Giải quyết được nhiều vấn đề của phương pháp Pap truyền thống, đặc biệt là thu nhận được toàn bộ tế bào phết CTC tránh bỏ sót các tế bào bất thường trong mẫu nếu có.. Original Article[r]
(1)TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
VÀ CÁCH XỬ TRÍ
(2)(3)LIÊN QUAN GIỮA UNG THƯ CỔ TC VÀ HPV
Trong thập niên 70, Human Papilloma virus
(HPV) mô tả tác
nhân gây biến đổi tế bào CTC (CIN) – tiền đề
ung thư CTC
Type nguy thấp làm tiến triển đến ung
thư type nguy cao liên quan đến ung thư
Những tổn thương mức độ cao (HSIL)
phát triển từ tổn thương mức độ thấp trực tiếp từ tổn thương nhiễm HPV tồn
(4)NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA HPV
*
Ước tính có khoảng 50-80% phụ nữ bị
nhiễm HPV suốt đời họ
[1,2,3]và có 50% nhiễm type nguy
cơ cao
[3,4]*
Hầu hết trường hợp nhiễm HPV
khơng có triệu chứng
* Nhiễm HPV tồn lâu ngày điều kiện
cần chưa đủ để gây K cổ TC
[6,7]1 Baseman JG et al J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S1624; Ho GY et al N Engl J Med 1998; 338: 423–8;
Brown DR et al J Infect Dis 2005; 191: 182–92; Bosch FX et al J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 313;
(5)CẤU TRÚC CỦA HPV
L1 protein pentamer L2 supporting protein and genetic core
(6)HPV xâm nhập vào lớp tế bào đáy biểu mô cổ TC qua
khe nhỏ tổn thương gây ra Cổ tử cung
bình thường
Nhiễm HPV / CIN1
CIN / CIN / Ung thư CTC
Adapted from Goodman A, Wilbur DC N Engl J Med 2003;349:1555–1564 Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society All rights reserved Adapted with permission
(7)12-70% 80+% ~40% ~100% 60-90% ~100%
UNG THƯ HPV gây ra
HPV HPV Ung thư cổ tử cung1,3 Ung thư âm hộ Ung thư âm
đạo 1
Ung thư hậu mơn1-3 Mụn cóc sinh dục1,3 Ung thư khẩu hầu3 45% Ung thư dương
vật 3
Số phần trăm tỉ lệ ca quy kết nhiễm HPV
Braaten KP et al Rev Obstet Gynecol 2008;1:2–10 • Hoots BE et al Int J Cancer 2009;124:2375–2383
(8)CIN CIN CIN 3 Cancer
HPV điều kiện cần K cổ tử cung
CTC bình Thường
Nhiễm Virus
HPV tồn tại Kéo dài
Tổn thương
(9)(10)CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA K CTC
Giai đoạn 0: K chỗ, biểu mô Giai đoạn 1: ung thư khu trú CTC
Giai đoạn 2: k xâm lấn âm đạo chưa
đến 1/3 xâm nhiễm chu cung nhưng chưa đến thành chậu
Giai đoạn 3: k lan tới 1/3 âm đạo hay
lan tới thành chậu
(11)GIAI ĐOẠN I
IA:Tổn thương vi thể
IA1: <3mm sâu,<7mm rộng
IA2: >3mm sâu >7mm rộng IB1: tổn thương <4cm
(12)GIAI ĐOẠN II
IIA1: 2/3 Trên ÂĐ chưa xâm lấn chu cung,
< 4cm
IIA2: 2/3 Trên ÂĐ chưa xâm lấn chu cung,
> 4cm
(13)GIAI ĐOẠN III
IIIA: xâm lấn xuống 1/3 dưới âm đạo, chưa lấn thành chậu
(14)GIAI ĐOẠN IV
IV A: Lan quan kế
(15)LÂM SÀNG HỌC
Triệu chứng hay gặp xuất huyết âm đạo
hoặc tiết dịch âm đạo bất thường
80-90% có xuất huyết âm đạo bất thường:
sau giao hợp, xuất huyết chu kỳ, sau mãn kinh
Có có dịch âm đạo nhiều, nhờn, nhu
(16)LÂM SÀNG HỌC
Thăm khám:
- thường có tổng trạng bình thường, sụt cân
chỉ giai đoạn muộn
- Giai đoạn muộn khám thấy hạch bẹn,
hạch thượng đòn, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi, gan to
- Đặt mỏ vịt thấy CTC bở, dễ chảy máu, dịch
trong âm đạo lỗng đục mủ, có lẫn máu CTC biến dạng bị chiếm hết khối u
- Phải thăm khám trực tràng để xem độ
(17)ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT:
chỉ định chống định phẫu thuật dựa vào kích thước khối u, giai đoạn lâm sàng tình
trạng sức khỏe bệnh nhân
(18)PHÒNG NGỪA UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG
Phòng ngừa ung thư cổ TC
bằng xét nghiệm
Pap’s smear
Cắt bỏ tổn thương
giai
đoạn tiền ung thư
.
Chủng ngừa
Virus HPV để
(19)• Khắc phục
nhược điểm xét nghiệm Pap
• Được nhiều tổ chức y tế giới khuyến cáo sử dụng kết hợp với xét nghiệm Pap tầm soát UTCTC cho phụ nữ độ tuổi 30-65
• Độ nhạy khơng cao
• Cách đọc kết phức tạp, thường cho kết khơng xác định (unclear)
• Khơng phân biệt týp HPV thuộc nhóm nguy thấp hay nguy cao
TẦM SOÁT UTCTC Xét nghiệm HPV DNA Xét nghiệm Pap
Định tính
(20)(21)Xét nghi m ê Pap truyền
thống Xét nghi m ê Pap truyền
thống
Xét nghi m tê ê bào học “liquid-based” Xét nghi m tê ê
bào học “liquid-based”
Xét nghi m ê mô học Xét nghi m ê
mô học
(22)Xét nghiệm HPV nên phát týp HPV nguy cao (gây ung - oncogenic) (chủ yếu 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).
Xét nghiệm HPV hướng đến phát týp thuộc nhóm nguy cao Các xét nghiệm cho nhóm HPV nguy thấp khơng nên tiến hành.
Các tổ chức khác ARHP, CDC… cũng có khuyến cáo tương tự.
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO TỪ CÁC TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI VỀ XÉT NGHIỆM HPV DNA TRONG TẦM SOÁT UTCTC
2013
2012
ARHP: Association of Reproductive Health Professionals – Hiệp hội chuyên gia sức khỏe sinh sản; CDC: Centers for Disease Control and Prevention – Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh
ASCCP: Hiệp hội nội soi cổ tử cung bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ
(23)TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (UTCTC) BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC
George Nicholas Papanicolaou
(1883 – 1963) phát minh phương pháp phết tế bào cổ tử cung (Pap’ smear) để tầm soát ung thư cổ tử cung
Việc sử dụng Pap’ smear tầm soát UTCTC làm giảm đến 70 % số phụ nữ bị UTCTC giới
(24)NHƯỢC ĐiỂM CỦA PAP TRUYỀN THỐNG
Kết phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan khách quan :
- Phần tế bào trải lam khơng mang tính đại diện, tế bào bất thường bị bỏ sót
- Hơn 80 % mẫu không sử dụng
-Kỹ thuật trải tế bào
không tốt, làm che khuất tế bào bất thường
(25)PHƯƠNG PHÁP PAP NHÚNG DỊCH (LIQUID-BASED)
(26)GIÁ TRỊ CỦA PAP TEST VÀ SOI CỔ TỬ CUNG
PAP TEST
- Độ nhạy 84,20% độ đặc hiệu 62,10%[1]
-Theo phân tích gộp Nanda CS năm 2000: độ nhạy chẩn đoán CIN2 18- 98% độ đặc hiệu 17% - 99% - Chịu tác động lớn yếu tố chủ quan người đọc kết
SOI CỔ TỬ CUNG [3]
- Độ nhạy LSIL 98,3% , Độ đặc hiệu 45,1% -Độ nhạy độ đặc hiệu cho HSIL 71,4% 81,3 %, -Khơng có tính lặp lại cao, lệ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người soi
[1] Shuchi Consul et al Comparative study of effectiveness of Pap smear versus visual inspection with acetic acid and visual inspection with Lugol's iodine for mass screening of premalignant and malignant lesion of cervix Original Article 2012 , Vol 33 (3), 161-165 [2]Nanda et al Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and followup of cervical cytologic abnormalities: a systematic review Ann Intern Med 2000;132:810-9
(27)HƯỚNG DẪN TẦM SÓAT UTCTC
Hướng dẫn American Cancer Society American College of OB&GYN (ACOG)
Tuổi bắt đầu tầm soát ≥ 21 -29 tuổi, PAP
Nếu PAP ≥ASC-US: HPV
≥ 21 -29 tuổi, PAP
Nếu PAP ≥ASC-US: HPV
Khoảng thời gian các lần xét nghiệm: -Pap smear
-Liquid-based cytology (test nhúng dịch) - HPV test+ Pap
Mỗi năm, 2-3 năm ≥ 30t, có lần phết TB (-)
Mỗi năm với ≥30t, có lần phết TB (-)
Mỗi 3-5 năm HPV (-), TB (-)
Mỗi năm, 2-3 năm ≥ 30t, có lần phết TB (-) Mỗi năm với ≥30t, có lần phết TB (-)
(28)TUỔI BẮT ĐẦU TẦM SỐT
• Nhiễm HPV bệnh thường gặp, khoảng 45% phụ nữ Mỹ tuổi đôi mươi bị nhiễm HPV, trẻ tuổi, khả miễn dịch cao → sau - 24 tháng > 90% tự khỏi bệnh, → HPV(-)
• Do chương trình tầm sốt UTCTC sử dụng XN tìm DNA HPV không khuyến cáo áp dụng cho phụ nữ trẻ chẳng có trở thành UTCTC tuổi
• Tại Hoa Kỳ, với khuynh hướng bảo thủ, Hiệp Hội Sản Phụ Khoa (ACOG) Hiệp Hội Ung Thư (American Cancer
Society) sử dụng DNA HPV PAP
• Trước khuyến cáo tuổi bắt đầu tầm soát năm sau lần giao hợp
(29)HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PAP BẤT THƯỜNG
•Nêu HPV(+) PAP (-): l p lại xét nghiệm sau năm Nêu ă
HPV týp 16, 18 (+): soi cổ tử cung.
•Nêu HPV(+) PAP ASC-US: soi cổ tử cung Nêu soi cổ tử
cung không phát tổn thương CIN: l p lại xét nghiệm ă sau năm.
•Nêu HPV(-) PAP (+): Khi HPV(-), PAP bất thường đa số
ASC-US: l p lại xét nghiệm sau năm Nêu sau năm ă HPV(-) ASC-US: soi cổ tử cung.
(30)BẤT THƯỜNG PAP TEST:
TẾ BÀO GAI KHƠNG ĐIỂN HÌNH (ASC)
• ASC chia làm loại: ASC-US ASC-H
ASC-US: TB gai khơng điển hình chưa xác
định ý nghĩa
ASC-H : TB gai khơng điển hình chưa
loại trừ tổn thương TB gai mức độ cao
Nguy tổn thương mức dộ cao ASC-US #
18% so với ASC-H 35%
Nguyên nhân gây ASC-US: viêm, nhiễm trùng
(31)BẤT THƯỜNG PAP TEST:
TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)
• Đối với phụ nữ trẻ , ASC-US thường nhiễm HPV viêm cổ TC hay viêm nhiễm âm đạo
Điều ngược lại với phụ nữ lớn tuổi
• Cách xử trí ASC-US người tuổi 21-24 khác với người ≥ 25 tuổi
• Trường hợp ≥ 25 tuổi : làm thêm test HPV,
HPV (+) → soi CTC
HPV (-) → lập lại Pap test HPV năm sau
Hầu hết cas ASC-US khơng cịn thời
(32)BẤT THƯỜNG PAP TEST:
TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)
Trường hợp 21 – 24 tuổi : khơng cần làm HPV
vì lứa tuổi thường nhiễm HPV tạm thời, không gây tổn thương tiền UT hay UT Có cách theo dõi:
• Lập lại Pap test 6th – 12 th sau năm • Có thể làm XN HPV, HPV (-) → tầm
soát thường qui
Đối với ASC-H : cần soi CTC để đánh giá thêm
(33)BẤT THƯỜNG PAP TEST:
TẾ BÀO TUYẾN KHÔNG ĐIỂN HÌNH (AGC)
•Trường hợp tế bào tuyến khơng điển hình:
Soi CTC
Nạo kênh CTC
Nạo sinh thiết lòng TC
LEEP hay khoét chóp
(34)TRƯỜNG HỢP > 65 TUỔI
• Khơng khuyến cáo tầm soát UT CTC > 65
tuổi làm cotesting lần cuối (-)
hay Pap (-)
• Nên tầm sốt K CTC cho người > 65 t
họ chưa tầm sốt
năm gần
•
Nếu BN có tiền sử HSIL /CIN2 : tầm soát
(35)BẤT THƯỜNG PAP TEST:
TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAI MỨC ĐỘ THẤP (LSIL)
• LSIL : Tế bào cổ TC có biến đổi bất thường nhẹ , thường HPV gây tự thối
triển
• 2/3 LSIL thối triển trở lại bình thường mà không cần điều trị, 20% LSIL, 10% trở thành HSIL, < 1% tiến đến K
(36)CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN
Chỉ định phương pháp
điều trị tùy theo:
Mức độ CIN
Sự lan rộng tổn
thương
Tuổi Bệnh nhân
(37)Phương pháp theo dõi & điều trị CIN 1
CIN1 :
• Có thể tự thối triển mà khơng cần điều trị
• Cần làm lại phết tế bào tháng, 12 tháng, 24 tháng sau Nếu tất bình thường trở lại theo chương trình tầm sốt
• Nếu tổn thương rộng, tồn sau 18-24 tháng Ở phụ nữ trẻ cần sanh đẻ điều trị đốt lạnh (cryotherapy) hay LASER LEEP hay khoét chóp dao
thường *
• Nên theo dõi sau 3-5 năm
*John W Sellors, R.Sankaranarayanan (2003), “Management that provides continuity
(38)Xử trí CIN 1
• Điều trị CIN tổn thương tồn năm
• Dùng PP đốt lạnh , LASER CO2, có khuyến cáo nạo kênh CTC
trước đốt
• Chọn PP LEEP (excision) khi: + Soi CTC không quan sát đầy đủ
+ CIN hay nặng với KQ nạo kênh CTC
(39)ĐIỀU TRỊ
Thoái triển Tồn tại Tiên triển Ung thư xâm lấn CIN 1 57% 32% 11% 1%
CIN 2 43% 35% 22% 5% CỈN 3 32% <56% >12%
Sự tiến triển CIN kéo dài trung bình 15 năm , có diễn biến theo bảng sau
Những tổn thương mức độ cao (HSIL) phát triển từ tổn thương mức độ thấp trực tiếp từ tổn thương nhiễm HPV tồn kéo dài 70% týp virus
(40)THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CIN 2/3
Sau điều trị CIN 2,3 cần làm lại phết tế bào
cổ TC tháng 12 tháng sau năm lần từ 3-5 năm sau
Tỷ lệ tái phát : 5-10%.Nếu có tái phát cắt bỏ
mơ bệnh LEEP hay LASER CO2 hay khoét
chóp dao thường Nếu tái phát cắt tử cung để phòng ngừa ung thư cổ TC
Dù cắt tử cung phải làm phết tế
(41)