Di ung trong mui tai hong

PTS NGUYỄN NGỌC DINH DỊ ỨNGtrong TAI MŨI HỌNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Phó tiên sĩ; NGUYỄN n g ọ c d in h DỊ ỨNG TRONG TAI MŨI HỌNG (Xuấ^t lần thứ ba) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC I MỞ ĐẦU Chương I : ĐẠI CƯƠNG Các tượng dị ứng thường gặp bệnh lý bệnh tai mũi họng Chắng hạn số 2.600 bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện 103 có 5,7% người mắc bệnh Số đơng trường hợp dị ứng thường tháy niêm mạc mũi Các bệnh dị ứng bệnh miễn dich, chúng xuất dị nguyên (chất gây dị ứng) có môi trường sống người bệnh Hệ miễn dịch bệnh nhân phải đáu tranh với vật gáy di ứng chủ yếu kháng thể IgE Giai đoạn miễn dịch chuyển sang giai đoạn sinh hóa có nhiều chất trung gian giải phóng Những chất trung gian chất kích thích quan bị bệnh gây triệu chứng dị ứng Như dị ứng bệnh lâm sàng mà chế miễn dịch học Vì việc chẩn đoán bệnh dị ứng khồng thể chi có dựa vào khám xét lâm sàng, mà cần theo bưdc sau : 1) Phải xác định chất gây dị ứng nguyên nhân gây bệnh 2) Phải xác minh chế miễn dịch tượng dị ứng 3) Ngoài cần xác định quan bi dị ứng Mục đích cua biện pháp toán nguồn gây bệnh di ứng mà ta xác định Nẻu khơng đạt tồn phán mục đích dùng biện pháp miễn dịch để thay đổi cách thức phán ứng vê miễn dịch người bệnh chất gây bệnh Nêu cà hai cách Ihức khơng mang lại kết q dùng thuốc hạn chế triệu chứng Thuốc có tác dụng kìm hãm hậu sinh hóa q "trình phán xạ miễn dịch Các tượng dị ứng : Hơn 90% trường hợp dị ứng tai mũi họng dạng viêm mũi dị ứng Vì bệtih coi mơ hình bệnh dị ứng V Ì bàn đến cách kỹ lưỡng Về dạng bệnh mà nói thi viẻm mũi dị ứng đối chứng với tượng bệnh có hoăc có triệu chứng tương tự (dị ứng giả hiệu) Các tượng dị ứng ngồi mũi đóng vai trị thứ yếu khu vực đầu họng Các tượng bệnh cổ thể xuất mật, quản, phế quản, vòm miệng tai Tuy nhiên chế bệnh không xác định đầy đủ Đồng thời trình dị ứng giải hiệu thường xuất nhiều Điểu dẫn đến hiệu q khó chẩn đốn cách rõ ròne chắn bệnh khơng phai viêm mũi dị ứng chì dựa vào diễn biến dị ứng Giai đoạn miễn dịch : Vì dị ứng chì bệnh miễn dịch nên sớ miễn dịch học nén táng để xác định cách thức chẩn đoán đề An chửa bệnh cho bệnh nhùn H ìn h / / dố t hẩn doán bệnh viêm tnhi di ứm> Dị ngun ngoại lai (Allergen) có mơi trường sống cúa bệnh nhân gày phdn ứng miễn dịch (thường IgE) niêm mạc mũi Sự phản ứng miễn dịch đặc điểm bênh dị ứng Vì phán ứne miẻn dịch dị ứng diẻn trèn bề mậĩ tế biio niêm mạc mũi nên kéo theo giai doạn giải phóng chất hoạt tính chát dẫn tới triệu chứng cùa nièm mạc mũi (fiai đoạn sinh hóa: Mộr phán bán phản xa miễn dịch !à vai trò cùa IgE diễn bề mặt tế bào mẹ các tè bao bạch cầu đa nhân kiềm quan nhiễm bcnh Nó làm phát sinh giai đoạn sinh hóa diễn tièp theo giai đoạn miễn dịch Giai đoạn sinh hóa giải phóng nhiều chất trung gian hoạt tính từ tế bào basophil sang phần có nhiễm bệnh Điều có ý nghĩa trune tâm việc phân biệt bệnh dị ứng với bệnh khác là: giai đoạn sinh hóa nhiêu chế bệnh khác gây Như bước sinh hóa khơng phải đặc thù cúa bệnh dị ứng, mà chế miễn dich đăc thù Tế báo basophil Chất trung gian 4- Phản xạ miễn dịch ■ Triệu chứng Dị nguyên HUìh AI.2: Dị ửng lờ hệnìi miễn dịch dị ifnỵ di HỊỊuyên gây mà hệ miễn dịch dị Iơig thường lừ (IgD) trà lời hảng phàn xạ miễn dịch Hậu q ca thể giịi phóng với C ííc chất hoạt tinh trung gian Nên tượtig làm sàng giống bệnh dị ứng nhi/ng không xác dịnh dược chè thi người ta gọi dị ứng già hiệu Việc chẩn doứn bệnh dị inig chì diễn dã xác dinh dược phàn ittìg miên dịch dục thù bệnh nhàn Ị Triệu chứng lâm sàng : Hậu trực tiếp việc giải phóng chát hóa học trung gian q trình sinh hóa tượng lâm sàng có biểu mũi, họng như: tắc mũi, chảy mũi ngứa họng hắt Do việc giải phóng chất trung gian nhiều chế khác sinh nên dựa vào tượng lâm sàng để xác định bệnh dị ứng, mà phải dựa vào phàn ứng miễn dịch đặc thù bệnh dị ứng Chát gảy dị ứng (Allcrgen) dị nguyên Việc xác định phản ứng miễn dịch đặc thù dị ứng bao gổm việc xác định chế miễn dịch, mặt khác phải xác định chất gây dị ứng Chất gây dị ứng bắt nguồn từ môi trường sống cùa bênh nhấn Nắm tập tính sinh học nguồn dị ứng bên bên ngun giúp chẩn đốn cách lơgic điều trị bệnh có kết Vì mẩu thử dị ứng dùng để làm sáng tỏ chữa trị bệnh dị ứng Các mẫu thử dùng làm cơng cụ bác sĩ Tai Mũi Họng chuyên dị ứng Do mẫu thử khác vể tính chất nên đặc điểm chất lượng chúng tiền đề giúp chẩn đoán điểu trị thành công Lịch sử bệnh Lịch sử bệnh dị ứng nhân tố để khám hạn chế số lượng chất gây dị ứng tới mức tiến hành thử lâm sàng Trong trường hợp lẻ tẻ giúp xác định tác nhân gây bệnh Lịch sử dị ứng gia đình bệnh nhân cung cấp cho thầy thuốc chi dẫn xu hưóng dị ứng di truyền cúa gia đình bệnh nhân cho biết đường thám nhập chất gây dị ứng Lịch sử bệnh điểu kiện sống làm cho người thầy thuốc ý đến nhóm dị nguyên hoảc chí dị nguyên gây bệnh Theo dõi đợt dị ứng tái diễn cung cấp thêm dân xác dị nguyên Bệnh án Xác dịnh lâm sàng Phản ứng da Dùng dị nguyên kích thích trực tiếp Xác định IgE đặc thù cùa bệnh dị ứng (Rast test) Bảng I.I : Sơ đố chẩn đoán bệnh dị ứng điều trị Tai Mũi Họng Xác định lâm sàng : Việc khám mặt sinh lý không cho phép chẩn đoán bệnh dị ứng Đối với bệnh viêm mũi dị ứng ta thưòng bắt gặp tất cá triệu chứng cổ điển bệnh sưng niêm mạc mũi, chảy mũi, buồn hắt sưng mũi ngồi Đối với bệnh viêm mũi dị ứng mạn tính lâu năm thường khơng bắt gặp dấu hiệu bệnh lý trừ tượng xương xoăn mũi phát Trọng trưòng hợp viêm mũi dị ứng tiếp xúc nhiểu vói chất gây dị ứng nên khoảng nửa bệnh nhân thường có tượng xuất bạch cầu toan niêm mạc mũi, Tuy nhiên ngưòi khỏe mạnh bệnh nhân không bị dị ứng có kết quà khám nghiệm tích cực, việc khám theo cách khơng thể coi chứng Phản ứng da : ' Trong chuỗi biện pháp chẩn đoán dị ứng, cần thử phản ứng da Các thử trọng tâm cua việc chẩn đoán bệnh dị ứng thấy thuốc T.M.H Nguyên tắc chung : chất gây dị ứng đưa vào da cố định vào kháng thể IgE Khi thử phàn ứng da Histamin chất trung gian giải phóng da (giống niêm mạc mũi người mắc bệnh viêm mũi dị ứng dẫn đến phản xạ da, da tấy đỏ mẩn) Quầng ban đỏ nốt mẩn dùng để chẩn đoán Trong số biện pháp thử phản ứng da phản ứng da có tẩm quan trọng bác sĩ T.M.H Để thử nghiêm, cần lấy mẫu vật với đặc điểm chát lượng khác Đặc thù chất gây dị ứng cán thừ lấy từ bệnh án Khi bàn luận vể thử da, cần phân biệt kêt thử tích cực với kết tích cực già hiệu tiêu cực giả hiệu Cùng với bệnh án, việc bàn luận cần kết hợp với bưốc chẩn đoán để đánh giá quan bị dị ứng chẳng hạn niêm mạc mũi, ví dụ bệnh dị ứng mũi với phấn hoa Chúng ta thấy bệnh án phản ứng da đủ để chẩn đoán, đa số perennialen Allergene đòi hỏi phải tiến hành thử khác xác định tác nhân gây bệnh Dùng dị nguyên kích thích trực tiếp : Phương pháp cho phép xác minh phản xạ tức thời IgE Nó tiến hành mũi (Intranasaltent) trường hợp nghi vấn có bệnh 10 sàng, chúng gọi phản ứng dạng phản vệ Các biện pháp cấp cứu phản ứng phản yộ Tủ thuốc chống sốc : Vì phải cấp cứu phàn ứng phản vộ dạng phản vệ nên bắt buộc thường xuyên phải có tủ thuốc gồm thuốc cấp cứu cần thiết (phải kiểm tra thường xun xem liệu thuốc có bị chát lượng khơng) phải có dụng cụ tầm tay Nguyên tấc điều trị: Nguyên tắc điều trị phải là: 1) Thanh toán xâm nhập dị nguyên 2) Kìm hãm phản ứng phản kháng-kháng thể kìm hàm tác động chất trung gian hóa học 3) Thanh toán Idy lan bệnh đặc hiệu sang quan khảc Phỏng ngừa : Các phàn ứng phản vộ dạng phàn vệ thường điều trị thầy thuốc gây Mục đích thơng qua biện pháp phịng ngừa để tránh phản úng túc thời nguy hiểm Một điểm cố tính chất định thầy thuốc phải nắm xác độ mẫn cảm bệnh nhân trước tiến hành thử trưóc tiêm chích gây giải mẫn cảm Nếu cố dấu hiệu vể độ mãn cảm cao khó tiến hành thử phải dùng phương pháp thử nhạy cảm hoăc chọn dung dịch pha loảng thích hợp Trong gây giải mẫn cảm, trưóc ỉần tiêm chích, cần nắm lại bệnh sử lúc đố (gồm tình cổ thể dẫn đến sau lần tiêm chích phản ứng chì dẫn) 182 / P ỉiẲ N ỨNG VÙNG CƯỜNG Đ Ộ M ẠNH Triệu chiing: Trong thử nội bì sau tiêm chích gây giải mẫn cảm Bảng 4.1: Các phản ứng tức thời nguy hiểm_ Các phản úng vùng có cường độ mạnh : Tấy đỏ (> cm) ' Sưng (> 4-5 cm) Các phản ứng chung nhe ; Mẩn ngứa Tức ngực Khố chịu Muđn ho Sỏ mũi Các phản úng chung mạnh Hen phé quản Phù né họng, quản i Các loại phù nẻ khác nỏi mẻ đay Suy nhược, ỉa chảy Sốc phản vệ : ^ a) Tiẻn Iríêu chứng: cảm thấy nống ran ngoời, ngứa, rát lưỡi, rát họng nóng ị gan tay gan bàn ch&n Hoậc triêu chúng giống từ 1) đín3) b) Triệu chứng đáy đủ: Sốc,' bất tỉith, co giậc Ỉ83 Bảng 4.2 : Tú thuốc chống sốc Adrenalin Trụ tim mạch: Uabain, Spanein, Coramin Giẵn phế quản : Aminophylin Trợ hỏ hấp : Lobelin , ,, Corticoid : Depersolon Oxy l PH Ả N Ị ^ G VÙNG CƯỜNG ĐỘ M ẠN H Triệu chứng: thử nội bì sau tiêm chích gây giải mẫn cảm, hổng ban trỏ thành mể đay (đường kính mể đay 4-5 cm) sưng cánh tay (sau 5-20 phút nhìn thấy rõ) Điều trị: biện pháp đối phó tả lạp tức chùi dị nguyên, buộc cánh tay chật lại chỗ tiêm chích dị nguy£n (ngăn khơng cho dị ngun thâm nhập tiếp), tìm chỗ ven thích hợp để tiêm thuốc kháng histamin Nếu phản ứng tiếp tục tăng dùng Adrenalin (0,30,5 mg, trước dó pha loăng lOg dung dịch muối ăn) phun xung quanh chỏ tiêm chích 1R4 Tiếp cho bệnh nhân nằm xuống ý quan sát phàn ứng chung s ố c phàn vệ PH Ả N ỦNG CH UNG N H Ẹ : cảm thấy nơn nao tiếp hợp mạc, díu hiệu sổ mùi, ho, da mẩn đỏ, ngực bị co lại, mề đáý, sưng mặt T riệ u ng: tiêm kháng histamin lỉli tiẽm (không dùng ống tiêm) 250-1.000 mg Prednisolon (chẳng hạn Solu-Decortin, Urbason) Sau đố, quan sát xem phản ứng chung cổ lẳy lan thêm ỏ bệnh nhân hay không Nếu sau đến 3-5 phút mà tình hình khơng cài thiện phải lường trước có sốc phản vệ Đ iề u tr ị: P U Ả N ỨNG CH U N G M ẠNH : phản ứng chung mạnh (do khó thở ra) dẫn đến hen T riệ u ch ia ìg : Hiện tượng khó thở vào dấu hiệu vể bắt đầu phù nể họng Những tượng co giật trung tâm biểu phù não giống cố phản ứng chung cưòng độ nhẹ Cần dùng thêm TheoỊáiyllin v.v (đfi vói hen phế quản), dùng prívin khu vực sẵn sàng đặt ống vào quàn), dùng vaỉicum Laxis (co giật) Đ iể u tr ị: 185 sốc r iỉ Ả N VỆ : Sốc phản vệ phản ứng dị ứng tức thời cao Sau tiêm chích uống (ít khỉ tiếp nhận dị nguyên qua đường ruột), đáp ứng miễn dịch gây việc giải phóng ổ ạt chất trung gian hóa học tồn thể C c tiền phản ửng gập: sốc phản vệ cố thể phát triển từ phàn ứng vùng phản ứng chung kể Ban đầu phù nề họng, thanh, khí quản dưói cảm thấy khố chịu suy nhược Tín hiệu báo động: sốc phát triển vịng giây phút trước có phản ứng vùng Các tín hiổu báo động cảm thấy buốt, ngứa lưỡi, ỏ gan bàn tay gan bàn chân Tiếp sốc tuần hoàn dị ứng Cấp cứu : Diễn biến ác tính, diễn biến chậm - Cho bệnh nhân nằm - Buộc cánh tay có chích (tiêm) - 0,3-0,5 mg Adrenalin Í0,5ml Suprarêmin lOmỉ dung dịch muối ăn) - Phun tiếp -0 ,5ml Adrenalin vào chỗ chích dị nguyên - lié m kháng histamìn 186 - 0,3-0,5 mg Adrenaỉin im/sc Cứ 20 phút lần - Nếu không đo huyết áp - 0,1-0,5 mg Adrenalin 20 ml dung dịch muối ăn - Tủ thuốc phòng sốc - Gọi trợ lý đến - Đặt xe chở bệnh nhân - Làm cho bệnh nhân đr xe - Chuẩn bị sẵn sàng điều trị trạm cấp cứu Phản ứng tức thời : Thường hay bắt gặp hhất hộ tim mạch, phản ứng hạ huyết áp Tachykardie Bradykardie, bỏng da cảm giác sợ hãi Hình ảnh đầy đủ phản vệ là: giảm khả vể ý thức, suy nhược, ngồi đái tháo Chẩn đốn: đánh giá mức độ nguy kịch phản ứng phản vệ; triệu chứng biểu sớm phản vệ nguy kịch nhiêu nguy vể sốc phản vộ lớn nhiêu Sau tiếp xúc với dị nguyên 10 phút cần phải tính tới triệu chứng Điều trị: Ngay cần tách dị nguyên khỏi bệnh nhân (khi thử chích tiêm phải lau dung dịch dị nguyên) Cần mở lỗ nhỏ để tiêm chích Nếu sốc 187 phàn vệ xuất cần tiêm chích Adrenalin (0,1-0,5 mg Suprarenin pha loãng 20 m) NaCl 0,9% tiêm chích từ từ) tiêm ohích 250-1.000 mg Prednisolon (bảng D3) Tuần tự tiêm chích có tính bất buộc tác dụng Adrenalỉn nhanh so với Cortison Đổng thời nguyên tắc điều trị sốc (cho chân bệnh nhân cao lên, đầu đặt nghiêng) cần ý Nếu bệnh nhân ngừng thở mạch ngừng hoạt động (hiếm găp) cán tiến hành hơ hấp nhân tạo xoa bóp tim Nếu sốc phản vệ khơng xuất dùng 0,3-0,5 mg Adrenalin (tiêm 10-15 phút) lần Nếu bệnh nhân khó chịu huyết áp hạ cần tiêm cách từ từ Adrenalin 188 TÀ I LIỆU T H A M KHẢO Chẩn đoán viêm mũi xoang dị ứng M.Wener V.Rupp>ert (Hrsg), NXB Thiemè, Stuttgart’(i979) Dị ứng đưịng hơ hấp W.Gronemeyer E.Puchs (Hrsg.), NXB Dustri, Munchen (1978) Điều trị bộnh dị ứng V.Ruppert (Hrsg.), NXB Dustri, Munchen (1985) Điều trị giảm mẫn cảm bệnh viêm mũi xoang dị ứng W.Gronemeyer E.Puchs (Hrsg.), NXB Dustri Munchen (1983) Lâm sàng bệnh dị ứng K.Hansen M.Wener (Hrsg.), NXB Thieme, Stuttgart (1967) Lâm sàng dị ứng LM.Skeldon, R.G.Lovell K.p Matthews, sauders, Philadenphia (1967) Bệnh dị ứng điều trị thực hành cùa H.Storck, NXB Huber, Bern (1973) Viêm mũi mạn tính V.Ruppert NV.Rudiger, NXB Schwarzeck, Munchcn (1982) Điều trị viêm mũi dị ứng A.Eestl, G.Keller, E.H Mayer thực hành tai mũi họng, NXB Thiemc, Stuttgart (1977)' 10 DỊ ứng w Gronemeyer E.Euchs, Thomae, Bil4rach/RiB (1974) 11 Bệnh dị ứng R.Patterson, Lippincott, Philadenphia (1985) 189 12 Viêm mũi mạn tính cùa lan Mackcy, NXB Beccles, Suffolk (1989)’ 13 Chẩn đoán điều trị viêm mũi xoang dị ứng Lương Sỹ Cần (1995) 14 Bệnh học điều trị viôm mũi xoang dị ứng Đặng Đình Hướng (1994) 190 MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU Chương I ĐẠI CUƠNG Chương II c sở MIỄN DỊCH HỌC 14 Các chức hệ miễn dịch Các lymphữ Kháng thể Phản ứng miễn dịch 4.1 Phân loại phản úng miễn dịch dịch thể phản úne tế bùo 4.2 Phân loại theo tiến trình thời gian lâm sàng 4.3 Phân loại theo Coombs Gell 4.4 Phân loại dựa vàu ví dụ viêm mQi xoang dị ứng 15 18 22 29 C h n g III VIÊM MŨI XOANG DỊ ÚNG 34 Chẩn đốn 1.1 Viơm mũi xoang dị ứng theo mùa : 1.2 Viẽm mũi xoang dị ứng quanh năm ỉ Bệnh nhân mũi xoang dị ứng quanh năm theo mùa 1.4 Diỗn biến mạn tính hình thức trầm trọng thôm : 37 37 39 29 30 30 33 40 41 191 1.5 Các hình thức trám trọng cấp tinh biến chứnc Bỏnh lý cùa hỌnh viửm mũi xoang dị ứng 2.1 Chức nản^ mũi 2.2 Bước l : dị nguyên 42 42 43 46 2.2.1 Các dị nguyên theo mùa 46 2.2.2 Dị nguyôn quanh nám 2.2.3 Dị ứng nghố nghiỏp 50 55 2.3 Bước : giai đoạn miễn dịch kháng thổ IgE 5? 2.4 Bước : giai đoạn sinh hoá chất hoá học trunc gian gây Bônh sử viồm mũi xoanc dị ứnc Bệnh sử cá nhikn bỌnh sử gia cĩinh 67 3.2 BCnh sử hiCn 70 í.2.1 Dị nguyôn đưCmg khí 70 3.2.2 Dị nguyCn thực phám 73 3.2.3 Dị nguyOn dươc 73 3.3 Bơnh sử lạp lùp lại Chẩn đốn dại cưưng 4.1 Soi mũi 74 75 75 4.2 Chẩn đoán bàng Rơnghcn 76 4.3 TỐ bào học lổ chức học 77 4.4 Áp kế ĩĩiũi 79 Chẩn đoán đặc hiệu dị ứng 5.1 Thừ da 5.1.1 Chọn vị trí thử 1^2 60 66 79 79 82 1.2 Chọn phương pháp Ihữ 83 5.1.3 Lựa chọn dị nguyên 91 l Các kết quà thử 100 5.1.5 Đánh giá kết thử 102 5.1.6 Biộn chúng thử nỌi bì 109 5.2 Thử trực tiếp dị ngưyôn mũi 5.2.1 Thử trực liếp dị nguy ôn mũi 5.2.2 Các nghiệm pháp gây kích thích khác 5.3 Xét nghiộm ÌN-VITRO 5.3.1 Xác dịnh tồn IgE huyết (PRIST) 5.3.2 Xác dịnh IgE đạc hiộu dị ứng huyết (RAST) 5.3.3 Giải phóng Histam in thoát hạt cùa bạch cẩu toan ngoại vi 5.3.4 Xét nghiệm môi trường sống Chẩn đoán phân lập 6.1 Những hiCn tượng sưng tấy 6.1.1 Viơm mũi chất trung gian hóa học gây : 110 110 117 133 135 137 139 140 142 144 144 6.1.2 Bônh viêm mũi bạch cầu toan 148 6.1.3 Viơm mũi hóa chất gậy 149 6.1.4 Các bộnh viêm mũi dị ứng dăc hiệu khổng đâc hiộu: 155 6.2 HiCn tưtíng hẹp học đường hô hấp qua mũi 6.2.1 Polyp mũi 155 155 Ĩ93 Điều trị bơnh viêm mũi xồng dị ứng 7.1 Liệu pháp nguyỏn nhân 156 158 7.1.1 Thanh tốn tồn dị ngun 158 7.1.2 Giảm m ẳn cảm 161 7.2 Đ iểu trị theo Iriộu chứng 178 7.2.1 Thuốc chống dị ứng 178 Dung dịch dị nguyên C hư n g IV CẤP CÍJƯ DỊ ÚNG 179 181 Phản ứng vùng cường độ m ạnh 183 Phản ứng chung nhẹ 185 Phàn ứng chung m ạnh 185 Sóc phản vệ 186 TÀI LIỆU THAM KHẢO 194 189 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 352 Đội Cẩn - H Nội ĐT : 7625922- 7625923 Fax : 7625923 DỊ ỨNG TRONG TÀI MŨI HỌNG Chịu trách nhiệm xuất DS HOÀNG TRỌNG QUANG Chịu trách nhiệm thảo BS NGUYÊN VĂN c Biên tập HỒNG QUN Sửa in Trình bày bìa HỒNG QUN THU TRANG In 2000 cuốn, khổ x cm Tại Xưỏng in Tníờng Đại học Kỹ thuật Tp HCM Số đăng ký kế hoạch xuâ't bản: 1085/XB-QLXB ngày 2-12-1997 Giây trích ngang kế hoạch xuất bản: 106 XBYH ngày 26-5-1999 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 1999 BỘ SÁCH PHÁT HÀNH CÙNG ĐỘT Y ĐỨC V À ĐỨC SINH H Ọ C - G % ô Gia H y A.G.Licaừep PTSNguyễnNgọcDinh ’ PHẪU TH UẬT NỘI SOI CHỨC N Ă N G XO AN G - P TSNguyễnTẳnPhong THANH HỌC - CÁ C BỆNH V Ề GIỌNG NĨI LỊI NĨI VÀ NGƠN NGỮ - H ÌS VinLội - HNG DẪN CHẨN ĐỐN V À CẨ M nang tai Mũ i họng - DỊ ỨNG TRONG TA I M ữl HỌNG - Đầu TRI TĂ N G H U YẾT p NXBYHỌC MXBYHỌC NXBYHỌr~ NXBYHỌC NXBYHỌC NXBYhọc A Poumier vànhiềutácgiàkhác 10 ,11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 NXBYHỌC Đ A U V A I-P H Ư Ổ N G P H Á P Đ Ề U T R Ị-B L é T rin A NXBYHỌC T lM HIỂU V Ề BỆNH LAO - P GS PTS HoàngLongPhát NXBYHỌC BÀ M H U YỆ T BÀ N T A Y - M ạnhLinh(Biênsoạn) NXBTHANHNIÊN HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH SrÈU ÂM ổ BỤ N G - Tabom y NXBYHỌC ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA - Í>G5, N^uyển Đức Hám ' NXBYHỌC C THỂ CON NGƯÒI LÚ C V Ề GIÀ - G S PhạmKhuê-PTS PhạmThắng NXBYHỌC BỆNH HỌC TUỔI G IÀ - G S PhạmKhuê NXBYHỌC BÊNH TIM M ẠCH NGƯÒI G IÀ - V iệnlẪoKhoa NXBYHỌC S U Y TlNH MẠCH CHI DƯỚI ỏ NGƯỜI CAO Tuổl - G S PhạmKhuê-PTS PhạmThắng NXBYHỌC TH UẬT DƯỠNG SƯ4H TRƯÒNG THỌ C ổ T R U YỀN QUỐC - B iênTrị Trung NXBHÀNỘI NHỮNG BÀ I THUỐC Y HỌC cổ T RU YỀN NXBYHỌC GSVOVănChuyên-DSCKnTrầnTrungNam SÔ T A Y DÙNG THƯÔC ĐÔNG Y -N ểư ỏ y Đổ Ọua/]gLí'ển NXBYHỌC SÁCH THUỐC NGỰ Y T R Ề U - TinhYQ uốcThủNgunĐạiNhân NXBTHUẬNHĨA NHỮNG PHƯƠNG THUỐC B Í TRU YỀN LÀM ĐẸP CUNG PHI NXBTHUẬNHÓA LưđngTúVân-LưdngTúMần N G U YÊ N T Ả C HƯỚNG DẪN ĐlỀU TRI B Ã N G T H U ốC KH ÁN G SINH NXBYHỌC TÂM L Ý LAO ĐỘNG V ÀECGÔNÔMI NXBYHỌC THỨC ẢN T R Ị BỆNH V À T Ả N G SỨC KHỎE - ThiếuH ái-PhanVănChiêu NXBTHUẬNHÓA KHOA HỌC THƯỊNG THỨC GIA Đ lN H -N hiều Íác^ íi NXBTHANHNIÊN y y * » ỊỊ NXBYHỌC ĐAU CỘT SỐNG ĐOẠN TH ẮT L Ư N G -B L ể TrinA tru n g tru n g hoa n gu yễn DI UNO TRONG TAI - M GIÁ: 20 000 ■’ 18 8