Bài giảng CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU

CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU 1. CẦM MÁU. Cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương hoặc bị đứt. Cầm máu được thực hiện nhờ các cơ chế: co mạch, sự hình thành nút tiểu cầu, đông máu, co cục máu, tan cục máu đông và sự phát triển mô xơ trong cục máu đông để đóng kín vết thương. Để đánh giá khái quát chức năng cầm máu, các nhà lâm sàng thường sử dụng hai xét ngiệm: xác định thời gian chảy máu (sơ bộ đánh giá các yếu tố của thành mạch và tiểu cầu), xác đinh thời gian đông máu (sơ bộ đánh giá các yếu tố gây đông máu của huyết tương). Thời gian máu chảy theo phương pháp của Duke là 3 phút. Thời gian máu đông theo phương pháp của Milian là 7 phút. 1.1. Co mạch. Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồi của thành mạch. Co mạch còn được thực hiện nhờ cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch. Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, những chất trung gian hoá học được giải phóng khi đau gây phản xạ co cơ trơn thành mạch. Đồng thời lúc này tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng serotonin gây co mạch tại chỗ. 1.2. Sự hình thành nút tiểu cầu. Tại nơi tổn thương, tế bào nội mạc hoặc thành mạch tổn thương để lộ sợi collagen, tiểu cầu bám vào những nơi này và bị hoạt hoá. Khi tiểu cầu bị hoạt hoá, các protein trong nó có rút mạnh và giải phóng ra các yếu tố làm hoạt hoá các tiểu cầu bên cạnh, làm cho chúng dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương nhỏ). Hàng ngày cơ thể ta phải chịu hàng trăm vết rách rất nhỏ nơi mao mạch do sang chấn. Nhờ có chức năng này mà cơ thể tránh được sự chảy máu mao mạch. 1.3. Sự hình thành cục máu đông. Tiểu cầu giải phóng ra các yếu tố gây co mạch và gây đông máu, tạo ra cục máu đông bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín chỗ tổn thương (nếu là các tổn thương lớn hơn). Đông máu phát triển nhanh trong vòng 1-2 phút. Những chất hoạt hoá gây đông máu được giải phóng do tổ chức và mạch máu bị tổn thương, những chất do tiểu cầu giải phóng và những chất gây đông máu của huyết tương được hoạt hoá, đã phát động một quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá nặng, sau 3-6 phút cục máu đông hình thành bịt kín vết thương. Sau 20 phút đến 1 giờ, cục máu đông co lại làm cho cục máu vững chắc hơn. Sau khi cục máu đông hình thành, vài giờ sau các nguyên bào sợi xâm nhập, biến cục máu đông thành mô xơ trong 1-2 tuần lễ, nếu là cục máu đông nhỏ và vết thương nhỏ. Nếu là vết thương lớn, tổn thương rộng, máu mất nhiều, cơ thể không tự bảo vệ được, cần phải có sự can thiệp kịp thời. 2. ĐÔNG MÁU. Trong máu và trong các mô có chứa khoảng 50 chất có ảnh hưởng tới quá trình đông máu. Các chất kích thích quá trình gây đông máu gọi là các chất gây đông máu. Các chất lại ức chế quá trình gây đông máu gọi là các chất chống đông máu. Máu có đông hay không đông là phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các chất gây đông máu và các chất chống đông máu. Bình thường máu trong cơ thể không đông là do chất chống đông máu chiếm ưu thế. Khi máu, mạch máu bị tổn thương, khi máu lấy ra ngoài cơ thể, các chất gây đông máu được hoạt hoá và trở nên ưu thế, đông máu được thực hiện. 2.1. Định nghĩa. Đông máu là một quá trình chuyển máu ở thể lỏng sang thể đặc, mà thực chất là chuyển fibrinogen ở dạng hòa tan thành fibrin ở dạng không hoà tan. 2.2. Cơ chế đông máu (các giai đoạn của quá trình đông máu). Đông máu được diễn ra theo một cơ chế rất phức tạp. Đây là một quá trình hoạt hoá và hoạt động của các enzym với mục đích là tạo ra fibrin. Thông thường người ta chia quá trình đông máu ra làm ba giai đoạn: Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase. Giai đoạn hình thành thrombin. Giai đoạn hình thành fibrin. 2.2.1. Sự hình thành phức hợp prothrombinase. Khởi động cho cơ chế đông máu là sự hình thành phức hợp prothrombinase. Đây là một cơ chế rất phức tạp (có lẽ là phức tạp nhất ) và kéo dài nhất của quá trình đông máu. Quá trình được xảy ra khi có chấn thương thành mạch và mô, khi có chấn thương máu, khi có sự tiếp xúc của máu với tế bào nội mạc tổn thương hoặc với sợi collagen của mạch máu, với các mô khác ngoài nội mạc hoặc với bất kỳ vật lạ nào. Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và nội sinh. Cơ chế ngoại sinh xuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặc các mô kế cận. Cơ chế nội sinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máu lấy ra ngoài cơ thể từ lòng mạch. Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh có một loạt protein huyết tương (đặc biệt là a 2 -globulin) đóng vai trò rất quan trọng, đó là các yếu tố gây đông máu của huyết tương. Hầu hết các yếu tố này là các enzym ở dạng không hoạt động. Khi chuyển thành hoạt động, chúng gây ra các phản ứng hoá sinh liên tiếp nhau của quá trình đông máu. Các yếu tố này được ký hiệu bằng chữ số Lamã để phân biệt với các yếu tố của tiểu cầu được ký hiệu bằng chữ số Ảrập. Yếu tố I: fibrinogen Yếu tố II: prothrombin Yếu tố III: thromboplastin của mô Yếu tố IV: ion Ca ++ Yếu tố V: proaccelerin Yếu tố VII: proconvertin Yếu tố VIII: globulin A chống ưa chảy máu (antihemophilic globin-AHG). Yếu tố IX: globulin B chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin component- PTC). Yếu tố X: Stuart-Prower Yếu tố XI: globulin C chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin antecedent- PTA). Yếu tố XII: Hageman Yếu tố XIII: ổn định fibrin (fibrin stabilizing factor-FSF). - Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh. Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào mô. Yếu tố X được hoạt hoá (X a ) nhờ yếu tố III, yếu tố VII a (yếu tố VII được hoạt hoá nhờ yếu tố III), ion Ca ++ và phospholipid. Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố X a có sự tham gia của yếu tố V a (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin), ion Ca ++ và phospholipid. Yếu tố V a làm tăng hoạt tính của yếu tố X a . Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca ++ làm cầu nối giữa các yếu tố. Thrombin trong trường hợp này có tác dụng điều hoà. - Sự hình thànhphức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh. Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thì làm hoạt hoá yếu tố XII và giải phóng phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XII a chuyển yếu tố XI thành yếu tố XI a (có sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald). Yếu tố XI a chuyển yếu IX thành yếu tố IX a (có sự tham gia của yếu tố tiểu cầu). Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIII a (yếu tố VIII được hoạt nhờ thrombin), yếu tố IX a , ion Ca ++ và phospholipid. Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố X a có sự tham gia của phospholipid, yếu tố V a (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca ++ . Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rất nhiều (1-6 phút) so với cơ chế ngoại sinh (15 giây). Prothrombinase được hình thành từ cơ chế nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc đồng thời cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh. Điều này chứng tỏ hoạt tính của prothrombinase là phụ thuộc vào sự hoạt hoá của các yếu tố tham gia vào quá trình này. 2.2.2.Sự hình thành thrombin Prothrombin là a 2 -globulin, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử 68700, nồng độ trong máu bình thường là 15mg/100ml máu. Khi phức hợp prothrombinase hình thành nó sẽ chuyển prothrombin thành thrombin. Giai đoạn này cũng cần sự có mặt của ion Ca ++ . Sự hình thành thrombin từ prothrombin là rất nhanh, được tính bằng vài giây. 2.2.3. Sự hình thành fibrin. Fibrinogen là một protein do gan sản xuất, trọng lượng phân tử 340000, nồng độ trong máu bình thường là 100-700mg/100ml máu. Bình thường fibrinogen rất khó vào dịch kẽ. Khi thành mạch tăng tính thấm (mô bị viêm) thì fibrinogen vào dịch kẽ và bị đông lại do các yếu tố gây đông máu cùng vào dịch kẽ. Thrombin sau khi được hình thành đã chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin ở dạng sợi. Một mạng lưới fibrin đã hình thành và được ổn định nhờ yếu tố XIII. Giai đoạn này cũng có sự tham gia của ion Ca ++ . Các tế bào máu được giữ lại trên lưới fibrin và tạo nên cục máu đông. Chính mạng lưới này dính vào vị trí tổn thương của thành mạch để ngăn cản sự chảy máu. Bản chất của máu đông là hình thành lưới fibrin từ fibrinogen nhờ thrombin. Chính vì vậy các nhà ngoại khoa đã sử dụng thrombin (dạng tấm, gạc hoặc bột .) để cầm máu khi phẫu thuật, đặc biệt là cầm máu các xương xốp. 2.3. Sự co cục máu đông. Sau khi cục máu đông hình thành, nó bắt đâù co lại và rỉ ra huyết thanh (huyết tương bị lấy mất fibrinogen thì được gọi là huyết thanh). Tiểu cầu có vai trò quan trọng cho sự co cục máu đông. Tiểu cầu có tác dụng gắn các sợi fibrin lại với nhau và ổn định vững chắc fibrin. Tiểu cầu bám trên lưới fibrin, khi nó co rút nó làm cho lưới fibrin co theo, đồng thời với sự giải phóng yếu tố 8 của tiểu cầu làm cho cục máu đông co càng mạnh hơn. Co cục máu đông còn có sự tham gia của thrombin, ion Ca ++ . Cục máu đông lúc này rất bền vững, giữ cho các mép của thành mạch tổn thương khép lại gần nhau tạo điều kiện thuận lợi cho liền vết thương. 2.4. Sự tan cục máu đông. Trong huyết tương có pasminogen (profibrinolysin). Các mô tổn thương, nội mạc tổn thương và vi khuẩn đã giải phóng ra chất hoạt hoá plasminogen. Khoảng một ngày sau khi cục máu đông, chất này đã chuyển plasminogen thành plasmin. Plasmin là một enzym làm tiêu fibrin và cả fibrinogen làm tan cục máu. Vì lý do này mà có thể gây ra chảy máu thứ phát rất nguy hiểm, cần phải được đề phòng. Tại ổ viêm, nếu vi khuẩn làm tiêu fibrin đi thì có thể sẽ làm cho vi khuẩn lan rộng vì hàng rào fibrin bảo vệ đã bị phá vỡ. Song cũng nhờ cơ chế này mà trong cơ thể có hiện tượng tự tiêu fibrin làm khai thông nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn. . CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU 1. CẦM MÁU. Cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu. chất gây đông máu và các chất chống đông máu. Bình thường máu trong cơ thể không đông là do chất chống đông máu chiếm ưu thế. Khi máu, mạch máu bị tổn