CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

các dấu chứng tăng huyết áp, cách phòng, điều trị và theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp... • Ăn uống đủ năng lượng, nhiều sinh tố và[r]

(1)

• TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ

(2)

Tình hình bệnh THA việt nam

Tình hình bệnh THA việt nam • 1960 :1 %

• 1992 :11,2 % • 2002 :16,9%

(3)

HẬU QUẢ CỦA THA TỔN TƯƠNG CƠ HẬU QUẢ CỦA THA TỔN TƯƠNG CƠ

QUAN ĐÍCH QUAN ĐÍCH

- TBMN, suy giảm trí nhớ - Bệnh võng mạc THA - Suy thận

(4)

(5)

Chẩn đoán đánh giá BN THA Chẩn đoán đánh giá BN THA

Đánh giá ban đầu gồm:

• Khẳng định chẩn đốn THA 

• Đánh giá YTNC TM, tổn thương quan đích bệnh khác kèm theo Để đánh giá chẩn đốn:

• Khai thác tiền sử (TS gia đình) 

(6)

Hướng dẫn khai thác Tiền sử

khám lâm sàng

-Hỏi khám LS: • Chẩn đốn,

• Phát hiện ngun nhân THA thứ phát • Xác định YTNC,

• Đánh giá tổn thương quan đích bệnh tim mạch khác

-Khai thác tiền sử gia đình:

TS GĐ mắc bệnh TM sớm hay không 

(7)

QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG

• Ngồi nghỉ trước đo, 5-10 phút, phịng

n tĩnh

• Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc) trước

2

• Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, đồng hồ điện tử tự

động

• Băng quấn phù hợp chu vi tay: bề dài tối thiểu

80%, bề rộng tối thiểu 40% chu vi cánh tay Quấn bao đủ chặt, bờ bao đo nếp lằn khuỷu 2cm

• Tư đo: Bệnh nhân ngồi ghế, cánh tay duỗi thẳng

(8)

• Đo lần, lần cách 1-

phút Nếu số đo huyết áp lần đo chênh > 10mmHg cần đo lại lần thứ sau nghỉ phút

(9)

• Đo HA sau đứng 1- phút cho

trường hợp: người cao tuổi, có bệnh tiểu đường, trương hợp nghi ngờ có hạ HA tư thế, Xác định có “hạ huyết áp tư thế”* HATT giảm ≥ 20 mmHg / HATTr giảm ≥ 10 mmHg sau đứng phút

(10)

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ THA dựa CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ THA dựa

số đo HA (mmHg) sở YT số đo HA (mmHg) sở YT

Các mức HATT HATTr

• HA Tối ưu <120 <80 • Bình thường 120 - 129 Và/hoặc 80 - 84

• BT - Cao 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89 • THA Độ 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 • THA Độ 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109

(11)

Đánh giá Nguy tim mạch tổng thể Đánh giá Nguy tim mạch tổng thể

- Tất BN THA đánh giá nguy tim mạch

(12)

Các yếu tố góp phần tiên lượng Các yếu tố góp phần tiên lượng

(ngoài số Huyết áp) (ngoài số Huyết áp) •  Các yếu tố nguy TM khác

•  Tổn thương quan đích khơng triệu

chứng

•  Tổn thương quan đích có triệu chứng

hoặc bệnh thân

(13)

Các yếu tố nguy Tim mạch Các yếu tố nguy Tim mạch

• Tuổi cao (>=55 t nam, Nữ >=65t)

• Nam giới

• Hút thuốc

• Tiền sử GĐ có người bị bệnh

• Rối loạn Lipide máu • TC > 4,9 mmol/l HDL-C < 1,0 mmol/l • LDL > 3,0 mmol/l TG> 1,7 mmol/l

• Thừa cân Béo phì

• Béo bụng

• Rối lọan đường máu ( RL dung nạp Glucose …)

• TS gia đình có bệnh TM sớm ( nam < 55 tuổi ,

(14)

Đánh giá nguy tim mạch tổng thể Tổn Đánh giá nguy tim mạch tổng thể Tổn

thương quan đích khơng triệu chứng thương quan đích khơng triệu chứng • Dày TT ECG

• Dày TT siêu âm tim (LVMI >115g/m2 nam , > 95 g/m2 nữ )

• Dày nội mach ĐM cảnh ( > 0,9 mm hoăc có mảng xơ vữa)

(15)

Đánh giá tổn thương quan đích (CVD) Đánh giá tổn thương quan đích (CVD)

-Bệnh mạch máu não

Thiếu máu não thoáng qua (TIA ) Đột quy ( XH tắc mạch ) Sa sút trí tuệ bệnh mạch máu

-Tổn thương đáy mắt THA: xuất huyết , xuất tiết, phù gai thi

- Suy tim ( TT TTr)

- Bệnh động mạch vành: NMCT, Đau ngực ổn định

- Suy thận : MLCT < 30 ml/min/1.73 m, Pr / niêu > 300mg

/24 giò

(16)

Các thăm dò cận lâm sàng Các thăm dị cận lâm sàng

• Cần thực hiện từ đơn giản đến phức tạp:

- Xét nghiệm thường quy

- Các XN bổ sung (tùy theo tình trạng lâm sàng)

(17)

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY • 1 Nước tiểu

• 2 Hb, Haematocrit

• 3 Sinh hố máu (K+, Na + Creatinine,

a uric)

• Đường máu lúc đói

• Cholesterol tồn phần,, LDL= C,

• HDL- C, Triglycerides

(18)

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

Các XN cần làm q.trình theo dõi điều trị bn THA

- Trong trình quản lý định kỳ: XN (ĐGĐ, Creatinine, Glucose, and lipids) cần định kỳ kiểm tra để đánh giá tình trạng bệnh

- Tiểu đường mắc: gặp 1-3%/ năm,

(19)

Các XN bổ sung Các XN bổ sung

( Dựa vào LS, CLS kết XN thường quy)

- HbA1c (Đường đói >5,6 mmol/l có T.S ĐTĐ)

- Định lượng Protein/niệu (nếu que thử +)

- SA tim

- Holter ĐTĐ - NPGS

- SA ĐM cảnh, SA ĐM chủ bụng, ĐM chi

(20)

Các XN chẩn đoán nâng cao Các XN chẩn đoán nâng cao

( chuyên khoa tim mạch) ( chuyên khoa tim mạch)

• Đánh giá bệnh lý tim, thận, não, đánh

giá THA kháng trị

• Các XN nghi ngờ THA thứ phát

(21)

Hướng dẫn đánh giá bệnh lý Tim, Mạch Hướng dẫn đánh giá bệnh lý Tim, Mạch

máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA • Tim : Ghi ĐTĐ cho tất bn THA

(phát hiện dày TT, giãn nhĩ trái, RL nhịp bệnh TM đị kèm )

• Holter ĐTĐ cho bn nghi ngờ có RL

nhịp

• SA tim: khẳng định dày TT, giãn nhĩ trái, bệnh tim kèm theo

• ĐTĐ gắng sức, SA gắng sức: nghi ngờ

(22)

Hướng dẫn đánh giá bệnh lý Tim, Mạch

máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA

• Động mạch: cân nhắc (IIa- b)

 SA ĐM cảnh phát hiện xơ vữa ĐMC (ở người già)

 Đo VTLT sóng mạch : đánh giá độ cứng ĐM lớn

(23)

máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA • Thận: CĐ cho bn

 Định lượng Creatinin huyết - ước tính MLCT

 Xác định Protein/ niệu (que thử)

(24)

máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA • Soi đăý mắt:

• khó kiểm sốt HA THA kháng trị để

tìm xem có xuất huyết, xuất tiết, phù gai (nguy cao)

• Khơng định cho BN THA nhẹ - vừa

khơng có ĐTĐ( trừ bn trẻ) Hướng dẫn

(25)

máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA máu, Đáy mắt, Não, Thận bn THA • Não: Bn có giảm nhận thức :

(26)

• ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

(27)

Lợi ích thay đổi lối sống (*)

• Thay đổi lối sống thành phần quan

đối với điều trị dự phịng THA

• Là biện pháp an tồn có hiệu giúp làm

chậm phòng ngừa THA người chưa bị THA, giúp làm chậm phòng dùng thuốc THA độ I, giúp làm giảm HA người THA điều trị

thuốc, giảm liều tác dụng phụ thuốc

• Bên cạnh hiệu hạ áp, TĐLS giúp kiểm

(28)

Thay đổi lối sống điều trị THA Các giải Thay đổi lối sống điều trị THA Các giải

pháp Mục tiêu pháp Mục tiêu

• Ăn giảm muối < 2300 mg – 2000 mg Na /day ( gr muối

Nacl)

• Giảm cân: BMI <23Kg/m2

• Hạn chế rượu bia: < cốc chuẩn /ngày (nam)/ cốc

(Nữ)

• Tăng hoạt động thể lực 30-60 phút x 4-7 ngày / tuần

• Các chế độ ăn khác Ăn nhiều rau, tưoi, thực phẩm

chất béo, hạn chế thực phẩm nhiều a.béo no cholesterol

• Ngừng hút thuốc Mơi trường khơng có khói thuốc

(29)

Khởi trị thuốc

• Việc khởi trị thuốc cần dựa đánh

(30)

Đánh giá nguy tim mạch tổng thể Các Đánh giá nguy tim mạch tổng thể Các

yếu tố nguy Tim mạch yếu tố nguy Tim mạch

• Tuổi cao (>=55 t nam, Nữ >=65t)

• Nam giới

• Hút thuốc

• Tiền sử GĐ có người bị bệnh

• Rối loạn Lipide máu • TC > 4,9 mmol/l HDL-C < 1,0

mmol/l • LDL > 3,0 mmol/l TG> 1,7 mmol/l Thừa cân Béo  phì Béo bụng 

• Rối lọan đường máu ( RL dung nạp Glucose …)

(31)

Đánh giá nguy tim mạch tổng thể Tổn Đánh giá nguy tim mạch tổng thể Tổn

thương quan đích khơng triệu chứng thương quan đích khơng triệu chứng

• Dày TT ECG

• Dày TT siêu âm tim (LVMI >115g/m2 nam , > 95 g/m2 nữ )

• Dày nội mach ĐM cảnh ( > 0,9 mm hoăc có mảng xơ vữa)

• VTLT song mạch cảnh – đùi >10 m/s

• Chỉ số ABI

• Bệnh thận giai đoạn (MLCT 30 - 60mml/min/1,73 m2)

(32)

Đánh giá tổn thương quan đích (CVD) Đánh giá tổn thương quan đích (CVD)

• mạch máu não Thiếu máu não thống qua (TIA )  

Đột quy ( XH tắc mạch ) Sa sút trí tuệ  bệnh mạch máu

• Tổn thương đáy mắt THA: xuất huyết , xuất tiết,

phù gai thi

• Suy tim ( TT TTr) Bệnh động mạch vành  

NMCT Đau ngực ổn định

• Suy thận MLCT < 30 ml/min/1.73 m2 Pr / niêu  

> 300mg /24 giò

(33)

Cần thực hiện từ đơn giản đến

phức tạp:

•  Xét nghiệm thường quy

•  Các XN bổ sung (tùy theo tình trạng lâm

sàng)

(34)

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

• 1 Nước tiểu

• Hb, Haematocrit

• 3 Sinh hoá máu (K+, Na + Creatinine, a

uric)

• Đường máu lúc đói

• 5 Cholesterol tồn phần,, LDL= C, • HDL- C, Triglycerides

(35)

Các XN bổ sung ( Dựa vào LS, CLS kết Các XN bổ sung ( Dựa vào LS, CLS kết

XN thường quy) XN thường quy)

• HbA1c (Đường đói >5,6 mmol/l có T.S

ĐTĐ)

• Định lượng Protein/niệu (nếu que thử +)

• SA tim

• Holter ĐTĐ

• NPGS

• SA ĐM cảnh, SA ĐM chủ bụng, ĐM chi

(36)

MỤC TIÊU VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Những yếu tố nguy cơ, tổn thương quan bệnh cảnh lâm

HA bình thường cao HATT:130 – 139 HATTr 85 - 89 mmHg

THA độ HATT 140 - 159 và/hoặc HATTr 90 - 99 mmHg

THA độ HATT:160 -

179và/hoặc HATTr 100 - 109 mmH

THA độ ≥ 180 mmHg và/hoặc Huyết áp Tâm trương ≥ 110 mmHg

Khơng có yếu tố

nguy Khơng điều trị tháng Rồi cho thuốc TĐLS vài mục tiêu

<140/90

TĐLS vài tháng Rồi cho thuốc

mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc với mục tiêu

<140/90

Có 1-2 yếu tố nguy

cơ (TĐLS) Không điều Thay đổi lối sống trị thuốc

mục tiêu <140/90

<140/90

Có ≥ YTNCTM TĐLS Không điều

trị thuốc tháng Rồi cho thuốc TĐLS vài mục tiêu <140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu

<140/90

<140/90 Tổn thương

quan đích, bệnh thận mạn đái

tháo đường

TĐLS Không điều

trị thuốc tháng Rồi cho thuốc TĐLS vài mục tiêu <140/90

TĐLS Thuốc HA

mục tiêu <140/90 với mục tiêu TĐLS Cho thuốc <140/90

BTM có triệu chứng, BTM gđ ≥

kèm ĐTĐ co TTCQ đích/nhiều

YTNC

TĐLS Duy trì mục tiêu

<140/90

(37)

Mục tiêu điều trị THA gì? Mục tiêu điều trị THA gì?

• Đưa số HA HA mục tiêu (mức HA

có nguy tim mạch thấp nhất)

• Kiểm sốt nguy tim mạch tổng thể

(38)

Vấn đề quan trọng Vấn đề quan trọng • Khi điều trị thuốc?

• HA mục tiêu cần đạt?

(39)

• KHI NÀO BẮT ĐẦU CHO THUỐC

(40)

Khi bắt đầu cho thuốc điều trị? *

•  THA độ 2-3 (BP ≥ 160/100 mmHg) khởi trị thuốc thay đổi lối sống với mức nguy (IA)

•  THA độ (BP 140- 59/90-99 mmHg) Khởi trị

thuốc thay đổi lối sống nguy tim mạch cao/rất cao (có tổn thương quan đích/ ĐTĐ /BĐMV / bệnh thận mạn) (IB)

(41)

Huyết áp MỤC TIÊU bao nhiêu?

(42)

Huyết áp mục tiêu – khuyến cáo

JNC

Người lớn <140/90 Tiểu

đường <140/90

Bệnh thận

mạn <140/90

(43)

Mục tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi Mục tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi

• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung < 140/90

(I,A)

• Mức hạ HA 80 tuổi: Mức hạ HA < 150/90,

nếu có ĐTĐ, bệnh thận mạn < 140/90 (I,A)

• Kiểm sốt lúc tất YTNC kèm (I,A)

(44)

Tóm tắt HA mục tiêu

•  Người > 18 tuổi: Mục tiêu < 140/ 90

mmHg

•  Người già: HATT 150-140 mmHg

•  ĐTĐ, bệnh thận mạn < 140/90 mmHg

•  Xem xét mục tiêu HA thấp bn ĐTĐ,

(45)

Lựa chọn thuốc ?

• Lợi tiểu Thiazide

• Ức chế thụ thể Angiotensin

• Chen kênh canxi

• Ức chế men chuyển ACEI • Chen Alpha giao cảm

(46)

Phối hợp thuốc nào? Phối hợp thuốc nào?

• Khởi trị thuốc HA TT cao

hơn > 20 mmHg HATTr cao >10 mmHg so với HA mục tiêu

• Phối hợp thuốc đơn trị liệu thất bại:

(47)

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

• Lợi tiểu Thiazide

• Chen Beta giao cảm

• Ức chế thụ thể

• Angiotensin

•

• Chẹn Alpha giao cảm

•

• chẹn kênh canxi

•

(48)

Cơn THA cấp cứu Cơn THA cấp cứu • HA > 180/120 mmHg

• Tổn thương quan đích tiến triển?

• Có Khơng

• THA cấp cứu Lần đầu THA Cơn thường xuyên THA • khẩn cấp chưa kiểm sốt

•

(49)

Điều trị THA đột quỵ cấp: Khởi phát đến 72

• HA cực cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg)

• điều trị giảm HA 15-25%

• Đột quị TMCB cấp (NMN) qua 24 đầu Nếu dùng

• tiêu sơi huyết HA

• (>185/110 mmHg) phải điều trị

• hạ áp với liệu pháp

• tiêu sợi huyết

• Tránh hạ áp q mức làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não

• cục

• Mục tiêu HA < 140/90 mmHg

• Sau pha cấp ƯCMC + lợi tiểu

(50)

• Chăm sóc bệnh nhân bị

tăng huyết áp

(51)

Nhận định tình hình

• Tăng huyết áp thường bệnh mạn

tính, tiến triển ngày nặng dần, nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân khơng điều trị chăm sóc chu đáo Vì

(52)

Đánh giá cách hỏi bệnh:

• Trạng thái tinh thần bệnh nhân: lo

lắng, sợ hãi

• Có biết bị tăng huyết áp khơng thời gian bị tăng huyết áp?

• Thuốc cách điều trị tăng huyết áp

thế nào?

• Đã bị liệt hay bị yếu tay chân

(53)

• Có hay nhức đầu, ngủ hay nhìn có bị mờ khơng?

• Gần có dùng thuốc khơng?

• Có buồn nơn, nơn rối loạn tiêu hố khơng?

• Có bị bệnh thận trước khơng?

• Có bị sang chấn thể chất hay tinh thần

không?

(54)

Đánh giá quan sát:

• Tình trạng tinh thần bệnh nhân: mệt

mỏi, tỉnh táo hay hôn mê

• Tuổi trẻ hay lớn tuổi

• Tự lại hay phải giúp đỡ. • Bệnh nhân mập hay gầy.

• Tình trạng phù

(55)

Thăm khám bệnh nhân:

• Quan trọng đo dấu hiệu sống, huyết áp dấu quan trọng nhất, đo huyết áp nhiều lần ngày Phải ý đến huyết áp tối đa tối thiểu Ngoài cần ý dấu

chứng khác như: tình trạng suy tim, dấu

ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù

• Thu nhận thơng tin:

• Kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ, thuốc dùng

và cách sử dụng thuốc

(56)

Chẩn đoán điều dưỡng

Chẩn đốn điều dưỡng

• Qua thu thập nhu cầu bệnh nhân tăng huyết áp, số chẩn đốn điều dưỡng có bệnh nhân tăng huyết áp

• Nhức đầu tình trạng tăng huyết áp. • Mất ngủ nhức đầu.

• Hoa mắt, chóng mặt thiếu máu não. • Nguy nhồi máu tim tăng huyết

(57)

Lập kế hoạch chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc

• Qua khai thác dấu chứng giúp cho người điều dưỡng có chẩn đốn chăm sóc Người điều dưỡng cần phân

(58)

Chăm sóc Chăm sóc

• Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm tư

đầu cao

• Giải thích cho bệnh nhân gia đình tình trạng bệnh tật

• Ăn đầy đủ lượng nhiều hoa

tươi

• Vệ sinh hàng ngày.

• Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi

(59)

Thực hiện y lệnh:

• Cho bệnh nhân uống thuốc tiêm thuốc theo định

• Làm xét nghiệm bản.

Theo dõi:

• Tình trạng tăng huyết áp biến chứng tăng huyết áp

• Theo dõi số xét nghiệm như: bilan lipid

máu, điện tim, siêu âm, soi đáy mắt

(60)

Giáo dục sức khoẻ:

• Bệnh nhân gia đình cần phải biết

nguyên nhân, yếu tố thuận lợi làm tăng huyết áp cách phát hiện

(61)

Thực hiện chăm sóc bản

Thực hiện chăm sóc bản::

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ, tránh lao động trí

óc căng thẳng, lo lắng độ, nên tập thể dục nhẹ, thư giãn, bơi lội

• Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt

tình trạng tăng huyết áp Tuỳ theo

trường hợp cụ thể để theo dõi từ 15 phút đo lần

(62)

• Ăn uống đủ lượng, nhiều sinh tố

hạn chế muối 5g muối, hạn chế mỡ,

các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc

• Tránh yếu tố kích thích cho bệnh nhân. • Vệ sinh sẽ: hàng ngày vệ sinh

miệng da để tránh ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm ổ nhiễm trùng để có

(63)

Thực hiện y lệnh:

• Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ y lệnh

khi dùng thuốc, như: thuốc tiêm, thuốc uống Trong trình dùng thuốc có bất thường phải báo cho bác sĩ biết

• Thực hiện xét nghiệm: cơng thức

máu, ure creatinin máu, điện tim,

(64)

Theo dõi:

• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp,

nhịp thở

• Tình trạng tổn thương mắt, thận tim mạch

• Tình trạng sử dụng thuốc biến

chứng thuốc gây ra, đặc biệt ý thuốc gây hạ huyết áp tư đứng hay thuốc hạ huyết áp mạnh

(65)

Giáo dục sức khoẻ:

• Giáo dục cho nệnh nhân gia đình

các nguyên nhân, yếu tố thuận lợi làm tăng huyết áp

• Giáo dục cho bệnh nhân gia đình cách

phát hiện dấu chứng tăng huyết áp,

(66)

Đánh giá trình chăm sóc Đánh giá q trình chăm sóc

• Tình trạng bệnh nhân sau thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so

với lúc ban đầu:

• Đánh giá cơng tác chăm sóc thực hiện y lệnh bệnh nhân

• Đánh giá tình trạng huyết áp.

• Đánh giá biến chứng tăng huyết áp

(67)

Đánh giá trình chăm sóc Đánh giá q trình chăm sóc

• Đánh giá cách giải nguyên nhân. • Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có

được thực hiện có đáp ứng với yêu cầu người bệnh khơng?

• Những vấn đề sai sót thiếu hay nhu cầu phát sinh cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện bệnh nhân

(68)

• XIN CẢM ƠN CÁC ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ CHÚ Ý LẮNG