Bài giảng Song thai - PGS. TS. Lê Thị Thanh Vân

Bài giảng Song thai trình bày các nội dung chính sau: Đại cương về đa thai, phân loại đa thai, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, cận lâm sàng, hội chứng truyền máu, biến chứng khi chuyển dạ, xử trí mổ lấy thai, mổ lấy thai.

SONG THAI PGS Ts LÊ THỊ THANH VÂN Ths NGUYỄN VĂN CẦN Đại cương  Đa thai: nhiều thai – song thai – 1TH bệnh lý    Tỷ lệ : 1%.  Yếu tố thuận lợi : sắc tộc, di truyền, số lần đẻ,  tuổi người mẹ, điều trị vô sinh.  Tỷ lệ tử vong chu sinh cao chiếm 11% do song thai :  sảy  thai,  đẻ  non,  dị  dạng  thai,  thai  kém  phát  triển  trong TC, hiện tượng truyền máu, tiền sản giật, rau  tiền đạo, rau bong non, đa  ối, ngơi thai bất thường,  sa dây rau, thai mắc nhau    Phân loại  Hai nỗn: 2/3, giới tính khác nhau, 2 buồng  ối riêng biệt,1  hoặc 2 bánh rau – sự chênh lệch cân nặng khơng vấn  đề  nặng nề  Một nỗn: kiểm tra màng ối vách ngăn màng ối .  +  Sự  phân  chia  trong  72h  đầu,  lớp  TB  trong  chưa  có,  lớp  ngồi túi phơi chưa hình thành trung sản mạc: song thai một  nỗn, hai nội sản mạc, hai trung sản mạc, hai bánh rau riêng  biệt. 18­36% +  Phân  chia  ngày  4­8,  lớp  TB  trong  hình  thành,  các  TB  đã  biệt hóa thành trung sản mạc, màng  ối chưa hình thành, hai  buồng ối, chỉ có một trung sản mạc phủ bên ngồi, 2 nội sản  mạc  Chẩn đốn: triệu chứng cơ  năng  Tiền sử gia đình, bản thân: đẻ song thai, hỗ trợ sinh  sản, thuốc tránh thai  Nghén nhiều hơn – điển hình nghén : cường giáp – tim  đập nhanh bệnh nhân khó chịu đau đầu – cần cđ phân  biệt với chửa trứng , NĐTN sớm , thai đạp nhiều  Tử cung to nhanh, khó thở, đi lại khó khăn Cử động thai nhiều hơn, khắp bụng , sờ thấy lổn nhổn ,  có thể sờ thấy 2 cực đầu , ngơi bất thường  Phù chèn ép sớm   Các triệu chứng chỉ mang tính chất định hướng  Triệu chứng thực thể Nhìn : Tồn thân mệt mỏi, thiếu máu , khó thở  Bụng to căng mỏng , ngả trước , nhiều vết  Sờ nắn:  + CCTC, vịng bụng to hơn tuổi thai  +  Nắn các phần thai : 2cực đầu, 2 cực mơng ( khó sờ thấy  ) , lổn nhổn nhiều chi. Trong chuyển dạ khó nắn  + Nghe tim thai; 2 ổ cách nhau 10cm, nhịp chênh > 10 nhịp,  âm sắc khác nhau ( có thể trùng nhau ) – bình thường ngơi  đầu  nghe  ở  mỏm  vai  thế  trước    Ngơi  dọc  nghe  xung  quanh rốn , ngơi ngược nghe trên rốn , ngơi đầu nghe dưới  Thăm ÂĐ xác định cực thai, ngơi thai bất thường và chẩn  đốn chuyển dạ ­ đánh giá tình trạng dài ngắn viêm nhiễm  âm đạo , thương tổn kèm theo :polyp lộ tuyến ( ít khi làm ) Cận lâm sàng  Siêu âm: tiện lợi, khơng hại, chính xác và sớm ( q  đầu) + 6 tuần 2 túi ối  + 10 tuần : 2 ổ tim thai + Doppler tim thai  Chụp Xquang ổ bụng: 2 đầu, 2 cột sống. (Sau 18 tuần) .  Sau 32 – 36 tuần , đường kính khung chậu kết hợp  lưỡng đỉnh  Chụp khi đủ tháng xác định ngơi bất thường  Chẩn đốn phân biệt  Thai to: 1 cực đầu , mơng , 1 ổ tim thai  Đa ối, 1 thai: khó nắn phần thai bụng căng , TT xa xăm,  bập bệnh. Siêu âm , dư ối khó phát hiện  U nang buồng trứng + 1 thai: nhầm u nang với cực đầu  hay mơng, hỏi tiền sử, SA, kích thích cơn co  U xơ + Thai  Chửa trứng : trong 3 tháng đầu. Ra máu ÂĐ, thiếu máu ,  khg thấy TT, S  Tiên lượng, biến chứng   Đẻ non (34%):+ Ngun nhân: tử cung căng dãn q  mức 32 tuần, rau bám thấp, vỡ ối sớm, suy tim mẹ + Điều trị: nghỉ ngơi, giảm co, khâu vịng CTC  Đa ối hay gặp trong song thai một nỗn , biến chứng  trong khi đẻ do ngơi và sa dây rau  Tiền sản giật: tăng gấp 4 lần so với một thai. 15­30%  song thai bị tiền sản giật  Thai chậm phát triển trong buồng tử cung tỷ lệ tăng gấp  10 lần so với một thai do khơng có chỗ 2 thai chèn nhau,  truyền máu  Thiếu máu do thiếu sắt  Hội chứng truyền máu Song thai 2 buồng ối 1 bánh rau trong q trình hình thành  có sự đan xen tạo thành các shunt động tĩnh mạch  Thai khỏe hơn sẽ nhận máu về ­ to gây phù – suy tim Thai yếu hơn nhận được ít máu hơn – suy dinh dưỡng teo  đét – chết sớm hơn Thường tuần thứ 32 trở đi . Song thai bắt đầu có hiện  tượng chênh nhau sau 32 tuần phải theo dõi hàng ngày ,  cách ngày . Ghi nhận Tim thai để phát hiện hiện tượng  cho máu  Khi trọng lượng thai chênh nhau q 20% trọng lượng –  Nghi ngờ non tháng : tiêm trưởng thành phổi để phổi thai  hồn thiện trong TH lấy thai non tháng  Bánh rau bám rộng : RTĐ , rau bám thấp , rau bám bên  Gây khó khăn trong q trình sử trí  TH thai sống thai tử vong TH cùng trứng cùng bánh rau , cùng buồng ối : thai 1  chết thai cịn lại sẽ chết theo  TH khác trứng : có thể tồn tại  Thai chết sớm nguy hiểm hơn do những chất độc tiết ra  từ thai chết sẽ đầu độc lên thai cịn sống , gây cơn co  chuyển dạ tống 2 thai ra  Khi đẻ , xác định vị trí thai chết  Vd : ở vị trí phía dưới ra phía đầu của thai sống , sau khi  sổ thai bong rau gây cơn co bóp mạnh vào đầu thai sống=>  nguy hiểm  Biến chứng khi chuyển dạ  Đẻ khó do tử cung căng dãn q mức , rối loạn cơn co,  CTC dãn, truyền oxytoxin bằng máy  Sa dây rau : sau khi 1 thai đã ra có khoảng trống  Suy thai: chẩn đốn bằng siêu âm, monitoring đồng thời  2 ổ tim thai Thai 2: suy thai do sau đẻ thai 1, rau bong : chỉ được đẻ  sau thai 1 sau 15 phút  + sang chấn do ngơi bất thường , thủ thuật nội xoay, đại  kéo thai, forceps  Thai mắc nhau, thai dị dạng   Hướng xử trí: khi có thai   Chẩn đốn sớm Khám thai mau hơn 2 tuần / lần  Chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng  Phát hiện sớm bệnh lý: TSG, hội chứng truyền máu,  dọa đẻ non , RTĐ Trưởng thành phổi, thuốc giảm co, khâu vịng CTC , nội  tiết  Note : thai non tháng – cũng nên dùng fx để bảo vệ đầu  thai nhi khỏi sang chấn  Xử trí khi chuyển dạ: đẻ  đKíp đ ườỡng ÂĐ   đẻ: 3 người đỡ đẻ, 3 người hồi sức thai nhi  Cuộc CD kéo dài TC dãn căng,  cơn co TC thưa , bấm ối  sớm tránh giãn căng Chuẩn bị đường truyền : truyền oxytocin : rút ngắn thời  gian  Đỡ đẻ thai 1 ngơi đầu: đỡ bình thường, sau khi sổ thai  phải cặp rốn 2 phía  Đỡ đẻ thai 2: kiểm tra ngay ngơi thế kiểu thế, tim thai +  Ngôi  ngang  bấm  ối  xoay  thai  đại  kéo  thai  biến  ngôi  ngang  thành  ngôi  dọc  ,  kéo  chân  không  được  kéo  tay  cho  Xử trí mổ lấy thai: Chỉ định   Thai non tháng 32­36 tuần , khơng phải  ngơi đầu.  Bệnh  lý  thai  nghén:  TSG,  cao  HA,  bệnh  lý  tồn  thân  của  mẹ Thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng truyền máu   Hai ngơi đầu chèn nhau , 2 ngơi ngược  Thai thứ nhất là ngơi ngược, mắc cằm vào đầu  thai 2 Thai suy, sa dây rau thai 1 khơng đẩy lên được  Hai thai dính nhau , thai dị dạng  Thai thứ nhất thuận lợi , thai thứ 2 khơng nội xoay được =  Mổ lấy thai: Chỉ định  Một thai chết trong song thai (truyền máu, dị dạng, thai  chậm phát triển trong tử cung, HA cao, TSG, đái  đường). Gây thiếu máu cho thai sống (tổn thương não,  hoại tử tuyến thượng thận) Ngun nhân chết đã biết và ảnh hưởng đến thai 2:  phải lấy thai ra ngay sau 32 tuần sau khi cho trưởng  thành phổi Bệnh lý khơng rõ và khơng có ảnh hưởng đến thai : + theo dõi và xn yếu tố đơng máu  + lấy thai ra  Mổ lấy thai  Mổ lấy thai chủ động: Yếu tố đẻ khó do ngơi: thai nhất ngơi ngược, có thể thai  2 ngơi ngược, ngơi ngang   RTĐ, TC sẹo mổ cũ, con so lớn tuổi Mổ lấy thai trong chuyển dạ  Suy thai  Yếu tố đẻ khó  Hướng xử trí sau sổ rau   Sổ rau đề phịng chảy máu, đờ tử cung : truyền  oxytoxin  bóc rau nhân tạo, KSTC  Kiểm tra bánh rau : xác định song thai một nỗn, 2 nỗn  + 1 nỗn: 1 buồng ối , 2 buồng ối màng giữa 2 buồng  khơng tách biệt   + 2 nỗn: 2 buồng ối , màng giữa 2 buồng tách ra có 4  màng 2 nội sản mạc và 2 trung sản mạc  Kiểm tra dây rốn mạch máu có nối nhau , lấy máu dây  rốn XN nhóm máu     Biến chứng sau đỡ đẻ Đờ tử cung sau đẻ Hạn chế mất máu : cơ thể mất máu sẽ đờ tử cung thứ  phát Kiểm sốt TC , bóc rau nhân tạo ngay  Dùng tay ở trong đẩy lên để tiêm oxytocin  Kiểm tra bánh rau ngay : 1 nỗn 2 nỗn  Màng giữa có mấy màng : 2 nội (dai hơn) trung sản mạc  ( dễ rách hơn ) ...  Hai ngơi đầu chèn nhau , 2 ngơi ngược  ? ?Thai? ?thứ nhất là ngơi ngược, mắc cằm vào đầu ? ?thai? ?2 ? ?Thai? ?suy, sa dây rau? ?thai? ?1 khơng đẩy lên được  Hai? ?thai? ?dính nhau ,? ?thai? ?dị dạng  ? ?Thai? ?thứ nhất thuận lợi ,? ?thai? ?thứ 2 khơng nội xoay được = ... ? ?Thai? ?chết sớm nguy hiểm hơn do những chất độc tiết ra  từ? ?thai? ?chết sẽ đầu độc lên? ?thai? ?cịn sống , gây cơn co  chuyển dạ tống 2? ?thai? ?ra  Khi đẻ , xác định vị trí? ?thai? ?chết  Vd : ở vị trí phía dưới ra phía đầu của? ?thai? ?sống , sau khi  sổ? ?thai? ?bong rau gây cơn co bóp mạnh vào đầu? ?thai? ?sống=> ... Sa dây rau : sau khi 1? ?thai? ?đã ra có khoảng trống  Suy? ?thai:  chẩn đốn bằng siêu âm, monitoring đồng thời  2 ổ tim? ?thai ? ?Thai? ?2: suy? ?thai? ?do sau đẻ? ?thai? ?1, rau bong : chỉ được đẻ  sau? ?thai? ?1 sau 15 phút  + sang chấn do ngơi bất thường , thủ thuật nội xoay, đại