[r]
(1)LÝ LỊCH CÁ NHÂN
I) PHẦN CÁ NHÂN1 Họ tên: ……… Học sinh lớp 10A, trường THPT Vĩnh Bình Bắc Sinh ngày :……… Giới tính:……….…… Nơi sinh :……… Chổ :……… Dân tộc :………… Tôn giáo:……… Con thương binh, liệt sĩ:……… Sức khỏe: Chiều cao: Cân nặng:………Tình trạng sức khỏe:……… Thường bị bệnh nhẹ nào:……… Có dị tật bẩm sinh:………Dị tật tai nạn… ……… Mắt: Bình thường (tốt) Cận thị Viễn thị Loạn thị Bệnh khác………. Kết năm học trước: Điểm trung bình:……….,Học lực:…………, Hạnh kiểm:………… Kết tuyển sinh lên lớp 10: Tốn: ……… Ngữ văn:…………Tiếng Anh……… 10 Tính cách:……… 11 Sở thích……… 12 Mơn học u thích:……… 13 Khả (sở trường) :……… 14 Nguyện vọng:……… 15 Uớc mơ nghề nghiệp tương lai:……… II) QUAN HỆ GIA ĐÌNH – BẠN BÈ
16.Họ tên cha :……… Năm sinh : ……… Nghề nghiệp :……… 17.Họ tên mẹ :………. Năm sinh :…………Nghề nghiệp :……… 18.Số điện thoại gia đình: Cố định: ………… Di động:……… Cá nhân(nếu có):……… 19.Con gia đình :……… Con thứ mấy:……… 20.Người đỡ đầu (Nếu có):……… 21.Kinh tế gia đình: Khá Trung bình Khó khăn
22.Sổ hộ nghèo: Có Khơng
23.Cha mẹ: Còn đủ , Thiếu , Do chết , Do ly hôn
24 Em với ai:……… 25.Quan hệ cha, mẹ: Hịa thuận Bất hịa , Bình đẳng , Thiếu bình đẳng
Cởi mở Độc đốn
26.Phân cơng nhiệm vụ: Rõ ràng Khơng rõ ràng
27.Cha, mẹ em: Tin tưởng Không tin tưởng Chiều chuộng
Cởi mở Giao việc cụ thể Kiểm tra chặt chẽ Quá khắt khe Thường sỉ nhục(la mắng) Bị bỏ rơi (không quan tâm)
28.Quan hệ với họ hàng- bà con, xóm giềng: Tốt Khơng tốt Bình thường 29.Phương tiện lại (đi học):Đi Xe đạp Xe gắn máy Đi (xe) bạn 30.Mỗi ngày học cha mẹ có cho tiền tiêu xài: Khơng Thỉnh thoảng Có
Nếu có ( bao nhiêu) :………
31 Những người em thường tin cậy, tâm chia lúc vui, buồn:
ST T
Họ tên Địa chỉ Nghề nghiệp Ghi chú
1
(2)