Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mũ bảo hiểm tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ á...
Mẫu số 1 TÊN TỔ CHỨC ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………., ngày tháng năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG DỊCH VỤ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG Kính gửi: Tổng cục Môi trường. Căn cứ Nghị định số ………/2013/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2013 của Chính phủ quy định điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường, 1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………… 2. Người đại diện: …………………………………. Chức vụ: ………………………… 3. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………. 4. Số điện thoại: ……………………………………. Số fax: …………………………. Địa chỉ Email: ……………………………………………………………………………… 5. Lĩnh vực đề nghị chứng nhận: a) Quan trắc hiện trường: □ b) Phân tích môi trường: □ 6. Phạm vi, thành phần môi trường đề nghị chứng nhận: a) Nước (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) - Nước mặt □ - Nước thải □ - Nước dưới đất □ - Nước mưa □ - Phóng xạ trong nước □ - Nước biển □ - Khác: …………………………………………………………………………………… b) Không khí (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) - Không khí xung quanh □ - Khí thải công nghiệp □ - Không khí môi trường lao động □ - Phóng xạ trong không khí - Khác: ……………………………………………………………………………………… c) Đất (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) d) Chất thải rắn (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) đ) Đa dạng sinh học (phụ lục thông số quan trắc, phân tích gửi kèm theo) 7. Hồ sơ đề nghị chứng nhận, gồm: - . - . - . - . - . (Tên tổ chức) ………………………………… cam đoan toàn bộ các thông tin trong hồ sơ là đúng sự thật và sẽ thực hiện đúng quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường và mọi quy định về chứng nhận. Tổ chức cam kết tuân thủ mọi quy định kỹ thuật về quy trình, phương pháp quan trắc môi trường do Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định; xây dựng, thực hiện và duy trì chương trình bảo đảm chất lượng phù hợp với phạm vi hoạt động quan trắc môi trường. Tổ chức xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam nếu vi phạm các quy định về chứng nhận và quan trắc môi trường. Tổ chức sẵn sàng được đánh giá kể từ ngày … tháng … năm ………. Đề nghị Tổng cục Môi trường xem xét, cấp Giấy chứng nhận./. LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) TÊN DOANH NGHIỆP Số: ./ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT MŨ BẢO HIỂM Kính gửi: Bộ Khoa học Công nghệ (Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng) Tên doanh nghiệp: Địa trụ sở chính: Địa nơi sản xuất: Điện thoại: fax: email: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số (tên quan cấp) cấp ngày tháng năm (tên tỉnh, thành phố), mã số thuế: Đề nghị Bộ Khoa học Công nghệ (Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng) xem xét, cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mũ bảo hiểm cho (tên doanh nghiệp) theo quy định Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ quy định điều kiện kinh doanh mũ bảo hiểm cho người mô tô, xe máy Hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mũ bảo hiểm bao gồm: (Liệt kê thành phần hồ sơ theo quy định Nghị định) (Tên doanh nghiệp) cam kết thực quy định Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ quy định điều kiện kinh doanh mũ bảo hiểm cho người mô tô, xe máy, văn pháp luật khác có liên quan chịu trách nhiệm chất lượng mũ bảo hiểm theo quy định pháp luật./ LÃNH ĐẠO DOANH NGHIỆP (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 10b/GCN-ĐKKD: Mẫu Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Bộ Y tế cấp lại (trang 2) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM UBND TỈNH (TP) Độc lập – Tự do – Hạnh phúc SỞ Y TẾ Số: ./*-ĐKKDD GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC - Căn cứ Luật Dược số 34/2005-QH11 ngày 14/6/2005; - Căn cứ Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 8 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Nghị định số 89/2012/NĐ-CP ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 8 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược, - Căn cứ ……… quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Y tế…. - Căn cứ Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Thông tư số /2013/TT-BYT ngày / /2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; Theo đề nghị của ………… GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ CHỨNG NHẬN Cơ sở : Địa chỉ: Họ và tên người người quản lý chuyên môn về dược của cơ sở: Đủ điều kiện kinh doanh theo hình thức tổ chức: Phạm vi kinh doanh: Địa điểm kinh doanh: Giấy CNĐĐKKDT có giá trị từ ngày tháng năm . …………, ngày tháng năm 20 GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ t Mẫu số 10d/GCN-ĐKKD: Mẫu Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Sở Y tế cấp lại (trang 2) (*) Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc theo hệ thống ký hiệu tại Phụ lục 2 của Thông tư này BỘ Y TẾ / UBND TỈNH, TP…… SỞ Y TẾ GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC Mẫu số 10a, 10b/GCN-ĐKKD: Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh (trang 1) Mẫu số 10a/GCN-ĐKKD: Mẫu Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Bộ Y tế cấp (trang 2) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỘ Y TẾ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số: ./*-ĐKKDD GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC - Căn cứ Luật Dược số 34/2005-QH11 ngày 14/6/2005; - Căn cứ Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 8 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Nghị định số 89/2012/NĐ-CP ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09 tháng 8 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Nghị định số /NĐ-CP ngày tháng năm của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Bộ Y tế; - Căn cứ Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; - Căn cứ Thông tư số /2013/TT-BYT ngày / /2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; Theo đề nghị của ………… BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ CHỨNG NHẬN Cơ sở : Địa chỉ: Họ và tên người người quản lý chuyên môn về dược của cơ sở: Đủ điều kiện kinh doanh theo hình thức tổ chức: Phạm vi kinh doanh: Địa điểm kinh doanh: Giấy CNĐĐKKDT có giá trị từ ngày tháng năm . …… , ngày tháng năm 20 BỘ TRƯỞNG (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ t Mẫu số 10b/GCN-ĐKKD: Mẫu Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Bộ Y tế cấp lại (trang 2) (*) Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh theo hệ thống ký hiệu theo Phụ lục 2 của Thông tư này CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN LOẠI HÌNH PHÒNG KHÁM ĐA KHOA Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đã công tác trong ngành y tế từ ngày . . . tháng . . năm . . . đến ngày . . . tháng . . năm . Đơn vị công tác cuối cùng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chứng chỉ hành nghề y tư nhân số: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cấp ngày. . . . tháng . . . . . . năm . . . . . . . . . Đề nghị Sở y tế Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân cho cơ sở do tôi phụ trách. Loại hình hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tại địa điểm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên riêng (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thời gian làm việc:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn, luôn trau dồi và giữ vững y đức, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội Hồ sơ gồm có: 1) Đơn đề nghị 2) Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề; 3) Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; 4) Bản kê khai danh sách nhân sự; 5) Mỗi người trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm 6) Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật; 7) Bảng giá dịch vụ 8) Hồ sơ của các bác sỹ phụ trách phòng khám chuyên khoa, đơn xin tham gia KCB tại Phòng khám đa khoa (Bản sao hợp pháp chứng chỉ hoặc bộ hồ sơ làm chứng chỉ, hợp đồng làm việc với chủ cơ sở). 9) Biên bản kiểm tra PCCC của cấp Công an có thẩm quyền. 10) Hợp đồng xử lý rác thải của Phòng khám. 11) Bản sao hợp pháp Quyết định cho phép sử dụng máy XQ, CT Scanner, Cộng hưởng từ (nếu có) của Sở KHCN 12) Trường hợp thay đổi địa điểm hành nghề, cơ sở phải làm thủ tục đóng cửa hạ biển và trả giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề tại địa điểm cũ về Sở y tế trước khi làm thủ tục cấp tại địa điểm mới. Ngày nhận hồ sơ . (Ký và ghi rõ họ tên) Hà Nội, ngày . . . tháng . . . .năm 200. . Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT, SỬA CHỮA CHAI CHỨA LPG (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BCT ngày 16 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ngày … tháng … năm 201… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT, SỬA CHỮA CHAI CHỨA LPG Kính gửi: Bộ Công Thương Tên cơ sở: Giấy đăng ký kinh doanh số: ………………… do (1) cấp ngày ……………………………… Địa chỉ: ……………………………………………… Điện thoại: ………………………………… , Fax: ………………… Đề nghị Bộ Công Thương xem xét, cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện cơ sở sản xuất, sửa chữa chai chứa LPG theo quy định tại Nghị định số 107/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 11 năm 2009 của Chính phủ về kinh doanh khí dầu mỏ hóa lỏng và Thông tư số …/2011/TT-BCT ngày …/…/2011 của Bộ Công Thương. Hồ sơ gửi kèm, gồm: - ……………… - ……………… …………………… (2) (Ký tên và đóng dấu) Chú thích: (1) Tên cơ quan cấp giấy đăng ký kinh doanh. (2) Chủ cơ sở.