Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc hoặc dị nguyên, trong trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (không có thuốc thay thế) cần cân [r]
(1)PHỊNG, CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
Thơng tư số 51/2017/TT-BYT
(2)(3)(4)DỰ PHÒNG PHẢN VỆ
(5)DỰ PHÒNG PHẢN VỆ
• Khơng có thuốc thay thế, cần dùng thuốc dị nguyên gây phản vệ:
Hội chẩn CK DƯ-MDLS BS tập huấn
Phải đồng ý văn người bệnh đại diện hợp pháp người bệnh
• Thử phản ứng người bệnh với thuốc dị
nguyên gây dị ứng: thực khoa DƯ-MDLS hoặc BS qua tập huấn.
(6)DỰ PHÒNG PHẢN VỆ
(7)DỰ PHÒNG PHẢN VỆ
(8)Chuẩn bị, dự phòng cấp cứu phản vệ
(9)Xử trí phản vệ
(10)PHỤ LỤC I
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(11)PHỤ LỤC I
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
11
(12)PHỤ LỤC I
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(13)PHỤ LỤC I
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(14)PHỤ LỤC I
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(15)PHỤ LỤC II
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ
(16)PHỤ LỤC II
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆ
(17)PHỤ LỤC III
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ
17
I Nguyên tắc chung
1 Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vịng 24 giờ.
(18)18 18
I Nguyên tắc chung
3. Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu
sống người bệnh bị phản vệ, phải tiêm bắp
chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
4 Ngoài hướng dẫn này, số trường hợp đặc biệt cịn phải xử trí theo hướng dẫn Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.
PHỤ LỤC III
(19)19
II Xử trí phản vệ nhẹ (độ I):
dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch
1 Sử dụng thuốc methylprednisolon
diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh.
2 Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời.
PHỤ LỤC III
(20)III Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
1 Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có). 2 Tiêm truyền adrenalin (theo mục IV đây).
3 Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn.
4 Thở xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở.
20
PHỤ LỤC III
(21)III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III)
5 Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hồn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh
a) Ép tim lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn)
b) Đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở quản)
6 Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV đây)
7 Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có)
21
PHỤ LỤC III
(22)IV Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch
Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg khơng cịn dấu hiệu hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu tiêu hóa nơn mửa, ỉa chảy
1 Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp:
a) Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống)
c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)
e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần
3 Tiêm nhắc lại adrenalin liều khoản mục IV 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định
22
PHỤ LỤC III
(23)IV Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch
4 Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp khoản mục IV có nguy ngừng tuần hồn phải:
a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung
dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng:
- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha lỗng 1/10.000=50-100µg) tiêm
trong 1-3 phút, sau phút tiêm tiếp lần lần mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục thiết lập đường truyền
- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
23
PHỤ LỤC III
(24)IV Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch
4 Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp khoản mục IV có nguy ngừng tuần hồn phải:
b) Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho
người bệnh đáp ứng với adrenalin tiêm bắp truyền đủ dịch Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh
24
PHỤ LỤC III
(25)IV Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch
c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục,
truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml
người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút trẻ em nhắc lại cần thiết
5 Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24
25
PHỤ LỤC III
(26)V Xử trí tiếp theo
1 Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây:
a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút trẻ em,
b) Bóp bóng AMBU có oxy,
c) Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có xy thở rít tăng lên khơng đáp ứng với adrenalin,
d) Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản,
26
PHỤ LỤC III
(27)V Xử trí tiếp theo
1 Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây:
đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ
salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt qua bơm tiêm điện máy truyền dịch),
e) Có thể thay aminophyllin salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4
nhát/lần, trẻ em nhát/lần, 4-6 lần ngày
2 Nếu không nâng huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm dung dịch keo
(huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có)
27
PHỤ LỤC III
(28)V Xử trí tiếp theo
3 Thuốc khác:
- Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở)
- Kháng histamin H1 diphenhydramin tiêm bắp tĩnh mạch: người lớn 25-50mg trẻ em 10-25mg
- Kháng histamin H2 ranitidin: người lớn 50mg; trẻ
em 1mg/kg pha 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch phút
28
PHỤ LỤC III
(29)29 V Xử trí tiếp theo
3 Thuốc khác:
- Glucagon: sử dụng trường hợp tụt huyết áp nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn
- Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: dopamin,
dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch người bệnh có sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà huyết áp không lên
PHỤ LỤC III
(30)VI Theo dõi
1 Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 tri giác 3-5 phút/lần ổn định
2 Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 tri giác 1-2 24
3 Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở
khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha
4 Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực không kết quả./
30
PHỤ LỤC III
(31)PHỤ LỤC IV
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
I Phản vệ đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt
1 Phản vệ người dùng thuốc chẹn thụ thể Beta:
a) Đáp ứng người bệnh với adrenalin thường kém, làm tăng nguy tử vong
b) Điều trị: giống phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin truyền thêm thuốc vận mạch khác
c) Thuốc giãn phế quản: thuốc cường beta đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung nhát đường xịt)
d) Xem xét dùng glucagon khơng có đáp ứng với adrenalin
(32)PHỤ LỤC IV
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
I Phản vệ đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt 2 Phản vệ gây mê, gây tê phẫu thuật:
a) Những trường hợp thường khó chẩn đốn phản vệ người bệnh gây mê, an thần, biểu ngồi da
khơng xuất nên không đánh giá dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng gây mê, gây tê phẫu thuật huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi monitor theo dõi, ran rít xuất
b) Ngay nghi ngờ phản vệ, lấy máu định lượng tryptase thời điểm chẩn đoán mức tryptase bệnh nhân
c) Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phịng tránh
(33)33
PHỤ LỤC IV
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
I Phản vệ đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt 2 Phản vệ gây mê, gây tê phẫu thuật:
d) Lưu ý: số thuốc gây tê hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao vào thể gây nên tình trạng ngộ độc
nặng giống phản vệ tử vong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin khơng thể biết chế phản ứng nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng
đ) Dùng thuốc kháng độc nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch
(34)PHỤ LỤC IV
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
3 Phản vệ với thuốc cản quang:
a) Phản vệ với thuốc cản quang xảy chủ yếu theo chế không dị ứng
b) Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp khơng ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn)
(35)PHỤ LỤC IV
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
II Các trường hợp đặc biệt khác 1 Phản vệ gắng sức
a) Là dạng phản vệ xuất sau hoạt động gắng sức
b) Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, phù mạch, khị khè, tắc nghẽn
đường hô hấp trên, trụy mạch Một số bệnh nhân thường xuất triệu chứng gắng sức có kèm thêm yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa
c) Người bệnh phải ngừng vận động xuất triệu chứng Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ
hoặc bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen ) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư
d) Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân
(36)PHỤ LỤC IV
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
II Các trường hợp đặc biệt khác 2 Phản vệ vô căn
a) Phản vệ vô chẩn đoán xuất triệu chứng phản vệ mà không xác định nguyên nhân
b) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thơng tư
c) Điều trị dự phịng: định cho bệnh nhân thường xuyên xuất đợt phản vệ (> lần/năm > 2lần/2 tháng)
d) Điều trị dự phòng theo phác đồ:
- Prednisolon 60-100mg/ngày x tuần, sau - Prednisolon 60mg/cách ngày x tuần, sau - Giảm dần liều prednisolon vòng tháng
- Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày /
(37)PHỤ LỤC V
HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
(38)PHỤ LỤC V
HỘP THUỐC CẤP CỨU PHẢN VỆ VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
II Trang thiết bị y tế thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1 Oxy
2 Bóng AMBU mặt nạ người lớn trẻ nhỏ Bơm xịt salbutamol
4 Bộ đặt nội khí quản và/hoặc mở khí quản và/hoặc mask quản
5 Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt tủ thuốc cấp cứu nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê
6 Các thuốc chống dị ứng đường uống Dịch truyền: natriclorid 0,9%./
(39)(40)(41)PHỤ LỤC VIII
HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA
(Gồm test lẩy da test nội bì)
1 Khơng thử phản ứng (test) cho tất loại thuốc trừ trường hợp có định theo quy định khoản
2 Phải tiến hành test da trước sử dụng thuốc dị nguyên người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị
nguyên nhóm có phản ứng chéo) người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác
3 Khi thử test phải có sẵn phương tiện cấp cứu phản vệ
4 Việc làm test da theo quy định Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư
5 Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc dị nguyên kết test da (lẩy da nội bì) dương tính khơng sử dụng thuốc dị nguyên
6 Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc dị nguyên kết test lẩy da âm tính với dị ngun tiếp tục làm test nội bì
(42)PHỤ LỤC VIII
HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH LÀM TEST DA
(Gồm test lẩy da test nội bì)
7 Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc kết test lẩy da nội bì âm tính với thuốc dị nguyên, trường hợp cấp cứu phải sử dụng thuốc (khơng có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc chuyên khoa dị ứng bác sĩ tập huấn dị ứng-miễn dịch lâm
sàng sở y tế có khả cấp cứu phản vệ phải đồng ý người bệnh đại diện hợp pháp người bệnh văn
8 Sau tình trạng dị ứng ổn định 4-6 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng chuyên khoa
đào tạo dị ứng-miễn dịch lâm sàng để làm test xác định nguyên nhân phản vệ./
(43)PHỤ LỤC IX
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA
(44)(45)(46)