PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐẶNG HÀ LÊ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: ĐẶNG HÀ LÊ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khoá: QH2015.Y Người hướng dẫn: PGS.TS DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG ThS PHAN VIỆT SINH Hà Nội – 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Dương Thị Ly Hương – giảng viên Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội ThS Phan Việt Sinh – phó giám đốc bệnh viện Lão khoa Trung ương Là người thầy dành thời gian, cơng sức hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình thực khố luận tốt nghiệp Tơi xin gửi lời cảm ơn chị Lê Thu Giang khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung ương giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu hồn thiện khố luận Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy Bùi Sơn Nhật Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn cho tơi q trình hồn thiện khố luận Tôi xin cảm ơn: Khoa Dược – bệnh viện Lão khoa Trung ương Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Lão khoa Trung ương Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành khố luận Cuối cùng, tơi muốn gửi lời cảm ơn đến người bạn đồng hành với thu thập số liệu, người thân, bạn bè, gia đình ln bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình làm khố luận Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, 09 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Đặng Hà Lê MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh Vancomycin 1.1.1 Tính chất vật lý – hoá học: 1.1.2 Cơ chế tác dụng phổ tác dụng 1.1.3 Đặc điểm dược động học 1.1.4 Ứng dụng số PK/PD vancomycin điều trị 1.1.5 Tác dụng không mong muốn 1.1.6 Thách thức sử dụng vancomycin thực hành lâm sàng 1.2 Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện 1.2.1 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện 1.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện 10 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 15 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 15 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 16 2.3 Phương pháp xử lý liệu 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh Vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016 – 2019 20 3.1.1 Mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện năm 2019 20 3.1.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin toàn viện giai đoạn 2016 – 2019 21 3.1.3 Mức độ tiêu thụ vancomycin khoa lâm sàng năm 2019 21 3.2 Phân tích tình hình sử dụng tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 22 3.2.1 Mô tả đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 23 3.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin 29 CHƯƠNG BÀN LUẬN 36 4.1 Bàn luận mức độ tiêu thụ vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương 36 4.1.1 Tình hình tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện năm 2019 36 4.1.2 Tình hình tiêu thụ vancomycin toàn viện 37 4.2 Bàn luận tình hình sử dụng vancomycin toàn viện năm 2019 38 4.2.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 38 4.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin 42 4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AHSP Hội Dược sĩ hệ thống chăm sóc y tế Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) AMS Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện (Antimicrobial Sterwardship) AMR Đề kháng kháng sinh (Antimicrobial Resitance) AMU Sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Use) APACHE II Đánh giá mức độ nặng tiên lượng bệnh (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) AUC Diện tích đường cong (Area under the curve) AUC/MIC Tỷ số diện tích đường cong 24 nồng độ ức chế tối thiểu Cpeak Nồng độ đỉnh CDC Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa kỳ (Centers of Disease DOTs Phép phân tích ngày điều trị (Days of Therapy) DUE Giám sát sử dụng thuốc (Drug Ultilization Evaluation) eGFR Tốc độ lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtratio rate) FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) HICPAC Uỷ ban tư vấn thực hành kiểm sốt nhiễm trùng chăm sóc sức khoẻ (The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) hVISA Tụ cầu vàng dị kháng trung gian với vancomycin (hetero Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus) Control and Prevention) IDSA Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (Clinical & Laboratory Standards Institute) MDRD Hiệu chỉnh chức thận (Modification of Diet in Renal Disease) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory Concentration) MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus) MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive S.aureus) NSAIDs Các thuốc chống viêm không chứa steroid (Non-steroidal antiinflammatory drug) PD Dược động học (Pharmacodynamic) PK Dược lực học (Pharmacokinetic) PK/PD Chỉ số dược động học-dược lực học SOFA Đánh giá hậu suy đa tạng T>MIC Thời gian nồng độ thuốc lớn nồng độ ức chế tối thiểu VISA Tụ cầu vàng nhạy cảm trung gian với vanncomycin (Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus) VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant Enterococcus) VRSA Tụ cầu vàng kháng vancomycin (Vancomycin resistant Staphylococcus aureus) VSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm vancomycin (Vancomycin sensitive Staphylococcus aureus) WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Cấu trúc hố học vancomycin [23] Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án bệnh nhân sử dụng vancomycin toàn viện 16 Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ số nhóm kháng sinh bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019 20 Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ vancomycin tồn viện giai đoạn 20162019 21 Hình 3.3 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án thực tế 23 Hình 3.4 Quy trình phân tích tính phù hợp định vancomycin 32 DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá đặc điểm sử dụng vancomycin 17 Bảng 2.2 Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng vancomycin 18 Bảng 3.1 Mức độ tiêu thụ vancomycin khoa lâm sàng năm 2019 21 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu mẫu nghiên cứu 23 Bảng 3.3 Đặc điểm thủ thuật bệnh nhân mẫu nghiên cứu trình điều trị 25 Bảng 3.4 Thời gian điều trị trung bình kết điều trị bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.5 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.6 Đặc điểm độ lọc cầu thận ước tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.7 Đặc điểm thời gian điều trị phác đồ điều trị có vancomycin 28 Bảng 3.8 Đặc điểm định vancomycin mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân dùng vancomycin định xét nghiệm vi sinh 31 Bảng 3.20 Tính phù hợp định vancomycin mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều nạp hiệu chỉnh liều vancomycin mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.42 Đặc điểm cách dùng vancomycin mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.53 Đặc điểm giám sát sử dụng vancomycin mẫu nghiên cứu 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh ln nhóm thuốc quan trọng người điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh cách lạm dụng dẫn đến xuất gia tăng khơng ngừng, số lồi số lượng vi khuẩn kháng thuốc Để làm giảm đảo ngược tình trạng kháng thuốc, cần phải thực hành quản lý kháng sinh tốt, tăng việc sử dụng phù hợp giảm việc sử dụng nhiều theo kinh nghiệm [23,54] Nói riêng vancomycin, loại kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh nhiễm khuẩn Gram dương đề kháng với betalactam, bật Staphylococcus aureus kháng methicillin Tuy nhiên, năm 1989, vi khuẩn enterocci kháng vancomycin xuất gia tăng nhanh chóng Cho đến nay, chủng vi khuẩn này, với chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin chủng trung gian khác trở thành vấn đề nghiêm trọng, nhiễm trùng bệnh viện Uỷ ban Tư vấn Thực hành Kiểm soát Nhiễm trùng bệnh viện đưa khuyến cáo việc sử dụng vancomycin cách thận trọng, giáo dục cán y tế tình trạng kháng thuốc cập nhật đầy đủ liệu vi sinh [20] Bệnh viện Lão khoa Trung ương bệnh viện chuyên khoa hàng đầu Lão khoa, tuyến cao hệ thống thăm khám, điều trị chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi Việt Nam Phần lớn bệnh nhân bệnh viện từ 50 tuổi trở lên, có nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp mắc nhiều bệnh mắc kèm, chức sinh lý sức khoẻ có khác biệt Chính vậy, việc kê đơn thuốc có kháng sinh bệnh viện phổ biến, có vancomycin Vancomycin nằm danh mục thuốc cần hội chẩn kê đơn bệnh viện Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương” với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh vancomycin bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 bệnh viện Lão khoa Trung ương Tử vong ▢ Nguyên nhân Ngày Chuyển viện ▢ Ngày Biến chứng Khơng ▢ Có II Đặc điểm cận lâm sàng - lâm sàng: Các số cận lâm sàng: Thời gian ( giờ/ngày/tháng) Nhiệt độ HA Các xét nghiệm: Xét nghiệm huyết học ▢ là: Ngày ( ngày/tháng) Chỉ số Chỉ số bình thường WBC Neu % Lym % Mon % Bas % PLT Bất thường khác Xét nghiệm sinh hoá Ngày ( ngày/tháng) Chỉ số Chỉ số bình thường Creatinin Xét nghiệm khác ( thở máy, lọc máu, ) Tên xét nghiệm Ngày xét nghiệm Kết Ngày thực Kết Chẩn đốn hình ảnh: Loại chẩn đốn Tiến hành can thiệp thủ thuật xâm lấn: Thủ thuật Ngày thực Các diễn biến lâm sàng: Thời gian Diễn biến đặc biệt Xét nghiệm vi khuẩn - kháng sinh đồ: Thời gian Tên XN KQ KSĐ Kết luận: III Dữ liệu sử dụng thuốc: Sử dụng kháng sinh: Kháng sinh Thời gian Phác đồ đầu ▢ Phác đồ thay ▢ Liều dùng Thời điểm dùng (lần/ngày) Liều dùng Thời điểm dùng (lần/ngày) Cách dùng Ghi Sử dụng thuốc khác: Tên Thời gian Cách dùng Ghi Ghi chú: Phụ lục 04: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THU THẬP BỆNH ÁN TT Tên bệnh nhân Mã bệnh án Tuổi Nguyễn Huy K 18453603 63 Hồi sức tích cực Đặng Thành N 18451336 82 Hồi sức tích cực Lê Lăng Đ 19023167 80 Hồi sức tích cực Nguyễn Văn T 18453215 69 Hồi sức tích cực Phạm Xuân Đ 19004537 68 Hồi sức tích cực Phạm Thị T 19008964 60 Hồi sức tích cực Tạ Văn Đ 19012361 67 Hồi sức tích cực Đỗ Thị T 19015007 77 Hồi sức tích cực Đào Thị V 19030738 83 Hồi sức tích cực 10 Nguyễn Năng Đ 19030106 84 Hồi sức tích cực 11 Nguyễn Văn H 19028484 69 Hồi sức tích cực 12 Nguyễn Văn H 19031941 71 Hồi sức tích cực 13 Nguyễn Văn X 19023889 84 Hồi sức tích cực 14 Đặng Thị M 19029145 94 Hồi sức tích cực 15 Dương Thị L 19032406 66 Hồi sức tích cực 16 Kim Thị H 19040563 74 Hồi sức tích cực 17 Lao Tố B 19030740 69 Hồi sức tích cực 18 Lê Thị V 19031208 87 Hồi sức tích cực 19 Trần Đại M 19032761 74 Hồi sức tích cực 20 Ngơ Thị N 19030814 68 Hồi sức tích cực 21 Nguyễn Thị H 19031969 70 Hồi sức tích cực 22 Đinh Kim H 19107058 74 Hồi sức tích cực Khoa 23 Nguyễn Thị S 19042919 74 Hồi sức tích cực 24 Bùi Minh C 19051970 64 Hồi sức tích cực 25 Hồng Trọng L 19054005 66 Hồi sức tích cực 26 Hồng Văn T 19058188 74 Hồi sức tích cực 27 Nguyễn Bắc P 19049427 71 Hồi sức tích cực 28 Nguyễn Thị Thanh L 19055285 50 Hồi sức tích cực 29 Phan Văn H 19044239 78 Hồi sức tích cực 30 Nguyễn Đăng D 19052669 93 Hồi sức tích cực 32 Nguyễn Phan N 19067999 67 Hồi sức tích cực 33 Đinh Thị M 19082872 66 Hồi sức tích cực 34 Nguyễn Hữu T 19087419 86 Hồi sức tích cực 35 Nguyễn Quang N 19072279 61 Hồi sức tích cực 36 Nguyễn Thị H 19079607 72 Hồi sức tích cực 37 Phạm Thị M 19058176 76 Hồi sức tích cực 38 Nguyễn Thị L 19077111 85 Hồi sức tích cực 39 Phạm Minh V 19079614 73 Hồi sức tích cực 40 Phạm Quốc D 19068996 67 Hồi sức tích cực 41 Phạm Văn N 19071038 83 Hồi sức tích cực 42 Tần Cơng N 19072298 79 Hồi sức tích cực 43 Trần Hữu L 19072612 81 Hồi sức tích cực 44 Nguyễn Thị N 19053999 83 Hồi sức tích cực 45 Vũ Đức L 19086472 66 Hồi sức tích cực 46 Vũ Thị N 19077520 83 Hồi sức tích cực 47 Hồng Xuân N 19008581 71 Hồi sức tích cực 48 Bùi Cảnh T 19089925 67 Hồi sức tích cực 49 Đặng Hữu D 19095357 78 Hồi sức tích cực 50 Hồng Cao B 19094943 78 Hồi sức tích cực 51 Nguyễn Đức H 19091329 68 Hồi sức tích cực 52 Nguyễn Duy T 19093181 67 Hồi sức tích cực 53 Nguyễn Sỹ H 19091876 84 Hồi sức tích cực 54 Nguyễn Thị T 19100379 64 Hồi sức tích cực 55 Trần Thị Phương L 19094032 81 Hồi sức tích cực 56 Trịnh Văn M 19090747 82 Hồi sức tích cực 57 Đỗ Thị T 19077919 82 Cấp cứu – đột quỵ 58 Phùng Thị T 19069030 88 Cấp cứu – đột quỵ 59 Trần Thị A 19069000 91 Cấp cứu – đột quỵ 60 Nguyễn Thị H 19064527 76 Cấp cứu – đột quỵ 61 Phạm Văn G 19060485 79 Cấp cứu – đột quỵ 62 Vũ Anh K 19064696 70 Cấp cứu – đột quỵ 63 Vũ Gia K 19055178 90 Cấp cứu – đột quỵ 64 Đinh Khắc T 19050925 73 Cấp cứu – đột quỵ 65 Nguyễn Thị V 19010099 79 Cấp cứu – đột quỵ 66 Nguyễn Bá T 19019025 75 Cấp cứu – đột quỵ 67 Hoàng Thị Hạnh M 19029141 77 Cấp cứu – đột quỵ 68 Đỗ Tá K 19042917 83 Cấp cứu – đột quỵ 69 Đỗ Cao T 19063082 68 Tim mạch – hô hấp 70 Vũ Ngọc H 19062845 57 Tim mạch – hô hấp 71 Lê Thị S 19080772 65 Nội tiết – Cơ xương khớp 72 Bế Thị L 19063080 63 Nội tiết – Cơ xương khớp 73 Đặng Văn P 19071208 87 Nội tiết – Cơ xương khớp 74 Nguyễn Xuân T 19064138 81 Nội tiết – Cơ xương khớp 75 Tạ Văn H 19070442 75 Nội tiết – Cơ xương khớp 76 Thào Seo S 19061691 62 Nội tiết – Cơ xương khớp 77 Trần Văn C 19065264 64 Nội tiết – Cơ xương khớp 78 Bùi Cao T 19050839 62 Nội tiết – Cơ xương khớp 79 Nguyễn Phan P 19051270 72 Nội tiết – Cơ xương khớp 80 Nguyễn Văn T 19056727 52 Nội tiết – Cơ xương khớp 81 Đào Viết L 19026294 77 Nội tiết – Cơ xương khớp 82 Đỗ Văn P 19037936 60 Nội tiết – Cơ xương khớp 83 Trần Thị N 19021235 90 Nội tiết – Cơ xương khớp 84 Nguyễn Thị B 19018502 81 Nội tiết – Cơ xương khớp 85 Nguyễn Văn Đ 19009344 56 Nội tiết – Cơ xương khớp 86 Đào Duy C 19002728 53 Nội tiết – Cơ xương khớp 87 Nguyễn Văn Đ 18454082 67 Nội tiết – Cơ xương khớp 88 Nguyễn Thị Đ 19048993 80 Thần kinh Alzeihlmer (trung hạn 1) 89 Lưu Việt A 19045841 47 Nội chung 90 Tô Quang T 18450254 78 Nội chung 91 Nguyễn Thị T 19100379 64 Phục hồi chức 92 Hoàng Xuân L 19056804 69 Phục hồi chức 93 Lê Thái G 19067997 83 Ung bướu – điều trị giảm nhẹ 94 Lê Thị Đ 19006925 78 Ung bướu – điều trị giảm nhẹ 95 Nguyễn Đình D 19014644 83 Ung bướu – điều trị giảm nhẹ 96 Nguyễn Thị Băng T 19016194 89 Tim mạch can thiệp (ngoại) 97 Phạm Thị N 19067112 89 Tim mạch can thiệp (ngoại) 98 Trần Đình H 19014473 81 Tim mạch can thiệp (ngoại) 99 Nguyễn Đức M 18453982 73 Sức khoẻ tâm thần Phụ lục 05: BỘ TIÊU CHÍ SỬ DỤNG VANCOMYCIN Chỉ định Điều trị bệnh: - - - Nhiễm khuẩn nặng tụ cầu vàng kháng methicilin Nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng gây tụ cầu vi khuẩn Gram dương khác mà sử dụng kháng sinh thông thường penicilin, cephalosporin (do bị kháng người bệnh không dung nạp thuốc), bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trung xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng cấu trúc da da Nhiễm khuẩn huyết khó điều trị vi khuẩn Gram dương viêm màng tim nhiễm khuẩn viêm màng tim có lắp van nhân tạo Viêm nội tâm mạc tụ cầu Sử dụng đơn độc phối hợp với aminoglycoside viêm nội tâm mạc Streptococcus viridans Streptococcus bovis Phối hợp với aminoglycoside viêm nội tâm mạc Enterococci Phối hợp thêm thuốc kháng sinh khác cho người bệnh sốt giảm bạch cầu hạt trung tính có nguy cao (theo khuyến cáo IDSA) trường hợp nhiễm khuẩn da, phần mềm, chân catheter, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến - vi khuẩn Gram-dương Dùng phối hợp vancomycin với thuốc khác phác đồ điều trị bệnh than hơ hấp tiêu hóa Có thể phối hợp với kháng sinh khác để mở rộng phổ tăng hiệu điều trị, chủ yếu với gentamicin aminoglycosid khác, với rifampicin Dự phòng phẫu thuật: Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng Penicillin - Phẫu thuật tim, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật chỉnh hình Phối hợp clindamycin vancomycin phẫu thuật mạch máu Dùng đơn độc/phối hợp với kháng sinh khác aminosid để điều trị phòng ngừa viêm màng tim, phẫu thuật phụ khoa, dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật điều trị, chăm sóc tích cực cho người bệnh suy giảm miễn dịch Điều trị theo kinh nghiệm: - Điều trị trường hợp viêm màng não mủ: • Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Nếu dùng ampicillin ceftazidim không hiệu quả, định thêm vancomycin • Sử dụng vancomycin phối hợp ceftazidim trường hợp bệnh nhân chấn thương, phẫu thuật hay thực chọc dò dịch não tuỷ - Chỉ định cho viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn van tự nhiên van nhân tạo với liều 30mg/24 giờ, sử dụng từ 4-6 tuần - Đối với bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn, giãn phế quản cấp, viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình vừa, viêm cơ, áp xe nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hạt tophi: cân nhắc sử dụng vancomycin nghi ngờ tác nhân gây bệnh tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) - Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng, nhập viện yêu cầu vào khoa hồi sức tích cực, viêm mủ, hoại tử lan toả - Viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, phối hợp với nhóm kháng sinh khác gồm cephalosporin hệ 3, beta-lactam chất ức chế beta-lactamase, carbapenem hay fluoroquinolon - Nhiễm khuẩn da mơ mềm có mủ (SSTIs) mức độ nặng ( bệnh nhân thất bại dùng kháng sinh đường uống, có triệu chứng hệ thống số 38 độ C, nhịp tim nhanh 90 lần/phút, nhịp thở nhanh 24 lần/phút bạch cầu bất thường, bệnh nhân suy giảm miễn dịch) Liều dùng – đường dùng – cách dùng 2.1 Trên bệnh nhân bình thường Truyền tĩnh mạch - - Dung dịch chứa 500mg (hoặc 1000mg) vancomycin phải pha loãng dung môi (dung dịch glucose 5% natri clorid 0.9%) để có nồng độ thuốc khơng q mg/ml Với bệnh nhân nặng sử dụng liều nạp 25 – 30mg/kg Truyền tĩnh mạch gián đoạn + 500mg 1000mg 12 + Truyền 60 phút liều 500mg 100 phút liều 1000mg - Truyền tĩnh mạch liên tục: 1000 – 2000 mg truyền nhỏ giọt 24h - Viêm nội tâm mạc tụ cầu: điều trị tuần - Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc: Liều 1000mg nhất, trước truyền gentamicin tĩnh mạch 100 phút Đường uống: - Điều trị viêm ruột tụ cầu viêm đại tràng dùng kháng sinh - Liều 0.5 – 2g ngày chia – lần, dùng – 10 ngày Tiêm vỏ não thất: - Chỉ viêm màng não nhiễm khuẩn thần kinh trung ương khác 2.2 Trên bệnh nhân suy thận bệnh nhân cao tuổi + Liều nạp: 15-20 mg/kg + Áp dụng liều theo bảng sau: Độ thải creatinin (ml/phút) Liều vancomycin (mg/24 giờ) 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 Bảng Liều vancomycin dựa độ thải creatinin Độ thải creatinin tính theo cơng thức Cockroft Gauld sau: Clcreatinin = (140 − tuổi[năm])x cân nặng [kg]x hằng số µmol nồng độ creatinin huyết thanh [ ] l • Clcreatinin: độ thải creatinin (ml/phút) • Trong đó, số 1.23 nam giới, 1.04 với nữ giới + Bệnh vô niệu sử dụng 1g từ đến 10 ngày Giám sát sử dụng lưu ý khác - - Giám sát ADR: + Ngừng thuốc bệnh nhân có dấu hiệu ù tai + Kết thúc truyền vancomycin trước truyền thuốc gây mê + Chỉ dùng thực cần thiết phối hợp với thuốc gây độc thận/ thính giác: amphotericin B, aminoglycosid, bactracin, polyminxin B, colistin, thuốc lời tiểu quai hay cisplatin Giám sát nồng độ thuốc huyết bệnh nhân: + Nồng độ vancomycin máu – sau kết thúc truyền cần đặt 30 – 40 mg/l, nồng độ đáy( đo trước dùng liều cần 10 mg/l + Khi thay đổi liều lượng: theo dõi nồng độ thuốc máu đến đạt nồng độ đáy mục tiêu ổn định, đo vòng 30 phút kể từ truyền (trước liều thứ 4) Bệnh Nồng độ đáy mục tiêu Nhiễm khuẩn Streptococcus pneumoniae Viêm tuỷ xương (Osteomyelitis) Viêm nội tâm mạc 15-20 mg/l Nhiễm khuẩn huyết Viêm màng não mủ Giảm bạch cầu Nhiễm trùng da 20 mg/l 10-15 mg/l Bảng Nồng độ đáy mục tiêu vancomycin số bệnh + Sau đó, việc theo dõi nồng độ đáy trì tuần/ lần bệnh nhân có chức thận bình thường, nhiều bệnh nhân bị suy giảm chức thận - Giám sát nồng độ creatinin máu: + Giám sát lần/ tuần tuần đầu điều trị giám sát thường xuyên bệnh nhân suy giảm chức thận bệnh nhân 60 tuổi + Nếu nồng độ creatinin máu tăng đáng kể ( lớn 15-20% so với mức cho phép), hạ mức nồng độ đáy mục tiêu xảy tích luỹ vancomycin ... dùng, nồng độ pha truyền, tốc độ truyền, đánh giá “phù hợp” hay “không phù hợp” 18 - Tỷ lệ giảm sát nồng độ thuốc máu, đánh giá “có” hay “khơng” Tỷ lệ giám sát chức thận, đánh giá “có” hay “khơng”... triển khai hoạt động nhóm quản lý sử dụng kháng sinh, bao gồm bước quan trọng [5,6,20]: - - - Tham gia xây dựng, cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh cần hạn chế hay phê... điều trị Chỉ định Liều dùng Chỉ định Lựa chọn ban đầu – thay Liều nạp – Liều trì – Hiệu chỉnh liều Dung mơi pha loãng Cách dùng Nồng độ pha loãng Tốc độ truyền Giám sát sử dụng Theo dõi nồng độ