b) Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như[r]
(1)Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /BYT-BH
V/v hướng dẫn thực số quy định Điều 22 Luật BHYT
Hà Nội, ngày tháng năm 2021
Kính gửi:
- Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Các sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ, ngành
(Sau gọi chung đơn vị)
Thực quy định Điều 22 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 sửa đổi, bổ sung số điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng năm 2014 (sau gọi Luật BHYT), có nội dung từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 người tham gia BHYT tự khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không tuyến bệnh viện tuyến tỉnh phạm vi nước quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT KCB tuyến, sau thống với Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, Bộ Y tế hướng dẫn thực số nội dung liên quan đến quy định Điều 22 sau:
1 Thanh tốn chi phí KCB trường hợp tự KCB không tuyến bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh bệnh viện tuyến trung ương, sau định vào điều trị nội trú:
a) Quỹ BHYT toán theo mức hưởng quy định khoản khoản Điều 22 Luật BHYT chi phí mà người tham gia BHYT bệnh viện định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dị chức năng, chẩn đốn hình ảnh…) định thực Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;
b) Quỹ BHYT khơng tốn chi phí đợt KCB ngoại trú trường hợp người tham gia BHYT kết thúc KCB ngoại trú, sau định vào điều trị nội trú điều trị nội trú ban ngày với chẩn đốn
2 Thanh tốn chi phí KCB trường hợp người tham gia BHYT tự KCB không tuyến định điều trị nội trú ban ngày:
a) Quỹ BHYT toán chi phí KCB nội trú ban ngày trường hợp người tham gia BHYT tự KCB không tuyến bệnh viện tuyến trung ương bệnh viện tuyến tỉnh định điều trị nội
(2)trú ban ngày theo quy định Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 06 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế việc điều trị hóa trị, xạ trị hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày sở KCB Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 01 tháng năm 2019 Bộ trưởng Bộ Y tế việc thực điều trị nội trú ban ngày sở KCB y học cổ truyền, theo quy định điểm a (đối với bệnh viện tuyến trung ương) điểm b khoản khoản Điều 22 Luật BHYT (đối với bệnh viện tuyến tỉnh)
b) Trường hợp người tham gia BHYT bệnh viện định điều trị nội trú ban ngày xác định điều trị nội trú thực toán chi phí điều trị nội trú ban ngày trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn cơng văn
3 Mức hưởng mã hóa liệu, ghi chép chi phí KCB trường hợp người tham gia BHYT tự KCB không tuyến theo quy định điểm c khoản 3, khoản khoản Điều 22 Luật BHYT:
a) Đối với Người tham gia BHYT tự KCB bệnh viện tuyến huyện quy định điểm c khoản Điều 22 Luật BHYT bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định khoản Điều 22 Luật BHYT phạm vi nước:
- Trường hợp Người tham gia BHYT tự KCB bệnh viện tuyến huyện quy định điểm c khoản Điều 22 Luật BHYT phạm vi nước: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú ngoại trú theo mức hưởng KCB tuyến;
- Trường hợp Người tham gia BHYT tự KCB bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định khoản Điều 22 Luật BHYT phạm vi nước: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng KCB tuyến;
- Người tham gia BHYT tự KCB không tuyến quy định Điểm a Mục không hưởng chế độ không chi trả chi phí KCB quy định điểm c khoản Điều 22 Luật BHYT; phần chi phí chi trả người bệnh trường hợp tự KCB không tuyến không xác định điều kiện để quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không chi trả năm
- Các sở KCB thực mã hóa, ghi chép trường hợp tự KCB không tuyến quy định điểm a Mục công văn sau:
(3)+ Ghi mức hưởng 80 95 100 tương ứng với mã mức hưởng ghi thẻ BHYT trường số 17 (MUC_HUONG) Bảng 2, Bảng ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT;
+ Chọn mục “Trái tuyến” Mục 14 Phần I (Phần Hành chính) Bảng kê chi phí KCB ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu bảng kê chi phí KCB sử dụng sở KCB
+ Ghi mức hưởng 80 95 100 tương ứng với mã mức hưởng ghi thẻ BHYT mục Mức hưởng Phần II (Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh) Bảng kê chi phí KCB ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT
b) Đối với trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện KCB trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện địa bàn tỉnh quy định khoản Điều 22 Luật BHYT xác định KCB BHYT tuyến sử dụng thuật ngữ “thông tuyến” để phục vụ công tác thống kê báo cáo:
- Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng KCB tuyến;
- Được hưởng chế độ khơng chi trả chi phí KCB theo quy định điểm c khoản Điều 22 Luật BHYT; phần chi phí chi trả người bệnh trường hợp xác định đủ điều kiện để quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không chi trả năm
- Các sở KBCB thực mã hóa, ghi chép sau:
+ Chọn mã số “4” để ghi vào Trường số 16 (MA_LYDO_VVIEN) Bảng ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT;
+ Ghi mức hưởng 80 95 100 tương ứng với mã mức hưởng ghi thẻ BHYT trường số 17 (MUC_HUONG) Bảng 2, Bảng ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT;
+ Chọn “Thông tuyến” Mục 13 Phần I (Phần Hành chính) bảng kê chi phí KBCB ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT
+ Ghi mức hưởng 80 95 100 tương ứng với mã mức hưởng ghi thẻ BHYT mục Mức hưởng Phần II (Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh) Bảng kê chi phí KCB ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT
c) Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự KCB không tuyến điều trị nội trú thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng:
(4)thanh tốn chi phí KCB theo phạm vi hưởng mức hưởng thẻ BHYT cũ viện đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng, tối đa không 15 (mười lăm) ngày theo quy định khoản Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế;
- Trường hợp thẻ BHYT cấp có thay đổi mức hưởng chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng tốn theo mức hưởng
- Ví dụ: Người tham gia BHYT có mã thẻ BHYT CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15 tháng 12 năm 2020, thẻ BHYT mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau người tham gia BHYT theo hộ gia đình có mã thẻ GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06 tháng 01 năm 2021 Đến ngày 20 tháng 01 năm 2021 người viện, chi phí KCB quỹ BHYT tốn sau:
+ Chi phí KCB phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020: Quỹ BHYT toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ BHYT CN3);
+ Chi phí KCB phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 đến hết ngày 05 tháng 01 năm 2021: Quỹ BHYT toán 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ BHYT CN3);
+ Chi phí KCB phạm vi quyền lợi BHYT phát sinh từ ngày 06 tháng 01 năm 2021 đến ngày 20 tháng 01 năm 2021: Quỹ BHYT tốn 80% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ BHYT GD4)
4 Để bảo đảm sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, hiệu quả; nâng cao trách nhiệm sở KCB người tham gia BHYT, đồng thời, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT, Bộ Y tế:
a) Đề nghị Thủ trưởng đơn vị chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố quan, đơn vị có liên quan:
- Thường xuyên tổ chức quán triệt đến cán bộ, viên chức, người lao động thuộc quyền quản lý thực nghiêm quy định pháp luật KCB BHYT, Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09 tháng năm 2019 Bộ trưởng Bộ Y tế việc tăng cường cơng tác phịng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2020 Bộ trưởng Bộ Y tế việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT
(5)cơ sở KCB có trách nhiệm lập 01 (một) bảng kê chi phí KCB để lưu với hồ sơ KCB người bệnh 01 (một) bảng kê để cung cấp cho người bệnh”
b) Định kỳ đột xuất, Bộ Y tế phối hợp với quan, đơn vị có liên quan tổ chức kiểm tra việc tổ chức thực sách, pháp luật BHYT Thủ trưởng sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật trước Bộ trưởng Bộ Y tế để đơn vị thực khơng quy định
5 Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam đạo, hướng dẫn BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nghiên cứu, phối hợp với đơn vị địa bàn triển khai thực theo nội dung hướng dẫn công văn
6 Nội dung hướng dẫn công văn áp dụng thực từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 Đề nghị đơn vị chủ động phối hợp với quan BHXH quan, đơn vị có liên quan triển khai thực Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo Bộ Y tế để kịp thời xem xét, giải quyết./
Nơi nhận: - Như trên;
- Bộ trưởng (để báo cáo); - BHXH Việt Nam (để phối hợp);
- Cục Quản lý KCB, Cục Quản lý YDCT, Vụ KHTC, Vụ PC;
- Lưu: VT, BH
KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG