Những yếu tố có nguy cơ nhiễm bệnh được biết rõ : nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, gắn liền với một bệnh khác (nhiễm HIV, bệnh về máu, ung thư) hoặc do đi[r]
(1)Bệnh lao trẻ em BỆNH LAO TRẺ EM
Mục tiêu
1 Trình bày thể lao trẻ em
2 Chẩn đoán xử trí thể lao thường gặp trẻ em
3 Hướng dẫn thực biện pháp phòng bệnh lao cho trẻ em 1 Nguyên nhân gây bệnh
Họ Mycobacterium bao gồm nhiều chủng mà Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch - BK ) tác nhân gây bệnh lao người
2 Tần suất nhóm có nhiều nguy mắc bệnh
Người ta ước lượng giới hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao có khoảng triệu người chết Ở Việt Nam, theo tính tốn qua điều tra dịch tễ học, có khoảng 260.000 bệnh nhân lao loại, năm có thêm khoảng 130.000 người mắc bệnh mới, có 60.000 lao khạc vi khuẩn Theo ước tính 100.000 dân năm có khoảng 680 trẻ em bị nhiễm lao, 34 mắc lao thể, với khoảng 20 ca cần điều trị BV Huế qua 15 năm, tiếp nhận điều trị 1147 ca lao trẻ em loại, bình quân 76,5 ca/năm, 70% lao sơ nhiễm Những yếu tố có nguy nhiễm bệnh biết rõ : nghiện rượu, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng, giảm sức đề kháng, gắn liền với bệnh khác (nhiễm HIV, bệnh máu, ung thư) điều trị corticoide thuốc giảm miễn dịch, hoá trị liệu tia trị liệu người tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây , người có điều kiện kinh tế xã hội thấp, người sống bên lề thành phố, khơng có chỗ cố định, người bị tù tội
3 Bệnh lý học - miễn dịch bệnh lý
Bệnh lao kiểu nhiễm trùng đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch kiểu trung gian tế bào Sau bị lây nhiễm, trực khuẩn cho nhiễm trùng tiên phát phổi gọi sơ nhiễm lao Vi khuẩn phân tán qua đường máu đến quan tạo thành tiêu điểm nhỏ có diện vi khuẩn, sống nhiều năm dài Và từ ổ tiêu điểm này, thường kèm theo yếu tố giảm miễn dịch, vi khuẩn phát triển thành bệnh lao 5% trường hợp cho biến chứng (gặp trẻ em)
4 Biểu lâm sàng 4.1 Lao sơ nhiễm
Các triệu chứng thường kín đáo, có thường mệt mỏi, sốt chiều nhiệt độ không cao, ăn, gầy yếu không tăng cân, ho khúc khắc kéo dài, hạch ức đòn chũm sưng lớn, ban đỏ dạng nốt, viêm kết giác mạc IDR dương tính, có tiếp xúc nguồn lây, X quang có hình ảnh lao sơ nhiễm
4.2 Lao phổi
Các triệu chứng thường kín đáo, có biểu viêm phổi,sốt, ho, ho có đàm, gầy yếu sụt cân, không cải thiện với kháng sinh điều trị
4.2.1 Phế quản phế viêm lao
Biểu viêm phổi, X quang hình ảnh phế quản phế viêm, khơng cải thiện với kháng sinh điều trị,
4.2.2 Lao màng phổi
Có tràn dịch màng phổi, hai bên, dịch màu vàng chanh, chủ yếu tế bào lympho, phát vi khuẩn lao 1/2 trường hợp qua nuôi cấy
4.2.3 Lao kê
Đây thể lao nặng, lao toàn thân, tổn thương nhiều quan, vi khuẩn lan tràn theo đường máu, tổn thương đặc hiệu X quang phổi với hình ảnh dạng hạt kê Lâm sàng: sốt cao, sốt kéo dài, chán ăn, sụt cân, gan, lách, hạch lớn, xuất dấu hơ hấp, thở nhanh, khó thở , ho, nghe ran khắp hai phế trường, kèm dấu hiệu lao màng não
(2)Bệnh lao trẻ em 4.3 Lao phổi
4.3.1 Lao hạch
Lao hạch ngoại biên, hạch sâu, thường gặp lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch theo đường bạch huyết, hạch thường thấy cổ, đầu, ức đòn chũm Thường biểu nhiều hạch, diễn biến sưng lớn từ từ, khơng đau, dính, khơng điều trị hạch tiến triển thành áp xe lạnh dò mủ màu vàng nhạt, để lại sẹo da
4.3.2 Lao màng bụng
Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng, bụng báng, dịch khu trú tự ổ bụng
4.3.3 Lao màng não
Bộc phát sau giai đoạn khu trú củ lao não, củ lao vào màng não gây lao màng não Diễn tiến qua giai đoạn :
- Giai đoạn1: Khởi đầu thay đổi tính tình, học học đi, chán ăn, buồn nơn, nơn, sốt Từ - tuần xuất biểu thần kinh giai đoạn hai
- Giai đoạn 2: Trẻ kích thích, đau đầu, cứng cổ, Kernig, brudzinski, kèm dấu liệt dây thần kinh sọ não (III,IV,VI,VII,VIII) Trẻ nói lua, khơng nói được, định hướng, liệt người, cử động bất thường co giật
- Giai đoạn 3: Đây giai đoạn rối loạn chức não: bệnh nhi lơ mơ, mê, hay có tư não bóc vỏ não, thở khơng đều, đồng tử dãn, nằm bất động
4.3.4 Lao cột sống
Đau cột sống âm ỉ, điểm cố định, dai dẳng, đau nhiều về chiều tối, hạn chế vận động, khó quay, khó cúi, khó vặn người, biến dạng cột sống, sốt nhẹ chiều, mệt mỏi Tổn thương tiến đến áp xe lạnh, xuất liệt chén ép tuỷ X quang cột sống : phá huỷ đốt sống, hẹp khe khớp
4.3.5 Lao khớp háng
Đau khớp háng âm ỉ, đau nhiều chiều đêm, hạn chế vậnđộng khớp, lại khó khăn, biến dạng khớp thường bên, sốt chiều, mệt mỏi X quang khớp háng hai bên : tổn thương đầu xương đùi, ổ khớp, hẹp khe khớp
5 Cận lâm sàng 5.1 Cơng thức máu
Có thể có thiếu máu nhẹ, bạch cầu khơng tăng, lymphocyte chiếm ưu thế 5.2 VSS (tốc độ lắng máu)
Tăng hầu hết trường hợp
5.3 IDR (phản ứng nộI bì)
dương tính, ngoại trừ trường hợp trẻ bị giảm miễn dịch lao giai đoạn nặng
5.4 X quang Phổi
Tổn thương lao sơ nhiễm: phức hợp nguyên thuỷ, hạch rốn phổi lớn, viêm rãnh liên thuỳ, lao phổi : hình ảnh PQPV, tràn dịch, lao kê
5.5 X quang xương
Tổn thương lao lao khớp háng, lao cột sống
5.6 Khảo sát dịch khoang
như dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi thường thấy màu vàng nhạt, protein tăng, bạch cầu tăng vừa phải, lymphocyte chiếm ưu thế, khơng tìm thấy vi trùng sinh mủ
5.7 Sinh thiết
thường hạch ngoại biên, tổ chức nghi lao: nhiều tế bào lympho, tế bào bán liên, hình ảnh bả đậu
5.8 Soi tươi cấy
các mấu nghiệm nghi lao như: dịch dày, đàm, dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng phổi, tìm vi khuẩn lao Tỷ lệ dương tính thấp
(3)Bệnhlao trẻ em 5.9 Phản ứng PCR
Phản ứng có độ nhạy cao, chẩn đốn dương tính, thực với cơng nghệ gen đại, tìm DNA vi khuẩn lao mẩu nghiệm nghi lao
6 Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa vào nguồn lây, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao, IDR, X quang phổi, tìm vi khuẩn BK đàm, dày, đồng thời phối hợp cận lân sàng khác để củng cố chẩn đốn Về cộng đồng, tình sau nghi ngờ lao :
Giảm cân nặng tiêu chuẩn không cắt nghĩa Sốt kéo dài thất thường
Ho kéo dài + gầy yếu
Không lấy lại cân nặng sau bệnh nhiễm trùng
Viêm phổi, tràn dịch màng phổi không cải thiện với điều trị kháng sinh đầy đủ Hạch ngoại biên sưng lớn, từ từ, không đau
Bụng báng không cắt nghĩa Sưng đau, biến dạng khớp
Viêm màng não + triệu chứng thần kinh bất thường 7 Điều trị
7.1 Mục đích điều trị thuốc kháng lao:
Hoá trị liệu cho phép làm hoàn toàn tổn thương lao cách giết vi khuẩn lao nội ngoại tế bào Có nhóm thuốc chống lao: Isoniaside (H), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)và Streptomycine (S) thuốc diệt khuẩn (bactéricides) Những thuốc khác kìm khuẩn (bactériostatiques) Chỉ có INH Rifampicine có tác dụng nội ngoại bào Phối hợp thuốc kháng lao cần thiết để giảm bớt đề kháng ban đầu tránh xuất chủng đề kháng
7.2 Hướng dẫn điều trị thực hành trẻ em 7.2.1 Lao sơ nhiễm, lao hạch ngoại biên
Tấn công : 2HRZ 2H3R3Z3 củng cố : 2HR 2H3R3
7.2.2 Lao tiến triển, lao nặng nề
như lao kê, lao khu trú : lao màng não, lao màng bụng, lao màng phổi, lao cột sống, lao tiết niệu
Tấn công : 2HRZS(E) củng cố : 4HR 4H3R3
7.3 Theo dõi điều trị
Theo dõi nghiêm ngặt, liên tục, chế độ ăn, dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp liều lượng với thay đổi cân nặng, dung nạp đường tiêu hoá, triệu chứng thần kinh, mắt (mỗi tháng thời gian điều trị EMB) , thính lực (S) , định lượng transaminase với (RMP + INH) tháng kể từ bắt đầu điều trị tháng lần
7.4 Hiệu
Sự điều trị lao có hiệu tốt 95% trường hợp bị lao điều trị lần (cho dù lao khu trú đâu) Nguy tái phát thấp
8 Phòng bệnh
Phát hiện, quản lý điều trị nguồn lây người lớn có hiệu Phịng bệnh lao cho trẻ đảm bảo phần lớn trường hợp sử dụng vaccine BCG Chủng BCG theo chương trình tiêm chủng mở rộng Tránh tiếp xúc với nguồn lây biết được, tránh bị suy dinh dưỡng
Tài liệu tham khảo
1 Hoàng Minh (1999)- Bệnh lao nhiễm HIV/AIDS Maladies Infectieuses (1993) - Tuberculose