt tháo ệnh nh n theo quy trình mổ - Kháng sinh d ph ng

2 4 Vô cảm v t t ế bện n ân - G y t tủy sống

- Bệnh nh n nằm tƣ sản khoa

- Sát khuẩn ộ phận sinh dục ằng dung dịch Betadine 10% 2 uy trìn kỹ t uật

2.4.3.5.1 ặt m y soi v o niệu quản lên đến vị trí sỏi

- Đặt dụng cụ soi niệu quản qua niệu ạo vào àng quang - Tiến hành tìm lỗ niệu quản:

+ Bắt ầu cho nƣớc chảy với tốc ộ chậm vào àng quang ể àng quang giãn nở từ từ

+ Đƣa máy soi s u vào àng quang ý quan sát xuống phía dƣới ể phát gờ niệu quản

+ Đƣa máy soi vào lỗ niệu quản

Hìn ặt m y soi v o l niệu quản oặc dây d n đ n [86] (Ngu n: Hecht, Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal

Calculi – 2013)

+ Nếu lỗ niệu quản rộng c thể ƣa tr c tiếp máy soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản

+ Nếu lỗ niệu quản hẹp ặt máy soi vào lỗ niệu quản kh khăn, dùng d y dẫn ặt trƣớc vào niệu quản sau ƣa máy soi vào niệu quản dƣới hƣớng dẫn d y dẫn, c thể ặt hai d y dẫn ƣờng lúc Trong ƣa máy soi l n niệu quản c thể d y dẫn ặt máy soi d y dẫn nằm n cạnh máy soi

+ Lƣu ý kiểm tra vị trí d y dẫn ƣờng lúc ƣa d y dẫn qua sỏi thao tác c thể ẩy sỏi l n tr n

+ Một số phẫu thuật vi n ƣa d y dẫn ƣờng ến gần sỏi, kh ng ẩy vƣợt qua sỏi ngay, sau soi niệu quản cho ến quan sát thấy sỏi ẩy tiếp d y dẫn vƣợt qua sỏi

vi n sỏi Động tác xoay máy soi 90˚-180˚ giúp cho ặt máy soi vào lỗ niệu quản ƣa máy soi vƣợt qua oạn uốn lƣợn niệu quản ƣợc dễ dàng

Hìn ộn t c oay m y soi 18 [86]

(Ngu n: Hecht, Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal Calculi – 2013)

2.4.3.5.2 Kỹ t uật lý sỏi niệu quản

- Khi máy soi tiếp cận sỏi trƣớc ti n ánh giá tình trạng niệu quản vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay kh ng

+ Ni m mạc niệu quản vị trí sỏi: Ni m mạc ình thƣờng, ni m mạc phù nề dạng polyp che phần hồn tồn sỏi, sỏi ám dính niệu quản

- Nhận ịnh hình thể, màu sắc kích thƣớc sỏi, ánh giá khả ẩy dụng cụ l n tr n vi n sỏi, thời gian tán

- Khi tán, ể ầu dụng cụ tán laser cách sỏi 0,2- 1mm (d a vào kích thƣớc ầu d y dẫn 0.3mm), hƣớng iểm sáng laser vào vị trí sỏi ịnh tán Khi tán phải nhìn rõ ầu que tán vị trí sỏi cần tán N n tán chậm ể sỏi vỡ thành mảnh nhỏ tránh sỏi di chuyển Tán từ sỏi tới trung t m, sỏi ƣợc tán vụn hoàn toàn

- Nếu sỏi chạy l n tr n cao sỏi to, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau tán sỏi rọ cho ến sỏi vụn hết

- Sau lấy hết sỏi, cho máy soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, ánh giá niệu quản c ị tổn thƣơng tán sỏi g y n n hay kh ng

- Đánh giá sỏi : sỏi ƣợc tán hết hoàn toàn thành mảnh sỏi nhỏ c ƣờng kính nhỏ 3mm

- Đặt thông JJ cho ệnh nh n: kh ng sử dụng hệ thống C-Arm hỗ trợ mổ, chúng t i ƣa máy soi niệu quản l n ến tận ể thận ặt d y dẫn vào ể thận ài thận ặt ống th ng JJ ặt thông niệu quản

- Đặt thông tiểu kết thúc phẫu thuật

2.4.4 Đánh giá kết độ n to n tán sỏi nội soi ngƣợc dòng laser Hol: YAG

 C ỉ tiêu n iên cứu tron mổ * Đánh giá lỗ niệu quản

- Đánh giá qua khả ƣa máy soi qua lỗ niệu quản

+ Lỗ niệu quản kh ng hẹp : ƣa máy soi qua lỗ niệu quản dễ: cần d y dẫn ƣờng

+ Lỗ niệu quản hẹp, phù nề : ƣa máy soi qua lỗ niệu quản kh khăn: cần áp l c nƣớc mạnh, phải sử dụng hai d y dẫn ƣờng

* Tình trạng ni m mạc niệu quản vị trí sỏi - Ni m mạc ình thƣờng nhẵn kh ng che lấp sỏi

- Ni m mạc che lấp toàn ộ sỏi g y kh khăn cho việc quan sát sỏi * Tình trạng niệu quản

- Hẹp niệu quản: ƣa máy soi niệu quản kh khăn cần phải can thiệp rạch xẻ niệu quản ể tiếp cận sỏi hay nong rộng niệu quản

- Kh ng hẹp niệu quản: máy soi tiếp cận sỏi dễ dàng kh ng cần can thiệp * Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc ầu ặt dụng cụ soi niệu quản qua lỗ niệu ạo ến ặt thông tiểu kết thúc phẫu thuật, thời gian tính ằng phút

* Các tai iến xảy lúc tán sỏi nhƣ: - Chảy máu:

Chảy máu nặng : máu chảy nhiều che trƣờng nội soi cần phải chấm dứt mổ

Chảy máu nhẹ: máu chảy từ thành niệu quản che trƣờng mổ g y kh khăn cho mổ cần tƣới rửa làm cầm máu nhƣng kh ng làm gián oạn mổ

- Tổn thƣơng ni m mạc niệu quản: ni m mạc niệu quản ị l c khỏi lớp dƣới ni m mạc, ni m mạc ị l c tạo thành ƣờng hầm máy soi , d y dẫn, ầu tán laser g y tổn thƣơng trình tán

- Thủng niệu quản: niệu quản ị tổn thƣơng tới lớp áo g y sỏi mảnh sỏi, dịch rửa, dụng cụ, máy soi niệu quản khoang sau phúc mạc

- Sỏi chạy l n thận: trình ang tán mảnh sỏi di chuyển l n phía tr n vào thận kh ng thể tiếp tục tán

* Đặt ống th ng niệu quản

- Đặt JJ : chúng t i ƣa máy soi l n tận ể thận kiểm tra ặt d y dẫn ƣờng ặt JJ

- Đặt ống th ng ( catheter niệu quản) kh ng ặt ƣợc JJ

- Đái máu: sau tán sỏi trình nằm viện ệnh nh n x ng tiểu chảy nhiều máu, Hct < 30% cần phải truyền máu

- Sốt: BN nhiệt ộ 38 ộ cần dùng hạ sốt trình nằm viện - Cơn au quặn thận ệnh nh n sau mổ au nhiều vùng thắt lƣng phải dùng thuốc giảm au ƣờng tĩnh mạch

- Biến chứng sau mổ: Các iến chứng sau mổ nghi n cứu chúng t i ƣợc ph n loại theo Clavien – Dindo Theo ph n loại iến chứng ƣợc chia làm ộ [76]:

+ Độ I: Gồm iến chứng kh ng cần phải iều trị nội khoa, phẫu thuật, can thiệp nội soi chẩn ốn hình ảnh Các chế ộ iều trị c thể cho phép là: Các thuốc chống n n, thuốc hạ sốt, thuốc giảm au, thuốc lợi tiểu, iện giải vật lý trị liệu

+ Độ II: Gồm iến chứng phải y u cầu iều trị nội khoa với thuốc khác với thuốc iến chứng ộ I, phải truyền máu nu i dƣỡng hoàn toàn ằng ƣờng tĩnh mạch

+ Độ III: Gồm iến chứng phải y u cầu phẫu thuật can thiệp nội soi can thiệp chẩn ốn hình ảnh

+ Độ IV: Gồm iến chứng c thể ảnh hƣởng ến tính mạng ệnh nh n y u cầu phải iều trị tích c c hồi sức tích c c:

- Độ V: Bệnh nh n tử vong

- Thời gian dùng thuốc giảm au sau phẫu thuật: Tính từ sau mổ cho ến ngày kh ng dùng thuốc giảm au, thời gian tính ằng ngày

- Thời gian lƣu thông tiểu sau phẫu mổ = thời gian rút thông – thời gian ặt thông (giờ)

- Thời gian nằm viện = Ngày viện – Ngày nhập viện (ngày)

+ Sạch sỏi sau mổ: Tán lấy hết sỏi sỏi vụn c kích thƣớc nhỏ 3mm

+ Khơng sỏi sau mổ: c n mảnh sỏi lớn 3mm * nh gi kết chung ng s u m

Kết chung sau mổ ( xuất viện) :Chúng t i ánh giá kết TSNS thành c ng hay thất ại theo cách ph n loại Chen (2017)[80]:

+ Thành c ng: Sỏi tán hết thành mảnh <3 mm Nhóm thành c ng chia a mức ộ:

Kết tốt: Tán lấy hết mảnh sỏi, kh ng c tai iến, iến chứng Kết trung ình: Tán lấy hết sỏi, nhƣng c tai iến mức ộ nhẹ (xƣớc ni m mạc niệu quản, lỗ niệu quản, chảy máu nhẹ)

Kết kém: Tán hết sỏi, nhƣng lấy kh ng hết c tai iến, nhi n kh ng phải phối hợp phƣơng pháp khác iều trị khắc phục ƣợc ằng thông niệu quản ống thông JJ

+ Thất ại: kh ng tán ƣợc sỏi, phải chuyển phƣơng pháp khác ể iều trị nhiều nguy n nh n:

Kh ng ặt ƣợc ống soi vào niệu quản kh ng tiếp cận ƣợc sỏi Sỏi cứng kh ng tán ƣợc phải mổ

Tai iến xảy tán phải mổ

 Kết sau theo dõi tháng

Chúng t i tiến hành chụp XQ hệ tiết niệu si u ấm ể ánh giá kết theo dõi sau tháng

- Chụp X-Quang hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị + Đánh giá mảnh sỏi tồn dƣ

+ Đánh giá trình trạng thơng JJ vị trí

+ Nếu c n mảnh sỏi nhỏ> 5mm ệnh nh n ƣợc tán sỏi thể + Nếu c n mảnh sỏi nhỏ< 5mm ệnh nh n ƣợc iều trị nội khoa khám lại

- Xét nghiệm số ure/ máu Creatinin/ máu so sánh với trƣớc mổ Đánh giá kết sau theo dõi tháng

- Tốt: Sạch sỏi, kh ng c n sỏi, rút ƣợc thông JJ, mức ộ giãn thận cải thiện - Trung bình: Sạch sỏi, mức ộ giãn thận kh ng cải thiện, chƣa rút ƣợc thông JJ

- Kém: C n mảnh sỏi nhỏ

 n i kết sau theo dõi xa ( Sau tháng) + Theo dõi l m sàng: BN c c n au thắt lƣng

+ Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ánh giá iến nghi n cứu: a Mảnh sỏi tồn dƣ

- Chụp CT hệ tiết niệu

a Mảnh sỏi tồn dƣ tr n phim chụp CT hệ tiết niệu b Hẹp NQ

- Hẹp NQ : thuốc kh ng lƣu th ng niệu quản vị trí hẹp - Kh ng Hẹp NQ: thuốc lƣu th ng NQ ình thƣờng c Mức ộ giãn thận tr n phim chụp CT sau tháng d Độ dày nhu m thận

- Đánh giá số ure Creatinin máu sau tháng Đánh giá kết điều trị xa

- Thời gi n: Các bệnh nhân tới tái khám s u tháng trở lên xếp chung l đánh giá kết x

- Mức ộ tốt: (tất ti u chuẩn): thận hết ứ nƣớc ứ nƣớc ộ I, sỏi, chức lƣu th ng thận tốt

+ Độ ứ nƣớc thận giảm so với trƣớc mổ, nhƣng c n ộ II + C n mảnh sỏi nhỏ < 3mm

+ Chức ài tiết lƣu th ng thận trung ình - Mức ộ kém:

+ Thận c n giãn từ ộ III trở l n kh ng giảm so với lúc mổ + C n mảnh sỏi > 3mm

+ Chức ài tiết thận kh ng ài tiết + Biến chứng hẹp niệu quản

2.4.5 Đánh giá số yếu tố liên qu n

2.4.5 C c yếu tố liên quan đến kỹ t uật 2.4.5.1.1 Chỉ số MI

- Li n quan BMI với khả tiếp cận sỏi - Li n quan BMI với thời gian phẫu thuật - Liên quan BMI với tai iến xảy mổ - Li n quan BMI với khả ặt ống th ng JJ

- Li n quan BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại phẫu thuật 2.4.5.1.2 V trí sỏi

- Li n quan vị trí sỏi với khả tiếp cận sỏi - Li n quan vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật - Li n quan vị trí sỏi với tai iến xảy mổ

- Li n quan vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng phẫu thuật 2.4.5.1.3 M c giãn củ thận

- Li n quan mức ộ giãn thận với tai iến xảy mổ - Li n quan mức ộ giãn thận với tỷ lệ thành c ng phẫu thuật 2.4.5.1.4 Tiền sử c n thi p sỏi ni u quản tr ớc phẫu thuật

- Li n quan tiền sử can thiệp với tai iến xảy mổ

2 C c yếu tố liên quan đến kết t eo dõi sau t n 2.4.5.2.1 Tỷ l s ch sỏi

- Li n quan tỷ lệ sỏi với kích thƣớc sỏi - Li n quan tỉ lệ sỏi với vị trí sỏi

- Li n quan tỉ lệ sỏi với sỏi mà thuốc kh ng lƣu thơng ƣợc xuống phía dƣới sỏi

2.4.5.2.2 Li n qu n giữ số MI với kết iều tr s u th ng 2.4.5.2.3 Li n qu n giữ kết iều tr s u th ng với v trí sỏi 2.4.5.2.4 Li n qu n giữ kết iều tr s u th ng với số l ng sỏi 2.4.5.2.5 Liên qu n giữ kết iều tr s u th ng với số kích th ớc sỏi 2.4.5.2.6 Li n qu n giữ kết iều tr s u th ng với m c giãn củ thận 2.4.5.2.7 iến ch ng gần

- Li n quan iến chứng gần với vị trí sỏi - Li n quan iến chứng gần với kích thƣớc sỏi - Li n quan iến chứng gần với số lƣợng sỏi 2 C c yếu tố liên quan đến kết t eo dõi a

- Li n quan kết iều trị xa với vị trí sỏi - Li n quan kết iều trị xa với số lƣợng sỏi - Li n quan kết iều trị xa với kích thƣớc sỏi

- Li n quan kết iều trị xa với mức ộ giãn thận - Li n quan iến chứng xa với vị trí sỏi

- Li n quan iến chứng xa với kích thƣớc sỏi - Li n quan iến chứng xa với số lƣợng sỏi - Li n quan iến chứng xa với số BMI

- Li n quan iến chứng xa với thời gian phẫu thuật - Li n quan iến chứng xa với tiền sử can thiệp trƣớc - Li n quan mảnh sỏi s t với vị trí sỏi

2.5 THU THẬP VÀ X L SỐ LI U THỐNG KÊ

- Thu thập làm số liệu, quản lý nhập liệu, xử lý số liệu ằng phần mềm thống k SPSS 16.0với thống k m tả ph n tích

- Thống k m tả:

+ Các iến số ịnh lƣợng thể th ng qua giá trị trung ình ộ lệch chuẩn

+ Các iến số ịnh tính thể th ng qua tần số (n) tỷ lệ phần trăm (%) - Thống k ph n tích:

+ So sánh hai giá trị trung ình ộ lệch chuẩn ằng test student + Tính giá trị p, kết luận c ý nghĩa thống k p≤0,05 với ộ tin cậy 95% + So sánh hai tỷ lệ % ằng test student χ2

+ Ph n tích hồi quy xác ịnh mối li n quan số yếu tố ến kết tán sỏi niệu quản oạn tr n ằng laser Holmium

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đề cƣơng nghi n cứu ƣợc th ng qua hội ồng th ng qua ề cƣơng Trƣờng Đại học Y Hà Nội

- Tất ệnh nh n nghi n cứu ƣợc giải thích mục ích, nội dung nghi n cứu ồng ý t nguyện tham gia nghi n cứu

- Nghi n cứu kh ng ảnh hƣởng ến sức khỏe ệnh nh n

- Các thông tin nghi n cứu ƣợc thu thập cách trung th c khách quan

Chƣơng

K T QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 03/2013 ến tháng 10/2014, nghi n cứu th c tr n 292 ệnh nh n ƣợc tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằng laser Ho: YAG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi v giới củ bệnh nhân theo nhóm

Tuổi

Nam Nữ

n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)

≤ 20 1,20 0

21 – 30 15 8,98 14 11,20

31 – 40 45 26,95 17 13,60

41 – 50 36 21, 56 29 23,20

51 – 60 43 25, 75 45 36, 00

> 60 26 15,56 20 16, 00

Tổng số 167 100 125 100

Biểu đồ ân bố số l ợn bện n ân t eo iới N ận ét:

- Tuổi trung ình ối tƣợng là: 48,32 ± 13,29 tuổi Trong Tuổi thấp 20 tuổi, tuổi cao 85 tuổi Độ tuổi mắc ệnh tập trung chủ yếu nh m 31 – 60 tuổi với 71,96%

- Nam giới: 167 BN chiếm 57,2% - Nữ giới: 125 BN chiếm 42,8% - Tỷ lệ nam/nữ 1,34

- Tỷ lệ nam/nữ cao ộ tuổi<20 tuổi từ 31-40 tuổi (tỷ lệ = 2,6%)

Biểu đồ ân bố n ề n iệp đối t ợn n iên cứu N ận ét:

Trong nghi n cứu chúng t i Tỷ lệ mắc ệnh cao nh m ối tƣợng c nghề nghiệp n ng d n với 39,19%; sau nh m hƣu trí (18,58%) Tỷ lệ mắc ệnh thấp nh m nội trợ với 5,07%

57,2%

42,8% Nam

Nữ

0 10 15 20 25 30 35 40 45

Nông dân Hƣu trí Văn ph ng C ng chức Lao ộng t Nội trợ Khác 39,19

18,58

14,86

11,49

6,42 5,07

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tiết niệu củ bệnh nhân

Tiền sử Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Phẫu thuật tiết niệu 13 4,5

Tán sỏi thể 12 4,1

Điều trị nội khoa sỏi tiết niệu 49 16,7

Kh ng c tiền sử ệnh 218 74,7

Tổng 292 100

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy c 25 ệnh nh n ã c tiền sử iều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu (chiếm 5,2%) C 218 ệnh nh n kh ng c tiền sử iều trị sỏi tiết niệu

Bảng 3.3 Đặc điểm BMI củ bệnh nhân nghiên cứu

Tình trạng BMI Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Bình thƣờng 185 63,4

Thiếu c n 34 11,6

Thừa c n 73 25,0

Tổng 292 100

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm s ng v o viện

Triệu chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Đái máu 1,0

Cơn au quặn thận 12 4,1

Đau vùng thắt lƣng 268 91,8

Đái uốt 1,7

Đái rắt 1,4

Tổng 292 100

N ận ét: 91,8% ệnh nh n nghi n cứu chúng t i c triệu chứng au thắt lƣng vào viện.C 4,1% ệnh nh n c au quặn thận c 9/292 ệnh nh n c iểu uốt, rắt (chiếm 3,1%)

Bảng 3.5 Kích thƣớc sỏi phim chụp cắt lớp vi tính

Kích thƣớc sỏi Số lƣợng Tỷ lệ (%)

< mm 1,4

5 - < 10 mm 110 37,6

10 - < 15 mm 120 41,1

15 - ≤ 20 mm 58 19,9

Tổng 292 100

Bảng 3.6 Số lƣợng sỏi phim chụp cắt lớp vi tính

Số lƣợng sỏi Số lƣợng Tỷ lệ (%)

1 273 93,5

2 14 4,8

>2 1,7

Tổng 292 100

N ận ét:Kết nghi n cứu cho thấy c 273/292 ệnh nh n (chiếm 93,5%) c vi n sỏi, c 5/292 ệnh nh n (chiếm 1,7%) c từ hai vi n sỏi trở l n

Bảng 3.7 Vị trí sỏi phim chụp cắt lớp vi tính

Vị trí Số lƣợng Tỷ lệ (%)

1/3 124 42,5

1/3 46 15,7

1/3 dƣới 122 41,8

Tổng 292 100

N ận ét:Kết nghi n cứu cho thấy c 124/292 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n (chiếm 42,5%), c 122/292 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 dƣới (chiếm 41,8%) Sỏi gặp nhiều vị trí 1/3 tr n 1/3 dƣới, c n vị trí 1/3 gặp

Bảng 3.8 Phân loại sỏi theo độ Hounsfield phim chụp CLVT Loại sỏi Độ Hounsfield Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Oxalat 600-1200 HU 180 61,64

Oxalat pha

Phosphat 401 – 509 HU 87 29,79

Urat 200-400 HU 16 5,49

Các loại khác 3,08

Bảng 3.9 Mức độ giãn củ thận phimCLVT

Mức độ giãn đ i bể thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Không giãn 110 37,7

Độ I 99 33,8

Độ II 65 22,3

Độ III 18 6,2

Độ IV 0,0

Tổng 292 100

N ận ét:Đa số ệnh nh n nghi n cứu chúng t i c hệ thống ài ể thận giãn ộ I ộ II (33,8% 22,3%).C 18/292 ệnh nh n (chiếm 6,2%) c mức ộ giãn ài ể thận ộ III

Bảng 3.10 Độ d y củ nhu mô thận phim CLVT

Độ d y nhu mô thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

> 10 mm 120 41,09

7 – 10 mm 89 30,48

5 – < 7mm 65 22,26

3 – < mm 18 6,17

< mm 0,0

Tổng 292 100

N ận ét: 41,09% số ệnh nh n nhu m c n dầy c ệnh nh n thận chức

Bảng 3.11 Lƣu thơng thuốc cản qu ng qu vị trí sỏi niệu quản phim CLVT

Tình trạng lƣu thông Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Kh ng cản trở lƣu th ng NQ 224 76,7

Cản trở lƣu th ng NQ 68 23,3

Tổng 292 100

Bảng 3.12 Kết chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

n %

Không phát sỏi 48 16,44

Phát sỏi cản quang 244 83,56

Tổng 292 100

N ận ét:

C 83,56% ệnh nh n phát sỏi ằng chụp KUB, 16,44% ệnh nh n kh ng phát ƣợc sỏi ằng chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị

Bảng 3.13 Kết siêu âm phát sỏi

n %

Kh ng phát sỏi 36 12,32

Phát sỏi 256 87.68

Tổng 292 100

Bảng 3.14 Kết xét nghiệm công thức máu

Chỉ số Số BN X - SD Thấp C o

Hồng cầu (T/l) 292 4,8 ± 1,1 3,6 5,8

Hematocrit (%) 292 0,43 ± 0,5 0,35 0,5

Hemoglobin (g/l) 292 146 ± 11 123 162

3.2 K T QUẢ PHẪU THUẬT 3.2.1 Kết kỹ thuật mổ

Biểu đồ 3 K ả năn đặt máy soi niệu quản tron p u t uật

N ận ét: Tỷ lệ ặt dễ dàng ống phẫu thuật nội soi tán sỏi 83,6% C 48/292 ệnh nh n (16,4%) gặp kh khăn ặt máy nội soi tán sỏi Trong tiếp cận kh khăn ối sỏi NQ thƣờng 18/224 BN (8,03%) sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ 30/68 BN (44.11%).45,83% lỗ NQ phù nề 50% ni m mạc che lấp niệu quản 4,17% hẹp NQ

- 292 trƣờng hợp tiếp cận ƣợc vi n sỏi (chiếm 100%) Bảng 3.15 Tình trạng lỗ niệu quản

Tình trạng lỗ NQ Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Lỗ NQ phù nề hẹp 22 7,53

Lỗ NQ ình thƣờng 270 92,47

Nhận xét: có 22 BN (7,53%) lỗ NQ phù nề hẹp nhẹ kh khăn ƣa máy soi l n NQ ều trƣờng hợp c sỏi niệu quản 1/3 dƣới

244BN 83,6%

48BN 16,4% Dễ dàng

Bảng 3.16 Hẹp niểu quản

Hẹp NQ Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Hẹp NQ 02 0,68%

Kh ng hẹp NQ 290 99,32

N ận ét: c 02 BN( 0,68%) hẹp NQ vị trí c vi n sỏi cần dùng laser rạch rộng NQ ể ƣa máy soi l n tiếp cận sỏi

Bảng 3.17 Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí sỏi

Đặc điểm niêm mạc Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Bình thƣờng 213 73,0

Phù nề che lấp hồn toàn sỏi 0,7

Phù nề che lấp phần sỏi 22 7,5

Phù nề kh ng che lấp sỏi 55 18,8

Tổng 292 100

N ận ét: Kết nghi n cứu ặc iểm ni m mạc vị trí sỏi cho thấy c 213/292 ệnh nh n c tình trạng ni m mạc niệu quản ình thƣờng, c 2/292 ệnh nh n ni m mạc che lấp hoàn toàn vi n sỏi (chiếm 0,7%)

Bảng 3.18 Thời gi n phẫu thuật

Thời gi n phẫu thuật (Phút) Số BN Tỷ lệ (%)

< 20 47 16,09

20 – 60 169 57,87

> 60 76 26,04

Tổng số 292 100

( ̅ ± SD) 37,23 ± 6,24

Min 17

Max 82

N ận ét:

- Thời gian phẫu thuật trung ình: 37,23 ± 6,24 phút

Bảng 3.19 T i biến mổ

T i biến Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tổn thƣơng ni m mạc 2,4

Chảy máu 1,0

Sỏi chạy l n thận 1,7

Tổng 15 5,1

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ tai iến tán sỏi 5,1%, c 7/292 ệnh nh n tổn thƣơng ni m mạc, 5/292 ệnh nh n sỏi chạy l n thận (chiếm 1,7%)

Bảng 3.20 Tỷ lệ đặt thông JJ s u tán sỏi

Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Đặt th ng JJ 290 99,31

Đặt ống th ng NQ 02 0.69

Tổng 292 100

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy c 290/292 ệnh nh n c ặt th ng JJ sau tán sỏi (chiếm 99,31%), c 02/292 ệnh nh n kh ng ặt th ng JJ mà ặt ống th ng NQ sau tán sỏi

3.2.2 Kết ng y sau mổ

Bảng 3.21 Biến chứng s u mổ

Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Đái máu cần truyền máu 06 2,05

Sốt sau tán sỏi 15 5,13

Cơn au quặn thận 0.68

Tổng 24 8,23

Biểu đồ ỷ lệ sạc sỏi sau mổ

N ận ét:Kết nghi n cứu tỷ lệ sỏi cho thấy c 263/292 ệnh nh n (chiếm 90,07 %) sỏi hoàn toàn sau mổ C 29/292 ệnh nh n c n mảnh sỏi nhỏ (chiếm 9,93%)

Bảng 3.22 Tỷ lệ sỏi với vị trí sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

1/3 100 80,64 24 19,36 124

1/3 43 93,47 6,53 46

1/3 dƣới 120 98,36 1,64 122

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

N ận ét: Kết ánh giá tỷ lệ sỏi li n quan với vị trí sỏi cho thấy c 100/124 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n sỏi sau tán (chiếm 80,64%), tỷ lệ sỏi 1/3 93,47% 1/3 dƣới 98,36% S khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,034

9,93%

90,7%

Bảng 3.23 Tỷ lệ sỏi với sỏi gây cản trở lƣu thơng NQ

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi

Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

Sỏi NQ 204 91,07 20 8,93 224

Sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng 59 86,76 13,24 68

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

N ận ét:Tỷ lệ sỏi sỏi NQ thƣờng 91,07% sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ 86,76%

Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi với kích thƣớc sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi

Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

< mm 100 0,0

5 - < 10 mm 106 96,4 3,6 110

10 - < 15 mm 110 91,7 10 8,3 120

15 - ≤ 20 mm 43 74,13 15 25,87 58

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

Bảng 3.25 Tỷ lệ sỏi với số lƣợng sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

1 248 90,84 25 9,16 273

2 12 85,7 14,3 14

>2 60,0 40,0

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

N ận xét: Kết nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ sỏi nh m sỏi c vi n sỏi là 90,84%, nh m c vi n sỏi 85,7% nh m c từ vi n sỏi trở l n 60% S khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p = 0,075

Biểu đồ i ian sử dụn t uốc iảm đau sau p u t uật

N ận ét: Thời gian dùng thuốc giảm au trung ình nghi n cứu 1,18 ± 0,2 ngày, c 94,5% ệnh nh n sử dụng thuốc giảm au ngày sau phẫu thuật

0 20 40 60 80 100

1 ngày

94,5

89,8

0,7

Bảng 3.26 Thời gi n nằm viện

Thời gi n nằm viện (ng y) n Tỷ lệ (%)

≤3 140 50,2

4 – 100 35,8

7 – 10 24 8,6

10-15 12 4,3

>15 1,1

Tổng số 279 100

( ̅ ± SD) 4,4±2,5

Min

Max 19

N ận ét: Thời gian nằm viện trung ình: 4,4±2,5 ngày, nhanh ngày, l u 19 ngày

Biểu đồ Kết c un sau mổ

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy c 287/292 ệnh nh n thành c ng sau tán sỏi chiếm 98,3% Tỷ lệ thất ại tán sỏi 5/292 ệnh nh n chiếm 1,7%, y ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n trình tán sỏi, sỏi di chuyển l n thận ƣợc ặt thông JJ sau TSNCT

98,3% 1,7%

Bảng 3.27 Kết ng y sau mổ

Kết Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tốt 263 91,63

Trung bình 2,44

Kém 17 5,93

Tổng 287 100

N ận ét:

Kết nghi n cứu cho thấy c 263/287 ệnh nh n c kết tốt sau phẫu thuật (chiếm 91,63%), c 17/287 ệnh nh n kết (chiếm 5,93%) y ệnh nh n c n s t sỏi sau phẫu thuật

3.2.3 Kết sau theo dõi tháng

Bảng 3.28 Kết khám lại lâm s ng

Khám lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Số tái khám 287 100

Đau thắt lƣng m ỉ 19 6,5

Rối loạn tiểu tiện 12 4,2

Tổng 31 10,7

N ận ét:

Bảng 3.29 Kết mảnh sỏi s u tháng

n %

Hết sỏi 275 95,8

C n sỏi 12 4,2

Tổng 287 100

N ận ét:

Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy c 95,8% ệnh nh n hết sỏi ến khám lại Chỉ c 12 ệnh nh n chiếm 4,2% c n sỏi niệu quản ến

Biểu đồ ỷ lệ sạc sỏi sau t n

N ận ét:Kết nghi n cứu cho thấy c 275/287 ệnh nh n (chiếm 95,8%) sỏi hoàn toàn sau mổ C 12/287 ệnh nh n c n mảnh sỏi nhỏ (chiếm 4,2%)

95,8% 4,2%

Sạch sỏi

Bảng 3.30 Tỷ lệ sỏi s u tháng với vị trí sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

1/3 102 90,27 11 9,73 113

1/3 45 97,83 2,17 46

1/3 dƣới 128 100,00 0,00 128

Tổng 275 95,8 12 4,2 287

N ận ét: Kết ánh giá tỷ lệ sỏi li n quan với vị trí sỏi cho thấy c 102/113 ệnh nh n sỏi niệu quản 1/3 tr n sỏi sau tháng (chiếm 92,27%), tỷ lệ sỏi 1/3 97,83% 1/3 dƣới 100,00% S khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05

Bảng 3.31 Tỷ lệ sỏi s u tháng với kích thƣớc sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

< mm 100 0,0

5 - < 10 mm 108 99,08 0,12 109

10 - < 15 mm 116 98,31 1,69 118

15 - ≤ 20 mm 51 85,00 15,00 60

Tổng 275 95,8 12 4,2 287

Bảng 3.32 Tỷ lệ sỏi s u tháng với số lƣợng sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

1 249 91,21 24 8,79 273

2 12 85,71 14,29 14

>2 80,0 20,0

Tổng 275 95,8 12 4,2 287

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy, tỷ lệ sỏi nh m sỏi c vi n sỏi là 91,21%, nh m c vi n sỏi 85,71% nh m c từ vi n sỏi trở l n 80% S khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p > 0,05

Bảng 3.33 Mức độ giãn củ thận siêu âm sau tháng

Mức độ giãn đ i bể thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Không giãn 211 73,5

Độ I 49 17,1

Độ II 22 7,7

Độ III 1,7

Độ IV 0,0

Tổng 287 100

Bảng 3.34 Vị trí ống thơng JJ v tỷ lệ thực rút dẫn lƣu s u khám lại

Tình trạng dẫn lƣu Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Ống th ng JJ úng vị trí 287 100

Có rút sonde JJ 275 95,81

Tiếp tục lƣu sonde JJ 12 4,19

Tổng 287 100

N ận ét:

Hầu hết ệnh nh n chúng t i rút sonde dẫn lƣu JJ ến khám lại, chiếm 95,81% C 12 ệnh nh n tiếp tục lƣu sonde JJ, chiếm 4,19%, y ệnh nh n c n s t mảnh sỏi nhỏ sau tán sỏi

Bảng 3.35 Kết tháng s u phẫu thuật

Kết Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tốt 275 95,81

Trung bình 07 2,44

Kém 05 1,75

Tổng 287 100

N ận ét:

Kết nghi n cứu cho thấy c 275/287 ệnh nh n c kết tốt sau phẫu thuật (chiếm 95,81%), c 07/287 ệnh nh n kết trung ình (chiếm 2,44%) 05/287 (1,75%) c kết trung ình

3.2.4 Kết sau theo dõi xa

Biểu đồ ỷ lệ sạc sỏi sau t n

N ận ét:Kết nghi n cứu cho thấy c 287/287 ệnh nh n (chiếm 100%) sỏi hoàn toàn sau mổ

Bảng 3.36 Mức độ giãn củ thận phim CLVT sau tháng

Mức độ giãn đ i bể thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Không giãn 254 88,5

Độ I 28 9,8

Độ II 1,7

Độ III 0,0

Độ IV 0,0

Tổng 287 100

N ận ét: Kết si u m ánh giá tình trạng giãn ài ể thận sau tháng cho thấy c 254/287 ệnh nh n kh ng c giãn ài ể thận (chiếm 88,5%), c 28 ệnh nh n c n giãn ộ I (chiếm 9,8%)

100%

0%

Sạch sỏi

Bảng 3.37 Diễn tiến ứ nƣớc thận s u thángsau TSNSND

Mức độ ứ nƣớc thận

S u mổ tháng S u mổ tháng

n % n %

Không giãn 211 73,5 254 88,5

Độ I 49 17,1 28 9,8

Độ II 22 7,7 1,7

Độ III 1,7 0,0

Độ IV 0,0 0,0

Tổng 287 100 287 100

N ận ét: Độ ứ nƣớc thận cải thiện tháng sau phẫu thuật

Bảng 3.38 Độ d y củ nhu mô thận phim CLVT s u mổ b tháng

Độ d y nhu mô thận

Trƣớc mổ S u mổ tháng

p Số lƣợng Tỷ lệ

(%)

Số lƣợng Tỷ lệ (%)

> 10 mm 119 41,46 153 53,31 0,004

7 – 10 cm 88 30,67 111 38,67 0,044

5 – < mm 64 22,30 22 7,67 <0,0001

3– < mm 16 5,57 0,35 <0,0001

< mm 0,0 0 -

Tổng 287 100 287 100,0

Bảng 3.39 Biến chứng xa

Biến chứng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Hẹp niệu quản 1,7

Đau mỏi thắt lƣng 1,4

Tổng 9 2,1

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy c ệnh nh n c iểu hiển au mỏi thắt lƣng mãn tính n tán sỏi (chiếm 1,4%) C 05/287 ệnh nh n hẹp niệu quản (chiếm 1,7%)

Bảng 3.40 Kết điều trị x

Kết Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Tốt 282 98,25

Trung bình 05 1,75

Kém 0

Tổng 287 100

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy c 282/287 ệnh nh n c kết tốt sau phẫu thuật 3-6 tháng (chiếm 98,25%), c 05/287 ệnh nh n kết trung ình (chiếm 1,75%)

Bảng 3.41 Chỉ số Cre tinin Ure thời điểm nghiên cứu Trƣớc mổ

(a)

Sau tháng (b)

Sau tháng

(c) p

Creatinin

(µmol/l) 76.37 ± 15.64 75.95 ± 15.25 77.30 ± 13.81

Pa-b > 0.05 Pa-c > 0.05 Pb-c > 0.05 Ure máu

(mmol/l) 5,54 ± 1,28 5,34 ± 1,12 5,53 ± 1,18

3.3 MỘT SỐ Y U TỐ LIÊN QUAN Đ N K T QUẢ T N SỎI NỘI SOI Bảng 3.42 Liên qu n giữ tỷ lệ sỏi s u mổ v kích thƣớc chiều dọc

sỏi, vị trí sỏi

Các yếu tố OR 95%CI p

Chiều dọc sỏi

10-<=20mm - -

5-10mm 1,2 1,8-7,7 0,009

Vị trí sỏi

1/3 - -

1/3 1,15 1,07-6,53 0,034

1/3 dƣới 1,22 4,8-31,3 0,000

N ận ét:

Nghi n cứu chúng t i cho thấy trƣờng hợp sỏi c kích thƣớc chiều dọc từ 5-10mm c khả sỏi cao 1,2 lần trƣờng hợp sỏi c chiều dọc tr n 10mm S khác iệt c ý nghĩa thống k với OR=1,2; 95%CI:1,8-7,7; p=0,009

Bảng 3.43 Liên qu n giữ tỷ lệ sỏi với tình trạng thuốc lƣu thơng qu vị trí sỏi

Vị trí sỏi

Tỷ lệ sỏi

OR 95%CI p Sạch sỏi Còn mảnh nhỏ

Tổng

n % n %

Sỏi NQ 204 91,07 20 8,93 224 - -

Sỏi NQ g y cản

trở lƣu th ng 59 86,76 13,24 68 0,68 0,3-1,4 0,312

Tổng 263 90,07 29 9,93 292

N ận ét: Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy trƣờng hợp thuốc kh ng lƣu th ng xuống dƣới vị trí sỏi sỏ tỷ lệ sỏi mổ thấp trƣờng hợp lƣu th ng thuốc ƣợc xuống dƣới vị trí sỏi Tuy nhi n chúng t i chƣa tìm thấy s khác iệt c ý nghĩa thống k

Bảng 3.44 Liên qu n giữ kết điều trị gần với số BMI

BMI

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

Bình thƣờng 176 97,78 1,11 1,11 180

Thừa c n 68 93,15 2,73 4,12 73

Thiếu c n 31 91,17 8,83 0,0 34

Tổng 275 95,81 07 2,44 5 1,75 287

Bảng 3.45 Liên qu n giữ BMI với khả đặt máy soi niệu quản

Thiếu cân Bình thƣờng

Thừ cân

& béo phì Tổng p

Khó khăn 79 (32,37) 80 (32,79) 85 (34,84) 244 > 0,05

Dễ dàng 16 (33,33) 15 (31,25) 17 (35,42) 48 > 0,05

Tổng 95 95 102

N ận ét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả ặt máy soi niệu quản Bảng 3.46 Liên qu n giữ BMI với thời gi n phẫu thuật

Thiếu cân Bình thƣờng Thừ cân &

béo phì Tổng

< 20 14 (29,79) 16 (34,04) 17 (36,17) 47

20 – 60 (35,3) 128 (34,05) 36 (35,62) 168

> 60 11 (32,35) 41 (35,1) 20 (31,51) 72

Tổng 34 185 73 287

N ận ét: Chỉ số BMI nh m thiếu c n, ình thƣờng, thừa c n éo phì kh ng ảnh hƣởng ến thời gian phẫu thuật

Bảng 3.47 Liên qu n giữ BMI với t i biến xảy r mổ Thiếu

cân

Bình thƣờng

Thừ cân &

béo phì Tổng p

Tổn thƣơng ni m mạc (66,7) (60,0) (28,6) 0,814

Chảy máu (20,0) (28,6) 1,0

Sỏi chạy l n thận (33,3) (20,0) (42,8) 0,775

Tổng

Bảng 3.48 Liên qu n giữ BMI với biến chứng s u mổ Thiếu

cân

Bình thƣờng

Thừ cân &

béo phì Tổng p

C iến chứng 15

> 0.05

Kh ng c iến chứng 29 181 57 277

Tổng 34 185 73

N ận xét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả g y iến chứng sau mổ Bảng 3.49 Liên qu n giữ BMI với khả đặt ống thơng JJ

Thiếu cân Bình thƣờng

Thừ cân &

béo phì Tổng p

Đặt th ng JJ 34 (100,0) 184 (99,5) 72 (98,6) 290

0,599

Đặt ống th ng NQ (0,5) (1,4)

Tổng 34 185 73

N ận ét: Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả ặt ống th ng JJ

Bảng 3.50 Liên qu n giữ BMI với tỷ lệ th nh công/ thất bại củ phẫu thuật

Thiếu cân Bình thƣờng

Thừ cân &

béo phì p

Thành cơng 33 (97,1) 184 (99,5) 70 (95,9) 287

0,068

Thất ại (2,9) (0,5) (4,1)

Tổng 34 185 73

Bảng 3.51 Liên qu n giữ khả đặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi

1/3 1/3 1/3 dƣới Tổng

Dễ dàng (18,75) 10 (20,83) 29 (60,42) 48 (16,4%)

Kh khăn 180 (73,77) 56 (22,95) (3,28) 244 (83,6%)

N ận ét: Sỏi vị trí 1/3 tr n kh ặt dụng cụ soi niệu quản 1/3 1/3 dƣới ( p < 0,05)

Bảng 3.52 Liên qu n giữ mức độ giãn với kết s u mổ Kết

Tiền sử

Tốt Trung bình Kém Tổng

Không giãn 98 (37,26) (28,57) (29,41) 105

Độ I 91 (34,60) (57,14) (23,53) 99

Độ II 59 (22,81) (14,29) (29,41) 65

Độ III 15 (5,33) (0,00) (17,65) 18

Tổng 263 17 287

Bảng 3.53 Liên qu n giữ tiền sử c n thiệp bệnh tiết niệu với kết s u mổ

Kết

Tiền sử Tốt Trung bình Kém Tổng

Có 63 (23,95) (57,14) (41,18) 74

Không 200 (76,05) (42,86) 10 (58,82) 213

Tổng 263 17 287

p < 0,05 > 0,05 > 0,05

N ận ét: Bệnh nh n kh ng c tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu c kết qủa iều trị tốt 76,05%, ệnh nh n c tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu kết iều trị 23,95%, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05

Bảng 3.54 Liên qu n giữ vị trí sỏi với khả đặt máy soi niệu quản

1/3 1/3 giữ 1/3 dƣới p

Dễ dàng 10 (8,4) 18 (39,13) 20 (16,39) 48 < 0,05

Khó khăn 109 (91,6) 28 (60,87) 102 (83,61) 244 < 0,05

Tổng 119 46 122

N ận ét: Khả ặt máy soi niệu quản với sỏi 1/3 tr n kh khăn so với sỏi 1/3 dƣới với p < 0.05

Bảng 3.55 Liên qu n giữ vị trí sỏi với thời gi n phẫu thuật

1/3 1/3 giữ 1/3 dƣới p

< 20 12 (10,1) (17,4) 27 (21,3) 47 > 0,05

20 – 60 66 (55,5) 23 (50,0) 80 (63,0) 169 > 0,05

> 60 41 (34,4) 15 (32,6) 20 (15,7) 76 < 0,05

Tổng 119 46 122

Bảng 3.56 Liên qu n giữ vị trí sỏi với t i biến xảy r mổ

1/3 1/3 giữ 1/3 dƣới p

Tổn thƣơng ni m mạc (42,86) (100,00) (0,00) < 0,05

Chảy máu (21,43) (0,00) (0,00) < 0,05

Sỏi chạy l n thận (35,71) 0 < 0,05

Tổng 14

N ận xét: Sỏi vị trí 1/3 tr n c khả g y tai iến mổ cao so với hai vị trí c n lại với p < 0,05

Bảng 3.57 Liên qu n giữ vị trí sỏi với biến chứng s u mổ

1/3 1/3 giữ 1/3 dƣới p

C iến chứng 10 (8,1) (6,5) (1,6) 15

> 0,05 Kh ng c iến chứng 114 (91,9) 43 (93,5) 120 (98,4) 277

Tổng 119 46 122

N ận xét: Vị trí sỏi kh ng ảnh hƣởng ến tỷ lệ iến chứng sau mổ với p > 0,05

Bảng 3.58 Liên qu n giữ vị trí sỏi với tỷ lệ th nh công củ phẫu thuật

1/3 1/3 giữ 1/3 dƣới p

Thành công 114 (95,8) 46 (100,0) 122 (100,0) 287

0,028

Thất ại (4,2) 0

Tổng 119 46 122

Bảng 3.59 Liên qu n giữ kết điều trị s u tháng với vị trí sỏi

Vị trí

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

1/3 115 96,64 1,68 1,,68 119

1/3 40 86,96 6,52 6,52 46

1/3 dƣới 120 98,36 1,64 0,0 122

Tổng 275 95,81 7 2,44 5 1,75 287

N ận ét: Tỷ lệ thành c ng sau tháng: Xếp loại tốt chung 95,81% (275/287 BN)

+ Đối với sỏi niệu quản 1/3 tr n: 96,64% (115/119 ệnh nh n) + Đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa: 86,96% (40/46 ệnh nh n) + Đối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới: 98,36% (120/112 ệnh nh n) S khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,021

Bảng 3.60 Liên qu n giữ kết điều trị sau tháng với số lƣợng sỏi

Số lƣợng sỏi

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

1 viên 266 99,25 02 0,75 0 268

2 viên 09 64,28 01 7,14 28,58 14

> viên 0 04 80,0 20,0

Tổng 275 95,81 07 2,44 5 1,75 287

Bảng 3.61 Liên quan kết điều trị sau tháng với mức độ giãn thận

Mức độ giãn bể

thận

Kết

Tổng

OR 95%CI p

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

Không

giãn 102 97,14 1,9 0,96 105 6,4

1,46-28,32 0,014

Độ I 97 97,98 1,01 1,01 99 1 - -

Độ II 63 96,92 1,54 1,54 65 1 - -

Độ III 13 72,22 16,66 11,12 18 1,35

1,46-28,32 0,014

Tổng 275 95,81 07 2,44 5 1,75 287

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy c 102/105 ệnh nh n kh ng c giãn ể thận ạt kết tốt sau iều trị (chiếm 97,14%), tỷ lệ giãn ộ I 97,98%, ộ 96,92%, ộ 72,22% s khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p = 0,081

Trong kết nghi n cứu chúng t i thấy trƣờng hợp c mức ộ ứ nƣớc thận ộ I c khả tán sỏi nội soi thành c ng cao mức ộ khác s khác iệt c ý nghĩa thống k với OR=1,35; 95%CI: 1,46-28,32, p=0,014

Bảng 3.62 Liên qu n giữ kết điều trị sau tháng với kích thƣớc sỏi

Kích thƣớc sỏi

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

< mm 100 0,0 0,0

5 - < 10 mm 107 97.27 0,91 1,82 110

10 - < 15 mm 118 98,33 1,67 0 120

15 - ≤ 20 mm 46 86.79 7.55 5.66 53

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy tỷ lệ thành c ng nh m sỏi từ - < 10 mm 97.27%, tỷ lệ thành c ng nh m 10 - < 15 mm 98,33% nh m 15 - ≤ 20 mm 86.79%, S khác iệt c ý nghĩa thống k với p= 0,022

Bảng 3.63 Liên qu n củ biến chứng s u tháng với kích thƣớc, vị trí v số lƣợng sỏi

Các yếu tố OR 95%CI p

Kích thƣớc sỏi 10-<=20mm 1,77 1,19-3,69 0,008

5-10mm - -

Vị trí sỏi

1/3 2,11 1,35-5,09 0,001

1/3 1,65 1,03-6,51 0,044

1/3 dƣới - -

Số lƣợng sỏi

1 viên -

-2 viên 1,46 0,98-4,42 0,041

> viên 1,17 1,01-2,08 0,038

N ận ét:

Tỷ lệ xuất iến chứng nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm cao gấp 1,77 lần so với sỏi 5-10mm với p < 0,01

Tỷ lệ xuất iến chứng nh m sỏi 1/3 tr n 1/3 cao gấp 2,11 1,65 lần so với sỏi 1/3 dƣới với p < 0,01 p < 0,05

Tỷ lệ xuất iến chứng nh m c tr n vi n sỏi vi n sỏi cao gấp 1,46 1,17 lần so với vi n sỏi với p < 0.05

Bảng 3.64 Liên qu n giữ kết điều trị x với vị trí sỏi

Vị trí

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

1/3 114 95,79 4,21 0 119

1/3 46 100 0 0 46

1/3 dƣới 122 100 0 0 122

N ận ét:Tỷ lệ thành c ng chung 98,25% Tỷ lệ thành c ng ối với nh m sỏi 1/3 tr n 95,79%, 1/3 1/3 dƣới 100%

S khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,017

Bảng 3.65 Liên qu n giữ kết điều trị x với số lƣợng sỏi

Số lƣợng sỏi

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

1 viên 267 99,63 0,37 0 268

2 viên 12 85,71 14,29 0 14

> viên 60,0 40,0 0

Tổng 282 98,26 5 1,74 0 0 287

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy, sau tháng c 267/268 ệnh nh n c vi n sỏi ạt kết tốt sau phẫu thuật (chiếm 99,63%) Bệnh nh n c từ vi n sỏi trở l n c 12/19 ệnh nh n ạt kết tốt (chiếm 85,71%), nh m c tr n vi n sỏi c 60,0% ệnh nh n ạt kết tốt, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p<0,001

Bảng 3.66 Liên quan kết điều trị xa với mức độ giãn thận

Mức độ giãn bể

thận

Kết

Tổng OR

(95% CI)

p

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

Không giãn 103 99,04 0,96 0 105 20,6 (1,47 - 1091,11) 0,0006 Độ I 99 98,99 1,01 0 99 19,8 (1,42 - 1049,14) 0,0007 Độ II 64 98,46 1,54 0 65 12,8 (0,91 - 681,9) 0,008

Độ III 15 87,50 12,50 0 18 1

Tổng 282 98,26 05 1,74 0 0 287

Nh m c giãm ể thận ộ II c khả ạt kết iều trị tốt sau tháng cao gấp 12,8 lần nh m c giãn ể thận ộ III với khoảng tin cậy 95% 0,91 - 681,9

Bảng 3.67 Liên qu n giữ kết điều trị x với kích thƣớc sỏi

Kích thƣớc sỏi

Kết

Tổng

Tốt Trung bình Kém

n % n % n %

< mm 100 0 0

5 - < 10 mm 110 100,0 0 0 110

10 - < 15 mm 119 99,17 0,83 0 120

15 - ≤ 20 mm 49 92,45 7,55 0 53

Tổng 282 98,26 5 1,74 0 0 287

N ận ét: Kết nghi n cứu cho thấy tỷ lệ thành c ng nh m sỏi từ - <10 mm 100%, tỷ lệ thành c ng nh m 10 - < 15 mm 99,17% nhóm 15 - ≤ 20 mm 92.45%, S khác iệt c ý nghĩa thống k với p= 0,013 Bảng 3.68 Liên qu n củ biến chứng x với kích thƣớc, vị trí v số lƣợng sỏi

Các yếu tố OR 95%CI p

Kích thƣớc sỏi 10-<=20mm 1,55 1,08-3,60 0,03

5-10mm - -

Vị trí sỏi

1/3 1,91 1,45-2,88 0,001

1/3 1,43 1,02-4,94 0,038

1/3 dƣới - -

Số lƣợng sỏi

1 viên -

-2 viên 1,52 0,96-5,48 0,045

> viên 1,08 1,01-1,98 0,038

Nhận xét:

Tỷ lệ xuất iến chứng nh m sỏi 1/3 tr n 1/3 cao gấp 1,91 1,43 lần so với sỏi 1/3 dƣới với p < 0,01 p < 0,05

Tỷ lệ xuất iến chứng nh m c tr n vi n sỏi vi n sỏi cao gấp 1,52 1,08 lần so với vi n sỏi với p < 0,05

Bảng 3.69 Liên qu n giữ biến chứng v thời gi n phẫu thuật

Thời gi n pt OR 95%CI p

<20 phút - -

20-<40 phút 1,08 0,3-7,04 0,812

>40 phút 1,45 0,14-9,71 0,094

N ận ét:

Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy ối với trƣờng hợp c thời gian mổ >40 phút c khả ị iến chứng cao 1,45 lần trƣờng hợp c thời gian mổ <20 phút Tuy nhi n s khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k nghi n cứu chúng t i với 95%CI:0,14-9,71; p>0,05

Bảng 3.70 Liên qu n giữ biến chứng v tiền sử tán sỏi ngo i thể

Đặc điểm BN Biến chứng OR 95%CI p

Tiền sử TSNCT Có - 0,487

Không 0,64 0,18-2,25

N ận ét:

Chƣơng BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi v giới

Trong nghi n cứu chúng t i:tuổi trung ình ối tƣợng là: 48,32 ± 13,29 tuổi Trong Tuổi thấp 20 tuổi, tuổi cao 85 tuổi Độ tuổi mắc ệnh tập trung chủ yếu nh m 31 – 60 tuổi với 71,96% Nam giới: 167 BN chiếm 57,2% Nữ giới: 125 BN chiếm 42,8% Tỷ lệ nam/nữ 1,34 Tỷ lệ nam/nữ cao ộ tuổi<20 tuổi từ 31-40 tuổi (tỷ lệ = 2,6) Số liệu chúng t i c kết tƣơng t với số c ng trình nghi n cứu khác Việt Nam nhƣ: theo Ng Gia Hy (1980), Nguyễn Bửu Triều (2007), Trần Quán Anh (2001), cho ệnh sỏi tiết niệu n i chung sỏi niệu quản n i ri ng gặp nhiều lứa tuổi từ 30 – 60 tuổi [85], [87], [88] Nguyễn Minh Quang (2003) tán sỏi niệu quản ằng laser xung cho 204 trƣờng hợp chia làm hai nh m c lứa tuổi trung ình 45 ± 13 41 ± 12 [81] Theo Phan Trƣờng Bảo (2005) 95 trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn lƣng, tuổi trung ình 43,69 ± 1,21, tuổi thấp 19 tuổi cao 73 tuổi [89] Dƣơng Văn Trung (2009) thấy tỷ lệ mắc ệnh tập trung ộ tuổi từ 30 – 60 chiếm tỷ lệ 76,7%, tuổi trung ình nam nữ lần lƣợt 43,1 ± 12,7 46,0 ± 12,7 [84]

nhất.Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ khoảng 30- 79 tuổi lu n ịnh > 2.2 [91] Tỷ lệ mắc ệnh trẻ em trẻ ộ tuổi vị thành ni n thấp nguyên nh n tạo thành sỏi chủ yếu nguy n nh n chuyển h a mà nguy n nh n lại gặp [90] Kết phù hợp với nghi n cứu Yu Liu cộng s (2018) áo cáo tỷ lệ cao sỏi niệu quản gặp ộ tuổi 30-60, tỷ lệ mắc ệnh nam c xu hƣớng gia tăng, với tỷ lệ cao nữ từ 1.3 ến lần [101] Cũng theo áo cáo này, tỷ lệ mắc sỏi cao niệu quản tăng cao nam tr n 70 tuổi nữ 60 tuổi[101] Nguyên nhân xác s thay ổi tỷ lệ mắc ệnh với tuổi giới chƣa c c u trả lời rõ ràng nhƣng c thể chế ộ ăn uống, hội chứng chuyển h a [92]

Tại Mỹ, m hình ệnh tật sỏi niệu quản c xu hƣớng thay ổi kỷ Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản c xu hƣớng tăng dần Tỷ lệ mắc ệnh nam/ nữ giảm từ 4.3/2.4 năm 1980 xuống 10.9/9.4 vào năm 2014 Tỷ lệ mắc ệnh nữ giới cao ộ tuổi 40-59 nam giới ộ tuổi 60 tuổi [93] Một yếu tố khiến tỷ lệ mắc ệnh cao lứa tuổi 40- 69 tuổi tƣợng éo phì [94] Tr n ệnh nh n éo phì c tƣợng làm tăng chất tạo sỏi: canxi, oxalate [95]…Chế ộ ăn với nhiều chất éo chất ạm cao làm toan h a pH nƣớc tiểu tạo sỏi thận B n cạnh việc sử dụng thuốc kháng vi m, iều trị gout có vai trị việc hình thành sỏi[95]

ệnh chuyển h a tuổi già, s mồ h i hay chế ộ uống nƣớc Hơn nữa, ộ tuổi dƣới 20 70 tuổi tỷ lệ mắc sỏi niệu quản gặp Những năm gần y, s ph n ố ộ tuổi c s thay ổi kết thay ổi kinh tế xã hội [98],[99] Tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản nam: nữ dao ộng từ 1.3: tới 5: [101],[100],[102] Nguy n nh n tƣợng n i tr n th i quen ăn uống c s khác iệt nam nữ Nam giới c xu hƣớng sử dụng rƣợu, chè chất giàu ạm so với nữ giới Ngoài s khác iệt cấu trúc giải phẫu ƣờng tiết niệu dƣới nam nữ lí tạo n n tỷ lệ mắc ệnh khác iệt Một lý khác khiến tỷ lệ nữ mắc sỏi niệu quản thấp nữ giới c s thải citrate nƣớc tiểu thấp ởi li n quan ến vấn ề nội tiết tố nữ estrogen [103]

4.1.2 Yếu tố nghề nghiệp

Đặc iểm ph n ố sỏi niệu quản c s khác iệt ph n ố nghề nghiệp vị trí xã hội Các nghi n cứu cho thấy tỷ lệ mắc sỏi niệu quản cao khoảng 1.61 % ngƣời n ng d n, ngƣ d n, ngƣời lao ộng phổ th ng ngƣời hƣu Trong tỷ lệ mắc sỏi niệu quản sinh vi n hay lao ộng kỹ thuật khoảng 0.99% Tuy nhi n s khác iệt trình ộ giáo dục kh ng c li n quan rõ ràng với tỷ lệ mắc ệnh sỏi niệu quản Trong , sỏi niệu quản thƣờng g y nhiều iến chứng số nh m ngƣời nhƣ: lái xe, ộ ội, phi c ng, thợ mỏ[104],[105]

4.1.3 Tình trạng béo phì với số BMI

Béo phì ã trở thành vấn ề lớn tr n giới nhƣ nhiều quốc gia Béo phì ệnh mạn tính yếu tố di truyền, m i trƣờng, chuyển h a hay yếu tố t m lí xã hội Tỉ lệ éo phì Mỹ ã tăng 30% từ năm 1980 ến năm 1994 Theo hƣớng dẫn tổ chức y tế giới BMI từ 18,5- 25 ƣợc coi ình thƣờng,thừa c n từ 25 ến 29,9 béo phì BMI 30 béo phì ệnh tật tr n 40 Nghi n cứu chúng t i c 73/292 BN tình trạng thừa c n chiếm 25% [107]

Các yếu tố nguy tạo sỏi ệnh nh n éo phì nhƣ tăng insulin máu, tăng oxy nƣớc tiểu,lƣợng natri máu cao, thể tích nƣớc tiểu tăng canxi nƣớc tiểu Duffey cộng s nghi n cứu cho thấy 98% ệnh nh n éo phì c yếu tố nguy g y sỏi mẫu nƣớc tiểu 24h 80% c từ yếu tố trở l n [107]

4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp củ bệnh nhân sỏi niệu quản

Trong nghi n cứu chúng t i c 268 BN (91,8%) c dấu hiệu au thắt lƣng triệu chứng ể phát ệnh Kết chúng t i tƣơng t tác giả khác nhƣ: Nguyễn Kỳ cộng s (1994) gặp 96,82% ệnh nh n c au hố thắt lƣng, c 14,33% au quặn thận [112] Đàm Văn Cƣơng (2002) c 97% ệnh nh n ến viện au m ỉ au quặn thận [113] Nghi n cứu Lasoye TA cộng s cho thấy dấu hiệu au thắt lƣng chiếm 98% [114] Kiểm soát au tác giả khuyến cáo l a chọn an ầu ằng thuốc chống vi m kh ng steroid (NSAIDs) [115] Desmopressin nghi n cứu cho thấy c tác dụng làm giảm triệu chứng au thắt lƣng làm co mạch giảm áp xoang thận ị tắc nghẽn Ƣu iểm desmopressin tác dụng nhanh [116] Nhóm thuốc chẹn alpha chẹn k nh canxi c tác dụng giảm au sỏi NQ nhờ vào tác dụng giảm co thắt trơn NQ [117],[118]

Ngoài chúng t i c n ghi nhận triệu chứng khác nhƣ: máu 1% uốt 1,7%

4.1.5 V i trò củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu chẩn đốn sỏi niệu quản

pháp hữu hiệu ối với ệnh nh n c tiền sử sỏi tiết niệu, hiệu với sỏi cấp cứu [106]

Trong nghi n cứu chúng t i, si u m phát sỏi 256/292BN (87.68%) Siêu âm phƣơng pháp can thiệp x m lấn, tiện dụng c thể cầm tay tƣơng ối rẻ tiền [121] Một ƣu iểm si u m kh ng li n quan ến việc chiếu tia hay ti m thuốc cản quang thích hợp trƣờng hợp phụ nữ c thai hay thận chức [122],[123] Siêu âm phát sỏi tr n nhiều vị trí nhƣ: ài thận, ể thận hay oạn niệu quản ổ vào àng quang… nhƣ phát giãn ƣờng niệu quản phía tr n sỏi Với sỏi lớn 5mm, si u m c ộ nhậy 96% ộ ặc hiệu 100% [124] Tính chung cho tất vị trí, si u m c ộ nhậy với sỏi 78% ộ ặc hiệu 31% [124],[125] Mos cộng s áo cáo ộ nhậy chẩn oán sỏi niệu quản si u m 73 %.Si u m qua tr c tràng giúp chẩn oán cho trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn thấp thành àng quang [126] Những áo cáo y cho thấy 80% sỏi niệu quản oạn thấp kích thƣớc 4cm phát ƣợc ằng cách si u m ầu d qua tr c tràng hay m ạo [127] Sử dụng kết hợp KUB si u m làm tăng tỉ lệ chẩn oán sỏi niệu quản tới 79% [128]

cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính c thể ph n iệt loại sỏi do: ộ cản quang khác nhau, cấu trúc n hay khả hấp thụ lƣợng khác sỏi [129],[131] Ngày nay, với hệ máy a ầu d , lớp cắt mỏng với phần mềm c khả tái tạo hình ảnh ã làm tăng ộ nhạy phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 97- 98% ộ ặc hiệu 96-100% [29] B n cạnh lợi ích chẩn ốn xác sỏi niệu quản với kích thƣớc nhỏ, chụp cắt lớp vi tính c n em lại giá trị ánh giá kết sau mổ: phát iến chứng, mảnh sỏi s t tồn dƣ [30] Chúng t i chụp cắt lớp vi tính cho ầy ủ 292BN trƣớc mổ chẩn ốn

Trong số trƣờng hợp l m sàng nhƣ: ệnh nh n c thai, ệnh nhi, ệnh nh n ã chụp cắt lớp vi tính nhiều lần nhƣng kết kh ng rõ ràng n n chụp cộng hƣởng từ hệ tiết niệu

4.2 K T QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PH P T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG S DỤNG LASER HOLMIUM:

4.2.1 Chỉ định điều trị sỏi niệu quản

Kích thƣớc vị trí sỏi yếu tố quan trọng ể ti n lƣợng sỏi c thể thải ƣợc hay kh ng Hu ner cộng s nghi n cứu tr n 2704 ệnh nh n sỏi niệu quản 38% t thải ối với sỏi nhỏ 4cm 1.2% sỏi t thải ngồi với kích thƣớc lớn 6mm Sỏi niệu quản 1/3 dƣới tỷ lệ thải 45%, 1/3 22% 1/3 dƣới tỷ lệ 12% [132] 2/3 số ệnh nh n thải v ng tháng từ sỏi niệu quản g y n n triệu chứng

Trong nghi n cứu tr n 172 ệnh nh n c sỏi niệu quản ƣợc chẩn oán ằng chụp cắt lớp vi tính th ng áo kết sỏi thải t nhi n cao nhiều [133] Tỷ lệ sỏi niệu quản thải t nhi n ngồi 87% với sỏi c kích thƣớc 1mm, 76% với sỏi c kích thƣớc 2- 4mm, 60% ối với sỏi c kích thƣớc từ 7- 9mm 48% ối với sỏi c kích thƣớc lớn 9mm Sỏi niệu quản oạn 1/3 dƣới c tỷ lệ thải t nhi n 75% so với oạn 1/3 tr n 48%

Miller cộng s nghi n cứu tr n 75 ệnh nh n c sỏi niệu quản c ng ố cho thấy: 95% số sỏi c kích thƣớc 2-4 mm thải t nhi n Sỏi c kích thƣớc lớn 5mm cần phải can thiệp xử trí Thời gian sỏi thải ngồi trung ình 12.2 ngày Trong ối với sỏi niệu quản oạn 1/3 tr n thời gian thải l n tới 40 ngày.Sau tháng sỏi iều trị nội khoa kh ng ƣợc thải coi nhƣ thất ại [134]

Đối với sỏi niệu quản tán sỏi thể tán sỏi nội soi s l a chọn hàng ầu Lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở s l a chọn số trƣờng hợp [135],[136],[137]

ỏi niệu quản 1/3 trên

thƣớc nhỏ 10mm (90% TSNCT 80% TSNSND) Tuy nhi n tỷ lệ sỏi TSNSND lại cao TSNCT ối với sỏi c kích thƣớc lớn 10mm: 79% 68% [137]

Một số yếu tố cho thấy TSNSND c thể thuận lợi ối với sỏi NQ oạn 1/3 tr n Điều trị sỏi NQ 1/3 tr n với TSNCT tỷ lệ thành c ng tỷ lệ nghịch với kích thƣớc sỏi kh ng xử trí ƣợc sỏi niệu quản tắc [138] Trong kỷ nguy n Hol: YAG laser TSNSND phụ thuộc vào kích thƣớc sỏi hiệu tr n ệnh nh n c sỏi tắc Tƣơng t nhƣ ối với sỏi NQ oạn 1/3 dƣới, tiến ộ nguồn lƣợng tán sỏi ã làm sỏi ph n mảnh ƣợc an toàn ối với tất loại sỏi vị trí 1/3 tr n NQ Mặt khác, loại máy TSNCT ối với iều trị sỏi NQ 1/3 tr n quan trọng Máy TSNCT Dornier HM3 cho thấy c tỷ lệ thành c ng cao so với loại máy tán sỏi khác ngày Ngoài việc phải TSCNT nhiều lần vấn ề phổ iến iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng TSNCT Với máy TSNCT Dornier HM3 so với máy khác c tỷ lệ phải can thiệp lần 9- 33% 24- 68% [139] Trong sử dụng TSNSND c thể cho tỷ lệ thành c ng cao với lần iều trị

Nhằm tối ƣu h a ịnh tr n l m sàng, hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ ƣa hƣớng dẫn ối với iều trị sỏi NQ 1/3 tr n Khuyến cáo ầu ti n ối với sỏi NQ 1/3 tr n c kích thƣớc nhỏ 10 mm TSNCT s l a chọn hàng ầu Đối với sỏi NQ c kích thƣớc lớn 10mm c n nhắc chọn l a TSNSND TSNCT chí LSQD [140]

ỏi niệu quản 1/3 iữa- d ới

TSNCT có tỷ lệ sỏi ối với sỏi nhỏ 10mm 86% ối với sỏi lớn 10mm 74% TSNSND c tỷ lệ sỏi ối với sỏi c kích thƣớc nhỏ 10mm 97% sỏi c kích thƣớc lớn 10mm 93% [135]

Turk Jenkins khuyến cáo sử dụng TSNSND ối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới so sánh với TSNCT với máy Dornier HM3 (44 BN), máy Dornier MFL 5000 (47BN) so với TSNSND (96BN) Tỷ lệ sỏi TSNSND 95% cao so với TSNCT (83% tr n máy HM3 77% tr n máy MFL 5000) [141]

Vai trò lấy sỏi qua da, nội soi sau p úc mạc v mổ mở lấy sỏi

Trong số trƣờng hợp lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc hay mổ mở ƣợc chọn l a ể iều trị cho ệnh nh n Lấy sỏi qua da nội soi sau phúc mạc lấy sỏi ƣợc chọn l a ối với sỏi c kích thƣớc lớn oạn niệu quản 1/3 tr n ởi áp dụng TSNS ngƣợc d ng c thể g y n n chấn thƣơng niệu quản [135] Lấy sỏi qua da tốt n n sử dụng trƣờng hợp sỏi niệu quản c kích thƣớc lớn 15mm chặt oạn niệu quản 1/3 tr n [142] Tỷ lệ sỏi khoảng 85- 100% [143],[144] Lấy sỏi qua da tốt ƣợc sử dụng hỗ trợ TSNSND thất ại số trƣờng hợp kh ng thể tiếp cận ƣợc sỏi ƣờng ài niệu quản chia i hay tán sỏi tr n thận ghép [145],[146]

Tại nƣớc ang chƣa phát triển, tỷ lệ mổ mở ối với sỏi niệu quản khoảng 14.5 %- 17%, ặc iệt sỏi c kích thƣớc lớn mà tán sỏi ngồi thể hay tán sỏi nội soi kh ng thể xử lý ƣợc [147]

4.2.2 Kỹ thuật

4.2.2.1 i ian mổ v đặt m y soi tiếp cận sỏi

Trong nghi n cứu chúng t i, thời gian mổ trung ình 37,23 ± 6,24 phút Thời gian mổ c li n quan ến vấn ề ặt máy soi tiếp cận sỏi Chúng t i ặt máy soi tiếp cận sỏi thành c ng 292/292 BN (100%) Có 04 BN chúng t i ặt máy soi NQ kh khăn lỗ NQ phù nề hẹp nhẹ Đ y yếu tố kh khăn trình ặt máy soi NQ khiến thời gian mổ kéo dài

Một kh khăn trình tán sỏi là kh khăn xác ịnh lỗ niệu quản số trƣờng hợp sỏi oạn thấp ặc iệt sỏi nằm thành àng quang lỗ niệu quản c thể kh xác ịnh kh ng tìm thấy Theo kinh nghiệm chúng t i, c thể xác ịnh lại lỗ niệu quản n ối diện từ từ lần theo gờ li n lỗ niệu quản ến khu v c phạm vi lỗ cần tìm dùng dây dẫn ƣờng ầu cong mềm mại ể xác ịnh lỗ niệu quản Nếu tiếp tục kh xác ịnh lỗ niệu quản n n làm rỗng àng quang ằng cách ặt ống th ng Nelaton xác ịnh lại từ ầu Nếu kh khăn việc xác ịnh lỗ niệu quản n n dùng máy soi àng quang ể xác ịnh lỗ niệu quản ƣa d y dẫn l n ể ánh dấu máy soi àng quang c g c nhìn rộng l n tới 70 nội soi với dụng cụ soi niệu quản c g c nhìn khoảng 5- 10 Nếu kh khăn c thể ti m cho ệnh nh n lợi niệu Furosemid ƣờng tĩnh mạch xác ịnh lỗ niệu quản nƣớc tiểu qua lỗ niệu quản

Trong trƣờng hợp lỗ niệu quản phù nề nhiều kh ng ặt ƣợc d y dẫn ƣờng tốt n n sử dụng ng nong giãn niệu quản [39] Kỹ thuật nong niệu quản ằng ng nong ể nong rộng ƣờng kính niệu quản c thể l n tới 4mm (12Ch) Nếu cách tr n ều thất ại kh ng ƣa ƣợc dụng cụ soi niệu quản qua lỗ niệu quản tốt n n ặt JJ niệu quản chờ ợi ể làm lại nội soi niệu quản ngƣợc d ng tuần Nếu c thể sử dụng phƣơng pháp dùng Hol: YAG laser ể rạch mở rộng lỗ niệu quản

Kinh nghiệm chúng t i trƣờng hợp hẹp lỗ niệu quản hay hẹp oạn thấp niệu quản xoay dụng cụ soi niệu quản g c ƣờng tr n khoảng từ 90- 180 ể làm rộng lỗ niệu quản thụ ộng

thẳng ƣợc chừng tốt Hoặc c thể dùng ống th ng niệu quản khoảng 5Fr lồng d y dẫn ƣờng ể làm thẳng niệu quản Trong trƣờng hợp niệu quản hẹp hay niệu quản gấp khúc thao tác phải nhẹ nhàng ể tránh iến chứng g y thủng niệu quản [62]

Vấn ề kh khăn tầm nhìn ị hạn chế trình nội soi tán sỏi Khi áp l c nƣớc rửa kh ng tốt, kh ng gian làm việc c thể ị hạn chế sỏi l ng niệu quản hẹp kh ng giãn nở ƣợc B n cạnh , sử dụng dụng cụ soi niệu quản é làm k nh tƣới rửa ị hạn chế số ống soi k nh làm việc chung với k nh tƣới rửa làm hạn chế áp l c tƣới rửa g y giảm tầm nhìn N n tốt n n sử dụng dụng cụ soi niệu quản c k nh tƣới rửa k nh làm việc ri ng.Vì vậy, phẫu thuật vi n gặp kh khăn cản trở tầm nhìn iều ầu ti n cần phải kiểm tra áp l c hệ thống nƣớc tƣới rửa Nếu áp l c nƣớc ầy ủ phẫu thuật vi n n n rút tất dụng cụ khỏi k nh làm việc kiểm tra xem d y hệ thống nƣớc tƣới rửa c ị gập g c Ngoài cần phải ảm ảo chắn dụng cụ soi niệu quản kh ng ị gập g c hay ị kẹt B n cạnh , phẫu thuật vi n cần phải kiểm tra van hệ thống dụng cụ soi niệu quản xem c ị kẹt hay tắc hay kh ng Ngoài ra, ngƣời phụ mổ c thể sử dụng van ể iều tiết áp l c ơm ể tầm nhìn quan sát tốt Trong số trƣờng hợp tầm nhìn hạn chế kh ng an toàn cho việc tán sỏi tốt n n ặt JJ niệu quản c n nhắc ổi phƣơng pháp xử lý sỏi Khi tầm nhìn quan sát ị hạn chế n n thận trọng dừng phẫu thuật c thể làm tổn thƣơng niệu quản Phẫu thuật vi n n n sử dụng áp l c tƣới rửa vừa ủ kh ng n n sử dụng áp l c tƣới rửa cao c thể g y tổn thƣơng hệ mạch hay ạch huyết ể thận

chỉ nguy n nh n tiếp cận sỏi kh khăn hẹp lỗ niệu quản 7,37%, gập g c niệu quản 17,89%, polyp niệu quản dƣới sỏi 21,05% [89]

4.2.2.2 Kỹ t uật t n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser

Hình 4.1 C c kỹ t uật t n sỏi bằn laser [86]

(Ngu n: Hecht Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal Calculi, 2013)

C nhiều kỹ thuật tán sỏi ằng laser tùy thuộc vào vị trí sỏi, kích thƣớc sỏi ặc iểm niệu quản kỹ thuật chủ yếu dùng ể tán sỏi niệu quản ao gồm: kỹ thuật Dancing, kỹ thuật Chipping, kỹ thuật ph n mảnh sỏi

Đối với vi n cứng, kỹ thuật Chipping thƣờng ƣợc áp dụng Sợi laser hƣớng li n tục vào ề mặt h n sỏi phần ngoại vi cho ến mảnh sỏi < 1mm rời mảnh lớn Với kỹ thuật n i tr n, laser th c vai tr nhƣ ục, ục vỡ sỏi lớn thành mảnh sỏi nhỏ mà kh ng cần thiết phải sử dụng kìm gắp sỏi ngồi [150],[151]

Đối với sỏi cứng sử dụng kỹ thuật Chipping thƣờng kh ng hiệu h n sỏi ị xoay li n tục trƣớc ị vỡ tán ngoại vi Với sỏi cứng n n sử dụng kỹ thuật ph n mảnh sỏi.Kỹ thuật tập trung lƣợng laser li n tục vào trung t m mảnh sỏi ể sỏi rã thành mảnh nhỏ Sau trình th c li n tục với mảnh nhỏ vỡ cho ến nhỏ c thể thải t nhi n dùng kìm gắp sỏi lấy ngồi [152],[153] Một số tác giả m tả trƣờng hợp sỏi cứng, lƣợng laser ủ làm tạo lỗ tr n ề mặt sỏi c n sỏi kh ng ị ph n mảnh Các tác giả chủ trƣơng iến thể kỹ thuật ph n mảnh sỏi ằng cách tạo nhiều lỗ nhƣ tr n ề mặt sỏi dung laser kết nối lỗ tr n ề mặt sỏi với ể làm rã sỏi thành mảnh nhỏ c thể t thải hay gắp ằng kìm kẹp sỏi [153]

Với kỹ thuật dancing, sỏi ị tán vỡ thành mảnh sỏi nhỏ mịn nhƣ cát nên kh ng cần quan t m ến mảnh sỏi vỡ c n lại Các kỹ thuật khác nhƣ chipping hay ph n mảnh sỏi mảnh sỏi tồn dƣ c n lại c thể phải cần kìm gắp sỏi hay rọ lấy sỏi ể lấy Với ống soi cỡ nhỏ sợi laser nhỏ, TSNSND ƣu so với TSNCT ối với sỏi niệu quản oạn thấp 4.2.2.3 Mản sỏi di c uyển lên t ận

thiệp khác ể xử lý sỏi [113] Trong nghi n cứu chúng t i c 5/292 BN (1,7%) gặp phải sỏi di chuyển vào ài thận trình ang tán sỏi Các trƣờng hợp ều gặp phải với sỏi nằm vị trí 1/3 tr n gần với khúc nối ể thận- NQ

Sỏi di chuyển l n tr n thận s kết hợp nhiều yếu tố: số yếu tố c thể thay ổi ƣợc nhi n số yếu tố coi nhƣ ―cố ịnh‖ kh ng thay ổi ƣợc Những yếu tố cố ịnh kh ng thay ổi ƣợc nhƣ: th i quen kinh nghiệm phẫu thuật vi n, vị trí, kích thƣớc sỏi Những yếu tố c thể thay ổi ƣợc nhƣ: tƣ ệnh nh n, áp l c ơm rửa, nguồn lƣợng tán sỏi [154], [155],[156],[157],… Tỷ lệ chung sỏi di chuyển l n tr n thận TSNSND khoảng 5- 15% [158], [159] Nguyễn Minh Quang (2003) gặp ệnh nh n chiếm 1,4% sỏi di chuyển l n thận [81] Vũ L Chuy n (2006) gặp 4,1% sỏi di chuyển tr n thận tán sỏi niệu quản 1/3 tr n [160] Hai yếu tố quan trọng yếu tố cố ịnh li n quan ến việc di chuyển sỏi l n thận vị trí sỏi niệu quản 1/3 tr n kinh nghiệm phẫu thuật vi n [154],[157],[158],[159] Theo kinh nghiệm chúng t i ã ặt dụng cụ soi niệu quản thành c ng kh ng n n cố gắng ƣa d y dẫn ƣờng lên cao c thể iều ẩy sỏi di chuyển vào thận ặc iệt sỏi oạn 1/3 tr n sỏi vị trí khúc nối ể thận niệu quản

l n phía tr n Tuy nhi n việc hạn chế áp l c nƣớc rửa yếu tố giúp cho việc ngăn chặn sỏi di chuyển l n tr n thận Do vậy, phẫu thuật vi n lu n phải tính tốn c n ằng việc c phẫu trƣờng tầm nhìn rõ ràng với nguy sỏi di chuyển Áp l c nƣớc rửa cao làm sỏi di chuyển l n thận, lan truyền vi khuẩn vào thận c thể g y tổn thƣơng ến chức thận Kinh nghiệm chúng t i c thể sử dụng cách ơm rửa ngắt quãng ể hạn chế sỏi di chuyển l n thận c thể

Nhiều nghi n cứu ã cho thấy tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n thận sử dụng lƣợng xung hơi, thủy iện l c cao hẳn so với Hol: YAG laser, tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n c thể cao gấp lần [163], [150] Tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n thận ối với xung ghi nhận l n tới 40-48% ặc iệt oạn sỏi NQ 1/3 tr n nhƣng ngày ã c nhiều thiết ị trợ giúp ể hạn chế i n chứng [151], [152] Tuy nhi n, ể giảm tỷ lệ sỏi di chuyển lên phía tr n tốt sử dụng Hol: YAG laser n n sử dụng loại d y laser cỡ nhỏ ƣờng kính khoảng 200- 400 micro-m, nhịp phát xung i ộ rộng xung khoảng từ 350- 700 xung/s [153] Kinh nghiệm chúng t i c thể hạ lƣợng tán sỏi mức 0.5- 0.8 J với tần số khoảng 5-6 Hz Chúng tơi tán từ từ ầu phía ngoại vi vi n sỏi vào trung t m c khoảng trống ủ rộng chúng t i ƣa guide-wire l n phía tr n vi n sỏi phần sỏi dính vào phía ni m mạc niệu quản chúng t i tán sau Kh ng n n tán vào trung t m h n sỏi tạo thành hố iều làm giảm tác ộng laser l n h n sỏi

Hình 4.2 iết bị tone Cone [164] (Ngu n: Rodríguez García N, Stone Cone, 2005)

Thiết ị Stone Cone vừa tránh g y tổn thƣơng niệu quản ền vững trƣớc s ng xung Holmium: YAG Một vài nghi n cứu ã ánh giá s hiệu Stone Cone so sánh với trƣờng hợp kh ng sử dụng Stone Cone cho thấy tỷ lệ sỏi di chuyển l n tr n lần lƣợt 0% với 30% với p<0.001 [158] Maislos c ng s nghi n cứu TSNS cho sỏi niệu quản oạn 1/3 tr n sử dụng Stone Cone cho thấy kh ng c mảnh sỏi tồn dƣ tr n 2mm kh ng c trƣờng hợp sỏi di chuyển l n tr n thận [159] Một nghi n cứu khác TSNSND ằng Holmium YAG laser 133 BN cho thấy tỷ lệ sỏi di chuyển l n thận khoảng 1.5% cần phải c phƣơng pháp kèm theo ể xử lý sỏi nhƣ TSNCT hay mổ mở [161]

4.2.3 Kết

4 Kết điều trị sỏi niệu quản bằn p ơn p p t n sỏi nội soi n ợc dòn sử dụn laser Hol: Y

Cùng với s phát triển NSTSND TSNCT, với kích thƣớc nhƣ vị trí sỏi khác c nhiều s chọn l a phƣơng pháp iều trị Do vậy, l a chọn phƣơng pháp lu n ề tài tranh cãi, thảo luận Trong a số trƣờng hợp, cần phƣơng pháp ều c thể xử lý ƣợc sỏi niệu quản khi sử dụng th m can thiệp x m lấn khác kèm theo Với s phát triển loại ống soi niệu quản ngày nhƣ nguồn lƣợng tán sỏi sỏi niệu quản c tỷ lệ iều trị thành c ng cao g y iến chứng l n niệu quản

Kích thƣớc vị trí sỏi c ảnh hƣởng ến kết iều trị nhƣ l a chọn phƣơng pháp iều trị Trong nghi n cúu chúng t i, kích thƣớc chiều dọc sỏi trung ình 11,4±4,3 mm, kích thƣớc nhỏ 4mm, lớn 20mm Phần lớn kích thƣớc chiều dọc sỏi nằm khoảng 10-20mm.Nghi n cứu qua 327 nghi n cứu khác, Segura cộng s thấy sỏi c kích thƣớc dƣới 5cm nằm phía tr n ộng mạch chậu khả thải t nhi n ngồi khoảng từ 29- 98%, c n với kích thƣớc dƣới 5cm nằm phía dƣới ộng mạch chậu khả thải t nhi n khoảng 71- 98% Với sỏi c kích thƣớc từ 5-10mm khả thải t nhi n từ 10-53% với sỏi niệu quản 1/3 tr n 25-53% với sỏi niệu quản 1/3 dƣới [139]

khiến TSNSND trở thành phƣơng pháp ƣa thích hàng ầu ể iều trị sỏi niệu quản 1/3 1/3 dƣới Tuy nhi n, giai oạn sớm ghi nhận nhiều nguy iến chứng xảy mổ chủ yếu sử dụng ống kính nội soi cỡ lớn Sau c s ời hệ ống nội soi nhƣ dụng cụ hệ tỷ lệ thành c ng TSNSND oạn 1/3 1/3 dƣới ã tăng l n so với trƣớc y Kết nghi n cứu chúng t i tƣơng ồng với kết tr n kh ng sử dụng C-Arm: tỷ lệ thành c ng xếp loại tốt ối với vị trí sỏi nằm 1/3 tr n 96,64%, 1/3 86,96% 1/3 dƣới 98,36% sau mổ tháng iều kiện kh ng sử dụng C- Arm Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy tỷ lệ thành c ng xếp loại tốt sau mổ tháng ối với vị trí 95,81% iều kiện kh ng sử dụng C- Arm Trong 04 nghiên cứu ã c ng ố từ năm 2009-2019 tỷ lệ thành c ng chung 96%-100% iều kiện c C-Arm hỗ trợ

Bảng 4.1 Kết điều trị sỏi niệu quản x nội soi có C-Arm hỗ trợ [165]

Tác giả Năm mẫu Cỡ thƣớc Kích

Phƣơng thức lấy

sỏi

Tỷ lệ

sỏi Ngày chứng Biến

Dùng phƣơng

pháp thứ Yip

(31) 2009 80

6.5– 9.5

Ho:YAG 100%(34/34) NR 0%(0/40) 0%(0/40)

Tawfiek

(33) 2012 48

7.5– 9.5

Ho:YAG 100%(34/34)

NR 0%(0/34) 0%(0/34) Scarpa

(39) 2018 81 6.5–

7.0 Ho:YAG

96%

(99/103) NR

4% (24/598)

0% (0/5)

Matsuoka

(40) 2019 30

6.9-9.5 Ho:YAG 100% (5/5) NR

0% (0/11)

1% (1/69)

Chú thích: Ho:YAG (laser holmium): t n sỏi l ser NR (not reported): Không

Ngồi với tính an tồn Hol YAG ã ƣợc ghi nhận thành c ng th c tr n ệnh nh n TSNSND c ệnh lý dễ chảy máu [165],[166]

Với tỷ lệ thành c ng cao iến chứng thấp, hầu hết tác giả ều ủng hộ sử dụng TSNSND với trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn 1/3 1/3 dƣới Trong th c tế, với máy nội soi cứng án cứng ều c thể tiếp cận ƣợc sỏi vị trí 1/3 1/3 dƣới Hầu hết tất ệnh nh n ều thành công với lần phẫu thuật Trong áo cáo gần y nhất, tỷ lệ cần can thiệp lại với sỏi niệu quản oạn 1/3 1/3 dƣới khoảng 4% (0-7%) [167] Hiệu TSNSND ằng Hol: YAG laser ƣợc ghi nhận ối với sỏi niệu quản 1/3 1/3 dƣới qua nhiều nghi n cứu khác Qua áo cáo sử dụng TSNSND ằng Hol: YAG ối với sỏi niệu quản 1/3 1/3 dƣới, tỷ lệ thành c ng 93-100% c sử dụng C-Arm hỗ trợ [168],[169],[170],[141], [171],[172],[173],[174] Cheung cộng s ã TSNSND ằng Hol: YAG laser cho sỏi niệu quản 1/3 dƣới tr n 69 ệnh nh n kết cho thấy kh ng c s khác iệt c ý nghĩa thống k ối với tỷ lệ tán sỏi thành c ng sỏi c kích thƣớc nhỏ 10mm (số ệnh nh n 56- tỷ lệ thành c ng 100%) sỏi c kích thƣớc lớn 10mm (số ệnh nhân 13- tỷ lệ thành c ng 92%) [175] Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy tỷ lệ thành c ng ối với sỏi c kích thƣớc 05- 10mm ạt 97,27 % sau mổ tháng Tỷ lệ thành c ng ối với sỏi c kích thƣớc từ 10- 15mm ạt 98,33% iều kiện kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ

tỷlệ thành c ng thấp kh ng tiếp cận ƣợc sỏi, kh thao tác tán sỏi thành mảnh nhỏ sỏi di chuyển vào thận Với tiến ộ c ng nghệ ống soi niệu quản nhƣ Hol: YAG laser mang lại hiệu iều trị ngày cải thiện ối với sỏi NQ oạn 1/3 tr n [176] Qua 11 nghi n cứu ƣợc c ng ố năm 2012-2019 iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng TSNSND kết thành c ng 86% với tỷ lệ can thiệp lại 11%

Bảng 4.2 Kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 nội soi ngƣợc dịng có sử dụng C-Arm hỗ trợ [165]

Tác giả Năm Cỡ mẫu thƣớc Kích Phƣơng thức lấy

sỏi

Tỷ lệ

sỏi Ngày chứng Biến

Dùng phƣơng pháp thứ

2

Erhard (51 2012 39 6.9–13

Hol:

YAG 99%(38/39) NR

14%

(6/43) (12/114) 11% Park (28) 2013 15 7.9–11.5 Hol:

YAG 75% (9/12) NR 6% (1/18)

45% (9/20) Devarajan

(30) 2013 84 7.5

Hol: YAG

88%

(77/114) NR NR 3%(1/29) Puppo (35) 2014 40 7.0–8.0 Hol:

YAG 99%(61/62) NR

11%

(12/114) 10%(3/29) Maheshwari

(54) 2015 20 8.5

Hol:

YAG 85%(17/20) NR

15% (6/40)

24% (10/42) Hendrikx

(37) 2015 32 6.0–9.5

Hol:

YAG 81%(26/32) NR

7% (10/150)

14% (2/14) Dretler (56) 2016 81 6.9–7.5 Hol:

YAG 90%(26/29) 8.8

45%

(9/20) NR Scarpa (39) 2018 22 4.8–9.5 Hol:

YAG 100%(22/22) NR

3%(1/29) NR Hollenbeck

(43) 2018 14 8.0

Hol:

YAG 78%(63/81) NR

10%(3/29) NR Yagisawa

(44) 2018 194 7.5–10.5

Hol:

YAG 86%(12/14) NR

24%

(10/42) (2/14) 14% Sofer(3) 2019 81 7.5 Hol:

YAG

97%

(188/194) NR

14%

(2/14) NR

Chú thích: Ho:YAG (laser holmium): t n sỏi l ser NR (not reported): Không b o c o

[175], [177],[178] B n cạnh sử dụng lƣợng Hol: YAG laser c nhiều nguồn lƣợng khác ƣợc sử dụng TSNSND nhƣ thủy iện l c, xung hay laser "pulsed dye" Tuy nhi n ối với sỏi NQ 1/3 tr n TSNSND ằng xung g y sỏi di chuyển l n thận cao

Những nghi n cứu y ã khẳng ịnh rõ vai tr TSNSND iều trị sỏi NQ 1/3 tr n Qua áo cáo y Elashry cộng s sử dụng ống nội soi 7.5 Fr ghi nhận cho thấy dấu hiệu giảm s co thắt niệu quản, giảm việc sử dụng thuốc giảm au sau mổ rút ngắn thời gian nằm viện [179]

Nghi n cứu Strohmaier cộng s ã cho thấy hiệu TSNSND số trƣờng hợp TSNCT gặp kh khăn ối với sỏi NQ 1/3 tr n Nghi n cứu ã rằng: tỷ lệ thành c ng ối với soi c kích thƣớc trung ình khoảng 6.8 mm với sỏi c kích thƣớc từ 9.4 mm trở l n gặp thất ại Tất ệnh nh n gặp thất ại với TSNCT ƣợc iều trị ằng TSNSND Hol: YAG tỷ lệ thành c ng tới 97% [180] Nghi n cứu n i tr n ã khẳng ịnh TSNSND phƣơng pháp iều trị ƣợc chọn l a ối với TSNCT gặp thất ại Grasso cộng s so sánh kết iều trị 27 BN TSNSND Hol YAG với 27 BN TSNCT c kích thƣớc lớn tỷ lệ thành c ng với TSNCT 62% TSNSND 97% [181]

TSNSND, nhiễm trùng ến từ marh sỏi nhỏ tồn dƣ hay mảnh soi nhỏ di chuyển vào thận Đối với sỏi c kích thƣớc từ 30mm trở l n nguy tồn dƣ mảnh sỏi nhỏ cao [183]

4.2.3.2 n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser Hol: YAG với sỏi ây cản trở l u t ôn niệu quản

trên 44% [192] Trong nghi n cứu Bin ay tỷ lệ hẹp NQ với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ 2,5% TSNSND ằng xung 0% TSNSND ằng Hol: YAG Nguy n nh n tỷlệ hẹp NQ nh m Hol: YAG laser thấp sử dụng ống soi nhỏ hơn, thời gian mổ ngắn mảnh sỏi vụn nhỏ Tỷ lệ thành c ng l n tới 97,5% (39/40BN)

4.2.3.3 ỷ lệ sạc sỏi sau mổ

Eden cộng s nghi n cứu TSNSND c sử dụng C-Arm hỗ trợ 134 BN tỷ lệ sỏi sau mổ 90 % [193] Trong nghi n cứu so sánh kết iều trị sỏi niệu quản 1/3 dƣới phƣơng pháp TSNCT TSNSND, Anderson cộng s ã áo cáo tỷ lệ sỏi sau mổ ối với TSNCT máy HM3 96%, với máy Lithostar 84% TSNSND Laser Ho: YAG 100% [194] Một số tác giả khuyến cáo ối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới TSNSND l a chọn hàng ầu ối với sỏi c kích thƣớc lớn 10mm Qua năm kinh nghiệm áo cáo cho thấy, tỷ lệ sỏi sau mổ ối với TSNSND 86% TSNCT 80% Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy tỷ lệ sỏi sau mổ ạt 90,07% chung cho vị trí kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ Tỷ lệ sỏi mổ c n phục thuộc vào kích thƣớc sỏi Đối với sỏi NQ 1/3 dƣới c kích thƣớc nhỏ 10mm, Park cộng s áo cáo tỷ lệ sỏi sau tán 83%, nhi n tỷ lệ giảm xuống c n 44% ối với sỏi c kích thƣớc lớn 10mm nhƣng kết hợp th m với TSNSND tỷ lệ sỏi tăng l n 88% cho tất kích cỡ sỏi [195] Kupeli cộng s c ng ố tỷ lệ sỏi sau mổ tr n 430 BN sỏi niệu quản 1/3 92% TSNSND [196] Chính từ nghi n cứu ản n u tr n mà TSNSND ƣợc xem nhƣ s l a chọn ƣu ti n hàng ầu ối với sỏi NQ 1/3 dƣới

TSNCT 45% TSNSND 95% [181] Lam cộng s ã nghi n cứu so sánh TSNCT TSNSND Hol: YAG tr n 67 BN c sỏi NQ 1/3 tr n: ối với sỏi c kích thƣớc 10 mm tỷ lệ sỏi sau can thiệp 93% (TSNSND) 50% (TSNCT), ối với sỏi c kích thƣớc nhỏ 10 mm 100% (TSNSND) 80% (TSNCT) Các tác giả khuyến cáo với sỏi c kích thƣớc nhỏ 10 mm ối với sỏi NQ 1/3 tr n TSNCT l a chọn ƣu ti n phƣơng pháp can thiệp x m lấn, ối với sỏi kích thƣớc lớn 10mm TSNSND l a chọn chiếm ƣu [137]

C-Arm, loại máy phát tia X, ƣợc ứng dụng nhiều nghi n cứu TSNSND sử dụng laser Ho: YAG Theo áo cáo tỷ lệ sỏi niệu quản phẫu thuật ằng cách dao ộng từ 80% – 100% [197] c iến chứng xảy mổ B n cạnh lợi ích máy C-arm mang lại kíp mổ ệnh nh n phải chịu hậu tiềm tàng mà tia X g y Đồng thời, với iều kiện nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam, kh ng phải sở c iều kiện sử dụng C-Arm TSNSND sử dụng laser Ho: YAG Trong nghi n cứu chúng t i, tỉ lệ sỏi phƣơng pháp TSNSND sử dụng laser Ho: YAG kh ng sử dụng C-Arm 90% Điều khẳng ịnh, TSNSND sử dụng laser Ho: YAG iều kiện khơng có C-Arm cho kết phẫu thuật tin cậy

4.2.3.4 ặt JJ nội soi n ợc dòn

Chúng t i ã tiến hành TSNSND Hol: YAG + ặt thông JJ cho 290/292 BN (99,31%)

cho việc kh ng thoải mái ệnh nh n ặt JJ sau NSTSND vấn ề quan trọng [198] 66% số phẫu thuật vi n tiết niệu ƣợc hỏi ặt JJ cho 50% số ệnh nh n th c NSTSND 13% số phẫu thuật vi n tiết niệu ặt JJ cho 100% số ệnh nh n 29% số ngƣời ƣợc hỏi tăng tần suất việc ặt JJ 71% số ngƣời ƣợc hỏi giảm tỷ lệ việc ặt JJ sau mổ 50% số phẫu thuật vi n tiết niệu ặt JJ niệu quản sử dụng ng nong rộng lỗ niệu quản Mặc dù ã c nhiều ằng chứng cho thấy việc ặt JJ niệu quản kh ng cần thiết ối với nội soi niệu quản chẩn ốn thơng thƣờng nhƣng iều dƣờng nhƣ chƣa ạt ƣợc s ồng thuận phẫu thuật vi n tiết niệu Các nghi n cứu tƣơng lai việc ặt JJ hữu ích giúp cho việc nghi n cứu tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật hay ngăn ngừa iến chứng hẹp niệu quản

Nhiều tài liệu nghi n cứu cho thấy lợi ích việc ặt JJ niệu quản[199] Trong trình TSNSND ni m mạc niệu quản c thể ị phù nề mảnh sỏi nhỏ sau tán c thể g y n n tắc nghẽn niệu quản ảnh hƣởng ến chức thận g y n n au quặn thận Việc ặt JJ niệu quản giảm áp l c l n niệu quản sau mổ.Hơn nữa, việc ặt JJ niệu quản giúp cho ngăn chặn vấn ề gặp co thắt niệu quản sau mổ [200] Khi sử dụng dụng cụ nong niệu quản hay guide-wire niệu quản ã cho thấy niệu quản c thể ị phù nề ến 96h sau mổ việc ặt JJ niệu quản c thể làm giảm áp giải tình trạng tắc nghẽn tạm thời n i tr n [151],[201] Hơn nữa, việc ặt JJ niệu quản giúp cho mảnh sỏi nhỏ sau tán c thể ài xuất t nhi n ằng cách g y giãn niệu quản thụ ộng [139],[202]

Một nghi n cứu so sánh khác ƣợc th c vào năm 2002 tr n 60 ệnh nh n (30 ệnh nh n ặt JJ sau mổ 30 ệnh nh n kh ng ặt JJ sau mổ) tán sỏi niệu quản ngƣợc d ng ằng máy thủy iện l c [209] Nh m kh ng ặt JJ sau mổ c tỷ lệ sỏi, mức ộ phục hồi chức thận, triệu chứng au thắt lƣng hay kích thích ƣờng tiểu dƣới tƣơng t nhƣ ối với nh m c ặt JJ niệu quản sau mổ Sau xuất viện, c ệnh nh n (3.3%) nh m kh ng ặt JJ sau mổ phải nhập viện cấp cứu au quặn thận kh ng c ệnh nh n tƣơng t nh m c ặt JJ sau mổ Các tác giả kết luận nhìn chung kh ng cần thiết ặt JJ niệu quản sau mổ TSNS ngƣợc d ng ằng thủy iện l c kh ng c iến chứng ối với sỏi c kích thƣớc nhỏ cm

Năm 2004, nghi n cứu so sánh khác th c tr n 104 ệnh nh n (52 ệnh nh n ƣợc ặt JJ niệu quản sau mổ 52 ệnh nh n kh ng ặt JJ niệu quản sau mổ) ƣợc TSNSND ằng xung kh ng sử dụng dụng cụ nong giãn niệu quản [210] Kết kh ng c s khác iệt chức thận, máu tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ nh m ệnh nh n ƣợc ặt JJ c mức ộ iểm au cao ầu từ ngày thứ sau mổ.Kh ng c s thay ổi khác iệt nh m tr n phim chụp UIV sau mổ tháng thứ cấu trúc giải phẫu niệu quản Tỷ lệ nhập viện trở lại nh m ệnh nh n kh ng ặt JJ cao Các tác giả ã kết luận rằng, ối với TSNSND ằng xung iều trị sỏi niệu quản n n ặt JJ hệ thống sau mổ

những mảnh sỏi c ƣờng kính lớn 4mm Tỷ lệ ệnh nh n nhập viện trở lại tắc nghẽn sau mổ nh m kh ng c s khác iệt (1 ệnh nh n 4.7%) nh m ặt JJ sau mổ ệnh nh n (4.5%) nh m ệnh nh n kh ng ặt JJ niệu quản sau mổ) Điều nhấn mạnh cần phải lấy hết mảnh sỏi c kích thƣớc lớn 4mm, ặc iệt nh m ệnh nh n kh ng ƣợc ặt JJ sau mổ Đáng lƣu ý nh m nghi n cứu tác giả n i tr n vào năm 1998 ã cho thấy mảnh sỏi tồn dƣ kích thƣớc lớn 4mm gặp nhiều nguồn lƣợng tán sỏi khác trừ laser Holmium: YAG [211] Do sử dụng nguồn lƣợng tán sỏi ằng thủy iện l c hay khí nén cần loại ỏ hết mảnh sỏi c kích thƣớc lớn 4mm

Một nghi n cứu so sánh khác vào năm 2008 nhằm hạn chế yếu tố ảnh hƣởng ến kết nhƣ: cỡ mẫu nhỏ, ệnh nh n kh ng ồng nhất, thời gian theo dõi sau mổ ngắn [212] Nghi n cứu ƣợc th c tr n 220 ệnh nh n (110 ệnh nh n ƣợc ặt JJ sau mổ 110 ệnh nh n kh ng ặt JJ sau mổ) c sỏi kích thƣớc nhỏ 15mm, kh ng c iến chứng lớn nhƣ thủng niệu quản sỏi hoàn toàn ƣợc lấy loại ỏ hết Nh m ệnh nh n ƣợc ặt JJ sau mổ v ng tuần.Kết kh ng c s khác iệt tỷ lệ nhập viện lại sau mổ, au thắt lƣng, máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, thời gian hoạt ộng sinh hoạt trở lại ình thƣờng hẹp niệu quản sau mổ.Tuy nhi n tƣợng rối loạn tiểu tiện nh m kh ng ặt JJ sau mổ

nghiên cứu vào năm 2011, qua năm TSNSND tr n 276 trƣờng hợp kh ng ặt JJ sau mổ cho thấy c 8.3% số ệnh nh n phải ặt JJ cấp cứu 24h ầu ti n au quặn thận dội [215] Do vấn ề ặt JJ sau phẫu thuật vấn ề tiếp tục ƣợc thảo luận chƣa c s ồng thuận cao

4.2.3.5 Sỏi ếp c u i tron niệu quản

Sỏi úc khu n hay xếp chuỗi l ng niệu quản trƣờng hợp sỏi ặc iệt niệu quản ặc trƣng ởi niệu quản ị tắc nghẹt ởi mảnh sỏi vụn Thƣờng xuất sau tán sỏi thể, số xuất sau TSNSND tr n sỏi c kích thƣớc lớn oạn 1/3 tr n [216].3% số sỏi niệu quản kích thƣớc lớn oạn 1/3 tr n TSNCT tạo tình trạng sỏi xếp chuỗi niệu quản [217].10% số sỏi c kích thƣớc 25mm sử dụng TSNCT NSTSND ằng xung g y n n tình trạng sỏi xếp chuỗi niệu quản C n với sỏi c kích thƣớc lớn 25mm khả tạo thành sỏi xếp chuỗi niệu quản 60% TSNCT với c ng suất cao [216],[218] Một số tác giả xếp sỏi xếp chuỗi sau NSTSND iến chứng sau phẫu thuật nội soi ngƣợc d ng.L m sàng chia sỏi xếp chuỗi niệu quản thành loại: loại 1: Những mảnh sỏi vụn mịn kh ng ảnh hƣởng ến việc th ng thoáng niệu quản Với thể loại n i tr n mảnh sỏi vụn c thể thải t nhi n nhi n cần thời gian chờ ợi ể ài xuất hết Loại 2: mảnh sỏi vụn chủ yếu mảnh sỏi mịn nhi n c mảnh sỏi to phần dƣới cản trở s ài xuất Loại 3: Trong l ng niệu quản nhiều mảnh sỏi c kích thƣớc lớn xếp chuỗi [216]

Can thiệp phẫu thuật ƣợc ặt sỏi xếp chuỗi niệu quản loại Can thiệp c thể ặt TSNSND mổ mở số trƣờng hợp loại c thể cần thiết tạo hình niệu quản Fedullo cộng s nghi n cứu cho thấy ối với trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi niệu quản 65% thải ƣợc t nhi n, 26% cần TSNSND can thiệp % cần phải mổ mở [219] Trong trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi, việc th c TSNSND thách thức việc ặt d y dẫn ƣờng an toàn kh ng iến chứng ã thành c ng Chúng t i c 3BN sỏi xếp chuỗi NQ Kinh nghiệm chúng t i trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi niệu quản n n sử dụng dây dẫn ƣờng ầu mềm Chiều dài oạn sỏi xếp chuỗi, mức ộ mức ộ phù nề niệu quản xung quanh sỏi ịnh mức ộ phức tạp th c TSNND Khi sỏi úc khu n chặt l ng niệu quản kh ng n n sử dụng rọ kìm gắp sỏi Trong trƣờng hợp n n từ từ dùng laser ể tán chỗ ớt chặt niệu quản Trong trƣờng hợp sỏi xếp chuỗi niệu quản kh ng sử dụng lƣợng xung làm tăng nguy chảy máu tổn thƣơng niệu quản phần sỏi gắn với ni m mạc niệu quản Trong trƣờng hợp phù nề nhiều c thể cần ặt ƣợc JJ niệu quản giúp việc nong niệu quản thụ ộng tuần sau c thể thử TSNSND lần

Việc ph ng ngừa hay ngăn chặn tạo thành sỏi xếp chuỗi niệu quản tốt với việc iều trị tình trạng n u tr n ã xảy Do vậy, với trƣờng hợp TSNCT khuyến cáo n n sử dụng cƣờng ộ tán với mức lƣợng thấp kh ng n n tán với mức lƣợng cao [218]

4.2 i ian nằm viện

[11],[89],[84],[220] Trong nghi n cứu chúng t i c 39 ệnh nh n nằm viện tr n ngày với triệu chứng sốt nhẹ, au tức nhẹ vùng thắt lƣng c thể tác dụng phụ stent JJ và/hoặc tán sỏi nội soi ngƣợc d ng và/hoặc laser Hol: YAG với chế chủ yếu nhiễm khuẩn ngƣợc d ng ƣợc tiết niệu, niệu quản tái hấp thu nƣớc tiểu c vi khuẩn, tổn thƣơng ni m mạc niệu quản ầu ống nội soi [221],[222]

Qua nghi n cứu Lotan Y, ối với sỏi niệu quản 1/3 dƣới ệnh nh n c thể viện ngày chi phí ối với TSNSND ằng laser Hol: YAG thấp so với TSNCT hay can thiệp khác [223]

4.2.4 Kết s u theo dõi

4.2.4.1 Vai trị c ụp cắt lớp vi tín ệ tiết niệu t eo dõi, tiên l ợn kết quả điều trị

Ngày nay, s phát triển hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính a ầu d làm tăng khả ph n giải hệ thống máy chụp Phầm mềm tính tốn giả lập a phƣơng diện cho phép tái tạo ảnh theo kh ng gian nhiều chiều Những tiến ộ làm cải thiện chất lƣợng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu chuẩn ốn nhƣ m tả xác thận sỏi niệu quản với th ng số: số lƣợng, kích thƣớc, vị trí sỏi, khoảng cách từ da ến sỏi niệu quản, khoảng cách từ ể thận ến chỗ ổ vào àng quang dễ dàng ƣợc th c [224],[225],[226] Các th ng số n u tr n c ý nghĩa ối với thái ộ xử trí, ti n lƣợng yếu tố nguy kết iều trị sỏi niệu quản [227] [229]

Kích thƣớc sỏi yếu tố quan trọng ti n lƣợng thành c ng Soomro cộng s ã nghi n cứu cho thấy kích thƣớc sỏi ánh giá xác ƣợc ánh giá tr n mở cửa sổ m mềm [228]

sỏi acid uric < 500 HU cần kiềm h a nƣớc tiểu kèm theo Sỏi canxi > 1700 HU sỏi cystein khoảng 600-1100 HU kh ng áp ứng tốt với tán sỏi thể [230],[231] Đặc iệt với hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu lƣợng kép giúp ph n tích ƣợc thành phần h a học sỏi ngày xác Máy chụp cắt lớp vi tính với lƣợng kép (với ỉnh lƣợng kiloVolt chuyển ổi nhanh lƣợng cao lƣợng thấp) với a ầu d giúp cho việc ánh giá xác thành phần h a học sỏi Do vậy, giúp cho việc ph n iệt ản chất sỏi uric, sỏi oxalat hay sỏi hỗn hợp [232], [233]

4 Hội c ứn JJ sau mổ v t uốc điều trị

Việc ặt JJ niệu quản sau mổ TSNSND rõ ràng g y n n số triệu chứng kh chịu cho ệnh nh n, tác giả gọi chung hội chứng JJ niệu quản sau mổ Tuy hội chứng JJ kh ng phải xuất tr n toàn ộ số ệnh nh n nhi n số ệnh nh n triệu chứng tƣơng ối thể nặng c thể g y n n ảnh hƣởng trầm trọng tới toàn trạng hay sống ệnh nh n sau mổ Tuy nhi n cho ến hiệu việc iều trị triệu chứng hội chứng JJ sau mổ chƣa ạt ƣợc nhiều Trong nghi n cứu chúng t i c 19/287BN (6,5%) ến khám lại c triệu chứng au thắt lƣng m ỉ Cơ chế g y n n s kh chịu JJ niệu quản kh ng mang tính ặc trƣng Hội chứng JJ sau mổ iểu a dạng: c thể au hay iểu au thắt lƣng dọc theo chiều dài niệu quản, JJ Hoặc iểu triệu chứng ƣờng tiểu dƣới nhƣ rối loạn tiểu tiện, au tr n xƣơng mu, au tức hạ vị… triệu chứng c thể kết việc ầu dƣới JJ kích thích vào àng quang

yếu tố ảnh hƣởng ến triệu chứng ặt JJ sau mổ vị trí ầu dƣới JJ l ng àng quang ệnh nh n, ầu dƣới JJ l ng àng quang nhiều ƣờng àng quang triệu chứng JJ iểu nhiều [234] Hơn ầu dƣới JJ kh ng nằm l ng àng quang triệu chứng JJ sau mổ iểu trầm trọng làm tăng iểu hội chứng JJ [235],[236]

Khi chƣa thể rút JJ sau mổ tốt n n sử dụng loại thuốc uống ể làm giảm triệu chứng kích thích vào àng quang Do thụ thể alpha adrenergic xuất tế trơn tam giác cổ àng quang oạn niệu quản thành àng quang n n thuốc kháng alpha adrenecgic c tác dụng làm giảm triệu chứng JJ sau mổ tác ộng làm giảm hoạt ộng trơn cổ àng quang Hai nghi n cứu so sánh c ối chứng ã kết luận thuốc kháng alpha adrenecgic làm giảm triệu chứng JJ sau mổ [237] Tuy nhi n, ệnh nh n c thể gặp phải triệu chứng hạ huyết áp tƣ ứng ặc iệt với liều ầu ti n

Các thuốc kháng cholinergic c hiệu tốt với triệu chứng JJ sau mổ nhi n cần trọng iều trị c thể g y n n tác dụng phụ nhƣ kh miệng, kh mắt, au ầu, táo n, loạn nhịp tim hay uồn n n Tuy nhi n kh ng n n sử dụng thuốc tr n ngƣời cao tuổi c thể g y n n tác dụng phụ nhƣ: nhầm lẫn giảm trí nhớ… Các thuốc kháng cholinergic chống ịnh dùng trƣờng hợp ệnh nh n ị tăng nhãn áp g c cầu hay c triệu chứng kh

Nh m thuốc Phenazopyridine chủ yếu thải qua nƣớc tiểu c tác dụng làm giảm au cục ộ tr n ni m mạc àng quang.Nh m thuốc Phenazopyridine c tác dụng làm giảm triệu chứng JJ tr n nhiều ệnh nh n nhƣng chống ịnh với ệnh nh n suy thận tránh sử dụng tr n ệnh nh n ị thiếu hụt men glucose-6-dehydrogenase c thể g y n n thiếu máu huyết tán

tạo vi khuẩn niệu quản Việc sử dụng glycosaminoglycans t nhi n n vỏ ọc JJ giúp việc ngăn chặn tạo thành sỏi tr n JJ nhờ vào chế li n kết với chất hình thành sỏi nƣớc tiểu [238],[239] Một thử nghiệm l m sang ã cho thấy với JJ ƣợc tráng Heparin, loại glycosaminoglycans, ã làm giảm s kết dính chất tạo sỏi tr n ề mặt stent Thậm chí chất kết dính tr n JJ kh ng ghi nhận thấy v ng 10 tháng-12 tháng nƣớc tiểu [176] Một nghi n cứu khác với JJ ƣợc tráng car on kh ng thấy c s ám dính tr n JJ l n tới 2,467 ngày [240]

Những JJ tráng Heparin ngày hãng Radiance®, Cook Medical với t n gọi nhƣ Triclosan-coated stent ã c khả chống kết dính vi khuẩn [241] Các JJ chống ƣợc s tạo thành vi khuẩn nhƣ S.aureus, Klebsiella, E.coli nhƣng kh ng chống ƣợc s tạo vi khuẩn nhƣ Enterococcus hay Pseudomonas Ngoài nghi n cứu cho thấy JJ Triclosan giúp làm giảm trình vi m ngăn chặn ph ng thích cytokine so với loại stent th ng thƣờng Nhiều nghi n cứu cho thấy stent tráng heparin làm giảm triệu chứng au sau mổ nhƣ: au dọc thắt lƣng, au i tiểu, au vận ộng mạnh au tức hạ vị trình tiểu tiện [199]

Những JJ ph ng thích thuốc ang ƣợc nghi n cứu nhằm làm giảm triệu chứng stent sau mổ hạn chế trình vi m phản ứng với JJ thể Nghi n cứu JJ ph ng thích Ketolac ã làm giảm triệu chứng au quặn thận sau mổ [242]

4.2.4.3 C c biến c ứn nội soi t n sỏi n ợc dòn

ung thƣ Với s phát triển hệ thống quang học với máy soi cỡ nhỏ khiến nội soi ngƣợc d ng ngày trở n n an toàn phẫu thuật Tuy nhi n nội soi niệu quản kh ng phải kh ng c iến chứng, iến chứng nặng nằm nội soi ể chẩn oán iều trị khoảng 0-2% [244],[245] Hầu hết áo cáo ánh giá iến chứng d a tr n mức ộ nặng xuất iến chứng theo thời gian Do vậy, iến chứng thƣờng xếp loại theo tứ t : iến chứng mổ, iến chứng sớm sau mổ iến chứng muộn nghĩa ph n loại iến chứng: iến chứng nặng iến chứng cần phải can thiệp phẫu thuật hay iều trị nội khoa tích c c iến chứng e dọa ảnh hƣởng tới tính mạng Biến chứng nhẹ iến chứng kh ng cần can thiệp phẫu thuật hay can thiệp x m lấn

 Biến chứng xảy r ng y mổ ●Biến chứng nhẹ

o ất bại k i tiếp cận sỏi

Tỷ lệ thất ại nội soi ngƣợc d ng chẩn oán iều trị n i chung với ƣờng tiết niệu tr n từ 1.6- 8.4%[246],[247] Những kh khăn c thể gặp trình TSNSND hẹp NQ hay lỗ NQ, polyp ni m mạc niệu quản hay NQ ị gấp khúc [248] Hẹp NQ hay sỏi NQ c thể gặp ất kỳ oạn NQ g y cản trở ƣa ống soi NQ l n phía tr n Ngồi ất thƣờng giải phẫu NQ hay ất thƣờng cột sống g y chèn ép NQ từ n ngoài, thận teo, NQ ƣợc tái tạo lại, nang uồng trứng phụ nữ hay tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ều c thể yếu tố g y kh khăn TSNSND

1/3 số trƣờng hợp thủng NQ nguy n nh n trình sử dụng ng nong NQ phẫu thuật vi n cố gắng ƣa d y dẫn ƣờng l n phía tr n vi n sỏi [246] Khi kh khăn việc tiếp cận NQ ã ƣợc nong giãn NQ thụ ộng nội soi qua da xu i d ng ƣợc xem xét nhƣ phƣơng án khả thi

oC ảy m u

Chảy máu [249],[250],[251] iến chứng gặp q trình TSNSND thƣờng xử trí ằng cách ngƣng lại trình TSNSND ặt JJ niệu quản ủ.Nguy n nh n nguồn chảy máu thƣờng tổn thƣơng thành NQ Biến chứng chảy máu thƣờng xảy nong lỗ NQ ể ặt máy soi, chấn thƣơng ni m mạc ởi d y dẫn ƣờng hay trình dùng laser ể tán vi n sỏi Tỷ lệ chảy máu khiến phải chấm dứt trình TSNSND khoảng 0.1- 2.1% [181],[252] Abdel - Razzak Bagley qua 290 trƣờng hợp nội soi ngƣợc d ng v ng 10 năm ể tán sỏi can thiệp u niệu quản c trƣờng hợp phải chấm dứt trình nội soi chảy máu nặng g y hạn chế tầm nhìn Geavlete cộng s nghi n cứu với số lƣợng lớn từ năm 1994-2005 qua 2735 trƣờng hợp nội soi ngƣợc d ng c trƣờng hợp chảy máu phải dừng phẫu thuật hạn chế tầm quan sát Trong tất trƣờng hợp cần ặt JJ NQ chảy máu kh ng tiếp diễn, kh ng c trƣờng hợp phải truyền máu

Một trƣờng hợp l m sàng ặc iệt TSNSND Hol: YAG cho sỏi c kích thƣớc 9mm NQ phải ã phải truyền tới ơn vị máu nút mạch chấm dứt ƣợc iến chứng chảy máu [253] Trƣớc tháng, BN ã thất ại tiến hành TSNCT Khi iến chứng chảy máu xuất c thể ặt nong NQ cỡ lớn (24- 30Fr) chèn vào thành NQ c tác dụng giống nhƣ nút mạch Trong nghi n cứu chúng t i kh ng gặp trƣờng hợp ị chảy máu mổ phải chấm dứt phẫu thuật (0%)

ngay tr n ệnh nh n dùng thuốc chống ng hay c ệnh lý ƣa chảy máu [168] Biến chứng chảy máu mổ chúng t i 1% nhiên kh ng cần thiết phải chấm dứt trình TSNSND

o ổn t ơn bỏn n iệt niệu quản

Nội soi NQ ại ngày việc ảo vệ m khỏi ỏng nhiệt ạt y u cầu cao sử dụng úng Trong trình TSNSND, d y dẫn laser thiết ị c nguy cao g y ỏng cho niệu quản Biến chứng gặp Hol: YAG g y ỏng niệu quản làm thủng NQ gặp trƣờng hợp (0.2%) nghi n cứu với số lƣợng lớn 598 BN từ năm 1993-1999 [76] Tổn thƣơng ni m mạc niệu quản g y thủng TSNSND ằng thủy iện l c phát trƣờng hợp/ 198 BN (1%) nghi n cứu ri ng iệt từ năm 1985-1991 [254] BN (0.1%) ị tổn thƣơng nhiệt NQ nghi n cứu gần y tr n 2275 BN TSNSND Các so sánh n u tr n ã kh ng c s khác iệt c ý nghĩa thống k iến chứng ỏng nhiệt NQ sử dụng TSNSND ằng Hol: YAG hay thủy iện l c [192]

Kỹ thuật thích hợp TSNSND tránh ể nguồn laser tiếp xúc tr c tiếp với thành niệu quản D y dẫn laser tán n n ể song song với thành NQ kh ng n n ể vu ng g c với thành NQ nhằm hạn chế tối a g y tổn thƣơng nhiệt l n NQ Khi c tổn thƣơng nhiệt NQ n n ể JJ NQ v ng 4-6 tuần Sau si u m lại thận niệu quản nhƣ thăm d sàng lọc ánh giá hẹp niệu quản [255]

o ãy dụn cụ

Rọ lấy sỏi ị gãy vấn ề thách thức TSNSND Biến chứng thƣờng gặp cố gắng kéo sỏi mảnh sỏi c kích thƣớc lớn Các oạn d y ị vỡ rọ thƣờng oạn d y tiếp xúc với thành NQ [239] C số gợi ý ƣợc n u ể tránh iến chứng n u tr n: làm cho vi n sỏi c kích thƣớc nhỏ l ng rọ, dọn dẹp l ng NQ trƣớc dùng rọ kéo, tránh ể d y laser tán cắt vào rọ [256]

Tỷ lệ chung gãy dụng cụ nội soi khoảng 0,7- 1,9%[246],[252] Sử dụng úng cách thiết ị TSNSND làm giảm nguy g y gãy hỏng dụng cụ Máy nội soi niệu quản phải lu n tƣ thẳng thao tác hay rút dụng cụ qua k nh làm việc Sử dụng d y dẫn laser, rọ lấy sỏi, kìm gắp sỏi cỡ nhỏ làm tăng tuổi thọ ống soi niệu quản [252] Khi phát dụng cụ ã ị gãy hay hỏng kh ng n n cố gắng sử dụng Trong số trƣờng hợp c thể chấm dứt trình phẫu thuật làm lại lần tới dụng cụ hỏng gãy c thể g y n n iến chứng nặng nội soi niệu quản

o ổn t ơn niêm mạc niệu quản

Tổn thƣơng ni m mạc niệu quản c nhiều mức ộ khác thƣờng gặp trình TSNSND Tổn thƣơng mức ộ nhẹ c ý nghĩa tr n l m sàng thƣờng ị ỏ qua Nghi n cứu chúng t i c 7/292BN (2,4%) c tổn thƣơng ni m mạc NQ mức ộ nhẹ

o ổn t ơn tạo đ n m tron t n niệu quản

Tổn thƣơng tr n xảy dụng cụ xuy n thành NQ tạo thành ƣờng hầm dƣới ni m mạc NQ nhƣng chƣa xuy n thủng lớp áo NQ Tỷ lệ iến chứng gặp phải khoảng 04-1% [181],[257] Hẹp NQ hoàn toàn hẹp NQ kh ng hoàn toàn, sỏi NQ làm tăng nguy g y iến chứng Khi tổn thƣơng tr n oạn ngắn nhỏ cần ặt stent NQ ủ Khi tổn thƣơng tạo thành ƣờng hầm NQ tr n oạn dài dụng cụ tạo n n kh ng ƣợc phát g y tàn phá niệu quản nặng nề [258]

Khi dụng cụ nhƣ d y dẫn ƣờng ƣa phía trƣớc mà ị trở l c ngăn cản dấu hiệu xuy n thành NQ [255] Chụp NQ ể thận ngƣợc d ng c thể phát tổn thƣơng thấy d y dẫn ƣờng lạc vị trí Để tránh iến chứng tạo ƣờng hầm thành NQ ối với trƣờng hợp hẹp NQ hay sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng NQ n n sử dụng d y dẫn ƣờng loại c ầu cong mềm mại

o o t dịc qua t n niệu quản

Dịch thoát c thể: nƣớc tiểu, máu, dịch rửa hay chí mảnh sỏi nhỏ Tỷ lệ gặp phải khoảng 1% [252],[257] Cũng nhƣ thủng NQ tỷ lệ dịch ngồi thành NQ kh ng ƣợc ghi nhận cách c hệ thống ánh giá xác Tuy nhi n tác giả ghi nhận tỷ lệ sỏi mảnh sỏi chui ngồi NQ khoảng 0.2- 2%[238],[239] Thốt dịch với số lƣợng thƣờng kh ng c iểu l m sàng Tuy nhi n, số lƣợng thoát dịch lớn c thể c hậu nghi m trọng tr n l m sàng: nƣớc tiểu tràn c thể dẫn tới s hình thành tụ dịch nƣớc tiểu sau phúc mạc chí g y áp xe ị nhiễm trùng, c thể dẫn tới chứng xơ h a khoang sau phúc mạc Hạ ƣờng huyết hay tăng Na máu c thể dấu hiệu cho thấy thoát dịch thành NQ g y ngộ ộc ởi dịch rửa [255]

này c thể kiểm soát ƣợc tƣơng t nhƣ thủng NQ Khi mảnh sỏi nhỏ ngồi NQ kh ng n n cố gắng lấy ỏ iều làm thủng NQ rộng hơn, tăng nguy g y nhiễm trùng tăng nguy g y hẹp NQ Tuy nhi n iến chứng n n ƣợc ghi nhận lại hồ sơ ầy ủ ể tránh chẩn oán nhầm lẫn sau Giảm áp l c dịch rửa vừa ủ yếu tố giảm nguy thoát dịch thành NQ [239]

o ủn niệu quản

Thủng NQ tất lớp NQ ị thủng tạo thành lỗ thành NQ Tỷ lệ iến chứng n u tr n c thể thay ổi qua áo cáo nhi n ã thấy gặp qua áo cáo gần y Những áo cáo y th ng áo tỷ lệ thủng NQ gặp khoảng 2% thủng lớn cần phải xử trí can thiệp khoảng 0.1- 0.6%[181],[176],[239],[240] Những nghi n cứu cũ th ng áo tỷ lệ thủng NQ từ 6.1-15%, nhi n nghi n cứu ều dùng ống nội soi cờ lớn 9.5 Fr 247] Sỏi lớn, sỏi ít, xơ h a khoang sau phúc mạc, thời gian mổ kéo dài làm tăng nguy thủng

Việc sử dụng ngày nhiều máy nội soi cỡ nhỏ làm giảm tỷ lệ thủng NQ Tỷ lệ thủng NQ th c s kh ng ƣợc áo cáo c lỗ thủng nhỏ mổ kh ng phát ƣợc Những lỗ thủng nhỏ nhƣ d y dẫn ƣờng hay sợi dẫn laser g y n n thƣờng nhẹ nhất, g y hậu Các lỗ thủng lớn thƣờng phải chấm dứt mổ c thể phải chuyển mổ mở ể xử trí thƣơng tổn Hầu hết trƣờng hợp phát ƣợc lỗ thủng cần ặt stent NQ sử dụng kháng sinh JJ NQ với lỗ nhỏ c thể cần tuần, c n với lỗ thủng lớn phải ể tuần giống nhƣ với trƣờng hợp phải mở niệu quản [239], [240]

● Biến chứng nặng oLồn niệu quản

trong hoàn cảnh kéo sỏi lớn tr n niệu quản c polyp Một số trƣờng hợp khác gặp phải trình nong niệu quản ằng dụng cụ nong cỡ lớn [259]

Dấu hiệu gợi ý nhận iết ột nhi n thấy NQ c s tắc nghẽn sau sử dụng dụng cụ nội soi sau kéo sỏi kh ng thể ặt JJ NQ sau lấy sỏi Chụp NQ ngƣợc d ng c thể phát thấy dấu hiệu "chuông treo" NQ [260] Nếu kh ng ƣợc phát sớm mổ sau BN c iểu tắc nghẽn NQ

Tốt phát ƣợc thƣơng tổn ặt JJ NQ, trƣờng hợp kh ng ặt ƣợc JJ NQ n n dẫn lƣu thận qua da Đ y iện pháp xử lý tạm thời oạn NQ ị lồng c nguy cao ị xơ h a trở thành hẹp NQ Cuối phƣơng án xử trí triệt ể phải cắt oạn NQ ị lồng nối tận- tận hay tạo hình lại NQ tùy thuộc vào chiều dài oạn ị tổn thƣơng [242],[261]

o ứt niệu quản

Tuy nhi n may mắn iến chứng n u tr n gặp với tỷ lệ xuất dƣới 1% ngày giảm kinh nghiệm nội soi ngƣợc d ng ngày tăng

Tác giả Năm Gi i đoạn Đánh giá Số bệnh

nhân Tỷ lệ mắc

Weinberg 1987 1982–1986 28 tổ chức 941 (0.5%)

Soller 1996 1984–1992 33 lƣợt 5117 17 (0.3%)

Grasso 2001 1992–1998 lƣợt 1059 (0%)

5 nghi n cứu với số lƣợng BN lớn từ 1000- 5000 BN ã th ng áo tỷ lệ gặp ứt NQ lần lƣợt 0.3%, 0.1%, 0.18%, 0% 0%[181], [245] Các áo cáo gần y cho thấy tỷ lệ ứt NQ ngày gặp c thể s phát triển c ng nghệ ối với trang thiết ị nhƣ: ống nội soi, rọ lấy sỏi, d y dẫn laser

Kinh nghiệm nội soi ngƣợc d ng với kỹ thuật tốt làm giảm nguy ứt niệu quản Khi kéo sỏi khỏi NQ kh ng n n dùng l c mạnh, c n cảm thấy kh khăn dùng phƣơng án khác kh ng n n tiếp tục kéo mạnh n n dừng phẫu thuật lại Đặt JJNQ v ng 1-2 tuần nong rộng NQ cách thụ ộng giúp can thiệp an toàn lần

Đối với kỹ thuật kéo sỏi tránh kéo sỏi mảnh sỏi lớn dùng l c kéo mạnh [256] Nếu mảnh sỏi hay sỏi lớn kẹt rọ l ng NQ c thể dùng laser tán sỏi rọ

 Biến chứng sớm xảy r s u mổ ●Biến chứng nhẹ

o au sau mổ tắc n ẽn N

Đau sau mổ tắc nghẽn NQ c thể gặp sau trình TSNSND Ni m mạc niệu quản ị chấn thƣơng ởi ống soi NQ dụng cụ, máu cục, NQ co thắt, phù nề tổ chức c thể nguy n nh n g y tắc nghẽn NQ Việc ặt JJ niệu quản nguy n nh n g y au quặn thận vài ệnh nhân Tỷ lệ au sau mổ chiếm khoảng 2-9% [246],[255]

Nghi n cứu chúng t i c 3/292 BN (0,685) c au quặn thận sau mổ Đau thƣờng t hết c thể dùng thuốc giảm au, lợi niệu kèm theo dõi Nếu BN ã ƣợc rút JJ NQ c tắc nghẽn n n ặt lại JJ ể giảm au Tỷ lệ số BN phải ặt lại JJ sau TSNSND từ 2,6- 8,3% [176],[261] Harmon cộng s th c 209 BN TSNSND c 7BN (3,5%) xuất au quặn thận sau rút stent NQ c 5BN phải ặt lại JJ NQ [208] Các yếu tố cần thiết phải ặt JJ: sỏi lớn, sỏi tắc, c nguy nhiễm trùng, can thiệp lại, thời gian mổ kéo dài [261]

o r o n ợc b n quan - niệu quản

Trào ngƣợc àng quang- niệu quản sau TSNSND c thể l n tới 10% [262],[263] Trƣớc c TSNSND tỷ lệ trào ngƣợc àng quang- niệu quản chƣa ƣợc ánh giá

o i m u sau mổ

●Biến chứng nhiễm trùng sốt

Nhiễm trùng ƣờng tiết niệu sau TSNSND ằng Hol: YAG laser iến chứng thƣờng gặp chí dẫn ến nhiễm khuẩn huyết g y nguy hiểm ến tính mạng, nguy n nh n thƣờng c li n quan ến nhiễm khuẩn tiết niệu ngƣợc d ng, s tái hấp thu nƣớc tiểu nhiễm khuẩn niệu quản, giới tính nữ, thời gian phẫu thuật kéo dài.[264] Th c tế xuất sỏi NQ ã xuất yếu tố nguy nhiễm trùng ƣờng tiết niệu Cho n n, dù BN ã ƣợc dùng kháng sinh d ph ng trƣớc phẫu, nƣớc tiểu c sỏi c nguy g y nhiễm trùng tiến hành tán sỏi Khi ƣa dụng cụ qua niệu ạo c thể làm nguy nhiễm khuẩn vi khuẩn từ da vào ƣờng tiết niệu Áp l c ơm rửa c thể làm tăng cao áp l c xoang ể thận nguy g y nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ gặp sốt sau TSNSND ƣợc áo cáo khoảng từ 1.2- 22% sốt c thể xuất kh ng c nhiễm trùng Trong tỷ lệ nhiễm trùng áo cáo ngày khoảng từ 1- 4%[246].Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết khoảng 0.3- 2% [246],[262] Một số tác giả khuyến cáo nguy nhiễm khuẩn huyết tr n ệnh nh n xơ gan tiến triển [263] Kết nghi n cứu chúng t i c sốt sau TSNSND 15/292BN(5,13%)

Nhiều cách khác ể làm giảm nguy nhiễm trùng ƣờng tiết niệu: dùng kháng sinh trƣớc mổ, giảm áp l c tƣới rửa tán , quan sát kỹ tr n nội soi ể tránh g y tổn thƣơng ni m mạc ƣờng tiết niệu

 Biến chứng muộn s u mổ ● Thận câm

Tỷ lệ thận c m sau mổ TSNSND khoảng 2-5% Thƣờng nguy n nh n li n quan ến s tắc nghẽn mà từ ảnh hƣởng ến chức thận Tất BN sau TSNSND khuyến cáo ều n n ƣợc si u m kiểm tra sau mổ từ 4-6 tuần [254-6]

●Hẹp niệu quản

hẹp niệu quản sau tháng Tỷ lệ áo cáo y thƣờng it 1% [176], [181] Các yếu tố nguy g y n n hẹp NQ sử dụng ống nội soi thiết ị cỡ lớn, sỏi chấn thƣơng NQ trình TSNSND Nguy n nh n g y n n hẹp NQ chƣa ƣợc rõ ràng nhƣng c thể s kết hợp chấn thƣơng NQ, ỏng NQ thiếu nu i dƣỡng NQ sử dụng thiết ị c ƣờng kính cỡ lớn Một nghi n cứu ã cho thấy 5BN/21BN (24%) ị hẹp NQ khí TSNSND với sỏi [265],[266] 4/5BN hẹp NQ c lỗ thủng NQ vị trí sỏi

Ngoài sỏi NQ g y cản trở lƣu th ng NQ g y hẹp NQ mảnh sỏi nhỏ găm vào thành NQ nguy g y hẹp NQ [181],[267] Nhiều tác giả cho thấy mảnh sỏi 4mm cắm vào thành NQ c nguy g y hẹp NQ sau [267] S phát triển c ng nghệ ngày với máy soi NQ cỡ nhỏ làm giảm tỷ lệ hẹp NQ sau mổ

4.3 MỘT SỐ Y U TỐ LIÊN QUAN Đ N K T QUẢ 4.3.1 Các yếu tố liên qu n đến kỹ thuật

4.3.1.1 Liên quan iữa kíc t ớc v vị trí sỏi với kết t n sỏi nội soi n ợc dòn bằn laser Hol: Y

15mm tỷ lệ thành c ng thấp hơn, ạt 74,13% Nghi n cứu Christian Seitz cộng s cho thấy với sỏi c kích thƣớc lớn 20mm tỷ lệ sỏi c s khác iệt Đối với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ c kích thƣớc lớn 16mm tỷ lệ sỏi khác iệt c ý nghĩa thống k (p<0,05)

Về vị trí, trƣờng hợp sỏi nằm vị trí 1/3 c khả sỏi mổ cao 1,15 lần trƣờng hợp sỏi nằm vị trí 1/3 tr n S khác iệt c ý nghĩa thống k với p<0,05 Và sỏi 1/3 dƣới c tỷ lệ sỏi sau mổ cao 1/3 tr n 1,22 lần s khác iệt c ý nghĩa thống k Điều phù hợp v i ịnh ối với sỏi niệu quản 1/3 1/3 dƣới, TSNSND phƣơng pháp iều trị ƣợc l a chọn hàng ầu việc iều trị ảo tồn thất ại hay sỏi kh ng c ịnh iều trị nội khoa Đặc iệt, sau c s ời hệ máy nội soi nhƣ dụng cụ hệ tỷ lệ thành c ng TSNSND oạn 1/3 1/3 dƣới ã tăng l n so với trƣớc y Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy c 15/292 trƣờng hợp (5,1%) c tai iến mổ, tỷ lệ thành c ng chung ối với vị trí sau tháng iều trị 95,81%, tỷ lệ thành c ng ối với vị trí 1/3 95,65% 1/3 dƣới 98,36% Qua 24 nghi n cứu ƣợc c ng ố năm 1995 iều trị sỏi NQ 1/3 tr n ằng TSNSND kết thành c ng 96% [165]

4.3.1.2 Liên quan iữa l u t ơn niệu quản có sỏi v kết t n sỏi nội soi bằn laser Hol: Y

trƣờng hợp lƣu th ng thuốc tốt (91,07%) Tuy nhi n chúng t i chƣa tìm thấy s khác iệt c ý nghĩa thống k (p>0,05) Một số nguy n nh n khiến tỷ lệ thành c ng sỏi cản trở lƣu th ng NQ thấp c thể khả ặt máy soi NQ kh khăn với sỏi cản trở lƣu th ng NQ cao Tỷ lệ ặt máy soi NQ kh khăn với sỏi cản trở lƣu th ng NQ 30/68 BN (44.11%) sỏi lƣu th ng ƣợc 18/224 BN (8,03%) Các nghi n cứu m học ã cho thấy vị trí sỏi cản trở lƣu th ng NQ ni m mạc niệu quản ị vi m mạn tính, xơ h a, teo ét [190] Chen cộng s ã TSNSND laser Hol: YAG ối với c kích thƣớc lớn 20mm kh ng xảy ất kì iến chứng c tỷ lệ thành c ng 84% (ở thời iểm tuần sau mổ) [182] Grasso cộng s so sánh kết iều trị 27 BN TSNSND laser Ho: YAG với 27 BN TSNCT c sỏi kích thƣớc lớn tỷ lệ thành c ng với TSNCT 62% TSNSND 97% [181] Tuy nhi n tr n th c tế với sỏi c kích thƣớc lớn ặc iệt oạn NQ 1/3 tr n c cách tiếp cận khác nhƣ nội soi xu i d ng hay nội soi ổ ụng mà tính hiệu TSNSND cần tiếp tục ƣợc thảo luận, xem xét Một ý kiến ƣa thảo luận với sỏi NQ/13 tr n c yếu tố nguy ƣa s nhiễm khuẩn vào thận mổ sau mổ Do với ệnh nh n với sỏi c kích thƣớc lớn c nguy nhiễm trùng kh ng n n TSNSND, nhiễm trùng ến từ mảnh sỏi nhỏ tồn dƣ hay mảnh soi nhỏ di chuyển vào thận Đối với sỏi c kích thƣớc từ 30mm trở l n nguy tồn dƣ mảnh sỏi nhỏ cao [183]

YAG làm tổn thƣơng niệu quản làm giảm s phù nề sau mổ làm mảnh sỏi tồn dƣ dễ thải t nhi n Nghi n cứu Grasso cộng s cho thấy tỷ lệ thành c ng cao kết hợp laser Hol: YAG với ống soi niệu quản mềm cho sỏi c kích thƣớc lớn oạn cao niệu quản Trong nghi n cứu khác s an toàn hiệu laser Hol: YAG ối với sỏi niệu quản c kích thƣớc lớn 15mm [157] Nghiên cứu Dretler cộng s cho thấy vai tr TSNS laser Ho:YAG với sỏi niệu quản cản trở lƣu th ng NQ nhiều vị trí niệu quản,nhiều loại sỏi trƣờng hợp thất ại TSNCT sỏi niệu quản kh ng tắc nghẽn [189], [191]

Đối với trƣờng hợp sỏi cản trở lƣu th ng NQ hay lƣu th ng ƣợc iến chứng hay gặp au thắt lƣng m ỉ rối loạn tiểu tiện Chúng t i chƣa tìm thấy s khác iệt iến chứng trƣờng hợp sỏi cản trở lƣu th ng NQ trƣờng hợp lƣu th ng ƣợc (p>0,05) Các iến chứng mà chúng t i gặp nghi n cứu ệnh nh n ến khám lại iến chứng nhẹ mà hầu hết ệnh nh n tán sỏi niệu quản ều c thể gặp.Theo Wu Z cộng s BN c sỏi kích thƣớc lớn, nhiều vi n sỏi,thời gian mổ kéo dài c dẫn lƣu thận trƣớc c iến chứng nhiều Tuy nhi n, iến chứng xảy nhiều nh m sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ C thể phần tr n sỏi thành NQ phù nề, xơ h a phì ại chỗ vi n sỏi n n dễ g y iến chứng [88], [105]

ến mức ộ ứ nƣớc chức thận Bởi tán sỏi niệu quản nội soi phƣơng pháp tán gắp mảnh sỏi ngay, kh ng phải ợi sỏi thải theo nƣớc tiểu nhƣ tán sỏi thể Đặc iệt họ tán ằng lƣợng Laser si u m n n hút mảnh sỏi hay mảnh sỏi mịn Tuy nhi n, với thận ứ nƣớc nặng làm kỹ thuật hiệu n n dẫn lƣu thận da sau tán sỏi niệu quản sau Những ệnh nh n tán sỏi ằng lƣợng iện ộng l c cần ý vấn ề ể ảo ảm thải mảnh sỏi vụn sau tán, chí mảnh sỏi to n n chủ ộng ặt th ng JJ

4.3.1 Liên quan iữa biến c ứn v t i ian p u t uật

Kết nghi n cứu chúng t i cho thấy ối với trƣờng hợp c thời gian mổ >40 phút c khả ị iến chứng cao 1,45 lần trƣờng hợp c thời gian mổ <20 phút Tuy nhi n s khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k (p>0,05) Theo Harmon cộng s , iến chứng c thể trình TSNS: thủng niệu quản, ứt niệu quản[176].Tuy nhiên nghi n cứu chúng t i kh ng gặp iến chứng tr n Chúng t i gặp iến chứng nhẹ chảy máu, tổn thƣơng nhẹ ni m mạc NQ sỏi di chuyển vào thận Harmon cộng s c nghi n cứu cho thấy tỷ lệ iến chứng ã giảm từ 20%-12% khoảng thời gian 10 năm [176] Tỷ lệ iến chứng giảm n u tr n s xuất ống soi niệu quản cỡ nhỏ s tăng kinh nghiệm phẫu thuật vi n Các nghi n cứu Heney, 1981; Blute, 1989; Low, 1993 cho thấy tỷ lệ tai iến iến chứng thay ổi tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật vi n từ 2% ến 20%

4.3.1.5 Liên quan iữa biến c ứn v tiền sử can t iệp

(p>0,05).C thể iến chứng chúng t i gặp iến chứng nhẹ, thƣờng gặp hầu hết ệnh nh n tán sỏi niệu quản.Nghi n cứu Tiplitsky SI cộng s ƣa trƣờng hợp l m sàng ặc iệt TSNSND Hol: YAG cho sỏi cs kích thƣớc 9mm NQ phải ã phải truyền tới ơn vị máu nút mạch chấm dứt ƣợc iến chứng chảy máu, trƣớc tháng BN ã thất ại tiến hành TSNCT [253]

4.3.1.6 Liên quan iữa c ỉ số BMI v vị trí sỏi với c c đặc điểm sau mổ kết t n sỏi

Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả ặt máy nội soi niệu quản, thời gian phẫu thuật, tai iến mổ, iến chứng sau mổ, khả ặt ống JJ, tỷ lệ thành c ng hay thất ại phẫu thuật với p > 0,05

Sỏi vị trí 1/3 tr n c thời gian phẫu thuật g y nhiều tai iến mổ dài sỏi hai vị trí c n lại với p < 0,05 Ngồi ra, sỏi vị trí 1/3 tr n c tỷ lệ thất ại cao so với hai vị trí c n lại với p < 0,05 Tuy nhi n vị trí sỏi kh ng g y ảnh hƣởng ến tỷ lệ iến chứng sau mổ với p > 0,05

4.3.1.7 Liên quan kết t n sỏi với số l ợn sỏi

Kết nghi n cứu cho thấy c 266/268 ệnh nh n c vi n sỏi ạt kết tốt sau phẫu thuật (chiếm 99,25%) Bệnh nh n c từ vi n sỏi trở l n c 9/19 ệnh nh n ạt kết tốt (chiếm 47,36%) s khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,021

4.3.1 Liên quan iữa kết t n sỏi với vị trí sỏi

4 Liên quan iữa kết t n sỏi với t i ian t n sỏi v tiền sử t n sỏi Nh m ệnh nh n c thời gian mổ > 40 phút c khả ị tai iến cao nh m c thời gian mổ dƣới 20 phút 1,45 lần Nh m c tiền sử tán sỏi thể c khả gặp iến chứng thấp 0,64 lần so với nh m c tiền sử tán sỏi thể Tuy nhi n hai s khác iệt ều kh ng có ý nghĩa thống k với p < 0,05

4.3.2 Các yếu tố liên qu n đến kết theo dõi s u tháng

4 Liên quan iữa tỷ lệ sạc sỏi với vị trí, kíc t ớc v số l ợn sỏi Sau mổ tháng, tỷ lệ sỏi ối với sỏi 1/3 tr n thấp 1/3 giữa, cao 1/3 dƣới, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05 Tỷ lệ sỏi với sỏi c kích thƣớc 5-<=10mm cao nhất, sau nh m 10-<=15mm, thấp nh m 15-<=20mm, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05 Tỷ lệ sỏi chiếm nh m c vi n sỏi cao nhất, nh m c vi n sỏi, nh m c nhiều vi n sỏi chiếm tỷ lệ thấp nhất, nhi n s khác iệt chƣa c ý nghĩa thống k với p < 0,05

4.3.2.2 Liên quan iữa c ỉ số BMI v kết t n sỏi sau t n

Kết nghi n cứu cho thấy c 176/180 ệnh nh n c số BMI ình thƣờng ạt kết tốt sau phẫu thuật (chiếm 97,78%), tỷ lệ ối với ệnh nh n thừa c n 68/73 (chiếm 93,15%) ệnh nh n thiếu c n 91,17%, s khác iệt kh ng c ý nghĩa thống k với p = 0,083

4 3 Liên quan iữa biến c ứn sau t n với vị trí, kíc t ớc v số l ợn sỏi

4.3.3 Các yếu tố liên qu n đến kết theo dõi x

4 3 Liên quan tỷ lệ t n với vị trí sỏi, kíc t ớc sỏi v số l ợn sỏi

Trong kết iều trị xa, tỷ lệ thành c ng cao sỏi 1/3 tr n, 1/3 dƣới 1/3 giữa, s khác iệt c ý nghĩa thống k với p = 0,017 Kết iều trị xa ạt kết tốt nh m sỏi

4 3 Liên quan tỷ lệ uất iện biến c ứn với vị trí, kíc t ớc v số l ợn sỏi

K T LUẬN

Sau ánh giá 292 ệnh nh n sỏi niệu quản an ầu theo dõi kết iều trị 287 ệnh nh n ƣợc iều trị ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG, chúng t i rút ƣợc số kết luận nhƣ sau:

1 Kết quả, độ n to n củ phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng lƣợng l ser Holmium YAG không dùng C- Arm điều trị sỏi niệu quản :

- Khả tiếp cận sỏi thành c ng n i chung: 100%

- Đặt máy soi niệu quản kh khăn 48 trƣờng hợp nguyên nh n 45,83% lỗ NQ phù nề, 50% ni m mạc che lấp niệu quản 4,17% hẹp NQ

- Thời gian phẫu thuật trung ình: 37,23 ± 6,24 phút

- 290/292 ệnh nh n c ặt th ng JJ sau tán sỏi (chiếm 99,31%)

- Tỷ lệ sỏi sỏi NQ thƣờng 91,07% sỏi g y cản trở lƣu thông NQ 86,76%

- Thời gian nằm viện trung ình: 4,4±2,5 ngày

- Tỷ lệ sỏi sau mổ n i chung: 90,07% tƣơng ứng theo vị trí 1/3 80,64%, 1/3 93,47%, 1/3 dƣới 98,36%

- Tỷ lệ thành c ng sau mổ tháng xếp loại tốt chung: 95,81% với tỷ lệ tƣơng ứng theo vị trí 1/3 93,27%, 1/3 95,65%, 1/3 dƣới 98,36%

- Tỷ lệ thành c ng phẫu thuật n i chung sau tháng: 98,25% với tỷ lệ tƣơng ứng theo vị trí 1/3 95,79%, 1/3 100%, 1/3 dƣới 100%

- Các tai chứng mổ gặp phải: tổn thƣơng ni m mạc niệu quản chiếm 2,4%, chảy máu 1%, sỏi di chuyển l n thận 1,7%

- Các iến chứng sớm sau mổ: máu 2,05%, sốt sau mổ 5,13%, au quặn thận 0,68% Biến chứng xa hẹp niệu quản 1,7%

- Độ dày nhu m thận mức ộ giãn thận ều c cải thiện 1,2 lần so với thời iểm an ầu tr n phim chụp CLVT ánh giá kết iều trị xa

2 Một số yếu tố liên qu n đến kết điều trị sỏi niệu quản phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng lƣợng l ser Holmium YAG

- Những trƣờng hợp sỏi c kích thƣớc chiều dọc dƣới 10 mm c khả sỏi mổ cao 1,2 lần trƣờng hợp sỏi c chiều dọc 10mm (p < 0,05)

- Chỉ số BMI kh ng ảnh hƣởng ến khả ặt máy nội soi niệu quản, thời gian phẫu thuật, tai iến mổ, iến chứng sau mổ, khả ặt ống JJ, tỷ lệ thành c ng hay thất ại phẫu thuật

- Về vị trí, trƣờng hợp sỏi nằm vị trí 1/3 c khả sỏi mổ cao 1,15 lần trƣờng hợp sỏi nằm vị trí 1/3 tr n (p < 0,05) Và sỏi 1/3 dƣới c tỷ lệ sỏi sau mổ cao 1/3 tr n 1,22 lần (p < 0,05) Trong kết iều trị xa, tỷ lệ thành c ng cao sỏi 1/3 tr n, 1/3 dƣới 1/3 (p = 0,017)

- Về kích thƣớc, kết iều trị gần, tỷ lệ thành c ng sỏi 10 - < 15mm cao nhất, tiếp - < 10 mm, cuối 15 - < 20 mm (p < 0,05) Trong kết iều trị xa, tỷ lệ thành c ng cao sỏi -<10mm, tiếp nh m 10-15mm cuối nhóm 15-<20 mm (p = 0,013)

- Mức ộ ứ nƣớc thận ộ I c khả tán sỏi nội soi thành c ng cao mức ộ khác (p < 0,05)

- Về số lƣợng sỏi, kết iều trị gần xa ều cho thấy, số lƣợng sỏi tỷ lệ thành c ng cao (p < 0,05)

- Thời gian sau mổ ngắn kh ng c tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu trƣớc nghi n cứu c tỷ lệ g y iến chứng thấp so với thời gian mổ dài c tiền sử can thiệp tiết niệu trƣớc nghi n cứu (p < 0,05) Sau tháng, tỷ lệ g y iến chứng nh m sỏi vị trí 1/3 tr n cao gấp 2,11 1,65 lần so với sỏi vị trí 1/3 dƣới với p < 0,01 p < 0,05 Nh m c kích thƣớc sỏi 10 - <=20mm g y iến chứng cao gấp 1,77 lần so với nh m sỏi 5-10mm với p < 0,01 Xét ến số lƣợng sỏi, nh m c tr n vi n sỏi c tỷ lệ g y iến chứng cao nh m c vi n sỏi lần lƣợt 1,46 1,17 lần (p < 0,05)

DANH MỤC C C CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CƠNG BỐ

1 Trịnh Hồng Giang, Đỗ Trƣờng Thành, Trần Quán Anh, (2013) So sánh kết iều trị tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng xung tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG ối với sỏi niệu quản oạn thấp, T p chí Y học Thực hành, số 11 (893), 102-105

TÀI LI U THAM KHẢO

1 Scales Jr CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CL (2012) Prevalence of kidney stones in the United States Eur Urol;62(1):160e5

2 Ko YH, JI YS, et al (2016) Procalcitonin determined at emergency department as an early indicator of progression to septic shock in patient with sepsis associated with ureteral calculi Int Braz J Urol;42:270–276 Sorokin I, Maloulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y

(2017), Epidemiologyof ureteral calculi

4 Liu, Yu et al(2018) Epidemiology of urolithiasis in Asia Asian journal of urology, vol 5,4: 205-214

5 Cone EB, et al (2016) Cost-effectiveness comparison of ureteral calculi treated with ureteroscopic laser lithotripsy versus shockwave lithotripsy World J Urol, Epub ahead of print

6 Ordon, Michael; Andonian, Sero; Blew, Brian; Schuler, Trevor; Chew, Ben; Pace, Kenneth T (2015) CUA Guideline: Management of ureteral calculi Canadian Urological Association Journal, 9(11-12), 837–847 Turk C., Neisius A., Petrik A., Seitz C., et al (2019) EAU guidelines on

urolithiasis

8 Budia, Alberto; Caballer, Vicent (2016) Comparison of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy versus Ureteroscopy Holmium Laser Lithotripsy in the Management of Ureteral

10 Schlager, Daniel; Schulte, Antonia; Schütz, Jan; Brandenburg, Albrecht; Schell, Christoph; Lamrini, Samir; Vogel, Markus; Teichmann, Heinrich-Otto; Miernik, Arkadiusz (2020) Laser-guided real-time automatic target identification for endoscopic stone lithotripsy: a two-arm in vivo porcine comparison study World Journal of Urology 11 Nguyễn Quang (2004), "Một số nhận xét tình hình iều trị sỏi niệu

quản ngƣợc d ng tán sỏi ằng Lithoclast khoa tiết niệu Bệnh viện Việt Đức, T p chí Y học Thực Hành, 491, 501-504

12 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức Trần L Linh Phƣơng (2006), Các khuynh hƣớng iều trị sỏi tiết niệu, Phẫu thuật xâm h i trong tiết ni u học, 59-65

13 Trần Xu n Quang (2017), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngƣợc d ng tán sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng Holmium laser Bệnh viện Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội

14 Han, Mi Ah; Kim, Jin Hwa (2017) Diagnostic x-ray exposure and thyroid cancer risk: systematic review and meta-analysis Thyroid, (), thy.2017.0159

15 Phạm Đức Chiến (2019), Nghi n cứu ặc iểm l m sàng, cận l m sàng

và kết nội soi ngƣợc d ng tán sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng Holmium laser Bệnh viện Việt Tiệp, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dƣợc Hải Phòng

16 Phạm Ngọc Minh (2015), So sánh kết iều trị sỏi niệu quản ằng phƣơng pháp nội soi tán sỏi sử dụng lƣợng laser Holmium với xung Thái Nguy n, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dƣợc Thái Nguy n 17 Erin C Amerman (2016), Anatomy of the Urinary Tract Human

18 Wood, Dan; Greenwell, Tamsin (2016) Surgical anatomy of the kidney and ureters Surgery (Oxford), 1-3

19 Mahadevan, Vishy (2019) Anatomy of the kidney and ureter Surgery (Oxford), 1-6

20 Skandalakis J E (2006), Kidneys and ureters,surgical anatomy, The McGraw-Hill companies, 1121 – 1190

21 Trần Văn Hinh (2013), Các phƣơng pháp chẩn oán iều trị ệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất ản Y học

22 Nguyễn Quang Quyền (2003), ―Thận – Niệu quản‖, Bài giảng giải phẫu

học, Nhà xuất ản y học Hà Nội, tập 2, tr 506-512

23 Fröber R (2007), Surgical anatomy of the ureter, BJU International, 100(4), 949-965

24 Nguyễn Văn Huy cộng s (2018), ài giảng giải phẫu học, Nhà xuất ản Y Học, 290

25 Zia Moinuddin, Raman Dhanda (2015), Anatomy of the kidney and ureter, Saunders Company,

26 Huffman D.H.B (2006),Upper Urinary Tract Anatomy for the

Ureteroscopist WB, Saunders Company

27 Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, LangeRC (1995) Acute flank pain: Comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenousurography.Radiology;194(3):789-794

28 Ahmed F, Zafar AM, Khan N, Haider Z, Ather MH (2010) A paradigm

shift in imaging forrenal colic—Is it time to say good-bye to an old trusted friend? International Journal of Surgery.8(3):252-256

29 Sundaram CP, Saltzman B (1999) Urolithiasis associated with protease inhibitors Journal ofEndourology.13(4):309-312

31 Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo Jr CA, Corbo J, DeanAJ, Goldstein RB, Griffey RT, Jay GD, Kang TL (2014)

Ultrasonography versus computedtomography for suspected

nephrolithiasis New England Journal of Medicine.371(12):1100-1110 32 Thomsen HS, Morcos SK (2003) Contrast media and the kidney:

European Society of UrogenitalRadiology (ESUR) guidelines British Journal of Radiology.76(908):513-518

33 Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, Mosbah A, El-Ghar MA, Mansour O, Dawaba M,El-Kappany H (2004) Diagnosis of ureteral obstruction in patients with compromisedrenal function: The role of noninvasive imaging modalities Journal of Urology.171(6):2303-2306

34 Atta H, Abdel-Gawad EA, ElAzab A, Saleh M, Abbas WA, Soliman R,

Imam H Whole ureteric course delineation assessment using noncontrast curved sagittal oblique reformatted CT The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2016;47(3):1103-1110

35 Ito Y, Kikuchi E, Tanaka N, Miyajima A, Mikami S, Jinzaki M, Oya M (2011) Preoperativehydronephrosis grade independently predicts worse pathological outcomes in patientsundergoing nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma The Journal ofUrology.185(5):1621-1626

36 Cronin CG, Lohan DG, Blake MA, Roche C, McCarthy P, Murphy JM

Retroperitonealfibrosis: A review of clinical features and imaging findings American Journal ofRoentgenology 2008;191(2):423-431 37 Kosar A., Sarica K., Aydos K., et al (1999) Comparative study of

long-term stone recurrence after extracorporeal shock wave lithotripsy and open stone surgery for kidney stones Int J Urol.6:125–129

38 S.Y Nakada M.S Pearle (2013),Surgical Management of

39 C Türk, A Neisius, A Petrik, et al (2019), EUA guidelines on urolithiasis

40 Willis LR, Evan AP, Connors BA, et al (2005), Shockwave lithotripsy: dose-related efects in renal structure, hemodynamics, and tubular function J Endourol, 19 (1), 90-101

41 Tan Y M, Yip S K, Chong T W, et al (2002), Clinical experience and results of ESWL treatment for 3,093 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore general hospital Scand J Urol Nephrol, 36, 363-367

42 Huffman JL, Bagley DH (1998), ―Upper Urinary Tract Anatomy for the

Ureteroscopist‖, Ureteroscopy, WB Saunders Company, pp 31-40

43 Dean Assimos; Amy Krambeck ; Nicole L Miller,et al (2016), Surgical management of stones: american urological association/ endourological society guideline, American Urological Association (AUA)

44 Gómez de Vicente, J M., & Trelles Guzmán, C (2020) Laser technology applications in functional urology and urogynecology Archivos espanoles de urologia, 73(8), 709–723

45 Marks AJ, Qiu J, Milner TE, Chan KF, TeichmanJMH (2010) Laser lithotripsy physics In: Rao NJ, Preminger GM, Kavanagh JP, editors Urinary tract stone disease Springer-Verlag, London, pp 301–9

46 Qiu J, Teichman JMH, Wang T, Neev J, Glickman RD, Chan KF, Milner

TE (2010) Femtosecond laser litho-tripsy: feasibility and ablation mechanism J Biomed Opt 15(2):028001–5

47 Bagley, D & Erhard, M (1995) Use of the holmium laser in the upper urinary tract Tech Urol 1, 25–30

49 Teichman JMH, Rao RD, Glickman RD, Harris JM (1998) Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy J Urol.159(1):17–23 50 Becker, B., Gross, A J., & Netsch, C (2019) Ho: YaG laser lithotripsy:

recent innovations Current opinion in urology, 29(2), 103–107

51 Chan KF, Vassar GJ, Pfefer TJ, Teichman JMH, Glickman RD,

Weintraub ST, Welch AJ (1999) Holmium:YAG laser lithotripsy: a

dominant photothermal ablative mechanism with chemical

decomposition of urinary calculi Lasers Surg Med. 25(1):22–37

52 Marguet CG, Sung JC, Springhart WP, et al (2005) Invitro comparison of stone retropulsion and fragmenta-tion of the frequency doubled, double pulse Nd:YAG laser and the holmium:YAG laser J Urol 173(5):1797–800

53 Spindel ML, Moslem A, Bhatia KS, et al (1992) Comparison of holmium and flashlamp pumped dye lasers for use in lithotripsy of biliary calculi Lasers Surg Med 12:482–9

54 Emiliani, E., Talso, M., Cho, S Y., Baghdadi, M., Mahmoud, S., Pinheiro, H., & Traxer, O (2017) Optimal Settings for the Noncontact Holmium:YAG Stone Fragmentation Popcorn Technique The Journal of urology, 198(3), 702–706

55 Lee HO, Ryan RT, Teichman JMH, et al (2003) Stone retropulsion during holmium:Yag lithotripsy J Urol 169(3):881–5

56 Lee H, Ryan RT, Kim J, et al (2004) Dependence of calculus retropulsion dynamics on fiber size and radiant exposure during Ho:YAG lithotripsy J Biomech Eng. 126(4): 506–15

57 Kang HW, Lee H, Teichman JMH, et al (2006) Dependence of calculus

58 Finley DS, Petersen J, Abdelshehid C, et al (2005) Effect of holmium:YAG laser pulse width on litho-tripsy retropulsion in vitro J Endourol. 19(8):1041–4

59 Bauerle D (2000) Laser processing and chemistry Berlin: Springer 60 Rane A, Bradoo A, Rao P, et al (2010) The use of a novel reverse

thermosensitive polymer to prevent ureteral stone retropulsion during intracorporeal lithotripsy:a randomized, controlled trial J Urol. 183(4):1417–23

61 Qiu J, Teichman JM, Wang B, Milner TE (2012) Effects of

Holmium:YAG energy on BackStop anti-retropulsion polymer

62 Vassar GJ, Teichman JMH, Glickman RD (2018) Holmium:YAG

lithotripsy efficiency varies with energy density J Urol 160(2):471–6 63 Sea J, Jonat LM, Chew BH, Qiu J, et al (2012) Optimal power settings

for holmium:YAG lithotripsy J Urol 187(3):914–9

64 Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn T n Cƣơng (2008) Nghi n cứu rút ngắn

thời gian nằm viện sau tán sỏi niệu quản oạn lƣng ằng Holmium laser với ống soi cứng T p chí Y học thành phố H Chí Minh. Tập 12, phụ ản 4/2008 Tr 197-200

65 Knudsen B E (2019) Laser Fibers for Holmium:YAG Lithotripsy: What Is Important and What Is New The Urologic clinics of North America, 46(2), 185–191

66 Marks AJ, Mues AC, Knudsen BE, Teichman JMH (2008)

Holmium:yttrium-aluminum-garnet lithotripsy proxi-mal fiber failures from laser and fiber mismatch Urology 71(6):1049–51

68 Black K M., Aldoukhi A H., Ghani K R (2019) A Users Guide to Holmium Laser Lithotripsy Settings in the Modern Era Frontiers in surgery, 6, 48

69 Binbin Jiao, Shicong Lai, Xin Xu, et al (2019), The efficacy of flexible ureteroscopy lithotripsy and miniaturized percutaneous nephrolithotomy for the treatment of renal and proximal ureteral calculi of ≤ cm: A retrospective study, Medicine, (98): 11-16

70 Borre G.E, Borre D.G (1990), New quantified echographic features of normal kedney and hydronephrosis classification, Roentgen, 43 519-525 71 Beghuin D, Delacretaz G, Schmidlin F, Rink K (1998) Fragmentation

process during Ho:YAG laser litho-tripsy revealed by time-resolved imaging In: SPIE, San Jose

72 Monga, M (Ed.) (2013) Ureteroscopy

73 0Watson G (2014), Principles of laser stone destruction Laser in urologic surgery, Mosby-Year Book, pp 183-9

74 Peh OH, Lim PHC, Ng FC, et al (2001), Holmium laser lithotripsy in the management of ureteric calculi Ann Acad Med Singapore; 30, pp 563-7 75 Shroff S, Watson GM, Parikh A, Thomas R, Soonawalla PF, Pope A

(2016), The holmium: YAG laser for ureteric stones, Br J Urol 1996 Dec, 78(6), pp 836-839

76 Sofer M, Jammes D Watterson, Timothy A Wollin, Linda Nott, Hassan Razvi, Jonh D Denstedt (2002), Holmium: YAG laser lithotrisy for urinari tract calculi in 598 patients J Urol; 167, pp 31-4

77 Ching Fan Wu (2004), Comparison between extracorporeal shock wave

78 Hu et al (2017), Ureteral stricture formation after removal of proximal ureteral stone: retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy versus ureteroscopy with holmium: YAG laser lithotripsy

79 Kadihasanoglu M, Yucetas U, Culha MG, Erkan E, Toktas MG (2017)

Effect of Stone Composition on the Outcomes of Semi-Rigid Ureteroscopy Using Holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet Laser or Pneumatic Lithotripsy J Coll Physicians Surg Pak;27(4):227-231

80 Chen S, Zhou L, Wei T, Luo D, Jin T, Li H, Wang K (2017) Comparison of Holmium: YAG Laser and Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Ureteral Stones: An Update Meta-Analysis Urol Int.;98(2):125-133

81 Nguyễn Minh Quang (2003), Rút kinh nghi m qu 204 tr ng h p t n

sỏi ni u quản qu n i soi l ser xung hơi, Luận văn chuy n khoa cấp 2, Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh

82 Nguyễn Văn Trọng (2006).So s nh ph ơng ph p t n sỏi thể với t n sỏi qu n i soi ni u quản iều tr sỏi ni u quản 1/3 d ới Luận văn thạc sỹ y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội

83 Nguyễn Hoàng Đức CS (2008), Kết ƣớc ầu áp dụng

Holmium:YAG Laser iều trị sỏi niệu quản oạn tr n, T p chí Y d c học quân sự, số 4: 105-109

84 Dƣơng Văn Trung (2009), Nghi n c u kết t i biến, biến ch ng trong t n sỏi ni u quản n i soi ng c dòng, Luận án tiến sĩ y học

85 Ng Gia Hy Trần Văn Sáng (1988), nh học ngo i kho - Ni u học, Vol 4, Trƣờng Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh

86 Hecht, S L., & Wolf, J S (2013) Techniques for Holmium Laser Lithotripsy of Intrarenal Calculi Urology, 81(2), 442–445

87 Nguyễn Bửu Triều Nguyễn Quang (2003), Tán sỏi niệu quản qua nội

soi, N i soi tiết ni u

89 Phan Trƣờng Bảo (2005), Góp phần bàn luận v i trò củ n i soi t n sỏi ối với sỏi ni u quản o n l ng, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh

90 Nassir, Anmar M (2019) Prevalence and characterization of

urolithiasis in the Western region of Saudi Arabia Urology annals vol. 11,4: 347-352

91 Shu Wang, et al (2020).Upper urinary tract stone compositions: the role of age andgender,IntBraz J Urol,Vol 46 (1): 70-80, January – February.

92 Alatab S., Pourmand G., El H.M.F., et al (2016) National profiles of urinary calculi: a comparison between developing and developed worlds Iran J Kidney Dis;10:51–61

93 Zhaoyi Chen, Mattia Prosperi, Victoria Y (2018) Prevalence of kidney stones in the USA: The National Health and Nutrition Evaluation Survey.BirdFirst Published November 26

94 Kusmartsev S, Dominguez-Gutierrez PR, Canales BK, et al (2016) Calcium oxalate stone fragment and crystal phagocytosis by human macrophages J Urol; 195

95 Bird VY and Khan SR (2017) How stones form? Is unification

of theories on stone formation possible? Arch Esp Urol;

70(1): 12–27

96 Zhou J, Li Y, Wang P, et al (2018), Urolithiasis of inpatients in Guizhou province Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 21:761–3

97 He G, Lin J (2018), Analysis of 1063 urolithiasis cases in Foshan area Shi Yong Yi Xue Za Zhi 12:802–3

99 Shi J, Sun B (2018), Retrospectively analysis of in 15 years in Guizhou province Zhonghua Mi Niao Wai Ke Za Zhi. 16:599–600

100.Chen Z, Ji S, Zhu G, et al (2010), Analysis of chemical composition of urinary stones and evaluation of metabolic disturbance in 480 Uighur patients in south Xinjiang Xian Dai Yu Fang Za Zhi 20(3):571–9

101.8Liu, Yu et al ―Epidemiology of urolithiasis in Asia.‖ Asian journal of urology vol 5,4 (2018): 205-214 doi:10.1016/j.ajur.2018.08.007

102.Pethiyagoda P., Dissanayake M., Wijesuriya N., et al(2015) Occupational distribution of urolithaisis patients presented to Teaching Hospital Peradeniya (THP Anuradhapura Medical Journal, 9(2Supp), p.S37

103.Li Z, Zhang Q, Miu Y, et al (2018), Analysis of 3779 urolithiasis patients Zhonghua Wai Ke Za Zhi 24:536–7

104.Gu F (2019), Geographical environment and urolithiasis Zhonghua Wai Ke Za Zhi 6:323–6

105.Wu Z, Li X, Long X, et al (2018) The investigation for effects of the lead for the incidence of urolithiasis Dang Dai Yi Shi Za Zhi 3:38–9 106.Brisbane W., Bailey, M.R., Sorensen, M.D (2016) An overview of

kidney stone imaging techniques Nature reviews Urology, 13(11), 654–662

107.Natalin, Ricardo, Xavier, Keith, Okeke, Zephaniah, & Gupta, Mantu (2009) Impact of obesity on ureteroscopic laser lithotripsy of urinary tract calculi International braz j urol, 35(1), 36-42

108.Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C (2020) EAU Guidelines on urolithiasis Chapter

110.Trepiccione, F., Prosperi, F., de la Motte, L R., Hübner, C A., Chambrey, R., Eladari, D., & Capasso, G (2017) New Findings on the Pathogenesis of Distal Renal Tubular Acidosis Kidney diseases (Basel, Switzerland), 3(3), 98–105

111.Collins, M P., & Forgac, M (2020) Regulation and function of V-ATPases in physiology and disease Biochimica et biophysica acta Biomembranes, 1862(12), 183341

112.Nguyễn Kỳ cs (1994) ―Tình hình iều trị phẫu thuật sỏi tiết niệu ệnh viện Việt Đức 10 năm (1982-1991) Tập s n ngo i kho Tập Tr10-13

113.Đàm Văn Cƣơng (2002) Nghi n c u iều tr sỏi ni u quản 1/3 d ới bằng ph ơng ph p n i soi ni u quản, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 114.Unwin RJ, Luft F, Shirley DG (2010) Pathophysiology and management

of hypokalemia: a clinical perspective Nature Rev Nephrol; 7: 75–84 115.Bounes V, Vallé B, Concina F, et al Treatment of acute renal Colic in

US and french EDs: simulated cases and real cases in acute pain management Am J Emerg Med 2016;34(10):1955–8

116.Jalili M, Entezari P, Doosti-Irani A, Masoomi R, Mirfazaelian H Desmopressin effectiveness in renal colic pain management: Systematic review and meta-analysis Am J Emerg Med 2016 Aug;34(8):1535-41 117.Hoffman N, McGee SM, Hulbert JC (2003) Resolution of ephedrine

stones with dissolution therapy Urology; 61: 1035

118.Daudon, M., Frochot, V., Bazin, D., & Jungers, P (2018) Drug-Induced Kidney Stones and Crystalline Nephropathy: Pathophysiology, Prevention and Treatment Drugs, 78(2), 163–201

120.Haddad MC, Sharif HS, Shahed MS, et al (2018) Renal colic: diagnosis and outcome Radiology 184:83–8

121.MoşC, Holt G, Iuhasz S, MoşD, Teodor I, Hăl ac M (2015) The sensitivity of transabdominal ultrasound in the diagnosis of ureterolithiasis Med Ultrason.;12(3):188–97

122.Shokeir AA (2017) Renal colic: pathophysiology, diagnosis and treatment Eur Urol.;39(3):241–9

123.Patlas M, Farkas A, Fisher D, Zaghal I, Hadas-Halpern I (2017) Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic Br J Radiol.;74(886):901–4

124.Varma G, Nair N, Salim A, Marickar YM (2019) Investigations for recognizing urinary stone Urol Res.;37(6):349–52

125.Middleton WD, Dodds WJ, Lawson TL, Foley WD (1988) Renal calculi: sensitivity for detection with US Radiology.;167(1):239–44 126.Holmes 3rd DR, Robb R (2016) Trans-urethral ultrasound (TUUS)

imaging for visualization and analysis of the prostate and associated tissues Stud Health Technol Inform.;70:126–32

127.Sera fi ni G, Gandolfo N, Gandolfo N, Gazzo P, Martinoli C, Derchi LE (2015) Transvaginal ultrasonography of nongynecologic pelvic lesions Abdom Imaging.;26(5):540–9

128.Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, Mosbah A, El-Ghar MA, Mansour O, Dawaba M, El-Kappany H (2016) Diagnosis of ureteral obstruction in patients with compromised renal function: the role of noninvasive imaging modalities J Urol.;171(6 Pt 1):2303–6

130.Gupta A, Li S, Ji, GH, et al (2019) The Role of Imaging in Diagnosis of Urolithiasis and Nephrolithiasis—A Literature Review Article Yangtze Medicine, 3, 301-312

131 Smith R, Rosen AT, Choe KA, et al (2018) Acute flank pain: comparison

of non-contrastenhanced CT and intravenous urography

Radiology;194:789–94

132.Gleeson MJ, Griffith DP (1989) ESWL monotherapy for large renal calculi Br J UroI;64:329-32

133.Fuchs GJ, Chaussy CG (1987) ESWL for staghorn stones:

Reassessment of our treatment strategy World J UroI;5:237-44

134.Miller HC (1993) Initial EDAP LT-OI lithotripsy group experience in the United States J Urol 1989;142:679 Hatano Y, Segawa A The treatment of staghorn calculi Hinyokika Kiyo;39:1087-91

135.Takeuchi H, Yoshida O (1993) Treatment of staghorn calculi on the basis of composition and structure Hinyokika Kiyo;39:1071-6

136.Mishra, S., Bhattu, A S., Sabnis, R B., & Desai, M R (2014) Staghorn classification: Platform for morphometry assessment Indian journal of urology : IJU : journal of the Urological Society of India, 30(1), 80–83 137.Lam JS, Greene TD, Gupta M (2002) Treatment of proximal ureteral

calculi: holmium:YAG laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy J Urol; 167: 1972–1976

138.Zhou R, Han C, Hao L, Chen B, Zang G, Fan T, Zhou J, Dong Y, Ma W, Pang K Ureteroscopic lithotripsy in the Trendelenburg position for extracting obstructive upper ureteral obstruction stones: a prospective, randomized, comparative trial Scand J Urol 2018 Aug;52(4):291-295 139.Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Lingeman JE,

140.Cui, Y., Cao, W., Shen, H., Xie, J., Adams, T S., Zhang, Y., & Shao, Q (2014) Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones PloS one, 9(2), e87634 141.Turk TM, Jenkins AD (1999) A comparison of ureteroscopy to in situ

extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi J Urol; 161:45–46

142.Chu L, Sternberg KM, Averch TD (2011) Preoperative stenting decreases operative time and reoperative rates of ureteroscopy J Endourol; 25: 751–4

143.Navetta, A F., Elmekresh, A., Doersch, K., Durdin, T D., Machen, G L., Cohen, A., Lowry, P S., & El Tayeb, M M (2019) Preoperative ureteral stenting prior to ureteroscopy for management of urolithiasis does not impact the postoperative return for unplanned care Urology annals, 11(3), 282–286

144.Chu L, Farris CA, Corcoran AT, Averch TD (2011) Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy Urology; 78: 309–13

145.Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, et al (1992) Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporeal shock wave lithotripsy J Urol; 148: 1058–62

146.Stoller M, Wolf JS Jr, St Lezin MA (1994) Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy J Urol; 152: 1977–81

147.Guo YL, Guo FL, Zhang IL et al (1990) Vicissitudes in the management of ureteral stones Chinese Med 1;103:131-3

149.Chaussy, C., Schmiedt, E., Jocham, D., Brendel, W., Forssmann, B., & Walther, V (2017) First Clinical Experience with Extracorporeally Induced Destruction of Kidney Stones by Shock Waves The Journal of urology, 197(2S), S160–S163

150.Ee ACH, Ng FC, Ch‘ng HC (1997) Electrohydraulic lithotripsy: an effective and economical modality of endoscopic ureteric lithotripsy ANZ J Surg.;67: 551–3

151.Leone NT, Garcia-Roig M, Bagley DH (2010) Changing trends in the use of urteroscopic instruments from 1996 to 2008 J Endourol Mar;24(3):361–5

152.Maghsoudi R, Amjadi M, Norizadeh D, Hassanzadeh H (2008)

Treatment of ureteral stones: a prospective randomized controlled trial on comparison of Ho:YAG laser and pneumatic lithotripsy Indian J Urol. Jul;24(3):352–4

153.Schulze H, Haupt G, Piergiovnni M, Wisard M, von Niederhausern W, Senge T (1993) The Swiss Lithoclast: a new device for endocscopic stone disitegration J Urol. Jan;149:15–8

154.Denstedt JD, Clayman RV (1990) Electrohydraulic lithotripsy of renal and ureteral calculi J Urol. Jan;143:13–7

155.Hofbauer J, Höbarth K, Marberger M (1995) Electrohydraulic versus pneumatic disintergration in the treatment of ureteral stones: a randomized, prospective trial J Urol. Mar;153:623–5

156.Turney BW, Reynard JM, Noble JG, Keoghane SR (2012) Trends in urological stone disease BJU Int; 109(7):1082–7

158.Auge BK, Sekula JJ, Springhart WP, Zhu S, Zhong P, Preminger GM (2004) In vitro comparison of fragmentation efficiency of flexible pneumatic lithotripsy using flexible ureteroscopes J Urol Sep;172:967–70

159.Maislos SD, et al (2004) Efficacy of the Stone Cone for treatment of proximal ureteral stones J Endourol;18(9):862–4

160.Vũ L Chuy n, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006)

Nội soi ngƣợc d ng tán sỏi ằng xung sỏi niệu quản lƣng: kết từ 49 trƣờng hợp sỏi niệu quản oạn lƣng ƣợc tán sỏi nội soi ngƣợc d ng khoa niệu ệnh viện Bình D n T p chíY học Vi t N m Tập 319, 2/2006 Tr 254-261

161.Eisner BH, Dretler SP (2009) Use of the Stone Cone for prevention of calculus retropulsion during holmium:YAG laser lithotripsy: case series and review of the literature Urol Int;82(3):356–60

162.Wang CJ, Huang SW, Chang CH (2011) Randomized trial of NTrap for

proximal ureteral stones Urology; 77(3):553–7

163.Lee MJ, Lee ST, Min SK (2010) Use of NTrap(R) during ureteroscopic lithotripsy for upper ureteral stones Korean J Urol.;51(10):719–23

164.Rodríguez García N, Fernández González I, Pascual Mateo C, Chiva Robles V, Luján Galán M, Llanes González L, Berenguer Sánchez A Stone Cone: un dispositivo que previene la migración de litiasis ureteral durante la litotricia intracorpórea [Stone Cone: a device that prevents ureteral stone migration during intracorporeal lithotripsy] Arch Esp Urol 2005 May;58(4):329-34

166.Gettman M.T., Segura J.W (2007) Indications and Outcomes of Ureteroscopy for Urinary Stones In: Stoller M.L., Meng M.V (eds) Urinary Stone Disease Current Clinical Urology Humana Press.

167.Kuo RL, Aslan P, Fitzgerald KB, Preminger GM (1998) Use of ureteroscopy and holmium:YAG laser in patients with bleeding diatheses Urology; 52: 609–613

168.Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, et al (2002) Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diathesis J Urol; 168: 442–445

169.Devarajan R, Ashraf M, Beck RO, Lemberger RJ, Taylor MC (1998) Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures Br J Urol; 82: 342–347

170.Yip KH, Lee CW, Tam PC (1998) Holium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure J Endourol; 12: 241–246

171.Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E (1999) Holmium:YAG laser lithotripsy Eur Urol; 35: 233– 238

172.Matsuoka K, Iida S, Inoue M, et al (1999) Endoscopic lithotrispy with the holmium:YAG laser Lasers Surg Med; 25: 389–395

173.Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, et al (2001) Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi J Urol; 166: 1255–1260

174.Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr (2001) Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located above and below the pelvic brim Urology; 58: 351–356

176.Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW (1997) Ureteroscopy: current practice and long-term complications J Urol; 157:28–32

177.Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW (1978) Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium J Urol; 119: 35–36

178.Alexander, B., Fishman, A I., & Grasso, M (2015) Ureteroscopy and laser lithotripsy: technologic advancements World journal of urology, 33(2), 247–256

179.Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV (1997)

Flexible ureteroscopy: washington university experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes J Urol; 157:2074–2080

180.Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A (1999)

Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study Eur Urol; 36: 376–379

181.Grasso M (2000) Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi Urol Clin North Am; 27: 623–631

182.Chen CS, Wu CF, Shee JJ, Lin WY (2005) Holmium:YAG Lasertripsy

with semirigid ureterorenoscope for upper ureteral stones >2 cm. J Endourol;19(7): 780–4

183.Cohen J, Cohen S, Grasso M (2013) Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi BJU Int 111(3):127–131

184.Elganainy E, Hameed DA, Elgammal MA, et al (2009) Experience with impacted upper ureteral stones; should we abandon using semirigid ureteroscopes and pneumatic lithoclast? Int Arch Med.;2:13

186.Danuser H, Ackermann DK, Marth DC, et al (1993) Extracorporeal shock wave lithotripsy in situ or after push-up for upper ureteral calculi: a prospective randomized trial J Urol;150:824-826

187.Ng Gia Hy (1980), ―Sỏi quan niệu‖, Ni u học tập 1, NXB Y Học, 50–146

188.Gurbuz ZG, Gonen M, Fazlioglu A, et al (2002) Ureteroscopy and pneumatic lithotripsy, followed by extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral stones Int J Urol;9:441- 444

189.Netto Júnior NR, Claro JF, Lemos GC, et al (1991) Treatment options for ureteral calculi: endourology or extracorporeal shock wave lithotripsy.J Urol;146:5-7

190.Sayer J, Johnson DE, Price RE (1993) Ureteral lithotripsy with the holmium:YAG laser J Clin Laser Med Surg;11:61-65

191.Dretler SP (1988) Techniques of laser lithotripsy J Endourol;2: 123-129

192.Teichman JM, Rogenes VJ, McIver BJ, et al (1997)

Holmium:yttriumaluminum-garnet laser cystolithotripsy of large bladder calculi. Urology;50:44-48

193.Eden CG, Mark IR, Gupta RR, Eastman J, Shrotri NC, Tiptaft RC (1998) Intracorporeal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral calculi? Effect of stone size and multiplicity on success rate J Endourol; 12: 307–312

194.Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandhoke PS, McClennan BL,

Clayman RV (1994) Optimal therapy for the distal ureteral stone: extracorporeal shock wave lithotropsy versus ureteroscopy.J Urol; 152: 62–65

195.Park H, Park M, Park T (1998) Two-year experience with ureteral

stones: extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic

196.KhaoKupeli B, Biri H, Isen K, et al (1998) Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives Eur Urol; 34: 474–479

197.Khalil M (2013) Management of impacted proximal ureteral stone: Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy with holmium: YAG laser lithotripsy Urology annals, 5(2), 88–92

198.Honey RJD‘A (2007) Working instruments In: Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Docimo SG, Jordan GH, Kavoussi LR, Lee BR, Lingeman JE, Preminger GM, Segura JW Smith‘s Text ook of Endourology Hamilton, ON, Canada: BC Decker Inc; 209–12

199.Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, Somani BK Advances in ureteral stent design and materials Current Urology Reports 2018;19(5):35 200 Honey RJD‘A (1998) Assessment of a new tipless nitinol stone asket and

comparison with an existing fl atwire basket J Endourol;12(6):529–31 201.Chenven ES, Bagley DH (2005), Retrieval and releasing capabilities of

stone basket designs in-vitro J Endourol;19(2):204–9

202.Blew BDM, Dagnone AJ, Fazio LM, Pace KT, Honey RJD‘A (2007)

Practical comparison of four nitinol stone baskets J

Endourol;21(6):655–8

203.Lukasewycz S, Skenazy J, Hoffman N, Kuskowski M, Hendlin K, Monga M (2004) Comparison of nitinol tipless stone baskets in an in vitro calyceal model J Urol;172:562–4

204.Bach T, Geavlete B, Herrmann TR, Gross AJ (2008) Working tools in fl exible ureterorenoscopy- in fl uence on fl ow and de fl ection: What does matter? J Endourol; 22(8):1639–43

206.Feng C, Ding Q, Jiang H, Gao P, Wen H, Gu B (2012) Use of ntrap during ureteroscopic holmium-yag laser lithotripsy of upper ureteral calculi Minim Invasive Ther;21(2):78–82

207.Wosnitzer M, Xavier K, Gupta M (2009) Novel use of a ureteroscopic stone entrapment device to prevent antegrade stone migration during percutaneous nephrolithotomy J Endourol;23(2):203–7

208.Landman J, Monga M, El-Gabry EA, Rehman J, Lee DI, Bhayani S, et al (2002) Bare naked baskets: Ureteroscope de fl ection and fl ow characteristics with intact and disassembled ureteroscopic nitinol stone baskets J Urol;167:2377–9

209.Bhayani SB, Monga M, Landman JL, Clayman RV (2002) Bare naked

baskets: Optimizing ureteroscopic stone extraction Urology;60(1):147–8 210.Alapont JM, Broseta E, Oliver F, Pontones JL, Boronat F, Jimenez-Cruz JF (2003) Ureteral avulsion as a complication of ureteroscopy. Int Brazilian J Urol;29(1):18–23

211.Ordon M, Schuler TD, Honey RJD‘A (2011) Ureteral avulsion during contemporary ureteroscopic stone management: ―The sca ard avulsion‖ J Endourol;25(8):1259–62

212.Allen D, Hindley RG, Glass JM (2003) Baskets in the kidney: An old problem in a new situation J Endourol;17(7):495–6

213.Chotikawanich E, Korman E, Monga M (2011) Complications of stone

baskets: 14-Year review of the manufacturer and user facility device experience database J Urol;185:179–83

215.Lennon GM, Thornhill JA, Sweeney PA, Grainger R, McDermott TE, Butler MR (1995) ‗Firm‘ versus ‗soft‘ dou le pigtail ureteric stents: a randomised blind comparative trial Eur Urol;28(1):1–5

216.Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (2012) Campbell-Walsh urology 10th ed Philadelphia: Saunders;

217.Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V (2008) Is routine ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy for lower ureteral stones larger than cm? Urol Res;36(2):115–9

218.Hussein A, Rifaat E, Zaki A, Abol-Nasr M (2006) Stenting versus non-stenting after non-complicated ureteroscopic manipulation of stones in bilharzial ureters Int J Urol;13(7):886–

219.Al-Ba‘adani T, Ghilan A, El-Nono I, Alwan M, Bingadhi A (2006) Whether post-ureteroscopy stenting is necessary or not? Saudi Med J;27(6):845–8

220.Luis Osorio, Estevao lima, Jose Soares, Riccardo Autorino (2007) Emergency ureterosopic management of ureteral stone: ―Why not?‖, J Urol, 69 (1): 27 -31

221.Altunal, Nilsun, Willke, Ayse, & Hamzaoğlu, Onur (2017) Ureteral stent infections: a prospective study Brazilian Journal of Infectious Diseases, 21(3), 361-364

222.Bansal, N., Bhangu, G., & Bansal, D (2020) Post operative

complications of double-J ureteral stenting: a prospective

study International Surgery Journal, 7(5), 1397-1403

223.Lotan Y, Gettman MT, Roehrborn CG, Cadeddu JA, Pearle MS (2002)

224.Brisbane, W., Bailey, M R., & Sorensen, M D (2016) An overview of kidney stone imaging techniques Nature Reviews Urology, 13(11), 654– 662

225.Dunmire, B et al(2015) Tools to improve the accuracy of kidney stone sizing with ultrasound J Endourol 29, 147–152

226.Sanders, J L., Noble, V E., Raja, A S et al (2015) Access to and use of point-ofcare ultrasound in the emergency department West J Emerg Med 16, 747–752

227.Bishoff J T, Rastinehad, A R (2016) in Campbell-Walsh Urology Vol Ch (eds Wein, A J., Kavoussi L R., Partin, A W., Peters, C A.) 26–62

228.Soomro HU, Hammad Ather M, Salam B (2016) Comparison of ureteric

stone size, on bonewindow versus standard soft-tissue window settings, on multi-detector non-contrastcomputed tomography. Arab Journal of Urology.14(3):198-202

229.Scales, C D Jr et al (2016) Urinary stone disease: advancing knowledge, patient care, and population health Clin J Am Soc Nephrol. 11, 1305–1312

230.Bokka, S., Jain, A (2019) Hounsfield unit and its correlation with spontaneous expulsion of lower ureteric stone Therapeutic Advances in Urology, 11, 175628721988766

231.Gallioli, A., De Lorenzis, E., Boeri, L et al(2017).. Clinical utility of computed tomography Hounsfield characterization for percutaneous nephrolithotomy: a cross-sectional study BMC Urol 17, 104

233.Juan Yu, Qingchun Zhou, Fan Lin, Enming Cui, Han-wen Zhang, Yi Lei, Liangping Luo (2020) Performance of Dual-Source CT in Calculi Component Analysis: A Systematic Review and Meta-Analysis of 2151

Calculi Canadian Association of Radiologists Journal 42,

084653712095199

234.Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, Holden T, Turk TM, Pedro RN, Kriedberg C, Hinck B, Ortiz-Alvarado O, Monga M (2010) Durability of the next-generation fl exible fi beroptic ureteroscopes: a randomized prospective multi-institutional clinical trial Urology;75(3): 534–8

235.Sung JC, Springhart WP, Marguet CG, L‘Esperance JO, Tan YH, Al ala DM, Preminger GM (2005) Location and etiology of fl exible and semirigid ureteroscope damage Urology;66(5):958–63

236.Semins MJ, George S, Allaf ME, Matlaga BR (2009) Ureteroscope cleaning and sterilization by the urology operating room team: the effect on repair costs J Endourol;23(6):903–5

237.Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M, Rigatti P (1995) Failures and complications of transurethral ureteroscopy in 297 cases: conventional rigid instruments vs small caliber semirigid ureteroscopes Eur Urol;28(2):112–5

238.Weinberg JJ, Ansong K, Smith AD (1987) Complications of

ureteroscopy in relation to experience: report of survey and author experience J Urol;137(3): 384–5

239.Evans CP, Stoller ML (1993) The fate of the iatrogenic retroperitoneal stone J Urol;150(3):827–9

240.Butler MR, Power RE, Thornhill JA, Ahmad I, McLornan I, McDermott

241.Jeromin L, Sosnowski M (2018) Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, Somani BK Advances in ureteral stent design and materials. Current Urology Reports ;19(5):35 Eur Urol;34(4):344–9

242.Xu W, Yu CS, Yang L, Li KC (2007) Ureteral intussusception due to a polyp Abdom Imaging;32(5): 675–7

243.Young HH, McKay RW (1992) Congenital valvular obstruction of the prostatic urethra Surg Gynecol Obstet;48:509–35

244.Grasso M (2001) Complications of ureteropyeloscopy In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM, editors Complications of urologic surgery 3rd ed Philadelphia: WB Saunders; 268–76

245.Krambeck AE, Murat FJ, Gettman MT, Chow GK, Patterson DE, Segura

JW (2006) The evolution of ureteroscopy: a modern single-institution series Mayo Clin Proc;81(4):468–73

246.Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS (2001)

Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors J Urol;166(2):538–40

247.Cetti RJ, Biers S, Keoghane SR (2011) The difficult ureter: what is the incidence of pre-stenting? Ann R Coll Surg Engl;93(1):31–3

248.Volkin, D., & Shah, O (2016) Complications of ureteroscopy for stone disease Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology, 68(6), 570–585

249.Paiva MM, da Silva RD, Jaworski P, Kim FJ, Molina WR Subcapsular

hematoma after ureteroscopy and laser lithotripsy Can J

Urol. 2016;23(4):8385–8387

251.Zhang P, Hu W-L Sudden onset of a huge subcapsular renal hematoma following minimally invasive ureteroscopic holmium laser lithotripsy: a case report Exp Ther Med. 2015;10(1):335–337

252.Cho S Y (2015) Current status of flexible ureteroscopy in urology Korean journal of urology, 56(10), 680–688

253.Tiplitsky SI, Milhoua PM, Patel MB, Minsky L, Hoenig DM (2007) Case report: intrarenal arteriovenous fi stula after ureteroscopic stone extraction with holmium laser lithotripsy J Endourol;21(5): 530–2

254.Başar H, Ohta N, Kageyama S, Suzuki K, Kawa e K (1997) Treatment

of ureteral and renal stones by electrohydraulic lithotripsy Int Urol Nephrol;29(3): 275–80

255.Johnson DB, Pearle MS (2004) Complications of ureteroscopy Urol Clin North Am;31(1):157–71

256.De la Rosette JJ, Skrekas T, Segura JW (2006) Handling and prevention of complications in stone basketing Eur Urol;50(5):991–8

257.Blute ML, Segura JW, Patterson DE (1988) Ureteroscopy J

Urol;139(3):510–2

258.Lytton B, Weiss RM, Green DF (1987) Complications of ureteral endoscopy J Urol;137(4):649–53

259.Bernhard PH, Reddy PK (1996) Retrograde ureteral intussusception: a rare complication J Endourol; 10(4):349–51

260.Mazer MJ, Lacy SS, Kao L (1979) ―Bell-shaped ureter‖, a radiographic sign of antegrade intussusception Urol Radiol;1(1):63–5

262.Stoller ML, Wolf JS (1996) Ensoscopic ureteral injuries In: McAninch JW, editor Traumatic and reconstructive urology Philadelphia: WB Saunders: 199–211

263.Richter S, Shalev M, Lobik L, Buchumensky V, Nissenkorn I (1999) Early postureteroscopy vesicoureteral re fl ux–a temporary and infrequent complication: prospective study J Endourol;13(5):365–6 264.Kronenberg, Peter; Somani, Bhaskar (2018) Advances in Lasers for the

Treatment of Stones-a Systematic Review Current Urology Reports, 19(6), 45–56

265 Beck SM, Finley DS, Deane LA (2008) fungal urosepsis after ureteroscopy in cirrhotic patients: a word of caution Urology;72(2):291–3

266.Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG (1998) Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi J Urol;159(3):723–6

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

1 Phạm Thị M, nữ 35 tuổi, SNQ (P)

Xquang HTN trƣớc TS Xquang HTN sau TSNS

1 tháng

CT HTN sau tháng

2 BN Nguyễn Thị H, nữ 45 tuổi

Xquang HTN trƣớc TS Xquang HTN sau TSNS tháng

B NH VI N VI T ĐỨC Số lƣu trữ Số hồ sơ vào viện Số phiếu: PHI U THU THẬP SỐ LI U

1.Hành chính:

* Họ tên bện n ân: * uổi:

* iới: 1.Nam ◻ 2.Nữ ◻ * ịa c ỉ:

* ố điện t oại liên lạc: * N y v o viện:

* N y p u t uật: * Ngày viện:

* ố n y điều trị: n y

Chẩn đoán bệnh: Sỏi niệu quản phải n trái 2.Tiền sử:

) Tiền sử bệnh chung

Phẫu thuật (phẫu thuật tiết niệu) ◻

2.Nhiễm trùng niệu ◻

3.Cơn au quặn thận ◻

4.Tán sỏi thể ◻

Sỏi tiết niệu kh ng iều trị ◻ Sỏi tiết niệu iều trị nội khoa ◻

b) Tiền sử điều trị phẫu thuật bên có sỏi

* Tiết niệu: 1.Mổ sỏi thận ◻ 2.Mổ mở lấy sỏi NQ ◻

3.Mổ hẹp NQ ◻ 4.Mổ tạo hình ể thận – NQ ◻

5.Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ ◻

6.Nội soi tán sỏi NQ ◻ 7.Các phẫu thuật tiết niệu khác ◻ 3 Đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng:

) Lý v o viện:

1.Đau mỏi thắt lƣng◻ 5.Đau quặn thận◻

2.Sốt, mệt ◻ 6.Đái ít, v niệu◻

3.Tiểu uốt dắt ◻ 7.Khác ◻

4.Đái máu ◻

b) Triệu chứng lâm s ng lúc v o viện

* Toàn thân: 1.Mệt mỏi ◻ 2.Sốt cao ◻ Bình Thƣờng◻ * Cơ năn : 1.Đau mỏi thắt lƣng ◻ 2.Đau quặn thận ◻

3.Tiểu ục ◻ 4.Tiểu máu◻ 5.Tiểu uốt dắt◻

6.Đái ít, v niệu◻ 7.Đau hạ vị ◻

* C c triệu c ứn t ực t ể:

- Dấu hiệu thận to: 1.Kh ng ◻ 2.Một n ◻ 3.Hai bên ◻

- Điểm au NQ: 1.Có ◻ 2.Không ◻

4 Cận lâm s ng:

* Xét n iệm:

- Bạch cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Hồng cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Ure: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

* Siêu âm: 1.- Thận P

- Thận giãn: 1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III◻ Độ IV ◻ 5.Khơng giãn ◻

- Các hình ảnh phát ƣợc tr n si u m: 2.- Thận T

- Thận giãn: 1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III◻ Độ IV ◻ 5.Không giãn ◻

- Các hình ảnh phát ƣợc tr n si u m: *C ụp X ệ tiết niệu:

1.Kh ng thấy ất thƣờng ◻

2.B ng thận to, kh ng thấy ốm cản quang ◻

3.B ng thận to, c ốm cản quang tr n NQ ◻

* C ụp MSCT (CLVT 64 dãy)

- Vị trí nguy n nh n tắc nghẽn NQ tr n MSCT:

+ 1/3 tr n: 1.Sỏi NQ Số lƣợng ◻KT:

+ 1/3 giữa: 1.Sỏi NQ Số lƣợng ◻KT:

+ 1/3 dƣới: 1.Sỏi NQ Số lƣợng ◻KT:

- Lƣu th ng NQ:

1.C sỏi NQ + thuốc xuống NQ dƣới sỏi ◻

2.C sỏi NQ + thuốc kh ng xuống NQ dƣới sỏi (hẹp) ◻

- Chức thận: 1.Nhu m thận dày, ngấm thuốc ình thƣờng ◻

5 Kết điều trị sỏi NQ: 5.1 TRONG T N SỎI LASER V cảm:

Đặt ống soi:

C tiếp cận ƣợc sỏi:

* Thời gi n phẫu thuật: phút

* Thuốc không lƣu thông dƣới sỏi:

1 Kh ng hẹp

2 Loại hẹp: 1.Xơ hẹp phẫu thuật cũ ◻ 2.Xơ hẹp vi m sỏi NQ ◻

3.Polyp NQ ◻

* ơn p p điều trị : Nội soi TS + ặt JJ

2 Nội soi TS + ặt th ng NQ Lí

3.Nội soi NQ cắt xẻ hẹp ằng Laser, ặt JJ + tán sỏi NQ 4.Nội soi thất ại (do qua hẹp kh ng ƣa máy l n ƣợc) Khác:

Các thủ thuật kèm theo:

* biến tron mổ: 1.Chảy máu ◻ 2.Thủng NQ ◻

3.Chuyển mổ mở ◻ Khác ◻

* eo dõi ậu p u:

1.Rò nƣớc tiểu◻ 3.Đau thắt lƣng, tụ dịch sau phúc mạc ◻

2.Đái máu ◻ 4.Kh ng iến chứng ◻

5.Nhiễm khuẩn niệu ◻ 6 Đánh giá tái khám:

6.1 Tái khám (sau 01 tháng)

* Lâm sàng:

Dấu hiệu nhiễm khuẩn: 1.Có ◻ 2.Khơng ◻

Đau thắt lƣng m ỉ: 1.Có ◻ 2.Khơng ◻

Rối loạn tiểu tiện: 1.Có ◻ 2.Khơng ◻

Dấu hiệu thận to: 1.Có ◻ 2.Khơng ◻

Biến chứng r NQ: 1.Có ◻ 2.Khơng ◻

* Cận lâm s ng:

Thời gi n khám lại: tuần X-qu ng hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Mức độ ứ n ớc t ận siêu âm

1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III ◻ 4.Kh ng ứ nƣớc ◻

- C ụp ệ tiết niệu k ôn c uẩn bị:

1 Hình ảnh ình thƣờng ◻

2 Hình ảnh ất thƣờng ◻

3 Th ng JJ vị trí ình thƣờng ◻

- C ụp X ìn t ận:

Trƣớc mổ: Sau mổ

- Xét n iệm m u:

- Bạch cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Hồng cầu: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Ure: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- Creatinin: 1.Bình thƣờng ◻ 2.Tăng ◻

- i gian rút JJ:1.Sau tháng ◻ 2.Tiếp tục lƣu ◻ Tái khám lần 2:

- Mức độ ứ n ớc t ận siêu âm

1.Độ I ◻ 2.Độ II ◻

3.Độ III ◻ 4.Kh ng ứ nƣớc ◻

- Chụp CT hệ tiết niệu

Hẹp NQ ◻ Kh ng hẹp NQ ◻

- n i kết điều trị:

1.Tốt ◻

2.Trung bình ◻

3.Xấu ◻

Juan Yu, Qingchun Zhou, Fan Lin, Enming Cui, Han-wen Zhang, Yi Lei, Liangping Luo