Tiểu luận (THÚ y) những thành tựu về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện đại ở việt nam

Phần 1: MỞ ĐẦU Đặt vấn đề ”Hạt giống tốt sinh hạt giống tốt Nhan sắc mỹ miều tạo mỹ miều Sự sản sinh tạo hóa Nhưng thực nó, nhiệm vụ người“ Venus and Adoris 167 Shakespeare Qua bao thăng trầm,biến đổi xã hội loài người tồn phát triển, lịch sử lồi người ln tiếp nối Đó nhờ sản sinh khơng ngừng Từ buổi sớm bình minh xã hội người, bảo tồn nòi giống mối quan tâm chung Không sinh để nối dõi tông đường xem tội “Bất hiếu hữu tam, vô hậu vi đại” Suy nghĩ ngày thay đổi phần nào, xã hội phát triển Khi khoa học chưa soi sáng trình tinh tế sinh sản, người cố gắng giải thích huyền bí, ý muốn “đấng tối cao…” Kiến thức người tích lũy…Và đến đầu kỷ người hiểu rõ q trình tạo kinh nguyệt, tinh trùng, nang nỗn, phôi thai… Lịch sử phương pháp điều trị vô sinh đại bắt đầu nửa kỷ 20: biện pháp kích thích buồng trứng, vi phẩu nối vòi trứng - ống dẫn tinh, rửa lọc tinh trùng, biện pháp hỗ trợ sinh sản thụ tinh nhân tạo , thụ tinh ống nghiệm…đã mang lại bao niềm hy vọng, hạnh phúc cho cặp vợ chồng muộn vô sinh giới Việt Nam Mong muốn tìm hiểu kỹ thuật lí tơi chọn đề tài: “Những thành tựu kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đại Việt Nam” Mục đích đề tài - Tìm hiểu kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (cơ sở khoa học thành tựu đạt được) Việt Nam làm tư liệu học tập nghiên cứu - Bổ sung thêm thông tin cho trường hợp muộn cần tìm hiểu - Đưa vài gợi ý lối sống để giảm tình trạng vơ sinh nam nữ Nhiệm vụ đề tài - Tìm hiểu kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ( sở khoa học thành tựu đạt được) Việt Nam - Rút ưu, nhược điểm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đối tượng, phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Sinh sản hữu tính có hỗ trợ - Phạm vi nghiên cứu: + Không gian: Tại Việt Nam + Thời gian: Từ 1995 đến 2009 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu lý thuyết: Dựa nguồn liệu từ sách, báo, đài, internet phương pháp phân tích, tổng hợp, so sánh để làm nên đề tài Lịch sử phát triển kỹ thuật hổ trợ sinh sản giới Việt Nam  Trên giới - Năm 1959, Chang lần thành công việc cho thụ tinh tinh trùng trứng động vật có vú (thỏ) điều kiện phịng thí nghiệm Đây xem thành tựu quan trọng lịch sử phát triển thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Nó chứng tỏ trứng tinh trùng động vật thụ tinh bên ngồi thể Từ sau thí nghiệm TTTON nghiên cứu nhiều loài động vật khác nhau, kể người - Năm 1966, bác sĩ người Mỹ nhà khoa học người Anh RG Edwards lần công bố trường hợp lấy trứng người qua phẫu thuật nội soi Mỹ Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu thất bại việc chứng minh trứng tinh trùng người thụ tinh bên ngồi thể - Năm 1971, Steptoe Edwards Anh bắt đầu báo cáo nuôi cấy phôi nang người ống nghiệm chuyển phôi vào buồng tử cung - Năm 1976, trường hợp có thai từ TTTON giới ghi nhận Anh Steptoe Edwards công bố Tuy nhiên, tiếc lại trường hợp thai tử cung - Ngày 25/7/1978,lần lịch sử phát triển nhân loại, em bé gái (Louise Brown) đời công nghệ thụ tinh ống nghiệmtại bệnh viện Anh.(209) Đánh dấu bước đầu cho phát triển TTTON người Sau đó, trường hợp sanh khác từ TTTON báo cáo Anh Sau đó, chương trình Anh bị gián đoạn năm - Năm 1980, em bé TTTON thứ tư giới sinh Úc Trung tâm Monash Úc ghi nhận nơi thứ hai giới thực thành công TTTON Trung tâm sau liên tục báo cáo trường hợp sanh sau TTTON Do trung tâm TTTON Anh tạm ngưng hoạt động sau trường hợp sanh đầu tiên, người ta ghi nhận 12 số 15 em bé TTTON giới đời từ trung tâm Monash Úc - Năm 1981, em bé TTTON Mỹ đời Đây trường hợp TTTON sử dụng gonadotropin để kích thích buồng trứng Sau đó, năm 80, kỹ thuật TTTON phát triển mạnh báo cáo thành công nhiều nước giới, kể Châu Á Trong đó, Singapore ghi nhận nơi thực thành công TTTON Châu Á vào năm 1983 nhóm nghiên cứu SC Ng cộng sự.(210) - Năm 1983, siêu âm đầu dò âm đạo giới thiệu kỹ thuật chọc hút trứng qua ngả âm đạo với hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo giới thiệu lần thay hoàn toàn việc chọc hút trứng quan nội soi tốn kém, nguy hiểm hiệu - Năm 1984, kỹ thuật chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT) báo cáo thành công Mỹ - Năm 1984, em bé đời từ trường hợp phụ nữ khơng cịn buồng trứng, thực xin trứng-TTTON Úc - Năm 1984, em bé sinh từ phôi người đông lạnh báo cáo Úc Trounson Mohr - Năm 1986, Chen báo cáo trường hợp có thai từ trứng người sau đông lạnh rã đông Úc Tuy nhiên, tỉ lệ thành công báo cáo thấp - Năm 1988, trường hợp tiêm tinh trùng vào màng suốt (SUZI) báo cáo thành công lần Singapore SC Ng cộng - Năm 1989, kỹ thuật đục thủng màng suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh giới thiệu Mỹ bời Cohen - Năm 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng báo cáo thànnh công lần Bỉ Palermo cộng - Năm 1994, trường hợp có thai từ trứng non trưởng thành ống nghiệm (IVM) báo cáo Úc - Năm 1994, trường hợp MESA-ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) báo cáo - Năm 1995, kỹ thuật PESA-ICSI (chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên da tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) giới thiệu - Năm 1995, kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn trường hợp giảm sinh tinh tinh hoàn tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) báo cáo thành cơng - Năm 1997, trường hợp có thai phụ nữ 63 tuổi với kỹ thuật xin trứng-TTTON báo cáo - Năm 1997, trường hợp có thai từ trứng trữ lạnh rã đông Mỹ báo cáo 11 năm sau trường hợp giới báo cáo - Năm 2001, phác đồ kỹ thuật trữ trứng báo cáo, cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công Đồng thời, trường hợp sanh từ trứng tinh trùng đông lạnh báo cáo Ý  Tại Việt nam - TTTON thực thành công Việt nam muộn so với nước giới khu vực Tuy nhiên, năm gần đạt bước tiến nhanh vững Hiện nay, thực thành công kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến giới với tỉ lệ thành công cao ổn định - Trung tâm TTTON Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ ghi nhận trung tâm lớn khu vực Đông Nam Á trung tâm hàng đầu châu Á Uy tín ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam bắt đầu ghi nhận khu vực giới năm qua Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ có 10 báo cáo khoa học lãnh vực hội nghị khoa học vùng giới Trong thời gian qua, họ thu hút 100 trường hợp người nước đến điều trị Năm 2004, bắt đầu thu hút bác sĩ từ nước đến học hỏi kinh nghiệm lãnh vực  Sự phát triển TTTON Việt nam từ 1997 đến nay: - 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực TTTON - 30/4/1998, em bé TTTON đời Việt nam - 1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo chuyển giao công nghệ cho học viện Quân Y kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ lạnh tinh trùng, TTTON - 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực TTTON - 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo chuyển giao công nghệ cho viện Bảo vệ bà mẹ sơ sinh Trong thời gian này, bác sĩ kỹ thuật viên Viện BVBMSS đào tạo Bệnh viện Từ Dũ - Cũng thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đào tạo kỹ thuật viên Viện BVBMSS kỹ thuật thực tinh dịch đồ theo tiêu chẩn WHO kỹ thuật lọc rửa tinh trùng Nhờ đó, trước thực TTTON Viện BVBMSS triển khai kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa thay bơm tinh dịch trực tiếp vào tử cung - Từ 4/1999 đến hết năm 2001, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm Nguyễn Việt Quang Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu Bệnh viện Từ Dũ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ kỹ thuật thời gian chuẩn bị cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực trường hợp TTTON Trong thời gian tháng đầu thực chương trình, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm hẳn Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia hướng dẫn cán Viện BVBMSS thực trường hợp - 2001, em bé đời Viện BVBMSS - Sau thời gian gửi cán đào tạo Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ tích lũy kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực trường hợp TTTON với hỗ trợ Bệnh viện Từ Dũ Viện BVBMSS - Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản quốc tế thực trường hợp TTTON - Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” mắt số Tạp chí đóng vai trị quan trọng việc góp phần phổ biến kiến thức liên quan đến muộn – vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến cán y tế, nhân dân đối tượng quan tâm nước - 2002, em bé TTTON đời Học viện quân Y Bệnh viện Phụ Sản quốc tế - Khóa đào tạo “Sơ chuyên khoa kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” khai giảng Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ - 2/2003, Nghị định Chính phủ sinh theo phương pháp khoa học ban hành - Ngoài ra, khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua khóa đào tạo thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ giúp đào tạo nhân cho chương trình điều trị muộn TTTON nhiều đơn vị khác nước như: Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phịng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà nẳng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ - Cho đến năm 2003, đa số tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) xây dựng đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán điều trị muộn theo quan điểm đại thực kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng lọc rửa - 2004, website cung cấp thông tin, kiến thức muộnvô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đời: www.ivftudu.com.vn Với quan tâm ngành y tế nhiều địa phương chuẩn bị tích cực việc đào tạo nhân sự phát triển nhanh chóng lãnh vực Việt nam thời gian qua, hy vọng thời gian tới tiếp tục đón nhận đời nhiều trung tâm TTTON nước Hiện nay, không bệnh viện Từ Dũ mà nhiều bệnh viện khác VN Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Học viện quân y 103, bệnh viện Hùng Vương ,Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phịng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẳng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ ,Bệnh viện Vạn Hạnh, Bệnh viện Việt Đức bước thực thành công kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Phần 2: NỘI DUNG A ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA SINH SẢN CÓ HỖ TRỢ (ASSISTED PROCREATION) I Đặc điểm - Đặc điểm thứ có liên quan đến việc thao tác xử lí giao tử phơi ống nghiệm, bên thể mẹ - Đặc điểm thứ khơng cần có giao hợp bố mẹ II Nguyên tắc chung phương pháp hỗ trợ sinh sản hỗ trợ trình có thai tự nhiên cách - Chuẩn bị trứng tinh trùng - Tạo điều kiện để trứng tinh trùng gặp tạo thành phôi - Tạo điều kiện để phôi vào làm tổ niêm mạc buồng tử cung Từ thầy thuốc chọn lựa phương pháp hỗ trợ sinh sản thích hợp cho cặp vợ chồng muộn /vô sinh B CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN HIỆN ĐẠI TẠI VIỆT NAM I Thụ tinh nhân tạo phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) Chỉ định  Do tính hiệu quả, giá thành thấp kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật IUI áp dụng rộng rãi cho nhiều định: - Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dòng, bất lực nguyên nhân thực thể hay tâm lý - Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung khơng thuận lợi, chất nhầy cổ tử cung - Vơ sinh nam: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng, phối hợp bất thường - Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng nam giới (tự kháng thể) kháng thể kháng tinh trùng nữ giới cổ tử cung, huyết - Vô sinh không rõ nguyên nhân - Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa - Rối loạn phóng nỗn: sau điều trị gây phóng nỗn, người ta phối hợp với IUI để tăng tỉ lệ thành công chu kỳ điều trị - Phối hợp nhiều bất thường - Bơm tinh trùng nguời cho (đối với chồng khơng có tinh trùng)  Điều kiện để thực điều trị IUI gồm: người vợ có vịi trứng thơng buồng trứng cịn hoạt động tinh dịch đồ chồng bình thường bất thường mức độ nhẹ vừa Mẫu tinh trùng sau rửa phải đạt tối thiểu triệu tinh trùng di động Kỹ thuật thực Kỹ thuật thực IUI thường bao gồm bước: Kích thích buồng trứng – Chuẩn bị tinh trùng – Bơm tinh trùng 2.1 Kích thích buồng trứng (Ovarian stimulation)  Mục đích kích thích buồng trứng tạo phát triển 3, tối đa nang noãn trưởng thành chứa nỗn có khả thụ tinh, đồng thời chuẩn bị nội mạc tử cung cho làm tổ phơi Nếu số nang nỗn trưởng thành nhiều 4, tỉ lệ đa thai thường cao a Các phác đồ sử dụng - CC - CC + hMG/FSH 10 nhiều vị trí khác Xé nhỏ mẫu mơ tìm tinh trùng kính hiển vi Nếu trình sinh tinh bị suy giảm, khả lấy tinh trùng thường thấp, khoảng 50%(Tourneye, 2001) - Kỹ thuật thực cho trường hợp khơng có tinh trùng tắc khơng tắc VII Kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn trường hợp giảm sinh tinh tinh hoàn tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) - Kỹ thuật tương tự sinh thiết tinh hoàn Phẫu thuật bộc lộ tinh hoàn lấy nhiều mẫu mơ tinh hồn Các mẫu thu tách nhỏ sử dụng số loại men để tăng khả thu tinh trùng từ ống sinh tinh Tỷ lệ thu tinh trùng cao so với TESA (Tourneye, 2001) - Kỹ thuật thực cho trường hợp khơng có tinh trùng tắc không tắc - Điều trị vô sinh cho cặp vợ chồng không tinh trùng thực cách lấy tinh trùng từ mào tinh (MESA, PESA) hay tinh hoàn (TESA, TESE) Điều trị thường phối hợp với kỹ thuật ICSI để tăng tỷ lệ thành công Tỷ lệ thành công điều trị thường cao trường hợp không tinh trùng tắc nghẽn Với kỹ thuật trên, năm 2002, khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ phối hợp với phịng khám Nam khoa bệnh viện Bình Dân, TPHCM điều trị cho hàng trường hợp với tỉ lệ có thai khoảng 40%.(NTN Phượng, 2004) Kỹ thuật mở hy vọng cho cặp vợ chồng vô sinh khơng có tinh trùng mà trước hy vọng có họ gần tuyệt vọng Tuy nhiên, với trường hợp khơng có tinh trùng tinh hồn giảm chức sinh tinh nặng (khơng tắc nghẽn), khả lấy tinh trùng thấp hơn, chất lượng tinh trùng hơn, tỉ lệ thành công thấp tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể sinh cao 23 - Kỹ thuật ICSI xem kỹ thuật điều trị nhiều hứa hẹn áp dụng cho hầu hết ngun nhân vơ sinh nam áp dụng phương pháp điều trị khác thất bại ICSI sử dụng tinh trùng lấy phẫu thuật để điều trị cho trường hợp vô sinh nam khơng có tinh trùng hiệu điều trị tương đương với tinh trùng tinh dịch VIII Thành tựu tình hình sử dụng thuốc kích thích buồng trứng Phác đồ Clomiphene citrate  Ưu điểm phác đồ giá thành thấp, tỉ lệ kích buồng trứng thấp Tuy nhiên, lượng FSH tăng phác đồ FSH nội sinh, đó, số lượng nang nỗn có khơng nhiều, khó tiên lượng Kết điều trị thường thấp Vì CC sử dụng đơn để kích thích buồng trứng TTTON Phác đồ CC human menopausal gonadotropin  Phác đồ kết hợp tăng FSH nội sinh tác dụng CC tăng FSH ngoại sinh từ hMG Số lượng nang nỗn có gia tăng đáng kể so với phác đồ CC đơn hay chu kỳ tự nhiên Phác đồ hMG/ FSH  Với phác đồ này, thường phải sử dụng nhiều hMG so với phác đồ Tuy nhiên, số nang nỗn có nhiều tỉ lệ có thai sau TTTON cao Phác đồ tránh số tác dụng phụ bất lợi CC  Phác đồ sử dụng khơng kiểm sốt xuất đỉnh LH sớm, ảnh hưởng xấu đến hiệu kích thích buồng trứng tỉ lệ thành cơng (Salha Balen, 2000) Phác đồ có sử dụng GnRHa hMG / FSH  Vào khoảng cuối thập kỷ 80, GnRHa bắt đầu đưa vào sử dụng để ức chế tuyến yên nhằm tránh tượng rụng trứng sớm kích thích buồng trứng Hai phác đồ thường sử dụng phác đồ ngắn phác đồ dài GnRHa thường sử dụng chung với hMG để kích thích buồng 24 trứng Với GnRHa đưa vào sử dụng kích thích buồng trứng TTTON tạo bước đột phá làm tăng đáng kể tỉ lệ thành công Phác đồ dài với FSH  FSHr chứa FSH tinh khiết, không lẫn protein nước tiểu chế phẩm chiết xuất từ nước tiểu, làm tăng độ an toàn sử dụng Mặt khác nhiều nghiên cứu cho thấy FSHr có hiệu sinh học cao so với FSH chiết xuất từ nước tiểu (Mannaerts cs., 1991) đồng thời giúp tăng hiệu mức độ an tồn của phác đồ kích thích buồng trứng TTTON Phác đồ sử dụng chất vận GnRH (GnRH antagonist)  Sử dụng GnRH antagonist có khả kiểm sốt đỉnh LH sớm tương đương với phác đồ dài, thời gian điều trị ngắn hơn, số thuốc sử dụng (Al-Inany Aboulghar, 2002) Tỉ lệ thai lâm sàng ghi nhận tương đương giảm Cùng với phát triển này, phát triển kiến phác đồ kích thích buồng trứng phác đồ labo không ngừng cải thiện tỉ lệ thành công chu kỳ điều trị Các phác đồ kích thích buồng trứng TTTON liên tục phát triển thể tiến lĩnh vực nội tiết học công nghệ dược phẩm Kết tính tiện ích PUREGON PEN  PuregonPen (Organon), dụng cụ tiêm đặc biệt dạng “cây viết”, tương tự dụng cụ tiêm insulin, chứa sẵn recombinant FSH (follitropin-() dung dịch Với kích thước kim nhỏ 29G x 13mm thể tích tiêm giảm nhờ nồng độ thuốc cao (600IU/0,72ml), Puregon Pen mang lại nhiều tiện lợi kích thích buồng trứng Tại Việt Nam, PuregonPen bắt đầu sử dụng từ 10/09/04 khoa Hiếm Muộn - Bệnh viện Từ Dũ  Kết - Về hiệu điều trị: Về tính thuận tiện: Thời gian thực việc tiêm thuốc 50 ( 10 giây; bệnh nhân khơng có cảm giác đau tiêm có 10% bệnh nhân bị bầm tím bụng tiêm thuốc 25 - Bên cạnh hiệu cao follitropin-(trong kích thích buồng trứng, PuregonPen cịn giúp việc tiêm thuốc dễ dàng, tiện lợi giảm khó chịu chỗ chích cho bệnh nhân sau tiêm IX Một kỹ thuật làm tăng khả có thai hổ trợ phơi màng Laser - Sau phôi chuyển vào buồng tử cung, để gọi thành cơng phơi phải làm tổ buồng tử cung phát triển thành thai ngày sinh Có ba giả thuyết giải thích phơi khơng làm tổ Đầu tiên nguyên nhân liên quan đến yếu tố nội phơi, nghĩa thân phơi khơng có khả làm tổ Nguyên nhân thứ hai thiếu thành phần gắn kết với phôi nội mạc tử cung (bình thường phơi phải gắn với phân tử nội mạc tử cung làm tổ được) Cuối phơi khơng thể thoát khỏi bao bọc màng zona (màng bao bọc quanh phơi) Ngun nhân sau mang lại phát triển kỹ thuật vi thao tác nhằm hỗ trợ phôi nuôi cấy môi trường ống nghiệm(Cohen cs , 1990) - Sự thụ tinh người xảy đoạn eo bóng vịi trứng Sau trứng thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung Trong ống nghiệm, xuất tiền nhân thụ tinh bình thường xuất khoảng 18-19 sau cấy tinh trùng  Đến ngày 2-3, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4 tế bào Hiện tượng nén tế bào xảy giai đoạn tế bào khoảng ngày Biểu 26 tăng tiếp xúc cách hình thành cầu nối phơi bào kế cận, giảm khoảng gian bào đường viền mờ Ngày thứ sau thụ tinh, có hình thành khoang phơi nang Ngay thời điểm bắt đầu quan sát thấy khoang bắt đầu giai đoạn phơi nang Hiện tượng màng thường xảy vào ngày thứ hay 6, lúc phôi buồng tử cung Ở người tượng xảy vùng bề mặt phơi nang Phơi khỏi màng suốt cách lồi qua lỗ nhỏ Hiện tượng màng hồn tồn lúc phơi chui khỏi màng suốt, thường xảy vào ngày thứ hay Phơi màng - Mặc dù phơi nang người dễ nở rộng ống nghiệm, khoảng 20% phôi nang gặp trở ngại vấn đề giãn nở hay dãn rộng vài chỗ khơng thể dãn nở hồn tồn để khỏi màng zona, cuối nang xẹp xuống thối hóa - Hỗ trợ phơi màng: + Hỗ trợ phơi thoát màng thực từ năm đầu thập niên 90 Đây kỹ thuật làm mỏng tạo lỗ màng phơi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai tỉ lệ làm tổ phôi Theo Ủy ban Thực hành Hiệp hội Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản Hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (2005), hỗ trợ phơi màng mang lại lợi ích lâm sàng người có tiên lượng kém: thực IVF thất bại lần, chất lượng phôi kém, lớn tuổi Ngoài nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ làm tổ tỉ lệ thai lâm sàng đối tượng: chuyển phôi trữ, màng zona dày, FSH cao Cho nên hỗ trợ phơi màng thường trung tâm hỗ trợ sinh sản giới định 27 trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona(màng phơi) dày, chuyển phơi trữ, khơng có thai sau lần chuyển phôi, FSH cao + Về phương pháp thực hiện, trước kỹ thuật thực phổ biến để hỗ trợ phơi màng làm thủng màng zona dung dịch acid Tyrod Dù kỹ thuật báo cáo có hiệu to lớn tỷ lệ thai, có nhiều điều khơng thuận tiện, bao gồm nguy tổn thương tế bào bên màng zona, thoát màng sớm, đòi hỏi thời gian thực nghiêm ngặt tay nghề người thực Kỹ thuật ứng dụng nhiều nơi giới Hệ thống quang học laser hồng ngoại, cung cấp kỹ thuật thay mà khắc phục cản trở kỹ thuật trước X Kỹ thuật giảm thai hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo - Giảm thai xem phương thức hiệu để giảm nguy cho mẹ thai kỳ đa thai - Đây nghiên cứu case series, thực Việt Nam, áp dụng kỹ thuật giảm thai vào thai kỳ đa thai sau điều trị vơ sinh (kích thích buồng trứng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh ống nghiệm) nhằm hạn chế biến chứng đa thai cho mẹ Đối tượng nghiên cứu phụ nữ có thai trở lên sau chu kỳ điều trị vô sinh, với tuổi thai khoảng tuần vô kinh Thai hút qua ngả âm đạo, không thông qua tiêm KCl vào tim thai Số túi thai trung bình trước sau giảm thai 3,42 2,1 Trong tất trường hợp giảm thai, khơng có biến chứng tức sau thủ thuật xuất huyết âm đạo, rỉ ối, nhiễm trùng ghi nhận - Số liệu từ nghiên cứu bước đầu cho thấy giảm thai hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo, tiến hành lúc thai tuần, không sử dụng KCl ưu trương kỹ thuật an toàn, hiệu quả, giúp cải thiện rõ rệt kết sản khoa thai kỳ đa thai sau điều trị vô sinh 28 XI Trữ lạnh phôi trữ lạnh trứng người hổ trợ sinh sản Trữ lạnh phơi  Phơi trữ giai đoạn tiền nhân, phân chia hay giai đoạn phôi nang Nhiều nghiên cứu cho thấy số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh tuổi người vợ, chất lượng phôi giai đoạn phát triển phôi trước trữ lạnh, khả phân chia phôi sau rã đông 24 tiếng  Phác đồ trữ lạnh sử dụng hạ nhiệt độ dần, với chất bảo quản đông lạnh PROH succrose Chỉ phơi có chất lượng khátốt trữ (phôi giai đoạn 4-6 tế bào, phôi bào đều, tỷ lệ fragment 25%) Kết nghiên cứu tiến hành bệnh viện Từ Dũ 164 chu kỳ chuyển phôi trữ cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông đạt 88.5%, với tỷ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi 28% Trữ lạnh trứng  Trữ trứng kỹ thuật quan tâm nhiều ích lợi (1) cho phép người phụ nữ trì hỗn tuổi sinh đẻ, (2) tránh rắc rối mặt luật pháp, tôn giáo trữ lạnh phôi, đặc biệt nước mà trữ phôi không phép thực hiện, (3) thành lập ngân hàng trứng, nâng cao tính thuận lợi an toàn kỹ thuật (4) giúp phụ nữ có nguy bị vơ sinh phải hóa trị, xạ trị bệnh lý ác tính trì khả sinh sản  Tỷ lệ thai lâm sàng từ chu kỳ trứng trữ lạnh cịn thấp khơng ổn định Người ta ước tính cần phải rã đơng khoảng 100 trứng có trường hợp mang thai thành cơng  Trứng sau tách cho tiếp xúc với môi trường trữ lạnh, với nồng độ PROH succrose tăng dần khoảng thời gian thích hợp Quá trình hạ nhiệt độ thực nitơ lỏng, thông qua trợ giúp hệ thống hạ nhiệt độ cài đặt chương trình phù hợp Khi nhiệt độ đạt đến -150oC, mẫu trữ đem bảo quản nhiệt độ -196oC 29  Khi bệnh nhân có nhu cầu sử dụng trứng trữ, người vợ chuẩn bị niêm mạc tử cung nội tiết ngoại sinh Hai ngày trước dự định chuyển phôi, trứng lấy khỏi nitơ lỏng trình rã đơng bắt đầu Sau làm tăng nhiệt độ khơng khí nước ấm 30oC, trứng cho vào môi trường rã đông với nồng độ PROH succrose giảm dần Trứng sau rã đông nuôi môi trường nuôi cấy, để tủ cấy 37oC, 5%CO2 khoảng tiếng Q trình thụ tinh thực tồn ICSI Quy trình ni cấy phơi, chuyển phơi, hỗ trợ hoàng thể diễn tương tự với chu kỳ chọc hút trứng bình thường  Tỷ lệ trứng sống sau rã đông 91.7% (100/109), tỷ lệ thụ tinh bình thường 72.8% (67/92), tỷ lệ phơi phát triển 51.1% (47/92) Số phơi chuyển trung bình 4.1 ± 1.2 phơi, độ dày NMTC trung bình 11.5 ± 1.5mm Tỷ lệ thai lâm sàng đạt mức 33.3% (3/9) XII Xin trứng – Oocyte donation - Thực Việt Nam từ năm 1999 - Chỉ định chính: vơ sinh ngun nhân buồng trứng - Tóm tắt kỹ thuật: + Kích thích buồng trứng người cho trứng + Chuẩn bị tử cung người nhận + Chọc hút trứng người cho + Chuẩn bị tinh trùng chồng người nhận + Cấy trứng người cho với tinh trùng chồng người nhận (hoặc ICSI) + Chuyển phôi vào tử cung người nhận XIII Mang thai hộ (hiện cấm Việt nam) – Gestational Surrogacy - Thực Việt Nam vào năm 2000 - Chỉ định chính: vơ sinh ngun nhân tử cung - Tóm tắt kỹ thuật: + Kích thích buồng trứng người vợ 30 + Chuẩn bị tử cung người mang thai hộ + Chọc hút trứng người vợ + Chuẩn bị tinh trùng người chồng + Cấy trứng người vợ với tinh trùng người chồng (hoặc ICSI) + Chuyển phôi vào tử cung người mang thai hộ XIV Chuyển phôi trữ lạnh - Frozen Embryo Transfer (FET) - Thực Việt Nam từ năm 2002 - Chuẩn bị tử cung người vợ nội tiết - Rã đông phôi - Chuyển phôi sau rã đông vào tử cung XV Xin phôi – Embryo Donation - Chỉ định chính: vơ sinh vợ chồng, không giải kỹ thuật điều trị khác - Chuẩn bị tử cung người xin phôi nội tiết - Rã đông phôi từ ngân hàng phôi - Chuyển phôi sau rã đông vào tử cung người xin phôi XVI Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng sau rã đông - Thực Việt nam từ 2003 - Chỉ định chính: sử dụng trứng sau rã đơng - Tóm tắt kỹ thuật: + Rã đơng trứng + Chuẩn bị tinh trùng + Dùng hệ thống vi thao tác, tiêm trực tiếp tinh trùng vào trứng + Chuyển phôi trở lại vào buồng tử cung XVII Trữ lạnh tinh trùng – Sperm Cryopreservation - Thực Việt Nam từ năm 1995 - Chỉ định chính: + Cho tinh trùng + Duy trì khả sinh sản 31 - Tóm tắt kỹ thuật: + Cho tinh trùng vào chất bảo vệ lạnh + Hạ nhiệt độ + Lưu trữ ni-tơ lỏng C ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN I Nhược điểm - Kinh phí cao (so mức thu nhập thấp người Việt Nam, rẻ so với giới) - Biến chứng: thường gặp biến chứng sau Đa thai  Nguy đa thai mang thai sau điều trị vô sinh lớn khoảng 10 -20 lần so với mang thai tự nhiên  Tỉ lệ bệnh lý cao trẻ sơ sinh non tháng phải nhắc đến, nguy cao cho mẹ Nhiễm trùng  Tần suất nhiễm trùng vùng chậu sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung 1,01-0,2% Vi trùng bị lây nhiễm kỹ thuật lọc rửa tinh dịch, kỹ thuật bơm tinh dịch vào buồng tử cung không đảm bảo vô trùng hay nhiễm trùng từ vật dụng sử dụng thủ thuật nhiễm trùng từ tinh dịch Đôi thủ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung làm hoạt hóa trở lại tình trạng nhiễm trùng vùng chậu mãn tính có sẵn Phản ứng phản vệ  Các triệu chứng shock phản vệ gồm: co thắt tử cung dội, khó thở, đau ngực, mẫn xuất vòng phút sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung, sau vòng giờ, mẫn đỏ khắp người, phù tay, mặt mi mắt Kháng thể kháng tinh trùng  Bơm tinh trùng vào buồng tử cung đưa lượng lớn “kháng nguyên tinh trùng” vào đường sinh dục người phụ nữ, đó, lý thuyết, đưa tới hình thành kháng thể kháng tinh trùng 32 thể người phụ nữ Ở người địa nhạy cảm, hay có sẵn kháng thể kháng tinh trùng, bơm tinh trùng làm tăng lượng kháng thể lên Sẩy thai  Tỷ lệ sẩy thai thường cao thai kỳ sau áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, đến 20-30% Nguyên nhân gây sẩy thai chưa biết chắn, nhiên có mối liên quan với tuổi mẹ Tuổi mẹ cao, tần suất xảy bất thường nhiễm sắt thể nỗn, từ phơi, nhiều Thai ngịai tử cung  Tỉ lệ thai tử cung sau áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 3-5,5% Thai tử cung thường xảy trường hợp có bệnh lý ống dẫn trứng (viêm dính, tổn thương niêm mạc vòi trứng, ứ dịch vòi trứng,…) 7.Hiện tượng q kích buồng trứng 8.Bất thường phơi  Ví dụ trẻ đời từ tụ tinh nhân tạo có máy sinh dục nam nữ kết kết hợp phôi dược cấy vào tử cung mẹ II Ưu điểm - Tăng khả có cho gia đình muộn, người lớn tuổi - Lọc rửa tinh trùng giảm 99% HIV tinh dịch Điều giúp cặp vợ chồng nhiễm HIV có bình thường 33 Phần 3: KẾT LUẬN Kết luận  Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản làm tăng khả có cho gia đình muộn, người lớn tuổi , vợ chồng nhiễm HIV có bình thường  Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) công nghệ gồm nhiều công đoạn mà công đoạn bao gồm nhiều chi tiết, chi tiết ảnh hưởng lớn đến tỉ lệ thành cơng chung, cho dù khâu khác thực tốt Do đó, việc nghiên cứu nâng cao tỉ lệ thành công, bắt buộc phải nắm vững hiểu rõ ảnh hưởng có chi tiết, cơng đoạn lên tỉ lệ thành công thực đồng loạt khâu lâm sàng, bao gồm (1) công tác tổ chức, điều phối, (2) phác đồ kích thích buồng trứng, (3) kỹ thuật chuyển phôi labo, bao gồm (1) thiết kế lại khu vực TTTON, (2) trang bị thêm số máy móc, trang thiết bị chuyên dụng phác đồ nuôi cấy-đánh giá phôi  Trong chu kỳ điều trị thụ tinh ống nghiệm, bệnh nhân thường trải qua bước: kích thích buồng trứng, chọc hút trứng, nuôi cấy phôi, chuyển phôi, làm xét nghiệm thử thai, theo dõi thai ngày sinh Có thể nói thành cơng chu kỳ điều trị chuỗi liên kết chặt chẽ hoàn tất khâu mối tương quan độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm với tỉ lệ thai lâm sàng thụ tinh ống nghiệm Lời khuyên đề nghị 2.1 Lời khuyên - Vấn đề thức ăn điều trị muộn chưa có sở khoa học rõ ràng Các thói quen sống lành mạnh, điều độ người vợ chồng giúp trì cải thiện khả sinh sản: + Hạn chế đồ uống cafein 34 + Nếu béo tìm cách giảm cân + Nếu gầy, tăng cân + Thử châm cứu + Đi 30 phút ngày + Giải tỏa lo lắng + Dinh dưỡng cân + Hạn chế đồ uống có cồn + Bỏ thuốc tránh xa khói thuốc 2.2 Đề nghị - Cần thiết nghiên cứu cải tiến trang thiết bị máy móc, nâng cao tay nghề đội ngũ y bác sĩ nhiều để đạt kết cao ổn định 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO * Các ấn phẩm: PGS.TS Ngơ Đắc Chứng 2007 Giáo trình sinh sản phát triển cá thể động vật.NXB Đại học Huế BS Vương Tiến Hòa.Sức khỏe sinh sản.2001.NXB Y học.Hà Nội PGS.TS.Trần Thị Phương Mai BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng, BS.CK.II Nguyễn Song Nguyên ThS.Hồ Mạnh Tường, ThS Vương Thị Ngọc Lan.2002.Hiếm muộn vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.NXB Y học.Hà Nội Phan Kim Ngọc Hồ Huỳnh Thùy Dương.2001.Sinh học sinh sản.NXB Giáo dục BS cao cấp PGS.TS BS.CK.II Nguyễn Đức Vy.2006.NXB Y học Hà Nội * Các trang web: www.ivftudu.com.vn www.ivfvanhanh.com.vn 36 MỤC LỤC 37 ... để giảm tình trạng vơ sinh nam nữ Nhiệm vụ đề tài - Tìm hiểu kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ( sở khoa học thành tựu đạt được) Việt Nam - Rút ưu, nhược điểm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đối tượng, phạm vi... tử cung Từ thầy thuốc chọn lựa phương pháp hỗ trợ sinh sản thích hợp cho cặp vợ chồng muộn /vô sinh B CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN HIỆN ĐẠI TẠI VIỆT NAM I Thụ tinh nhân tạo phương pháp bơm tinh... lệ thành công phụ thuộc vào việc thực kỹ thuật bước IUI Biến chứng  IUI kỹ thuật an tồn, biến chứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Biến chứng kỹ thuật IUI biến chứng kích thích buồng trứng kỹ thuật