Tiểu luận (môn sử dụng thuốc) sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh chuyên khoa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG TIỂU LUẬN THI HẾT HỌC PHẦN MÔN SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CHUYÊN KHOA HỌ TÊN HỌC VIÊN: MÃ HỌC VIÊN: LỚP: Chuyên khoa ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh lý điển hình tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi tình trạng viêm nhiễm tổ chức phổi (nhu mô phổi) vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mơ bệnh học tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính tiểu phế quản, phế nang tổ chức kẽ VPBV định nghĩa tổn thương nhiễm khuẩn phổi xuất sau người bệnh nhập viện 48 mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện VPTM tình trạng viêm phổi trình bày xảy bệnh nhân sau 48 thở máy (qua ống nội khí quản canuyn mở khí khí quản), khơng thời kì ủ bệnh thời điểm bắt đầu thở máy Viêm phổi bệnh viện nguyên nhân gây tử vong hàng đầu gây gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh Để giải vấn đề cần tuân theo nhóm giải pháp chiến lược phát hiện, chẩn đốn, điều trị sớm hợp lý giải pháp dự phòng bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn chiến lược sử dụng kháng sinh Vấn đề kháng kháng sinh đe doạ an ninh y tế tồn cầu, tháng năm 2016 New York, Đại hội đồng Liên hiệp quốc tổ chức họp cấp cao cam kết tập trung giải vấn đề Đây kiện lần thứ lịch sử Liên hiệp quốc sau vấn đề HIV, Ebola bệnh không lây nhiễm Năm 2013, Bộ Y tế ban hành kế hoạch hành động quốc gia phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013 2020 cho thấy quan tâm sách thực tế nhiều bất cập I Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện (loại vi khuẩn tính nhạy cảm với kháng sinh) yếu tố nguy cần xem xét bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 1.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM giới: Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay khơng xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy 60% VPBV, VPLQTM vi khuẩn hiếu khí Gram âm Tuy nhiên, thời gian gần nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương có xu hướng gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp Staphylococcus aureus Tình hình vi khuẩn gây VPBV VPLQTM Việt nam: Thời gian gần viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy trở thành vấn đề thời ngành Y tế tỉ lệ mắc gia tăng khơng ngừng Có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích xác định nguyên gây VPBV, VPLQTM nhiều bệnh viện khác nước Loại vi khuẩn thường gặp gây VPBV VPLQTM Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy obệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% Năm 1999 theo nghiên cứu Nguyễn Thị Dụ cộng sự, vi khuẩn thường gặp o bệnh nhân viêm phổi thở máy Pseudomonas aeruginosa (91,8%), Staphylococcus aureus chiếm 5,4% Một nghiên cứu Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều số bệnh nhân VPBV (64.8%), tiếp đến Acinetobacter baumannii (24.3%) Staphylococcus aureus (8.1%) Một nghiên cứu khác Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến Pseudomonas aeruginosa 21%, vi khuẩn khác Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus 7% Nghiên cứu năm 2004 tác giả Trịnh Văn Đồng bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy bệnh viện Việt Đức, tác giả phổi liên quan thở nhận thấy Pseudomonas aeruginosa gây viêm máy lệ cao (33,13%), chiếm tiếp đến Acinetobacter tỉ baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococcus aureus chiếm 12,26% 1.3 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày nhiều vấn đề toàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo tỉ lệ tử vong cao so với bệnh nhân khơng mắc phải vi khuẩn đa kháng Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt khoa Hồi sức tích cực vấn đề mang tính tồn cầu: xuất ngày nhiều nhanh chủng vi khuẩn kháng thuốc (đa kháng) Các yếu tố góp phần gây gia tăng kháng kháng sinh bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại rộng song kháng sinh mạnh, song làm phát phổ triển chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng sinh khoa Hồi sức tích cực khối Ngoại; điều trị kinh nghiệm ban đầu chậm, không đầy đủ cho bệnh nhân nặng Nghiên cứu Jones cho thấy nguyên vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân VPLQTM thường có tỉ lệ kháng kháng sinh cao nguyên vi khuẩn bệnh nhân VPBV cho thấy xu hướng kháng kháng sinh ngày tăng tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây VPBV VPLQTM khu vực Mỹ, châu Âu, châu Mỹ Latinh từ năm 2004 2008 Nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy mắc phải vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh vòng 90 ngày, viêm phổi muộn > ngày, tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao cộng đồng khoa săn sóc đặc biệt, có yếu tố nguy cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhập viện vịng 90 ngày, chăm sóc y tế nhà, truyền dịch, kháng sinh nhà, lọc máu vịng 30 ngày, chăm sóc vết thương nhà, có thành viên gia đình mắc phải vi khuẩn đa kháng, địa suy giảm miễn dịch II Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh lựa chọn điều theo kinh trị nghiệm điều trị viêm phổi mắc phải bệnh viện Nguyên tắc chung: Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa theo yếu tố nguy viêm phổi mắc phải bệnh viện, mơ hình vi khuẩn gây bệnh thường gặp địa phương, mức độ nặng bệnh, tuổi người bệnh, bệnh kèm theo, tương tác tác dụng phụ thuốc Cần phối hợp kháng sinh cho trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng trường hợp VPBV nặng Xem xét chiến lược điều trị xuống thang sau có kết kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015) Kháng sinh lựa chọn theo Bảng bảng Thời gian điều trị thường từ 10 14 ngày, thời gian điều trị kéo dài đến 21 ngày nhiễm vi khuẩn kháng thuốc như: P aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia MRSA người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt > 38 độ C, đờm mủ, Xquang cải thiện chậm… Khi xác định nguyên gây bệnh điều trị theo kháng sinh đồ Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi: - Điều trị kháng sinh vòng 90 ngày trước - Nằm viện ≥ ngày - Ở nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao cộng đồng hay bệnh viện - Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế - Viêm phổi mắc phải bệnh viện cần điều trị nội trú bệnh viện tỉnh bệnh viện trung ương Bảng I Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Phân loại Nguyên nhân Kháng sinh ưu tiên VPBV sớm S Pneumoniae, Cephalosporin, hệ 3: (Khơng có Streptococcus spp., nguy nhiễm vi khuẩn kháng MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus Spp va Serratia spp thuốc Ceftriaxon 12g 24h TM Cefotaxim 12g 8h TM; Hoặc Cephalossporin hệ IV: Cefipim 2g 12h TM betalactamchất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g 8h, TM ) Hoặc Levofloxacin 750mg 24h TM Moxifloxacin 400mg 24h TM VPBV S pneumoniae, muộn (Có Streptococcus spp, MSSA, nguy H influenzae, E.coli, nhiễm vi Klebsiella spp, khuẩn đa Enterobacter, Proteus Cephalosporin, hệ 3: Ceftriaxon 12g 24h TM Cefotaxim 12g 8h TM; Hoặc Cephalossporin hệ IV: Cefipim kháng, spp.và Serratia spp, P 2g 812h TM betalactamchất ức mức đọ Aeruginosa, Acinetobacter chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam nhẹ spp 4.5g 6h, TM ) vừa) Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg 8h, truyền TM, meropenem 500mg 8h, TM Hoặc Levofloxacin 750mg 24h TM Moxifloxacin 400mg 24h TM, Phối hợp không: Vancomycin 1g 12h , TM Linezolid 600mg 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA) VPBV S pneumoniae, muộn nặng Streptococcus spp, MSSA, phải điều H influenzae, E.coli, trị ICU Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus spp.và Serratia spp, P Cephalosporin, kháng pseudomonas: Ceftazidim 2g 8h TM Cefipim 2g 812h TM Hoặc betalactamchất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam 4.5g 6h TM ) Aeruginosa, Acinetobacter Hoặc carbapenem: Imipenem 500mg1g spp, Legionella spp 8h, truyền TM, meropenem 500mg 8h, TM Hoặc Levofloxacin 750mg 24h TM Moxifloxacin 400mg 24h TM, Hoặc aminoglycosid: Gentamycin Tobramycin 57mg/kg 24h TM amikacin 1520mg/kg 24h, TM Phối hợp không: Vancomycin 1g 12h , TM Linezolid 600mg 12h, TM, (Nếu có nghi ngờ MRSA) Bảng Lựa chọn kháng sinh cho số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Chủng vi khuẩn Thuốc ưu tiên S.aureus Vancomycin kháng teicoplanin Thuốc thay Linezolid Methicilin (MRSA) K.pneumoniae Carbapenem ( Imipenem, Piperacilintazobactam meropenem) – aminoglycosid enterobacteriacea – aminoglycosid e (Ngoại trù enterobacter sinh ESBL) Enterobacter Carbapenem ( Imipenem, Cephalosporin hệ + meropenem ); aminoglycosid betalactamchất ức chế betalactamase (Piperacilin+ tazobactam; Ticarcilin clavulanat); Cefipim – fluoroquinolon, aminoglycosid MDR P Carbapenem Aeruginosa piperacilintazobactam Polymyxin B colistin +aminoglycosid fluoquinolon (Ciprofloxacin) MDR Carbapenem phối hợp Cefoperazonsulbactam phối hợp Acinetobacter colistin colistin Các chủng Các phối hợp có thể: siêu kháng arbapenem + ampicilinsulbactam thuốc Doxycyclin + amikacin Colistin + rifampicin ± ampicilinsulbactam Chú ý: Khi sử dụng kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức thận người bệnh lần/ tuần Phác đồ điều trị VPBV/VPTM IDSA/ATS (2016): Năm 2016, IDSA/ATS đưa Hướng dẫn điều trị VPBV/VPTM dựa chứng thu từ tổng quan hệ thống phân tích gộp thực gần Theo Hướng dẫn này, VPBV VPTM xem hai nhóm bệnh khác có khuyến cáo phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, giúp bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng hợp lý chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM bệnh nhân người lớn Về bản, khuyến cáo Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc tương đồng với hướng dẫn IDSA/ATS (2016) Bảng 3: Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA /ATS (2016) Khơng có nguy tử vong Khơng có nguy tử vong Có nguy tử vong cao (a) cao khơng có nguy (a) cao có nguy điều trị nhiễm MSRA (b,c) kháng sinh truyền 90 Một kháng Một kháng ngày trước (a,c) kháng sinh sinh sau: sinh sau: sau (Tránh sử dụng Piperacilin+ tazobactam(d) Piperacilin+ tazobactam(d) beta Piperacilin+ tazobactam(d) 4,5g truyền TM 6h 4,5g truyền TM 6h 4,5g truyền TM 6h Hoặc cefepim(d) truyền Hoặc cefepim(d) or Hoặc cefepim(d) or TM 8h ceftazidim 2g truyền TM ceftazidim 2g truyền TM 8h 8h Hoặc Levofloxacin 750mg Hoặc Levofloxacin 750mg Hoặc Levofloxacin 750mg truyền TM truyền TM, Ciprofloxacin truyền TM, Ciprofloxacin 400mg truyền TM 8h 400mg truyền TM 8h Hoặc Imipenem(d) 500mg Hoặc Imipenem(d) 500mg Hoặc Imipenem(d) 500mg truyền TM 6h truyền TM 6h truyền TM 6h Meropenem 1g truyền TM Meropenem 1g truyền TM Meropenem 1g truyền TM 8h 8h 8h nhiễm MSRA (b,c) Hoặc Aztreonam 2g Hoặc amikacin 15 truyền TM 8h 20mg/kg/ngày Hoặc Gentamycin 7mg/kg/ngày Hoặc Tobramycin 7mg/kg/ngày Hoặc Aztreonam(e) 2g truyền TM 8h Phối hợp Vancomycin Phối hợp Vancomycin 15mg/kg truyền TM 15mg/kg truyền TM 812h với nồng độ đáy 812h với nồng độ đáy mục tiêu 1520mg/ml mục tiêu 1520mg/ml (Xem xét liều nạp 25 (Xem xét liều nạp 25 30mg/kg cho nhiễm 30mg/kg cho nhiễm khuẩn khuẩn nặng Hoặc Linezolid 600mg nặng Hoặc Linezolid 600mg truyền TM 12h truyền TM 12h (a): Yếu tố nguy bao gồm: Thở máy sốc nhiểm khuẩn (b): Các trường hợp cần định MRSA bao gồm: bệnh nhân có sở dụng kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch 90 ngày điều trị sở không xác định tỉ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập xác định tỷ lệ >20% Việc phát MRSA trước qua ni cấy sàng lọc vi khuẩn khơng ni cấy làm tăng nguy nhiễm MRSA Ngưỡng 20% sử dụng nhằm cân nhu cầu lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu nguy liên quan đến việc sử dụng kháng sinh mức Do đơn vị điều trị điều chỉnh ngưỡng theo tình hình sở Trong trường hợp loại trừ nguy MRSA, kháng sinh lựa chọn cần có phổ MSSA (c): Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm khuẩn Gram (), khuyến cáo sử dụng kháng sinh chống P Aerruginosa (d): Truyền kéo dài thích hợp (e): Trong trương hợp khơng có lựa chọn khác, sử dụng azetronam kết hợp với kháng sinh betalactam khác thuốc có đích tác động thành tế bào vi khuẩn III lựa chọn điều trị phân lập vi khuẩn gây bệnh điều trị viêm phổi bệnh viện Acinetobacter spp Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị kháng sinh carbapenem ampicillin/sulbactam trường hợp vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter spp., nhạy cảm với kháng sinh polymyxin (colistin polymyxin B), khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kế hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng t thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter spp., nhạy cảm với colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng trung bình) Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter spp., khuyến cáo không dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Pseudomonas aeruginosa Đối với bệnh nhân VPBV gây P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp với nguyên gây bệnh có kết kháng sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây P aeruginosa khơng có sốc nhiễm khuẩn khơng có nguy tử vong cao bệnh nhân có kết kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh nhạy cảm phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Đối với bệnh nhân VPBV gây P.aeruginosa có kèm theo sốc nhiễm khuẩn nguy tử vong cao có kết kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh nhạy cảm, đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Không dùng aminoglycosid colistin đơn độc điều trị VPBV (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Trong đó, nguy tử vong cao định nghĩa tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy tử vong thấp tỷ lệ < 15% Đối với bệnh nhân xử trí sốc nhiễm khuẩn, đồng thời, có kết kết kháng sinh đồ, IDSA không khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp kháng sinh Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (E.coli, K.pneumoniae) Đối với bệnh nhân VPBV gây trực khuẩn gram âm sinh βlactamase phổ rộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ nên cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn yếu tố thuộc cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Các yếu tố thuộc cá thể bệnh nhân bao gồm: tiền sử dị ứng, bệnh mắc kèm làm tăng nguy xuất tác dụng bất lợi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2015), "Viêm phổi liên quan đến thở máy", Hướng dẫn sử dụng kháng sinh,NXB Y học, Hà Nội Hội hô hấp Việt NamHội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam (2017), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy Bộ Y tế (2016), "Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện", Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐBYT ngày 04 tháng năm 2016 Bộ Y Tế (2018), "Dược thư Quốc gia Việt Nam", NXB Y học, Hà Nội 5 Hoàng Thị Kim Huyền J.R.B.J Browers (2014), "Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị", Sử dụng thuốc điều trị, tập 2, Nhà xuất Y học Nguyễn Tứ Sơn (2011), "Ứng dụng số số PK/PD dự báo hiệu điều trị nhiễm khuẩn ciprofloxacin khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai", Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Bửu Huy (2018), "phân tích vi phân tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Đa khoa thành phố cần thơ", Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Agency European Medicines (2017), "Antimicrobial resistance", Retrieved, 20/8/2017, from http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp? curl=pages/special_topics/ge neral/general_content_000439.jsp&mid=WC0b01ac0580a7815d 38 A Cunha B (2011), "Antibiotic essentials 10th ed., Jones and Bartlett Learning" Akalin Serife (2015), Antimicrobial consumption at a university hospital in Turkey, Universitas Mataram 40 America American Thoracic Society Infectious Diseases Society of (2005), "Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilatorassociated, and healthcareassociated pneumonia", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4), pp.388  ... lý sử dụng thuốc điều trị" , Sử dụng thuốc điều trị, tập 2, Nhà xuất Y học Nguyễn Tứ Sơn (2011), "Ứng dụng số số PK/PD dự báo hiệu điều trị nhiễm khuẩn ciprofloxacin khoa Hồi sức tích cực Bệnh. .. Ngưỡng 20% sử dụng nhằm cân nhu cầu lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu nguy liên quan đến việc sử dụng kháng sinh mức Do đơn vị điều trị điều chỉnh ngưỡng theo tình hình sở Trong trường... sinh betalactam khác thuốc có đích tác động thành tế bào vi khuẩn III lựa chọn điều trị phân lập vi khuẩn gây bệnh điều trị viêm phổi bệnh viện Acinetobacter spp Đối với bệnh nhân VPBV gây Acinetobacter