III KHÁM CẬN LÂM SÀNG Họ tên, chữ ký Nội dung khám SỞ Y TẾ THANH HÓA TTYT HUYỆN Số:…… /GKSK-TTYT Bác sỹ Xét nghiệm máu: GIẤY KHÁM SỨC KHỎE a)Công thức máu: Số lượng HC: Số lượng Bạch cầu: Số lượng Tiểu cầu: b) Sinh hóa máu: Đường máu: Họ tên (chữ in hoa): Ảnh (4 x 6cm) Giới: Nữ Nam Tuổi: Số CMND Hộ chiếu: cấp ngày / / Tại Urê: Creatinin: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Chỗ tại: Lý khám sức khỏe: ASAT (GOT): ALAT (GPT): TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE c) Khác (nếu có): Xét nghiệm nước tiểu: Tiền sử gia đình: a) Đường: Có gia đình ơng (bà) mắc bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, b) Prôtêin: lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: c) Khác (nếu có): a) Khơng ; b) Có ; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Chẩn đốn hình ảnh: Tiền sử thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh sau không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Khơng Nếu “có”, đề ; b) Có nghị ghi cụ thể tên IV KẾT LUẬN bệnh: 1.Phân loại sức khỏe: Câu hỏi khác (nếu có): a) Ông (bà) có điều trị bệnh khơng? Nếu có, xin liệt kê thuốc dùng liều lượng: Các bệnh, tật (nếu có): …………………ngày…… tháng……… năm NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết ngày tháng .năm Người đề nghị khám sức khỏe (Ký ghi rõ họ, tên) Nội dung khám I KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: Phân loại Mắt: - Kết khám thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Mắt phải: Mắt trái: II KHÁM LÂM SÀNG Có kính: Nội dung khám Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nội khoa Họ tên, chữ ký Bác sỹ - Các bệnh mắt (nếu có): - Phân loại: a) Tuần hoàn: Tai-Mũi-Họng Phân loại - Kết khám thính lực: b) Hô hấp: Tai trái: Nói thường: m; Nói thầm: .m Phân loại Tai phải: Nói thường: m; Nói thầm: .m c) Tiêu hóa: - Các bệnh tai mũi họng (nếu có):…… … Phân loại - Phân loại: d) Thận-Tiết niệu: Răng-Hàm-Mặt Phân loại - Kết khám: + Hàm trên: đ) Cơ-xương-khớp: + Hàm dưới: Phân loại - Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) e) Thần kinh: - Phân loại: Phân loại Da liễu: g) Tâm thần: Phân loại Ngoại khoa: Phân loại Sản phụ khoa: Phân loại: ...Nội dung khám I KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: Phân loại Mắt: - Kết khám thị... thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Mắt phải: Mắt trái: II KHÁM LÂM SÀNG Có kính: Nội dung khám Họ tên, chữ ký Bác sỹ Nội khoa Họ tên, chữ ký Bác sỹ - Các bệnh mắt (nếu... a) Tuần hoàn: Tai-Mũi-Họng Phân loại - Kết khám thính lực: b) Hô hấp: Tai trái: Nói thường: m; Nói thầm: .m Phân