Đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người việt trưởng thành, nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón tt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN LÂN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM KHƠNG TRIỆU CHỨNG Ở NGƢỜI VIỆT TRƢỞNG THÀNH NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ÃNH CẮT LỚP ĐIỆN TỐN CHÙM TIA HÌNH NĨN Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 9720501 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ THỊ QUỲNH LAN PGS.TS PHẠM NGỌC HOA Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh vào lúc ngày tháng năm 201 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Khớp thái dương hàm (TDH) khớp tinh vi hình thái, phức tạp chức Kỹ thuật cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón (CBCT) giúp hiển thị hình ảnh lồi cầu cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tương quan vị trí thành phần khớp TDH, cấu trúc xương tạo dựng đạt kích thước thật, tỉ lệ 1:1 Với ưu điểm đó, chúng tơi thực nghiên cứu “Đặc điểm hình thái khớp TDH khơng triệu chứng người Việt trưởng thành, nghiên cứu cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón” với mục tiêu sau: - Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm - Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp lồi khớp khớp TDH - Xác định vị trí lồi cầu xương hàm tư lồng múi tối đa (LMTĐ) tư há tối đa Tính cấp thiết đề tài luận án Rối loạn TDH Việt Nam ghi nhận phổ biến người trẻ, 12 tuổi: 22,8% 18 - 54 tuổi chiếm 64,87% Tình trạng khơng bình thường khớp không làm thoải mái thể chất mà người bệnh phải chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hưởng đến sinh hoạt, làm việc chất lượng sống Tuy nhiên nay, việc chẩn đốn tình trạng khớp TDH chủ yếu dựa vào dấu chứng lâm sàng, có thơng tin từ hình ảnh chẩn đốn Phân tích hình ảnh khớp TDH lĩnh vực khó, phức tạp nhà nghiên cứu xem lĩnh vực riêng chẩn đốn hình ảnh Tại Việt Nam, CBCT bước đầu sử dụng chẩn đoán nghiên cứu số bệnh vùng hàm mặt Cho tới chưa có nghiên cứu khảo sát hình ảnh khớp TDH không triệu chứng người Việt trưởng thành Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt nam hình thái khớp TDH khơng triệu chứng người Việt trưởng thành CBCT, có số lượng mẫu lớn với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, kết tin cậy: Nghiên cứu ghi nhận đặc điểm hình thái lồi cầu kích thước, hình dạng, cân xứng chiều hướng trục dài lồi cầu; đặc điểm hình thái hõm khớp hình dạng, chiều rộng chiều sâu chiều dày trần hõm khớp; đặc điểm hình thái lồi khớp độ nghiêng chiều cao lồi khớp đồng thời ghi nhận đặc điểm hốc khí lồi khớp Nghiên cứu ghi nhận vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải; vị trí lồi cầu hõm khớp tư LMTĐ mặt phẳng ngang, đứng ngang đứng dọc Tại tư há tối đa, ghi nhận vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải vị trí lồi cầu so với lồi khớp mặt phẳng đứng ngang mặt phẳng đứng dọc Kết cấu luận án Luận án có 120 trang, bố cục: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 28 trang, đối tượng phương pháp 19 trang, kết nghiên cứu 19 trang, bàn luận 48 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 48 bảng, sơ đồ, biểu đồ, 39 hình 118 tài liệu tham khảo, tài liệu tiếng Việt, 112 tài liệu tiếng Anh, 46 tài liệu năm 2012 – 2017, chiếm 39% toàn tài liệu tham khảo TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH Các kỹ thuật X quang thường quy khảo sát khớp gồm chiều chụp xuyên sọ, chiều xuyên hầu, chiều xuyên hốc mắt, X quang tồn cảnh, cắt lớp tuyến tính, chụp khớp TDH có thuốc cản quang Cộng hưởng từ đánh giá cấu trúc mô mềm khớp TDH, chụp cắt lớp điện tốn CBCT giúp đánh giá tốt mơ xương kỹ thuật đại, có giá trị chẩn đoán cao 1.2 CBCT khảo sát khớp thái dƣơng hàm Hình dạng lồi cầu tùy thuộc vào kiểu nhai: lồi cầu dạng phẳng, tam giác, xuất nhiều thường có liên quan với lực cắn mạnh Hình dạng lồi cầu liên quan với sọ, tình trạng sai khớp cắn, sai hình xương hàm chiều hướng tăng trưởng phát triển mở hay phát triển đóng mặt Weinberg (1979) nhận thấy có 23% lồi cầu vị trí trung tâm khớp TDH khơng triệu chứng Blaschke (1981) khẳng định có bất cân xứng lồi cầu đơi ghi nhận tình trạng người khơng có triệu chứng Pullinger (1987) khảo sát khớp không triệu chứng đại diện cho dân số bình thường, ghi nhận 43% lồi cầu vị trí trung tâm, 27% vị trí lui sau 30% vị trí trước Ý nghĩa lâm sàng vị lồi cầu hõm khớp chưa thống nhất, dường bệnh nhân rối loạn khớp TDH có nhiều khả có lồi cầu vị trí lui sau Do vậy, lồi cầu khơng vị trí trung tâm chưa phải dấu chứng bệnh điều thường thể cá thể khơng triệu chứng Hình thái hõm khớp thay đổi theo tuổi, có khác theo giới theo khớp cắn: khớp cắn hạng III có hõm khớp rộng phẳng hõm khớp khớp cắn hạng II Chiều sâu hõm khớp có liên quan với tình trạng rối loạn nội khớp Chiều dày trần hõm khớp mỏng khoảng từ 0,5 - 3,6 mm, khớp TDH khơng triệu chứng có chiều dày trung bình 0,6 mm; trường hợp di lệch đĩa khớp đơn di lệch có kèm viêm khớp trần hõm khớp dày (1,1mm) khớp có viêm xương, thủng đĩa khớp chiều dày lớn (2,6 mm) Các thay đổi chiều dày trần hõm khớp yếu tố khác thói quen cận chức năng, cấu trúc bè xương hay ảnh hưởng nội tiết tố Đa số tác giả thấy chiều dày trần hõm khớp khơng có khác biệt giới tính Lồi khớp phần xương nhỏ xương thái dương, liền kề phía trước hõm khớp Độ nghiêng lồi khớp xác định đường lồi cầu, hướng dẫn vận động hàm mức độ xoay đĩa khớp đầu lồi cầu, độ nghiêng lồi khớp thay đổi theo cá thể Lúc sinh, lồi khớp phẳng hoàn toàn, độ nghiêng lồi khớp tăng theo tuổi, lớn nhóm từ 21 – 30 tuổi giảm dần sau 31 tuổi, khơng có khác biệt theo giới Độ nghiêng lồi khớp tăng chuyển động đĩa khớp lồi cầu tăng Có nghiên cứu khẳng định có tương quan độ nghiêng lồi khớp tình trạng rối loạn nội khớp có tác giả chưa nhận thấy có mối liên quan Hốc khí lồi khớp phát tình cờ qua hình ảnh X quang, cần chẩn đoán phân biệt với sang thương thấu quang khác cung gị má Hốc khí chứng minh có liên quan, tạo điều kiện cho bệnh khác lan vào khớp TDH khối u, viêm gãy xương khả kháng lực ảnh hưởng can thiệp ngoại khoa vùng xương thái dương thủng, vỡ xương bóc tách banh giữ vạt q mạnh vào vị trí có hốc khí ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 2.1 Cỡ mẫu: 284 khớp TDH 142 cá thể 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu: Hình ảnh CBCT khớp TDH người Việt trưởng thành, có khớp TDH khơng triệu chứng 2.2.1 Tiêu chí chọn mẫu Cá thể tình nguyện tham gia nghiên cứu tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam nữ; khơng có bệnh sử hay triệu chứng lâm sàng khớp TDH; chưa điều trị chỉnh hình mặt hay điều chỉnh khớp cắn; hàm cân xứng; khơng có chấn thương vùng hàm mặt 2.2.2 Tiêu chí loại trừ Có can thiệp phẫu thuật vùng khớp TDH, phụ nữ mang thai, sai tư hai hàm hình ảnh không rõ cử động lúc chụp CBCT 2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu Thu thập thông tin cá nhân chuyên gia Cắn khớp học xác định tình trạng không triệu chứng khớp TDH Một kỹ thuật viên chụp khớp TDH hai tư LMTĐ há tối đa với máy CBCT hiệu Galileos- Sirona; quang trường 15x15 (cm); kích thước điểm ảnh 0,3 mm; thời gian chụp 14 giây; hiệu điện 85 kV, cường độ dòng điện 5-7 mA, tần số 50 Hz Phân tích hình ảnh CBCT: Dùng phần mềm Galaxis XG, khảo sát hình Dell U2713HMt, độ phân giải 2560 x 1440 WQHD, phân tích theo ba mặt phẳng định hướng tham chiếu Mặt phẳng ngang: qua điểm cao bờ ống tai hai điểm thấp bờ hốc mắt (Or) bên phải bên trái Mặt phẳng dọc mặt phẳng vng góc mặt phẳng ngang qua hai điểm Basion Nasion Mặt phẳng đứng ngang: vng góc với mặt phẳng đứng ngang qua Po 2.4 Dữ liệu tƣ lồng múi tối đa Ghi nhận hình dạng lồi cầu mặt phẳng đứng ngang theo Yale (1963) Trên mặt phẳng ngang, ghi nhận kích thước lồi cầu theo chiều chiều trước sau Xác định cân xứng lồi cầu qua vị trí tâm lồi cầu chiều hướng trục lồi cầu hai bên so với mặt phẳng dọc Khoảng cách vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải mặt phẳng ngang mặt phẳng đứng ngang Ghi nhận hình dạng hõm khớp mặt phẳng đứng ngang, chiều rộng chiều sâu hõm khớp, chiều dày trần hõm khớp mặt phẳng đứng dọc Trên mặt phẳng đứng dọc, ghi nhận độ nghiêng lồi khớp theo phương pháp trần đỉnh chiều cao lồi khớp Xác định diện hốc khí lồi khớp hốc khí trần hõm khớp Ghi nhận liên quan đặc điểm với chiều dày trần hõm khớp Xác định tương quan lồi cầu hõm khớp (vị trí lồi cầu hõm khớp) qua đo kích thước khoảng gian khớp ba mặt phẳng theo Ikeda (2009) Ikeda (2011) Trên mặt phẳng đứng dọc: đo khoảng gian khớp trước (AS), khoảng gian khớp (SS) khoảng gian khớp sau (PS) Trên mặt phẳng đứng ngang: đo khoảng gian khớp (CLS), khoảng gian khớp (CCS) khoảng gian khớp (CMS) Trên mặt phẳng ngang: đo khoảng gian khớp (ALS) khoảng gian khớp (AMS) 2.5 Dữ liệu tƣ há tối đa Trên mặt phẳng đứng ngang, ghi nhận vị trí khoảng cách theo chiều lồi cầu trái so với lồi cầu phải Trên mặt phẳng đứng dọc, ghi nhận vị trí khoảng cách theo chiều trước sau, theo chiều lồi cầu lồi khớp Đối chiếu vị trí lồi cầu tư há tối đa với tư LMTĐ mặt phẳng 2.6 Vị trí lồi cầu 2.6.1 Ở tư lồng múi tối đa - Xác định vị trí lồi cầu trái theo lồi cầu phải - Vị trí lồi cầu mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang - Vị trí lồi cầu hõm khớp: Theo Pullinger (1986) Senner (2009) đánh giá vị tri lồi cầu mặt phẳng đứng dọc qua hai khoảng gian khớp trước khoảng gian khớp sau Pullinger xác định vị trí lồi cầu qua tỉ số hiệu tổng khoảng gian khớp sau với khoảng gian khớp trước, với giá trị từ -12% đến +12% thể lồi cầu vị trí trung tâm Senner (2009) xác định qua tỉ số khoảng gian khớp sau khoảng gian khớp trước, với lồi cầu trung tâm 0,8 < Tỉ số PS/AS 0,05) CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN Mẫu nghiên cứu Nghiên cứu thực 142 cá thể tình nguyện tham gia có khớp TDH khơng triệu chứng, có 69 nam 73 nữ độ tuổi trung bình 22, khảo sát 284 khớp Các cá thể chuyên gia cắn khớp học xác định tình trạng khớp TDH Tiêu chí chọn vào cá thể có khớp TDH khơng triệu chứng thơng qua hỏi bệnh sử khám lâm sàng khớp TDH Phương pháp chọn mẫu tương tự nghiên cứu giới Trừ Reddy (2013), nghiên cứu giới có xác định thêm tình trạng đĩa khớp qua MRI mà nghiên cứu chưa thực điều kiện thực tế Việt nam: khảo sát khớp TDH MRI chưa phổ biến, chi phí cao, đồng thời chưa tất cá thể tham gia nghiên cứu đồng ý Các nghiên cứu khảo sát hình ảnh khớp TDH cá thể có khớp TDH khơng triệu chứng khơng nhiều, với cỡ mẫu nhỏ độ tuổi trung bình dao động quanh tuổi 18 Tỉ lệ nam nữ nghiên cứu không với nữ thường nhiều nam Các đối tượng tình nguyện tham gia có tiền sử gãy xương, có can thiệp phẫu thuật xương hàm trải qua chỉnh hình mặt khơng đưa vào mẫu nghiên cứu Các cá thể thỏa điều kiện nghiên cứu chụp CBCT, nhiên cá thể không cắn tư LMTĐ cử động lúc chụp tư há tối đa cũngkhơng chọn vào mẫu nghiên cứu 16 Phƣơng pháp nghiên cứu Hình ảnh X quang hai chiều phổ biến dùng để đánh giá cấu trúc mơ xương khớp TDH có nhiều chiều chụp khớp TDH Nhược điểm chung kỹ thuật dễ bị biến dạng ảnh khảo sát khớp theo hai chiều đặc điểm hình thái khớp TDH thể ba chiều khơng gian Hình ảnh cộng hưởng từ thể nhiều chi tiết mô mềm, Tuy nhiên, khả phát bất thường mô xương đạt mức độ trung bình CT thích hợp để khảo sát cấu trúc xương khớp TDH thời gian dài Năm 1998, CBCT sử dụng ngành Răng Hàm Mặt lĩnh vực khớp TDH Đến nay, CBCT kỹ thuật hình ảnh đại khảo sát mơ xương khớp TDH với ưu điểm trội chất lượng hình ảnh, liều xạ thấp, chu trình ghi hình ngắn cịn phương tiện đo đạc tin cậy thành phần khớp TDH Mỗi cá thể tham gia nghiên cứu khảo sát khớp hai tư thế: LMTĐ há tối đa Khảo sát đặc điểm lồi cầu Lồi cầu cân xứng kích thước theo chiều ngồi theo chiều trước sau lồi cầu (T) lớn Kích thước lồi cầu nghiên cứu lớn người Mã Lai, Trung Quốc Thổ Nhĩ Kỳ nhỏ lồi cầu người Nhật, người Brazil Có khác biệt giới tính kích thước lồi cầu với nam lớn nữ Nghiên cứu ghi nhận có tương quan kích thước lồi cầu theo chiều trước sau với kích thước lồi cầu theo chiều ngồi Hình dạng lồi cầu người Việt đa số có dạng trịn, dạng lồi, dạng phẳng dạng tam giác Kurita (2002) cho thấy khớp TDH có di lệch đĩa khớp: kích thước lồi cầu theo chiều ngồi giảm tình 17 trạng rối loạn nội khớp giai đoạn tiến triển: kích thước lồi cầu theo chiều trước sau lớn lồi cầu khớp TDH bình thường Tâm lồi cầu (P) cách xa mặt phẳng dọc so với tâm lồi cầu (T) có khác biệt theo giới Khoảng cách nhỏ số đo người Brazil, người Nhật Có cân xứng chiều hướng trục dài lồi cầu tương tự Vitral (2011) Rodrigues (2009) Nghiên cứu ghi nhận, có bất cân xứng vị trí lồi cầu với lồi cầu (T) đa số trước lồi cầu (P) mặt phẳng ngang lồi cầu (P) mặt phẳng đứng ngang Khảo sát đặc điểm hõm khớp Nghiên cứu ghi nhận có bất cân xứng chiều sâu hõm khớp bên (P) lớn (T) Chiều sâu hõm khớp nghiên cứu dài người Brazil (Vitral 2011) Ai cập (Alhammadi 2014) ngắn người Hàn quốc Paknahad (2016) cho chiều sâu hõm khớp nhóm có rối loạn TDH sâu nhóm khớp TDH không triệu chứng Nghiên cứu chưa ghi nhận khác biệt chiều sâu hõm khớp dạng lồi cầu, Matsumoto (2012) lại thấychiều sâu hõm khớp lớn đa số lồi cầu có dạng trịn Chiều rộng hõm khớp nghiên cứu có cân xứng hai bên có khác biệt theo giới với nam lớn Alkhader (2012) thấy hõm khớp nhóm bất thường xương có chiều rộng hẹp Ngược lại, Paknahad (2016) lại ghi nhận nhóm có rối loạn TDH hõm khớp rộng nhóm chứng cho có tương quan nhẹ hình thái khớp TDH với tỉ lệ rối loạn TDH Hình dạng hõm khớp nghiên cứu đa số có dạng phẳng dạng lõm kích thước hõm khớp hình dạng hõm khớp cá hình dạng lồi cầu tương tự Chiều dày trung bình trần hõm khớp nghiên cứu 0,8 ± 0,3 mm có cân xứng hai bên Các nghiên cứu cho 18 thấy chiều dày trần hõm khớp thay đổi lớn, từ 0,2 – mm (trung bình 0,6 mm khớp TDH khơng triệu chứng) từ 0,4 – 2,9 mm đo CBCT Kết nghiên cứu tương tự người Ấn độ (Reddy 2013) người Nhật (Kijima 2007), nhỏ người Mã lai Trung quốc (Al-koshab 2015) Chiều dày trần hõm khớp nam lớn nữ nghiên cứu tập trung vào nhóm tuổi đủ nên chưa ghi nhận liên quan chiều dày trần hõm khớp với tuổi tình trạng Reddy (2013) lại ghi nhận có tăng nhẹ chiều dày trần hõm khớp nữ Sự tăng chiều dày trần hõm khớp giải thích đáp ứng tự nhiên thể để trì chức khớp TDH Nghiên cứu ghi nhận lồi cầu dạng trịn có chiều dày trần hõm khớp mỏng có tương quan chiều dày trần hõm khớp với kích thước lồi cầu theo chiều trước sau chiều (r: 0,2, p