Đối với thai nhi tiền sản giật có thể gây ra những hậu quả như đẻ non, thai chậm phát triểnT suy thai thạm chí có thể gây thai chết lưu, nểu không được xử trí kịp thời.. Phương p[r]
(1)ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIẼN SẢN GIẬT TẠI THỜI ĐIỂM 11 TỤẢN ĐÉN 13 TUẨN NGÀY CỬA THAI KỲ
DỰA VÀO SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG
Nhỏm nghiên cứu: Nguyên Vũ Quốc Huy, Võ Văn Đức, Trần Mạnh Linh, Nguyễn Trần Thảo Nguyên (Giảng viên, B ộ m ôn Sản T rường ĐH Y Dược Huế) Người hướng dẫn: GS.TS Cao Ngọc Thành (Bộ m ôn Sản, Trường ĐH Y D ợ c Huế) TÓM TÂT
Đặt vấn để: Tièn sản giật (TSG) hội chứng bệnh lý phức tạp thai nghén gây ra, thường xảy sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ Theo Tổ chức Thể giới - WHO, tỷ Ịệ mắc tiền sẩn giật chung thai kỳ 2% Đây là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ chu sinh giới biển chứng nặng thai nhi như: đẻ non, thai chậm phât triển, suy thai chí gây thai chết lưu Tiền sản giật ổuực Tổ chức Y tể Thế giới coi vấn đề toàn cầu quan trọng đặt vắn đề sàng lọc dựa vào yếu tố nguy mẹ, siêu âm Doppler động mạch tử cung xét nghiệm sinh hóa.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát già trị tri số p \ Doppler động mạch tử cung dự báo tiền sàn giật thời điểm tuồi thai 11 tuần đến 13 tuần ngày.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mồ tà tiến cứu 2.998 thai phụ thời điểm thai 11 tuần đến 13 tuần ngày đến khám sàng lọc quý I theo dõi thai nghén Khoa Phụ sản, Bệnh viện Đại học Y Duực Huế từ 09/2012 đến 03/2015.
k ế t phât chính:
Tỷ lẹ loạn iăng HA thai kỳ chiếm 3,74% so với toàn thai nghén, TSG có tỷ lệ 2,84% Dựa vào yếu tố nguy mẹ để dự báo TSG có kết khơng cao Chỉ số xung P i thấp nhất, P l trúng bính, Pl cao cao có ỷ nghĩa nhóm thai phụ phât triển TSG sớm, TSG muộn so với nhóm chứng (p<0,001), và nhóm phát triển TSG sớm cao có ý nghĩa nhóm p h t triển TSG muộn P l thấp có khả sàng lọc TSG tốt Diện tích đường cong ROC cửa P l thấp dự báo TSG sớm, ĨS G muộn là 0,857 (0,844-0,870); 0,785 (0,769-0,800) Kết hợp thêm thêm yếu tố nguy mẹ diện tích đường cong ROC dự bào TSG sớm có cài thiện 0,857, tỳ lệ phát bệnh 63,6% với tỷ lệ dương tính giả 10%; dự bào TSG muộn 0,735 (0,718-0,752), tỷ lệ phất bệnh 38,6% với tỷ lệ dương tính giả 10%.
Kết luận: Có thể dựa vào số xung Doppler động mạch tử cung thời điểm thai kỳ 11 tuần đến 13 tuần ngày để dự bảo TSG sớm, TSG muộn tăng huyết áp thai kỳ, số xung P ỉ thấp có giá tộ dự báo TSG sớm Khả dự báo có cải thiện kết hợp thêm yếu tổ nguy mẹ.
Từ khóa: Tiền sản giật, Doppler. SUMMARY
UTERINE ARTERY DOPPLER A T HO TO 13+6 WEEKS IN THE PREDICTION OF THE PRE-ECLAMSIA Nguyen Vu Quoc Huy, Vo Van Due, Tran Manh Linh, Nguyen Tran Thao Nguyen
(Hue College o f Medicine and Pharmacy) Background: Pre-eclampsia is a complicated synơrome cause o f pregnancy Pre-eclampsia often appears after the 20th week o f pregnancy According WHO, in general, the rate o f pre-eclampsia during pregnancy was 2% This was major cause o f maternal death and perinatal death It also causes o f severe complications in fetal such as: preterm birth, intrauterine growth restriction, stillbirth Pre-eclampsia was considered as a global impact by WHO The screening o f pre-eclampsia played an important role which based on the maternal risk factors, Doppler sonography o f uterine artery and biochemistry markers This study aims to evaluate the performanceof screening preeclampsia by uterine artery pulsatility index at at 11+0-13+6 week’s gestational
Materials and methods: Prospective screening study for 2,998 singleton pregnancies attending for routine care at 11-13 weeks o f gestation at Departement o f Obstetric and Gynaecology, Hospital o f Hue University o f Medicine and Pharmacy From 09/2012 to 03/2015
Results: Hypertension disorder developped in 3,74% pregnancies, including 2,84% cases o f pre-eclamsia The value o f maternal factors in screening PE was not high The lowest, mean and highest UtA-PỈ were significantly higher in eariy PE and late PE than in the controls (P<0.0001) and in early Pe than late PE (P<0.0001) The best performance in screening was provided by the lowest PI Area under ROC cuvre in predicting early PE, late PE: 0.857 (0.844-0.870); 0.785 (0.769-0.800) Combining with maternal factors, AUC o f lowest UtA-PI in predicting early PE, late PE: 0.875 (0.862-0.887); 0,735 (0.718-0.752) For a false-positive rate o f 10%, the estimated detection rates ofeariy and late pre-eclampsia were 63.6% and 38.6%, respectively.
Conclusion: uterine artery doppler at 11 + to 13 + weeks was effective in prediction pre-eclamsia, espacially lowest UtA-PỈ in screeing early pre-eclamsia Combined with maternal factors could improve the performance o f screening PE o f uterine artery pulsasility index.
(2)ĐẶT VẢN ĐÈ VÀ MỤC TIÊU
Tiền sản giật (TSG) ỉà hội chứng bệnh lý Dhức tạp thai nghén gây ra, thường xảy sau tuân lể thứ 20 thai kỳ chấm dứt sau tuần sau đẻ Biểu lâm sàng cận íâm sàng tinh trạng bệnh lý đa dạng, nguyên nhân chế bệnh sinh van chưa rõ ràng nhiều tranh cãi [15]
Tỷ [ệ mắc tiền sản giậỉ thay đổi tùy theo khu vực giới Theo tổ chức giới - VVHOrtỷ lệ mắc tiền sản giật chung thai kỳ 2% Tỷ lệ cao đến 18% nước phát triển có xu hướng tăng lên vịng hai thập kỷ qua
Tiền sản giật - sản giật la mộí nguyên nhân chù yếu gây tử vong mẹ chu sinh tren giới Với thai phụ, tiền sản giật - sản giật gây biến chứng nặng sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phu phổi cấp, phừ não, xuất huyết não Đối với thai nhi tiền sản giật gây hậu đẻ non, thai chậm phát triểnT suy thai thạm chí gây thai chết lưu, nểu khơng xử trí kịp thời Ngồi tiền sản giậí nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh chứng thần kinh, vận động trí tuệ chõ írẻ sau [1] [53 [61
Chính vi tiền sản giậỉ Tồ chức y tế giới coi vấn đề toàn cầu quan trọng Dựa vào số yếu tố đặc điểm sàng mẹ, Doppler động mạch íử cung số sinh hoa PIGF, PAPP - A để sàng lọc dự báo tiền sản giật sớm hướng nghiên cứu giới Việt Nam tiền sản giật năm gần đây, giúp giảm biến chứng cho mẹ Với mục đích vậy, nên chúng tơi ỉhực nghiên cứu: “Đánh giá kết sàng lọc bệnh lý tiền sản giật thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày thai kỳ dựa vào siêu âm Doppler động mạch tư cung” với hai mục tiêu:
1/ Đánh giá gia tri dự báo tiền sản giật yếu tố nguy mẹ.
2 / Khảo sát giá trị trị số P l doppler động mạch từ cung thời điểm 11 tuấn đến 13 tuần ngày cuả thai kỳ dự báo tiền sản giật
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u Đối từợng nghiên cứu
Tát thai phụ đơn thai đến khám, sàng lọc trước sinh quý I ìhai kỳ Khoa Phụ Sản Bệnh viẹn Trường Đại học Y Dược Huế
1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Mang đơn thai, đến'khám thai sàng lọc quý I thai kỳ tuồi thai từ 11 tuần ngày đến 13 tuần ngày Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
1.2 Tiêu chùằn lo i trừ Đa thai
Dị tật bẩm sính phát qua sàng lọc quý I: thai vô sọ, vô não, hờ thành bụng, bất thường cột sống, bất thường chi
Sầy thai, thai chết íử cung trước 24 tuần mà nguyên nhân bệnh lý biến chứng TSG - SG
Mat dấu trình theo dõi
2 Phương pháp nghiên cứu
2.1 Thiết kề nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu 2.998 thai phụ đến khám sàng iọc quý I Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huâ
Thời gian nghiên cứu: 09/2012 đến 03/2015 2.2 Các b c tiến hành
Những sản phụ đến khám sàng iọc quý thai kỳ íại thời điem 1 - tuần ngày tiến hành khám theo bước:
* Bước 1: Thu thập thông tin tiền sử bệnh sử Số lần mang thai:
Thai so: Nếu chưa có lần sinh thai írên 22 tuần,
Thai rạ có tiền sử mang thai bị TSG Thai rạ khơng có tiền sử mang thai bị TSG
Phương pháp thụ thai: Có thai íự nhiên hay có sử dụng thuốc kích thích rụng trứng
Tiền sử sản khoa: Tien sử mang thai dị dạng, thai chậm phát triển tử cung tiền sử sinh non, sẩy thài
Có tiếp xúc vởi thuốc trình mang thai Tiền sử bệnh !ý: Tăng HA mạn tính, đái tháo đường, hội chứng kháng phospholipid, rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, tiền sử bệnh lý tỉm mạch, bệnh thận
Sừ dụng thuốc (hạ HÁ, chống trầm cảm, chống động kinh, kháng viêm, kháng virus, kháng giáp, aspirin, insulin, lithium, steroids, thyroxine)
Tiền sử gia đình mẹ, chị em gái mang thai TSG, gia đinh có người tăng HA
* Bước 2: Khám lâm sàng
Tính tuồi thai, khám dấu hiệu thai nghén bất thường, khám tỗng quát tìm bệnh lý kèm theo
Đo chiều cao, cân nặng Tính số khối thể (BMI):
BMi = Trọng iượng íhể (kg) / chiều cao (m)2 * Bước 3: Siêu âm sàng iọc quí ỉ thai kỳ
Sử dụng máy siêu âm Sienien Acuson X 300 với đầu dò am đạo, convex bụng đầu dò 4D (tần số 2.0 - 7.0 MH2) phòng Siêu âm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, thực hiện:
Đo chiều dài đầu - mông (CRL), đo độ mờ da gáy, tim dị tật ỉhai nhi
Siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo số xung - Pl bên [10]: Xác định cổ tử cung mặt cắt dọc Nghiêng nhẹ đầu dò sang hai bên mờ cưa sổ màu để định vị động mạch tư cung hai bên vị trí ngang mức !ỗ cổ tử cung Điều chỉnh Doppler xung với cửa sổ mức 2mm~ góc tỉa siêu âm thành mạch < 30°, tốc độ đinh tam thu (PSV) cần đạí tối thiểu 60 cm/s, hình xuất ba đến sáu sóng liên tiếp tương tự nhau, íàm đơng hỉnh thực thao tác đo số xung Pl Xác định giá trị Pl lớn nhất, Pl nhỏ giá trị Pl trung binh, Pí trung bình = (Pl trái + Pl phài)/2
* Bước 4: Xác định yếu tố nguy mẹ đưa đến rối ioạn tăng huyết áp thái kỳ theo FMF
(3)dựa thông số yếu tố nguy mẹ số xung Pl cùa doppler động mạch tử cung hai bên
* Bước 5: Theo dõi
Dữ liệu kết thai kỳ íheo dõi từ thời điểm • khám sàng íọc quý I lần khám
khi tuổi thai 22 tuần, 32 - 34 tuần, sau 37 tuần đển kết thúc thai kù tfến th^vị gian hậu sản t ' * an sinh
* Bước 6: Xác định kết thai kỳ
Phân loại rối loại tăng HA thai kỳ tiếp tục sử dụng phân loại truyền thống dụng cho đển gồm nhóm:
Tăng huyết áp thai nghén: HATT < mmHg, HATr < 1 mmHg, khơng có protein niệu khơng triệu chứng
Tiền sản giật - sản aiật: TSG định nghĩa xác định theo tiêu chuẩn chan đoán Hiêp hội Quốc tế Nghiên cứu tăng HA thai kỳ [6]:
Tăng HA a 20 tuần protein niẹu
HATT > 140 mmHg HATr ằ 90 mmHg thời điểm đo cách
Protein niệu £ 300mg/24 có lần dương tính (++) thử nghiệm dipstick vởi nước tiểu dịng lấy qua ống thơng tiểu nểu định lượnp protein niệu/24h
Tăng huyet áp mạn tính: Tăng HA trước mang thai írứớc 20 tuần thai kỳ tồn sau tháng hậu sản
Tiền sản giật phát triển chồng chất tăng huyết áp mạn tính:
Đ ọ i cáp cùa tăng HA (trước kiểm soát tốt thuốc HA), và/hoặc xuất protein niệu, và/hoặc tăng đột ngột protein niệu cách rõ ràng bền vưng
Phân loại TSG - SG theo thời gian xuất chia thành nhóm dựa vào thời điểm phát triển TSG [61: TSG sớm: trước 34 tuần; TSG trung bình: 34 - 37 tuan; TSG muộn: sau 37 tuần, chuyển hậu sản
Phân loại theo mức độ bệnh lý TSG phân chia theo ACOG 2013 gồm mức độ [6]:
TSG (Tăng HA > 20 tuần protein niệu)
TSG nặng: Xuất tăng HA kèm theo dầu hiệu sau:
Tăng HA nặng (tâm thu 160 mmHg tâm trương ầ 110 mmHg)
Các triệu chứng thần kinh trung ương nặng liên tục, giảm tiểu cầu dưởi 100.000/mm3, tăng men gan gấp đơi ngưỡng giới hạn bình thường, phù phoi, creatinin huyết tăng 1,1 mg/dl
Các liệu thu thập vào phiếu nghiên cứu nhập vàọ phần mềm Excel đồng thời lưu vào liệu sàng lọc tiền sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
3 Xừ lý số liệu
Cốc biến số giá trị xử lí theo phương pháp thống kê, tính tỷ lệ, tần số, trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mưc p < 0,05 [4]
Uta-PI chuyển sang bội so giá trị trung vị kỳ vọng bình thường MoM Trong giá trị kỳ vọng bính thường tham khảo nghiên cứu
được công bố dựa phân tích hồi quy đa biển ỉrong nhóm thai phụ khơng bị TSG đề tỉm cốc yếu tổ ảnh hường đến yếu to đánh giá
3.1 Tính n g u y c TSG ơựa vào đặc đĩểm
mẹ
Nguy TSG dựa vào đặc điểm mẹ tỉnh
t h o n r f t n n th i'v r» O H H c /M - Ị- n H r l c V O H H g = o V * r ị V
dựa phân tích hồi quy đa biến đặc điểm mẹ, yếu tố tiền sử, bệnh lý áp dụng theo công thức [10]:
TSG sớm: Y = -5,674 + (1^267 người da đen, chủng tộc khác) + (2,193 có tiền SỪ tăng HA, khơng) + í-1,184 rạ khơng có tiền sử bị TSG, 1,362 nểu rạ cỏ tiền sử mang thai TSG, so) + (1,537 có sử dụng thuốc kích thích rụng trứng, có thai tự nhiên); R2 = 0,129 p < 0,0001 _
TSG muộn: Y = -7,860 + 0,034 X tuổi mẹ theo năm + 0,096 X BMI + (1,089 da đen, 0,980 người Ấn Độ Pakistani, 1,196 người hổn hợp, chủng tộc khác) + (1,070 mẹ thai phụ bị TSG, khơng có tiền SIP gia đỉnh TSG) + (-1 rạ khơng có tiền sừ TSG, 0,780 rạ có tiền sử TSG, rìeu so); R2 = 0,126, p < 0,0001
Tăng HA thai kỳ: Y = -7 532 + 0,034 X tuổi mẹ theo năm + 0,096 X BMI + (0,971 mẹ thai phụ có tiền sử mang thai TSG, nều khơng có) + (-1,240 rạ khơng có tiền sử mang thai TSN, 0 neu rạ có tiền sử mang thai TSG so); R2 = 0,070, p < 0,0001.
Nguy mẹ sử dụng nguy tiền định (a priori risk) kết hợp với yếu to sàng iọc khác cho riêng đối tượng TSG sớm, TSG muộn tăng HA thai ky
3.2 Tính n a u y c Tiền sản g iậ t dựa vào siê u âm d opple r c h ỉ so x u n g - P l đ ộ n g m ạch tử cung
Chỉ số xung - Pl nhỏ biểu diễn theo kết MoM hiệu Chĩnh theo CRL, BMI, tuổi mẹ chùng tộc theo cồng thức [16]:
Log giá trị kỳ vọng Pl tháp nhất: = 0,348 - (0,002 X CRL mm) - (0,002 X BM!) - (0,001 X tuổi theo năm) + (0,035 Người da đen, 0,023 nểu chùng tộc Hổn hợp); (R2 = 0,030, P < 0,0001)_
Tính nguy TSG sớm, TSG muộn, tăng HA thai kỳ dựa vào số xung - Pl nhỏ tính phối hợp Nguy mẹ cho TSG sớm, TSG muộn, tăng HA thai kỳ giá trị Pl nhò MoM theo công thức
TSG sớm: Y = -0,903 + 2,354 X log (Nguy mẹ choTSG sớm) + (11,194 X log Pỉ thẩp MÓM) (R2 = 0,264, p <0,0001)
TSG muộn: Y - 0,155 + 2,429 X log (Nguy mẹ cho TSG muộn) + (3,182 X log PI thấp rìhat MoM) (R2= 0,145, p < 0,0001)
Tăng HA thai kỳ: Y = 0,160 + 2,392 X log (Nguy mẹ cho tăng HA thai kỳ) + (1,483 X log PI tháp nhết MoM); (R2 = 0,074, p < 0,0001)
TỈnh tương tự cho giá trị P! cao nhất, P! trung binh
3.3 Diễn g iã i kế t nghiên cứu
(4)đánh giá đo lường diện tích dướỉ đường cong ROC (AUC) để xác định điểm cắt (ngưỡng) cỏ độ nhạy độ đặc hiêu tối ưu
KẾT QUẢ
Các roi loạn tãnq HA thai kỳ số lượng TỶ lệ (%) Khơng có rối loạn HA tronq thai kỳ 2.886 96,26
Rối loạn tăng HA thai kỳ 112 3,74 Tăng HA thai nqhén 15 0,50
TSG 85 2,84
Tăng HA mãn 0,17
TSG chòng chầt 0,23
Tống 2.998 100,00
trong thai kỳ, chiếm tỷ íệ 3,74% Trong đó, có 85 trường hợp phát triển TSG, chiếm tỷ iệ 2,84%, tỷ lệ tăng HA thai nghén 0,5%
Bảng Phan loại ỊS G
Phân ioại TSG Số lượng Tỷ lệ (%) Theo thời gian xuất hiện: (n = 85) (n = 2.998)
TSG sớm 13 15,29 0,43 TSG muộn 72 84,71 2,41 Theo mức độ:
TSG 59 69,41 1,97
TSG nặng 26 30,59 0,87
Tống 85 100,00
2,41% t ỷ lệ JSG muộn 0,87%
2 Các yếu tố nguy mẹ kết dự báo tiền sản giật
2.1 Các yế u tố n g u y c m ẹ liên quan đến bệnh lý tiền sản giậ t
Bảng Các yếu tố nguy mẹ Hên quan đến bệnh lý TSG
Yếu tố nguy OR Độ lệch
chuần KTC 95% p Tuối 1,17 0,028 1,11-1,24 <0,0001
BMi 1,23 0,205 1,12-1,35 <0,0001 Mẹ, chị em gái
manq thai bị TSG 10,90 0,3672 5,31-22,38 <0,0001 Manq thai so 4,44 0,333 2,31-8,52 <0,0001 Tièn sử mang thai
TSG 29,80 0,496
11,28-78,73 <0,0001
TSG muộn 0,610(0,592
- 0,628} >0,0085 47.37 79,01 2,26 0,47 Tăng HA
thai nghén
0,627 (0,608
- 0,645) >0,0062 90,91 40,59 1,52 0,23 Diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn tăng HA thai dựa vào yếu tố nguy mẹ tương ưng 0,716 (0,698-0,732), 0,610 (0,592-0,628)và 0,627 (0,608-0,645)
3 Đặc điềm c h ỉ sổ xung D oppler động mạch ỉử cung th i điểm 11 tuần - 13 tuân ngày thai kỳ giá trị dự báo tiền sản giật
3.1 Đặc điểm c h ỉ số x u n g d o p p le r đ ộ n g mạch tử cung tạ i th i điểm 11 tuần đến 13 tuần ngàỳ
Bảng á.Đặc đềm số xung P! tháp nhất, PI trung binh Pị cao động mạch tử cung theo kết
Chỉ số xung Pl
Thấp Trung bình Cao MoM Đơn vị MoM Đơn vi MoM Đơn vị TSG sớm 1,395* (1,173-1,942) 2,05 (1,66-2^64} 1,329 (1,154-1,766) 2,23* <1,95-2,73) 1,360 (1,060-1,650) 2,40* (2,00-2,65) TSG muộn 1,383* (1,223-1,476} 1,99 (1,70-2,10) 1,250* (1,175— 1,351) 2,03* (1,88-2^23) 1,208 (1,130-1,307) 2,14 (2,00-2,40) THA thai nghén 1,186 (1,099-1,248) 1,70 (1,60-1,72) 1,135 (1,003-1,269) 1,87 (1,81-1,93) 1,131 (0,961-1,318) 2,30 (1,75-2,34} Không phái triển TSG 1,034 (0,855-1,210) 1,49 (1,20-1,76) 1,019 (0,858-1,185) 1,67 (1,40-1,95) 1,010 (0,849-1,186) 1,82 (1,52-2,17)
thai TSG cao gấp 29,8 lần so với nhóm khơng có tiền sử mang thai bị TSG, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001)
Những thai phụ gia đỉnh có mẹ, chị em gái có tiền sử mang thai bị TSG làm tăng nguy phát triển TSG lên 10,90 lần so với nhóm khơng có íp<0,00002) Mang thai so, BMI yều íố cổ liên quan đến nguy phát triển TSG
2.2 D ự bao Tiền sản g iậ t dựa vào yế u tố n g u y c mẹ
Bang Diện tích đường cong ROC dự
* p < 0,001
Bội số trung vị số xung - Pl thấp nhấỉ (MoM) nhóm thai phụ phát triển TSG sớm (1,395 MoM; 95% Cl: 1,173 - <942) TSG muộn (1,383 MoM; 95% Cl: 1,223 - 1,476) tăng cao co ý nghĩa so với nhóm mang íhai không phát triển TSG (1,034 MoM; 95% Cl: ,8 5 - 1,210), p < 0,0001
Với bội số trung vị số xung Pỉ trung binh, sổ xung Pỉ cao nhất, có đặc điềm tương tự, tăng cao có ý nghĩa nhóni thai phụ phát triển TSG sớm, TSG muộn, tăng huyểt áp thai nghén so sánh với nhóm khơng phát triển tiền sản giật
3.2 K ế t d ự báo Tiền sản g iậ t c h ỉ số xu n g d o p p le r đ ộng m ạch tử c u n g tạ i th i điềm 11 tuần đến 13 tuần n gày
Bảng Diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm TSG muộn dựa vào so xung Pl động
Diện tích đường cong ROC (KTC 95%)
ROC Điếm cằí SE SP +LR -LR TSG sớm 0,716(0,698
- 0,732) >0,0010 90,91 43,1 1,60 0,21
(5)T ỳ lệ Ị>llíH h iệ n
: Ị
r
« « fẠ3t \Jfc\1
- MiWBfWnbNtoM ■ PltbíprAarMíM
T ỳ
H
p h t
hiện / r
- Piaantar.MoU • yh^*pnhi;McM
T ỳ lệ dtronag tfn h giâ ĩ ỹ !ệ d irơ n g K nh g iã
Biều đồ 1: Dỉện tích dưửl đường cong ROC dự báo TSG sớm tiền sàn giật muộn dựạ vào số xung Pl động mạch tử cung theo chì số nhỏ nhất, trung bình
lớn nhấỉ
Trong dự báo TSG sớm, diện tích đường cong ROC dựa vào số xung Pl nhỏ nhất, trung bình lớn tương ứng 0,857 (0,844 - 0,870), 0,835 (0,821 - 0,849) 0,782 (0,766 - 0,797) Điều cho thấy chĩ số xung Pi thấp cho kết dự báo tiền sản giật sớm tốt nhát
Tương tự, dự báo TSG muộn, diện tích đường cong ROC dựa vào chì số Pl nho nhất,
trung binh iớn 0,785 (0 ,7 0,800), 0,761 (0 ,7 0,777) 0,709 (0 ,6 -0,726) Sự khác biệt diện tích đường cong ROC chì số xung Pỉ lớn nhất, trung bình nhị dự báo TSG muộn không đáng kể
3.3 Kết dự báo Tiền sản giật bang số
xung doppier động mạch tử cung phối hợp V Ờ I
yếu tố n g u y CO' mẹ
Bảng Diện tích đường cong ROC tỷ lệ phát hiẹn TSG dựa vào phối hợp số xung P1 yếu tố nguy mẹ
Diện tích đường cong AUC {95% C!)
TSG sớm TSG muộn THA thai kỳ Yễũ tố nguy
cơ me
0,716(0,698-0,732)
0,610(0,592-0,628)
0,627 (0,608- 0,645) YTNC mẹ kết hợp Pi ĐM từ cung
Pí íhấp 0,875 (0,862- 0,887)
0,735 (0,718- 0,752)
0,678 (0,661- 0,696) Pi trung
bình
0,858 {0,844- 0,871)
0,718(0,701-0,735) -Pi cao 0,823 (0,808-
0,837)
0,683 (0,665- 0,700) -Tỷ lệ phát (%) tương ứng với tỷ lệ dương tính giá (KTC 95%)
TSG sớm TSG muộn Tăng HA thai nghén
5% 10% 5% 10% 5% 10%
Pl nhỏ
(16,9-76,5)
63,6 (30,9-88,8)
35,7 (19,9-45,2)
38,6 (26,0-52,0)
18,2 (2,8-51,8)
27,3 (6,3-60,9) Pl trung bình (11,2-69,1)36,4 (23,5-83,1)54,6 (14,1-37,8)24,6 (26,0-52,4)38,6 -
-Pí lớn 27,3 (6,3-60,9)
54,6 (23,5-83,1)
17,5 (8,8-29,9)
36,8
(24,5-50,7)
-Khi phối hợp vởi yếu tố nguy mẹ, khả dự báo TSG sớm, TSG muộn tăng huyết áp thai kỳ số xung Pl tháp nhất, trung bình cao cải thiện Tuy nhiên, so với giá trị số Pl trung binh cao nhất, số xung Pi thấp có giá trị dự báo tốt ba trường hợp TSG sớm, TSG muộn tăng huyết áp với diện tích đường cong ROC 0,875 (0,862-0,887); 0,735 (0,718-0,752);0,678 (0,661-0,696)
Tỷ lệ phát TSG sớm, muộn tăng huyết áp dựa vào phối hợp chĩ số xung Pl thắp yếu tố nguy mẹ 45,5%; 35,7% 18,2% với tỷ lệ dương tính giả 5% Tỷ iệ dương tính giả 10%, tỷ lệ phát TSG sớm, TSG muộn rối loạn THA lần ỉượt 63,6%; 38,6% 27,3%
BÀN LUẬN
1 Phân loại tiền sản giật
Trong nghiên cứu chúng tơi, có 112 trường hợp xuất rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, chiếm tỷ lệ 3,74% Trong đó, 85 trường hợp phát triền TSG, chiếm tỷ lệ 2,84% Kết tương đồng so sảnh với nghiên cứu khác nước Theo Nguyễn Thành Vinh (2013) 5,5%; theo Yu cộng (2005) 2%; thèo Leona
Poon cộng (2014) 2,4% 13], [14], [17] Nhln chung, tỷ lệ TSG nghiên cứu tương đương với tỷ iệ Chung TSG theo thống kê TCYTTG với nghiên cứu nước, nước khác
Về thời gian phát triển TSG íhai kỳ, có 13 trường hợp phát triển TSG sớm, chiếm tỷ lệ 0,43%; TSG muộn có 72 trường hợp tương ứng tỳ lệ ià 2,41% Kết khơng có khác biệt nhiều so sánh với nghiên cứu Plasencia cộng 0, tỷ lệ phát TSG 3,0%, tỷ iệ TSG sớm muộn lần Ịượt 0,7% 2,3% [8] ^
2 Các yếu tố nguy mẹ kết dự báo dự báo tiền sản giật
2.1 Các yếu tố nguy c mẹ Hên quan đến bệnh
lý T S G
(6)được phát có liên quart đến nguy phát triển TSG
ở nghiên cứu này, dừng lại đánh giá nguy TSG chung cho thời điểm mà chưa đánh giá cụ thể cho loại TSG sớm, trung gian hạỵ TSG muộn Tuy nhiên, với kết cho thấy yếu tố gia ổlnh yếu tổ tiền sử lần mang íhai trước bị TSG yếu tố tăng nguy TSG rõ ràng cho lần mang thai sau Tương tự, nghiên cửu Leona Poon cộng (2010), yếu tố tiền sử mang thai TSG làm tăng nguy phát triển TSG sớm lần mang íhai sau lên gấp lần (OR 4.02; KTC 95%; 1,58-10,24, p=0,004), tăng gap hai lần TSG muộn (OR, 2,18; KTC 95%, 1,24- 3,83, p = 0,007), nhiên không làm tăng nguy nhóm íăng huyết áo thai nghén [12] Theo mộỉ nghiên cứu khác tác giả Akoiekar cộng (2011), tiền sử mang thai TSG làm tăng nguy TSG sớm lên gấp lần iần mang thai (OR 2,235; KTC 95% 1,259 - 3,966, p=0,0006), tăng gấp lần TSG muộn (OR 2,411; KTC 95%, 1,512-3,823, p<0,0001) tăng 1,8 lần nhỏm tăng huyếỉ áp thai nghén (OR 1,815; KTC 95%, 1,325-2,485, p<0,0001) [4]
Mang thai so, BMI, tuổi mẹ yếu tố có liên quan đến nguy phát triển TSG Mang thai trẻ tuồi lớn yếu tố nguy phát triển TSG, theo ÂCOG, thai phụ trèn 40 tuổi có nguy phát triển TSG, tương tự khuyến cáo NICE JOGC [5],[6] v ề yếu tố mang thai sò, theo số nghiên cứu nước, tỷ lệ mang thai so thường cao nhóm thai phụ TSG, nghiên cứu cùa tác giả Phan Thị Duyên Hải (2009)7 tỷ lệ 52,9%; nghiên cứu Nguyễn Thảnh Vinh (2013) 56,3%[1], [3] Tương tự, nghiên cứu Yu cộng sự, tỷ lệ so gặp nhóm TSG !à 66,6%; nghiên cùa Akoleiar cộng !à 58,0% Với số BMI, nghiên của với số tác giả khác Poon cộng cho thấy thai phụ nhóm TSG THA íhai kỳ có số khối thể BMI cao so với nhóm khơng bị TSG [4], [101, [17]
2.2 D ự báo tiền sản giật dựa vào yếu tổ nguy
cơ m ẹ
Diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn tăng HA thai nghén dựa vào yếu tố nguy mẹ tương ứng 0,716 (0,698-0,732), 0,610 (0,592-0,628) 0,627(0,608-0,645) Kết cho thấy khơng có khác biệt nhiều diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm, muộn tăng HA thai nghén dựa vào yếu tố nguy mẹ Kết theo nghiên cứu Onwudine cộng 0,752(0,736-0,768); 0,716 (0,703-0,736); 0,685(0,668-0,702); theo Leona Poon (2010) cộng 0,715(0,652-0,773:0,778 (0,726-0,824 0,677(0,619-0,731) [7], [13] Điều cho thấy khả dự báo tiền sản giật sớm ỵếú tố nguy mẹ hạn chế Vi vậy, để sàng lọc
TSG sớm, muộn íăng huyết áp íhai nghén, nguy cụ thể đối tượng sê tính bẵng cách Kết hợp nguy tiền định mẹ với yếu tố dự báo khác
3 Đặc điềm c h ỉ số xung D oppler động mạch tử cung thời điểm 11 tuần “ 13 tuần ngày của thai kỳ giá trị d ự báo tiền sản g iậ ỉ
3.1 Đặc điểm c h ỉ s ố x u n g d o p p le r đ ộ n g m ạch
tử cung thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày
Trong nghiên cứư, biểu diễn giá trị số xung Pl doppler động mạch tử cung dạng bội số trung vị MÕM sau k h ỉ hiệu chỉnh yếu tố iỉên quan để đánh giá Kết cho ỉhấy bội số trung vị số xung Pl thấp nhất, Pl trung bỉnh Pl cao cao có ý nghĩa ìrong nhóm thai phụ pháỉ triển TSG sớm TSG muộn so với nhổm không phát triển TSG
So sánh với nghiên cứu khác, thay đổi số xung Pi nhóm phát triển TSG tương tự nghiên cứu Theo nghiên cưu Poon cộng (2009) sàng lọc írên 8.061 trường hợp, tac giả nhận thấy so với nhóm khơng phát triển TSG, Pl nhóm phát triển TSG sớm, nhóm phát triển TSG muộn nhóm THA thai nghén tăng cao giá írị Pl ỉhấp nhất, Pl trung binh Pl cao (p<0,0001) [13] Tác giả Wright D cộng có kết luận tứơng tự [16]
3.2 K ế t qua d ự báo tiền sản g iạ t b ằ n g c h ỉ sổ
xung dopplẽr động mạch tử cung thời điểm 11
tuần đến 13 tuần n g y k h i có kế t hợ p y ế u tổ
nguy mẹ
Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị số xung Pi thấp nhấỉ, trung bỉnh cao so sánh để đánh giá vai trò dự báo TSG kết hợp với yếu tố nguy mẹ để đánh giá riêng cho nhóm TSG sớm, TSG muộn Kết cho thẩy, diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm dựa vào số xung Pi (MoM) nhỏ nhất, trung bỉnh va lớn tốt, tương ứng 0,857 (0,844-0,870), 0,835 (0,821-0,849) va 0,782 (0,766-0,797) Đối với TSG muộn, diện tích đường cong ROC dự báo TSG muộn dựa vào số xung P! (MoM) thấp nhất, trung binh lớn 0,785 (0,769-0,800), 0,761* (0,745-0,777), 0,709 (0,692-0,726) Có khác biệt diện tích đường cong ROC số Pl lớn so với số trung bình (p<0,001) số Pl nhỏ dự báo TSG muộn
Nếu phối hợp yếu tố nguy mẹ, số xung Pl (MoM) nhỏ có diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn tương ứng !à 0,875 (0,862-0,887), 0,858 (0,844-0,871), 0,823 (0,808-0,837) Với tỳ lệ dương tính giả 10%, tỷ lệ phát TSG sớm TSG muộn dựa vào phối hựp số xung Pl thấp yếu tố nguy mẹ tương ứng 63,6 (30,9-88,8), 38,6 (26,0-52,0)
(7)xung PI thấp nhểt có vai trị dự báo TSG tổt so với chl số xúng Pi trung binh Pl cao hai nhóm TSG sớm TSG muộn, đặc biệt nhóm TSG sớm Cịn Pl cao cho kết qua dự báo hạn chế, đặc biệt ià TSG muộn Những tác giả khác có quan điểm tương tự, nghiên cứu Poon L.C.Y cộng (2009), với chĩ số xung Pi thấp kêt hợp với yếu tổ nguy mẹ, khả dự báo TSG sớm với diện tích đường cong RÒC đến 0,912 (0,863-0,962) 113], cao so với nghiên cứu chúng tôi.Trong nghiên cửu Wright D cộng sự, tỷ ĩệ dương tính giả 10%, khả phát bệnh TSG sớm TSG muộn kết hợp yểu tố nguy mẹ sổ xung động mạch tù’ cung 75,3% 55,1% [16] Kết tác giả cao so với nghiên cứu chúng tôi, điều cỏ thể giải thích đo tác giả tiến hành nghiên cứu sàng lọc mẫu nhiều nhiều so với mẫu chung
KẾT LUẬN
Dựa vằ yếu tố nguy mẹ, cho kết dự bâo tiền sẩn giật sớm, muộn vă tăng huyết âp lă 0,716 (0,698-0,732), 0,610 (0 ,5 -0 ,6 )^ 0,627(0,608-0,645) Tuy nhiín kết khơng cao vă khơng có khâc biệt nhiều diện tích đường cóng ROC dự bâo TSG sớm, muộn vă tăng huyết âp
Chỉ số xung Pl Doppler động mạch tử cung tăng cao có ý nghĩa trị số Pl tháp nhất, Pl trung binh Pl cao nhóm thai phụ phát triển TSG sởm, TSG muộn, tăng huyết áp thai nghén so sánh với nhóm khơng phát triển tỉen sản giật
Dựa vào số xung doppler động mạch tử cung để dự báo tiền sản giật, chì số xung Pl thấp có vai trị dự báo TSG tốt so VỚ! sổ xung Pl trung binh Pl cao hai nhóm TSG sớm TSG muộn Kết hợp thêm thêm yếu tố nguy cợ mẹ diện tích dưởi đường cong ROC dự báo TSG sớm có cải thiện 0,857(0,844-0,870);, tỷ iệ phát bệnh 63,6% với tỷ lệ đương tính giả 10%; dự báo TSG muộn 0,735 (0,718-0,752), tỷ lệ phát bệnh Ịà 38,6% vởi tỷ lệ dương tính giả 10%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phan Thị Duyên Hải (2009), “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não vả trắc đồ sinh lý cải biên đe dự báo thai suy thai phụ tiền sản giật”, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y Dược Huế,
2 .Nguyễn Văn Tuấn, (2005), “Phân tích hổi qui logistic”, Phân tích sổ liệu tạo biểu đồ R, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật
3 Nguyễn Thành Vinh (2013), “Nghiên cứu giá trị số đặc điểm lâm sàng vậ Doppler động mạch tử cung thời điểìn tuổi thai 11 tuần - 14 tuần dự báo tiền sản giật”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nọỉ trú, Trường Đại học Y Huế
4 Akekar Ranjit, Argyro Syngelaki, Riía Sarquis,
Mona Zvanca, Kypros H Nicolaides (2011), “Prediction of early, intermediate and iate pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks”, Prenat Diagn 2011, 31: p 66-74
5 American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), "Chapter 3: Prediction of PreeciamDsia”, Hypertension in Preanancv D 21-27 70 Internationa! Society for the study of Hypertension in Pregnancy (2014), “The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the iSSHP” An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4: p 97-104
7 Onwudiwe N., Yu C.K.H., Poon L.C.Y (2008), "Prediction of pre-eclampsia by a combination of maternal history, uterine artery Doppler and mean arterial pressure”,Ultrasound Obstet Gynecol,32:p.877- 883,
8 Plasencia w , Maiz N., Poon L., Yu c., Nicolaides K.H (2008), “Uterine artery Doppier at 11+0 to13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre eclampsia",Ultrasound Obstet Gynecol, 32: p 138-146
9 Poon L.C.Y., Kametas N.A., Valencia V., Chelemen T., Nicolaides Nicolaides K.H (2011), "Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 Weeks”, Hypertension in Pregnancy, 30: p 93-107
10 Poon L.C.Y., Karagiannis G., Leal A., Romero X.C., Nicolaides K.H (2009), “Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11-13 weeks”, Ultrasound Obstet Gynecol, 34: p 497-502
11 Poon L.C.Y., Kypros H Nicolaides (2014), “Early Prediction of Preeclampsia", Obstetrics and Gynecoiogy International, Volume 2014, Article ID 297397
12 Poon L.C.Y., Kametas N.A., Chelemen T., Leal A., Nicolaides K.H (2010), “Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a corvariate approach”.J Hum Hypertens 2010 Feb, 24 (2): p 104-
110 _
13 Poon L.C.Y., Kametas Nikos A., Nerea Maiz, Ranjit Akolekar, Kypros H Nicolaides (2009), "First trimester prediction of hypertention disorder in pregnancy”, Hypertention 2009, 53: p 812-818
14 Poon L.C.Y., Kypros H Nicolaides (2014), “First- trimester maternal factors and biomarker screening for preeclampsia” Prenatal Diagnosis 2014, 34: p 618-627
15 World Health Organization (2011), “WHO recommendations for Prevention and treatment of pre- eciampsia and eclampsia”, World Health Organization , 2011
16 Wright D.,Akolekar R., Syngelaki A., Poon L.C., Nicolaides K.H (2012), “A competing risks model in early screening for preeclampsia”.Fetal Diagn Ther 2012 32(3): p 171-178