Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến đáp ứng corticosteroid dạng hít ở trẻ hen phế quản tt

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Hen phế quản (HPQ) bệnh lý đa dạng lâm sàng, chế sinh bệnh học liên quan đến nhiều gen Các thuốc sử dụng để dự phịng kiểm sốt hen phong phú corticosteroid dạng hít (ICS) thuốc sử dụng rộng rãi Tuy nhiên cá thể có đáp ứng khác với corticosteroid Có nhiều yếu tố liên quan đến đáp ứng corticosteroid ảnh hưởng đến kiểm soát hen, nghiên cứu cho thấy yếu tố gen chiếm 60-80% tính đáp ứng thuốc cá thể Trong số gen liên quan đến đáp ứng corticosteroid, FCER2 CRHR1 hai gen nghiên cứu nhiều Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá cách toàn diện yếu tố liên quan đến đáp ứng ICS, đặc biệt sâu nghiên cứu vấn đề gen đáp ứng thuốc Vì vậy, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến đáp ứng corticosteroid dạng hít trẻ hen phế quản” với mục tiêu: Mơ tả kiểu hình hen phế quản trẻ em Xác định mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ đáp ứng coticosteroid dạng hít trẻ hen phế quản Xác định mối liên quan rs28364072 gen FCER2 rs242941 gen CRHR1 với mức độ đáp ứng corticosteroid dạng hít trẻ hen phế quản TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hen phế quản bệnh lý đa dạng chế bệnh sinh, kiểu điều trị phịng bệnh kiểm sốt hen Corticosteroid dạng hít thuốc điều trị dự phòng hen theo khuyến cáo, nhiên số bệnh nhân khơng đáp ứng điều trị liên quan đến nhiều yếu tố, đặc biệt yếu tố di truyền Do đó, tìm hiểu yếu tố liên quan đến đáp ứng corticosteroid, đặc điểm gen giúp thầy thuốc xác định, tiên lượng đáp ứng thuốc để có kế hoạch hành động điều trị cụ thể cá thể người bệnh Vì đề tài có tính cấp thiết có giá trị thực tiễn ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Kiểu hình hen phế quản trẻ em chủ yếu theo hướng hen dị ứng Trẻ có phục hồi phế quản nhiều cải thiện chức hơ hấp FEV1 sau điều trị tốt Tỷ lệ bạch cầu toan, nồng độ IgE máu tăng cải thiện FEV1 thang điểm đánh giá hen ACT sau điều trị - Đây nghiên cứu Việt Nam yếu tố gen đáp ứng thuốc điều trị dự phòng hen nhận thấy: + Kiểu hình gen trẻ: 9,3% trẻ có kiểu gen CC rs29364072 gen FCER2 1% trẻ có kiểu gen TT rs242941 gen CRHR1 Nhóm trẻ có kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 xu hướng dị ứng nhiều Đặc biệt, nồng độ IgE nhóm kiểu gen CC cao hai nhóm TC TT 2 + Chưa phát mối liên quan kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 kiểu gen TT rs242941 gen CRHR1 với mức độ kiểm soát hen theo GINA ACT + Trẻ có kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 đáp ứng với corticosteroid dạng hít chức hô hấp FEV1 nồng độ oxit nitrit khí thở BỐ CỤC LUẬN ÁN - Luận án có 128 trang thức, bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (35 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (34 trang), Chương 4: Bàn luận (34 trang), Kết luận (2 trang), Khuyến nghị (1 trang) - Trong luận án có 39 bảng, 22 biểu đồ, 16 hình, lưu đồ, sơ đồ, phụ lục, bệnh án minh họa danh sách bệnh nhân - Luận án có 196 tài liệu tham khảo, có 15 tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Pháp, 180 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế gây viêm hen phế quản Cơ chế bệnh sinh HPQ phức tạp, viêm đường dẫn khí chế quan trọng Viêm đường dẫn khí hen đa dạng, liên quan đến nhiều loại tế bào 100 loại chất trung gian hóa học gây viêm Trong chế viêm dị ứng hen, có cân đáp ứng miễn dịch Th1 Th2 tạo nên kiểu hình hen khác Phần lớn hen phế quản có ưu trội theo hướng Th2 với biểu dị ứng tiền sử, lâm sàng biểu ưu tăng bạch cầu toan, tăng mẫn cảm với dị nguyên dị ứng thể test lẩy da, hay tăng nồng độ oxit nitrit thở 1.2 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng corticosteroid Coticosteroid đá tảng điều trị kiểm sốt hen tác dụng chống viêm hiệu Tuy nhiên, tới 40% trẻ không đáp ứng với điều trị 5% kháng corticoid theo nghiên cứu trước Một số yếu tố liên quan đến corticosteroid dạng hít nhận thấy: Giới: tình trạng đáp ứng với corticosteroid thường gặp nhiều nữ nam giới Điều liên quan đến hormone, hình thái học đường dẫn khí hay yếu tố di truyền Phơi nhiễm với khói thuốc cản trở hiệu chống viêm corticosteroid ảnh hưởng đến chế tác động thuốc Một số yếu tố khác đóng vai trị quan trọng đáp ứng thuốc corticosteroid người HPQ như: địa dị ứng, viêm xoang, béo phì… Tình trạng test lẩy da dương tính với dị nguyên, tăng nồng độ IgE toàn phần lớn 200 UI/mL có giá trị tiên lượng đáp ứng với ICS trẻ Nồng độ oxit nittrit thở FENO giúp phân biệt kiểu hình lâm sàng bệnh nhân trước điều trị, nhờ giúp tiên lượng hướng điều trị corticosteroid hay thay thuốc khác 3 Yếu tố di truyền: Một số nguyên nhân dẫn đến đáp ứng thuốc ICS khác biệt di truyền Các nghiên cứu gần tập trung tìm hiểu gen đích SNP mục tiêu có liên quan đến đáp ứng điều trị ICS nhằm phân loại bệnh nhân để mang lại hiệu điều trị tối ưu với tác dụng phụ không mong muốn thấp theo cá thể Theo sinh bệnh học hen chế tác dụng hay dược động học, dược lực học corticosteroid, gen liên quan đến đáp ứng thuốc corticosteroid HPQ nghiên cứu chia thành nhóm với 20 gen mục tiêu như: FCER2, TBX21, CRHR1, NR3C1, STIP1,… Trong số gen nêu trên, FCER2 CRHR1 gen chứng minh qua hàng loạt nghiên cứu liên quan đến đợt kịch phát, thay đổi chức hô hấp FEV1 bệnh nhân sử dụng corticosteroid rõ ràng Gen FCER2 mã hóa phân tử protein CD23 - thụ thể gắn với IgE lực thấp Người ta nhận thấy số đa hình gen FCER2 ảnh hưởng đến chế điều hòa ngược tổng hợp hoạt động IgE liên quan đến hen phế quản Các nghiên cứu nồng độ IgE máu cao liên quan đến biểu không tốt hen tăng tần số hen cấp, số lần vào khám cấp cứu hay số lần phải nhập viện hen Nghiên cứu Tantisira cho thấy đa hình rs28364072 liên quan đến tăng đợt cấp hen phế quản bệnh nhân sử dụng ICS hít Đồng quan điểm này, Koster nhận thấy đa hình rs28364072 gen FCER2 có liên quan đến tăng nồng độ IgE, cải thiện chức hô hấp FEV1, tăng nguy khơng kiểm sốt hen, liên quan đến việc tăng liều ICS Gen CRHR1 mã hóa phân tử protein thụ thể protein G CRHR1 đóng vai trị phản ứng chế stress thơng qua điều hịa tổng hợp glucocorticoid nội sinh sản xuất cathecolamin, CRHR1 liên quan đến đáp ứng với glucocorticoid ngoại sinh Các tác giả nhận thấy đa hình rs242941 gen CRHR1 liên quan đến cải thiện chức hô hấp FEV1 sau điều trị ICS Tuy nhiên, theo nghiên cứu Roger lấy ngưỡng cắt (cut-off) FEV1 nhỏ 7,5% để định nghĩa thay đổi chức hô hấp sau sử dụng ICS, tác giả nhận thấy đa hình rs242941 gen CRHR1 liên quan đến cải thiện FEV1 sau điều trị ICS Từ nghiên cứu cho thấy mối liên quan đa hình rs28364072 gen FCER2, rs242941 gen CRHR1 với đáp ứng corticosteroid dự phòng hen Do vậy, nghiên cứu đa hình rs28364072 gen FCER2 rs242941 gen CRHR1 yếu tố giúp ích tiên lượng đáp ứng thuốc điều trị, hướng tới kiểm sốt hen có hiệu cho cá thể người bệnh 4 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 186 trẻ tuổi chẩn đốn hen phế quản phịng khám khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung Ương thời gian từ 5/2014 đến 5/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi nghiên cứu: - Bệnh nhân tuổi chẩn đoán hen theo GINA 2014 - Chưa dự phòng hen (bệnh nhân hen mới) bỏ điều trị dự phịng tháng, đến khám tình trạng hen chưa kiểm sốt - Khơng sử dụng corticosteroid vịng tháng (ICS đường tồn thân) - Trẻ bố mẹ, người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: tiêu chuẩn sau - Bệnh nhân bị hen có bệnh nặng tồn thân kèm - Bệnh nhân có hen kịch phát nặng - Có bệnh kèm theo: tim bẩm sinh, hội chứng thận hư, viêm cầu thận mạn - Gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản: theo GINA 2014 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu 1: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Mục tiêu 3: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đánh giá trước sau điều trị can thiệp dự phòng hen ICS đơn theo phác đồ GINA vòng tháng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tiến cứu ước lượng tỷ lệ sai số tuyệt đối: n =Z2 (1- α/2) x 𝑝(1−𝑝) 𝛥2 Trong đó:n: số bệnh nhân hen; p: tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng thuốc (theo số tài liệu 40%); Δ: sai số tuyệt đối = 0,1; Z (1- α/2): hệ số tin cậy, α: với mức xác suất 95%, số 1.96 Vậy, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu 93 bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu mô tả cắt ngang, lấy gấp đôi khoảng 186 bệnh nhân 2.3.3.Quy trình nghiên cứu - Trẻ đến khám có đủ tiêu chuẩn mời vào nghiên cứu - Bác sỹ trực tiếp hỏi bệnh, khám lâm sàng Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng IgE toàn phần, test lẩy da với số dị nguyên, đo nồng độ FENO, đo chức hô hấp, lấy máu phân tích gen FCER2 CRHR1 - Phân loại độ nặng bệnh nhân: theo GINA chia thành bậc Phân loại sử dụng để xác định cách thức điều trị dự phòng hen cho bệnh nhân 5 - Bác sỹ trực tiếp điều trị dự phòng cho bệnh nhân theo phác đồ GINA theo dõi tháng điều trị Chúng áp dụng liều thuốc theo hướng dẫn GINA sử dụng thuốc corticosteroid dạng hít Flixotide HFA (fluticasone propionate 125 mcg) Bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản ventolin cần - Khám lại lần (sau tháng) lần (sau tháng): đánh giá tình trạng kiểm sốt hen bệnh nhân theo GINA ACT, ghi lại số lần thời gian phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, đo chức hô hấp, đo FENO - Đánh giá đáp ứng thuốc corticosteroid: dựa vào tiêu chí: Tiêu chí 1: Đánh giá đáp ứng thuốc dựa vào mức độ kiểm sốt hen theo GINA Tiêu chí 2: Đánh giá đáp ứng thuốc theo câu hỏi trắc nghiệm kiểm sốt hen ACT Tiêu chí 3: Đánh giá đáp ứng thuốc dựa vào thay đổi thể tích thở gắng sức giây FEV1 sau điều trị ICS so với ban đầu 2.3 Xử lý số liệu Các số liệu nhập vào máy tính xử lý phần mềm SPSS 22.0 Chi - square test sử dụng để so sánh tỷ lệ, mối liên quan biến định tính Đối với biến định lượng có phân bố chuẩn: sử dụng Studen’s t test, One way ANOVA so sánh khác biệt Đối với biến định lượng không phân bố chuẩn: kiểm định Mann Whithney U, kiểm định Kruskal Walis H sử dụng So sánh Paired test dùng để so sánh số định lượng bệnh nhân Tìm mối liên quan biến định tính phân bố chuẩn dùng Peason test, phân bố không chuẩn dùng Spearman test Phân tích hồi quy đa biến logistis tìm yếu tố liên quan đến đáp ứng thuốc Các phép kiểm định, so sánh có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 Đạo đức đề tài Đề tài thông qua Hội đồng y đức, Bệnh viện Nhi Trung ương chứng nhận số 954B/BVNTW-VNCSKTE ngày 23/05/2014 Mọi thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu bảo mật Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Có 186 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu (mục tiêu 1) - Có 97 bệnh nhân theo dõi đáp ứng thuốc ICS qua tháng (mục tiêu 2) - Có 107 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên phân tích gen FCER2 CRHR1, theo dõi đáp ứng thuốc ICS 85 bệnh nhân số (mục tiêu 3) 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 9,0 ± 2,3 tuổi; BMI 17,1 ± 3,0; tỷ lệ nam/nữ 1,9/1 với 1,6% trẻ hen bậc 1; 51,6% trẻ hen bậc 2; 46,8% trẻ hen bậc 6 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tiền sử dị ứng Nhận xét: 76,3% có tiền sử dị ứng, 68,8% trẻ có gia đình mắc bệnh dị ứng 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Biểu đồ 3.2: Đặc điểm test lẩy da Nhận xét: Test lẩy da dương tính với dị nguyên gặp 85,8% Bảng 3.1: Đặc điểm bạch cầu toan, IgE, FENO, chức hô hấp Các thông số n Giá trị Bạch cầu toan, % Bạch cầu toan, G/L IgE, UI/mL Trung vị (min – max) 177 157 6,0 ± 4,8 595 ± 482 660,1 (14,6- 9643,0) FENO phế quản, ppb 177 23,8 ± 19,2 FEV1, % so với lý thuyết 162 78,5 ± 19,7 FEV1/FVC, % 162 83,0 ± 8,8 Nhận xét: Bạch cầu toan nồng độ IgE toàn phần tăng cao Nồng độ oxit nitrit khí thở trung bình trẻ tăng 23,8 ± 19,2 ppb 7 3.2 Phân loại kiểu hình hen Kiểu hình hen theo nồng độ oxit nitrit khí thở FENO Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân theo FENO FENO < 20 ppb ≥ 20 ppb Đặc điểm p n = 98 n = 79 Nam (%) 62 (53,9) 53 (46,1) Nữ (%) 36 (58,1) 26 (41,9) Tuổi ̅ X ± SD 8,6 ± 2,3 9,7 ± 2,4 0,002 BMI ̅ ± SD X 17,2 ± 3,2 17,1 ± 2,8 0,904 Khơng (%) 23 (57,5) 17 (42,5) Có (%) 75 (54,7) 62 (45,3) Âm tính (%) 14 (77,8) (22,2) Dương tính (%) 62 (52,1) 57 (47,9) Giới Cơ địa dị ứng Test lẩy da 0,596 0,758 0,041 Nhận xét: Ở nhóm trẻ FENO cao 20 ppb, trẻ có dương tính với test lẩy da nhiều 47,9% so với 22,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân theo FENO FENO Đặc điểm ̅ X ± SD FEV1,% LT IgE, UI/mL Bạch cầu toan, G/L lít n Trung vị (min– max) n ̅ ± SD X n < 20 ppb ≥ 20 ppb p 78,6 ± 20,2 77,6 ± 19,0 0,768 1,282 ± 0,455 1,442 ± 0,527 0,042 90 69 530,0 (18,2-6088) 852,0 (14,6-9643,0) 89 62 414 ± 365 790 ± 529 93 76 0,028 < 0,001 Nhận xét: Nồng độ IgE máu nhóm FENO ≥ 20 ppb 852,0 UI/mL cao nhóm FENO < 20 ppb 530 UI/mL với p < 0,05 Bạch cầu toan nhóm FENO ≥ 20 ppb 790 G/L lớn nhóm FENO < 20 ppb 414 G/L, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 8 3.3 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân mức đáp ứng thuốc 3.3.1 Diễn biến bệnh nhân qua tháng điều trị dự phòng ICS Biểu đồ 3.3: Diễn biến mức độ kiểm soát hen theo GINA Nhận xét: Lúc bắt đầu nghiên cứu, 100% bệnh nhân hen khơng kiểm sốt, tỷ lệ khơng kiểm sốt giảm dần đến tháng thứ cịn 20,6% Biểu đồ 3.4: Diễn biến chức hô hấp qua điều trị Nhận xét: Chỉ số FEV1, FVC tăng cao sau tháng điều trị ICS với p < 0,05 Chỉ số FEV1/FVC tăng 2,6% sau điều trị nhóm bệnh nhân hen với p < 0,05 9 Biểu đồ 3.5: Diễn biến FENO qua điều trị Nhận xét: Nồng độ oxit nitrit giảm dần từ 26,4 ± 21,1 ppb lúc đầu 19,7 ± 16,9 ppb sau tháng 17,1 ± 11,9 ppb sau tháng với khác biệt có ý nghĩa thơng kê p < 0,05 3.3.2 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân với đáp ứng thuốc ICS 3.3.2.1.Mối liên quan đặc điểm lâm sàng mức độ kiểm sốt hen Bảng 3.4: Mối liên quan giới tính, tuổi mức độ kiểm soát hen Đặc điểm Giới tính n Tuổi p Nam Nữ p (n, %) (n,%) Tình trạng Khơng kiểm sốt 20 14 (20,9) (20,0) 9,1 ± 2,5 - GINA 0,920 0,731 Kiểm soát 77 53 (79,1) 24 (80,0) 9,3 ± 2,2 - GINA ACT < 20 17 15 (22,4) (6,7) 9,2 ± 2,1 0,060 0,873 ACT ≥ 20 80 52 (77,6) 28 (93,3) 9,3 ± 2,3 Nhận xét: Khơng có khác biệt giới tính nam hay nữ, tuổi bệnh nhân nhóm khơng kiểm sốt kiểm sốt theo GINA ACT với p > 0,05 Bảng 3.5: Mối liên quan số khối thể BMI mức độ kiểm sốt hen Đặc điểm n BMI Khơng kiểm soát - GINA 20 17,8 ± 4,2 Kiểm soát - GINA 77 17,3 ± 2,9 Tình trạng p 0,538 ACT < 20 17 17,3 ± 3,3 0,914 ACT ≥ 20 80 17,4 ± 3,2 Nhận xét: Khơng có khác biệt BMI bệnh nhân nhóm khơng kiểm sốt kiểm soát theo GINA ACT với p > 0,05 Bảng 3.6: Mối liên quan phơi nhiễm khói thuốc mức độ kiểm soát hen 10 Đặc điểm Tình trạng n Khơng kiểm sốt - GINA Kiểm soát – GINA ACT < 20 ACT ≥ 20 20 77 17 80 Phơi nhiễm với khói thuốc Có (%) Không (%) (18,0) 41 (82,0) (14,0) 43 (86,0) 11 (23,4) 36 (76,7) 10 (21,3) 37 (78,7) p 0,511 0,346 Nhận xét: Chưa có khác biệt tình trạng phơi nhiễm với khói thuốc tình trạng khơng kiểm sốt hen theo GINA ACT với p > 0,05 3.3.2.2.Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng mức độ kiểm soát hen Biểu đồ 3.6: Mối liên quan mức độ Biểu đồ 3.7: Mối liên quan bạch cầu test phục hồi phế quản thay đổi FEV1 toan thay đổi FEV1 Nhận xét: Có mối liên quan thuận, mức độ Nhận xét: Có mối liên quan nghịch, mức nhẹ phục hồi phế quản thay độ nhẹ bạch cầu toan thay đổi FEV1 sau điều trị r = 0,319, p = 0,003 đổi FEV1 sau điều trị r = -0,301, p = 0,003 Biểu đồ 3.8: Mối liên quan nồng độ IgE điểm ACT qua điều trị Nhận xét: Có mối liên quan nghịch, mức độ nhẹ nồng độ IgE máu điểm ACT sau tháng với r = - 0,225, p = 0,039 11 Bảng 3.7: Mối liên quan FENO mức độ kiểm soát Đặc điểm FENO, ppb n ≥ 35 < 35 ̅ ± 𝑺𝑫 p p, OR 𝑿 Tình trạng (n) (n) Khơng kiểm sốt 20 24,5 ± 20,6 16 0,383, OR = 1,7, - GINA 0,648 CI 95%: 0,51Kiểm soát 5,65 77 26,9 ± 21,2 23 54 - GINA ACT < 20 17 23,0 ± 22,6 14 0,309, OR = 2,0, 0,349 CI 95%: 0,52ACT ≥ 20 80 27,4 ± 20,7 24 56 7,60 Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có FENO ≥ 35 ppb, tình trạng kiểm sốt hen theo GINA ACT tốt nhóm bệnh nhân có FENO < 35 ppb (OR = 1,70; CI95%:0,51-5,65 OR = 2,0; CI95%: 0,52-7,60 tương ứng) Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.4 Mối liên quan rs28364072 gen FCER2, rs242941 gen CRHR1 đáp ứng điều trị hen ICS 3.4.1.Tỷ lệ kiểu gen rs28364072 gen FCER2, rs242941 gen CRHR1 1.0% 9.3% 36.4%54.3% 18.7% 80.3% TT TC CC GG Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ kiểu gen rs28364072 gen FCER2 Nhận xét: Có 107 bệnh nhân phân tích đa hình rs 28364072 gen FCER2 Trong kiểu gen CC kiểu gen gặp có 10 bệnh nhân chiếm 9,3% GT TT Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ kiểu gen rs242941 gen CRHR1 Nhận xét: Có 107 bệnh nhân phân tích gen CRHR1 vị trí rs242941 Trong kiểu gen TT kiểu gen gặp có bệnh nhân chiếm 1% 12 3.4.2 Kiểu hình bệnh nhân theo đa hình rs28364072 gen FCER2 Bảng 3.8: Đặc điểm giới, tình trạng dị ứng theo đa hình rs28364072 gen FCER2 FCER2 TT TC CC* p Đặc điểm n = 58 n = 39 n = 10 Nam (%) 42 (57,5) 24 (32,9) (9,6) Nữ (%) 16 (47,1) 15 (44,1) (8,8) Có (%) 44 (53,6) 29 (35,4) (11,0) Khơng (%) 14 (56,0) 10 (40,0) (4,0) Tiền sử gia đình Có (%) dị ứng Khơng (%) 34 (47,2) 30 (41,7) (11,1) 24 (68,6) (25,7) (5,7) Giới Cơ địa dị ứng 0,520 0,568 0,113 *C: minor allele: alen thay đổi; T: major allele – alen gốc Nhận xét: Khơng có khác biệt giới kiểu gen Trẻ có địa dị ứng tiền sử gia đình có người mắc bệnh dị ứng có xu hướng gặp nhiều nhóm kiểu gen CC, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.9: Đặc điểm cận lâm sàng theo đa hình rs28364072 gen FCER2 FCER2 TT TC CC* p Đặc điểm FEV1, %LT 75,7 ± 20,6 87,6 ± 16,1 84,2 ± 21,3 0,027 ̅ n = 53 n = 28 n=9 X ± SD FEV1/FVC, % 81,3 ± 9,8 84,5 ± 8,2 84,8 ± 5,1 0,233 ̅ ± SD n = 53 n = 28 n=9 X FENO, ppb 27,0 ± 21,0 20,7 ± 16,1 31,7 ± 25,5 0,202 ̅ n = 57 n = 34 n = 10 X ± SD 732,2 546,6 1366,6 IgE, UI/mL (28,1-9643,0) (14,6-6088,0) (470,5-2471,0) 0,063 Trung vị ( min-max) n = 49 n = 34 n=8 Bạch cầu toan, % 5,9 ± 5,4 6,0 ± 4,7 6,4 ± 4,0 0,957 ̅ n = 58 n = 38 n = 10 X ± SD Nhận xét: Nồng độ IgE nhóm bệnh nhân kiểu gen CC 1366,6 UI/ml cao so với nhóm TT 732,2 UI/mL TC 546,6 UI/ml; nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 13 3.4.3 Kiểu hình bệnh nhân theo đa hình gen CRHR1 Bảng 3.10: Đặc điểm giới, tình trạng dị ứng theo đa hình rs242941 gen CRHR1 CRHR1 Đặc điểm Giới Cơ địa dị ứng Tiền sử gia đình dị ứng Nam (%) Nữ (%) Có (%) Khơng (%) Có (%) Không (%) GG n=86 57 (78,1) 29 (85,3) 65 (79,3) 21 (84,0) 54 (75,0) 32 (91,4) GT n=20 15 (20,5) (14,7) 16 (19,5) (16,0) 17 (23,6) (8,6) TT* n=1 (1,4) (0) (1,2) (0) 1(1,4) (0) p 0,595 0,785 0,127 *T: minor allele: alen thay đổi; G: major allele – alen gốc Nhận xét: Khơng có khác biệt giới, BMI, địa dị ứng gia đình có người dị ứng kiểu gen Bảng 3.11: Đặc điểm cận lâm sàng theo đa hình rs242941 gen CRHR1 CRHR1 GG GT TT* p Đặc điểm FEV1,% LT 78,6 ± 20,1 87,0 ± 18,4 0,117 ̅ n =73 n =17 X ± SD Không đo FEV1/FVC, % 81,7 ± 9,4 86,3 ± 6,0 0,088 ̅ n =73 n =17 X ± SD FENO, ppb 25,7 ± 20,4 22,9 ± 18,8 47 0,490 ̅ n =82 n =18 n=1 X ± SD 724 665,4 IgE, UI/mL 885 (14,6-9643,0) (62,7-2726,0) 0,951 Trung vị ( min-max) n =1 n = 73 n =17 Bạch cầu toan, % 5,6 ± 4,9 7,5 ± 5,3 5,7 0,302 ̅ n =85 n =20 n =1 X ± SD Nhận xét: Chức hơ hấp FEV1, FEV1/FVC khơng có khác biệt nhóm GG GT Bệnh nhân kiểu gen TT không đo chức hô hấp lúc đầu Một bệnh nhân kiểu gen TT có FENO phế quản lúc đầu cao 47 ppb; IgE máu 885 UI/mL, bạch cầu toan máu tăng 810 G/L 3.4.4 Liên quan kiểu gen FCER2 với mức độ đáp ứng thuốc Có 85 bệnh nhân phân tích gen theo dõi đáp ứng ICS qua tháng: 14 Bảng 3.12: Mối liên quan đa hình rs28364072 gen FCER2 mức độ đáp ứng thuốc theo GINA Tình trạng Khơng kiểm soát Kiểm soát p n % n % FCER2 CC* (n=9) 0 100,0 TC (n=30) 20,0 24 80,0 0,343 TT (n=46) 15,2 39 84,8 Tổng (n=85) 13 15,3 72 84,7 *C: minor allele: alen thay đổi; T: major allele – alen gốc Nhận xét: Có bệnh nhân có kiểu gen CC kiểm sốt hen sau tháng điều trị ICS Trong bệnh nhân này, có bệnh nhân kiểm sốt phần bệnh nhân kiểm sốt hồn tồn Chưa phát mối liên quan kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 với mức độ kiểm soát hen theo GINA với p > 0,05 Bảng 3.13: Mối liên quan đa hình rs28364072 gen FCER2 mức độ đáp ứng thuốc theo ACT Tình trạng ACT < 20 ACT ≥ 20 p n % n % FCER2 CC* (n=9) 0 100,0 TC (n=30) 20,0 24 80,0 0,343 TT (n=46) 15,2 39 84,8 Tổng (n=85) 13 15,3 72 84,7 Nhận xét: bệnh nhân kiểu gen CC có ACT ≥ 20 điểm sau tháng điều trị ICS Trong bệnh nhân bệnh nhân có ACT từ 21 đến 24 điểm bệnh nhân có ACT 24 điểm (25 27 điểm) Chưa thấy mối liên quan kiểu gen CC rs 28364072 gen FCER2 với mức độ kiểm soát hen theo ACT với p > 0,05 Biểu đồ 3.11: Mối liên quan đa hình rs28364072 gen FCER2 mức độ đáp ứng thuốc theo thay đổi FEV1 sau điều trị 15 Nhận xét: Trong nhóm kiểu gen, bệnh nhân có kiểu gen CC có thay đổi FEV1 sau tháng điều trị thấp 8,4% (min-max: -6,5 đến 97,5%), kiểu gen TC 8,7% (min-max: -38,0 đến 43,6%) kiểu gen TT có thay đổi FEV1 lớn 27,1% (min-max: -34,7 đến 295,0%) với p khác biệt có ý nghĩa thống kê < 0,05 Biểu đồ 3.12: Mối liên quan đa hình rs28364072 gen FCER2 mức độ đáp ứng thuốc theo thay đổi FEV1 sau điều trị Nhận xét: Nồng độ FENO sau tháng điều trị ICS nhóm kiểu gen CC 23,6 ± 14,0 ppb cao nhóm TC 15,6 ± 9,1 ppb TT 14,7 ± 8,6 ppb với p khác biệt có ý nghĩa thống kê < 0,05 3.4.5 Liên quan kiểu gen CRHR1 với mức độ đáp ứng thuốc Bảng 3.14: Mối liên quan đa hình rs242941 gen CRHR1 mức độ đáp ứng thuốc theo GINA Tình trạng Khơng kiểm sốt Kiểm sốt p CRHR1 n % n % GG (n=69) 11 15,9 58 84,1 GT (n=15) 13,3 13 86,7 TT* (n=1) 0 100,0 Tổng (n=85) 13 14,6 72 85,4 0,884 *T: minor allele: alen thay đổi; G: major allele – alen gốc Nhận xét: Có bệnh nhân có kiểu gen TT kiểm soát phần sau tháng điều trị ICS Chưa phát mối liên quan đa hình gen CRHR1 rs242941 với mức độ kiểm soát hen theo GINA 16 Bảng 3.15: Mối liên quan đa hình rs242941 gen CRHR1 mức độ đáp ứng thuốc theo ACT Tình trạng ACT < 20 ACT ≥ 20 p n % n % CRHR1 GG (n=69) 10 14,5 59 85,5 GT (n=15) 20,0 12 80,0 0,790 TT* (n=1) 0 100,0 Tổng (n=85) 13 17,1 72 82,9 Nhận xét: Có bệnh nhân có kiểu gen TT có ACT sau tháng điểm, ACT bố mẹ 13 điểm, tổng cộng ACT bố mẹ bệnh nhân 21 điểm Chưa phát mối liên quan đa hình gen CRHR1 rs242941 với mức độ kiểm sốt hen theo ACT Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Kiểu hình hen phế quản Từ khởi đầu khái niệm miễn dịch, dị ứng chia thành nhóm Th1 Th2, hen phế quản đề cập liên quan theo hướng Th2 có biểu dị ứng qua trung gian loại I - phản ứng mẫn, địa dị ứng, tăng bạch cầu toan máu đáp ứng với corticosteroid Nhưng nghiên cứu phần lớn trường hợp HPQ theo hướng Ở trẻ em, hen theo đường Th2 chiếm ưu thế: khởi phát sớm trội nhất, gặp từ 45-88% lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tơi, trẻ có tiền sử dị ứng gia đình có tiền sử dị ứng chiếm tỷ lệ cao 76,3% 68,8% cách tương ứng Về dấu ấn viêm dị ứng xét nghiệm nghiên cứu cao: tỷ lệ dương tính với từ dị nguyên làm test lẩy da 85,8%, nồng độ oxit nitrit khí thở từ 20 ppb trở lên 45,3%, số lượng bạch cầu toan máu từ 400 G/L trở lên 60,4% Có nhiều cách khác phân loại đánh giá mối liên quan điểm dị ứng hen phế quản, nồng độ oxit nitrit khí thở FENO dấu ấn viêm theo đường Th2 Giá trị FENO giúp chẩn đoán viêm đường dẫn khí có tăng bạch cầu toan Chúng tơi lấy điểm cắt ngưỡng FENO 20 ppb theo khuyến cáo Hội lồng ngực Mỹ để chia nhóm FENO thấp cao Trong nghiên cứu này, nhận thấy khơng có khác biệt giới, số khối thể BMI nhóm Các nghiên cứu cho thấy khơng có mối liên quan FENO tình trạng béo phì bệnh nhân hen, điều gợi ý trẻ béo phì khơng làm tăng phản ứng viêm đường thở Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm trẻ có FENO cao 20 ppb dương tính với test lẩy da nhiều nhóm trẻ FENO thấp với p < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Diệu Thúy: có mối liên quan nồng độ FENO số dị nguyên dương tính da Nghiên cứu Dương Quý Sỹ cộng người trưởng thành cho thấy bệnh nhân hen dương tính với dị ứng ngun hơ hấp có nồng độ FENO cao nhóm khơng dị ứng 17 Viêm mạn tính đường thở đặc trưng hen với tế bào viêm đa dạng, bạch cầu toan đề cập nhiều Các nhiều nghiên cứu công bố mối liên quan FENO tình trạng viêm tăng bạch cầu toan đường dẫn khí Mối liên quan FENO bạch cầu toan máu ghi nhận Warke cộng có mối liên quan FENO bạch cầu toan dịch rửa phế quản phế nang Theo nghiên cứu Strunk FENO có tương quan với bạch cầu toan máu IgE toàn phần FENO thấp điểm vắng mặt bạch cầu toan đờm kiểu hình hen đáp ứng với corticosteroid Chúng nhận thấy, IgE bạch cầu toan có khác rõ rệt có ý nghĩa nhóm FENO cao FENO thấp IgE nhóm FENO cao 852,0 UI/mL so với nhóm FENO thấp 530,0 UI/mL với p < 0,05 bạch cầu toan nhóm FENO cao 790 G/L so với 414 G/L nhóm FENO thấp với p < 0,0001 Như vậy, FENO tăng thường phản ánh gián tiếp tình trạng tăng bạch cầu toan máu, thơng qua phản ánh tình trạng tăng bạch cầu bạch cầu toan đờm: kiểu hình hen quan trọng cần xác định để điều trị hen xác Sự phân loại kiểu hình có ý nghĩa quan trọng lâm sàng, với hen nặng để định hướng tối ưu hiệu điều trị Kiểu hình hen phế quản người lớn đa dạng trẻ em, nhận thấy phần lớn hen dị ứng theo hướng Th2 kiểu hình có thay đổi theo thời gian hay khơng câu hỏi cần nghiên cứu theo dõi dài để đánh giá 4.2 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đáp ứng thuốc 4.2.1 Diễn biến bệnh nhân qua tháng điều trị dự phòng ICS Trong nghiên cứu, chúng tơi sử dụng corticosteroid hít đơn (Flixotide) để xịt dự phòng hen cho bệnh nhân kết hợp với việc theo dõi dấu hiệu lâm sàng chức hô hấp để đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, 100% bệnh nhân hen khơng kiểm sốt Nhưng tỷ lệ kiểm sốt theo tiêu chí lâm sàng GINA tăng dần: sau tháng tỷ lệ kiểm sốt hồn tồn 50,5%, kiểm soát phần 21,6%, sau tháng đạt 53,6% kiểm sốt hồn tồn, kiểm sốt phần 25,8%, cịn 20,6% chưa kiểm sốt Các số chức hô hấp biến đổi rõ hơn: FEV1, FVC tăng mạnh sau tháng điều trị dự phòng bệnh nhân bắt đầu nghiên cứu hen hay hen Kết tương tự nghiên cứu trước 317 bệnh nhân hen người lớn điều trị 12 tuần fluticasone, số FEV1 cải thiện 16,79% Trong nghiên cứu CAMP (Childhood Asthma Management Program) 147 trẻ hen tuổi trung bình 8,7 điều trị ICS tuần, chức hô hấp FEV1 cải thiện 5,2% Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ oxit nitrit điểm viêm giảm dần từ 26,4 ppb lúc đầu 19,7 ppb sau tháng với p < 0,05 17,1 ppb sau tháng điều trị ICS với p < 0,001 phản ánh tình trạng viêm đường thở bệnh nhân giảm Corticoid ức chế phiên mã gen mang mã men NOS cảm ứng (iNOS) đó, ngăn cản sản xuất NO từ tế bào viêm tác dụng cytokine hiệu ứng nên làm giảm nồng độ NO khí thở Ở trẻ em, tác giả nhận thấy dùng corticoid đường toàn thân hay đường phun khí dung hít có tác dụng làm giảm nồng độ FENO bệnh nhân hen cấp tính hay ổn định Một nghiên cứu Sorkness thơng báo dùng fluticasone đơn có tác dụng làm giảm 18 FENO mức độ cao có ý nghĩa so với dùng dạng phối hợp fluticasone/salmeterol so với dùng montelukast sau tuần điều trị giảm FENO nhóm bệnh nhân dùng fluticasone đơn kèm với mức độ kiểm soát hen tốt Do đó, với tăng dần tỷ lệ kiểm soát hen, cải thiện chức hô hấp, giảm dần nồng độ oxit nitrit khí thở bệnh nhân cho thấy trẻ đáp ứng tốt với corticoid đơn dự phịng hen Tuy nhiên, số trẻ khơng đạt kiểm soát hen mong muốn tuân thủ điều trị tốt 4.2.2 Đánh giá yếu tố liên quan đến đáp ứng với điều trị ICS 4.2.2.1 Tuổi giới Tỷ lệ hen trẻ trai gặp nhiều trẻ gái hen phế quản nghiên cứu cơng bố tình trạng đáp ứng thuốc, corticoid điều trị hen phế quản khác biệt rõ ràng giới nam nữ khác biệt lứa tuổi Chúng tơi nhận thấy, dù đánh giá kiểm sốt hen theo GINA hay ACT, khơng có khác biệt giới tuổi bệnh nhân nhóm khơng kiểm sốt kiểm sốt Nghiên cứu chúng tơi phù hợp với nghiên cứu 114 trẻ Thái Lan tuổi trung bình 12,1, đánh giá kiểm sốt hen theo GINA, tác giả không thấy khác biệt giới tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu theo dõi dọc TREXA (Treatment among Children with Mild Persistent Asthma), tác giả nhận xét trẻ trai hưởng lợi nữ sử dụng corticoid dạng hít với số ngày kiểm soát hen năm 45 (CI95%: 2368; p < 0,01) Đa số nghiên cứu không thấy khác biệt giới độ tuổi sử dụng corticoid điều trị hen, số nghiên cứu nhận thấy nam đáp ứng Có lẽ khác biệt hình thái đường dẫn khí hay thay đổi hormone giai đoạn khác hai giới với chức hô hấp khác ảnh hưởng đến hiệu corticoid hít 4.2.2.2 Chỉ số khối thể BMI Chỉ số khối thể không liên quan đến đáp ứng với ICS theo GINA hay ACT nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự Nualanong trẻ hen Thái Lan, khơng có khác biệt BMI nhóm kiểm sốt, khơng kiểm sốt theo GINA với p = 0,393 Nghiên cứu Stanley Szefler sử dụng ICS tuần trẻ hen nhẹ khơng thấy khác biệt BMI nhóm hen kiểm sốt khơng kiểm sốt với p = 0,434 Tuy nhiên, đa số nghiên cứu cho thấy mối liên quan béo phì tình trạng kiểm sốt hen Nghiên cứu phân tích gộp Sutherland từ 10 nghiên cứu 1265 bệnh nhân hen lứa tuổi nhận thấy bệnh nhân hen thừa cân béo phì, có tình trạng đáp ứng với điều trị thể thay đổi FEV1, FEV1/FVC số chất lượng sống thấp so với bệnh nhân hen khác Nghiên cứu Sasaki 3066 trẻ hen Nhật Bản, tình trạng khơng kiểm sốt hen gặp trẻ béo phì với OR 1,44 (CI95%: 1,05-1,99) Béo phì hen đáp ứng kiểm sốt có liên quan mật thiết với béo phì dấu hiệu nhận biết liên quan đến kiểu hình hen nặng khó trị, đáp ứng với thuốc kiểm soát Mặc dù tỷ lệ thừa cân béo phì thơng báo tăng nhanh trẻ em Việt Nam, đặc biệt đô thị lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu chúng tôi, số BMI bệnh nhân nhìn chung thấp Trong 186 bệnh nhân nghiên cứu, có bệnh nhân thừa cân, khơng có bệnh nhân béo phì Cịn 97 bệnh nhân theo dõi đáp ứng thuốc 19 qua tháng, có bệnh nhân thừa cân với BMI 28,5 nên khơng tìm thấy khác biệt đáp ứng thuốc nhóm 4.2.2.3 Phơi nhiễm với khói thuốc Trong nghiên cứu này, chưa nhận thấy khác biệt nhóm khơng kiểm sốt kiểm sốt theo GINA ACT bệnh nhân có phơi nhiễm với khói thuốc Nhưng đánh giá đáp ứng thuốc theo thay đổi FEV1 với ngưỡng cắt FEV1 < 7,5% - không đáp ứng, FEV1 ≥ 7,5% - đáp ứng ICS, trẻ hen gia đình có người hút thuốc khơng đáp ứng nhiều hơn: 50% so với 27,7% với OR = 2,61, CI95%: 1,12 - 6,09; p = 0,024 (số liệu khơng trình bày phần kết quả) Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm với khói thuốc cao, ghi nhận nhiều trường hợp người bố người ơng gia đình trẻ hút thuốc thuốc lào từ 1-2 điếu/ngày 60 điếu/ ngày Đáng lo ngại người hút thuốc chủ động tránh chỗ khác mà thường hút thuốc nhà, gần nơi trẻ sinh hoạt học tập khiến cho cháu bị phơi nhiễm trực tiếp với khói thuốc Việc phơi nhiễm với khói thuốc làm cho triệu chứng hen nặng hơn, suy giảm chức hô hấp theo thời gian nhanh tăng tỷ lệ tử vong lên cấp phải nhập viện Thêm nữa, hút thuốc hay phơi nhiễm với khói thuốc làm giảm đáp ứng với corticoid đường phun hít hay uống điều trị hen 4.2.2.4 Chức hô hấp Chúng nhận thấy mối liên quan thuận mức độ test phục hồi phế quản với thay đổi FEV1 sau 12 tuần điều trị ICS với r = 0,319 p = 0,003 Phù hợp với nghiên cứu Gould: test phục hồi phế quản cao đáp ứng với ICS tốt với kết tăng 1% test phục hồi phế quản thay tăng FEV1 sau điều trị 0,48% Như vậy, với kết nghiên cứu thấy nên điều trị ICS cho bệnh nhân có phục hồi phế quản nhiều, bệnh nhân đạt kiểm soát tốt chưa giảm liều ICS rõ nhóm bệnh nhân 4.2.2.5 IgE bạch cầu toan máu, FENO Những điểm viêm sử dụng để tiên đoán với đáp ứng điều trị ICS bạch cầu toan máu, đờm, IgE toàn phần, nồng độ oxit nitrit thở ra, hạt cationic protein huyết Một số nghiên cứu liên quan bạch cầu toan hay IgE với đáp ứng ICS: tác giả Angela Rogers nhận thấy nồng độ IgE tăng cao bị nhiều hen cấp sử dụng ICS dự phòng theo dõi 4,3 năm, nghĩa đáp ứng với ICS Trong Szefler cộng lại nhận thấy bệnh nhân có nồng độ IgE > 200 UI/mL bạch cầu toan máu > 350 G/L đáp ứng tốt với ICS đánh giá thay đổi FEV1 Với tác giả Joe Gerald thấy với ngưỡng IgE ≥ 350 UI/mL bệnh nhân có hen cấp nhiều 11 tháng điều trị beclomethasone vơi HR 0,16 (CI95%:0,03-0,92; p < 0,05), nghiên cứu lấy số ngày kiểm soát hen năm tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng corticoid tác giả lại thấy IgE ≥ 350 UI/mL bệnh nhân kiểm soát tốt Với nghiên cứu chúng tơi tìm mối liên quan đơn biến nồng độ IgE có liên quan nghịch với điểm ACT sau điều trị tháng r = -0,225; p = 0,039 bạch cầu toan máu liên quan nghịch với mức độ kiểm sốt thơng qua thay đổi FEV1 r = - 0,301; p = 0,003 Kết nồng độ IgE bạch cầu toan máu liên quan đến đáp ứng với corticoid không quán nghiên cứu hay nghiên cứu khác có lẽ 20 khác số để đánh giá đáp ứng corticoid độ nhạy, độ đặc hiệu xét nghiệm chưa cao Khác với IgE, bạch cầu toan máu, điểm viêm FENO có kết luận thống nghiên cứu trước nghiên cứu Nồng độ FENO ban đầu bệnh nhân cao quan sát thấy nhóm đáp ứng thuốc theo GINA ACT Thêm vào đó, lấy ngưỡng cắt (cut-off) 35 ppb theo khuyến cáo Hội lồng ngực Mỹ đánh giá đáp ứng corticoid chúng tơi nhận thấy nhóm FENO ≥ 35 ppb kiểm soát tốt theo GINA (OR = 1,70;CI95%: 0,51-5,65 và) ACT (OR = 2,0; CI95%: 0,52-7,60) Xác định kiểu hình hen trước điều trị yêu cầu mang tính chiến lược để điều trị hen cho cá thể, xác định tình trạng viêm đường dẫn khí đáp ứng tốt corticoid vấn đề quan trọng Hầu hết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hen có nồng độ FENO tăng cao đáp ứng với corticoid Tuy nhiên, giá trị xác FENO giúp tiên đốn khả đáp ứng với corticoid hít hen trẻ em chưa thống 4.3 Mối liên quan đa hình gen đáp ứng thuốc 4.3.1 Kiểu hình hen theo đa hình gen FCER2 CRHR1 Như đề cập, việc phân loại hen thành kiểu hình (phenotype) quan trọng tiếp cận điều trị, đến với tiến sinh học phân tử, tác giả đề cập đến nhóm hen phế quản xác định chế sinh bệnh học phân tử chức riêng (endotype) Trong đó, dấu ấn miễn dịch, gen gây hen, gen liên quan đến đáp ứng thuốc ngày quan tâm Trong nghiên cứu, 107 bệnh nhân giải trình tự gen FCER2, xác định tính đa hình rs28364072, kiểu gen TT chiếm tỷ lệ cao 54,3%, kiểu gen TC 36,4% kiểu gen CC 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,3% Chúng nhận thấy khơng có khác biệt giới nam nữ kiểu gen Tỷ lệ địa dị ứng quan sát thấy nhóm TT cao 53,6% Tuy nhiên phân tích kỹ chúng tơi nhận thấy số bệnh nhân có địa dị ứng so với số bệnh nhân khơng có địa dị ứng nhóm kiểu gen TT, TC, CC 44/14, 29/10 9/1 nhóm kiểu gen CC cao Trong 10 bệnh nhân có kiểu gen CC có tới bệnh nhân có tiền sử dị ứng Cũng tương tự tỷ lệ trẻ có tiền sử gia đình dị ứng trẻ khơng có tiền sử gia đình dị ứng nhóm kiểu gen CC, TC, TT 8/2, 30/9, 34/24; nhóm CC tỷ lệ cao Phải có mối liên quan tình trạng dị ứng trẻ đa hình rs28364072 gen FCER2, kiểu gen CC? Các số nồng độ oxit nitrit thở FENO nhóm có kiểu gen CC 31,7 ppb so với 20,7 ppb TC 27,0 ppb TT, bạch cầu toan nhóm kiểu gen CC cao nhóm cịn lại Nồng độ IgE nhóm kiểu gen CC 1366,6 UI/mL so với 546,6 UI/mL TC 732,2 UI/mL TT, nhóm CC cao nhóm TC TT, phù hợp với lâm sàng nhóm bệnh nhân kiểu gen CC nghiêng dị ứng nhiều Thêm vào đó, chúng tơi so sánh nồng độ IgE nhóm kiểu gen gặp CC 1366,6 UI/mL (min-max: 470,5-2471,0) nồng độ IgE nhóm kiểu gen phổ biến gồm TC TT 664,1 UI/mL (min-max: 14,6-9643,0) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 (khơng trình bày phần kết quả) Nồng độ IgE nhóm CC nghiên cứu chúng tơi cao phù hợp với nghiên cứu Tantisira, nghiên cứu trẻ sử dụng budesonide dự phòng, nồng độ IgE cao nhóm trẻ da trắng có đa hình T2206C liên 21 quan đến số hen cấp nặng với OR = 1,85 (95%CI: 1,04-3,26; p=0,006) Tăng nồng độ IgE nghiên cứu đề cập đến có liên quan đến tăng số hen cấp, số lần khám cấp cứu hay nhập viện hen trẻ Trong 107 bệnh nhân phân tích gen CRHR1, xác định tính đa hình rs242941, kiểu gen GG kiểu gen GT chiếm tỷ lệ 80,3% 18,7%, có bệnh nhân có kiểu gen tần số nhỏ TT Bệnh nhân kiểu gen TT trẻ nam, tuổi, gầy với BMI 14,3, mày đay nhiều khơng rõ ngun nhân, có số lượng bạch cầu toan máu 810 G/L, IgE toàn phần 885 UI/mL, FENO 47 ppb, bệnh nhân đo chức hô hấp không đạt tiêu chuẩn chấp nhận lặp lại Chúng không thấy biệt số lâm sàng xét nghiệm nhóm kiểu gen rs242941 gen CRHR1 4.3.2 Mối liên quan đa hình rs242941 gen CRHR1 đáp ứng thuốc CRHR1 mã hóa cho thụ thể kết cặp G-protein liên kết với neuropeptide, CRHR1 liên quan đến sản xuất corticoid nội sinh dự báo ảnh hưởng đến đáp ứng với corticoid ngoại sinh Trên thử nghiệm lâm sàng người lớn trẻ em sử dụng corticoid hít từ đến tuần, tình trạng cải thiện FEV1 nhiều nhận thấy nhóm kiểu gen TT rs242941 Sự biến đổi FEV1 nhóm kiểu gen TT 13,28 ± 3,11% so với nhóm GG 5,49 ± 1,40% nghiên cứu người lớn, nghiên cứu CAMP với biến đổi FEV1 17,80 ± 6,77% nhóm kiểu gen TT so với 7,57 ± 1,5% nhóm kiểu gen GG Tuy nhiên, có số nghiên cứu cho kết ngược lại: Mougey cộng vào năm 2013 nghiên cứu 65 người hen da trắng (nghiên cứu LOCCS) nhận thấy thay đổi FEV1 sau 16 tuần điều trị ICS alen gặp rs242941 thấp so với alen phổ biến Roger cộng nhận nhận thấy đa hình rs 242941, kiểu gen TT CRHR1 liên quan đến cải thiện chức hô hấp (OR = 1,9) không liên quan với số hen cấp (OR=0,95) theo dõi điều trị năm Trong nghiên cứu khác theo dõi đáp ứng với ICS dài hạn 20 năm, Dijkstra nhận thấy khơng có mối liên quan đa hình CRHR1 rs242941, rs242939, rs1876828 với cải thiện chức hô hấp bệnh nhân hen Sự khác biệt kết tiêu chí đánh giá thay đổi FEV1, hay thời gian nghiên cứu khác Có lẽ corticoid liên quan đến thay đổi tốt chức hô hấp thời gian ngắn hạn nhóm kiểu gen gặp TT rõ ràng nghiên cứu trung dài hạn Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân kiểu gen TT rs242941 gen CRHR1, tần suất alen gặp 10,3%, tần suất kiểu gen TT 1% Bệnh nhân kiểm soát phần sau tháng điều trị có điểm kiểm sốt đánh giá theo ACT 21 điểm, bệnh nhân không đo chức hô hấp ban đầu Với quy mơ cỡ mẫu nhỏ, chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan đa hình gen CRHR1 với mức độ đáp ứng thuốc theo GINA, theo ACT hay theo thay đổi FEV1 Hy vọng với thời gian nghiên cứu lâu với cỡ mẫu lớn hơn, đánh giá mối liên quan đa hình gen CRHR1 với mức độ đáp ứng corticoid xác 4.3.3 Mối liên quan đa hình rs28364072 gen FCER2 đáp ứng thuốc FCER2 mã hóa cho CD23 thụ thể gắn với IgE lực thấp, corticosteroid giảm biểu FCER2 giảm sản suất CD23 Đa hình rs28364072 (T2206C) gen FCER2 liên quan đến tăng nồng độ IgE, hen nặng trẻ hen dù điều trị ICS 22 Vào năm 2009, Rogers Tantisira công bố 17 đa hình gen FCER2 311 trẻ nghiên cứu CAMP có liên quan đến giảm chức hơ hấp tăng đợt cấp bệnh nhân hen da trắng Ở trẻ kiểu gen CC rs28364072 (T2206C) có nguy cải thiện chức phổi qua FEV1 điều trị corticosteroid với p = 0,03 số hen cấp tăng cao 1,9 lần với p < 0,05 so với trẻ có kiểu gen phổ biến Trên nghiên cứu cohort (thuần tập) PACMAN (n = 336) BREATH (n = 939) trẻ hen Netherland năm 2001, Koster cộng nhận thấy đa hình vị trí rs28364072 liên quan đến số lần nhập viện (OR: 1,91, 95% CI: 1,08 - 3,40) phù hợp với phân tích gộp trước cơng bố liên quan chặt chẽ rs28364072 hen (OR: 2,58, 95%, 95% CI: 1,47 - 3,85, p = 0,0004) Đa hình rs28364072 gen FCER2 liên quan đến tăng nguy khơng kiểm sốt hen dựa vào câu hỏi kiểm soát hen ACQ (Asthma Control Questionaire) với OR: 2,64 (CI 95%: 1,00 - 6,98) liên quan đến việc tăng liều ICS ngày OR: 2,46 (CI 95%: 1,38 - 4,39) Nghiên cứu Tantisira thay đổi nucleotid T thành C rs28364072 nằm gần khu vực exon ảnh hưởng đến biểu gen FCER2 cách thay đổi liên kết kết hợp với thay đổi biểu gen dòng tế bào lympho Biểu gen người đồng hợp tử CC thấp đáng kể so với kiểu gen khác Các nghiên cứu đa hình rs28364072 gen FCER2 khơng nhiều kết thống Đa hình đồng hợp tử alen gặp CC rs28364072 liên quan đến tăng nồng độ IgE máu trước sau điều trị corticoid, tăng số hen cấp, tăng số lần nhập viện, tăng tỷ lệ khơng kiểm sốt hen dựa bảng câu hỏi, tăng liều ICS cải thiện chức phổi Trong nghiên cứu chúng tơi, có 10 bệnh nhân kiểu gen CC rs28364027 gen FCER2, tần suất alen gặp 27,6%, tần suất kiểu gen gặp CC 9,3% Trong số 85 bệnh nhân phân tích gen quay lại tái khám đánh giá đáp ứng điều trị với ICS tháng có bệnh nhân kiểu gen CC Ở bệnh nhân có kiểu gen thay đổi này, có bệnh nhân kiểm sốt phần bệnh nhân kiểm sốt hồn tồn, khơng có bệnh nhân khơng kiểm sốt Do đó, chúng tơi chưa phát mối liên quan kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 với mức độ kiểm sốt hen theo GINA Khi đánh giá tình trạng kiểm soát hen theo ACT, kết tương tự : kiểu gen CC kiểm soát với ACT ≥ 20 điểm sau tháng điều trị ICS Tuy nhiên, điều quan trọng mà nhận thấy phân tích liên quan kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 với đáp ứng corticoid hít thơng qua số đánh giá thay đổi FEV1 sau tháng điều trị nhóm bệnh nhân có kiểu gen CC có thay đổi FEV1 sau tháng điều trị thấp 8,4%, kiểu gen TT có thay đổi FEV1 lớn 27,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,044 Thêm vào nữa, nồng độ FENO sau tháng điều trị ICS nhóm kiểu gen CC 23,6 ppb cao nhóm TC 15,6 ppb TT 14,7 ppb với p = 0,041 Đánh giá đáp ứng thuốc theo GINA ACT mang tính chất chủ quan, thay đổi FEV1 nồng độ FENO nhóm kiểu gen gặp cao mang tính khách quan phản ánh tình trạng viêm nhóm bệnh nhân kiểu gen CC chưa giảm nhiều với chức hô hấp cải thiện so với nhóm khác điều trị ICS Kết nghiên cứu đồng với nghiên cứu trước nhận xét đa hình rs28364072 gen FCER2: nồng độ IgE máu cao hơn, FEV1 cải thiện nhóm có kiểu gen CC 23 Cho đến nay, gen dược học thực hành lâm sàng hen phế quản cịn hạn chế chưa có nhiều thuốc thay phù hợp cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn thông thường Phát sớm bệnh nhân khơng đáp ứng với ICS làm giảm tỷ lệ tử vong hen cách chủ động thay thuốc sớm Tuy nhiên, với cá thể không đáp ứng với ICS, thay điều trị thuốc kháng leukotriene, phối hợp với LABA hay tăng liều ICS có phải lựa chọn thay tối ưu? Các đa hình gen liên quan đến tính khơng đáp ứng thuốc có giúp cho lựa chọn, phát triển thuốc tương lai? Đa hình rs28364072 gen FCER2 dự đốn bệnh nhân có nhiều khả đáp ứng với phương pháp điều trị qua trung gian IgE Gần đây, liệu pháp kháng IgE (Omalizumab) chấp thuận chiến lược điều trị chống viêm hen phế quản Điều trị với Omalizumab cho thấy để cải thiện kết bệnh hen trẻ em người lớn bị hen nặng Thụ thể IgE đóng vai trị quan trọng việc điều hòa đáp ứng IgE bệnh hen Mức IgE tăng cao liên quan đến hen nặng Liệu pháp kháng IgE dẫn đến việc kết hợp IgE tự với thuốc tạo thành phức hợp IgG-IgE mà liên kết với thụ thể IgE Do làm giảm nồng độ IgE dẫn đến giảm triệu chứng liên quan đến hen Tuy nhiên, liệu pháp kháng IgE đắt tiền khó quản lý (cần tiêm thường xuyên), liên quan đến phản vệ muộn Các nghiên cứu gần cho thấy hiệu liệu pháp chống IgE biến đổi liệu pháp cải thiện kiểm soát hen chất lượng sống cách sâu sắc Từ kết nghiên cứu với nghiên cứu giả thuyết liệu pháp chống IgE có hiệu bệnh nhân có biến đổi gen rs28364072 FCER2 Để chứng minh giả thuyết cần phân tích thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn kiểm tra hiệu an toàn omalizumab Nếu phân tích thực tìm thấy để hỗ trợ giả thuyết trên, có nhu cầu để thực nghiên cứu tìm hiểu xem liệu pháp kháng IgE cá thể hóa với bệnh nhân có kiểu gen thay đổi Thêm vào đó, số liệu pháp Lumiliximad kháng thể đơn dòng CD23 tác dụng làm giảm vịng tuần hồn IgE nghiên cứu pha I bệnh nhân hen hay vaccine dựa đoạn peptid IgE liên quan đến sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu hữu ích bệnh nhân hen với kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 Với hạn chế đề tài cỡ mẫu nghiên cứu cịn nhỏ (khơng đủ để tìm liên quan đa hình gen CRHR1 với thuốc), thời gian theo dõi ngắn (3 tháng) không đủ để đánh giá hen cấp hay số lần nhập viện (cần thời gian năm), thăm dò bệnh nhân chưa đầy đủ (chức hô hấp, FENO,…) Chúng cố gắng sử dụng thuốc corticoid trình điều trị tránh sai số thuộc chất lượng thuốc, tá dược, dạng bào chế,…hay loại trừ bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dùng thuốc khơng đủ liều hay bỏ thuốc để tìm hiểu yếu tố liên quan đến đáp ứng thuốc bệnh nhân Với đề tài tìm hiểu gen liên quan đến đáp ứng corticoid hen phế quản tiến hành Việt Nam, số đặc điểm lâm sàng, nhận thấy yếu tố di truyền có liên quan đến đáp ứng thuốc 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 186 bệnh nhân hen phế quản tuổi rút kết luận sau: Kiểu hình hen phế quản - Kiểu hình hen phế quản trẻ em chủ yếu gặp theo hướng Th2: trẻ có tiền sử dị ứng, điểm dị ứng test lẩy da với dị nguyên dương tính, bạch cầu toan máu tăng, nồng độ IgE toàn phần huyết tăng cao với tăng nồng độ oxit nitrit khí thở Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ đáp ứng coticosteroid dạng hít - Sau điều trị dự phịng tháng corticosteroid dạng hít kết cho thấy bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị minh chứng điểm ACT tăng, chức hô hấp cải thiện, chất điểm viêm FENO giảm dần - Chưa tìm thấy mối liên quan đặc điểm: tuổi, giới, số khối thể, tình trạng dị ứng, phơi nhiễm với khói thuốc lá, FEV1, IgE, bạch cầu toan với mức độ đáp ứng thuốc corticosteroid dạng hít bệnh nhân - Trẻ có phục hồi phế quản nhiều cải thiện chức hơ hấp FEV1 sau điều trị tốt Tỷ lệ bạch cầu toan, nồng độ IgE toàn phần máu tăng cải thiện FEV1 thang điểm đánh giá hen ACT sau điều trị - Đối với nhóm bệnh nhân có FENO ban đầu lớn 35 ppb đáp ứng với ICS tốt Nghiên cứu mối liên quan gen FCER2, CRHR1 mức độ đáp ứng corticosteroid - Trong 107 bệnh nhân phân tích gen FCER2 CRHR1: 9,3% bệnh nhân có kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 1% bệnh nhân có kiểu gen TT rs242941 gen CRHR1 - Nhóm trẻ có kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 xu hướng dị ứng nhiều Đặc biệt, nồng độ IgE nhóm kiểu gen CC cao hai nhóm TC TT có ý nghĩa thống kê (p = 0,022) - Chưa phát mối liên quan kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 kiểu gen TT rs242941 gen CRHR1 với mức độ kiểm soát hen theo GINA ACT - Có đáp ứng với ICS có ý nghĩa thống kê chức hô hấp FEV1 (p=0,044) nồng độ oxit nitrit khí thở FENO (p = 0,041) nhóm bệnh nhân có kiểu gen CC rs28364072 gen FCER2 so với kiểu gen TT TC KHUYẾN NGHỊ Nên lựa chọn điều trị corticosteroid dạng hít dự phịng hen nhóm trẻ hen có kiểu hình dị ứng theo hướng Th2 Đối với bệnh nhân hen khó kiểm sốt, cân nhắc phân tích đa hình rs28364072 thuộc gen FCER2 để lựa chọn điều trị phù hợp Cần mở rộng quy mơ nghiên cứu phân tích gen hen phế quản trẻ em nhằm cá thể hóa chiến lược điều trị đích  ... IgE liên quan đến hen phế quản Các nghiên cứu nồng độ IgE máu cao liên quan đến biểu không tốt hen tăng tần số hen cấp, số lần vào khám cấp cứu hay số lần phải nhập viện hen Nghiên cứu Tantisira... quan đến đáp ứng corticoid hen phế quản tiến hành Việt Nam, số đặc điểm lâm sàng, nhận thấy yếu tố di truyền có liên quan đến đáp ứng thuốc 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 186 bệnh nhân hen phế quản. .. thủ điều trị tốt 4.2.2 Đánh giá yếu tố liên quan đến đáp ứng với điều trị ICS 4.2.2.1 Tuổi giới Tỷ lệ hen trẻ trai gặp nhiều trẻ gái hen phế quản nghiên cứu cơng bố tình trạng đáp ứng thuốc, corticoid