– ICS kết hợp với một đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hiệu quả hơn các thành phần riêng lẻ trong việc cải thiện chức năng hô hấp, tình trạng sức khỏe và làm giảm các đợt cấp ở bệnh nh[r]
(1)PGS.TS Chu Thị Hạnh
PGĐ TrT Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
(2)TIẾN TRIỂN CỦA COPD LÀ MỘT VÒNG XOẮN BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG
(3)ĐỢT CẤP COPD LÀ GÌ?
Là tình trạng biến đổi cấp tính triệu chứng hô hấp từ giai đoạn ổn định bệnh trở nên xấu đột ngột vượt dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy bệnh nhân COPD
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010 Available from:
(4)Adapted from Wedzicha et al Lancet 2007; 370:786-796; Donaldson et al Thorax 2006; 61:164-168; Donaldson et al Chest 2010; 137:1091-1097; Decramer et al Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:A1526
Poorer HRQoL
Increased inflammation
Faster decline in lung function
Higher hospital readmission
More recurrent exacerbations
Increased mortality
Frequent exacerbators
Patients with ≥2 exacerbations/year
Higher myocardial infarction rate
HẬU QUẢ CỦA COPD NHIỀU ĐỢT CẤP
(5)Group A
Bệnh nhân khơng có đợt cấp
Group B
Bệnh nhân có 1-2 đợt cấp phải nhập viện
Group C
Bệnh nhân có > đợt cấp phải nhập viện
Time (months)
0 10 20 30 40 50 60
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Pro bab ilit y of sur v iv ing p<0.0001 A B C p=0.069 p<0.0002
Soler-Cataluña et al Thorax 2005; 60:925-931
Bệnh nhân có > đợt cấp nhập viện có nguy tử vong gấp 4,3 lần so với bệnh nhân không nhập viện
COPD NHIỀU ĐỢT CẤP CÓ NGUY CƠ TỬ VONG CAO
(6)ĐỢT CẤP TÁC ĐỘNG LÂU DÀI ĐẾN SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN COPD
*Tất bệnh nhân thuộc Anthonisen Type 1và điều trị kháng sinh Những bệnh nhân có đợt cấp có thêm lần tái phát thời gian theo dõi, bệnh nhân khơng có đợt cấp khơng xuất đợt cấp thời gian
Spencer S et al Thorax 2003; 58: 589–593
30 35 40 45 50 55 60
Presentation 4 weeks 12 weeks 26 weeks
Non-exacerbators Exacerbators St G eorg e’ s R es pi ra tor y Ques tion na ire t ot al sc or e * Improving health-related quality of life
(7)TIỀM ẨN NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN BỆNH
VIỆN
Các nhóm VK thường gặp :
• Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae
Nhiễm vi rút : chiếm khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp
• Rhinovirus
• Influenza, Parainfluenza • Respiratory syncytial virus
(RSV)
• Human metapneumomia virus • Picornaviruses, Coronavirus • Adenovirus
Một số chủng vi khuẩn gặp
• Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Enterobacteriaceae
Một số chủng VK hay gặp (trong ca nặng có nhiều đợt cấp)
• Pseudomonas
aeruginosa
• Gram-negative baccili
(8)TIỀN SỬ ĐỢT CẤP TUỔI CAO
MỨC ĐỘ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ
CHỈ SỐ BODE CAO
KIỀU HÌNH VIÊM PQ MẠN TÍNH
(9)HIỆN DIỆN CỦA CÁC BỆNH HỆ THỐNG, BỆNH ĐỒNG MẮC
KÝ SINH CỦA VK Ở ĐƯỜNG THỞ
GERD
TĂNG ĐK CỦA ĐMP
(10)NGHIÊN CỨU ECLIPSE: ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ ĐOÁN SỰ TIẾN TRIỂN CỦA COPD
• ECLIPSE NC lớn nhằm phân loại nhóm BN COPD dự đoán đáp ứng với điều trị, đồng thời xác định điểm tình trạng bệnh tiến triển: quãng đường phút, trầm cảm khó thở, bạch cầu trung tính, tình trạng ngừng thở mức độ hạn chế thơng khí
• Nghiên cứu ECLIPSE nhóm bệnh nhân có nguy xuất đợt cấp thường xuyên
– Là công cụ tiềm để xác định nhóm bệnh nhân có nguy cao xuất đợt cấp – Cho phép bắt đầu điều trị sớm điều trị tích cực nhóm bệnh nhân nguy cao
(11)XÁC ĐỊNH NHÓM BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ MẮC ĐỢT CẤP CAO
• Nghiên cứu ECLIPSE xác định số yếu tố làm bệnh nhân COPD dễ xuất đợt cấp
Các số đánh giá Số đợt cấp ≥ so với chưa xuất đợt
cấp
Odds Ratio (95% CI) P-value Đợt cấp cuất năm trước 5.72 (4.47–7.31) <0.001 FEV1 (mỗi 100 ml giảm đi) 1.11 (1.08–1.14) <0.001 Điểm SGRQ (St George’s Respiratory
Questionnaire) (mỗi điểm tăng lên)
1.07 (1.04–1.10) <0.001 Tiền sử có/hoặc khơng cảm giác nóng
ngực/trào ngược
2.07 (1.58–2.72) <0.001 Số lượng bạch cầu (mỗi 1000 bc/ml tăng
lên)
1.08 (1.03–1.14) 0.002
(12)N/C ECLIPSE: Tiền sử có đợt cấp yếu tố quan trọng dự đoán tần số xuất đợt cấp
P<0.001 5.72 P<0.001 2.24 P<0.001 2.55
≥2 vs vs ≥2 vs
O d d s R a ti o
Exacerbations during previous year
Overall model
P<0.001
(13)CÁC BIỆN PHÁP
DỰ
PHÒNG ĐỢT
(14)2682 2335 2059 1818 1652 208 152 134 124
840 673
599 541 507 23 37 54 146
1
Study visit (year)
0 72 74 76 78 80 82 % FEV 1 dự đ o án
Người bỏ thuốc Người hút thuốc
Bệnh nhân COPD bỏ thuốc sớm làm chậm tiến triển COPD
(15)Tối ưu hóa việc bỏ thuốc lá: tư vấn dùng thuốc hỗ trợ
• Sự tư vấn cung cấp bác sĩ
chuyên gia y tế làm tăng đáng kể tỷ lệ bỏ thuốc
– Một tư vấn ngắn gọn (3 phút) để đôn đốc người hút thuốc bỏ thuốc đem lại kết tỷ lệ bỏ thuốc từ 5-10%
• Nhiều liệu pháp dược liệu có hiệu cho việc bỏ hút thuốc có sẵn
– Khuyến cáo tư vấn không đủ hiệu lực để giúp bệnh nhân bỏ thuốc
GOLD guidelines 2011 Available from: http://www.goldcopd.org
(16)• Giáo dục sức khỏe: kiến thức bệnh, hướng dẫn sử
dụng thuốc, thở oxy cách, kỹ dùng ống
bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, tư vấn để có chế độ dinh dưỡng hợp lý
• Vật lý trị liệu hô hấp: thực hành kỹ thuật cải thiện thơng khí, ho khạc đờm, học tập thể dục vận động để tăng cường thể chất khắc phục hậu
• Hỗ trợ tâm lý tái hòa nhập xã hội: tư vấn hỗ trợ tâm lý cải thiện tình trạng rối loạn tâm thần
(17)CÁC BÀI TẬP PHCNHH
• Tập ho có điều khiển • Tập thở hồnh
(18)SỬ DỤNG ĐÚNG CÁC LOẠI DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC GPQ
pMDIs DPIs Soft Mist™ Inhaler
pMDI=pressurized metered-dose inhaler; DPI=dry-powder inhaler
(19)VACCIN VÀ TĂNG CƯỜNG MIỄN DỊCH
Phịng nhiễm khuẩn hơ hấp biện pháp quan trọng:
Có thể đạt tiêm phòng cúm lần / năm
Tiêm phịng loại nhiễm khuẩn hơ hấp phổ biến (pneumococcal vaccination)/ năm (cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi; bệnh nhân < 65 tuổi FEV1< 40%)
(20)Tiêm phịng cúm
giảm chi phí đợt cấp nằm viện
• Nhiễm vi rút nguyên nhân tỷ lệ đáng kể tất đợt cấp COPD mở đường cho nhiễm khuẩn thứ phát
• Chủng ngừa cúm có hiệu cao việc ngăn ngừa bệnh hơ hấp cấp tính liên quan đến cúm
• Bệnh nhân COPD tiêm phịng cúm giảm:
– bệnh đường hô hấp liên quan đến cúm biến chứng – đợt cấp COPD nhiễm vi rút
– số lần khám bệnh – nhập viện
– tử vong
Sykes A et al Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 642–646 Rohde G et al Thorax 2003; 58: 37–421
(21)Tiêm phịng phế cầu mang lại ích lợi cho bệnh nhân COPD nhân viên y tế
• S pneumoniae nguyên nhân nằm viện hàng
đầu viêm phổi bệnh nhân COPD1
• Các liệu tiêm phịng phế cầu COPD
là giới hạn1
• Tiêm phịng phế cầu bệnh nhân COPD cho
thấy làm giảm:2,3
– Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi
– Số ca nhập viện viêm phổi – Tỷ lệ tử vong
– Chi phí chăm sóc y tế
1 Schenkein JG et al CHEST 2008; 133: 767–774 Alfageme I et al Thorax 2006; 61: 189–195
(22)OM-85 BV tăng cường đề kháng nhiễm khuẩn hơ hấp
OM-85 (Broncho-Vaxom®, Vaxoral®) chất tăng cường miễn dịch, chiết xuất từ 21 chủng tám loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn hô hấp
Streptococcus pyogenes (1) Streptococcus pneumoniae (4) Streptococcus viridans (3)
Moraxella catarrhalis (3) Haemophilus influenzae (1) Staphylococcus aureus (6)
Klebsiella pneumoniae spp ozaenae (1)
Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae (2)
Van Woensel 2003, BMJ, 327, 36-40
(23)TH1 TH2
• Cải thiện chức đại thực bào phế nang trong dịch BAL
bệnh nhân viêm đường hô hấp (Emmerich B et al Lung 1990)
• Tăng hoạt hóa tế bào đệm (Zelle-Rieser C et al Immunology Letters 2001)
• Tăng kháng thể phổi bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp(Emmerich B et al Lung 1990)
Phương thức tác động
(24)Broncho vaxom-OM pharma
H.influenzae S pneumoniae M catarrhalis K pneumoniae K ozoenae
S pyogenes S.viridans Staph.aereus
Soler (Respiration 2007; 74): 233 BN: ngày viên x 30 ngày, ngày viên x 10 ngày/ tháng x tháng, theo dõi hàng tháng: Giảm 29% tỷ lệ đợt kịch phát (P 0,03) tổng số
Giảm 40% tỷ lệ đợt kịch phát BN có tiền sử hút thuốc
(25)Thuốc giãn phế quản chìa khóa quản lý COPD ổn định
• Tác dụng ngắn (SABA, SAMA)
– Có thể định đặn cần thiết
– Tác dụng phụ dự đốn phụ thuộc vào liều lượng
• Tác dụng kéo dài (LABA, LAMA)
– Liều dùng thuận tiện tuân thủ tốt
– Hiệu sử dụng liệu pháp trì
• Kết hợp thuốc giãn phế quản nhiều nhóm khác (SAMA/SABA, LAMA/LABA)
– Có thể đem lại cải thiện lớn kéo dài FEV1 so với sử dụng loại đơn độc
(26)Corticosteroid dạng hít (ICS) liệu pháp thứ hai COPD có nhiều đợt cấp
• Các corticosteroid dạng hít (ICS)
– Cải thiện triệu chứng, chức hô hấp, chất lượng sống làm giảm tần suất đợt cấp bệnh nhân có FEV1 <60% dự đốn và/hoặc có nhiều đợt cấp (≥ 2/năm)
• Liệu pháp kết hợp ICS/LABA
– ICS kết hợp với đồng vận beta2 tác dụng kéo dài hiệu thành phần riêng lẻ việc cải thiện chức hô hấp, tình trạng sức khỏe làm giảm đợt cấp bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng
• Có liên quan đến nguy tăng viêm phổi • Khơng sử dụng ICS ngồi định
(27)ĐIỀU TRỊ
(28)ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỒNG MẮC
Bệnh đồng mắc Ảnh hưởng lên COPD Điều trị
Bệnh tim thiếu máu Tăng triệu chứng nguy tử
vong
ß-bloker, ACE-I, aspirin, statin, nitrat
Suy tim Tăng triệu chứng nguy tử
vong
Nt + lợi tiểu, digoxin đôi khi cấy máy tạo nhịp
Lo lắng Giảm CLCS, tăng nguy nhập viện,
tăng nguy tử vong
Biện pháp tâm lý,
benzodiazepines, thể dục PHCN
Trầm cảm Giảm CLCS, tăng nguy nhập viện,
tăng nguy tử vong
Biện pháp tâm lý, thuốc chống trầm cảm, thể dục PHCN
Loãng xương Giảm khả vận động, giảm
chức phổi
Bổ sung canxi, bisphosphonates
GERD Tăng tần suất đợt cấp Ức chế bơm proton, kháng
H2
(29)(30)KẾT LUẬN
• COPD đặc trưng tắc nghẽn đường thở tiến triển không hồi phục Đợt cấp góp phần làm bệnh nặng thêm
• Hậu đợt cấp: suy giảm CNHH, giảm chất lượng sống, nguy nhiễm khuẩn BV, nguy tử vong cao
• Điều trị dự phịng đợt cấp COPD bao gồm can thiệp không thuốc can thiệp thuốc: LABA, LAMA, ICS/LABA, LABA/LAMA, Roflumilat
(31) http://www.goldcopd.org