Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa thận - tiết niệu Bệnh viện E năm 2018

167 bệnh án được đưa vào nghiên cứu cho mục tiêu 1 - đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa trên độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận ước tính theo hai phương trình CG và MDR[r]

(1)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

TRẦN HÀ THƯƠNG

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

NĂM 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

(2)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

TRẦN HÀ THƯƠNG

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

NĂM 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC)

Khóa: QH.2014.Y

Người hướng dẫn 1: PGS.TS DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG Người hướng dẫn 2: ThS NGUYỄN TRUNG NGHĨA

(3)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU LỜI CẢM ƠN

Trong q trình hồn thành khóa luận tốt nghiệp này, nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, anh chị bạn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới:

PGS.TS Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội

ThS Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện E

Là thầy tận tình bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ suốt q trình thực khóa luận

Tơi xin gửi lời cám ơn tới DS Vũ Hồng Ngọc - Khoa Dược, Bệnh viện E, người chị quan tâm, bảo giúp đỡ từ ngày đầu thực đề tài

Tôi xin cám ơn Bệnh viện E, cụ thể phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dược, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện E tạo điều kiện để tơi thực khóa luận

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, phòng ban khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội toàn thể thầy cô giáo trường cho kiến thức quý báu suốt năm năm học tập rèn luyện khoa

Cuối cùng, xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè sát cánh động viên lúc khó khăn

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019 Sinh viên

(4)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ABW Actual Body Weight – trọng lượng thể thực tế

ADQI Acute Dialysis Quality Initiative

AKIN Acute Kidney Injury Network

BSA Body Surface Area – diện tích bề mặt thể CG Phương trình Cockcroft Gault

CKD Chronic Kidney Disease – suy thận mạn

CKD-EPI Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

Clcr Clearance creatinine – độ thải creatinin FDA Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ GFR Glomerular Filtration Rate – mức lọc cầu thận HCL Hiệu chỉnh liều

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives

MDRD Phương trình Modification of Diet in Renal Disease NKDEP Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ

NKF KDOQI National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

PK Pharmacokinetic - dược động học

(5)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương TỔNG QUAN

1.1 Đại cương suy thận

1.1.1 Vài nét sinh lý thận

1.1.2 Đánh giá chức thận

1.1.3 Ảnh hưởng suy thận đến trình dược động học 13

1.2 Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 14

1.2.1 Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 15

1.2.2 Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 16

1.3 Vài nét địa điểm nghiên cứu 16

Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá 18

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 22

(6)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 23

3.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 24

3.2.1 Đánh giá chức thận theo giai đoạn suy thận 24

3.2.2 So sánh ước tính chức thận theo hai phương trình CG và MDRD 25

3.3 Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận 28

3.3.1 Tỷ lệ loại thuốc sử dụng bệnh nhân 28

3.3.2 Tỷ lệ lượt kê không hiệu chỉnh liều phù hợp 32

Chương 4: BÀN LUẬN 34

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

(7)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Chức thận

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán phân loại

suy thận cấp

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán phân loại suy

thận cấp

Bảng 1.5 Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận

albumin niệu

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO 19 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 23 Bảng 3.2 Kết đánh giá chức thận bệnh nhân 25

Bảng 3.3 Kết ước tính chức thận theo nhóm

nghiên cứu 26

Bảng 3.4 Số lượt kê số lượt hiệu chỉnh liều không phù

hợp hoạt chất 29

Bảng 3.5 Số lượt kê tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không

(8)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

Hình 3.1 Kết sàng lọc bệnh án 22

(9)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy giảm chức thận vấn đề sức khỏe vô quan trọng, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối gánh nặng cho người bệnh điều trị thay thận Thận quan xuất thuốc chủ yếu thể, suy giảm chức thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy làm tăng độc tính thuốc, từ ảnh hưởng đến hiệu an toàn điều trị cho người bệnh Đánh giá chức thận việc làm khơng thể thiếu, qua giúp đánh giá khả hoạt động phát dấu hiệu bất thường thận để định hướng điều trị cho người bệnh

Bên cạnh đó, thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc bệnh nhân suy thận cần đặc biệt ý Thực tế, nghiên cứu hồi cứu tiến hành số nước giới cho thấy việc hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới 50% Tương tự, bệnh viện Bạch Mai kết nghiên cứu hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73% theo tài liệu đối chiếu khác [3]

Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E khoa điều trị có số lượng bệnh nhân lớn, việc đánh giá chức thận cách xác hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp cá thể người bệnh để đảm bảo hiệu điều trị điều cần thiết Trên sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài

“Đánh giá chức thận việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với mục tiêu: Đánh giá chức thận theo độ thải creatinin mức lọc cầu thận bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E

(10)

2

Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy thận

1.1.1 Vài nét sinh lý thận

 Chức thận

Thận quan việc giữ định nội môi thể, chức thận chia làm nhóm chức [6]:

(1) Thải trừ sản phẩm cặn bã chất độc:

Các chất cặn bã trình chuyển hóa chất độc ngoại sinh hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn tiết ngồi qua thận (2) Điều hịa cân nước điện giải:

Điều hịa cân thể tích dịch thể dựa lượng dịch xuất nhập Điều hòa nồng độ chất điện giải máu Na+, Cl-, K+,… (3) Cân nội tiết:

Thận tham gia vào hệ thống hormon thể:

Renin: Do tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống renin-angiotensin-aldosteron điều hịa huyết áp

Chuyển hóa canxi: Thận tham gia q trình chuyển hóa canxi cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol) Đây chất chuyển hóa cịn hoạt tính vitamin D hoạt động tế bào ống thận

(11)

3

Bảng 1.1 Chức thận

Chức Chi tiết

Thải trừ sản phẩm cặn bã chất độc

Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid; Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric acid, guanidine, amines,…;

Khác: sulphate, phosphate, exogenous toxins,…

Điều hòa cân nước điện giải

Lượng nước toàn thể;

Áp lực thẩm thấu huyết tương; pH máu;

Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, bicarbonat,…

Cân nội tiết

Điều hồ huyết áp;

Chuyển hố canxi xương; Sản sinh hồng cầu

Trong sản phẩm thải trừ thận, ure sản phẩm thải nitơ từ chuyển hóa protein mức độ máu cung cấp số hữu ích chức thận Sự phân hủy acid nucleic tạo urate, tiết cách tích cực chuyển hóa bắp tạo creatinin, sử dụng số chức thận [31]

Creatinin sản phẩm cuối q trình chuyển hóa bắp thể, creatinin lưu thơng huyết tương người có chức thận bình thường với nồng độ xấp xỉ mg% đào thải khỏi thể thận [32]

Độ thải thận (Clearance – Cl) với chất định nghĩa thể tích huyết tương chứa chất qua thận thận loại bỏ hồn tồn chất đơn vị thời gian [5]

(12)

4

Trên lâm sàng, không thực đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua độ thải thận với chất Trường hợp chất thỏa mãn điều kiện: [5]

 Được lọc tự qua cầu thận

 Không bị ống thận tái hấp thu hay tiết  Khơng bị chuyển hóa lịng ống thận

Khi đó, độ thải mức lọc cầu thận, dùng để xác định mức lọc cầu thận chất thỏa mãn điều kiện lượng chất có mặt nước tiểu đầu sau lọc qua cầu thận lượng xuất nước tiểu cuối [5]

Trên sở đó, chất inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường sử dụng lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận Trong đó, phương pháp ước tính độ thải mức lọc cầu thận qua creatinin huyết ngày sử dụng phổ biến kỹ thuật đơn giản so với phương pháp dùng inulin, manitol, thiosulfat creatinin chất tự nhiên sinh thể thoái biến creatin Độ thải creatinin (Clcr) sử dụng để theo dõi chức thận thơng số có giá trị để tính toán chế độ liều dùng thuốc bệnh nhân cao tuổi người bị rối loạn chức thận [5]

 Rối loạn chức thận

Suy chức thận (hay rối loạn chức thận) bao gồm rối loạn chức cầu thận, rối loạn chức ống thận, phối hợp rối loạn chức đồng thời cầu thận ống thận [6]

(1) Rối loạn chức cầu thận:

(13)

5

Hậu rối loạn chức cầu thận là:

 Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hồn, tăng ure máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu giảm lượng lọc tăng tái hấp thu

 Tăng kali máu toan máu giảm tiết ống thận (2) Rối loạn chức ống thận:

Chức ống thận tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện giải số chất cần thiết khác Do đó, suy chức ống thận đào thải nước tiểu mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải chất dinh dưỡng Do không tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi natri–kali–acid Mặt khác làm giảm tiết acid dẫn đến toan máu

Hậu rối loạn chức ống thận là:

 Đa niệu giảm tái hấp thu nước natri

 Giảm kali máu, phosphat máu Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat giảm tái hấp thu chất

 Toan máu giảm tiết

1.1.2 Đánh giá chức thận

 Suy thận cấp Định nghĩa:

(14)

6

Chẩn đoán phân loại:

Suy thận cấp chia thành giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin huyết (Scr) lượng nước tiểu theo phân loại KDIGO (năm 2012) trình bày bảng 1.2 [27]

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO

Giai đoạn Creatinin huyết Lượng nước tiểu

Giai đoạn

Tăng 1,5-1,9 lần so với mức tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/L)

<0,5 ml/kg/h 6-12

Giai đoạn Tăng 2,0-2,9 lần so với mức <0,5 ml/kg/h ≥12

Giai đoạn

Tăng 3,0 lần so với mức tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L) bắt đầu điều trị thay thận bệnh nhân <18 tuổi, giảm eGFR <35 ml/phút/1,73 m2

<0,3 ml/kg/h ≥24 vô

niệu ≥12

(15)

7

Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán phân loại suy thận cấp

Phân độ RIFLE

Nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) mức lọc

cầu thận (GFR)

Lượng nước tiểu

R-nguy Tăng Scr > 1,5 lần mức GFR giảm >25%

<0,5 ml/kg/giờ >6

I-tổn thương thận cấp Tăng Scr > lần mức GFR giảm >50%

<0,5 ml/kg/giờ >12

F-suy thận cấp

Tăng Scr > lần mức tăng Scr ≥ 0,5 mg/dl đến giá trị ≥4 mg/dl GFR giảm >75%

<0,3 ml/kg/giờ >12 vô niệu >12

L-thận chức Cần thay thận > tuần E-giai đoạn cuối Cần thay thận > tháng

Việc tăng Scr RIFLE phải xảy đột ngột (trong vịng 1-7 ngày) trì (>24 giờ)

(16)

8

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán phân loại suy thận cấp

Giai đoạn Nồng độ creatinin huyết (Scr)

Giai đoạn Tăng Scr ≥ 0,3 mg/dl tăng Scr ≥ 150-200% so với mức

Giai đoạn Tăng Scr > 200-300% so với mức Giai đoạn

Tăng Scr > 300% so với mức Scr ≥ mg/dl kèm theo tăng đột ngột ≥ 0,5 mg/dl có thay thận Sự gia tăng Scr AKIN phải xảy vòng chưa đầy 48  Suy thận mạn

Định nghĩa:

Suy thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) bất thường cấu trúc chức thận, kéo dài tháng ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [1]

Chẩn đoán phân loại:

(17)

9

Bảng 1.5 Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận albumin niệu

Phân loại theo albumin niệu

A1 A2 A3

Bình thường tăng nhẹ

Tăng trung

bình Tăng nhiều <30mg/g

<3mg/mmol

30-300mg/g 3-30mg/mmol

>300mg/g >30mg/mmol

Phân loại theo GFR (ml/ph/ 1.73m2)

G1

Bình thường

hoặc tăng

≥90

G2 Giảm nhẹ

60-89

G3a

Giảm nhẹ đến

trung bình

45-59

G3b

Giảm trung bình đến

nặng

30-44

G4 Giảm nặng

(18)

10

G5 Suy thận <15

Màu Nguy suy thận

Nguy thấp Nguy trung bình

Nguy cao Nguy cao

Phương pháp đánh giá:

(1) Dựa vào độ thải creatinin (Clcr): Phương pháp nước tiểu 24 giờ:

Xác định lượng creatinin nội sinh tiết vào nước tiểu khoảng thời gian định (với khoảng thời gian, lượng creatinin tiết vào nước tiểu nồng độ creatinin nước tiểu nhân với thể tích nước tiểu thu được) Tốc độ tiết creatinin lượng creatinin tiết đơn vị thời gian tính cách chia khối lượng creatinin tiết theo thời gian mà thu thập Sau đó, tính tốn nồng độ creatinin huyết trung bình sau khoảng thời gian lấy mẫu [32]

Phương trình tính tốn độ thải creatinin: [32] 𝐂𝐥𝐜𝐫(𝐦𝐥/𝐩𝐡ú𝐭) = (

(19)

11

Trong đó:

∆Xu (mg/phút): tổng lượng creatinin tiết vào nước tiểu ∆t (giờ): thời điểm lấy nước tiểu

Scr (mg/ml): nồng độ creatinin huyết

Kỹ thuật đo trực tiếp sử dụng cho bệnh nhân có giá trị nồng độ creatinin huyết thấp (<1 mg/dl)

Phương trình Cockcroft-Gault (CG) [13]:

𝐂𝐥𝐜𝐫 =(𝟏𝟒𝟎 − 𝐭𝐮ổ𝐢) 𝐱 𝐜â𝐧 𝐧ặ𝐧𝐠(𝐤𝐠) 𝟕𝟐 𝐱 𝐒𝐜𝐫 𝐱 𝐤

Trong đó:

Clcr (ml/phút): độ thải creatinin Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết k = nam; k = 0,85 nữ

Công thức CG sử dụng với mục đích ước tính chức thận để hiệu chỉnh liều thuốc lâm sàng [14] Từ năm 1998, Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa hướng dẫn nghiên cứu dược động học bệnh nhân suy giảm chức thận, nhận định việc xác định độ thải creatinin công thức CG phương pháp đánh giá chức thận để hiệu chỉnh liều mang tính thực hành tốt so với lựa chọn khác [33]

(2) Dựa vào mức lọc cầu thận (GFR):

Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [23]: eGFR = 186 x 𝐒𝐜𝐫−𝟏,𝟏𝟓𝟒 x 𝒕𝒖ổ𝒊−𝟎,𝟐𝟎𝟑 x k

Trong :

eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết

(20)

12

Hướng dẫn NKF KDOQI ban đầu đề xuất phương trình MDRD để ước tính GFR phần việc xác định phân loại giai đoạn CKD [27] Năm 2009, tổ chức Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKDEP) khuyến cáo việc sử dụng kết ước tính mức lọc cầu thận theo cơng thức MDRD để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [18] Tuy nhiên, độ xác phương trình MDRD giới hạn bệnh nhân mắc CKD với GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 [22], GFR bị đánh giá thấp áp dụng cho bệnh nhân có chức thận tốt với GFR > 60 ml/phút/1,73 m2 Cho nên, phương trình CKD-EPI phát triển để khắc phục điều [11]

Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [8]:

eGFR = 141 x min(𝐒𝐜𝐫/k,1)α x max(𝐒𝐜𝐫/k,1)-1,209 x 0,993tuổi x x 1,018 (nếu nữ)

Trong :

eGFR (ml/phút/1,73 m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (μmol/l): nồng độ creatinin huyết

k = 0,7 (nếu nữ); 0,9 (nếu nam)

α = -0,329 (nếu nữ); -0,411 (nếu nam) mức tối thiểu Scr/k,1

max mức tối đa Scr/k,1

Công thức CKD-EPI đời năm 2009, cơng thức có độ xác cao công thức MDRD, đặc biệt giá trị GRF > 60 ml/phút/1,73 m2 Vì vậy, sử dụng thay cho phương trình MDRD lâm sàng [8]

(21)

13

cho liều thuốc khuyến nghị tất bệnh nhân mắc bệnh CKD [19]

1.1.3 Ảnh hưởng suy thận đến trình dược động học

 Hấp thu thuốc:

Suy giảm chức thận dẫn đến tuần hoàn máu bị ứ trệ thể bị phù Trạng thái ảnh hưởng đến sinh khả dụng thuốc dùng theo đường tiêm bắp tiêm da Với thuốc đưa theo đường uống, làm tăng sinh khả dụng thuốc có hệ số chiết xuất cao, chịu khử hoạt mạnh vòng tuần hồn đầu propranolol, verapamil,…mà tăng khơng phải tăng hấp thu thuốc mà bão hòa khả phá hủy thuốc gan, nồng độ thuốc máu cao ứ trệ tuần hoàn [4]

 Phân bố thuốc:

Tổn thương thận gây giảm lượng albumin huyết thanh, thay đổi cấu trúc số protein huyết tương Ngoài ra, số chất nội sinh ure, creatinin, acid béo,…bị ứ trệ nguyên nhân cạnh tranh với thuốc liên kết với protein huyết tương, làm tăng nồng độ thuốc tự Sự tăng thể tích chất lỏng ngoại bào cộng với tăng nồng độ thuốc tự dẫn đến tăng thể tích phân bố nhiều thuốc [4] Trong đó, thể tích phân bố số thuốc digoxin, pindolol,…lại giảm bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, thuốc giảm liên kết với mô [33]

 Chuyển hóa thuốc:

Một số nghiên cứu cho thấy suy giảm chức thận ảnh hưởng tới hầu hết enzym chuyển hóa thuốc

K Yoshida cộng sử dụng phương pháp định lượng để nghiên cứu ảnh hưởng CKD tới dược động học (PK) thuốc chuyển hóa CYP2D6 CYP3A4/5 Kết cho thấy, độ thải qua trung gian CYP2D6 thường giảm song song với mức độ nghiêm trọng CKD khơng có mối quan hệ rõ ràng mức độ nghiêm trọng CKD với CYP3A4/5 [21]

(22)

14

thải thuốc chuyển hóa qua OATP theo mức độ nghiêm trọng CKD với mức giảm trung bình 46% nhóm CKD nặng (giá trị cao 63% trường hợp thuốc repaglinide); giảm độ thải thuốc chuyển hóa qua CYP2C8 theo mức độ nghiêm trọng CKD với mức giảm trung bình 44% nhóm CKD nặng (cao 63% thấy trường hợp repaglinide); so với thuốc chuyển hóa qua CYP2C8 OATP PK thuốc chuyển hóa qua CYP1A2 cho thấy thay đổi tương đối nhỏ với CKD (giảm trung bình 8% 27% nhóm vừa nặng tương ứng); tương tự CYP1A2, PK thuốc chuyển hóa qua CYP2C9 cho thấy thay đổi tương đối nhỏ với CKD (giảm trung bình 0% 16% nhóm nhẹ trung bình tương ứng) [26]

 Thải trừ thuốc:

Sự ứ trệ chất chuyển hóa suy thận dẫn tới việc tăng xuất qua mật dạng liên hợp với acid glucuronic thuốc xuất nhiều dạng oxazepam, diflunisal,… Các chất chuyển hóa qua gan xuất vào mật đổ vào ruột, sau phần thải theo phân, phần enzym glucuronidase ruột thủy phân, giải phóng thuốc trở lại dạng tự tái hấp thu trở lại từ ruột vào máu Quá trình ảnh hưởng đến độ thải thuốc qua thận mà hậu giảm độ thải [4]

Thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào trình lọc qua cầu thận, tái hấp thu tiết qua ống thận Khi chức lọc qua cầu thận giảm suy thận, độ thải thuốc giảm làm kéo dài thời gian bán thải thuốc máu Các thuốc xuất qua thận 50% dạng hoạt tính có thời gian bán thải tăng rõ rệt sức lọc cầu thận < 30 ml/phút Trái lại, thuốc bị chuyển hóa gần 100% gan lại có thời gian bán thải khơng đổi bệnh nhân suy thận Sự tiết thuốc thải trừ qua hệ thống vận chuyển tích cực ống thận giảm độ thải giảm [4]

1.2 Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

(23)

15

này tích lũy chất chuyển hóa dẫn đến q tải chuyển hóa gan [4]

Với bệnh nhân suy thận buộc phải sử dụng thuốc xuất qua thận chủ yếu dạng cịn hoạt tính việc hiệu chỉnh liều cần thiết, phải vào thay đổi dược động học thuốc Việc theo dõi bệnh nhân trình điều trị cần trọng khâu:[4]

 Chức thận lại

 Nồng độ thuốc máu

1.2.1 Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

Mục đích việc hiệu chỉnh liều giảm liều trì và/hoặc kéo dài khoảng cách đưa liều để tránh tích lũy nồng độ thuốc (và/hoặc chất chuyển hóa thuốc) huyết Bên cạnh đó, cần ước tính giá trị GFR

Clcr để đánh giá giai đoạn suy thận mục tiêu hiệu chỉnh liều Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận vào: [4]

 Tỷ lệ thuốc cịn hoạt tính thải trừ qua thận

 Mức độ độc thuốc tức mối tương quan hiệu độc tính đến nồng độ thuốc máu (phạm vi điều chỉnh rộng hay hẹp)

Hiệu chỉnh liều làm giảm liều thuốc tăng khoảng cách lần dùng thuốc phối hợp hai biện pháp [4]

Giảm liều cho phép nồng độ thuốc máu không tăng nhiều, tránh nguy độc tính có nguy khơng đạt liều điều trị mong muốn Với số loại thuốc, trước giảm liều, xét cần thiết có hiệu phải đưa liều tải hay liều nạp (loading dose) Liều tải thuốc thường liều dùng cho bệnh nhân không suy thận [4]

(24)

16

Các khuyến cáo cho thuốc đề cập đầy đủ tài liệu chuyên khảo Tuy nhiên, việc định dùng thuốc liều dùng nên cá thể hóa theo đáp ứng bệnh nhân dựa vào nồng độ thuốc máu để định thuốc điều trị cho an toàn, hiệu

1.2.2 Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

 Liều nạp (loading dose):

Liều nạp định nồng độ thuốc huyết thể tích phân bố Trường hợp nồng độ thuốc mong muốn đạt huyết thể tích phân bố khơng thay đổi, liều nạp thuốc không cần thiết hiệu chỉnh Một số trường hợp, thể tích phân bố thay đổi nhẹ bệnh nhân suy thận, bác sĩ điều trị thay đổi liều nạp số thuốc có số điều trị hẹp kháng sinh aminoglycosid [24]

 Liều trì (maintenance dose):

Chức thận bị suy giảm làm giảm độ thải thuốc liều trì thuốc cần giảm tương ứng theo mức độ suy thận tỷ lệ thải trừ thuốc qua thận [24]

Các cách giảm liều trì : [24]

 Phương pháp khoảng liều (giữ nguyên liều đơn, tăng khoảng cách liều)

 Phương pháp liều (giảm liều đơn, giữ nguyên khoảng cách liều)

 Phương pháp kết hợp (kết hợp giảm liều tăng khoảng cách đưa liều)

1.3 Vài nét địa điểm nghiên cứu

(25)

17

(26)

18

Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận-Tiết niệu từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 lưu trữ Kho hồ sơ bệnh án – Bệnh viện E, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án bệnh nhân có đầy đủ thơng tin để tính toán mức lọc cầu thận độ thải creatinin theo phương trình, cụ thể: có liệu tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, kết xét nghiệm creatinin máu

Thông tin ghi chép rõ ràng, đầy đủ, tin cậy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án bệnh nhân:

 Dưới 18 tuổi

 Có thời gian điều trị Khoa Thận-Tiết niệu < ngày

 Tổn thương thận cấp

 Mắc kèm bệnh lý liên quan đến phát triển bắp

 Phụ nữ mang thai

 Điều trị thay thận 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá

 Đánh giá chức thận

(27)

19

Phương trình Cockcroft-Gault (CG) ước tính độ thải creatinin [13]:

𝐂𝐥𝐜𝐫 =

(𝟏𝟒𝟎 − 𝐭𝐮ổ𝐢) 𝐱 𝐜â𝐧 𝐧ặ𝐧𝐠(𝐤𝐠) 𝟕𝟐 𝐱 𝐒𝐜𝐫 𝐱 𝐤

Trong đó:

Clcr (ml/phút): độ thải creatinin Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết k = nam; k = 0,85 nữ

Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ước tính mức lọc cầu thận [23]:

eGFR = 186 x 𝐒𝐜𝐫−𝟏,𝟏𝟓𝟒 x 𝒕𝒖ổ𝒊−𝟎,𝟐𝟎𝟑 x k

Trong :

eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết

k = nam; k = 0,742 nữ Đổi đơn vị:

Scr (mg/dL) x 88,4 = Scr (μmol/L) Scr (μmol/L) x 0,0113 = Scr (mg/dL)

Giai đoạn suy thận đánh giá theo mức lọc cầu thận theo phân loại KDIGO (năm 2012) trình bày bảng 2.1 [28]

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO Giai đoạn Mức lọc cầu thận

(ml/phút/1,73 m2) Đánh giá

Giai đoạn (G1) ≥90 Bình thường tăng

Giai đoạn (G2) 60-89 Giảm nhẹ

(28)

20

Giai đoạn 3b (G3b) 30-44 Giảm trung bình đến nặng

Giai đoạn (G4) 15-29 Giảm nặng

Giai đoạn (G5) <15 Suy thận

So sánh kết ước tính từ hai phương trình CG MDRD với để xem xét mối tương quan hai công thức

 Giá trị eGFR thu phương trình MDRD sau nhân với tỷ lệ ABW so với BSA tiêu chuẩn (tức ABW/1,73 m2) để chuyển đổi thành giá trị cá nhân, biểu thị ml/phút, phục vụ cho mục đích so sánh

Cơng thức Mosteller sử dụng để tính tốn BSA sau: BSA = {[chiều cao (cm) × cân nặng (kg)] / 3600}½

 Đánh giá tính phù hợp việc hiệu chỉnh liều

Một lượt kê đơn tính lần hoạt chất kê có đường dùng, liều dùng lần khoảng cách lần đưa thuốc giống khoảng thời gian Giá trị độ thải creatinin thấp khoảng thời gian kê lượt kê loại thuốc dùng để đánh giá chức thận tương ứng với lượt kê thuốc Lượt kê đơn coi phù hợp với khuyến cáo liều lần khoảng cách liều sử dụng phù hợp với khuyến cáo

Liều thuốc sử dụng đối chiếu với tài liệu tham khảo: The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 2019 [12] Thông tin hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đưa tài liệu dựa độ thải creatinin theo phương trình Cockcroft-Gault, khơng phải dựa eGFR

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Toàn hồ sơ bệnh án sàng lọc lựa chọn theo quy trình sau: Bước 1:

(29)

21

Bước 2:

Chuyển danh sách mã bệnh án sang mã lưu trữ bệnh án tổ Thống kê-Hành

Bước 3:

Tiến hành tìm kiếm bệnh án theo mã lưu trữ bệnh án sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án

Bước 4:

Sau lựa chọn bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập liệu điền thông tin vào Phiếu khai thác bệnh án, bao gồm nội dung sau:

 Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ngày vào viện, ngày viện, thời gian nằm viện, chẩn doán bệnh chính, bệnh mắc kèm, chẩn đốn mức độ suy thận;

 Kết xét nghiệm creatinin máu;

 Loại thuốc sử dụng, đường dùng, liều dùng, thời gian dùng

2.2.4 Các tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, BMI, thời gian nằm viện, chẩn đốn bệnh chính, bệnh mắc kèm, nồng độ creatinin huyết

Đặc điểm chức thận: tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận, tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn suy thận

Đặc điểm sử dụng thuốc: tỷ lệ nhóm thuốc sử dụng, tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều, tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp khơng phù hợp khác biệt liều dùng lần hay khoảng cách đưa liều

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

(30)

22

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Kết sàng lọc bệnh án

Kết sàng lọc hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ thể hình 3.1

*: có 21 bệnh án tháng 9/2018 khơng truy xuất Hình 3.1 Kết sàng lọc bệnh án

Từ 300 hồ sơ bệnh án phân bố từ 1/2018 đến 12/2018, sau sàng lọc dựa tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ thu 167 bệnh án thỏa mãn 167 bệnh án đưa vào nghiên cứu cho mục tiêu - đánh giá chức thận bệnh nhân dựa độ thải creatinin mức lọc cầu thận ước tính theo hai phương trình CG MDRD Sau tiếp tục sàng lọc thu

300 bệnh án lấy ngẫu nhiên, phân bố từ 1/2018 đến 12/2018*

Loại bệnh án 18 tuổi; có thời gian nằm viện ngày; tổn thương thận cấp tính; mắc kèm bệnh lý liên quan đến phát triển bắp; phụ nữ mang thai; điều trị thay thận 167 bệnh án bệnh nhân

được nghiên cứu cho mục tiêu Các bệnh án có đầy đủ thơng tin để tính tốn mức lọc cầu thận độ thải creatinin (55,67%)

Loại bệnh án có độ thải creatinin ≥ 60 ml/phút ước tính theo phương trình CG 93 bệnh án bệnh nhân

(31)

23

được 93 bệnh nhân có độ thải creatinin < 60 ml/phút, chiếm 31,00% tổng số bệnh án để đưa vào nghiên cứu mục tiêu – đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

Các đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu bao gồm: giới tính, độ tuổi, BMI, thời gian nằm viện, bệnh chính, bệnh mắc kèm, nồng độ creatin huyết thể bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng (%)

Giới tính Nam Nữ 104 (62,28%) 63 (37,72%) Tuổi

Độ tuổi 18-29 Độ tuổi 30-39 Độ tuổi 40-59 Độ tuổi ≥60

10 (5,99%) 15 (8,98%) 43 (25,75%) 99 (59,28%) Tuổi trung bình

(nhỏ nhất-lớn nhất) 59,25 năm (19 - 91)

BMI (kg/m2)

<18,5 18,5-22,9 23-24,9 ≥25 24 (14,37%) 74 (44,31%) 43 (25,75%) 26 (15,57%) Thời gian nằm viện trung bình

(ngắn nhất-dài nhất) 9,68 ngày (4 - 30)

Bệnh

Sỏi tiết niệu

Bệnh vùng vỏ thận Nhiễm trùng tiết niệu Suy thận

(32)

24

Bệnh mắc kèm

Có Khơng

30 (17,96%) 137 (82,04%)

Nồng độ creatinin huyết

(mg/dl)

<1 đến <1,5

≥1,5

52 (31,14%) 58 (34,73%) 57 (34,13%) Nồng độ creatinin huyết

trung bình (nhỏ nhất-lớn nhất) 2,53 mg/dl (0,55-13,31)

Nhận xét:

Kết bảng cho thấy: Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 62,28% Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 59,25 tuổi, đó, bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ 59,28% Đa số bệnh nhân có số BMI bình thường (từ 18,5 đến 22,9) chiếm 44,31% Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 9,68 ngày Nhóm bệnh lý thận tiết niệu chiếm phần lớn với tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu suy thận tương ứng 40,12% 28,74% Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 17,96% Tỷ lệ bệnh nhân khoảng nồng độ creatinin huyết khác tương đương Nồng độ creatinin huyết trung bình 2,53 mg/dl, nồng độ cao lên đến 13,31 mg/dl 3.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân

3.2.1 Đánh giá chức thận theo giai đoạn suy thận

(33)

25

Bảng 3.2 Kết đánh giá chức thận bệnh nhân

Giai đoạn suy thận

Số lượng (%) (ước tính theo phương

trình CG)

Số lượng (%) (ước tính theo phương

trình MDRD)

Giai đoạn G1 15 (8,98%) 33 (19,76%)

Giai đoạn G2 59 (35,33%) 67 (40,12%)

Giai đoạn G3a 33 (19,76%) 15 (8,98%)

Giai đoạn G3b 11 (6,59%) (5,39%)

Giai đoạn G4 14 (8,38%) 11 (6,59%)

Giai đoạn G5 35 (20,96%) 32 (19,16%)

Tổng 167 (100,00 %)

Nhận xét:

Từ bảng kết cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G2 giai đoạn G5 chiếm cao tương ứng 35,33% 20,96% theo ước tính độ thải cratinin từ phương trình CG, tỷ lệ tương ứng 40,12% 19,16% theo ước tính mức lọc cầu thận từ phương trình MDRD Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G1 G3a ước tính theo hai phương trình cho kết chênh lệch nhiều Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G3b thấp chiếm 6,59% ước tính theo phương trình CG chiếm 5,39% ước tính theo phương trình MDRD

3.2.2 So sánh ước tính chức thận theo hai phương trình CG MDRD

(34)

26

Bảng 3.3 Kết ước tính chức thận theo nhóm nghiên cứu

Các nhóm

Clcr trung bình theo CG

(ml/phút) eGFR trung bình theo MDRD (ml/phút) Chênh lệch giữa giá trị

trung bình (ml/phút) Giới tính

Nam Nữ

55,1 ± 27,7 42,2 ± 32,0

64.9 ± 30,9 50,6 ± 37,1

9,8 8,4

Tuổi

Độ tuổi 18-29 Độ tuổi 30-39 Độ tuổi 40-59 Độ tuổi ≥60

81,1 ± 38,9 61,1 ± 36,2 62,0 ± 27,0 40,4 ± 24,6

79,5 ± 38,9 57 ± 35,0 66,8 ± 29,5 54,7 ± 34,4

-1,6 -4,1 4,8 14,3

BMI (kg/m2)

<18,5 18,5-22,9

23-24,9 ≥25

21,4 ± 20,2 48,9 ± 27,6 66,4 ± 26,3 54,0 ± 30,4

35,6 ± 35,2 60,9 ± 34,0 73,6 ± 26,5 54,3 ± 32,2

14,2 12,0 7,2 0,3 Giai đoạn suy thận G1 G2 G3a G3b G4 G5

98,5 ± 8,3 72,2 ± 8,7 51,5 ± 3,9 38,4 ± 2,4 18,9 ± 3,4 7,5 ± 3,0

101,4 ± 9,4 74,7 ± 7,9 54,3 ± 3,8 36,6 ± 3,8 19,4 ± 3,9 7,2 ± 3,0

2,9 2,5 2,8 -1,8 0,5 -0,3 Nồng độ creatinin huyết (mg/dl) <1 đến <1,5

≥1,5

71,8 ± 16,6 63,7 ± 18,1 15,5 ± 14,9

91,1 ± 14,5 69,3 ± 9,6 17,4 ± 14,6

19,3 5,6 1,9 Bệnh mắc kèm Có khơng

35,0 ± 22,9 53,6 ± 30,3

41,9 ± 30,6 63,3 ± 33,6

6,9 9,7

(35)

27

Nhận xét:

Giá trị ước tính Clcr eGFR thu hai phương trình CG MDRD cao đáng kể nam so với nữ Ước tính thực qua phương trình MDRD cao phương trình CG hai giới Phân tích theo nhóm tuổi cho thấy, giá trị ước tính từ hai phương trình có xu hướng giảm đối tượng người cao tuổi so với người trưởng thành, cụ thể giảm lần theo ước tính Clcr giảm 1,5 lần theo ước tính eGFR Sự khác biệt trung bình giá trị ước tính phương trình CG so với MDRD chênh lệch đáng kể người lớn tuổi (≥ 60 tuổi) với mức chênh lệch 14,3 ml/phút Theo liệu BMI cho thấy, khác biệt ước tính theo hai phương trình giảm dần số BMI tăng dần Phương trình MDRD cho kết ước tính cao phương trình CG tất phân nhóm BMI Ước tính cho giai đoạn suy thận G1,G2, G3a, G4 phương trình MDRD cao phương trình CG thấp với giai đoạn suy thận G3b G5 So sánh theo mức độ creatinin nhóm đối tượng nghiên cứu cho thấy khác biệt trung bình lớn quan sát thấy đối tượng có nồng độ creatinin mg/dl với chênh lệch 19,3 ml/phút từ hai phương trình ước tính Chức thận giảm đần nồng độ creatinin huyết tăng dần Ước tính trung bình theo phương trình MDRD cho giá trị cao phương trình CG khoảng nồng độ creatinin khác Các ước tính sử dụng công thức CG MDRD thấp cho đối tượng mắc bệnh mắc kèm

Đối với tổng mẫu nghiên cứu, giá trị ước tính trung bình Clcr eGFR xuất phát từ hai phương trình CG MDRD 50,2 ml/phút 59,5 ml/phút Trong đó, phương trình MDRD cho ước tính cao đáng kể so với phương trình CG, với chênh lệch trung bình 9,3 ml/phút

(36)

28

Nhận xét:

Biểu đồ cho thấy mối tương quan Clcr eGFR, hai ước tính tương quan chặt tức khác biệt giá trị ước tính thấp (mức độ suy thận bệnh nhân nghiêm trọng) tương quan yếu tức khác biệt nhiều giá trị ước tính cao (mức độ suy thận bệnh nhân nhẹ hơn)

3.3 Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận

3.3.1 Tỷ lệ loại thuốc sử dụng bệnh nhân

Có tất 45 hoạt chất sử dụng cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu, số lượng tỷ lệ lượt kê hoạt chất thể bảng 3.4

0

50

10

0

15

0

0 50 100 150

gfr

clcr Fitted values

(37)

29

Bảng 3.4 Số lượt kê số lượt hiệu chỉnh liều không phù hợp các hoạt chất

Nhóm thuốc Tên hoạt chất

Số lượt

kê

Tỷ lệ

Số lượt HCL không phù hợp/Số lượt

HCL

Nhóm kháng sinh

Moxifloxacin 0,52% 0/0

Amoxicillin + sulbactam 1,56% 0/0 Amoxicillin +

acid clavulanic

15 3,91% 0/0

Cefuroxim 1,30% 0/1

Ciprofloxacin 42 10,94% 1/5

Metronidazol 2,34% 0/0

Levofloxacin 2,34% 3/3

Fosfomycin 0,78% 0/0

Cefotaxim 12 3,13% 0/0

Ceftriaxon 13 3,39% 0/2

Ampicilin + sulbactam 2,34% 0/1 Imipenem + cilastatin 0,26% 0/1

Cefaclor 0,78% 0/0

Tổng 129 33,59% 4/13

Nhóm thuốc tim mạch

Doxazosin 18 4,69% 0/1

Irbesartan 12 3,13% 0/0

(38)

30

Metoprolol 1,04% 0/0

Atorvastatin 0,26% 0/0

Telmisartan 0,26% 0/0

Perindopril + Amlodipin 0,78% 3/3

Perindopril 1,56% 1/1

Nifedipin 0,52% 0/0

Nebivolol 0,26% 1/1

Tổng 79 20,57% 9/10

Nhóm thuốc lợi tiểu

Furosemid 44 11,46% 0/2

Spironolacton 0,52% 0/0

Acetazolamid 0,26% 1/1

Tổng 47 12,24% 1/3

Nhóm thuốc hướng tâm

thần

Diazepam 10 2,60% 0/0

Piracetam 0,26% 1/1

Pregabalin 0,26% 0/1

Cinnarizine 0,26% 0/0

Tổng 13 3,39% 1/2

Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không

steroid; thuốc điều

trị Gút bệnh xương khớp

Meloxicam 1,82% 0/0

Paracetamol 40 10,42% 0/3

Colchicin 0,52% 0/2

(39)

31

Nhóm thuốc đường tiêu

hóa

Esomeprazol 14 3,65% 0/1

Omeprazol 1,04% 0/0

Hyoscin butylbromid 0,26% 0/0

Pantoprazol 1,04% 0/0

Domperidon 0,26% 0/0

Rabeprazol 0,26% 0/0

Tổng 25 6,51% 0/1

Nhóm thuốc hocmon, nội

tiết tố

Methyl prednisolon 14 3,65% 0/1

Metformin 0,26% 0/1

Gliclazid 0,26% 1/1

Tổng 16 4,17% 1/3

Nhóm thuốc

chống dị ứng Fexofenadin 0,52% 0/0

Nhóm thuốc hỗ trợ điều

trị bệnh đường tiết

niệu

Alfuzosin 0,52% 0/0

Khoáng chất

và vitamin Calcitriol 22 5,73% 0/0

(40)

32

Nhận xét:

Nhóm thuốc kháng sinh kê nhiều với số lượt kê 129 lượt, chiếm 33,59% tổng số lượt kê Được kê nhiều thứ hai nhóm thuốc tim mạch với số lượt kê 79 lượt, chiếm 20,57% tổng số lượt kê Sau đến nhóm thuốc lợi tiểu nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt với tỷ lệ lượt kê 12,24% 12,76% Các nhóm thuốc cịn lại có tỷ lệ lượt kê 7% Trong đó, hoạt chất kê nhiều ciprofloxacin, amlodipin, furosemid paracetamol với tỷ lệ tương ứng 10,94%, 8,07%, 11,46% 10,42% Nhóm kháng sinh nhóm thuốc tim mạch định hiệu chỉnh liều nhiều chiếm tỷ lệ 35,14% 27,03%

Trong 45 hoạt chất sử dụng cho bệnh nhân suy thận mẫu nghiên cứu, có 21 hoạt chất hiệu chỉnh liều, có hoạt chất hiệu chỉnh liều khơng phù hợp với khuyến cáo Ciprofloxacin, levofloxacin, amlodipin, perindopril + amlodipin loại hoạt chất hiệu chỉnh liều nhiều với số lượt tương ứng 5, 3, 4, (lượt) Levofloxacin, amlodipin, perindopril + amlodipin hoạt chất có số lượt hiệu chỉnh liều khơng phù hợp nhiều 3, 4, (lượt)

3.3.2 Tỷ lệ lượt kê không hiệu chỉnh liều phù hợp

(41)

33

Nhận xét:

(42)

34

Chương 4: BÀN LUẬN

Ước tính xác chức thận quan trọng để thiết lập lịch trình dùng thuốc thích hợp bệnh nhân bệnh nhân suy thận, thông số dược động học thuốc thay đổi ảnh hưởng đến hiệu điều trị, cần phải thực hiệu chỉnh liều cho đối tượng Trong thực hành lâm sàng, công thức CG MDRD thường xuyên sử dụng để ước tính chức thận hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận Tuy nhiên, việc lựa chọn ước tính chức thận theo phương pháp cho nhóm đối tượng bệnh nhân với đặc điểm nhân học khác lại vấn đề cần đặc biệt lưu ý Bên cạnh đó, có khơng nghiên cứu nhằm mục đích so sánh ước tính để tìm khác biệt đánh giá tính xác cơng thức Điều hữu ích việc xác định chức thận áp dụng ước tính cho hiệu chỉnh liều thuốc

4.1 Đặc điểm bệnh nhân

Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 59,2 tuổi, với số bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm đa số 59,3% mẫu nghiên cứu Kết tương đồng với nghiên cứu hồi cứu Bệnh viện Bạch Mai [3] hay nghiên cứu Iran [9] Ấn Độ [15]

Nồng độ creatin huyết trung bình 2,53 mg/dl (0,55 – 13,31 mg/dl) cao so với nghiên cứu tương tự Hàn Quốc (Scr trung bình 0,93 mg/dl (0,4 – 10 mg/dl)) [20]

Trong phân bố nhóm bệnh lý số lượng bệnh nhân nhóm bệnh lý sỏi tiết niệu (40,12%) bệnh suy thận (28,74%) chiếm đa số Con số hoàn toàn phù hợp với số liệu thống kê bệnh lý Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018 phần mềm quản lý bệnh viện

4.2 Đặc điểm chức thận

(43)

35

Thận - Tiết niệu 2008-2010” Bệnh viện Bạch Mai (2013), với tỷ lệ suy thận giai đoạn G5 60,9%, chiếm cao bệnh nhân 70 tuổi [7]

Nghiên cứu cho thấy ước tính trung bình thơng qua phương trình MDRD cao ước tính trung bình thơng qua phương trình CG hầu hết nhóm nhỏ phân tích, ngoại trừ nhóm đối tượng có độ tuổi từ 30-39 tuổi nhóm đối tượng suy thận giai đoạn G3b G5 Sự bất đồng ước tính chức thận cao người cao tuổi (≥ 60 tuổi), bệnh nhân có BMI nhỏ 18,5 kg/m2, nồng độ creatinin huyết mg/dl Phát bất đồng ước tính trung bình người cao tuổi bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết mg/dl phù hợp với kết nghiên cứu trước ước tính chức thận sử dụng công thức khác

Hyun Soon SoHn cộng tiến hành nghiên cứu 16002 đối tượng người Hàn Quốc để so sánh ước tính chức thận qua phương trình CG MDRD, kết cho thấy khác biệt lớn thấy giá trị tính tốn cho người cao tuổi (trên 65 tuổi) (54,3 ml/phút so với 66,7 ml/phút) người có nồng độ creatinine huyết mg/dL (75,2 ml/phút so với 83,5 ml/phút) [20] Tuy nhiên, nghiên cứu lại khác biệt trung bình ước tính lớn đối tượng có BMI lớn 25 kg/m2 khác với kết nghiên cứu khác biệt lớn đối tượng có BMI nhỏ 18,5 kg/m2 Điều ảnh hưởng yếu tố liên quan đến nhóm dân tộc

Pedone cộng thực nghiên cứu 7747 bệnh nhân cao tuổi nằm viện, kết cho thấy ước tính GFR phương trình MDRD cao đáng kể (50%) so với phương trình CG [30] Gill cộng báo cáo giá trị eGFR ước tính trung bình phương trình MDRD cao so với phương trình CG (72,9 mL/phút /1,73 m2 so với 52,1 mL/phút /1,73 m2) nghiên cứu cắt ngang 180 đối tượng sở chăm sóc dài hạn [17]

4.3 Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc

(44)

36

đến 42 lượt chiếm 10,94%, số phù hợp với nghiên cứu Lưu Quang Huy “Phân tích việc hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận Bệnh viện Bạch Mai” (2018), số lượt kê nhiều kháng sinh ciprofloxacin với 37 lượt kê chiếm 12,1% [3] Ngồi nhóm kháng sinh, nhóm thuốc tim mạch kê sử dụng nhiều nhóm bệnh nhân nghiên cứu Từ thấy, tồn mối liên quan chặt chẽ bệnh nhân suy thận với nhóm bệnh lý tăng huyết áp đái tháo đường

Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân suy thận mức độ vừa đến nặng chiếm tỷ lệ lớn mẫu nghiên cứu thực tế sử dụng thuốc lâm sàng lại hiệu chỉnh liều Số bệnh nhân hiệu chỉnh liều theo chức thận ít, lượt kê hiệu chỉnh liều chiếm 9,64% (37/384 lượt kê) Trong đó, tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo tài liệu The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 2019 chiếm 43,24% (16 lượt kê) Kết tương tự nghiên cứu Lưu Quang Huy Bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo tài liệu Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing guide for Adults and Children 2007 39,5% [3] nghiên cứu Bệnh viện chuyên khoa Tikur Anbessa với tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo tài liệu Guideline for Drug Prescribing in Renal Failure 51% [16] Hiệu chỉnh liều không phù hợp 100% không phù hợp liều dùng, sử dụng liều thực tế cao khuyến cáo

(45)

37

qua Nguyên nhân thứ ba, tài liệu tham khảo khuyến cáo hiệu chỉnh liều bác sĩ sử dụng khác biệt so với tài liệu mà sử dụng để đối chiếu nghiên cứu này, với thuốc, tài liệu đưa khuyến cáo khác liều dùng lần khoảng cách đưa liều

Chính vậy, bên cạnh việc tham khảo thông tin hiệu chỉnh liều tài liệu khuyến cáo cần xem xét đặc điểm tình trạng lâm sàng thực tế bệnh nhân để cân nhắc việc hiệu chỉnh liều cho phù hợp Cuối cùng, việc hiệu chỉnh liều khơng phù hợp theo khuyến cáo bác sĩ chủ đích lựa chọn liều để phù hợp với tình trạng bệnh nhân 4.4 Ưu điểm hạn chế đề tài

Đề tài chúng tơi cịn tồn số hạn chế, bệnh án từ 1/2018 đến 12/2018 thu thập cách ngẫu nhiên, bên cạnh đó, thời gian tiến hành nghiên cứu kéo dài vòng tháng nên truy xuất hết tất bệnh án năm 2018 Vì vậy, kết nghiên cứu chúng tơi chưa phản ánh tồn thực trạng việc đánh giá chức thận việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện E Ngoài ra, nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu nên việc không thu thập tất bệnh án hay không thu đầy đủ thông tin cần thiết điều tránh khỏi

(46)

38

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 167 hồ sơ bệnh án bệnh nhân nội trú Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện E, đề tài đạt mục tiêu đề

1 Đánh giá chức thận theo độ thải creatinin mức lọc cầu thận bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần người cao tuổi chiếm 59,3% Kết cho thấy mức độ suy thận nặng tuổi cao Bệnh nhân có bệnh mắc kèm có nguy bị suy thận cao nhóm khơng có bệnh mắc kèm Qua so sánh giá trị ước tính từ hai phương trình CG MDRD cho thấy kết ước tính phương trình MDRD cao so với phương trình CG hầu hết phân nhóm nghiên cứu Sự bất đồng ước tính chức thận cao đáng kể nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có BMI nhỏ 18,5 kg/m2 nồng độ creatinin huyết mg/dl

2 Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E

Nhóm kháng sinh nhóm thuốc tim mạch hai nhóm sử dụng nhiều bệnh nhân suy thận, nhóm thuốc có số lượt kê hiệu chỉnh liều khơng phù hợp nhiều Tỷ lệ liều hiệu chỉnh không phù hợp chiếm 43,24% tổng số lượt kê hiệu chỉnh liều Nguyên nhân việc hiệu chỉnh liều không phù hợp không phù hợp liều dùng đơn

ĐỀ XUẤT

1 Bệnh án cần ghi rõ thông tin khoảng cách dùng thuốc để thuận lợi việc đối chiếu liều dùng thực tế lâm sàng với liều dùng khuyến cáo tài liệu tham khảo

2 Cần tiến hành thêm nghiên cứu đánh giá chức thận đánh giá việc hiệu chỉnh liều bệnh nhân điều trị nội trú khoa phòng khác bệnh viện

(47)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh Thận-Tiết niệu

2 Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, NXB Y học

3 Lưu Quang Huy (2018), Phân tích việc hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận Bệnh viện Bạch Mai, luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội

Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers (2012), Dược lâm sàng những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, NXB Y học

5 Hà Hoàng Kiệm (2010), Thận học lâm sàng, NXB Y học Lê Thị Luyến (2009), Bệnh học, NXB Giáo Dục

7 Vương Tuyết Mai, Đinh Thị Kim Dung (2013), Tỷ lệ nhóm bệnh lý thận - tiết niệu phân loại bệnh thận mạn theo ước tính mức lọc cầu thận bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu 2008-2010, 17(3), tr 242-246

TIẾNG ANH

8 Andrew S Levey, Lesley A Stevens, Christopher H Schmid, Yaping (Lucy) Zhang, Alejandro F Castro, Harold I Feldman, John W Kusek, Paul Eggers, Frederick Van Lente, Tom Greene, Josef Coresh (2009), “A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate”, Ann Intern Med, 150(9), pp 604-612

9 Arpit Prajapati Barna Ganguly (2013), “Appropriateness of drug dose and frequency in patients with renal dysfunction in a tertiary care hospital: A cross-sectional study”, J Pharm Bioallied Sci, 5(2), pp 136-40

(48)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis

Quality Initiative (ADQI) Group”, Crit Care, 8(4), pp R204-R212

11 Boon Wee Teo, Luxia Zhang, Jinn-Yuh Guh, Sydney C W Tang, Vivekanand Jha, Duk-Hee Kang, Roberto Tanchanco, Lai Seong Hooi, Kearkiat Praditpornsilpa, Xianglei Kong, Li Zuo, Gek Cher Chan, Evan J C Lee (2018), “Glomerular Filtration Rates in Asians”, Adv Chronic Kidney Dis, 25(1), pp 41-48

12 Caroline Ashley and Aileen Dunleavy (2019), The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners, Taylor & Francis Group

13 Cockcroft DW, Gault MH (1976), “Prediction of creatinine clearance from serum creatinine”, Nephron, 16, pp 31-41

14 Dowling T C, Matzke G R, Murphy J E, Burckart G J (2010), “Evaluation of renal drug dosing: prescribing information and clinical pharmacist approaches”, Pharmacotherapy, 30(8), pp 776-86

15 Fahimi F, Emami S, Rashid Ferokhi F (2012), “The rate of antibiotic dosage adjustment in renal dysfunction”, Iran J Pharm Res, 11(1), pp 157-61

16 Getachew H, Tadesse Y, Shibeshi W (2015), “Drug dosage adjustment in hospitalized patients with renal impairment at Tikur

Anbessa specialized hospital, Addis Ababa, Ethiopia”, BMC

Nephrology, 16, pp 158

17 Gill J, Malyuk R, Djurdjev O et al (2007), “Use of GFR equations to adjust drug doses in an elderly multi-ethnic group-a cautionary tale”, Nephrol Dial Transplant, 22(10), pp 2894-9

(49)

19 Hunduma Dinsa, Teshome Nedi, Alemseged Beyene Berha (2017),

“Concordance between modification of diet in renal disease, chronic kidney disease epidemiology collaboration and CockcroftGault equations in patients with chronic kidney disease at St Paul’s hospital millennium medical college, Addis Ababa, Ethiopia”, BMC Nephrology, 18, pp.368

20 Hyun Soon SoHn, Jin-Won KWon, Hun-Sung Kim, and HyunaH Kim (2014), “Implications of using Cockcroft–Gault and Modification of Diet in Renal Disease Study equations to estimate renal function in ethnic Korean patients”, Am J Health-Syst Pharm, 71(12), pp 1009-18

21 K Yoshida, B Sun, L Zhang, P Zhao, DR Abernethy, TD Nolin, A Rostami- Hodjegan, I Zineh, S-M Huang (2016), “Systematic and Quantitative Assessment of the Effect of Chronic Kidney Disease on CYP2D6 and CYP3A4/5”, 100(1), pp 75-87

22 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999), “A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation”, Anm Intern Med, 130(6), pp 461-470

23 Levey AS, Coresh J, Greene T, et al (2006), “Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate”, Ann Intern Med, 145, pp 247-254

24 Matthew J Cervelli (2007), The Renal Drug Reference Guide, Adelaide

25 Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al (2007), “Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury”, Crit Care, 11(2), pp R31

(50)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Elimination Pathways: A Systematic Assessment of CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, and OATP”, 103(5), pp 854-867 27 National Kidney Foundation (2002), K/DOQI clinical practice

guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification, Am J Kidney Dis

28 National Kidney Foundation (2012), KDIGO clinical practice guidelines for evaluation and management of Chronic kidney disease, Kidney International

29 Paul M Palevsky, Kathleen D Liu, Patrick D Brophy, Lakhmir S Chawla, Chirag R Parikh, Charuhas V Thakar, Ashita J Tolwani, Sushrut S Waikar, Steven D Weisbord (2013), “KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for

Acute Kidney Injury”, Am J Kidney Dis, 61(5), pp 649-672

30 Pedone C, Corsonello A, Incalzi RA (2006), “Estimating renal function in older people: a comparison of three formulas”, Age Ageing, 35(2), pp 121-6

31 Russell J Greene and Norman D Harris (2008), Pathology and Therapeutics for Pharmacists, Pharmaceutical Press

32 Sunil S Jambhekar and Philip J Breen (2009), Basic

Pharmacokinetics, Pharmaceutical Press

33 US Deparment of Health and Human Services (1998), Guidance for industry: pharmacokinetics in patients with impaired renal function-study design, data analysis, and impact on dosing and labeling, Food and Drug Administration, Editor

34 Verbeeck R K., Musuamba F T (2009), “Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with renal dysfunction”, Eur J Clin Pharmacol, 65(8), pp 757-73

TRANG WEB

(51)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU PHỤ LỤC

Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN BỆNH VIỆN E Khoa: Thận – Tiết niệu

I Thông tin bệnh nhân

1

Mã bệnh án: ……… Ngày vào viện: … / … / 2018 Ngày viện: … / … / 2018 Thời gian nằm viện:…

2

Họ tên: ……… Tuổi: …… Cân nặng: … kg

Chiều cao: …….cm

3 Giới tính: □ Nam □ Nữ

4

Chẩn đốn:

+ Bệnh chính:

+ Bệnh mắc kèm:

-Chức thận ban đầu

(nếu có):…

(52)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU II Đánh giá chức thận theo ngày

Ngày xét nghiệm

…/… …/… …/…

Creatinin máu (μmol/l)

III Thông tin sử dụng thuốc

Tên thuốc Đường dùng Thời gian dùng

Liều dùng

Ban đầu Hiệu chỉnh

(53)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Phụ lục 2: BẢNG KHUYẾN CÁO HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

1 Nhóm thuốc kháng sinh Tên hoạt chất Đường

dùng

Liều bình

thường Độ thải creatinin (ml/phút)

Amoxicillin + acid clavulanic

Uống

Amoxicillin: 250mg-1g

8giờ, tối đa 6g/ngày

Clcr: <10 250mg-1g 8giờ, tối đa 6g/ngày Clcr: 10-20 Không HCL Clcr: 20-50 Không HCL Amoxicillin + sulbactam Uống, tĩnh mạch Amoxicillin: 250mg-1g

8giờ, tối đa 6g/ngày Ampicilin + sulbactam Tĩnh mạch Ampicilin: 500mg-2g 4-6 Clcr: <10 250mg-1g 6giờ Clcr: 10-20 250mg-2g 6giờ Clcr: 20-50 Không HCL

Cefaclor Uống

250mg 8giờ (liều có

thể tăng gấp đơi nhiễm trùng nặng, tối

đa 4g/ngày)

Không HCL

Cefotaxim Tĩnh mạch

Nhiễm trùng nhẹ: 1g

12giờ Nhiễm trùng

vừa phải: 1g 8giờ

Clcr: <5

Giảm liều 50% lặp lại

Clcr: 5-20 Không HCL

(54)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Nhiễm trùng

nặng: 2g 6giờ Nhiễm trùng đe

dọa tính mạng: tối đa 12g chia 3-4 lần/ngày

Ceftriaxon Tĩnh mạch

1g/ngày, nhiễm trùng nặng

2-4 g/ngày

Clcr: <10 Liều bình thường, Tối đa 2g/ngày Clcr: 10-20 Không HCL Clcr: 20-50 Không HCL Cefuroxim

Uống 125-500mg

mỗi 12giờ Không HCL

Tĩnh mạch

750mg-1,5g 6-8

Clcr: <10 750mg-1,5g 24giờ Clcr: 10-20 750mg-1,5g 12giờ Clcr: 20-50 Không HCL Ciprofloxacin Tĩnh mạch 100-400mg 8-12

Clcr: <10 50% liều bình thường (có thể 100% liều bình thường thời gian ngắn trường hợp đặc biệt) Clcr: 10-30 50-100% liều bình thường Clcr: 30-50 Khơng HCL

Uống 250-750 mg 12giờ

Fosfomycin Tĩnh mạch

124g chia 2-3 lần

Clcr: <10

Dùng liều tải cho lần đầu tiên, sau dùng liều 20% liều bình thường chia 1-2 lần

(55)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Dùng liều tải cho lần đầu tiên, sau dùng liều 40% liều bình thường chia 2-3 lần

Clcr: 21-30

Clcr: 31-40

Imipenem + cilastatin

Tĩnh mạch

500mg 6giờ 1g

mỗi 6-8

Clcr: <15 200mg 6giờ 500mg 12giờ Clcr: 15-30 200mg 6giờ 500mg 12giờ Clcr: 30-60 300mg 6giờ 500mg 6-8 Levofloxacin Uống, tĩnh mạch 250-500 mg, lần/ngày

Clcr: <10 Liều khởi đầu 250-500 mg, sau 125mg 24-48

Clcr: 10-20 Liều khởi đầu 250-500 mg, sau 125mg 12-48

Clcr: 20-50 Liều khởi đầu 250-500 mg, sau 125-250mg 12-24

Metronidazol Tĩnh mạch

500mg

8giờ Không HCL

Moxifloxacin

Uống, Tĩnh mạch

400mg

(56)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2 Nhóm thuốc tim mạch

Tên hoạt chất Đường dùng

Liều bình

Amlodipin Uống 5-10 mg/ngày Không HCL

Atorvastatin Uống 10-80 mg/ngày Không HCL

Doxazosin Uống

Tăng huyết áp: 1-16 mg/ngày Tăng sản tuyến

tiền liệt: 1-8 mg/ngày

Không HCL

Irbesartan Uống 75-300

mg/ngày Không HCL

Metoprolol Uống

Tăng huyết áp: 100-400mg chia nhiều lần Đau thắt ngực: 50-100mg chia 2-3 lần/ngày Rối loạn nhịp

tim: 100-300mg chia 2-3

lần/ngày Đau nửa đầu:

100-200mg chia nhiều lần

Cường giáp: 50mg chia

lần/ngày

Clcr: <10 Bắt đầu với liều nhỏ điều chỉnh theo đáp ứng

Clcr: 10-20 Bắt đầu với liều nhỏ điều chỉnh theo đáp ứng

(57)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Nebivolol Uống

Tăng huyết áp: 2,5-5 mg/ngày Suy tim:

1,25-10 mg/ngày

Clcr: <10-50

Liều khởi đầu 2,5mg, sau điều chỉnh theo đáp ứng

Nifedipin Uống 10-40mg, 2lần/ngày

Clcr: <10 Liều liều cho chức thận bình

thường, bắt đầu với liều nhỏ

Clcr: 10-20 Liều liều cho chức thận bình thường, bắt đầu với liều nhỏ

Perindopril Uống 2-8 mg/ngày

Clcr: <15 Ban đầu 2mg/ngày sau điều chỉnh theo đáp ứng

Clcr: 15-30 Ban đầu 2mg/ngày sau điều chỉnh theo đáp ứng

Clcr: 30-60 Ban đầu 2mg/ngày sau điều chỉnh theo đáp ứng

Perindopril +

Amlodipin Uống

Perindopril: 2-8mg/ngày

Clcr: <10-50

Ban đầu 2mg/ngày sau điều chỉnh theo đáp ứng

Amlodipin:

5-10 mg/ngày Không HCL

Telmisartan Uống

Tăng huyết áp: 20-80 mg/ngày

Phòng ngừa biến cố tim mạch: 80

mg/ngày

Clcr: <10 Bắt đầu với liều 20mg điều chỉnh theo đáp ứng

(58)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3 Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid; thuốc điều trị Gút bệnh xương khớp

Liều bình

Colchicin Uống

Cấp tính: 500mcg 2-4

lần/ngày Dự phịng ngắn

hạn: 500mcg lần/ngày

Clcr: <10 500mcg 3-4 lần/ngày, tối đa 3mg

Clcr: 10-20 Giảm liều tăng khoảng cách liều 50% liều bình thường Clcr: 20-50 Giảm liều tăng khoảng cách liều 50% liều bình thường Meloxicam Uống, tiêm bắp 7,5-15 mg/ngày Clcr: <10 Không HCL, nên tránh sử dụng

Clcr: 10-20 Khơng HCL, nên tránh sử dụng Clcr: 20-50 Không HCL Paracetamol Uống 500mg-1g 4-6 giờ, tối đa

(59)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4 Nhóm thuốc lợi tiểu

Liều bình

Acetazolamid Uống

Glaucoma: 0,25-1g/ngày chia nhiều lần Lợi tiểu:

250-375 mg/ngày

Clcr: <10 Tránh sử dụng

Clcr: 10-20 250mg x lần/ngày

Clcr: 20-50 250mg x lần/ngày

Furosemid

Uống 20mg-1g/ngày

Clcr: <10 Không HCL, tăng liều yêu cầu

Clcr: 10-20 Khơng HCL, tăng liều u cầu Clcr: 20-50 Không HCL Tĩnh mạch 20mg-1,5g/ngày

Spironolacton Uống 25-400 mg/ngày

Clcr: <10 Thận trọng

Clcr: 10-20 50% liều bình thường

5 Nhóm thuốc đường tiêu hóa

Liều bình

Domperidon Uống

10-20mg 3-4 lần/ngày, tối đa

80 mg/ngày

Không HCL

Esomeprazol Uống 20-40 mg/ngày Không HCL

Hyoscin butylbromid

Tĩnh mạch

20mg lặp lại sau 30 phút

cần, tối đa 100 mg/ngày

(60)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Omeprazol Uống 10-120

mg/ngày Không HCL

Pantoprazol

Uống 20-80 mg vào buổi sáng

Không HCL Tĩnh

mạch

40-160 mg/ngày, liều >80mg chia

lần/ngày

Rabeprazol Tĩnh mạch

10-120 mg/ngày, liều >100mg chia

lần/ngày

Khơng HCL

6 Khống chất vitamin

Liều bình

Calcitriol Uống 0,5-1 mcg/ngày Khơng HCL

7 Nhóm thuốc hocmon, nội tiết tố

Liều bình

Gliclazid Uống

Ban đầu, 40-80 mg/ngày, với bữa sáng, điều chỉnh theo đáp ứng lên tới

160mg liều nhất;

tối đa 320 mg/ngày

Clcr: <10-50

(61)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Metformin Uống

500mg chia lần/ngày, tối đa

3g/ngày chia nhiều lần

Clcr: <10 Tránh sử dụng

Clcr: 45-59 25-50% liều bình thường, tối đa 2000mg chia 2-3

lần/ngày

Methyl prednisolon

Uống 2-360 mg/ngày

Không HCL Tĩnh

mạch

10-500 mg/ngày 8 Nhóm thuốc hướng tâm thần Tên hoạt chất Đường

dùng

Liều bình

thường Độ thải creatinin (ml/phút) Cinnarizine Uống 30mg x

lần/ngày Không HCL

Diazepam

Uống 5-10mg Clcr: <10 Sử dụng liều nhỏ điều chỉnh theo đáp ứng

Clcr: 10-20 Sử dụng liều nhỏ điều chỉnh theo đáp ứng Clcr: 20-50 Không HCL Tĩnh mạch 10-20mg 100-200 mcg/kg

Piracetam Tĩnh mạch

7,2g chia 2-3 lần/ngày, tối đa

24g/ngày

Clcr: <20 Chống định Clcr: 20-30

1,2g/ngày liều đơn Clcr: 30-50

1,2g, lần/ngày Clcr: 50-80

(62)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Pregabalin Uống

150-600mg chia 2-3 lần/ngày

Clcr: <15 Liều khởi đầu 25 mg/ngày điều chỉnh theo đáp ứng

Clcr: 15-30 Liều khởi đầu 25-50

mg/ngày điều chỉnh theo đáp ứng

Clcr: 30-60 Liều khởi đầu 75 mg/ngày điều chỉnh theo đáp ứng 9 Nhóm thuốc chống dị ứng

Liều bình

thường Độ thải creatinin (ml/phút) Fexofenadin Uống 120-180mg tùy

vào điều kiện Không HCL phải cẩn trọng sử dụng 10 Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị bệnh đường tiết niệu

Liều bình

Alfuzosin Uống

2,5mg 2-3 lần/ngày, tối đa

10mg/ngày

Clcr: <10 Liều ban đầu 2,5mg x lần/ngày

Clcr: 10-30 Liều ban đầu 2,5mg x lần/ngày

(63)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI

KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E

STT Họ tên Mã bệnh án

1 Nguyễn Ngọc T 1735877

2 Hoàng Thị T 1737590

3 Đàm Thị H 1737667

4 Phan Thị T 1800011

5 Nguyễn Trường P 1800278

6 Đặng Quốc S 1800408

7 Đỗ Huy N 1800452

8 Nguyễn Thị Kim V 1800492

9 Phạm Văn T 1800724

10 Nguyễn Thị Y 1800829

11 Đào Tiến Q 1801086

12 Lê Thị B 1801457

13 Trần Thị T 1801571

14 Nguyễn Thị H 1801581

15 Phạm Trung K 1801605

16 Ngơ Thị Bích H 1801881

17 Nguyễn Văn T 1801962

18 Trần Danh L 1802106

19 Nguyễn Thị K 1802123

20 Nguyễn Văn M 1802071

21 Nguyễn Văn Đ 1802205

22 Đỗ Thị D 1802385

23 Nguyễn Thị L 1802625

24 Nguyễn Nam S 1802652

25 Hoàng Thị B 1802689

26 Nguyễn Xuân N 1802709

(64)

28 Trần Văn B 1802899

30 Nguyễn Quốc C 1803008

31 Nguyễn Trọng Đ 1803339

32 Phan Quang M 1803544

33 Phạm Thị Q 1803600

34 Vũ Duy T 1803953

35 Nguyễn Thị Bích T 1804276

36 Nguyễn Tiết P 1804502

37 Nguyễn C 1804682

38 Trần Ngọc T 1804783

39 Đinh Trọng T 1804813

40 Đỗ Văn T 1804894

42 Nguyễn Thị Hải H 1804959

43 Nguyễn Văn S 1804971

44 Phạm Văn H 1804986

45 Hoàng Văn N 1805052

46 Bùi Huy G 1805090

47 Nguyễn Văn N 1805473

49 Nguyễn Thị Xuân H 1805834

50 Phạm Thị D 1805862

51 Bùi Thanh T 1806077

52 Hoàng Thị M 1806144

53 Nguyễn Văn Q 1806164

54 Vũ Văn T 1806350

55 Lỗ Minh T 1806491

56 Nguyễn Thu T 1806543

57 Đỗ Thị V 1806712

(65)

59 Kim Thị T 1807098

60 Trương Thị T 1807342

61 Trần Thị Mỹ L 1807493

62 Đỗ Sỹ N 1807528

63 Nguyễn Đức D 1807589

64 Đoàn Thị Hồng H 1807800

65 Nguyễn Thị N 1808016

66 Tống Thị K 1808061

68 Đặng Văn N 1808134

69 Dương Thị Kim C 1808168

70 Nguyễn Đức H 1808175

72 Phùng Danh H 1808321

73 Nguyễn Văn B 1808323

75 Đoàn Thị Thu H 1808370

76 Nguyễn Văn S 1808398

78 Nguyễn Thị Giáng H 1808520

79 Nguyễn Đình K 1808846

80 Hoàng Thị T 1809128

82 Nguyễn Đình L 1809471

84 Lê Giao T 1810177

85 Phan Thị C 1810360

86 Phạm Thị H 1810403

87 Hồ Long T 1810471

88 Cao Đức C 1810599

(66)

91 Chu Xuân L 1810860

92 Đồng Hưng K 1810963

94 Vũ Hiệp L 1811217

96 Trần Văn Q 1811252

97 Trần Văn Q 1811304

98 Kiều Thị D 1811375

99 Phùng Danh H 1811401

100 Bùi Công D 1811430

101 Lưu Thị C 1811563

102 Đỗ Văn T 1811580

103 Hà Thế P 1811596

104 Nguyễn Đức D 1811671

105 Kim Thị B 1811746

106 Phạm Ngọc C 1811817

107 Lã Duy C 1811831

108 Đào Tuấn A 1811872

109 Phạm Huy T 1811915

110 Lê Văn S 1812001

111 Trần Tuấn D 1812096

112 Nguyễn Văn H 1812222

113 Nguyễn Văn V 1812276

114 Mai Thị Hồng T 1812537

115 Nguyễn Trường S 1812599

116 Nguyễn Hoài N 1813467

117 Trần Thị H 1813534

118 Trần Thị N 1813642

119 Trần Văn Q 1813866

(67)

121 Nguyễn Hữu N 1813954

122 Lại Hợp N 1813967

123 Nguyễn Thị N 1814001

124 Nguyễn Thị P 1814223

125 Ngô Văn H 1814344

126 Vũ Văn T 1814480

127 Tơ Đình H 1814483

128 Trần Hữu C 1814674

129 Nguyễn Thị C 1814774

130 Nguyễn Thị Đ 1814897

132 Nguyễn Thị G 1815055

134 Nguyễn Chí L 1815164

135 Hồng Xn T 1815267

136 Nguyễn Thị Minh N 1815347

138 Nguyễn Thị P 1815589

139 MT A 1815700

140 Hoàng Thị L 1815800

141 Nguyễn Quốc T 1815869

142 Nghiêm Tuấn V 1815982

143 Bùi Văn G 1815952

144 Nguyễn Tự H 1815995

146 Lê Thị M 1816199

147 Nguyễn Thành D 1816685

148 Ngô Gia K 1816690

150 Trần Văn P 1816941

(68)

152 Đinh Văn T 1817249

153 Nguyễn Văn C 1817283

154 Nguyễn Tiến T 1817326

155 Hoàng Anh Đ 1817355

156 Nguyễn Minh T 1817408

157 Vương Văn C 1817501

158 Nguyễn Thị Q 1817514

159 Nguyễn Đình S 1817932

160 Lưu Thị X 1818023

161 Cà Văn N 1818069

162 Cà Thị U 1818111

163 Bùi Thị Thu H 1818169

164 Hoàng Thị M 1818175

165 Lò Văn C 1818214

166 Lương Văn R 1818256

167 Nguyễn Công P 1818379

168 Trần Quốc T 1818406

169 Vũ Thị M 1818579

171 Trần Thị C 1819290

172 Trần Trung T 1819412

173 Dương Quang B 1819563

174 Lê Thị H 1819628

175 Đặng Khắc T 1819645

176 Nguyễn Bá C 1819868

177 Nguyễn Hữu Đ 1819898

178 Phạm Đình K 1819920

179 Nguyễn Xuân L 1819976

180 Ngô Thị V 1820047

181 Nguyễn Văn C 1820081

(69)

183 Lê Văn V 1820361

184 Nguyễn Hữu Đ 1820431

185 Bùi Thị V 1820585

186 Lê Thị C 1820598

187 Bàn Thị H 1820901

188 Nguyễn Thị T 1820924

191 Vũ Đình A 1821099

192 Đặng Xuân C 1821199

193 Nguyễn Tiến D 1821207

195 Đỗ Thị L 1821354

196 Nguyễn Thị Kim O 1821355

197 Lê Mạnh T 1821430

198 Nguyễn Phan H 1821468

200 Cao Văn L 1821484

201 Vi Văn L 1822195

202 Phạm Mạnh H 1822887

203 Nguyễn Văn G 1822998

204 Vũ Huy K 1823370

205 Đinh Văn C 1823582

206 Nguyễn Tuấn A 1823603

207 Phạm Trung K 1823627

208 Đỗ Trung C 1823770

209 Đỗ Đình M 1823777

210 Nguyễn Tiến Đ 1823944

211 Nguyễn Văn L 1824062

212 Lê Văn V 1824072

(70)

214 Lê Ngọc L 1824168

215 Nguyễn Phương Đ 1824316

216 Nguyễn Hồ T 1824342

217 Lê Văn T 1824349

218 Bùi Mạnh D 1824482

219 Kiều Thị B 1824543

220 Nguyễn Đức T 1824546

221 Hà Thị H 1824618

222 Đỗ Thị H 1824714

223 Hoàng Thị Thùy L 1825094

224 Phạm Thị B 1825599

225 Đặng Vũ T 1825733

226 Phạm Thị L 1825748

227 Vũ Bá C 1825891

228 Đỗ Danh Đ 1825971

229 Ngô Giản H 1826067

230 Lê Duy A 1826239

231 Triệu Thị H 1826280

232 Trần Đức T 1826416

233 Ngô Duy D 1826501

234 Cà Thị O 1826598

235 Nguyễn Thị Thanh H 1826602

236 Thân Văn C 1826678

237 Đỗ Gia H 1826975

238 Dương Thị H 1827043

239 Vũ Xuân A 1827218

240 Bùi Thị L 1827227

241 Lương Thị K 1827330

242 Vũ Đình V 1827345

243 Hà Thu T 1827458

(71)

245 Phan Thị T 1827791

246 Phan Văn D 1827797

248 Ngô Mạnh C 1827953

249 Nguyễn Đức Q 1827957

250 Nguyễn Thị M 1827968

251 Hồ Kim T 1827997

252 Trịnh Quốc T 1828673

253 Phí Hữu S 1828755

254 Vũ Văn N 1829028

255 Phạm Thị N 1829062

256 Đặng Văn Q 1829209

257 Lê Thị Thanh T 1829222

258 Phạm Văn H 1829420

259 Trần Thị N 1829438

260 Phương Thị T 1829552

261 Đào Xuân H 1829565

262 Vũ Huy H 1829571

263 Nguyễn Văn Q 1829628

265 Vũ Văn B 1829705

266 Khúc Văn T 1829769

267 Văn Thị V 1829781

268 Đỗ Đức H 1829935

269 Đỗ Như H 1830106

270 Nguyễn Quang T 1830280

271 Trương Văn H 1830511

272 Lê Đức H 1830654

273 Nguyễn Trung K 1830758

274 Lê Thị T 1831028

(72)

276 Trần Văn P 1831521

277 Nguyễn Thị D 1831635

279 Hoàng Văn T 1832216

280 Nguyễn Phương A 1832560

281 Hoàng Thị Kim Q 1832670

282 Đặng Thị Kim L 1832716

283 Đoàn Vân N 1832945

285 Phạm Văn H 1833194

286 Đàm Thị N 1833212

287 Vũ Đức V 1833542

289 Lê Quang D 1833628

290 Nguyễn Đức L 1833653

291 Nguyễn Khắc B 1833756

292 Trần C 1833759

293 Khăm S 1833914

294 Nguyễn Thị M 1833979

295 Nguyễn Hoàng T 1834167

296 Nguyễn Thị S 1834188

297 Phạm Thị L 1834212

298 Nguyễn Huy Q 1834221

299 Trần Đức H 1834230

Định dạng
Số trang	72
Dung lượng	1,5 MB