Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Hiệu quả chăm sóc người bệnh sau mổ khối u và sự liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải tại Bệnh viện K năm 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ [11] Nhi m khuẩn ti t ni u mắc ph n ặt i b nh ph ặ nh nhân h i s c p c u [28] ỡng tr c ti i v i bác sỹ ib u tr , ữ Theo th ng kê c a b nh vi n B ch Mai, nhi m khuẩn ti t ni u (NKTN) chi m 19.48% Đ u th y nhi m khuẩn ti t ni u i u tr u tr thu c kháng sinh c mang tính th hi i b nh nặng lên, kéo dài th i ò l t i b nh NKTN hi kháng thành m t thách th c i toàn c u [1], [27] Hi n nhi u b nh vi n bi n th c n, hy v ng ph n s làm gi m t l nhi m khuẩn b nh vi n ặt thơng ti u có i b nh b nhi m khuẩn ti t ni u mắc ph thêm bi u hi n tri u ch ng lâm sàng c ng ti t ni u tình tr ắ ắ ữ ẩ ặ thông c a b nh nhân ph i d a vào xét nghi t ừa, kh ng ch tìm nguyên nhân gây NKTNMP cách h th nh m có bi n pháp phịng ngừ s ệ bệnh việ K n hành nghiên c u s u ố uv s qu ễm khuẩ t t tài: Hiệu ệu ắc phải 2012” nh m mục tiêu: Mô tả số y u tố ả Xá c ti n nhiễm khuẩn ti t niệu tạ ệ vệ ịnh tỷ lệ nhiễm khuẩ s u ặt thông tiểu khoa ngoại bệnh viện K trung Thang Long University Library CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm bệnh học ung thư nh lý ác tính c a t bào, b kích thích b t t cách vô h Đ phát tri n c , vơ t ch ki m sốt v b tính ch phát tri n t i chỗ i u, khác v i kh i u lành ng r t ch m, có v b c xung quanh, kh i u ác tính (ung n vào t ch c xung quanh gi vào t ch i cua bám gi ác tính có kh t Các t bào c a kh i u i h ch b ch huy t t ng xa hình thành kh i u m i cu i d n t i t vong [11], [12], [21] 1.2.C c hư ng h Đ điều t ung thư u tr b t hi u qu t t c n ph i áp dụng nhi u ph tr khác (ph u thu t, x tr , hóa tr từ … u tr n i ti t, mi n d u ợc ch nh ng hợp cụ th [12] 1.2.1.P p áp p ẫu thuật L u tr ch th c hi n tri n, cho phép lo i b ph n l n t ch ợc (ph u thu t tri ) b nh cịn khu trú Ngồi cịn có ph u thu t ph i hợ cắt gi m kh i u t u ki n t t nh ng n s m, t ch c kh i u c) v i hóa tr x tr nh m u tr ph u thu t công phá u, ph u thu t cắt b t ch c ho i t … 1.2.2 trị: L nh m mụ u tr toàn thân b t t 1.2.3 Xạ trị: L 1.2.4 u tr kh i u [11] u trị ội ti t, miễn dịch: Là nhữ u tr khác, khơng có tác dụ i thu c hóa ch t vào u tr hỗ trợ u tr tri [11] 1.3 c giải phẫu hệ tiết niệu 1.3.1 Thận Hình 1: Thi t cắt ngang thận V vi th , nhu mô th n sau: ti u c u th n, ợc c u t o từ nephron ng góp Mỗi nephron g m ợn g n, quai henle, ợ ợ vào ng góp [25] 1.3.2 Niệu quản:Ni u qu n ng d m c thành bụng sau c ti u từ b th n t i bàng quang, n m sau phúc hai bên c t s ng thắ 1.3.3 Bàng quang: Bng quang l m t tỳi ch Đoạn nội thành niệu đạo u o nam Bàng quang Lỗ niệu đạo Niệu đạo Túi tinh ống phóng tinh tiền liệt Niệu đạo màng Tuyến tiền liệt Niệu đạo xốp Hố thuyền Lỗ niệu đạo c, hỡnh th c ti u theo tu i [25] 1.3.4 Niệu ạo - c ti u nên v Hình 2: Thiết đồ đứng dọc chậu hơng Nam Thang Long University Library Ni o nam dài kho lỗ ni o c bàng quang t i lỗ ni o u Về phương diện giải phẫu: ni o chia làm n ti n li Về phương diện phẫu thuật: ni ni n x p n: niệu đạo trước đạo sau Thành o g m l p l p niêm m c l Đường niệu đạo nữ: Ni o nữ ngắ c bàng quang cho t i ni u t i h t lỗ ni o nam, dài kho ng 3-4 Đ o ngồi [25] Vßi tư cung Tư cung Bng trøng Trùc trµng Tói cïng tư cung-trùc trµng Âm đạo Bµng quang Khớp mu Niệu đạo Môi bé ống hậu môn M«i lín Hình 3: Thiết đồ đứng dọc chậu hơng nữ 1.3.5 Sinh lý tiết nước tiểu ng có hai th n n m phía sau khoang bụng Mỗi th n nặng kho ng 150 gram có kho ng tri ch 25% s nephron ho a th n nephron Ch c n mb ợc ch a th n Mỗi nephron g m c u th n ng th n [10] C u th n g m b c Bowman túi mao m ch Các ng th n g m: Ố m m ợn g n ti p n i v i b c Bowman, có m n thẳng Quai Henle ph n ti p theo u nhánh lên m n cong ợn g n Nhánh xu ng c a quai Henle n cu i dày Ố ợn xa ti p n i quai Henle Ống góp, chi u dài m t nephron 35 – 50mm, t ng chi u dài c a toàn b nephron c a hai th n có th lên t i 70 – 100 km t ng di n tích mặt – 8m2 [10] D ch từ lòng mao m c Bowman ph i qua màng l c g m l p: L p t bào n i mô mao m ch, m 1.4 C chế g , l p t bào bi u mô nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) ẩ ợ ặ ò ữ ắ ỗ ặ ỗ ẩ ẩ ẩ ẩ ặ [1], [6], [7] ợ ẩ ặ ắ ợ ỡ ni ẩ uẩ ễ uẩ t t ẩ ợ [1], [7], [10] ệu : E.Coli, klebsiella, proteus mirabilis, enterobacter… + Vi khuẩ : Enterococcus, Staphylococcus… + Vi khuẩ + Vi khuẩn b nh vi n: n m, virus, Pseudomonas 1.5 Đ nh ngh … [32] nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải Nhi m khuẩn ti t ni u mắc ph i hay g i nhi m khuẩn ti t ni u (NKTN) liên n b nh vi n nhi m khuẩn mắc ph i th i gian n m vi nhi m khuẩn không hi n di 1.6.Triệu chứng nhiễ n b nh t i th ng sau 48 gi ), m nh p vi n [1] huẩn tiết niệu 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng Thang Long University Library B nh nhân có th s t nh 37,5C - 38C không s t (n u s t cao có kèm rét run ph i nghi ng có viêm th n b th n), b ch c + Đ ắt: b c l n ch + Đ [6], [7] ợc m y gi t c ti u ch t: l NB r t sợ m cu i ặn mót dặ bãi NB b t lan từ bàng quang xu ng b ph n sinh dục ngoài, c m giác làm NB r t sợ chuẩn b + Đ ục ( : c u ò + Đ ỗi u l n m t th i gian ngắn c c ti ục, n u NB u i th c ti u có nhi u b ch vi th ph i d a vào k t qu xét nghi m : u h ng c + Đ c ti u [6], [7] 1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng N ớc tiểu: B ch c u ni u nhi u (>10.000/mm3 < 4.000/mm3), có t bào b ch c u C y c ti u có vi khuẩn > 103VK/ml Máu: B ch c , máu lắ Siêu âm, X.quang: có th th ợc nguyên nhân thu n lợ i th n ti t ni i n ti n li t [6] 1.7 Bi n chứng + Viêm th n- b th n c p tính: b nh có th nặng gây bi n ch ng ho i t núm th n gây suy th n c p gây nhi m khuẩn huy t + Viêm th n- b th n m : ợ u tr t t lo i b nguyên nhân thu n lợi ụ n c p, b nh có th kéo dài nhi 1.8 Các biện pháp can thiệp - Điều tr kháng sinh: d nhóm thu ng dùng: Nhóm  lactamin, nhóm Cephalosporines (Zinat, Cloforan), nhóm Quinolone, nhóm Aminosid, Biseptol v n có tác dụ u tr nhi m khuẩn nh [6] - Hóa chất sát khuẩn đường niệu: Mictasol- f - Biện h ng thông gi m th ngăn chặn NKTN: Tránh t ng gặp nh t c … t Đặt nam gi v ặt catheter kh p m khuẩn vào bàng quang cao n 1.9 Các biện h the d i chă -Theo dõi d u hi u sinh t c ti u có vi khuẩn [7], [32] c :Đ mm m nh p th t áp -Theo dõi di n bi n ti n tri n c a b nh: Theo dõi s nhi m khuẩ ụ i bãi Theo dõi ti n tri n c a k t qu xét nghi m - Theo dõi tác dụng tác dụng phụ c a thu c: bu n nơn, hoa mắt chóng mặt, d [4], [15] 1.1 thuật thông tiểu dẫn ưu nước tiểu - Ống thông bàng quang: Là m t lo i ợc làm v i ch t li nh a, cao su, silicone kim lo i ỹ ặ Hình 4: ẫn ưu nước tiểu n : ụ ụ nữ - Các tai bi n, bi n chứng, cách xử lý phòng ngừa thông tiểu + iến chứng hi thông tiểu thông thường  Nh ỗ   X + Tai biến thông tiểu hi ưu ống thông liên tục ỗ Thang Long University Library ng [3], X N ò - Bàng quang : ỹ : ặ Teo bàng quang: [3], [30] 1.11 Tỉ lệ NKTN số nghiên cứu T l NKTN t i khoa HSCC b nh vi n B ch Mai 50% d NC c a Nguy 996 Lê Th H ng H ng 2010 [9], [16] T i khoa HSCC b nh vi n Vi Đ c 36,4% n Thu t Ti t Ni u b nh vi n Vi Đ gặ 4 u m khuẩn ti t ni ng ặt ng th sau nhi m khuẩn hô h p [33], 10% b nh nhân b NKTN vào th ng thơng bàng quang [29], [31] t NKTN nhóm d ngày th ỗi ngà l ng thông n ng thông, 3-10%, 50% l x p x b ng 100% [1], [7], [30], [32] ẩ O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP NKBV, ặ NK hô [30] ắ Hee-Jo Yang NKTNMP ẩ L 9] 94 L Nguy n Th Hoa 2012 BN m tim h t i BV Vi 6,5% [19] Đ c t l NKTNMP CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - i khoa ngo i b nh vi n K ặ - ợ B nh nhân sau theo dõi s c ti u ắ B nh nhân vào vi NKBV - ợ m khuẩn ti t ni u, viêm da : ib tiêu chuẩ ợ u 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có nhi m khuẩn ti t ni u từ - C - Có nhi m khuẩ c ti 2.3 Đ - u có vi khuẩn gây nhi m khuẩn ti t ni u điểm thời gian nghiên cứu Địa điểm: Đ m b o tính b o m t nghiên c u, v y khoa tham gia vào nghiên c ợ ò - c : ò u tr u tr ò u tr ò ò u tr u tr u tr nh vi Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2012 – 30/9/2012 2.4 Phư ng h nghiên cứu Thi t k nghiên cứu Nghiên c u mô t cắt ngang ẫu ỗ - ò ò ặ Ch n phòng b nh c a Khoa ngo i t i b nh vi khung m u g m 125 BN t ò u tr sau m báo v i phòng nghiên c u Khoa h c c a b nh vi n khung m u ch p theo l p danh sách ợ D a ợc 125 b nh nhân sau m 10 Thang Long University Library 3.1.2 Giới củ đối tư ng nghiên cứu ả 3.2 ới bệnh nhân sau m khối u NB sau mổ hối u N 125 N T l % 57 45,6 68 54,4 Giới Nam Nữ Tổng 125 100 BieeurNhận xét: B ng 3.2 cho th i b nh nghiên c ữ nam (54,4% so v i 45,6%) Giới của đối tượng nghiên cứu 45.6% 54.4% Nam Nữ iểu đồ 2: Giới củ đối tư ng nghiên cứu 3.1.3 Phân bố the n i cư t ú ả 3.3 Nơ s V ng Thành th Nông thôn Vùng núi Tổng sống bệnh nhân sau m khối u Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) N % 40 32 68 53 15 17 100,0 125 16 Thang Long University Library Nhận xét: l (15%) 3.1.4 H n cảnh inh tế củ đối tư ng nghiên cứu ả 3.4 ứ số ủ ệ Hoàn cảnh kinh tế ố u Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) N % 47 37,6 M Tổng 55 44 23 18,4 125 100,0 ợng nghiên c u có m c s ng Nhận xét: B ng 3.4 cho ta th y, hoàn c nh kinh t c trung bình chi m t l cao nh 44 m c s ng th p (18,4%) 3.1.5 T ình độ học vấn củ đối tư ng nghiên cứu ả 3.5 r ộ vấ Học vấn P Đ ih ệ - 29 23 18 14,6 125 100,0 Đ Tổng Nhận xét: b ng 3.5 nhìn v khía c nh h c v h c Đ ố u Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) N % 78 62,4 TH ẳ ủ ợng nghiên c l ib 46 17 Đ i 3.1.6 Ph n ố the nghề nghiệ ả củ đối tư ng nghiên cứu 3.6 N ệp ủ ệ Nghề nghiệp ố u Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) N % 55 44 Công nhân viên Làm ru ng 35 28 Khác 35 28 125 100,0 Tổng Nhận xét: Nhìn vào b ng 3.6 cho ta th y, c 44 ữ 3.2 Đặc điể ệnh 3.2.1 Nhóm bệnh Bả Nh l ib khác (28%) củ đối tư ng nghiên cứu t ước mổ củ đối tư ng nghiên cứu 3.7 ỷ ệ ệ ệnh ố u Bệnh nhân sau mổ khối u (N = 125) N % 50 40 B B Kh i U: Da, , th n,… Tổng 24 19,2 47 37,6 3,2 125 100,0 Nhận xét: Nhìn vào b ng 3.7 cho ta th y, nhóm b nh lý kh ợc l nh lý kh i u Da, Máu, BQ, Th n (3,2%) 18 Thang Long University Library 3.2.2 Phư ng thức ả ổ hối u 3.8 Phư ng h p t ứ p ẫu t uật hẫu thuật Ph u thu t tri u tr t m th i Ph u thu t ph i hợp Tổng ố u Bệnh nhân sau mổ khối u (N = 125) N % 107 85,6 4,8 9,6 12 100,0 125 Nhận xét: B ng 3.8 cho ta th u thu t tri u thu Các phương thức phẫu thuật 85.6% 4.8% PT triệt để PT điều trị tạm thời 9.6% PT phối hợp iểu đồ 3: C c hư ng thức hẫu thuật 3.2.3 oạ v ả uẩ 3.9 ễm khuẩn mắc phải NB sau m khối u ỷ ệv uẩ ễ ệu N s u Bệnh nhân sau mổ khối u (N = 125) N % 18,7 25,0 18,7 12,5 18,7 6,4 Tổng 16 100,0 Vi khuẩn gây NKTNMP VK Gr(-) Kneumonia S.Epidermidir Enterococus Facilis E.Coli N m uẩ t t 19 Nhận xét: ẩn gây nên NKTNMP hay gặ 64 3.3 ỷ ệ ễ uẩ t t ệu ắ p ả ởN s u Bảng 3.10 K t nhiễm khuẩn TNMP i bệ iến ố ố u s u Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) NKTNMP Không NKTNMP 16(12,8) 109(87,2) NB Tổng Nhận xét: 125 (100,0) ẩ 3.10 ib ắ ắ 2,8% Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau mổ khối u 12.8% 87.2% Không bị NKTNMP NKTNMP iểu đồ 3: T ệ nhiễ 3.4 C c ếu tố iên u n đến nhiễ 3.4.1 iên u n giữ ổ c chuẩn huẩn tiết niệu huẩn tiết niệu v ắc hải ắc hải ổ hông chuẩn u u ổ ổ hối u với NKTN MP 20 Thang Long University Library ả qu 3.11: uẩ ịv uẩ ị vớ NKTN MP Bệnh nhân sau mổ khối u Biến ố NC N (n = 125) tiết niệu MP ẩ 9(7,2) P Không NKTNMP 9(7,2) < 0,01 M có chuẩn b Nhận xét: ẩ 7(5,6) 100 (80,0) khác bi ĩ ữ ẩ i p < 0,0 iên u n số lần vệ sinh cá nhân/ ngày với NKTNMP 3.4.2 Bảng 3.12: Liên quan gi a số lần vệ sinh cá nhân/ngày với NKTNMP Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) N tiết niệu Không MP NKTNMP (5,6) 24(19,2) Số lần vệ sinh /ngày n/ ngày n /ngày Nhận xét: 85(68) < 0,05 cho bi t, có s khác bi t s l n v ĩ n /ngày, s 3.4.3 9(7,2) P ng kê v i p < 0,05 iên u n số lần CS chân ống thông tiểu ng Bảng 3.13: Liên quan gi a số lần CS chân ố Số lần chă c ống thông/ ngày n/ ngày n /ngày n/ ngày t t ểu với NKTNMP với NKTNMP Bệnh nhân sau mổ khối u (n = 125) N tiết niệu Không MP NKTNMP 3(2,4) 10(8,0) 6(4,8) 21 106(84,8) P < 0,01 Nhận xét: B ng 3.13 ch rõ, có s khác bi t rõ r t s l n/ ngày iên u n giữ 3.4.5 ả 3.14 ĩ n /ngày, s qu ố ng số ưu ống nde u so ổ hối u với N TN P t ểu s u ố u vớ NK N P Bệnh nh n ổ hối u (N=125) NKTNMP Không NKTNMP Biến số S u ng kê v i p < 0,01 ± SD P ± SD 6,1 ± 2,0 < 0,001 2,9 ± 1,4 Nhận xét: B ng 3.14 cho ta th y, có s khác bi t rõ r t s v i b nh NKTNMP có s ĩ NKTNMP (6,1 ± 2,0 ngày so v i 2,9 ± 1,4 ng kê v i p < 0,001 22 Thang Long University Library u CHƯƠNG T BÀN LUẬN 4.1 Đặc điể chung củ đối tư ng nghiên cứu Về tuổi, chi m t l th p nh t thu c nhóm tu i > 65 (17%) cao nh t thu c nhóm tu i từ 49 n 64 (55%) ghiên c u c a nghiên c u c a Lê Th Đ H ng H nh (2010) nhóm tu i > 50 chi m 82,05%, Th H ng H nh (2000) thích r ng tu i l a tu i từ 40-60 chi m 28,6% [15], [16] Đ u có th gi i cao s kháng y d nhi m khuẩn ib nhi ợp v i nghiên c u c a Đ nhi m khuẩn c a nữ cao g p hai l n nam gi i [15] n nam gi i (54,4% so v i Th H ng H nh (2000) t l t qu nghiên c u c a Lê Th ữ gi i (54% so v i 46%) [16] Nghiên c u H ng H nh (2010) l i có t l nam gi c a chúng tơi có t l nữ u có th lý gi i r ng ni i, lỗ ti u c a nữ g n h u môn s nhi ng ti t ni u gây nhi m khuẩn ti t ni S phân bố đ dư: nh i trẻ Về giới, nghiên c u c a chúng tơi có t l nữ gi 45,6%).T l ắ o c a nữ ngắn vi khuẩn xâm nh p vào (b ng 3.2) ợng nghiên c u (b ng 3.3) th p nh t ng c i b nh sinh s ng t i vùng núi 15%, cao nh t vùng nông thơn 53%, thành ph 32% Đ u có th lí gi ắc b nh mà ợ ữ ợ u tr tri , làm gi m kh n d ch c ặ g Nghiên c u c kháng nên mắc b ợng t nghiên c u c a Nguy n Th Hoa t i B nh vi n Vi mi ,s Đ (26,1%) [19] K t qu nghiên c u th y t l nhi m khuẩn ti t ni u c cho ợng vùng núi mắc cao nh t (15%), có th l i s ng phong tục t p quán kiêng cữ 23 v sinh tắm g i nên n m vi n b m v n nh ng mắc t l nhi m khuẩn cao ức ống củ đối tư ng nghiên cứu: 44 Đ ợ ẳ ụ mua Về t ình độ học vấn, chi m t l cao nh h c ợ 46 ih c ợ ph thông trung ẳ th p nh t nhóm có trình Đ u có th gi i thích r ng, ợ ẻ ợ ặ ữ ắ ắ ợ (b ng 3.4) Về nghề nghiệp củ đối tư ng nghiên cứu, chi m t l cao nh ch 44 n ngh làm ru ng (28,1%) ngh khác (b Đ u có th gi i thích r ợ khác ợng làm ru ng ngh nhân, viên ch ắ ợ ặ ắ 4.2 Đặc điể ệnh củ đối tư ng nghiên cứu 4.2.1 Các nhóm bệnh lý ố t ợng nghiên cứu 24 Thang Long University Library Đ ợng nghiên c u c a mắc nhi u b nh lý khác nhau, b i b nh vi n K b nh vi u tr b y gặp r t nhi u lo ib nh lý kh m t l cao nh t 40% (b ng 3.7) Riêng nhóm b nh lý kh i u BQ, Th ĩ i nghiên c u c a T ợp v i nghiên c Đ ặ l th p nh t ] Nghiên c u c a chúng Đ m d ch t h c b ] 4.2.2 P t ức phẫu thuật khối u K t qu nghiên c u thu t tri (85,6%) ti nhóm ph u thu cho bi t, chi m t l cao nh n ph u thu t ph i hợp (9,6%) chi m t l th p nh t u tr t m th , x tr nên s th gi i thích r u tr kh kháng c ỡng Đ r tt tc Đ u có th lý gi i r ng, ph u thu t ph i hợp ặc thù c a b nh ph có t l cao nh t b u i b nh gi m nhi u có s h u thu u tr t m th i có t l ph u thu t v i mụ è nh u có i phóng t m th i kh i u ng tr c ti n s s ng c y s ph u thu t t m th i b nh t i th i i b nh m t m ĩ 4.2.3 oạ v u tr tri uẩ ễm khuẩn mắc phải NB sau m khối u ợ ặ ặ ị Nghiên c u c a chúng tơi th c hi n l y ẩ k t qu tính chi m t l cao nh t vi khuẩn , n m (6,4%) Đ ẩ gây 25 ... [32] nhiễm khuẩn tiết ni? ?u mắc phải Nhi m khuẩn ti t ni u mắc ph i hay g i nhi m khuẩn ti t ni u (NKTN) liên n b nh vi n nhi m khuẩn mắc ph i th i gian n m vi nhi m khuẩn không hi n di 1.6.Tri? ?u. .. thuật 85.6% 4.8% PT triệt để PT đi? ?u trị tạm thời 9.6% PT phối hợp i? ?u đồ 3: C c hư ng thức h? ?u thuật 3.2.3 oạ v ả u? ?? 3.9 ễm khuẩn mắc phải NB sau m khối u ỷ ệv u? ?? ễ ? ?u N s u Bệnh nhân sau mổ. .. nhiễm khuẩn tiết ni? ?u mắc phải sau mổ khối u 12.8% 87.2% Không bị NKTNMP NKTNMP i? ?u đồ 3: T ệ nhiễ 3.4 C c ? ?u tố iên u n đến nhiễ 3.4.1 iên u n giữ ổ c chuẩn huẩn tiết ni? ?u huẩn tiết ni? ?u v