Ebook Dị ứng trong tai mũi họng

Các cuộc thử này là trọng.[r]

PTS NGUYỄN NGỌC DINH

DỊ ỨNG

trong

TAI

MŨI HỌNG

Phó tiên sĩ; NGUYỄN n g ọ c d in h

DỊ ỨNG TRONG

TAI MŨI HỌNG

(Xuấ^t lần thứ ba)

I

MỞ ĐẦU

Chương I : ĐẠI CƯƠNG

Các tượng dị ứng thường gặp bệnh lý bệnh tai mũi họng Chắng hạn số 2.600 bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện 103 có 5,7% người mắc bệnh Số đơng trường hợp dị ứng thường tháy niêm mạc mũi

Các bệnh dị ứng bệnh miễn dich, chúng xuất dị nguyên (chất gây dị ứng) có môi trường sống người bệnh Hệ miễn dịch bệnh nhân phải đáu tranh với vật gáy di ứng chủ yếu kháng thể IgE Giai đoạn miễn dịch chuyển sang giai đoạn sinh hóa có nhiều chất trung gian giải phóng Những chất trung gian chất kích thích quan bị bệnh gây triệu chứng dị ứng Như dị ứng bệnh lâm sàng mà chế miễn dịch học Vì việc chẩn đốn bệnh dị ứng khồng thể chi có dựa vào khám xét lâm sàng, mà cần theo bưdc sau :

1) Phải xác định chất gây dị ứng nguyên nhân gây bệnh

2) Phải xác minh chế miễn dịch tượng dị ứng

Mục đích cua biện pháp tốn nguồn gây bệnh di ứng mà ta xác định

Nẻu khơng đạt tồn phán mục đích dùng biện pháp miễn dịch để thay đổi cách thức phán ứng vê miễn dịch người bệnh chất gây bệnh Nêu cà hai cách Ihức không mang lại kết q dùng thuốc hạn chế triệu chứng Thuốc có tác dụng kìm hãm hậu sinh hóa q "trình phán xạ miễn dịch

Các tượng dị ứng :

Hơn 90% trường hợp dị ứng tai mũi họng dạng viêm mũi dị ứng Vì bệtih coi mơ hình bệnh dị ứng V Ì được bàn đến cách kỹ lưỡng

Về dạng bệnh mà nói thi viẻm mũi dị ứng đối chứng với tượng bệnh có hoăc có triệu chứng tương tự (dị ứng giả hiệu)

Các tượng dị ứng ngồi mũi đóng vai trị thứ yếu khu vực đầu họng Các tượng bệnh cổ thể xuất mật, quản, phế quản, vòm miệng tai Tuy nhiên chế bệnh không xác định đầy đủ Đồng thời trình dị ứng giải hiệu thường xuất nhiều Điểu dẫn đến hiệu q khó chẩn đốn cách rõ rịne chắn bệnh khơng phai viêm mũi dị ứng chì dựa vào diễn biến dị ứng

Giai đoạn miễn dịch :

sớ miễn dịch học nén táng để xác định cách thức chẩn đoán đề An chửa bệnh cho bệnh nhùn

H ìn h / / dố t hẩn doán bệnh viêm tnhi di ứm>

Vì phán ứne miẻn dịch dị ứng diẻn trèn bề mậĩ tế biio niêm mạc mũi nên kéo theo giai doạn giải phóng chất hoạt tính chát dẫn tới triệu chứng cùa nièm mạc mũi

(fiai đoạn sinh hóa:

Mộr phán bán phản xa miễn dịch !à vai trò cùa IgE diễn bề mặt tế bào mẹ các tè bao bạch cầu đa nhân kiềm quan nhiễm bcnh Nó làm phát sinh giai đoạn sinh hóa diễn tièp theo giai đoạn miễn dịch Giai đoạn sinh hóa giải phóng nhiều chất trung gian hoạt tính từ tế bào basophil sang phần có nhiễm bệnh Điều có ý nghĩa trune tâm việc phân biệt bệnh dị ứng với bệnh khác là: giai đoạn sinh hóa nhiêu chế bệnh khác gây Như bước sinh hóa khơng phải đặc thù cúa bệnh dị ứng, mà chế miễn dich đăc thù

Tế báo basophil

Chất

trung gian 4

-Phản xạ miễn dịch

HUìh AI.2: Dị ửng lờ hệnìi miễn dịch dị ifnỵ di HỊỊuyên gây mà hệ miễn dịch dị Iơig thường lừ (IgD) trà lời hảng phàn xạ miễn dịch Hậu q ca thể giịi phóng ra với C ííc chất hoạt tinh trung gian Nên tượtig làm sàng giống bệnh dị ứng nhi/ng không xác dịnh dược chè thi người ta gọi dị ứng già hiệu Việc chẩn doứn bệnh dị inig chì diễn dã xác dinh dược phàn ittìg miên dịch dục thù

của bệnh nhàn. Ị

Triệu chứng lâm sàng :

Hậu trực tiếp việc giải phóng chát hóa học trung gian q trình sinh hóa tượng lâm sàng có biểu mũi, họng như: tắc mũi, chảy mũi ngứa họng hắt Do việc giải phóng chất trung gian nhiều chế khác sinh nên dựa vào tượng lâm sàng để xác định bệnh dị ứng, mà phải dựa vào phàn ứng miễn dịch đặc thù bệnh dị ứng

Chát gảy dị ứng (Allcrgen) dị nguyên

mẩu thử dị ứng dùng để làm sáng tỏ chữa trị bệnh dị ứng Các mẫu thử dùng làm cơng cụ bác sĩ Tai Mũi Họng chuyên dị ứng Do mẫu thử khác vể tính chất nên đặc điểm chất lượng chúng tiền đề giúp chẩn đoán điểu trị thành công

Lịch sử bệnh

Lịch sử bệnh dị ứng nhân tố để khám hạn chế số lượng chất gây dị ứng tới mức tiến hành thử lâm sàng Trong trường hợp lẻ tẻ giúp xác định tác nhân gây bệnh Lịch sử dị ứng gia đình bệnh nhân cung cấp cho thầy thuốc chi dẫn xu hưóng dị ứng di truyền cúa gia đình bệnh nhân cho biết đường thám nhập chất gây dị ứng Lịch sử bệnh điểu kiện sống làm cho người thầy thuốc ý đến nhóm dị ngun hoảc chí dị ngun gây bệnh Theo dõi đợt dị ứng tái diễn cung cấp thêm dân xác dị nguyên

1 Bệnh án

4 Dùng dị nguyên kích thích trực tiếp

5 Xác định IgE đặc thù cùa bệnh dị ứng (Rast test)

Bảng I I : Sơ đố chẩn đoán bệnh dị ứng điều trị Tai Mũi Họng.

Xác định lâm sàng :

Việc khám mặt sinh lý khơng cho phép chẩn đốn bệnh dị ứng Đối với bệnh viêm mũi dị ứng ta thưòng bắt gặp tất cá triệu chứng cổ điển bệnh sưng niêm mạc mũi, chảy mũi, buồn hắt sưng mũi Đối với bệnh viêm mũi dị ứng mạn tính lâu năm thường khơng bắt gặp dấu hiệu bệnh lý trừ tượng xương xoăn mũi phát Trọng trưòng hợp viêm mũi dị ứng tiếp xúc nhiểu vói chất gây dị ứng nên khoảng nửa bệnh nhân thường có tượng xuất bạch cầu toan niêm mạc mũi, Tuy nhiên ngưòi khỏe mạnh bệnh nhân khơng bị dị ứng có kết q khám nghiệm tích cực, việc khám theo cách coi chứng

Phản ứng da : '

tâm cua việc chẩn đoán bệnh dị ứng thấy thuốc T.M.H Nguyên tắc chung : chất gây dị ứng đưa vào da cố định vào kháng thể IgE Khi thử phàn ứng da Histamin chất trung gian giải phóng da (giống niêm mạc mũi người mắc bệnh viêm mũi dị ứng dẫn đến phản xạ da, da tấy đỏ mẩn) Quầng ban đỏ nốt mẩn dùng để chẩn đoán Trong số biện pháp thử phản ứng da phản ứng da có tẩm quan trọng bác sĩ T.M.H Để thử nghiêm, cần lấy mẫu vật với đặc điểm chát lượng khác Đặc thù chất gây dị ứng cán thừ lấy từ bệnh án

Khi bàn luận vể thử da, cần phân biệt kêt thử tích cực với kết tích cực già hiệu tiêu cực giả hiệu Cùng với bệnh án, việc bàn luận cần kết hợp với bưốc chẩn đoán để đánh giá quan bị dị ứng chẳng hạn niêm mạc mũi, ví dụ bệnh dị ứng mũi với phấn hoa Chúng ta thấy bệnh án phản ứng da đủ để chẩn đoán, đa số perennialen Allergene đòi hỏi phải tiến hành thử khác xác định tác nhân gây bệnh

Dùng dị nguyên kích thích trực tiếp :

Phương pháp cho phép xác minh phản xạ tức thời IgE Nó tiến hành mũi (Intranasaltent) trường hợp nghi vấn có bệnh

viêm mũi dị ứng

Xét nghiệm :

Các xét nghiệm phịng thí nghiệm có ý nghĩa hạn chế Các xét nghiệm gồm đo IgE (PRIST), xác minh đặc thù chất gây bệnh

(RAST) thử khả giải phóng chất histamin

Xem xét mòi trường sống bệnh nhân :

Biện pháp có ích sử dụng chi phí cao Mục đích nhằm xác định nguồn gốc chất gây dị ứng phục vụ cho việc chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ;

Việc điều trị bệnh dị ứng trình bày qua ví dụ bệnh viêm mũi dị ứng, Các phương thức điều trị thầy thuốc Tai Mũi Họng không giống nhau, mà xếp theo bảng A2 Nếu tình hình bảng A2 điểu trị

bệnh viêm mũi dị ứng : hình thức điều trị xếp theo tầm quan trọng chúng ca cho phép ưu tiên cho điểu trị theo nguyên nhân trước, điểu trị theo triệu chứng sau, nguyên nhân ưu tiên so với cách điều trị giải mẫn cảm Nếu điều trị không đầy đủ khơng điều trị bệnh dị ứng diễn biến nguy hiểm Cần ngăn chặn ba hình thức biến chứng sau thơng qua việc điều trị sớm:

1) Sự nhạy cảm bệnh nhân đối vói chất gây dị ứng khơng phép tăng lên

2) Sỏ dị nguyên dị ứng không tàng lên

3) Bên cạnh niêm mạc mũi, bệnh dị ứng không lan sang quan khác

Nhiệm vụ điều trị là: bên cạnh việc chữa bệnh mắc, cần ngăn chặn nguy bệnh trở nên trầm trọng (chảng hạn bệnh hen phế quản) Vì trường hợp bệnh nhẹ, bác sĩ Tai Mũi Họng cần đưa kế hoạch điểu trị

Nguỏn dị ứng: có nghĩa cách ly hoàn toàn chất gây bệnh dị ứng chẩn đốn khỏi mơi trường sống bệnh nhân, bệnh nhân tránh nơi có chứa chất gáy dị ứng Nếu không thực hồn tồn đầy đủ biện pháp phải thực phần

Giảm mẫn cảm: điểu trị theo nguyên nhân (thường không ưu tiên phương pháp cách ly) biện pháp miễn dịch người bệnh cách dùng chất gây dị ứng Trong trình điểu trị bẳng cách hệ miễn dịch bệnh nhân phải đối đầu với c h ấ t gây dị ứng Liệu pháp giải cảm miễn dịch mang lại kết bệnh nhân viêm mũi dị ứng mác theo mùa bệnh, sử dụng chất gây dị ứng với khối lượng cao Bác sĩ T.M.H cần ý đến việc tác động mạnh vào hệ thống miễn dịch bệnh nhân phải kiểm tra xác tiến trình điểu trị Cơ sở cho biện pháp phải chẩn đốn xác chất gây dị ứng

các chát gây dị ứng cần mức độ thấp, liểu lượng cần thích ứng bệnh nhân thời điểm cần lựa chọn xác

ĐIỀU TRỊ BẰNG TUUỔC :

Điều trị theo triệu chứng bệnh viêm mũi xoang dị ứng, tức sử dụng biện pháp dùng thuốc biện pháp điều trị theo nguyên nhân không thành công tiến hành điều trị theo nguyên nhân Các loại thuốc chống dị ứng chủ yếu tác động vào trình hình thành phân tử giai đoạn sinh hóa Vì thuốc thuốc chống lại q trình giải phóng chất trung gian chất tổng hợp chất trung gian Việc sử dụng thuốc hạn chế qtrình giải phóng chất trung gian nhanh chậm

ĐIỀU 'TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT :

Phẫu thuật xếp vào biện pháp điều trị theo triệu chứng, khơng chữa khỏi bệnh dị ứng Tuy nhiên ca mổ làm cải thiện thơng thống khoang mũi thơng tai giữa, điểu trị hỗ trợ cần thiết '

CẤP c ú u DỊ ÚNG ;

Cấp cứu (tức phản ứng tức khắc) hậu quà việc chẩn đoán, điều trị bệnh dị ứng bùng nổ tự nhiên tình trạng bệnh Thơng thường biến chứng khơng diễn tới mức q xa

có thể khống chế biện pháp điều trị Tuy nhiên lẻ tẻ đưa đến dự ứng tức thì, chí đến sốc phản vệ Cả hai trưòng hợp phát triển nguy đe dọa tính mạne giây phút Nếu phát sớm ngăn chặn phát triển mạnh đưa biện pháp điều trị tức thời hạn chế hậu xấu xảy

‘ Chương II C SỞ MIỄN DỊCH HỌC

TĨM TẮT: Ba chức hệ miễn dịch : a) Phân biệt phân tử thuộc thể phân từ lạ

b) Tạo cho thể trả lời miễn dịch phân tử

c) Trí nhớ miễn dịch ; phận cấu thành quan trọng hệ miễn dịch đảm nhận nhiệm vụ kể trên, gồm tế bào lymphô (tế bào miễn dịch) kháng thể Tế bào lymphô B sản sinh kháng thể đặc thù chịu trách nhiệm việc đáp ứng miễn dịch dịch thể Các tế bào lymphô T chịu trách nhiệm việc đáp ứng miễn dịch tế bào Một số tế bào lymphô T định (với tính cách tế bào ức chế hỗ trợ) tác động đến tế bào lymphơ B tế bào plasma hình thành từ chúng điều khiển việc sản xuất kháng thể

IgE Kháng fhể IgE giữ vai trò quan trọng phản xạ dị ứng tức thời Kháng thể IgE có hai dấu hiệu nhận biết mà chức bao vây dị nguyên, đặc điểm quan trọng khác : kết dính phần Fc phản tử kháng thể IgE giúp loại kháng thể chiếm lĩnh bề mặt tế bào nuôi dị nguyên (tế bào Mastocyte) kháng thể IgE bám vào tế bào Mastocyte giữ vai trò chủ chốt việc gây phản xạ tức thời Đây tượng dị ứng hay bắt gặp lĩnh vực T.M.H

Để trả lời phân tử lạ, hệ miễn dịch sản xuất kháng thể đặc thù, tức tế bào lymphơ T có độ nhậy cảm cao Kết việc đáp ứng miễn dịch phản xạ miễn dịch với tham gia loại tế bào khác chất sinh hóa khác Vì phản xạ miễn dịch diễn tổng hợp, có đề nghị nên chia chúng thành loại khác Nhưng chế phản xạ miễn dịch chưa hiểu cách hoàn chỉnh, nên việc phân loại chúng tranh cãi Tuy nhiên cần nắm việc phân loại phản xạ miễn dịch, thường vận dụng giao tiếp khoa học lâm sàng

1 CÁC CHỨC NĂNG Cơ BẢN CỦA HỆ MIÊN DỊCH Dị ứng bệnh miễn dịch, việc chẩn đốn điều trị bệnh dị ứng T.M.H phải dựa hiểu biết vể hệ miễn dịch

Chức nhận biết phân tử thuộc thể phủn tử lạ : nhiệm vụ trung tâm hè miễn dịch phân biệt phân tử thuộc thể phân tử lạ, tức phân biệt phân tử thể sản xuất vói phân tử lạ thể lạ Nếu phân tử lạ xâm nhập quan hệ miễn dịch nhận phân tử lạ hoạt động với chức kháng nguyên Đây nhiệm vụ hệ miễn dịch

T ế bào Lymphô kháng nguvén :

Hệ miễn dịch người bao gồm lo'^ tế bào lymphơ có máu ngoại vi, vòng Waldeyer ỏ họng, thymus (tuyến ức) lách hạch lymphô nhỏ ờ da, rũêra mạc đường hô hấp đường tiêu hóa Có khoảng 10^° phân tử kháng nguyên máu ngoại vi, tế bào đặc biệt có Speichel tạo phận chù yếu thứ hai hệ miễn dịch

Đáp ứng miẻn dịch đặc thù kháng nguyên

Đáp ứng miễn dịch kháng nguyên thể qua việc tạo kháng nguyên đặc thù tế bào lymphô nhạy cảm, kháng ngun kích thích Một kháng nguyên dẫn đến đáp ứng miễn dịch đặc thù với Số lượng tính đặc thù hệ miễn dịch phân biệt được, ước tính có triệu kháng ngun Khả phản xạ đặc thù kháng nguyên chức

bản thứ hai hộ miễn dịch

Phản xạ mỉcn dịch

Phàn xạ miễn dịch kết đáp ứng miễn dịch kháng nguyên Các kết phán xạ miễn dịch trung hòa tốn kháng ngun gắn liền với tượng sưng tấy Ví dụ điển hình tượng chống lại vi khuẩn

Trí nhớ đặc thù kháng nguyên

Bản chất hệ miễn dịch khả ghi nhớ tính ,đăc hiệu kháng nguyên mà nguồn gốc cùa tê bào lymphơ ghi nhớ Đây tê bào lymphơ kích thích kháng nguyên thể tiếp xúc với kháng nguyên kể từ lần thứ hai trỏ gây đáp ứng miễn dịch nhanh v5 rõ rệt kèm theo phản xạ miễn dịch Bên cạnh khả phân biệt phân từ thể vói phân tử lạ khả nảng phản ứng đặc hiệu với kháng nguyên khả ghi nhớ chức thứ ba hệ miễn dịch

Bảo vệ miền dịch hav suv yếu miễn dịch

Nếu việc đáp ứng miễn dịch kháng ngun lạ khơng cịn tiêu chuẩn bình thường hệ miễn dịch công cấu trúc thể người ta gọi bệnh lý miễn dich Đồng thời thấy cần thiết phảL có đề kháng bệnh cảnh lâm sàng bệnh (ví dụ tượng sưng táy)

Trong trườrm hợp việc tách bạch chức bảo vệ miễn dịch với bệnh lý miễn dịch khó khăn, người ta thường sử dụng khái niệm khơng xác là; q nhạy cảm Vì vậy, nhạy cảm thường dùng để gọi phản ứng mức trung bình thể kháng nguyên mà ta nhận nhd kháng thể lymphô nhạy cảm Không nên dùng khái niệm nhạy cảm để chế phản xạ phi miễn dịch

2 CÁC LY.MPHÔ

Sau kháng nguyên xâm nhập vào quan ngun tắc bị bạch cầu đơn nhân đại thực bào tiếp nhận chúng có khả nâng kích thí'-h lymphơ thơng qua hai tín hiệu Một mạt chúng thống báo kháng nguyên xử lý cho lymphô, mặt khác chúng sản sinh chất trung gian gọi monokin Ví dụ monokin • Interleukin làm tàng việc kích thích tế bào

lymphở T làm tăng tiết lymphơ )

Lymphị B Ivmphỏ T

Đây tế bào trung tâm hệ miễn dịch, tế bào phân loại theo đặc tính, chức miễn dịch tuổi thọ Lymphơ hình thành tủy xương từ tiểu tế bào Sau hình thành chúng tới quan lymphỏ ngoại vi Khoảng nửa tế bào vào tuyến ức- tiếp tục trưởng thành chúng

được gọi lymphô T Số lại tiếp tục trưởng thành tủy xương đến máu ngoại vi Các lymphô T trung tâm đáp ứng miễn dịch tế bào, lymphô B chịu trách nhiện đáp ứng miễn dịch thể cách sản xuất kháng thể

Đáp ứng miễn dịch dịch thẻ

Nếu lymphô B bị kháng ngun đậc hiệu kích thích chúng nhân lên nhiều mức độ khác thành tế bào Plasma Các tế bào sản sinh kháng thể đặc hiệu chống lại kháng nguyên Những kháng thể tạo thành huyết truyền huyết đáp ứng miễn dịch gọi đáp ứng miễn dịch thể dịch

Đáp ứng miễn dịch tê bào

Việc kích thích kháng nguyên lymphô T dẫn đến profiliferation Tuy nhiên phần lớn biên thành lymphơ T nhạy cảm có khả nhận biết đáp ứng kháng nguyên Chẳng hạn lymphơ T nhạy cảm phá võ tế bào mang kháng nguyên Sự đáp ứng miễn dịch gắn liền với tê bào truyền tế bào, nên gọi đáp ứng miễn tế bào

Tè bào hổ trợ tế bào ức chê

Trong thực tế hệ miễn dịch tổng hợp nhiều so với trình bày Chảng hạn số lymphơ T, nhận tế bào hỗ

trợ giúp phản biệt lymphô B với tồ bào plasma Các đối thủ chúng tê bào ức chế có chức kiểm sốt giới hạn việc tạo kháng thể thông qua tè bào plasma Tê bào ức chế nhóm tế bào lymphô T

Tố bào tê bào 8

Các nhóm nhỏ lymphơ tiên khó nhận vể mật tiến hóa Theo chức nàng chúng khác mặt phàn tử (membran) đặc thù Với hỗ trợ kháng thể đơn clon giúp nhận cấu trúc membran, ta có thể*phân biệt tiểu quần thể khác vể mặt immunzytochemisch Việc nhán tế bào T4 nhờ giống với tế bào hỗ trợ, tế bào T8 tương ứng với tế bào ức chế

Lvmphokin.s

Để hoạt động thời điểm vị trí hệ thống miễn dịch tổng hợp, tế bào hệ miễn dịch có hệ thống thơng tin mà chì biết mức độ sơ khai Trong hệ thống thông tin (truyển thông) chúng dùng chất hóa học giống hormone (lymphokins) truyền tín hiệu đến tế bào khác Những tín hiệu có tác dụng kìm hãm hoậc hoạt tính hóa tế bào khác, trước hết bạch cầu hạt, đại thực bào, lymphô B nhạy càm lymphô không nhạy cảm