Đang tải... (xem toàn văn)
Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ đăng ký dược liệu này và xác nhận là đây là các giấy tờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật.. Nếu có[r]
(1)VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí MẪU 03C ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ DƯỢC LIỆU
I Thông tin sở đăng ký sở sản xuất
1 Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1 Tên sở đăng ký:……… 1.2 Địa chỉ:……… Website(nếu có)………
1.3 Số điện thoại: ……….Số fax:……….e-mail:……… 1.4 Tên địa văn phòng đại diện người liên lạc Việt Nam (nếu có): Tên:……… ĐT cố định: ………ĐT di động:……… Địa liên lạc:……… 2 Cơ sở sản xuất1
2.1 Tên sở sản xuất……… 2.2 Địa chỉ: ……… Website(nếu có)………
2.3 Số điện thoại:……… Số fax:………….e-mail:……… 2.4 Các sở sản xuất khác:
Tên địa Vai trò2
II Chi tiết sản phẩm
1 Tên sản phẩm:……… 2 Mô tả sản phẩm:
(2)VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí 2.4 Điều kiện bảo quản:……… 2.5 Giấy đăng ký số3:……….… ngày cấp:……….ngày hết hạn:……….
III Các giấy tờ kèm theo bao gồm Hồ sơ hành
2 Hồ sơ kỹ thuật
3 Các tài liệu sở hữu trí tuệ (nếu có) IV Cam kết sở đăng ký Cơ sở đăng ký thuốc xin cam kết:
1 Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào phần liên quan tất giấy tờ nộp hồ sơ đăng ký dược liệu xác nhận là giấy tờ hợp pháp, nội dung thật Nếu có giả mạo, khơng thật sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm bị xử phạt theo quy định pháp luật
2 Bảo đảm dược liệu sản xuất theo hồ sơ nộp xin đăng ký dược liệu Thông báo, xin phép quan có thẩm quyền theo quy định có thay đổi hồ sơ đăng ký dược liệu dược liệu cấp số đăng ký lưu hành Chịu trách nhiệm hoàn toàn sở hữu trí tuệ liên quan đến dược liệu xin đăng ký
Ngày tháng năm Giám đốc sở đăng ký
(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
1 Nhà sản xuất cuối chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm Trường hợp sở sản
xuất sở đăng ký khơng cần phải điền thông tin.
2Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền,
3Chỉ điền trường hợp đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành theo quy định điểm