Bước đầu khảo sát vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài thành của ung thư biểu mô trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÂM THANH NGỌC BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN XÂM LẤN MẠCH MÁU NGỒI THÀNH CỦA UNG THƯ BIỂU MƠ TRỰC TRÀNG NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN (CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH) MÃ SỐ: 8720111 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VÕ TẤN ĐỨC ThS ĐỖ HẢI THANH ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Lâm Thanh Ngọc MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG i DANH MỤC BIỂU ĐỒ ii DANH MỤC HÌNH iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH vi MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng 1.2 Một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô trực tràng 1.3 Điều trị ung thư trực tràng 1.4 Đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mơ trực tràng cộng hưởng từ 1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến xâm lấn mạch máu thành ung thư biểu mô trực tràng 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.3 Cỡ mẫu 31 2.4 Phương pháp tiến hành 31 2.5 Định nghĩa biến số 34 2.6 Phương pháp quản lý phân tích số liệu 41 2.7 Vấn đề y đức 42 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 43 3.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn xâm lấn mạch máu ngồi thành 51 3.3 Sự liên quan đặc điểm xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ với đặc điểm khác ung thư biểu mô trực tràng, đối chiếu với giải phẫu bệnh 54 CHƯƠNG BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 65 4.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn xâm lấn mạch máu ngồi thành 68 4.3 Sự liên quan đặc điểm xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ với đặc điểm khác ung thư biểu mô trực tràng, đối chiếu với giải phẫu bệnh 83 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận Hội đồng y đức Đại học Y Dược TPHCM Phụ lục 4: Kết luận Hội đồng Phụ lục 5: Bản nhận xét người phản biện Phụ lục 6: Giấy xác nhận bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân giai đoạn TNM theo AJCC 8th [5] Bảng 1.2 Các phương pháp điều trị khuyến cáo phân theo nhóm nguy ung thư trực tràng khơng có di xa theo Hiệp Hội Ung Thư Châu Âu năm 2018 [20] Bảng 2.1 Bản mẫu báo cáo kết cộng hưởng từ ung thư trực tràng thực hành [23] 33 Bảng 2.2 Độ mạnh hệ số Cramer’s V theo độ tự 42 Bảng 3.1 Tuổi mắc bệnh ung thư trực tràng nam nữ 45 Bảng 3.2 Phân bố nhóm điểm xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ theo nhóm xâm lấn mạch máu ngồi thành giải phẫu bệnh 51 Bảng 3.3 Tần số chẩn đoán xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ giải phẫu bệnh 53 Bảng 3.4 Sự liên quan xâm lấn mạch máu thành với giới 54 Bảng 3.5 Sự liên quan xâm lấn mạch máu thành với tuổi 54 Bảng 3.6 Sự liên quan xâm lấn mạch máu thành với độ biệt hóa mơ học ung thư biểu mơ trực tràng 55 Bảng 3.7 Sự liên quan xâm lấn mạch máu thành giai đoạn T giải phẫu bệnh 55 Bảng 3.8 Sự liên quan xâm lấn mạch máu ngồi thành hai nhóm nồng độ CEA máu 57 Bảng 3.9 Sự liên quan xâm lấn mạch máu thành vị trí u so với nếp phúc mạc quặt ngược 58 Bảng 3.10 Sự liên quan xâm lấn mạch máu ngồi thành hai nhóm chiều dài u 60 Bảng 3.11 Sự liên quan XLMMNT độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng u 62 Bảng 3.12 Sự liên quan tình trạng di hạch vùng giải phẫu bệnh xâm lấn mạch máu thành 63 Bảng 3.13 Sự liên quan tình trạng xâm lấn cân mạc treo trực tràng giải phẫu bệnh xâm lấn mạch máu thành 64 Bảng 4.1 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn xâm lấn mạch máu ngồi thành số nghiên cứu 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhóm điểm xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ 43 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ xâm lấn mạch máu thành giải phẫu bệnh 44 Biểu đồ 3.3 Phân bố ung thư biểu mô trực tràng theo giới 44 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ độ biệt hóa mơ học ung thư biểu mô trực tràng 45 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ nhóm giai đoạn T giải phẫu bệnh 46 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hai nhóm nồng độ CEA máu 47 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ vị trí u trực tràng so với nếp phúc mạc quặt ngược 47 Biểu đồ 3.8 Tần số phân bố chiều dài u trực tràng 48 Biểu đồ 3.9 Tần số phân bố bề dày thành trực tràng mang u 48 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ nhóm độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng u 49 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ di hạch vùng giải phẫu bệnh 50 Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ xâm lấn cân mạc treo trực tràng giải phẫu bệnh 50 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC biểu diễn giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán xâm lấn mạch máu thành 52 Biểu đồ 3.14 Nồng độ CEA máu nhóm có khơng có xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ 56 Biểu đồ 3.15 Nồng độ CEA máu nhóm có khơng có xâm lấn mạch máu ngồi thành giải phẫu bệnh 57 Biểu đồ 3.16 Chiều dài u trực tràng nhóm có khơng có xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ 59 Biểu đồ 3.17 Chiều dài u trực tràng nhóm có khơng có xâm lấn mạch máu thành giải phẫu bệnh 59 Biểu đồ 3.18 Bề dày thành trực tràng mang u nhóm có khơng có xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ 61 Biểu đồ 3.19 Bề dày thành trực tràng mang u nhóm có khơng có xâm lấn mạch máu thành giải phẫu bệnh 61 i DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cân mạc treo trực tràng khoang quanh trực tràng 10 Hình 1.2 Các lớp thành trực tràng 11 Hình 1.3 Nếp phúc mạc quặt ngược (dấu đường sao) hình trọng T2 mặt phẳng đứng dọc (a) mặt phẳng trục (b), đầu mũi tên phúc mạc 11 Hình 1.4 Các mốc giải phẫu quan trọng hình trọng T2 liên quan đến xếp vị trí u phương pháp phẫu thuật (a: Mặt phẳng đứng dọc đường b: Mặt phẳng đứng dọc cạnh đường giữa) 12 Hình 1.5 Các lớp thắt hậu môn 12 Hình 1.6 Các vị trí ung thư biểu mô trực tràng 14 Hình 1.7 Các giai đoạn T1, T2 ung thư biểu mơ trực tràng 15 Hình 1.8 Các giai đoạn T3, T4 ung thư biểu mơ trực tràng 15 Hình 1.9 Ung thư biểu mô trực tràng thấp 16 Hình 1.10 Hình vẽ minh hoạ bao phủ phúc mạc đoạn trực tràng khác 17 Hình 1.11 Ung thư biểu mô trực tràng (đầu mũi tên) di hạch cạnh sau trái trực tràng, chạm vào cân mạc treo trực tràng (mũi tên) 17 Hình 1.12 Hình vẽ hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu trực tràng 19 Hình 1.13 Xâm lấn mạc máu tiêu giải phẫu bệnh 21 Hình 1.14 Các mạch máu lớn khoang quanh trực tràng 22 Hình 1.15 Hình ảnh có xâm lấn mạch máu ngồi thành cộng hưởng từ giải phẫu bệnh 23 Hình 1.16 Hình ảnh khơng có xâm lấn mạch máu ngồi thành cộng hưởng từ giải phẫu bệnh 23 Hình 1.17 Hình vẽ minh họa hạch vùng dẫn lưu trực tràng (a) hình ung thư trực tràng di hạch hình trọng T2 (b) 25 Hình 2.1 Cách đo bề dày thành trực tràng mang u mặt phẳng trục 35 Hình 2.2 Cách đo chiều dài u trực tràng mặt phẳng đứng dọc 36 Hình 2.3 Cách đo độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng mặt phẳng trục (bên trái) mặt phẳng đứng ngang (bên phải) 37 Hình 2.4 Xâm lấn mạch máu thành điểm 38 Hình 2.5 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 38 Hình 2.6 Xâm lấn mạch máu thành điểm 39 Hình 2.7 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 39 Hình 2.8 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 40 Hình 4.1 Hình vẽ minh họa thang điểm chẩn đoán xâm lấn mạch máu thành cộng hưởng từ 69 Hình 4.2 Điểm thang điểm xâm lấn mạch máu thành cải biên 70 Hình 4.3 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 0, giải phẫu bệnh khơng có xâm lấn mạch máu thành 76 Hình 4.4 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 1, giải phẫu bệnh khơng có xâm lấn mạch máu thành 77 Hình 4.5 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 2, giải phẫu bệnnh khơng có xâm lấn mạch máu ngồi thành 78 Hình 4.6 Xâm lấn mạch máu thành điểm 3, giải phẫu bệnh có xâm lấn mạch máu ngồi thành 79 Hình 4.7 Xâm lấn mạch máu thành điểm 4, giải phẫu bệnh có xâm lấn mạch máu ngồi thành 80 Hình 4.8 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 4, giải phẫu bệnh khơng có xâm lấn mạch máu thành 81 Hình 4.9 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 2, giải phẫu bệnh có xâm lấn mạch máu thành 82 Hình 4.10 Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 1, giải phẫu bệnh có xâm lấn mạch máu thành 82 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt tiếng Việt Cộng hưởng từ CHT CMTTT GPB Cân mạc treo trực tràng Giải phẫu bệnh MTTT Mạc treo trực tràng XLMMNT Xâm lấn mạch máu thành Từ viết tắt tiếng Anh AJCC American Joint Committee on Cancer AUC Area under the curve CEA Carcinoembryonic antigen DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine FOLFOX Folinic acid, fluorouracil, oxaliplatin FOV Field of view NSA Number of signal averages TSE Turbo spin echo i BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh Cắt toàn mạc treo trực tràng Total mesorectal excision Bờ phẫu thuật theo chu vi Circumferential resection margin Cân mạc treo trực tràng Mesorectal fascia Diện tích đường cong ROC Area under the curve Điểm vang spin nhanh Turbo spin echo Hình ảnh điểm vang đồng phẳng Echo planar imaging Hình trọng T1/T2 T1/T2 weighted imaging Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Carcinoembryonic antigen Mất ổn định vi vệ tinh Microsatellite instability Nếp phúc mạc quặt ngược Peritoneal reflection Số lượng tín hiệu trung bình Number of signal averages Tiêu chuẩn ảnh số truyền tải Digital Imaging and y tế Communications in Medicine Thời lặp Repetition time Thời vang Echo time Trường khảo sát Field of view Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ Vi phẫu nội soi qua ngã hậu môn Xạ trị trước phẫu thuật ngắn hạn Xâm lấn mạch máu thành Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer Transanal endoscopic microsurgery Short-course preoperative radiotherapy Extramural vascular invasion American Joint Committee on Cancer Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 CHT Do khác biệt phân bố vị trí u hai nhóm có khơng có XLMMNT GPB khơng thật khác biệt 4.3.6 Chiều dài u trực tràng bề dày thành trực tràng mang u So sánh chiều dài trung bình hai nhóm có (4,7 ± 1,8 cm) khơng có (4,1 ± 1,4 cm) XLMMNT GPB, chúng tơi khơng thấy có khác biệt ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,09) Tuy nhiên so sánh hai nhóm XLMMNT CHT có khác biệt ý nghĩa thông kê (p < 0,001) với chiều dài u trung bình nhóm có xâm lấn 5,4 ± 1,7 cm, nhóm khơng có xâm lấn 3,8 ± 1,2 cm Chiều dài u XLMMNT CHT liên quan mức độ trung bình (V = 0,42, độ tự 1) Khi chia chiều dài u thành hai nhóm < 5cm ≥ 5cm, kết tương tự Điều lý giải CHT, chiều dài u dài xác suất có XLMMNT cao, chúng tơi có xu hướng ghi nhận có XLMMNT nhiều nhóm u có chiều dài ≥ 5cm, tỉ lệ có XLMMNT CHT cao so với đặc điểm GPB nhóm u dài ≥ 5cm Nghiên cứu tác giả Sun [51] có kết khơng có khác biệt ý nghĩa tỉ lệ có XLMMNT CHT hai nhóm chiều dài, nhiên tác giả khơng có phân tích điều tương tự XLMMNT GPB Sự khác biệt kết chúng tơi tác giả Sun tác giả sử dụng hình ảnh CHT độ phân giải cao, tỉ lệ phát có XLMMNT CHT cao (44% so với 25,4%) tác giả khảo sát giai đoạn T3 Nghiên cứu phân tích bề dày trung bình thành trực tràng mang u nhóm có khơng có XLMMNT CHT XLMMNT GPB khơng có khác biệt ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,35 0,33) Y văn khơng có nghiên cứu phân tích đặc điểm này, bề dày thành trực tràng mang u không phản ánh giai đoạn bệnh mức độ xâm lấn xung quanh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 4.3.7 Độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng u Đối với độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng u, chúng tơi chia thành nhóm giá trị (< 1mm, 1-5 mm, > 5-15 mm, > 15mm) nhóm giá trị (≤ 5mm > 5mm) Phân tích hai cách chia, chúng tơi thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng với XLMMNT CHT XLMMNT GPB (p < 0,001/< 0,001 p = 0,007/0,002) Kết tương đồng với người đọc nghiên cứu Jhaveri (p = 0,034) [26] Sun (p < 0,001) [51] XLMMNT CHT Còn XLMMNT GPB, chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu có phân tích tương tự Độ mạnh liên quan độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng XLMMNT dao động từ yếu đến mạnh (V = 0,29 - 0,58), đó, mối liên quan với XLMMNT CHT chặt chẽ mạnh mối liên quan với XLMMNT GPB Chúng nhận định u xâm lấn xa khỏi thành trực tràng tỉ lệ xuất XLMMNT cao, điều có tương đồng CHT GPB 4.3.8 Di hạch vùng giải phẫu bệnh Chúng tơi phân tích liên quan di hạch vùng GPB với tình trạng XLMMNT GPB CHT Kết có khác biệt tình trạng di hạch vùng nhóm có khơng có XLMMNT CHT lẫn GPB (p = 0,038 0,038), có XLMMNT tỉ lệ di hạch vùng tăng theo, dù mức độ liên quan kết yếu (V = 0,18, độ tự 1) Kết tương đồng với kết XLMMNT CHT tác giả Zhang [62], Yu [60] (p < 0,01), tương đồng với kết XLMMNT GPB Jhaveri (p = 0,04) [26] tương đồng với kết XLMMNT CHT lẫn GPB tác giả Smith (p