• Nhiều trường hợp không đạt được nhịp tim <65 ngay cả khi được sử dụng thuốc hạ nhịp với liều tối đa, đặc biệt là các trường hợp nhịp nhanh ≥ 100 (thường là nhịp bệnh lý). • Thời gia[r]
(1)Kỹ thuật chụp động mạch vành
cho bệnh nhân nhịp tim ≥100
sử dụng máy CLVT 256 dãy REVOLUTION
Nguyễn Văn Tuấn Nguyễn Trung Thành Nguyễn Hoàng Thịnh Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Hồng ThịnhĐặt vấn đề
• Bệnh mạch vành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong ở các nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước phát triển có Việt Nam • Chụp CLVT ĐMV là biện pháp khơng xâm nhập, đánh giá xác vơi hố xơ vữa thành mạch, có độ nhạy giá trị dự đốn âm tính cao
• Theo các khuyến cáo nay, BN cần có nhịp tim thấp để đạt chất lượng chẩn đốn tốt
• Khuyến cáo ESC (2013) và SCCT (2016): nhịp tim <65
• Nhịp tim >65 vẫn thực chụp ở các máy hệ cao • Nhịp nhanh ≥100 => chưa có khuyến cáo
(2)2
Đặt vấn đề
• Trong thực hành hàng ngày :
• Chống chỉ định β‐block (hạ huyết áp, hen, COPD, co thắt phế quản…)
• Nhiều trường hợp không đạt nhịp tim <65 ngay sử dụng thuốc hạ nhịp với liều tối đa, đặc biệt trường hợp nhịp nhanh ≥ 100 (thường nhịp bệnh lý)
• Thời gian chờ đợi kéo dài gây ảnh hưởng tới tâm lý, giảm hài lòng người bệnh
Trước thực tiễn nói báo cáo thay mặt nhóm kỹ thuật chúng tơi Trước thực tiễn nói trên, trong bài báo cáo này thay mặt nhóm kỹ thuật chúng tơi xin chia sẻ một số kinh nghiệm về:
“KỸ THUẬT CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CHO BỆNH NHÂN NHỊP TIM ≥ 100 SỬ DỤNG MÁY CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY REVOLUTION”
Khó khăn chụp ĐMV nhịp tim >100
Nhịp tim >100 gây nhiều khó
khăn tạo ảnh ĐMV
‐ Nhiều nhiễu ảnh chuyển động
‐ Giảm khoảng R‐R => thay đổi thời điểm tĩnh mạch vành
‐ Thay đổi tốc đợ tuần hồn cản quang ‐ Thường có loạn nhịp kèm theo
(3)Thực tế sử dụng
Nhiều yếu tố ảnh hưởng => chất lượng ảnh Nhiều yếu tô ảnh hưởng => chất lượng ảnh ở BN nhịp cao ≥100 không đạt yêu cầu:
• Vơi hóa nặng
• Nhịp nhanh có loạn nhịp • Nhịp nhanh có đặt stent • Tuần hồn BN
• Tình trạng suy thận => lượng cản quang? ầ / bé
• BN quá gầy / quá béo
• Áp dụng kỹ thuật chụp CLVT 64 khơng phù hợp
Nhịp tim 114 - Stent Nhịp tim 142 – Vơi hố
Kinh nghiệm
Thông số chụp
‐ Giảm thiểu nhiễu ảnh do
Sử dụng thuốc
cản quang
Tiết kiệ
Kỹ thuật chụp
Tối hó đậ th ố mảng xơ vữa
‐ Giảm ảnh hưởng yếu tố địa người bệnh
‐ Tối ưu hóa đậm đợ cản quang lịng mạch
‐ Tiết kiệm
‐ Giảm nguy tổn thương thận
‐ Tối ưu hóa đậm đợ cản quang lịng mạch
‐ Tối ưu hóa đậm đợ thuốc cản quang
(4)4
Tham khảo
Thơng số chụp
• Cá thể hóa thơng sớ chụp theo BMI người bệnh
kVp thường quy: 120kVp BN gầy/trẻ (BMI <19): 100kVp BN béo (BMI >30): 140kVp
• Smart mA: 150‐620 • Auto pitch
*Kinh điển: chụp ở 120kVp
(5)Sử dụng thuốc cản quang
• Thuốc cản quang 350 370Thuốc cản quang 350 hoặc 370 Tố độ 300 350 370 • Sử dụng thuốc cản quang cá thể hóa theo
cân nặng – loại thuốc
• Tốc đợ đưa iot vào lịng mạch 1,5‐2g/s • Thời gian tiêm thuốc 12‐13s
Q ì h Y 2013
Tốc độ đưa iot
300 350 370
1,5g/s 6,3ml/s 4,3 ml/s 4,1ml/s
2g/s 8,3ml/s 5,7 ml/s 5,4ml/s
Cân nặng Tốc độ tiêm (mL/s)
• Quy trình BYT 2013: ‐ Tiêm 4‐5ml/s
‐ Thể tích thuốc 70‐100ml
‐ Khơng có hướng dẫn cụ thể về loại thuốc
ặ g ộ ( )
<55 kg 4,0 mL/s 56-65 kg 4-4,5 mL/s 66-85 kg 4,5-5,0 mL/s
>86 kg 5,0-5,5 mL/s
Kỹ thuật chụp
• Kỹ thuật Bolus triggering • ROI động mạch chủ xuống • Ngưỡng HU 100‐120 • Bán tự động
• Chụp 02 nhịp liên ếp
ể • Kinh điển:
‐ ROI động mạch chủ lên/nhĩ trái
‐ 2 ROI động mạch chủ lên và động mạch phổi Khuyến cáo BYT 2013:
(6)6
Các bước áp dụng kỹ thuật
Chuẩn bị BN
• Giải thích • BMI • Vein
Chuẩn bị thuốc cản quang
• Hiệu chỉnh lượng thuốc theo cân nặng, BMI
Chụp trước tiêm
• Đánh giá sơ tình trạng vơi hóa thành mạch
Thơng số kỹ thuật chụp sau tiêm
• Thơng số chụp • Thơng số bơm tiêm
điện
Chụp sau tiêm
Kết quả
4
3 4
6
15 16 16
4 10 12 14 16 18
SSôố́ ca ca chuchụ̣p (np (n= = 8181))
[CATEGORY NAME] [PERCENTAG E] 3đ 14% 4đ 2% 2
0 0 1
0 1
2
Số ca
1đ: chất lượng ảnh rất tốt, không nhiễu
2đ: có nhiễu ảnh ít không ảnh hưởng đánh giá tổn thương 3đ: có nhiễu ảnh nhiều ảnh hưởng ít tới đánh giá tổn thương 4đ: có nhiễu ảnh nhiều ảnh hưởng đánh giá tổn thương, cần chụp lại
(7)Case lâm sàng minh họa
BN ̃ 78 t ổi • BN nữ 78 tuổi • Tiền sử
‐ ĐTĐ ‐ Đau ngực
‐ Mạch nhanh >100, không đáp ứng thuốc hạ nhịp
Chụp CLVT 256 dãy Chụp CLVT 256 dãy Nhịp tim lúc chụp: 133
(8)8
Case lâm sàng – Nhịp 132 – Chất lượng tốt
(9)Case lâm sàng – Nhịp 152 – Chất lượng TB
Phình tách ĐMC lên Standford A
Nữ 65 tuổi Đau ngực
(10)10 BPM: 124
CK/PH
Kết luận
• Chụp CLVT động mạch vành nhịp tim > 100 là một kỹ thuật tương đối phức tạp, chỉ áp dụng được ở các cơ sở có điều kiện trang thiết bị phù hợp
• Để thực hiện được kỹ thuật nêu trên bên cạnh yếu tố máy móc, trang thiết bị thì chúng ta cần áp dụng linh hoạt thơng số chụp, kỹ thuật sử dụng thuốc cản quang cho từng BN cụ thể,…
• Việc áp dụng thành cơng kỹ thuật sẽ giúp làm giảm thời gian chờ đợi của BN từ rút ngắn thời gian chẩn đốn tăng hội điều trị kịp thời cho từ đó rút ngắn thời gian chẩn đốn và tăng cơ hội được điều trị kịp thời cho người bệnh
• Mở ra lựa chọn chẩn đốn khác bên cạnh DSA ở các BN nghi bệnh mạch vành có nhịp tim cao ≥100
(11) hinhanhykhoa.com