Cam kết : Những nội dung kê khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thực nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.. Bắc Quang, ngày 13 tháng 09 Năm 2010 Người khai.[r]
(1)BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo CV số CSXH ngày 02/06/2009 BHXHVN)
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP
Mã số: A NGƯỜI LAO ĐỘNG:
1 Họ tên (in hoa có dấu): NGUYỄN NGỌC CHUNG Nam Nữ Ngày tháng năm sinh: 03/ 02/ 1973 ; Dân tộc : Kinh ; Quốc tịch: Việt Nam Nguyên quán: Tân Quang – Bắc Quang – Hà Giang
4 Nơi cư trú: (nơi thường trú tạm trú) Tân Quang – Bắc Quang – Hà Giang Chứng minh thư số: 073009594 ; Nơi cấp: Công an Hà Giang ngày cấp 29/7/2009 Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc) : Số … ngày … Tháng … Năm… Có hiệu lực từ ngày … tháng …… năm ……… Loại hợp đồng……….…… Chức vụ, chức danh nghề : Phó Hiệu trưởng
8 Cơ quan, đơn vị: Trường Tiểu học Đồng Tâm
9 Địa chỉ: Thôn Châng – Đồng Tâm – Bắc Quang – Hà Giang
10 Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang.
11 Đối tượng hưởng BHYT mức:
12 Q trình đóng, chưa hưởng BHXH BHXH lần BH thất nghiệp
Từ tháng/năm
Đến tháng/năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc (tên quan, đơn vị, địa chỉ)
Tiền lương, tiền công Phụ cấp Ghi Chức vụ TN VK TN nghề khác
1
10/1996 12/1996 Giáo viên trường tiểu học Phúnam Bắc Mê-Hà giang 1,57 0,5 01/1997 12/1997 Giáo viên trường tiểu học Phúnam Bắc Mê-Hà giang 1,57 0,5 01/1998 8/1998 Giáo viên trường tiểu học Phúnam Bắc Mê-Hà giang 1,57 0,5 9/1998 12/1998 Học bồi dưỡng 9+3 trườngTTGDTX-Bắc Quang 1,57 0,5 1/1999 2/1999 Học bồi dưỡng 9+3 trườngTTGDTX-Bắc Quang 1,57 0,5 3/1999 12/1999 Học bồi dưỡng 9+3 trườngTTGDTX-Bắc Quang 1,74 0,5 1/2000 8/2000 Học bồi dưỡng 9+3 trườngTTGDTX-Bắc Quang 1,74 0,5
(2)9/2000 12/2000 Dạy học trường Tiểu họcĐường Hồng – Bắc Mê. 1,74 0,5 1/2001 2/2001 Dạy học trường Tiểu họcĐường Hồng – Bắc Mê. 1,74 0,5 3/2001 8/2001 Dạy học trường Tiểu họcĐường Hồng – Bắc Mê. 1,91 0,5 9/2001 12/2001 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 1,91 0,5 1/2002 12/2002 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 1,91 0,5 1/2003 2/2003 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 1,91 0,5 3/2003 12/2003 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 2,08 0,5 1/2004 9/2004 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 2,08 0,5 10/2004 2/2005 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 2,46 0,5 3/2005 9/2005 Giáo viên trường Tiểu học CầuHam – Bắc Quang - Hà Giang. 2,66 0,5 10/2005 9/2006
Giáo viên trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà Giang
2,66 0,5
10/2006 12/2006
Giáo viên trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà Giang
2,66 0,4 0,5
9/2006 9/2006 Tăng phụ cấp chức vụ 2,66 0,4 0,5 10/2006 12/2006 Điều chỉnh chênh lệch tăngphụ cấp chức vụ 0,4
1/2007 2/2007
Phó hiệu trưởng trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang-Hà Giang
2,66 0,4 3/2007 8/2007
Giáo viên trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà Giang
2,86 0,4 0,5
9/2007 12/2007
Giáo viên trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà Giang
2,86 0,3 0,5
1/2008 4/2008
Giáo viên trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà Giang
2,86 0,3 0,5
Thời gian đóng BHXH tính đến tháng 12 năm 2007 11 năm 03 tháng chốt để nhập phần mềm
5/2008 12/2008 Giáo viên trường Tiểu học Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
(3)Giang
Cam kết : Những nội dung kê khai hồn tồn thực sai tơi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Bắc Quang, ngày 13 tháng 09 Năm 2010 Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Nguyễn Ngọc Chung B XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG :
Cơ quan, đơn vị tổ chức: ……… Sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc Ông (bà) :……… Xác nhận nội dung kê khai hoàn toàn
……… , ngày … tháng … năm 2010 Người sử dụng lao động
(Ký đóng dấu)
C XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:
- Bảo hiểm xã hội ……… sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc cá nhân Ông (bà) : ………Xác nhận nội dung kê khai
Cán thẩm định
(4)