CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự - Hạnh phúc Ảnh Cõ 4cm X 6cm BẢN KHAI THÀNH TÍCH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU “NGHỆ NHÂN ƯU TÚ” (Độ dài không 05 trang khổ giấy A4) I SƠ YẾU LÝ LỊCH Họ tên( Khai sinh) : Bàn A Ton Nam, Nữ: Nam Tên gọi khác (Nếu có) : Bàn Văn Tiến Ngày, tháng, năm sinh : 15/11/1970 Dân tộc : Dao Nguyên quán : T.Nậm Đét, X.Nậm Đét, H.Bắc Hà, T.Lào Cai Hộ thường trú :Nậm Đét- Bắc Hà- Lào Cai 7.Tên di sản văn hóa phi vật thể nắm giữ : Năm bắt đầu thực hành di sản văn hóa phi vật thể : 9.Điện thoại nhà riêng : .Di động : 0984827470 10 Địa liên hệ : 11 Người liên hệ cần : Điện thoại 12 Số lượng học trò truyền dạy học : 13 Học trò tiêu biểu : Họ tên : Triệu Phúc Nhuần Ngày, tháng, năm sinh : 1970 Địa : T.Nậm Đét, X.Nậm Đét, H.Bắc Hà Điện thoại nhà riêng : .Di động : 0975273787 II QUÁ TRÌNH HỌC NGHỀ VÀ THAM GIA THỰC HÀNH DI SẢN VĂN HÓA PHI VẬT THỂ : Kê khai trình tham gia thực hành di sản văn hóa phi vật thể ( Học từ ai, sống hay mất, địa chỉ, điện thoại người (nếu có)) ; Đã thực hành di sản văn hóa phi vật thể nắm giữ nào, ) III TRI THỨC VÀ KỸ NĂNG ĐANG NẮM GIỮ Mô tả tri thức kỹ nắm giữ : IV KHEN THƯỞNG : Kê khai thành tích khen thưởng từ trước đến V KỶ LUẬT : Tơi cam kết chịu trách nhiệm tính xác thực thông tin kê khai thực trách nhiệm, nghĩa vụ thân theo quy định pháp luật thi đua khen thưởng di sản văn hóa sau tặng danh hiệu « Nghệ nhân ưu tú »./ , ngày tháng năm Xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã, thị trấn nơi cư trú Chủ tịch , ngày tháng năm Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Xác nhận Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao du lịch (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ... IV KHEN THƯỞNG : Kê khai thành tích khen thưởng từ trước đến ... Tơi cam kết chịu trách nhiệm tính xác thực thông tin kê khai thực trách nhiệm, nghĩa vụ thân theo quy định pháp luật thi đua khen thưởng di sản văn hóa... năm Xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã, thị trấn nơi cư trú Chủ tịch , ngày tháng năm Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Xác nhận Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao du lịch