Đánh giá kết quả iều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật snodgrass

B GI O V I HỌC OT O YT DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH PH M NGỌC TH CH ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ MIỆNG NIỆU O THẤP THỂ GIỮA V THỂ SAU DƢƠNG VẬT BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS huyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ TẤN SƠN Thành Phố Hồ hí Minh – Năm 2019 LỜI CAM OAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng ác kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Phạm Ngọc Thạch i MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i anh mục chữ viết tắt v Thuật ngữ đối chiếu Anh - Việt vi anh mục bảng vii anh mục biểu đồ, sơ đồ viii anh mục hình ix ẶT VẤN Ề Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ịnh nghĩa miệng niệu đạo thấp 1.2 Phơi thai học hình thành miệng niệu đạo thấp 1.3 Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp 1.4 Tỷ lệ bệnh nguyên 12 1.5 ác dị tật phối hợp 13 1.6 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 13 1.7 ác kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp 16 1.8 Ưu khuyết điểm kỹ thuật Snodgrass 35 1.9 Tình hình nghiên cứu nước 40 1.10 p dụng kỹ thuật Snodgrass bệnh viện Nhi ồng 42 Chƣơng 2: ỐI TƢ NG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2 ối tượng nghiên cứu 44 i 2.3 ỡ mẫu 45 2.4 Phương pháp chọn mẫu 45 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 46 2.6 iến số nghiên cứu 57 2.7 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 62 2.8 Vai trò người nghiên cứu 63 2.9 Xử lý phân tích số liệu 63 2.10 Y đức 64 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 66 3.1 ặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 66 3.2 ặc điểm kỹ thuật Snodgrass 73 3.3 Kết điều trị với kỹ thuật Snodgrass 82 3.4 ác yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 87 Chƣơng 4: B N LUẬN 93 4.1 ặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể thể sau 93 4.2 ánh giá kết điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể thể sau 104 4.3 ánh giá kết điều trị miệng niệu đạo thấp thể thể sau kỹ thuật Snodgrass 108 4.4 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng kết điều trị tạo hình niệu đạo 121 4.5 Thời gian theo dõi nghiên cứu 126 4.6 ường cong học tập 126 4.7 Kinh nghiệm với kỹ thuật Snodgrass 127 v 4.8 iểm mạnh hạn chế nghiên cứu 127 4.9 iểm tính ứng dụng nghiên cứu 128 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục ảng thu thập số liệu Phụ lục ảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục Một số hình ảnh minh họa Phụ lục anh sách bệnh nhi Phụ lục Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi ồng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CDV : ong dương vật MN : Miệng niệu đạo MN T : Miệng niệu đạo thấp i THUẬT NGỮ ỐI CHIẾU ANH - VIỆT Tiếng Anh Artificial erection test uck’s fascia Tiếng Việt Tạo cương nhân tạo Mạc sâu ong dương vật Chordee Corporal body disproportion Mất cân đối thể hang Corpus cavernosum Thể hang Corpus spongiosum Thể xốp Dartos fascia Mạc nông Dorsal tunica albuginea plication Khâu gấp bao trắng vùng lưng Hypospadias MN T Middle hypospadias MN T thể Penoscrotal transposition huyển vị dương vật bìu Posterior hypospadias MN T thể sau Preputial Dartos flap Mảnh mô bao quy đầu Reflux Ngược dòng Transverse preputial island flap Vạt úp Tubularized incised plate Kỹ thuật cuộn ống có rạch SN Tubularized preputial island flap Vạt ống Tunica albuginea ao trắng Tunica vaginalis Tinh mạc Tunica vaginalis flap Mảnh tinh mạc Urethral plate Sàn niệu đạo i DANH MỤC CÁC BẢNG Trang ảng 3.1 Mối liên quan nhóm tuổi thể giải phẫu 67 ảng 3.2 Tình trạng rãnh niệu đạo 70 ảng 3.3: Tương quan độ tuổi mức cong dương vật 74 ảng 3.4 ác phương pháp điều trị cong dương vật 75 ảng 3.5 Mối liên quan kích thước SN trước sau thủ thuật Snodgrass 75 ảng 3.6 Mối liên quan chiều dài niệu đạo tạo hình thể giải phẫu 76 ảng 3.7 Mối liên quan thời gian phẫu thuật thể giải phẫu 77 ảng 3.8 Mối liên quan thời gian phẫu thuật số lượng trường hợp mổ 79 ảng 3.9 Mối liên quan thời gian lưu thông tiểu thể giải phẫu 80 ảng 3.10 Mối liên quan thời gian nằm viện thể giải phẫu 81 ảng 3.11 Mối liên quan biến chứng sớm thể giải phẫu 83 ảng 3.12 Kết điều trị cong dương vật 85 ảng 3.13 Kết điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass 85 ảng 3.14 iều trị biến chứng kết 86 ảng 3.15 ác yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật 87 ảng 3.16 ác yếu tố liên quan đến biến chứng rò niệu đạo 89 ảng 3.17 Mối liên quan biến chứng sớm rò niệu đạo 91 ảng 4.1 Kích thước ống tạo hình niệu đạo chu vi thật 98 ảng 4.2 ối chiếu kết tạo hình niệu đạo số tác giả khác 117 ảng 4.3 Kết số nghiên cứu kỹ thuật Snodgrass 119 ảng 4.4 So sánh biến chứng kỹ thuật khác với Snodgrass nơi nghiên cứu 120 ii DANH MỤC CÁC BIỂU Ồ, SƠ Ồ Trang iểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 66 iểu đồ 3.2 Phân bố địa dư 68 iểu đồ 3.3 Phân bố thể giải phẫu 69 iểu đồ 3.4 Tỷ lệ cong dương vật 70 iểu đồ 3.5 Tỷ lệ cong dương vật thể giải phẫu 71 iểu đồ 3.6 Tỷ lệ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo 71 iểu đồ 3.7 ác dị tật phối hợp 72 iểu đồ 3.8 Phân bố mức độ cong dương vật 73 iểu đồ 3.9 Phân bố tỷ lệ vật liệu khâu phủ niệu đạo 77 iểu đồ 3.10 Mối liên quan thời gian phẫu thuật theo trình tự trường hợp phẫu thuật 78 iểu đồ 3.11 iến chứng sớm thời gian nằm viện 82 iểu đồ 3.12 ác biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo 84 iều đồ 3.13: Tỉ lệ biến chứng theo số trường hợp mổ 92 Sơ đồ 1.1 ây phả hệ mốc lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp 21 Sơ đồ 1.2 ách tiếp cận làm thẳng dương vật theo Snodgrass 22 Sơ đồ 2.1 ác bước triển khai nghiên cứu 62 x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Sự hình thành phận sinh dục nam Hình 1.2 Vị trí miệng niệu đạo tương ứng thời điểm gián đoạn q trình phơi thai từ tuần thứ đến tuần thứ 16 Hình 1.3 ong dương vật thai tuần lễ thứ 16,5 tuần hết tuần lễ 24 Hình 1.4 mơ xơ mặt bụng dương vật Hình 1.5 Hình ảnh mơ học sàn niệu đạo với mơ liên kết, mạch máu bình thường, mềm mại Hình 1.6 ác nguyên nhân gây cong dương vật MN T Hình 1.7 Da mặt lưng lùng nhùng thiếu da mặt bụng dương vật 10 Hình 1.8 huyển vị dương vật bìu MN T 11 Hình 1.9 Phân loại miệng niệu đạo thấp 14 Hình 1.10 Tần suất MN T theo phân loại giải phẫu 15 Hình 1.11 ác hình thái điều trị miệng niệu đạo thấp 18 Hình 1.12 Kỹ thuật Nesbit 23 Hình 1.13 Kỹ thuật tách sàn niệu đạo Mollard 23 Hình 1.14 Kỹ thuật evin Horton 24 Hình 1.15 Kỹ thuật Mathieu 25 Hình 1.16 Kỹ thuật uplay 26 Hình 1.17 Kỹ thuật Snodgrass 28 Hình 1.18 Hình thái miệng niệu đạo sau mổ theo kỹ thuật Snodgrass 29 Hình 1.19 Kỹ thuật Snodgrass cho thể sau MN T 29 Hình 1.20 Thủ thuật Snodgrass sàn niệu đạo tách khỏi thể hang 30 Hình 1.21 Khâu phủ niệu đạo tân tạo với mảnh tinh mạc 31 Hình 1.22 Kỹ thuật vạt da úp có cuống mạch 32 Hình 1.23 Kỹ thuật uckett cuộn ống 33 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh multivariate analysis from a cohort of 474 patients”, J Pediatr Urol, 11 (2), 70.e1-6 118 Springer A., Krois W., Horcher E (2011), “Trends in hypospadias surgery: results of a worldwide survey”, Eur Urol, 60 (6), pp 11841189 119 Springer A., van den Heijkant M., aumann S (2016), “Worldwide prevalence of hypospadias”, J Pediatr Urol, 12 (3), pp 152-157 120 Stanasel I., Le H.K., Bilgutay A., Roth D.R., Gonzales E.T., Janzen N., et al (2015), “ omplications following Staged Hypospadias Repair Using Transposed Preputial Skin Flaps”, J Urol, 194 (2), pp 512516 121 Steven L., Cherian A., Yankovic F., Mathur A., Kulkarni M., Cuckow P (2013), “ urrent practice in paediatric hypospadias surgery: a specialist survey”, J Pediatr Urol, (6), pp 1126-1130 122 Stoll , Alembik Y., Roth M.P., ott (1990), “Genetic and environmental factors in hypospadias”, J Med Genet, 27 (9), pp 559-563 123 Sujijantararat P., haiyaprasithi (2009), “ omparative outcome between transverse island flap onlay and tubularized incised plate for primary hypospadias repair”, Asian J Surg, 32 (4), pp 229-233 124 Takahashi G (2002), “Snodgrass procedure for primary hypospadias repair”, Int J Urol, (4), pp 215-218 125 Tekgul S, Riedmiller.H, ogan H (2016), “EAU Guidelines on Paediatric Urology of ESPU-EAU”, J Pediatr Urol, Update March 2013, pp 22-25 126 Tiryaki S., lkbrova V., Dokumcu Z., Ergun R., Tekin A., Yagmur I., et al (2016), “Unexpected outcome of a modification of Bracka repair Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh for proximal hypospadias: High incidence of diverticula with flaps”, J Pediatr Urol, 12 (6), pp 395-398 127 Wein A., Louis K (2016), “Hypospadias”, Campbell-Walsh urology, Elsevier, Philadelphia, PA pp 3399-3429 128 Wiener J.S., Sutherland R.W., Roth D.R., Gonzales E.T (1997), “ omparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias”, J Urol, 158 (3), pp 1172-1174 129 Wilkinson D.J., Green P.A., Beglinger S., Myers J., Hudson R., Edgar , et al (2017), “Hypospadias surgery in England: Higher volume centres have lower complication rates”, J Pediatr Urol, 13 (5), pp 481-486 130 Yang T., Zou Y., Zhang L., Su , Li Z., Wen Y (2014), “ yars two- stage procedure for hypospadias after urethral plate transection”, J Pediatr Urol, 10 (6), pp 1133-1137 131 Zaontz M.R., ean G.E (2016), “ ermal patch graft correction of severe chordee secondary to penile corporal body disproportion without urethral division in boys without hypospadias”, J Pediatr Urol, 12 (4), pp 204-207 TIẾNG PHÁP 132 odat H (1998), “Hypospadias”, Collège Hospitalo-Universitaire de Chirurgie Pediatrique, Prog Urol, (3), pp 56-64 133 Fontaine E., Jardin A (2001), “Anomalies des organes génitaux internes masculins et retentissement sur la fertilité”, Prog Urol, 11 (4), pp 729-732 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 134 Paparel P., Mure P.Y., Margarian M., Feyaerts A., Mouriquand P (2001), “Approche actuelle de l’hypospade chez l'enfant”, Prog Urol, 14(6), pp 741-751 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU I Hành chánh: Họ tên (viết tắt tên): Tuổi Số hồ sơ: ịa chỉ: ………… Tỉnh  Thành phố  iện thoại: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Ngày phẫu thuật: II Chẩn đoán điều trị: hẩn đoán trước mổ: Thể giữa: Thể thân V xa  Thể thân V  Thể V gần  Thể sau: Thể V bìu  Thể bìu ong dương vật: ị tật phối hợp: Nang TLT:  TVB:  THA:  Lưỡng giới:   ị tật hệ niệu:  i truyền:  Thể tầng sinh môn  ị tật khác:   Phẫu thuật tạo hình niệu đạo: ao quy đầu: ao phủ hoàn toàn quy đầu  ao phủ phần quy đầu Niêm mạc bao quy đầu viêm dính niêm mạc quy đầu   Rãnh niệu đạo: Mềm mại, rãnh sâu  Mềm mại, rãnh nông  Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Xơ hóa, phẳng  Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Sau bóc tách da thân dương vật khỏi dương vật: Không cong DV  ong V < 30 độ  ong V ≥ 30 độ  Làm thẳng V: Nesbit  Mollard  sàn niệu đạo  ường kính sàn niệu đạo trước thủ thuật Snodgrass:… mm ường kính sàn niệu đạo sau thủ thuật Snodgrass:… mm Tạo hình thể xốp:  Vật liệu phủ niệu đạo tân tạo: ân artos bao quy đầu  Mảnh tinh mạc hiều dài niệu đạo tân tạo: … cm Thời gian mổ: … phút Lượng máu mất: ……ml III Kết quả: Thời gian hậu phẫu (ngày): iến chứng sớm: hảy máu: có  khơng  Nhiễm khuẩn: có  khơng  Sút thơng: có  khơng  Tắc thơng: có  khơng  Hoại tử da che phủ có  khơng  Rị niệu đạo: có  khơng  Tụt miệng niệu đạo: có  khơng  Hẹp miệng niệu đạo: có  khơng  Lúc viện: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tái khám lần 1,2,3,4: Cong tái phát: có  khơng  Sẹo xấu: có  khơng  Rị niệu đạo: có  khơng  Hẹp miệng niệu đạo: có  khơng  Tụt miệng niệu đạo: có  khơng  Hẹp niệu đạo: có  khơng  IV iều trị biến chứng ơm rửa thông tiểu thay thông tiểu  Nong MN  Mổ lại:  Mở rộng MN  Vá rị niệu đạo   Tạo hình lại N   Khác: ……………………………………………………  Kết mổ lại: ………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 2: BẢNG ỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ị tật MN T bao gồm miệng niệu đạo thấp, dư da vùng lưng, thiếu da vùng bụng dương vật cong nhiều mức độ Với dương vật cong cần điều trị làm thẳng dương vật trước tạo hình niệu đạo sau Phẫu thuật hồn thiện trải qua khoảng đến lần phẫu thuật tùy theo mức thương tổn giải phẫu mức độ thành cơng phẫu thuật Lần 1: Tạo hình niệu đạo Lần 2: (nếu có biến chứng) xử trí biến chứng tháng sau Lần 3: sửa chữa tật chuyển vị dương vật bìu (nếu có) Tơi ác sĩ tư vấn giải thích rõ ràng tình nguyện tham gia nghiên cứu Trong trình điều trị có lý tơi rút khỏi nghiên cứu điều trị bình thường bệnh viện Gia đình đọc tham gia nghiên cứu Ký tên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Nghiệm pháp cƣơng nhân tạo Hình tạo cương nhân tạo “Nguồn: STT 111 danh sách bệnh nhi, SHS 13004109” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kỹ thuật Nesbit Hình Kỹ thuật Nesbit “Nguồn: STT 134 danh sách bệnh nhi, SHS 13075677” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kỹ thuật Mollard Hình Kỹ thuật Mollard “Nguồn: STT 69 danh sách bệnh nhi, SHS 12081674” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Kỹ thuật Mollard “Nguồn: STT 69 danh sách bệnh nhi, SHS 12081674” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cắt sàn niệu đạo Hình cắt sàn niệu đạo “Nguồn: STT 23 danh sách 81 trường hợp loại khỏi nghiên cứu” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình chuyển vị dƣơng vật bìu trƣớc sau mổ Hình huyển vị dương vật trước sau mổ “Nguồn: STT 229 danh sách bệnh nhi, SHS 14075199” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Băng cố định sau mổ Hình băng cố định sau mổ “Nguồn: STT 76 danh sách bệnh nhi, SHS 12056983” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5: HỘI ỒNG ỨC BỆNH VIỆN NHI ỒNG Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... kỹ thuật thể thể sau miệng niệu đạo thấp [96], [107], [115] Ở nước ta nay, kỹ thuật Snodgrass thực chủ yếu tỉnh phía Nam, cịn mẻ nghiên cứu kỹ thuật cho ? ?iều trị miệng niệu đạo thấp thể thể sau. .. dựa vào vị trí miệng niệu đạo nằm dọc theo bụng dương vật gồm thể:  MN T thể trƣớc: Thể quy đầu Thể rãnh quy đầu  MN T thể giữa: Thể dương vật xa Thể dương vật Thể dương vật gần  MN T thể sau: ... ? ?iều trị miệng niệu đạo thấp thể thể sau với kỹ thuật Snodgrass bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ ? ?iều trị thành công cong dương vật bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể thể sau Xác