trung tâm y tế vạn ninh phác đồ vb phác đồ

Cần phải nghi ngờ dịch sốt xuất huyết Dengue trong cộng đồng khi thấy nhiều người bị sốt cao đột ngột chưa rõ nguyên nhân, sốt kéo dài từ 2-7 ngày, đồng thời kèm theo các biểu hiện xuấ[r]

SỞ Y TẾ KHÁNH HOÀ

TRUNG TÂM Y TẾ VẠN NINH  

       

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH

NHI KHOA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 18 tháng năm 2019 của Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

DANH MỤC 40 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-YTVN ngày tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

STT DANH MỤC PHÁC ĐỒ Trang

1 Phác đồ điều trị lỵ trực trùng

2 Phác đồ điều tiêu chảy cấp

3 Phác đồ điều trị sốt xuất huyết dengue 14

4 Phác đồ điều trị bệnh thủy đậu 35

5 Phác đồ điều trị bệnh sởi 38

6 Phác đồ điều trị rubella 44

7 Phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng 48

8 Phác đồ điều trị viêm gan 56

9 Phác đồ điều trị quai bị 66

10 Phác đồ điều trị sốt siêu vi 69

11 Phác đồ điều trị nhiễm ký sinh trùng đường ruột trẻ em 73

12 Phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt trẻ em 83

13 Phác đồ điều trị bệnh còi xương thiếu vitamin d trẻ em 87

14 Phác đồ điều trị ngưng tim – ngưng thở trẻ em 92

15 Phác đồ điều trị viêm khí phế quản cấp trẻ em (croup) 98

16 Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 103

17 Phác đồ điều trị viêm phế quản 112

18 Phác đồ điều trị viêm tiểu phế quản cấp 115

19 Phác đồ điều trị hen phế quản trẻ em 118

20 Phác đồ điều trị xử trí hen phế quản cấp trẻ em 134

21 Phác đồ điều trị viêm loét dày – tá tràng helicobacter pylori 141

22 Phác đồ điều trị viêm loét dày tá tràng 146

23 Phác đồ điều trị táo bón chức 152

24 Phác đồ điều trị tiêu chảy kéo dài 160

25 Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa 166

26 Phác đồ điều trị mày đay- phù quincke 172

27 Phác đồ điều trị dị ứng thức ăn 176

28 Phác đồ điều trị viêm khớp nhiễm trùng 181

29 Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp thiếu niên 185

30 Phác đồ điều trị hội chứng thận hư trẻ em 191

31 Phác đồ điều trị dinh dưỡng bệnh hội chứng thận hư tiên phát trẻ em 200

32 Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu 203

33 Phác đồ điều trị đau bụng chức 208

34 Phác đồ điều trị nhức đầu trẻ em 214

35 Phác đồ điều trị co giật 220

36 Phác đồ điều trị co giật sốt 224

37 Phác đồ điều trị sốc giảm thể tích tuần hoàn trẻ em 228

38 Phác đồ điều trị rắn cắn 233

39 Phác đồ điều trị phản ứng phản vệ 249

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỴ TRỰC TRÙNG

1.ĐỊNH NGHĨA

Lỵ trực trùng bệnh viêm đại trực tràng trực khuẩn Shigella gây nên Thể điển hình cấp tính có biểu lâm sàng sốt, đại tiện nhiều lần, phân có nhầy máu, có đau quặn bụng mót rặn đại tiện

2 NGUYÊN NHÂN

-Đa phần Shigella

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

3.1.1.1. Hỏi bệnh

•Thời gian xuất bệnh •Có sốt

•Đau bụng, mót rặn

•Tính chất phân: đờm lẫn máu

•Điều trị trước •Co giật

•Sa trực tràng

•Sởi tuần qua

3.1.1.2 Thăm khám

•Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

•Dấu hiệu nước:

•Cần ý phát biến chứng:

-Triệu chứng thần kinh: co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê

-Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc

-Rối loạn điện giải: li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng

-Toan chuyển hóa: thở nhanh sâu

-Hạ đường huyết

-Sa trực tràng

-Chướng bụng

-Suy thận

-Suy dinh dưỡng

3.1.2 Cận lâm sàng

-Soi phân: không rõ máu đại thể

-Cấy máu, cấy phân trường hợp nặng

- Điện giải đồ: có triệu chứng rối loạn tri giác, triệu chứng thần kinh, chướng bụng, giảm trương lực

-Đường huyết: nghi ngờ hạ đường huyết

-Xquang bụng, siêu âm bụng: bụng chướng, cần loại trừ lồng ruột

-Chức thận: nghi ngờ Hội chứng tán huyết ure máu cao

-Chẩn đoán xác định lỵ trực trùng: Hội chứng lỵ + Cấy phân Shigella (+)

-Chẩn đốn có thể:

*Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh: co giật, li bì, mê, hội chứng màng não *Sốt, tiêu chảy, soi phân có bạch cầu, hồng cầu

3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Lồng ruột: vài đầu cịn cầu phân bình thường, sau cầu phân máu tươi đỏ bầm (thường 12 giờ) Quấy khóc cơn, nơn ói

- Đi cầu phân máu polyp trực tràng: cầu phân đặc lẫn đàm máu, bệnh lâu ngày,

không sốt, xác định nội soi

-Lỵ amip gặp trẻ < tuổi: soi phân có dưỡng bào ăn hồng cầu

-Đi cầu phân máu thiếu Vitamin K trẻ sơ sinh: kèm xuất huyết vị trí khác

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Kháng sinh

-Điều trị biến chứng

-Dinh dưỡng

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Kháng sinh

4.2.1.1 Đối với trường hợp cầu phân nhầy máu không biến chứng, chưa điều trị

-Ciprofloxacin 15mg/kg x lần/ngày x ngày

-Theo dõi ngày:

*Đáp ứng: dùng tiếp đủ ngày

*Không đáp ứng: làm kháng sinh đồ, đổi sang Ceftriaxon

4.2.1.2 Các trường hợp nặng có biến chứng

* Trẻ từ tháng – tuôi: bắt đầu điều trị Ciprofloxacin (uống) với liều trên; khơng uống truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin với liều 20-30mg/kg/ngày chia lần x ngày Theo dõi ngày, không đáp ứng hội chẩn đổi KS

4.2.1.3 Theo dõi dấu hiệu sau để đánh giá có đáp ứng hay không

-Hết sốt

-Bớt máu phân

-Bớt số lần tiêu

-Thèm ăn

-Hoạt động trở lại bình thường

-Sau dùng loại kháng sinh liên tiếp không đáp ứng: tìm chẩn đốn khác -Có kết cấy máu, cấy phân: điều trị theo gợi ý kháng sinh đồ

4.2.2 Dinh dưỡng

- Trẻ bị lỵ thường bị chán ăn, cần khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa, ăn thức ăn mà trẻ thích

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

-Đáp ứng tốt với thuốc kháng sinh: giảm cầu phân máu, giảm sốt, ăn uống

-Điều trị biến chứng: theo phác đồ tương ứng

-Hạ đường huyết

-Co giật -Sa trực tràng

-Rối loạn điện giải: thường hạ Natri, Kali máu -Mất nước: bù nước theo phác đồ điểu trị tiêu chảy

6.PHÒNG BỆNH

Vệ sinh tay trẻ, đồ chơi, tay người nuôi trẻ sau tiếp xúc với phân trước chế biến thức ăn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

-Lỵ trực trùng - Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 – Bệnh viện Nhi Đồng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TIÊU CHẢY CẤP

1.ĐỊNH NGHĨA

Tiêu chảy tình trạng cầu phân lỏng tóe nước ≥ lần 24 Tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài không 14 ngày

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Tại ruột Tác nhân virus

-Rotavirus tác nhân gây tiêu chảy nặng đe dọa tính mạng trẻ em tuổi

- Rotavirus có typ huyết G1P8, G2P4, G3P8, G4P8,G9P8 gây tiêu chảy người

Tiêu chảy Rotavirus chiếm 50-65% tiêu chảy cấp trẻ em tuổi

- Ngoài ra, virus khác gây tiêu chảy : Adenovirus, Norwalkvirus, Calicivirus…

Tác nhân vi khuẩn

-Escherichia Coli (E.C) gây 25% tiêu chảy cấp, gồm typ:

+ E.coli sinh độc tố ruột: Entero Toxigenic Escherichia Coli (E.T.E.C)

+ E coli bám dính: Entero AdherentEscherichia Coli (E.A.E.C)

+ E.coli gây bệnh: Entero Pathogenic Escherichia Coli (E.P.E.C)

+ E.coli xâm nhập: Entero Invasive Escherichia Coli (E.I.E.C)

+E.coli gây chảy máu ruột: Entero Hemorrhagia Escherichia Coli (E.H.E.C)

Trong typ trên, E.coli sinh độc tố ruột tác nhân gây tiêu chảy quan trọng -Shigella: lỵ trực trùng

-Các vi khuẩn khác: Campylobacter jejuni, Samonella, Vibrio cholerae 01 gây bệnh

tả

Tác nhân ký sinh trùng

-Entamoeba histolytica, Girdia lamblia, Cryptosporidium…

2.2 Ngoài ruột

-Bệnh nhiễm trùng: nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng não

-Thuốc: Một số loại thuốc kháng sinh, thuốc nhuận tràng…

- Dị ứng thức ăn: dị ứng đạm sữa bò, sữa đậu nành số loại thức ăn khác

lạc, trứng, tơm, cá biển, hải sản…

-Chăm sóc ni dưỡng vệ sinh môi trường:

+ Cho trẻ bú bình khơng ni sữa mẹ 4-6 tháng đầu

+ Cai sữa sớm

+Nước uống bị nhiễm bẩn không đun sôi +Không rửa tay trước ăn

-Mùa: mùa hè tiêu chảy thường nhiễm khuẩn, mùa đông thường Rotavirus

-Tác nhân khác:

+Rối loạn trình tiêu hóa, hấp thu +Viêm ruột hóa trị xạ trị

+Bệnh lý ngoại khoa lồng ruột, viêm ruột thừa…

+Bệnh lý gây giảm miễn dịch: suy dinh dưỡng, sởi, HIV/AIDS… Thiếu vitamin

+Uống kim loại nặng

3.CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng

3.1.1 Hỏi bệnh

Hỏi bà mẹ người chăm sóc trẻ: -Trẻ bị cầu phân lỏng từ

-Có nhầy, máu phân khơng

-Số lần tiêu chảy ngày -Số lần nôn chất nôn

-Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi

-Chế độ nuôi dưỡng trước mắc bệnh bị bệnh

-Các thuốc dùng

-Các loại vaccine tiêm chủng

3.1.2 Khám lâm sàng

- Kiểm tra dấu hiệu nước:

+Toàn trạng: tỉnh táo, kích thích quấy khóc, li bì, mê

+Khát nước: Uống bình thường, uống háo hức, uống khơng

uống

+Mắt có trũng khơng? Hỏi bà mẹ mắt trẻ có khác bình thường?

+Nếp véo da

- Các triệu chứng khác

+ Chân tay: Da phần thấp chân, tay bình thường ấm khơ, móng

tay có màu hồng Khi nước nặng, có dấu hiệu sốc da lạnh ẩm, vân tím + Mạch: Khi nước, mạch quay bẹn nhanh hơn, nặng nhỏ

và yếu

+Hơ hấp: Tần số thở tăng trẻ bị nước nặng toan chuyển hoá

+ Giảm 5%: Chưa có dấu hiệu nước lâm sàng

+ Mất -10 %: Có biểu nước

+ Mất nước 10%: Có biểu nước nặng

-Thóp trước: Khi có nước thóp trước trũng bình thường lõm có

nước nặng -Tiểu

-Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng khơng

- Sốt nhiễm khuẩn: Trẻ tiêu chảy bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám tồn

diện tìm dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo

-Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật tiêu chảy sốt cao, hạ đường huyết, tăng hạ natri máu

- Chướng bụng: Thường hạ kali máu dùng thuốc cầm tiêu chảy không

phù hợp

3.1.3 Đánh giá mức độ nước Trẻ tháng – tuổi

Dấu hiệu nước Phân loại mức độ

mất nước

Hai dấu hiệu sau: Mất nước nặng

- Li bì hay khó đánh thức - Mắt trũng

- Không uống uống - Nếp véo da chậm

Hai dấu hiệu sau: Có nước

- Vật vã, kích thích - Mắt trũng

- Khát, uống nước háo hức - Nếp véo da chậm

Trẻ từ tuần tháng tuổi

Dấu hiệu nước Đánh giá tình trạng

mất nước

Hai dấu hiệu sau: Mất nước nặng

- Ngủ li bì hay khó đánh thức

- Mắt trũng

- Nếp véo da chậm

Hai dấu hiệu sau: Có nước

- Vật vã, kích thích

- Mắt trũng

- Nếp véo da chậm

Không đủ dấu hiệu để phân loại có nước nước nặng Khơng nước

3.2 Cận lâm sàng

-Phần lớn trẻ bị tiêu chảy cấp không cần thiết định làm xét nghiệm thường quy - Chỉ định làm xét nghiệm điện giải đồ trẻ điều trị bệnh viện có biểu nước, nước nặng diễn biến bệnh biểu hiệnlâm sàng không tương xứng với mức độ tiêu chảy

- Chỉ định xét nghiệm công thức máu, CRP cho trường hợp nghi ngờ có nhiễm

khuẩn kèm theo nước nặng

-Xét nghiệm đường máu trẻ nơn nhiều, khí máu nhiễm toan

-Siêu âm bụng cầu máu nôn nhiều

-Chỉ định cấy phân cho trường hợp tiêu chảy phân máu, tiêu chảyphân nước nặng

nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng kéo dài, tiêu chảy trẻ suy giảm miễn dịch

-Soi tươi tìm ký sinh trùng phân lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờnhiễm ký sinh

trùng

-Đo điện tâm đồ trường hợp giảm tăng Kali máu

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Bù nước điện giải cho bệnh nhân tiêu chảy điều trị nước có Bổ sung kẽm

Sử dụng kháng sinh trường hợp nhiễm khuẩn cụ thể Chế độ dinh dưỡng cho trẻ tiêu chảy

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Bù nước điện giải

Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều nước bình thường phịng nước Cách chouống sau:

Số lượng uống: Cho trẻ uống nước sau lần với số lượngnước sau:

Tuổi Lượng ORS cho uốngsau mỗi Lượng ORS cần cung

lần ngoài cấp để dùng nhà

< 24 tháng 50-100ml 500ml/ngày

2t – 10 tuổi 100-200ml 1000ml/ngày

10 tuổi trở lên Uống hết khát 2000ml/ngày

Các loại dịch dùng tiêu chảy:

Dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm thấu thấp tốt với thành phần:

Thành phần ORS (WHO 2002)

Glucose 13,5 g/l

Na+ 75 mmol/l

K+ 20 mmol/l

Cl- 65 mmol/l

Bicarbonate/ citrat 10 mmol/l

Áp lực thẩm thấu 245 mosmol/l

Pha gói ORS với lít nước ( cần phải có dụng cụ đong đo ), cho uống ngày

Chỉ áp dung dịch thay khơng có ORS trẻ nhỏ nguy nước rối loạn điện giải cao sử dụng dung dịch pha chế nhà

+ Nước cháo muối: Cho nắm gạo ( 500gr) + nhúm muối (3,5gr) + bát nước đun

sôi hạt gạo nở tung (15 phút), chắt lít nước cháo cho uống Nước cháo pha dùng ngày (tốt dùng giờ)

+ Có thể cho uống nước sôi nguội, nước canh, nước

Cách cho uống:

+ Trẻ < tuổi, cho uống thìa, trẻ lớn cho uống ngụm cốc bát

+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống

+ Cần động viên người mẹ chịu khó cho uống, có cho uống tránh

hậu nguy hiểm trẻ bị tiêu chảy

Nguyên tắc 2:

+ Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng

+ Cho trẻ bú mẹ không ăn kiêng

Nguyên tắc 3:

Hướng dẫn người mẹ phát sớm dấu hiệu nước để đưa đến sở y tế kịp thời khi:

+Trẻ nhiều lần, phân nhiều nước

+Khát nhiều

+Sốt sốt cao

+Phân nhầy có máu

+Nơn nhiều lần

+Khơng chịu ăn

Phác đồ B: Điều trị trường hợp nước

Cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được) Lượng ORS cho uống đầu (ml)

Nếu biết cân nặng tính lượng dịch cần bù cơng thức: Số lượng nước (ml) uống = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml

Tuổi < 4th 4-11th 12-23th 2-4 tuổi 5-14tuổi 15 tuổi

Cân <5kg 5-8kg 8-11kg 11-16kg 16-30kg 30kg

ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

Chỉ sử dụng tuổi bệnh nhi để tính lượng dịch cần bù khơng biết cân nặng -Cách cho uống:

+Trẻ nhỏ tuổi cho uống thìa, 1-2 phút cho uống thìa, trẻ lớn cho uống ngụm chén

+Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau cho uống chậm

+Sau đánh giá lại tình trạng nước; hết triệu chứng mấtnước chuyển sang

phác đồ A, trẻ cịn dấu hiệu nước tiếp tụctheo phác đồ B Nếu nặng lên chuyển sang phác đồ C

Phác đồ C: Áp dụng trường hợp nước nặng

-Truyền tĩnh mạch 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung dịch muối sinh

lý) chia số lượng thời gian sau:

Tuổi Lúc đầu 30ml/kg trong Sau 70ml/kg trong

<12 tháng giờ

≥ 12 tháng 30 phút 30 phút

-Cứ 1-2 đánh giá lại bệnh nhân Lại truyền lần với sốlượng thời gian tương tự mạch quay cịn yếu khơng bắt Nếu tình trạng nước khơng tiến triển tốt truyền nhanh

- Nếu không truyền được, tuỳ điều kiện cụ thể chuyển bệnhnhân lên tuyến để truyền dịch đặt ống thông dày cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)

Cho ăn trở lại trẻ ăn tiếp tục bú mẹ cho trẻ ăn thức ăn giàu dinh dưỡng

4.2.2 Sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy cấp

Không định sử dụng kháng sinh cho tất trường hợp tiêu chảy cấp Chỉ định kháng sinh cho trường hợp tiêu chảy cấp sau:

-Tiêu chảy phân máu

-Tiêu chảy phân nước nước nặng nghi ngờ tả

-Tiêu chảy Giardia

- Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễmkhuẩn huyết,

nhiễm khuẩn tiết niệu

Kháng sinh sử dụng điều trị nguyên ngân gây tiêu chảy

Nguyên nhân Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

Tả Erythromycin 12,5mg/kg x4 Tetracyclin 12,5mg/kg x 4lần/ngày x ngày

lần/ngày x ngày

Azithromycin – 20mg/kg x 1lần/ngày x 1-5 ngày

Lỵ trực khuẩn Ciprofloxacin 15mg/kg/lần Pivmecillinam 20mg/kg/lần x 4lần/ngày x

x lần/ngày x

Ceftriaxon tiêm bắp tĩnh mạch 50– 100mg/kg/ngày x – ngày

Campylorbacter Azithromycin – 20mg/kg x lần/ngày x 1-5 ngày

Lỵ amíp Metronidazole 10 mg/kg/lần x lần/ngày x - 10 ngày (10ngày với trường

hợp bệnh nặng), dùng đường uống

Giardia Metronidazole mg/kg/lần x lần/ngày x ngày, dùng đường uống

4.2.3 Bổ sung kẽm điều trị tiêu chảy cấp

Tác dụng nhanh chóng phục hồi niêm mạc ruột, rút ngắn thời gian bị bệnh mức độ nặng tiêu chảy, hạn chế đợt tiêu chảy 2-3 tháng sau điều trị, cải thiện ngon miệng tăng trưởng cho trẻ

Trẻ 1- < tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày

4.2.4 Chế độ dinh dƣỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp

Cho trẻ ăn sớm phần ăn hàng ngày – sau bù nước điệngiải với lượng tăng dần

-Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần lâu

-Nếu trẻ không bú sữa mẹ:

+Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước

+Khơng pha lỗng sữa

+ Khơng sử dụng sữa khơng có lactose thường quy dinh dưỡng trẻbị tiêu chảy

cấp

+Tránh thức ăn có lượng, protein điện giải thấp nhiềucarbonhydrate

+Sau khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày bữa bữa ănbình thường

2-4 tuần

4.2.5 Điều trị hỗ trợ

-Sử dụng probiotic S Boulardii: 200 – 250mg/ngày x - ngày Lactobacilius

GG liều 1,2 x 1010- 2x 1013 CFU 3-7 ngày cân nhắc sử dụng điều trị tiêu chảy cấp trẻ em kết hợp với bù nứớc điện giải đầy đủ;

- Racecadotril: 1,5mg/kg/lần x lần/ngày kết hợp với bù nƣớc, điện giải đầy đủ không dùng ngày

-Cân nhắc sử dụng thuốc chống nôn tiêu chảy cấp

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1 Tiên lượng

Gần: Tiêu chảy cấp sẽdiễn tiến thuận lợi vịng 5-7 ngày khơng có biến chứng

Xa: Nếu có biến chứng nước, rối loạn điện giải… kéo dài hơn, nặng hơn,

dẫn đến tiêu chảy kéo dài tử vong

5.2 Biến chứng

5.2.1 Rối loạn nước – điện giải

*Mất nước đẳng trương

-Lượng muối nước tương đương

-Nồng độ Na+: 130-150mmol/L

-Nồng độ thẩm thấu huyết tương: 275-295 mOsmol/l

-Mất nghiêm trọng nước tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

*Mất nước nhược trương.-

Mất muối nhiều nước -Nồng độ Na+< 130mmol/l

-Độ thẩm thấu huyết tương <275 mosmol/l -Bệnh nhân li bì, co giật

* Mất nước ưu trương

-Mất nhiều nước Na+

-Nồng độ Na+> 150mmol/l

-Độ thẩm thấu huyết tương >295 mosmol/l -Bệnh nhân kích thích, khát nước, co giật

-Xảy uống dung dịch ưu trương

5.2.2 Các rối loạn khác

*Kali máu: - Hạ Kali:

+ Kali < 3,5 mmol/l

+ Lâm sàng: nhẽo, yếu cơ, bụng chướng, giảm phản xạ, rối loạn nhịp tim

+ Điện tâm đồ: ST xẹp, sóng T thấp, xuất sóng U, giảm nặngPR kéo dài,

QT giãn rộng -Tăng Kali:

+ Kali > 5,5 mmol/l

+ Lâm sàng: yếu cơ, loạn nhịp tim

+ ECG: T cao nhọn, QT ngắn, block A-V, rung thất ( Kali ≥ 9mmol/l)

*Toan chuyển hóa: pH < 7.2, HCO3ˉ < 15 mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ *Suy thận cấp: tiểu vơ niệu, BUN, Creatinin máu tăng

6.PHỊNG BỆNH

- Ni sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ sau sinh bú sữa mẹ hoàntoàn tháng đầu

-Cải thiện tập quán ăn dặm: cho trẻ ăn dặm sau 4-6 tháng mẹ đủ sữa

-Sử dụng nguồn nước cho vệ sinh ăn uống

-Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm chế biến bảo quản thức ăn

- Rửa tay thường xun chăm sóc trẻ, sau ngồi, thay tã lót cho trẻ, trước làm thức ăn, cho trẻ ăn

-Sử dụng hố xí hợp vệ sinh xử lý an toàn phân trẻ

-Sử dụng vaccine phòng bệnh:

+ Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

+ Phịng đặc hiệu tiêu chảy vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn Vaccin Rotavirus với liều uống, liều uống lúc tuần tuổi, liều

1 Bệnh Viện Nhi Đồng 1(2013), Tiêu chảy cấp, Phác điều trị điều trị nhi khoa, Nhà xuất y học, tr.788-792

2 Bộ Y Tế (2015), Tiêu chảy cấp, Hướng dẫn chẩn đoán điều trịmột số bệnh

thường gặp trẻ em, Nhà xuất y học, tr 318-324

3 Đồng Thuận khuyến cáo chẩn đoán điều trị tiêu chảy cấp trẻ em - Hội Nghị

Khoa Học Nhi Khoa toàn quốc lần thứ XXI

4 Nguyễn Gia Khánh (2016), Tiêu chảy cấp, Sách giáo khoa Nhi khoa Tập Nhà

xuất y học, tr 803-812

5 GordonM., AkobengA.(2016),Racecadotril for acute diarrhoea in children:

systematic review and meta-analyses.Arch Dis Child.;101(3):234-40

6 Gutiérrez-Castrellón P., Ortíz-Hernández AA., Llamosas-Gallardo B (2015),

Efficacy of racecadotril vs smectite, probiotics or zinc as an integral part

of treatment of acutediarrhea in children under five years: A meta-analysis of

multiple treatments.Gac Med Mex., 151(3):329-37

7. Lazzerini M ( 2016 ), Oral zinc provision in acute diarrhea.Curr Opin Clin Nutr

Metab Care.,19(3):239-43

8 Pieścik-Lech M., Shamir R, Guarino A, Szajewska H (2013): The

managementofacute gastroenteritis in children.AlimentPharmacolTher.37(3):289-303

9 Scaillon M, Vandenplas Y.( 2016), Management of Acute Gastroenteritis in Children,

Rev Med Brux.37(2):87-94

10 Szymański H., Szajewska H (2017): Efficacy of Lactobacillus Reuteri DSM 17938

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1.ĐỊNH NGHĨA

Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm vi rút Dengue gây nên Vi- rút Dengue có týp DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4

2 NGUYÊN NHÂN

Vi- rút Dengue gây bệnh, vi-rút truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu Bệnh xảy quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp trẻ em người lớn Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue sốt, xuất huyết thoát huyết tương, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn, rối loạn đông máu, suy tạng, không chẩn đốn sớm xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong

3 CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định

Bệnh sốt xuất huyết Dengue chia làm mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009): (Phụ lục 2)

-Sốt xuất huyết Dengue

-Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

-Sốt xuất huyết Dengue nặng

3.1.1 Sốt xuất huyết Dengue

3.1.1.1 Lâm sàng

-Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày có dấu hiệu sau:

+ Biểu xuất huyết nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết

dưới da, chảy máu chân chảy máu cam

+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

+ Da xung huyết, phát ban

+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

3.1.1.2 Cận lâm sàng

-Hematocrit bình thường (khơng có biểu đặc máu) tăng

-Số lượng tiểu cầu bình thường giảm

-Số lượng bạch cầu thường giảm

3.1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

3.1.2.1 Lâm sàng

-Vật vã, lừ đừ, li bì

-Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan

-Gan to > cm -Nôn nhiều

-Xuất huyết niêm mạc

-Tiểu

3.1.2.2 Cận lâm sàng

-Xét nghiệm máu:

+Hematocrit tăng cao

+Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có dấu hiệu cảnh báo phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời

3.1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng

3.1.3.1 Lâm sàng

Khi người bệnh có biểu sau:

-Sốc sốt xuất huyết Dengue: (thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích), ứ dịch

ởkhoang màng phổi ổ bụng nhiều

-Xuất huyết nặng -Suy tạng

a)Trường hợp 1: Sốc sốt xuất huyết Dengue

-Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu

chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp; tiểu

-Sốc sốt xuất huyết Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch:

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo

- Chú ý: Trong q trình diễn biến, bệnh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ

nặng, thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh có kế hoạch xử trí thích hợp

b) Trường hợp 2: Xuất huyết nặng

-Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết

tiểu cầu, thiếu oxy mơ toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng

- Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn

c)Trường hợp3: Suy tạng nặng

-Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

-Suy thận cấp

-Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)

-Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác

3.2.Chẩn đoán nguyên vi - rút Dengue

3.2.1 Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh

+ Tìm kháng nguyên NS1 ngày đầu bệnh

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở

-Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm bệnh

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm động lực kháng thể (gấp lần)

3.2.2 Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút

Lấy máu giai đoạn sốt (thực sở xét nghiệm có điều kiện)

3.3 Chẩn đốn phân biệt

-Sốt phát ban virus -Sốt mò

-Sốt rét

-Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …

-Sốc nhiễm khuẩn

-Các bệnh máu

-Bệnh lý ổ bụng cấp, …

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Với Sốt xuất huyết với bệnh truyền nhiễm, chẩn đốn xác kịp thời, thu dung điều trị hợp lý yếu tố góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong

- Mọi bệnh nhân phải người thầy thuốc phát điều trị từ sớm; cần mở rộng

-Trong trình điều trị phải bám sát diễn biến bệnh nhân dù Sốt xuất huyết độ không xem nhẹ, cần phát sớm yếu tố đe dọa sốc, dấu hiệu tiền sốc để kịp thời xử lý bệnh nhân chuyển độ; bám sát quản lý bệnh nhân 24-48 sau hết sốt, sau khỏi sốc, trọng điểm thời kỳ từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh

-Phải coi trọng điều trị chế triệu chứng tăng sức đề kháng bệnh nhân, trọng

tâm phải bổ sung dịch thể uống, truyền cho bệnh nhân từ ngày đầu, dù bệnh nhân nặng hay nhẹ, có sốc hay khơng sốc, nhằm mục đích ngăn ngừa sốc từ chưa xuất hiện, xử lý sốc từ chớm nhẹ

- Hạn chế vận chuyển bệnh nhân Sốt xuất huyết; điều trị chỗ Sốt xuất huyết độ có nhiều bệnh nhân vụ dịch lớn; điều trị Sốt xuất huyết độ bệnh xá , bệnh viện; điều trị sốc dengue thể nặng khác (sốt xuất huyết thể não…) bệnh viện; cần chuyển bệnh nhân phải chuyển sớm, không chuyển đường xa, cần kết hợp cấp cứu dọc đường, khẩn cấp không chuyển theo tuyến mà phải chuyển vượt tuyến đến thẳng sở phân công

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn trường hợp điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời

4.2.1.1 Điều trị triệu chứng

-Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm

-Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 – 15 mg/kg cân

nặng/lần, cách 4-6

-Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu

4.2.1.2 Bù dịch sớm đường uống

Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước sôi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh, …) nước cháo loãng với muối

4.2.2 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh cho nhập viện điều trị Chỉ định truyền dịch:

+ Nên xem xét truyền dịch người bệnh không uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu

mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; huyết áp ổn định

+Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%

- Chú ý:Người bệnh ≥ 15 tuổi xem xét ngưng dịch truyền hết nơn, ăn uống

được Sốt xuất huyết Dengue địa đặc biệt phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có bệnh lý kèm theo đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống nhà xa sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị

4.2.3 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải nhập viện điều trị cấp cứu

4.2.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue

-Cần chuẩn bị dịch truyền sau + Ringer lactat

+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)

+Dung dịch cao phân tử (dextran 40 70, hydroxyethyl starch(HES))

Cách thức truyền

+ Phải thay nhanh chóng lượng huyết Ringer lactate dung

dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ

+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau giờ; truyền sau phải kiểm tra lại hematocrit:

(α) Nếu sau người bệnh khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ

trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 tùy theo đáp ứng lâm sàng hematocrit

(β) Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc khơng cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền Sau đánh giá lại:Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, đến ml/kg cân nặng/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng người bệnh, ổn định chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải .

Nếu sốc chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định cách thức xử trí Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù cịn 35%) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1

- Chú ý: Tất thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng tiết

Phụ lục 5: Sơ đồ truyền dịch sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện tình trạng sốc nặng (mạch quay khơng bắt được, huyết áp khơng đo (HA=0)) phải xử trí khẩn trương

– Để người bệnh nằm đầu thấp – Thở oxy

– Truyền dịch:

+ Đối với người bệnh 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh

mạch Ringer lactat dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng vòng 15 phút Sau đánh giá lại người bệnh, có khả xảy ra:

* Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt: cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ xử trí sốt xuất huyết Dengue bù

* Nếu mạch nhanh, huyết áp kẹt huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm (β)

*Nếu mạch, huyết áp không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân

tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút Nên đo CVP để có phương hướng xử trí

Nếu đo huyết áp mạch rõ, truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm (β)

Phụ lục 6: Sơ đồ truyền dịch sốc sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em + Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịch theo Phụ lục 7.

– Ngừng truyền dịch tĩnh mạch huyết áp mạch trở bình thường, tiểu nhiều Nói chung khơng cần thiết bù dịch sau hết sốc 24

– Cần ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngồi lịng mạch trở lại lòng mạch (biểu huyết áp, mạch bình thường hematocrit giảm) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Khi có tượng bù dịch tải gây suy tim phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch) Trong trường hợp sau sốc hồi phục mà huyết áp kẹt chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều khơng truyền dịch, lưu kim tĩnh mạch, theo dõi phòng cấp cứu

– Đối với người bệnh đến tình trạng sốc, chống sốc từ tuyến trước điều trị trường hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lưu ý đến số lượng dịch truyền từ tuyến trước để tính tốn lượng dịch đưa vào

– Nếu người bệnh người lớn có biểu tái sốc, dùng cao phân tử không 1.000 ml Dextran 40 không 500 ml Dextran 70 Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để định truyền máu kịp thời

+ Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đòn

– Nếu huyết áp kẹt, sau thời gian trở lại bình thường cần phân biệt nguyên nhân sau:

+ Hạ đường huyết

+ Tái sốc không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch

+ Xuất huyết nội

+ Quá tải truyền dịch tái hấp thu

– Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng kéo dài đơi có toan chuyển hóa Do cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải có điều kiện đo khí máu người bệnh sốc nặng người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị

4.2.3.2 Điều trị xuất huyết nặng

a) Truyền máu chế phẩm máu

– Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần – Truyền khối hồng cầu máu toàn phần:

+ Sau bù đủ dịch sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%)

+Xuất huyết nặng

b) Truyền tiểu cầu

– Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng

– Nếu số lượng tiểu cầu 5.000/mm3 chưa có xuất huyết truyền tiểu cầu tùy trường hợp cụ thể

c) Truyền plasma tươi, tủ lạnh: Xem xét truyền người bệnh có rối loạn đông máu

dẫn đến xuất huyết nặng

4.2.3.3 Điều trị suy tạng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

– Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm người bệnh có sốc kéo dài

– Hỗ trợ tuần hoàn:

+Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu người bệnh có rối loạn tri giác

– Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm

1-2ml/kg glucose 30% trì glucose 10-12,5% truyền qua tĩnh mạch ngoại biên

glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải) – Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri máu:Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% -10 ml/kg truyền tĩnh mạch Natri máu từ 120 -125 mmol/L không kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch 2-3

+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha đường uống

– Điều chỉnh rối loạn thăng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC)

– Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):

+Huyết tương tươi đơng lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu

+Kết tủa lạnh đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L

+Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3

+Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x ngày

– Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày omeprazole mg/kg x 1-2 lần/ngày

– Rối loạn tri giác/co giật:

+Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày

+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC midazolam 0,1 – 0,2mg/kg TMC

Chống định: phenobarbital

+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage)

– Kháng sinh toàn thân phổ rộng Tránh dùng kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn pefloxacine, ceftraxone

– Không dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan

– Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực có, hơ hấp hỗ

trợ sớm sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đơng máu tồn 4-6 để điều chỉnh kịp thời bất thường có

– Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa + Tăng kali máu nặng > 7mEq/L

+ Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1)

– Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nơn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg%

4.2.3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa

– Suy tim ứ huyết, cao huyết áp – Phù phổi cấp

– Chỉ định lọc máu liên tục sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp suy thận cấp huyết động không ổn định

4.2.3.5 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

– Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, thất bại thở

máy

– Bảo đảm tuần hồn: Nếu có sốc điều trị theo phác đồ chống sốc dựa vào CVP – Chống co giật

– Chống phù não – Hạ sốt

– Hỗ trợ gan có tổn thương

– Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan – Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng

– Phục hồi chức sớm

4.2.3.6 Viêm tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể

tích tuần hồn

Thở oxy: Tất người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính Sử dụng thuốc vận mạch

– Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí

– Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên áp lực tĩnh mạch trung ương 10 cm nước truyền tĩnh mạch:

+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút

+ Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chưa lên nên phối hợp dobutamin -10 mcg/kg cân nặng/phút

– Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống 92%, nên

cho người bệnh thở NCPAP trước Nếu không cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi

– Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue tốt

Chăm sóc theo dõi người bệnh sốc

– Giữ ấm

– Khi có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút lần

– Đo hematocrit 1-2 lần, đầu sốc Sau lần sốc ổn định

– Ghi lượng nước xuất nhập 24 – Đo lượng nước tiểu

– Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.Tiên lượng

Như đề cập Sốt xuất huyết diễn biến đa dạng, từ nhẹ không điển hình (khơng có xuất huyết, Sốt xuất huyết độ 1), đến điển hình (Sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo), đến nặng (có sốc Sốt xuất huyết , suy tạng…), có mê, có xuất huyết phủ tạng nặng kéo dài, có suy gan cấp, có tan huyết đái Huyết cầu tố, chí nguy kịch: ngừng thở, ngừng tim…

- Tiên lượng phụ thuộc vào yếu tố dịch tễ, vào địa bệnh nhân, vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh, vào việc phát bệnh xử trí sớm hay muộn

- Tuy Sốt xuất huyết bệnh diễn biến theo giai đoạn (khởi phát, toàn phát, nguy

kịch, phục hồi), tiên lượng nhiều khó, có trường hợp diễn biến kịch phát chết nhanh (vượt giai đoạn), diễn biến bất ngờ chuyển nặng đột ngột Lứa tuổi dễ bị nặng thiếu niên, nhi đồng, tuổi trẻ mẫu giáo, người có bệnh cũ tim, gan, thận dễ bị nặng

5.2 Biến chứng

Biến chứng mắt thường xảy vào tuần mắc sốt xuất huyết, đơi xuất sau bệnh khỏi Ngồi tùy diễn biến lâm sàng, giai đoạn bệnh yếu tố tuổi, dịch tể, phát bệnh sớm hay muộn…vv, mà biến chứng xảy như: sốc, phù phổi cấp, viêm não, hôn mê…vv, chí tử vong

5.3 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

6.PHÒNG BỆNH

– Thực cơng tác giám sát, phịng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định Bộ Y tế

– Hiện chưa có vắc xin phịng bệnh

– Biện pháp phòng bệnh chủ yếu kiểm sốt trùng trung gian truyền bệnh tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ

PHỤ LỤC 1

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

PHỤ LỤC 2

CÁC MỨC ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

PHỤ LỤC 3

SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

PHỤ LỤC 4

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT

XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế)

Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu

(Ringer lactat NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-3 giờ)

Chú thích:

PHỤ LỤC 5

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM (Ban

hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng

Bộ Y tế)

Chú thích:

-CPT: Cao phân tử

-CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

PHỤ LỤC 6

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chú thích:

-CPT: Cao phân tử

-HA: Huyết áp

PHỤ LỤC 7

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

PHỤ LỤC 8

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cần phải nghi ngờ dịch sốt xuất huyết Dengue cộng đồng thấy nhiều người bị sốt cao đột ngột chưa rõ nguyên nhân, sốt kéo dài từ 2-7 ngày, đồng thời kèm theo biểu xuất huyết chảy máu cam, chảy máu lợi, xuất huyết da, đái máu, nơn máu, rong kinh có vết bầm tím quanh nơi tiêm

Càng nghi ngờ thấy trường hợp sốt mà không đáp ứng điều trị đặc hiệu với bệnh viêm họng, viêm phổi, sốt rét có người bệnh tử vong vịng tuần sau sốt kèm theo xuất huyết chưa rõ nguyên nhân

I TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

1 Khi người bệnh đến khám

Có triệu chứng sốt cao đột ngột, đau người, chán ăn, mệt mỏi, dấu hiệu dây thắt dương tính

a) Nếu người bệnh tỉnh táo, gan không to, mạch, huyết áp bình thường, tiểu nhiều, chân

tay ấm điều trị ngoại trú, cho uống nước đun sôi để nguội uống nước trái (cam, chanh, dừa), sốt ≥ 390C lau mát, uống paracetamol

Người bệnh khám lại ngày hết sốt ngày Nếu khơng có điều kiện xét nghiệm Hematocrit tiểu cầu nên chuyển tuyến Khơng truyền dịch chưa có định

b) Khi người bệnh có triệu chứng lừ đừ, vật vã, chân tay lạnh, da ẩm, tiểu ít, nơn nhiều, huyết áp kẹt huyết áp tụt, gan to, xuất huyết

- Nếu trạm y tế xã y, bác sỹ khơng có điều kiện để truyền tĩnh mạch tích cực bù nước đường uống chuyển gấp đến bệnh viện gần để điều trị

- Nếu trạm y tế xã có y, bác sĩ có điều kiện để truyền tĩnh mạch truyền dung dịch mặn đẳng trương Ringer lactat với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, chuyển người bệnh đến bệnh viện gần để điều trị điều kiện an toàn (tiếp tục bù dịch lúc chuyển người bệnh, có nhân viên y tế hỗ trợ)

- Nếu người bệnh đến khám mà khơng đo huyết áp (HA=0), mạch nhanh, nhỏ khó

bắt, phải bơm trực tiếp vào tĩnh mạch dung dịch mặn đẳng trương Ringer lactat đo huyết áp, mạch bắt rõ chuyển gấp đến bệnh viện để điều trị

- Phổ biến cho nhân dân triệu chứng nghi ngờ sốt xuất huyết Dengue sốt cao đột ngột; mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, có biểu xuất huyết da, niêm mạc, gia đình nên đưa người bệnh đến khám trạm y tế để theo dõi điều trị

-Phổ biến cho nhân dân biết cách chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết Dengue để điều

trị ngoại trú gia đình cho trẻ ăn bình thường, cho uống nhiều nước trái cây, biết cách pha oresol để uống (1 gói pha với lít nước đun sơi để nguội), sốt cao ≥ 390C biết cách lau mát cho uống paracetamol y tế xã cho đơn

Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu

- Hướng dẫn cho gia đình người bệnh biết triệu chứng nặng sốt xuất huyết Dengue cần đưa người bệnh đến khám trạm y tế xã sốt mà nhiệt độ đột ngột hạ xuống, chân tay lạnh, bứt rứt, vật vã li bì, da ẩm, vã nhiều mồ hơi, nơn ói nhiều, đau bụng nhiều, tiểu có biểu xuất huyết nặng

- Thực Quy chế thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm theo quy định Bộ Y tế

II TẠI BỆNH VIỆN QUẬN, HUYỆN VÀ TỈNH

1.Tổ chức phòng điều trị riêng cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue phòng điều trị

cho người bệnh có sốc

2.Chuẩn bị đầy đủ dịch truyền cần thiết như: -Ringer lactat

-NaCl 0,9%

-Dextran 40 70, hydroxyethyl starch

-Máu tươi chế phẩm máu

-Và dụng cụ máy đo huyết áp trẻ em, người lớn, thiết bị để đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP)

3.Có phịng để làm xét nghiệm cần thiết tối thiểu -Máy đo hematocrit

-Kính hiển vi dụng cụ để đếm hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu

-Phịng sinh hóa bệnh viện phải chuẩn bị chất để làm điện giải đồ Vấn đề chọn lọc người bệnh để điều trị

a) Tại phòng khám bệnh viện

- Theo dõi điều trị ngoại trú cho nhập viện người bệnh sốt xuất huyết Dengue người bệnh xa bệnh viện

- Cho nhập viện tiến hành điều trị khẩn trương người bệnh đến khám có hội chứng sốc Dengue

b) Tại phòng điều trị

- Nếu người bệnh sốt xuất huyết Dengue cảnh báo không uống truyền dịch

theo sơ đồ hướng dẫn

- Nếu người bệnh có sốc sốt xuất huyết Dengue tiến hành điều trị khẩn trương theo hướng dẫn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue - Bộ Y tế, định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỦY ĐẬU 1 ĐỊNH NGHĨA

Bệnh thủy đậu bệnh truyền nhiễm dễ lây virus Varicella Zoster (VZV) gây

2 NGUYÊN NHÂN

-VZV thành viên họ virus Herpesviridae.

-VZV gây hai bệnh theo hai cách khác lâm sàng: thủy đậu Zona

- Thủy đậu thường xuất người chưa có miễn dịch Zona trạng thái tái hoạt động nhiễm trùng tiềm tàng kèm theo điều kiện thuận lợi chấn thương, ung thư, suy giảm miễn dịch (AIDS)

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 14-15 ngày

Thời kỳ toàn phát (24-48 giờ):

- Sốt nhẹ (sốt cao bệnh nhân suy giảm miễn dịch) Sốt cao nói lên tình trạng nhiễm độc nặng

-Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu

- Phát ban, (tiền thân bóng nước) hồng ban da bình thường,

khơng tẩm nhuận, có kích thước vài mm, tồn khoảng 24 trước thành bóng nước, có ngứa

Thời kỳ toàn phát (thời kỳ đậu mọc):

-Giảm sốt

- Nổi bóng nước trịn viền da, màu hồng, đường kính 3-13 mm (thường <

mm) Bóng nước xuất da đầu, thân người, sau lan tay chân Trên vùng da xuất bóng nước với nhiều lứa tuổi

-Bóng nước mọc niêm mạc đường hơ hấp, tiết niệu tiêu hóa, âm đạo

-Bóng nước xuất nhiều bệnh nặng

Thời kỳ hồi phục:

Sau tuần, bóng nước đóng mài, lành không để lại sẹo (trừ bội nhiễm)

3.1.2 Cận lâm sàng

-Công thức máu: bạch cầu bình thường, giảm bệnh nhiễm virus

khác

- Các xét nghiệm khẳng định thủy đậu khơng sẵn có lâm sàng sử dụng; bao gồm:

+ Xét nghiệm dịch nốt phỏng: Lam Tzanck tìm tế bào khổng lồ đa nhân, PCR xác định

ADN Herpes zoster, v.v

+ Xét nghiệm huyết học: xác định chuyển đảo huyết tăng hiệu giá

kháng thể với Herpes zoster, v.v

3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Chốc lở bóng nước: thường gây doStreptococcus tan huyết nhóm A Thường xuất

hiện da trước bị trầy xước, tổn thương ghẻ chàm Bóng nước lúc đầu trong, sau hóa đục, vỡ đóng mài màu mật ong, kèm dấu hiệu nhiễm trùng

-Tổn thương Herpes simplex:phân biệt dựa vào phân lập virus

- Bệnh tay chân miệng: bóng nước nhỏ hơn, mọcởtrong lòng bàn tay, bàn chân, miệng, gối, mông Kèm triệu chứng run giật cơ, hốt hoảng, chới với,…

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nhập cấp cứu: khi có dấu hiệu suy hơ hấp, tuần hoàn, co giật

4.2 Nhập viện: thủy đậu có biến chứng

4.3 Điều trị ngoại trú

-Acyclovir đường uống: + Chỉ định cho trẻ > 12 tuổi

+ Trẻ ≤ 12 tuổi, không suy giảm miễn dịch, tiền khỏe mạnh khơng cần điều trị acyclovir, trừ có yếu tố sau: (Mức độ chứng 2B)

▪Tái nhiễm lần

▪Tiền bệnh da bệnh tim phổi mạn

▪Thường xuyên dùng steroid đường uống hít

▪Dùng salicylate kéo dài (tăng nguy Reye's) + Liều đường uống:

▪< 40 kg: 20 mg/kg lần lần/ngày, tối đa 800 mg/lần ngày ▪> 40 kg, vị thành niên : 800 mg lần/ngày ngày

Acyclovir đường tĩnh mạch: trẻsuy giảm miễn dịch có biến chứng nặng viêm não - màng não, sử dụng truyền tĩnh mạch (Mức độ chứng 1B)

Liều dùng lứa tuổi: 10 mg/kg/lần lần/ngày Điều trị ngày - Điều trị nhiễm trùng

+ Giảm ngứa cách thuốc kháng histamin

+ Giảm đau hạ sốt acetaminophen

+Vệ sinh da ngày

+ Mặc quần áo kín, cắt đầu móng tay

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.Biến chứng

-Nhiễm trùng da (bóng nước bội nhiễm) thường gặp

-Viêm phổi, viêm gan, viêm não màng não

-Nhiễm trùng huyết

-Hội chứng Reye, Guillian - Barre

5.2 Tiên lượng: thường tiến triển lành tínhởtrẻem

6 PHỊNG NGỪA

Chủ động: vaccin làm virus sống giảm độc lực, định phòng ngừa cho trẻ em từ 12-18 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Phác đồ nhi đồng năm 2013

2.Phác đồ nhi đồng năm 2016

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỞI

1. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh sởi bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp, bệnh gặp người, chủ yếu gặp trẻ em tuổi, hay xảy vào mùa đông xuân, xuất người lớn chưa tiêm phòng tiêm phòng chưa tiêm đầy đủ

2 NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây bệnh virus sởi, thành viên giống Morbillivirus, thuộc họ

Paramyxoviridae. Virus sởi chịu đựng môi trường bên ngoài, chúng chết ngoại cảnh

trong vòng 30 phút, dễ bị bất hoạt thuốc sát trùng thường dùng Nó có kháng nguyên Virus sởi tồn taị khơng khí bề mặt đến

Tỉ lệ nhiễm sởi lên đến 90% khơng có miễn dịch thời điểm lây nhiễm trước sau phát ban ngày Bệnh có biểu đặc trưng sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc phát ban, dẫn đến nhiều biến chứng gây tử vong Tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao đặc biệt trẻ tuổi (nhất <1 tuổi) 20 tuổi giảm đáng kể nhờ đời vaccine

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

a) Thể điển hình

-Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày)

- Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày Người bệnh sốt cao, viêm long

đường hô hấp viêm kết mạc, đơi có viêm quản cấp, thấy hạt Koplik hạt nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng ban đỏ gồ lên bề mặt niêm mạc má (phía miệng, ngang hàm trên)

- Giai đoạn toàn phát: kéo dài 2-5 ngày Thường sau sốt cao 3-4 ngày người bệnh

bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, căng da ban biến mất, xuất từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân tứ chi, lịng bàn tay gan bàn chân Khi ban mọc hết toàn thân thân nhiệt giảm dần

- Giai đoạn hồi phục: ban nhạt màu dần sang màu xám, bong vảy phấn sẫm màu, để

lại vết thâm vằn da hổ biến theo thứ tự xuất Nếu khơng xuất biến chứng bệnh tự khỏi Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau hết ban

b) Thể không điển hình

-Người bệnh sốt cao liên tục, phát ban khơng điển hình, phù nề tứ chi, đau mỏi tồn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo

3.1.2 Cận lâm sàng

a)Xét nghiệm

- Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho nhiều

neutrophil giảm tiểu cầu

- X-quang phổi thấy viêm phổi kẽ Có thể tổn thương nhu mơ phổi có bội

nhiễm

b) Xét nghiệm phát virus sởi

-Xét nghiệm huyết học: lấy máu kể từ ngày thứ sau phát ban tìm kháng thể

IgM Kháng thể IgM xuất từ ngày đến ngày sau phát ban tồn đến tháng sau Nếu mẫu huyết lấy < 72 sau phát ban âm tính nên lặp lại mẫu

-Phản ứng khuếch đại gen (RT - PCR), phân lập virus từ máu, dịch mũi họng giai đoạn

sớm có điều kiện thường làm nghiên cứu

3.1.3 Chẩn đoán xác định: dựa vào ba yếu tố

-Yếu tố dịch tễ: có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi lúc gia đình địa bàn dân cư

- Lâm sàng: sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt Koplik phát ban đặc trưng bệnh sởi

-Xét nghiệm phát có kháng thể IgM virus sởi Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng dịch tễ

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với số bệnh có phát ban dạng sởi:

-Rubella: phát ban khơng có trình tự, có viêm long thường có hạch cổ - Nhiễm Enterovirus: phát ban khơng có trình tự, thường nốt bỏng, hay kèm rối loạn

tiêu hóa

-Bệnh Kawasaki: sốt cao khó hạ, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban không theo thứ tự -Phát ban virus khác (Adenovirus, EpsteinBarr virus, ).

- Phát ban vi khuẩn: Mycoplasma pneumoniae (sốt nhe,̣ đau đầu, viêm phổi không

điển hình), Streptococcus nhóm A

-Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu toan

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Ngun tắc điều trị

-Khơng có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ

-Phát điều trị sớm biến chứng

-Không sử dụng corticoid chưa loại trừ sởi

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị hổ trợ

-Vệ sinh da, mắt, miệng họng: khơng sử dụng chế phẩm có corticoid

-Tăng cường dinh dưỡng

-Hạ sốt:

+ Áp dụng biện pháp hạ nhiệt vật lý lau nước ấm, chườm mát

+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol sốt cao

+ Bổ sung nước, điện giải qua đường uống Chỉ truyền dịch trì người bệnh nơn

nhiều, có nguy nước rối loạn điện giải -Bổ sung vitamin A:

+ Trẻ tháng: uống 50.000 đơn vị/ngày x ngày liên tiếp + Trẻ 6-12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x ngày liên tiếp

+ Trẻ 12 tháng người lớn: uống 200.000 đơn vị/ngày x ngày liên tiếp Trường hợp có biểu thiếu vitamin A: lặp lại liều sau 4-6 tuần

4.2.2 Điều trị biến chứng

4.2.2.1 Viêm phổi virus

-Điều trị: điều trị triệu chứng

-Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

4.2.2.2 Viêm phổi vi khuẩn mắc cộng đồng

-Kháng sinh: betalactam/ức chế beta - lactamase, cephalosporin hệ

-Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

-Điều trị triệu chứng

4.2.2.3 Viêm phổi vi khuẩn mắc phải bệnh viện

-Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải bệnh

viện

-Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

-Điều trị triệu chứng

4.2.2.4 Viêm khí quản

-Khí dung adrenalin có biểu co thắt, phù nề khí quản

-Hỗ trợ hơ hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

-Điều trị triệu chứng

4.2.2.5 Trường hợp viêm não màng não cấp tính

- Chống co giật: phenobarbital 10-20 mg/kg pha Glucose 5% truyền tĩnh mạch 30-60 phút Lặp lại 8-12 cần

-Chống phù não

-Chống suy hô hấp (do phù phổi cấp viêm não): hỗ trợ có suy hơ hấp

- Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần 3-5

ngày Nên dùng thuốc sớm sau người bệnh có rối loạn ý thức

-Chỉ định IVIG (Intravenous Immunoglobulin) có tình trạng nhiễm trùng nặng

tình trạng suy hơ hấp tiến triển nhanh, viêm não Chế phẩm: lọ 2,5 gam/50 ml Liều dùng: ml/kg/ngày x ngày liên tiếp Truyền tĩnh mạch chậm 8-10

4.2.2.6 Viêm loét giác mạc

-Hai liều vitamin A lặp lại liều thứ sau 2-4 tuần -Dùng tetracyclin lần/1 ngày x ngày

-Đắp mắt miếng gạc bảo vệ mắt

-Nếu tình trạng xấu phải gặp bác sĩ chuyên khoa mắt

4.2.2.7 Tiêu chảy

-Đây biến chứng thường gặp, trẻ suy dinh dưỡng

-Đánh giá mức độ nước bù dịch theo phác đồ

- Tiếp tục bú me, trẻ bú sữa bò nên giảm lượng thay sữa me ̣và sản phẩm sữa lên men yoghurt thay ½ sữa bị ½ thức ăn đặc giàu dinh dưỡng

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Biến chứng

Bệnh sởi nặng biến chứng sởi gây virus sởi, bội nhiễm sau sởi Yếu tố nguy dễ bi ̣biến chứng nặng sởi: trẻ nhỏ, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, thiếu vitamin A tình trạng tải Hầu hết trẻ bị sởi tử vong biến chứng

- Do virus sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm khí phế quản,

viêm tim, viêm não, màng não cấp tính (tỷ lê ̣ 1/1.000 trường hợp)

-Do bội nhiễm: viêm phổi (tỉ lệ 1/20, biến chứng thường gặp gây tử vong), viêm tai (tỉ lệ 1/10 ca sởi), viêm dày ruột,

-Do điều kiện dinh dưỡng chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt, viêm loét giác

mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng,

-Các biến chứng khác: lao tiến triển, tiêu chảy

-Phụ nữ mang thai: sảy thai, thai chết lưu, sinh non, thai nhiễm sởi tiên phát

5.2 Tiên lượng

-Tuổi mắc bệnh

-Lượng virus gây bệnh

-Tình trạng dinh dưỡng

-Chăm sóc y tế

6.PHỊNG BỆNH

6.1 Phịng bệnh chủ động vaccine

- Thực tiêm chủng mũi vaccine cho trẻ em độ tuổi tiêm chủng theo quy

định Dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia (mũi bắt buộc tiêm lúc tháng tuổi)

- Tiêm vaccine phòng sởi cho đối tượng khác theo hướng dẫn quan chuyên

môn

-Lịch chủng ngừa sởi:

Mũi 1: tháng; Mũi 2: 15-18 tháng Có thể lặp lại mũi lúc 4-6 tuổi

Khoảng cách tối thiểu mũi tháng

- Virus sởi cần thời gian để xâm nhập vào mơ thể gây bệnh Do vậy, vaccine có

thể phòng bệnh tiêm vòng 72 kể từ tiếp xúc

6.2 Cách ly người bệnh vệ sinh cá nhân

Người bệnh sởi phải cách ly nhà sở điều trị theo nguyên tắc cách ly bệnh lây truyền qua đường hô hấp

+ Sử dụng trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần nhân

viên y tế

+ Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết nhân viên y tế người thăm người

bệnh người bệnh

+Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc sởi ngày sau bắt đầu phát ban Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm thể, nâng cao thể trạng để tăng sức đề kháng

6.3 Phòng lây nhiễm bệnh viện

Phát sớm thực cách ly đối tượng nghi sởi mắc sởi

Sử dụng IVIG tiêm bắp cho trường hợp tiếp xúc gần với bệnh nhân sởi vòng ngày (3-6 ngày)

Không dùng cho trẻ điều trị IVIG vòng tháng tiêm phòng đủ mũi vaccine sởi Dạng bào chế: immune globulin (IG) 16%, ống 2ml Liều dùng 0,25 ml/kg, tiêm bắp, vị trí tiêm không 3ml Với trẻ suy giảm miễn dịch tăng liều gấp đơi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế).

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUBELLA 1. ĐỊNH NGHĨA

Rubella hay gọi sởi Đức hay sởi ngày, bệnh phát ban ngoại biên nhẹ gặp trẻ sơ sinh trẻ nhỏ gây biến chứng nghiêm trọng nhiễm thời kỳ mang thai gây tổn hại trẻ sơ sinh gọi hội chứng Rubella bẩm sinh

2 NGUYÊN NHÂN

Bệnh Rubella gây Vi-rút Rubella, loại RNA virus thuộc thành viên gia

đình Togaviridae Yếu tố nguy quan trọng cho hội chứng Rubella bẩm sinh lây truyền

trong thời kỳ mang thai, khoảng 90% gây mẹ nhiễm trước 11 tuần đầu thai kỳ Virus Rubella tương đối ổn định bị bất hoạt dung môi lipid, trypsin, formalin, tia cực tím, độ pH thấp, nhiệt amantadine

-Bệnh xảy thường vào mùa đông xn, ngồi xảy rải rác năm

-Người ổ chứa nhất, 20-50% nhiễm không triệu chứng

-Bệnh lây truyền qua đường hô hấp, thời gian lây tuần trước tuần sau phát ban

-Tỉ lệ lây từ mẹ đến thai nhi cao tháng đầu gây nhiều tổn thương cho thai nhi

- Những người chưa có miễn dịch mắc bệnh sau mắc bênḥ, miễn dịch

bền vững

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định

3.1.1 Lâm sàng

- Sau thời kỳ ủ bệnh 14-21 ngày, với triệu chứng sốt nhẹ (<39oC), đau họng, đỏ mắt với có khơng đau mắt, đau đầu, mệt mỏi, chán ăn hạch bạch huyết Hạch bạch huyết chủ yếu chẩm, sau tai, trước cổ

- Ở trẻ em, biểu thường phát ban (50-80%), bắt đầu mặt cổ, vết ban màu hồng không kết thành chùm lan đến thân đầu chi

- Khi phát ban, khám họng phát họng có nhiều nốt hoại tử màu hồng nhỏ gọi

điểm Forch Heimer, chấm xuất huyết mềm khơng đặc hiệu để chẩn đốn Rubella Ban mờ dần theo thứ tự xuất

- Thời gian phát ban khoảng ngày thường khơng tróc vẩy Khoảng 25-40% nhiễm

Rubella trẻ em không phát ban

- Đau khớp vàviêm khớp thường gặp người lớn Viêm kết mạc,viêm tinh hồn

có thể gặp

- Vùng dịch tễ quan trọng cho chẩn đoán Rubella phụ nữ mang thai xác định

chẩn đoán Rubella bẩm sinh

- Xét nghiệm: Giảm bạch cầu, giảm số lượng neutro tiểu cầu

+Test thử nghiệm miễn dịch hấp thụ enzyme IgM Rubella với độ nhạy độ đặc hiệu

lần lượt 96-99% 86-97%.IgM âm tinh́ ngày đầu , cần lặp lại xét nghiệm lần sau tuần

- RT-PCR Rubella: máu, dịch hầu họng, dịch não tủy, dịch ối

3.2 Chẩn đoán phân biệt

-Sởi: phát ban tương tự khơng có dấu Koplik biểu khởi phát gồm giai

đoạn sởi

- Bệnh phát ban khác: Adenovirus, Parvovirus B19 (ban đỏ), Epstein-Barr virus, Entervirus, Mycoplasma pneumonia.

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Khơng có điều trị đặc hiệu cho bệnh Rubella hội chứng Rubella bẩm sinh

-Điều trị hỗ trợ: chủ yếu thuốc hạ sốt, giảm đau dinh dưỡng

4.2 Điều trị cụ thể

- Immumoglobulin tĩnh mạch corticoid xem xét biến chứng xuất huyết

giảm tiểu cầu nặng Truyền tiểu cầu tiểu cầu <50 G/L có biểu hiêṇ xuất huyết hoăc ̣ không xuất huyết + tiểu cầu <20 G/L

- Viêm não: hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, chống phù não Cân nhắc IVIG tùy theo

trường hợp cụ thể

- Xử trí hội chứng Rubella bẩm sinh cần phải có kết hợp chuyên khoa nhi, tim mạch, mắt thần kinh để can thiệp sớm hạn chế di chứng

-Phụ nữ có thai:

+3 tháng đầu: chẩn đoán xác đinḥ nên tư vấn bỏ thai

+ Thai13-18 tuần: tư vấn nguy Rubella bẩm sinh , cần choc ̣ối xét nghiệm, chọc ối (+) tư vấn bỏ thai, (-) theo dõi

+ Thai >18 tuần: nguy Rubella bẩm sinh thấp nên theo dõi thai kỳ bình thường

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy loại biến chứng mà có tiên lượng bệnh khác nhau:

-Giảm tiểu cầu sau nhiễm Rubella xảy khoảng 1/3.000, găp ̣ởtrẻ em nhiều người lớn, đặc biệt trẻ nữ, biểu khoảng tuần sau phát ban với xuất huyết da, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết đường tiểu thường tự giới hạn

-Viêm khớp: xảy sau nhiễm Rubella thường phổ biến người lớn (có thể đến 70%)

- Viêm não: biến chứng nghiêm trọng nhiễm Rubella trẻ sơ sinh, xảy hai hình thức: hậu nhiễm sau giai đoạn nhiễm Rubella cấp rối loạn thoái hoá thần kinh sau nhiều năm Xuất vòng ngày sau phát ban với biểu hiện: đau đầu, co giật, lú lẫn, hôn mê, dấu thần kinh định vị, điều hoà

-DNT: tế bào bình thường tăng nhẹ, với đa số lympho, đạm bình thường

Phần lớn bệnh nhân khỏi hoàn toàn, tỷ lệ tử vong khoảng 20% có di chứng thần kinh thời gian dài

- Biểu thần kinh khác gặp bao gồm: hội chứng Guillain - Barre, viêm dây

thần kinh ngoại biên viêm tim,… *Rubella số đối tượng đặc biệt

a Rubella ở phu ̣nữ có thai

-Biểu hiêṇ lâm sàng giống đối tương ̣khác

- Tỉ lệ lây nhiễm cho trẻ em : tháng đầu 80-90%, tháng thứ 60-70%,

tháng thứ 35-50% Sau thai đươc ̣20 tuần, tỉ lê ̣này 5-15% Hậu sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non di tật bẩm sinh

-Chẩn đoán Rubella quan ̣vìsẽ ảnh hưởng đến viêc ̣giữ thai hay đình thai

b Hội chứng Rubella bẩm sinh

-Điếc

-Mắt: đục thuỷ tinh thể, bệnh màng lưới

- Biểu tim: ống động mạch, hẹp động mạch phổi phải trái, hẹp van động

mạch phổi

-Sanh non nhẹ cân

-Chậm phát triển tâm thần vận động

-Ban xuất huyết sơ sinh

Đối với trẻ nhũ nhi trẻ em nhiễm Rubella: tiên lượng tốt

Hậu lâu dài hội chứng Rubella bẩm sinh: có triển vọng có thay đổi có can thiệp điều trị

6. PHÒNG NGỪA

-Cách ly tránh lây lan

- Vaccin Rubella kết hợp với sởi, quai bị (MMR) kết hợp với tuỷ đậu (MMRV)

liều đầu từ 12-15 tháng liều từ 4-6 tuổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

(Viêm họng có nước vi-rút đường ruột với phát ban)

1 ĐỊNH NGHĨA

Bệnh tay - chân - miệng (sau viết tắc bệnh TCM) bệnh truyền nhiễm siêu vi trùng đường ruột thuộc nhóm Coxsackieviruses Enterovirus 71 (EV71) gây Biểu

chính tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc

miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm xử trí kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường EV71

2 NGUYÊN NHÂN

Bệnh TCM gây siêu vi trùng đường ruột thuộc nhóm oxsackieviruses Enterovirus 71 (EV71) Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hố Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh

- Bệnh TCM gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam,

bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 năm

-Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung ởnhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi trẻ chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đốn xác định

3.1.1 Lâm sàng

-Có bỏng nước miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông

-Phân độ:

+Độ 1: loét miệng và/ tổn thương da miệng, lòng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng

+Độ 2: gồm có

*Độ 2a: có dấu hiệu sau:

+Bệnh sử có giật lần/30 phút không ghi nhận lúc khám

+Sốt ngày, hay sốt 39◦C, nơn nhiều, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ

*Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm 2:

-Bệnh sử có giật khoảng lần / 30 phút

-bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà

+Mạch nhanh > 130 lần / phút (khi trẻ nằm yên, khơng sốt) + Nhóm 2: Có biểu sau:

- Sốt cao khoảng 39,5◦C (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt tích

cực

-Mạch nhanh > 150 lần / phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

-Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, loạng choạng -Rung giật nhãn cầu, lác mắt

-Yếu chi liệt chi

-Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… *Độ 3: Có dấu hiệu sau:

-Mạch nhanh > 170 lần / phút (khi trẻ nằm n, khơng sốt)

-Một số trường hợp mạch chậm ( dấu hiệu nặng)

-Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú -HA tâm thu tăng:

*Trẻ 12 tháng HA > 100mmHg

*Trẻ từ 12 tháng đến 24 tháng HA > 110mmHg

*Trẻ 12 tháng HA > 115mmHg

- Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngừng thở, thở bụng, thở nơng, rút lõm ngực, khị

khè, thở rít hít vào

-Rối loạn tri giác( Glasgow < 10 điểm) -Tăng trương lực

*Độ 4: Có dấu hiệu sau: -Sốc

-Phù phổi cấp

-Tím tái, Spo2 < 92% -Ngừng thở, thở nấc

-Triệu chứng giai đoạn lâm sàng:

a)Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày

b) Giai đoạn khởi phát: Từ1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày

- Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt

- Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm, loét hay bội nhiễm

-Sốt nhẹ -Nôn

-Nếu trẻ sốt cao nôn nhiều dễ có nguy biến chứng

-Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày

của bệnh

d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ3-5 ngày sau, trẻhồi phục hồn tồn khơng có biến chứng

- Các thể lâm sàng:

+ Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê dẫn đến tử vong vịng 24-48 +Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển

+Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có loét

miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng

3.1.2 Cận lâm sàng

a) Các xét nghiệm bản

- Công thức máu: Bạch cầu thường giới hạn bình thường Bạch cầu tăng 16.000/mm3 hay đường huyết tăng > 160 mg% (8,9 mmol/L) thường liên quan đến biến chứng

-Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường

(< 10 mg/L)

- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi trường hợp có biến chứng từ độ 2b

b) Các xét nghiệm theo dõi phát biến chứng:

-Khí máu có suy hơ hấp

-Troponin I, siêu âm tim nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim

sốc

- Dịch não tủy:

+ Chỉ định chọc dò tủy sống có biến chứng thần kinh khơng loại trừ viêm

+ Xét nghiệm protein bình thường tăng, số lượng tế bào giới hạn bình thường tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu

c) Xét nghiệm phát vi - rút: (nếu có điều kiện) từ độ2b trởlên cần chẩn

đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực xét nghiệm RT-PCR phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân

d) Chụp cộng hưởng từ não: Chỉthực có điều kiện cần chẩn đốn phân

biệt với bệnh lý ngoại thần kinh

3.2 Chẩn đốn phân biệt

3.2.1 Các bệnh có biểu loét miệng

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát

3.2.2 Các bệnh có phát ban da

-Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ dạng sẩn, thường có hạch sau tai

-Dị ứng da: hồng ban đa dạng, nước

-Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ

-Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác tồn thân

-Nhiễm khuẩn huyết não mơ cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm

-Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc

3.2.3 Viêm não-màng não

-Viêm màng não vi khuẩn

-Viêm não - màng não vi-rút khác

3.2.4 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị triệu chứng Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu (khơng dùng kháng sinh khơng có bội nhiễm)

-Theo dõi sát, phát sớm, phân độ điều trị tích cực biến chứng

-Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ

- Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC )

-Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng

4.2 Phân tuyến điều trị

4.2.1 Trạm y tế xã phòng khám tư nhân

-Khám điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ

- Chuyển tuyến: bệnh tay chân miệng độ 2a trở lên độ với trẻ 12 tháng có bệnh phối hợp kèm theo

- Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng

4.2.2 Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân

-Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 2a

-Chuyển tuyến: bệnh tay chân miệng độ 2b trở lên độ 2a có bệnh phối hợp

kèm theo

- Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng

4.2.3 Bệnh viện đa khoa, đa khoa khu vực, chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh

-Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất độ

-Chuyển tuyến: Đối với bệnh tay chân miệng độ 3,4 đủ điều kiện hồi sức

tích cực Nhi, đảm bảo chuyển tuyến an toàn -Điều kiện:

+ Bác sỹ, điều dưỡng huấn luyện nâng cao điều trị hồi sức bệnh tay chân

miệng

+Có đơn nguyên điều trị bệnh tay chân miệng

4.2.4 Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm bệnh viện Bộ Y tế phân công bệnh viện tuyến cuối khu vực

-Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất độ -Điều kiện:

+ Bác sỹ, điều dưỡng huấn luyện nâng cao điều trị hồi sức bệnh tay chân

miệng

+Có đầy đủ trang thiết bị cấp cứu, hồi sức bệnh tay chân miệng

+Có đơn vị huấn luyện bệnh tay chân miệng

4.3 Điều trị cụ thể

4.3.1 Độ 1: Điều trịngoại trú theo dõi y tế sở.

-Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ

-Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) 15 mg/kg/lần (toạ dược)

-Vệ sinh miệng

-Nghỉ ngơi, tránh kích thích

-Tái khám 1-2 ngày 8-10 ngày đầu bệnh Trẻ có sốt phải tái khám

ngày hết sốt 48

- Cần tái khám có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

+ Thở nhanh, khó thở

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nơn nhiều

+ Đi loạng choạng

+ Da vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh + Co giật, hôn mê

4.3.2 Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện

4.3.2.1 Độ 2a

- Điều trị độ Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lặp lại 6-8 cần (dùng xen kẽ với lần sử dụng paracetamol, không dùng thuốc hạ sốt nhóm aspirin) Tổng liều tối đa ibuprofen 40 mg/kg/ngày

-Thuốc: Phenobarbital - mg/kg/ngày, uống

-Theo dõi sát để phát dấu hiệu chuyển độ

4.3.2.2 Độ 2b

Điều trị phòng cấp cứu hồi sức

-Nằm đầu cao 30°

-Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút -Hạ sốt tích cực trẻ có sốt -Thuốc:

+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần

+ Immunoglobulin:

Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 Sau 24

giờ dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ

Nhóm 1: Khơng định Immunoglobulin thường quy Nếu triệu chứng không giảm sau

6 điều trị Phenobarbital cần định Immunoglobulin.Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ nhóm

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi 1- đầu, sau theo chu kỳ 4-5

- Đo độ bão hòa oxy SpO2 theo dõi mạch liên tục (nếu có máy)

4.3.3 Độ 3: Điều trị đơn vị hồi sức tích cực

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút, sau 30 – 60 phút đáp ứng nên đặt nội khí quản

giúp thở sớm

- Chống phù não: nằm đầu cao 30 , hạn chế dịch (tổng dịch 1/2-3/4 nhu cầu bình

- Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần Liều tối đa: 30 mg/kg/24

-Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 giờ,

dùng ngày liên tục

-Dobutamin định suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5μg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5μg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20μg/kg/phút (không dùng Dopamin)

- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 μg/kg/phút dùng HA cao, 24-72

giờ Nếu huyết áp ổn định 12-24 giờ, giảm dần liều milrinone 0,1 μg/kg/phút 30-60 phút liều tối thiểu 0,25 μg/kg/phút Nếu huyết áp ổn định liều tối thiểu xem xét ngưng milrinone

-Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết -Hạ sốt tích cực

- Điều trị co giật có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần Diazepam 0,2- 0,3 mg/kg

truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút co giật (tối đa 3lần)

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, 1- Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn

4.3.4 Độ 4: Điều trị đơn vị hồi sức tích cực

- Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thơng khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg trì

PaO2 từ 90-100 mmHg

-Chống sốc: Sốc viêm tim tổn thương trung tâm vận mạch thân não

+Nếu khơng có dấu hiệu lâm sàng phù phổi suy tim: Truyền dịch Natri clorua

0,9% Ringer lactat: ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP đáp ứng lâm sàng Trường hợp khơng có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu q tải, phù phổi cấp

+Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương

+ Dobutamin liều khởi đầu 5μg/kg/phút, tăng dần 2- 3μg/kg/phút 15 phút

khi có hiệu quả, liều tối đa 20 μg/kg/phút - Phù phổi cấp:

+Ngừng dịch truyền truyền dịch

+Dùng Dobutamin liều 5-20 μg/kg/phút

+Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch định tải dịch

-Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết chống phù não:

-Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện)

- Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh nhiễm khuẩn nặng khác

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu 30 phút đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm giờ, có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn

-Tiêu chuẩn xuất viện:

Người bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng (độ 3, 4) định xuất viện không ổn định lâm sàng mà phải ổn định biến chứng di chứng Đối với trường hợp bệnh tay chân miệng điều trị nội trú khác xuất viện có đủ điều kiện sau:

+ Khơng sốt 24 liên tục (khơng sử dụng thuốc hạ sốt)

+ Khơng cịn biểu lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên 48giờ + Có điều kiện theo dõi nhà tái khám có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ bệnh, tính từ lúc khởi phát)

+ Các di chứng (nếu có) ổn định: khơng cần hỗ trợ hơ hấp, ăn qua đường

miệng

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng bệnh TCM tùy thuộc vào yếu tố như: dịch tễ, tuổi, phát sớm hay muộn triệu chứng nặng lâm sàng bệnh Kết hợp cận lâm sàng mà tiên lượng biến chứng, biến chứng nặng tử vong bệnh TCM phức tạp

5.1 Biến chứng thần kinh

Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não

-Rung giật (myoclonic jerk, giật chới với): Từng ngắn 1-2 giây, chủ yếu tay chân, dễ xuất bắt đầu giấc ngủ hay cho trẻ nằm ngửa

-Ngủ gà, bứt rứt, chới với, loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược -Rung giật nhãn cầu

-Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp) -Liệt dây thần kinh sọ não

-Co giật, hôn mê dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hơ hấp, tuần hồn

-Tăng trương lực (biểu duỗi cứng não, gồng cứng vỏ)

5.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp

Viêm tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch -Mạch nhanh > 150 lần/phút

-Da vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh Các biểu rối loạn vận mạch khu trú ở1 vùng thể (1 tay, chân, )

-Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi 100 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi

≥110 mmHg, trẻ tuổi ≥ 115 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp khơng đo

-Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khị khè, thở rít hít vào, thở nông, thở bụng, thở không

-Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng

6 PHỊNG BỆNH

6.1 Ngun tắc phịng bệnh

-Hiện chưa có vắc xin phịng bệnh đặc hiệu

-Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bệnh lây qua đường

tiêu hoá, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

6.2 Phòng bệnh sở y tế

-Cách ly theo nhóm bệnh

-Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc

-Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% Lưu ý khử khuẩn

các ghế ngồi bệnh nhân thân nhân khu khám bệnh

-Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường bệnh nhân dụng cụ chăm sóc sử dụng

lại theo quy trình phịng bệnh lây qua đường tiêu hố

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay – chân – miệng Ban hành kèm theo Quyết định số 2554/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm gan định nghĩa tổn thương gan viêm nguyên nhân Ở trẻ em, nhiều nguyên nhân gây ra, với bệnh cảnh lâm sàng khác

2.NGUYÊN NHÂN

2.1.Nhiễm trùng - Virus:

+ Virus viêm gan A, B, C, D, E

+ Virus khác: Adenovirus, Cocsackievirus, CMV, EBV, HIV, HSV, Rubella

- Nhiễm trùng gan không virus: áp-xe gan vi trùng hay amip, nhiễm trùng huyết, Leptospirosis, lao,

2.2 Nguyên nhân tự miễn: viêm gan tựmiễn, Lupus đỏhệthống, viêm khớp dạng thấp,…

2.3 Bệnh chuyển hóa: thiếu anpha1-antitrypsin, glycogenose, tyrosinemia, bệnh Wilson

2.4 Độc chất: do thuốc (Acetaminophen,…), hóa chất diệt trùng

2.5 Bất thường giải phẫu: nangống mật chủ, teođường mật

2.6 Hậu rối loạn huyết động học: shock, suy timứhuyết, hội chứng Budd -Chiari

2.7 Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu: viêm xơ đường mật, hội chứng Reye, không rõ nguyên nhân

2.8 Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp

Không triệu chứng, phát tình cờ trẻ đến khám bệnh lý không liên quan thăm khám thường quy (thường gặp viêm gan siêu vi B, C mạn tính)

Viêm gan cấp: vàng da, đau bụng, mệt mỏi Suy gan cấp

3.CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN

Lâm sàng Bệnh sử:

+ Các yếu tố gợi ý nguyên nhân gây viêm gan: có dùng thuốc độc cho gan, yếu tố nguy lây truyền viêm gan siêu vi (VGSV) như: dùng nước uống, thức ăn hoại nhiễm, vệ sinh môi trường vệ sinh cá nhân kém, trẻ trại mồ côi, (trong VGSV A) Truyền sản phẩm máu, chích ma túy (trong VGSV B, C)

+Vàng da: thời điểm khởi phát, tăng dần, lúc tăng lúc giảm

+Tiểu sậm màu, phân bạc màu, ngứa,…

+Triệu chứng không đặc hiệu: sốt, mệt mỏi, chán ăn, nơn ói, đau nhẹ lâm râm hạ

sườn phải

+ Các triệu chứng gan: tiêu lỏng (VGSV A cấp), hội chứng Gianotti: viêm khớp,

phát ban da, hạch (VGSV B cấp)

+ Triệu chứng toàn thân hay bất thường da: chảy máu mũi, máu răng, dễ bầm

máu,…

+Các bệnh lý tự miễn khác kèm (viêm gan tự miễn)

Khám lâm sàng: cần khám toàn diện, ý:

Tổng trạng: dấu nước, phù

Những thay đổi tâm thần, rối loạn tri giác, rung cơ, cử động bất thường, Sinh hiệu: lưu ý nhiệt độ

Da: vàng da, vàng mắt, petechiae, bầm máu, mạch, hồng ban, vết trầy xước gãi, xanthoma, to đầu chi

Hạch to: phát được, thường không bật Mắt: khám mắt tìm vịng Kayer - Fleischer

Bụng: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, âm thổi vùng gan, đau hạ sườn phải, ghi nhận kích thước gan, bờ, mật độ, bề mặt gan Kích thước lách

Các bệnh lý tự miễn khác kèm: viêm loét đại tràng, viêm đường mật xơ hóa, viêm khớp, viêm mạch máu, viêm cầu thận, tiểu đường, bệnh đa tuyến nội tiết, tiểu đường, viêm tuyến giáp

Lưu ý bệnh lý gây tăng men gan không gan như: suy tim ứ huyết, bệnh lý Cân lâm sàng

Xét nghiệm khảo sát chức tiết khử độc gan

Bilirubin (TT & GT): tăng bilirubin TT giảm tiết mật hay ứ mật gan gan

Phosphatase kiềm (ALP): tăng bệnh cảnh tắc hay ứ mật, không đặc hiệu cho gan, tăng bệnh lý xương (bệnh Paget, hủy xương, nhuyễn xương…), tắc ruột non điều kiện sinh lý giai đoạn tăng trưởng xương trẻ em

γ-Glutamyl transferase (GGT) tăng: gợi ý rối loạn chức tiết gan, nhiên không đặc hiệu

Amoniac máu (NH3): tăng bệnh gan cấp mạn tính

Albumin/huyết thanh: giảm bệnh gan mạn tính tổn thương gan nặng

Globulin huyết thanh: tăng cao xơ gan, IgG tăng viêm gan tự miễn, IgM tăng xơ gan ứ mật nguyên phát

Prothrombin time (PT): kéo dài suy gan, thiếu vitamin K

Định lượng yếu tố V: giúp phân biệt suy chức gan thật hay thiếu vitamin K, giúp đánh giá tiên lượng suy gan

Xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan AST (SGOT), ALT (SGPT):

+ Tăng cao gặp trường hợp hoại tử tế bào gan viêm gan siêu vi cấp

mạn tính, tổn thương gan thuốc, độc chất, trụy mạch kéo dài

+ Tăng nhẹ - vừa (2-10 lần giới hạn mức bình thường) gặp viêm gan siêu vi

cấp, nhẹ bệnh gan mạn tính khu trú hay lan tỏa (viêm gan mạn, xơ gan, ) tình trạng tắc mật Mức độ tăng transaminase có tương quan với mức độ tổn thương tế bào gan khơng có ý nghĩa nhiều mặt tiên lượng

+Tỉ số SGOT/SGPT > gặp tổn thương gan mạn tính xơ gan Tỷ số <

1thường gặp hoại tử tế bào gan cấp viêm gan siêu vi cấp + LDH: tăng cao thoáng qua hoại tử tế bào gan, sốc gan + Ferritine: tăng cao hoại tử tế bào gan cấp mạn tính

Xét nghiệm tìm ngun nhân bệnh gan: bệnh sử lâm sàng giúp chọn xét nghiệm phù hợp

Xét nghiệm huyết chẩn đoán viêm gan siêu vi (VGSV): VGSV A: anti-HAV IgM (+) giai đoạn cấp

VGSV B:

HBsAg (+) chứng tỏ virus tồn thể HBsAg (+) giai đoạn cấp & trở âm tính sau vài tháng HBsAg (+)> tháng, bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính

Anti-HBs: kháng thể bảo vệ, anti - HBs (+): miễn nhiễm với VGSV B chích ngừa

AntiHBc-IgM (+): giai đoạn cấp, sau tháng, giảm trở âm tính Trong đợt bùng phát VGSV mạn, IgM xuất trở lại

HBeAg (+): virus giai đoạn nhân lên mạnh, liên quan đến tình trạng tiến triển tính lây nhiễm bệnh HBe xuất HBeAg từ (+) chuyển sang (-) Anti-HBe(+): nhân lên virus giảm

VGSV C:

Anti HCV: giúp phát có nhiễm virus viêm gan C, khơng cho biết virus cịn diện hay không

HCV RNA: dương tính chứng tỏ virus viêm gan C diện nhân lên thể

Các virus viêm gan khác:

HDV gây bệnh có đồng nhiễm bội nhiễm VGSV B Anti HDV-IgM (+) giai đoạn cấp, Anti HDV-IgG (+) giai đoạn mạn tính

Cytomegalovirus (CMV) chẩn đốn dựa vào anti CMV-IgM, CMV-PCR Epstein-Barr virus (EBV) : anti EBV-IgM, EBV-PCR

Viêm gan nhiễm trùng không siêu vi: CRP, cấy máu nghĩ nhiễm trùng huyết

MAT nghi ngờ Leptospirose

Viêm gan tự miễn:

Kháng thể kháng ti thể (Antimitochondrial antibody, AMA): dương tính 85-90% xơ gan ứ mật nguyên phát, dương tính nồng độ thấp viêm gan tự miễn viêm gan thuốc

LE cell kháng thể kháng nhân (ANA): dương tính viêm gan lupus ban đỏ Kháng thể kháng trơn (smooth muscle antibody, SMA): dương tính với ANA viêm gan tự miễn type

Kháng thể kháng tiểu thể gan thận (anti-LKM): dương tính viêm gan tự miễn type Điên di đạm định lượng globulin miễn dịch (thường tăng gamma globulin IgG) Bệnh chuyển hóa:

+ Ceruloplasmin: giảm bệnh Wilson, thường kết hợp tăng Cu/nước tiể -

antitrypsin: giảm bệnh thiếu alpha1- antitrypsin

+ Fe, transferrin, ferritin: tăng bệnh nhiễm sắt mô

Xét nghiệm mô học (sinh thiết gan) : quan trọng đánh giá bệnh nhân viêm gan, giúp xác định nguyên nhân tiên lượng Chỉ định viêm gan chưa rõ nguyên nhân, tiên lượng bệnh không rõ ràng, trước bắt đầu điều trị

Siêu âm bụng

CT scan, MRI: quan trọng, giúp đánh giá bệnh nhân có rối loạn chức gan, nhiên cần định chặt chẽ số bệnh nhân

Chẩn đoán thể viêm gan

Viêm gan siêu vi cấp: bệnh cảnh nghi ngờ (sốt nhẹ, chán ăn, buồn nơn, nơn ói, gan to nhẹ, đau khám)

Viêm gan B cấp: HBsAg dương tính (95% trường hợp giai đoạn đầu thời kỳ có triệu chứng) + IgM anti-HBc (+)

Viêm gan C: bệnh cảnh cấp gặp trẻ em

Epstein-Barr virus: gây bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, trẻ mệt mỏi, nơn ói, viêm họng xuất tiết, hạch to, tăng tế bào lympho khơng điển hình máu

Viêm gan mạn

Viêm gan B mạn: diễn tiến thành mạn tính hậu quan trọng nhiễm siêu vi HBV trẻ em Tỉ lệ bệnh nhân diễn tiến nhiễm HBV mạn cao sơ sinh (đến 90%) trẻ nhỏ Nhiễm HBV mạn HBsAg (+) kéo dài tháng Xơ gan, suy gan hay ung thư tế bào gan xảy 15-40%

Viêm gan C mạn: gặp, tương đối lành tính trẻ em, nhiên diễn tiến viêm mạn có tỉ lệ bệnh tật tử vong cao trưởng thành

Viêm gan siêu vi D: nghi ngờ bệnh nhân nhiễm HBV mạn, ổn định có lâm sàng diễn tiến xấu đột ngột

Viêm gan tự miễn: ảnh hưởng đa quan, kèm bệnh tự miễn khác diễn tiến mạn tính

Viêm gan tự miễn: Tiêu chuẩn chẩn đoán

Đặc điểm Chẩn đoán xác định Chẩn đốn có thể

Các yếu tố dịch tễ học Khơng dùng thuốc độc cho Có dùng thuốc ảnh hưởng gan,

gan uống nhiều rượu dù ngưng

Không truyền máu Alcohol < tổn thương gan tiếp tục

25 g/ngày Uống rượu mức độ vừa ngày

Markers viêm gan siêu HBsAg, IgM anti-HBc, anti- Anti-HCV (+) giả, nhiễm HBV

vi HCV, IgM anti- HAV khứ

EBV, CMV (-) (HBsAg(-), anti-HBc(+), anti-HBs

(+)

Các số viêm Tăng AST, ALT Bất thường Cu hay Ceruloplasmin

- khơng đặc hiệu

antitrypsin phenotype: bình Thiếu hụt phần α1-

thường Cu, antitrypsin

Ceruloplasmin/huyết thanh: bình thường

thể 1/20 Các tự kháng thể khác

Các globulin Total Globulin, Gamma Globulin tăng giá trị

miễn dịch globulin, IgG ≥ 1,5 giới

hạn bình thường

Mô học Viêm gan bề mặt vừa đến Những thay đổi tương tự

nặng

Không tổn thương đường mật

tổn thương khác

Tiêu chuẩn nhập viện

-Viêm gan cấp nhập viện có biến chứng suy gan cấp

-Tất trường hợp viêm gan mạn

4.ĐIỀU TRỊ

4.1.Nguyên tắc

-Điều trị nâng đỡ, tránh sử dụng thuốc có hại cho gan -Điều trị nguyên nhân

-Điều trị biến chứng

4.2.Viêm gan siêu vi cấp

- Điều trị nâng đỡ:

+Chế độ dinh dưỡng: cân bằng, tránh sụt cân nước, suy dinh dưỡng

+Vận động phù hợp với tình trạng sức khỏe trẻ

+Trẻ học lại lâm sàng ổn định khơng cịn nguy lây nhiễm cho người

xung quanh (HBV: học lâm sàng ổn, HAV: tuần sau bắt đấu triệu chứng) - Điều trị nguyên nhân:

+ Thuốc kháng siêu vi: khơng khuyến cáo dùng trẻ có hệ miễn dịch bình thường, ngoại trừ viêm gan C cấp Nên dùng ganciclovir hay aciclovir cho trẻ suy giảm miễn dịch bị viêm gan cấp giai đoạn hoạt động CMV, EBV

-Điều trị biến chứng: + Suy gan cấp Viêm gan siêu vi mạn -Điều trị nâng đỡ

+Trẻ không triệu chứng: không hạn chế vận động, sống bình thường

+Bệnh ổn định, có triệu chứng nhẹ: mệt mỏi, chán ăn

+Trẻ viêm gan tự miễn: nhận biết sớm đợt bùng phát để thay đổi điều trị thích hợp +Bệnh nặng: có báng bụng, rối loạn đơng máu cần điều trị tích cực

+ Viêm gan B mạn

+ Chỉ định điều trị: HBsAg(+) > tháng có tình trạng tăng sinh siêu vi (HBeAg và/hoặc HBV-DNA), men gan ALT tăng kéo dài

+ Thuốc: Interferon-α, Lamivudine

+ Viêm gan C mạn: có định điều trị tất bệnh nhân

Viêm gan thuốc, độc chất: thường hồi phục khingưngthuốc Viêm gan tự miễn

Chỉ định điều trị + Tuyệt đối

Triệu chứng nặng Lâm sàng diễn tiến xấu AST > 10 lần

AST > lần IgG > lần

Sinh thiết gan: hoại tử cầu nối, hoại tử nhiều thùy + Tương đối

Nhẹ khơng có triệu chứng AST tăng 3-9 lần

AST > lần IgG < lần

Sinh thiết gan: viêm gan cửa (Periportal hepatitis)

+Khơng có định

Khơng triệu chứng

Không dung nạp prednisone azathioprine trước AST < lần

Giảm tế bào máu nặng

Xơ gan không hoạt động viêm gan cửa nhẹ

Xơ gan bù có xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản + Thuốc: viêm gan tự miễn thường đáp ứng tốt với thuốc ức chế miễn dịch

- Prednisone : công mg/kg/ngày (tối đa 60 mg), giảm liều dần sau 4-8 tuần men diễn tiến trở bình thường

-Duy trì liều thấp cho men gan mức bình thường, thường mg/ngày

- Xét nghiệm đánh giá chức gan tuần 6-8 tuần đầu sau điều trị để điều

- Thời điểm ngưng thuốc: ngưng Corticoides đánh giá lui bệnh (trẻ hết triệu chứng, phản ứng viêm bình thường, mơ học bình thường dạng hoạt

động tối thiểu), thất bại điều trị, đáp ứng khơng hồn tồn xuất tác dụng độc thuốc Ở trẻ em, 70% cần điều trị đến tuổi trưởng thành

* Ghép gan: chỉ định suy gan cấp, có biến chứng xơ gan thất bại điều trị

thuốc

- Theo dõi:

+Xét nghiệm chức gan sau 2-3 tháng

+Tái khám đặn đánh giá hoạt tính bệnh, dấu hiệu triệu chứng bệnh gan mạn:

Lưu đồ đánh giá bệnh nhân tăng men gan nhẹ, kéo dài

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy thuộc nguyên nhân - Viêm gan virus:

+ Diễn tiến cấp tính gây suy gan cấp tử vong giai đoạn cấp, đa số khỏi hẳn sau giai đoạn cấp Khoảng 30% chuyển thành viêm gan mạn tính tiến triển

+ Diễn tiến mãn tính: có thể:

Viêm gan mạn tính kéo dài: thường tiên lượng tốt khơng có kết hợp viêm gan virus B, C, D, E Tuy nhiên cần theo dõi trở thành viêm gan mạn tính tiến triển

Viêm gan mạn tính tiến triển (hoạt tính): Bệnh khởi đầu cấp kéo dài nhiều tháng, tiến triển dần đến xơ gan ung thư gan Tỷ lệ xơ gan khoảng 20-50% Trong thời gian diễn tiến mạn tính có nhiều đợt cấp Sau đợt cấp tiên lượng ngày xấu

- Viêm gan nhiễm trùng virus: thường tiên lượng tốt bệnh đáp

-Viêm gan tự miễn: thường diễn tiến đến xơ gan, ung thư gan

- Viêm gan độc chất: thường khỏi hoàn toàn sau ngưng thuốc, số trường

hợp tổn thương gan tiến triển độc chất khơng thải trừ hồn tồn hóa chất diệt côn trùng, kim loại nặng…

-Viêm gan rối loạn huyết động: thường phục hồi hoàn toàn

-Viêm gan bất thường giải phẫu: tiến triển đến xơ gan nguyên nhân viêm

gan khơng điều trị triệt để

6 PHỊNG BỆNH

-Tiêm phịng vaccine viêm gan B

-An tồn phẫu thuật, tiêm truyền, truyền máu chế phẩm máu

-An tồn quan hệ tình dục (trẻ lớn, người lớn)

-Điều trị trẻ sơ sinh mẹ có HBsAg(+) HBeAg(+), tái khám định kỳ để

theo dõi

-An toàn sử dụng thuốc, hóa chất, phát sớm điều trị kịp thời trường hợp ngộ độc thuốc, hóa chất

-Phát điều trị kịp thời trường hợp nhiễm khuẩn huyết, shock -An toàn vệ sinh thực phẩm chế biến sử dụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Huế (2009), Giáo trình sau đại học, Nhi khoa tập

Lây – Tiêu hóa – Dinh dưỡng, tr203-214

2.Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh , Nhi khoa sau đại học tập 1, tr44-

49

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ QUAI BỊ 1 ĐỊNH NGHĨA

- Quai bị bệnh nhiễm virus cấp tính tự giới hạn siêu vi trùng thuộc nhóm

Paramyxovirus gây với đặc điểm sưng tuyến mang tai tuyến nước bọt

-Tuổi hay gặp từ đến 12 tuổi

-Quai bị lây từ người sang người qua đường hô hấp

2 NGUYÊN NHÂN

-Do virus nhóm Paramyxovirus gây

-Virus xuất tuyến nước bọt từ tuần trước tuần sau khởi phát sưng tuyến nƣớc bọt Giai đoạn lây truyền cao xảy từ 1-2 ngày trước đến ngày sau sưng tuyến mang tai

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định

3.1.1 Lâm sàng

-Đau sưng góc hàm, đau há miệng nuốt

-Sốt, thường kéo dài 2-3 ngày

-Triệu chứng nhiễm siêu vi: đau cơ, ăn uống kém, đau đầu, đau tai

- Sưng tuyến mang tai hai bên, bờ thường không rõ, da tuyến thường

không đỏ, không nóng, kèm đau tuyến hàm lưỡi

-Lỗ Stenon đỏ sưng

3.1.2 Cận lâm sàng

-Cơng thức máu: bạch cầu bình thường giảm, chủ yếu tăng lympho

-Amylase máu nước tiểu tăng: 90% trường hợp

-Chọc dị dịch não tủy: nghi ngờ có biến chứng viêm màng não

-Siêu âm tuyến mang tai: giúp phân biệt viêm hạch hay viêm tuyến mang tai vi trùng

- Xét nghiệm tìm kháng thể huyết xác định chẩn đốn tuyến mang tai tuyến nước bọt khác không to Nếu so sánh mẫu máu giai đoạn cấp mẫu khác tuần sau bệnh, có tăng kháng thể gấp lần bệnh nhân bị quai bị

- Phân lập virus máu: nhận dạng kháng nguyên virus miễn dịch huỳnh quang

hoặc nhận định acid nucleic chép ngược PCR Virus phân lập từ dịch tiết đường hô hấp trên, CSF, nước tiểu suốt giai đoạn cấp bệnh

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Parainfluenza 1 3, Influenza A, CMV, EBV, Enterovirus, Lymphocytic choriomeningitis

virus HIV

-Viêm tuyến mang tai mủ: Staphylococcus aureus, thường bên, căng to kết hợp

với gia tăng bạch cầu máu dẫn lưu mủ từ lỗ Stenon

-Những nguyên nhân không nhiễm trùng khác gây sưng tuyến mang tai: tắc nghẽn lỗ

stenon, bệnh collagen mạch máu hội chứng Sjogren, bệnh Lupus hệ thống ung thư

4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Ngun tắc

-Khơng có điều trị đặc hiệu -Phát điều trị triệu chứng

4.2 Điều trị triệu chứng

Khơng có liệu pháp kháng virus đặc hiệu cho quai bị, giảm đau, hạ sốt cân nước điện giải, ngăn ngừa nước sốt chán ăn

4.3 Điều trị biến chứng

- Viêm màng não sau quai bị: không cần điều trị, cần theo dõi để chẩn đoán phân biệt viêm màng não vi trùng

-Đối với biến chứng viêm tinh hoàn: nằm nghỉ ngơi chỗ dùng Corticoid để giảm

viêm: prednisone mg/kg/ngày ´ 7-10 ngày

-Viêm tụy cấp (xem thêm Viêm tụy cấp)

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

-Sưng hai bên tinh hoàn nam giới;

-Viêm màng não: sợ ánh sáng, hôn mê, cổ cứng;

-Viêm tụy cấp: đau bụng, nhợn ói, ói;

-Nữ độ tuổi sinh đẻ: đau bụng hạ vị phải nghi ngờ viêm buồng trứng

-Mặc dù quai bị gây triệu chứng biến chứng khó chịu bệnh lành tính

và tự khỏi 10 ngày Nhiều trẻ em bị quai bị khơng có biểu lâm sàng

6 PHỊNG NGỪA

-Cách ly tránh lây lan

-Miễn dịch chủ động với virus sống giảm độc lực: MMR

+ Liều 1: từ 12-15 tháng + Liều 2: từ 4-6 tuổi

-Nếu không tiêm từ 4-6 tuổi, liều tiêm trước tuổi dậy Khả bảo vệ đến 95% sau liều bảo vệ 25 năm sau liều

huyết, viêm não viêm màng não

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Phác đồ nhi đồng 1, năm 2013

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT SIÊU VI

1. ĐỊNH NGHĨA

Sốt siêu vi thuật ngữ chung trường hợp sốt nhiễm loại siêu vi trùng (virus) khác nhau, là bệnh xảy tất mùa năm mùa hè phát triển thành dịch Bệnh xuất phát từ nhiều nguyên nhân, hay gặp virus đường hơ hấp

2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN

Có đến 200 loại vius gây bệnh khác nhau, số sốt siêu vi chẩn đoán rõ ràng dựa vào đặc điểm dịch tễ biểu bệnhnhư siêu vi gây sốt xuất huyết, cảm cúm, viêm phổi, viêm gan, viêm não, tiêu chảy cấp Còn lại nhiều vius khác gây bệnh sốt siêu vi, phổ biến virus gây bệnh lý đường hô hấp.Thường gặp là:

-Các Rhinovirus,Coronavirus, Adenovirus tác nhân gây hội chứng cảm lạnh với

các triệu chứng sổ mũi, nghẹt mũi, hắc

-Virus cúm A, B: gây bệnh cúm, gây biến chứng viêm phổi hay viêm mũi họng

-Á cúm: gây viêm quản, viêm phổi trẻ em

-RSV (virus hợp bào hô hấp): gây viêm phổi viêm tiểu phế quản trẻ em

-Enterovirus (các virus Echo Coxsackie): gây bệnh sốt cấp tính khơng đặc thù, bệnh

Bornholm với triệu chứng sốt, tức ngực, đau bụng trên, bệnh sốt phát ban, bệnh tay – chân – miệng biểu mụn nước, bóng nước, loét, phát ban…

3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng chung thường gặp trẻ bị nhiễm siêu vi sốt cao (từ 39-40 °C) kèm theo mệt mỏi, đau cơ, đau họng, chán ăn, quấy khóc Ở trẻ nhỏ tuổi sốt cao dễ bị co giật, khơng xử lý kịp thời dẫn đến thiếu ôxy não để lại di chứng não nặng nề Vì thế, phải chẩn đốn có biện pháp điều trị thích hợp để hạn chế biến chứng co giật nguy tổn thương não sau Các triệu chứng cụ thể bệnh sốt siêu vi bao gồm:

Sốt cao: Đây biểu thường gặp, nhiệt độ thường từ 38-39 °C, lên đến

40-41 °C

Đau đầu: Đây biểu thường gặp, bệnh nhân thường có dấu nhức đầu

dội, chóng mặt, số trường hợp trẻ tỉnh táo Khi dùng thuốc hạ sốt trẻ giảm đau đầu khác so với trường hợp đau đầu viêm màng não

Đau nhức toàn thân: trẻ thường van đau cơ, đau tồn thân, đơi lúc trẻ nhỏ thường quấy

khóc

Viêm hạch: Đặc biệt hạch vùng đầu, mặt, cổ thường sưng to, đau nhìn sờ thấy

Viêm đường hơ hấp: gồm biểu họng đỏ, đau họng,ho,chảy nước mũi, hắt

hơi

Nôn: trẻ nôn sau ăn, chủ yếu viêm họng, kích thích chất nhầy

Rối loạn tiêu hóa: Thườngxuất sớm sốt virus đường ruột, xuất

hiệnmuộn vài ngày sau sốt với đặc điểm cầu phân lỏng

Phát ban: Thườngxuất 2-3 ngày sau sốt, xuất ban giảm sốt.Bệnh

nhân vào viện đơi có triệu chứng sốt bật nên chẩn đốn ban đầu sốt

siêu vi Có số trường hợp vài ngày sau bệnh nhân biểu ho nhiều , thở nhanh viêm phổi có nhiều bệnh nhân viêm tai giữa, tiêu chảy Vì thế, thấy tầm quan trọng việc theo dõi bệnh nhân sốt siêu vi sau vào viện điều cần thiết đội ngũ cán y tế bệnh viện

4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán sốt siêu vi dựa vào biểu lâm sàng so với xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu thực để loại trừ bệnh nhiễm khuẩn khác để xác định sốt siêu vi

Xét nghiệm máu khơng có gia tăng tế bào bạch cầu, mà bạch cầu thường tăng nhiễm khuẩn Trái lại, sốt siêu vi đa số bạch cầu thường giảm số lượng tế bào lympho tăng lên

Số lượng tiểu cầu tăng giảm tùy trường hợp thường gặp tiểu cầu giảm nhiều Tiểu cầu giảm thường gặp sốt xuất huyết, nhiên để phân biệt với sốt xuất huyết làm thêm xét nghiệm sốt xuất huyết để xác định chẩn đoán kháng nguyên kháng thể bệnh sốt xuất huyết

Tỷ lệ hồng cầu lắng (ESR) không cao

Xác định chủng loại virus từ mẫu bệnh phẩm có liên quan xét nghiệm dịch từ niêm mạc mũi phát ban da cách tăng nồng độ kháng thể máu

5. ĐIỀU TRỊ

Cơ chế sốt siêu vi tự khỏi vịng 1- tuần Việc dùng thuốc chủ yếu điều trị triệu chứng siêu vi gây rửa mũi, giảm ho, giảm đau đầu, đau cơ…Các biện pháp cụ thể bao gồm

như chườm mát cách lau trẻ khăn ấm để giảm sốt, lau khơ mồ hơi, để trẻ nằm nơi thống mát, mặc quần áo mỏng

Chống co giật: Nếu trẻ sốt cao 390C nên dùng thuốc hạ sốt kèm theo thuốc

chống co giật theo định bác sĩ, đặc biệt trẻ có tiền sử co giật sốt cao

Bù nước điện giải: Khi sốt cao có thểgây tình trạng nước, rối loạn cân

điện giải thể, nên dùng thuốc có tác dụng bù lượng nước qua da điện giải sốt oresol, nước sôi nguội…

Chống bội nhiễm: Vệsinh sẽcho trẻ, nhỏmắt, mũi natriclorid 0,9%, tránh bội

nhiễm vi khuẩn đường hô hấp

Dinh dưỡng: Cho trẻ ăn lỏng, dễtiêu, giàu chất dinh dưỡng

Vệ sinh: Vệ sinh thểcho trẻsạch sẽ, tắm nướcấm phịng kín

6. TỶ LỆ BỘI NHIỄM

Sốt siêu vi gây bội nhiễm đường hô hấp viêm phổi, viêm quản, viêm tiểu phế quản Ngồi ra, sốt siêu vi cịn gây biến chứng nặng viêm màng não, viêm tim gây tử vong cho trẻ

7. CÁC DẤU HIỆU CẦN ĐƯA TRẺ ĐI TÁI KHÁM

Khám lại ngày khi

Trẻ sốt cao khó hạ sốt ngày 

Trẻ < tháng 

Sốt kèm xuất chấm xuất huyết da hay hồng ban mụn nước lịng bàn tay chân

hoặc mụn nước ngứa tồn thân hay phát ban, tử ban hay kèm biểu bất thường khác

Tái khám khi

Lơ mơ, ngủ nhiều li bì khó đánh thức 

Nôn tất thứ 

Không ăn uống bỏ bú



Co giật hay giật mình 

Thở bất thường, thở mệt, tím tái 

Tay chân lạnh, da vân tím 

Đau bụng 

Chảy máu cam, máu răng, nônmáu, cầu phân đen



Có biểu bất thường khác.

8. PHỊNG NGỪA

Không cho trẻ tiếp xúc với người bệnh 

Giữ ấm cho trẻ 

o Vệ sinh ăn uống

o Mơi trường sống thống mát,

 Chích ngừa: cúm, viêm não, thủy đậu, sởi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Minh Tiến (2013), “Nhiễm siêu vi trẻ em”, Bệnh viện Nhi đồng Thành phố

Hồ Chí Minh

2 Tuổi Trẻ Online (2015)“Có thể phòng tránh sốt siêu vi trẻ?”, Truy cập tháng 10 năm 2015

3 American Academy of Pediatrics ,Fever and Your Child, American Academy of

Pediatrics; Elk Grove Village, IL, USA: 2012

4 Barbi E.,Marzuillo P.,Neri E (2017), Fever in Children: Pearls and Pitfalls, Children (Basel) ,4(9), pp 81

5.Masthoff K (2018), Viral Infection In Children – Causes, Symptoms And Remedies

Source: http://www.momjunction.com/articles/viral-infection-in-children

6 Mary T C.(2014), Overview of Viral Infections in Children Source:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG RUỘT Ở TRẺ EM

1. ĐỊNH NGHĨA

-Nhiễm ký sinh trùng đường ruột tình trạng bệnh lý ký sinh trùng đường ruột gây

nên Giun trưởng thành ký sinh lấy chất dinh dưỡng, gây tổn thương niêm mạc ruột số quan khác

-Tình trạng nhiễm giun nơi trẻ em thường gặp nước phát triển, tỉ lệ nhiễm cao có nơi lên đến 90 %

-Có thể gặp trường hợp nhiễm nhiều ký sinh trùng trẻ ( giun đũa, giun móc, giun kim…)

2 NGUYÊN NHÂN

-Lây nhiễm chủ yếu qua đường miệng qua đường ăn uống nấu khơng chín (giun đũa,

giun kim, giun tóc, loại sán…), qua da ( giun móc, giun lươn ) Tùy theo vùng sinh sống điều kiện sống mà gặp trẻ bị nhiễm loại ký sinh trùng thường

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Nhiễm giun trẻ em: chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng

3.1.1 Giun đũa 

Lâm sàng:

-Trẻ xanh xao, ăn ngon

-Biểu phổi: gây hội chứng Loeffler: ho đàm lẫn máu, đơi sốt Khi có nhiều ấu trùng vào phế nang phế quản gây nên viêm phế quản, viêm phổi

-Ngoài da: mề đay, phát ban khơng đặc hiệu

-Đường tiêu hóa: đau bụng, ói mửa, chán ăn, tiêu chảy đơi phân mỡ Giun

cuộn thành búi gây tắc ruột Có thể chui vào ống mật gây viêm túi mật, tắc mật, áp xe gan; chui vào ống dẫn tụy gây viêm tụy, có chui qua thành ruột gây viêm phúc mạc



Cận lâm sàng:

-Soi phân tìm trứng giun đũa

-Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu toan tăng dấu hiệu gợi ý

3.1.2 Giun kim

Lứa tuổi nhiễm nhiều – tuổi Tỉ lệ nhiễm trẻ mẫu giáo, nhà trẻ cao Bệnh nhiễm giun kim mang tính chất gia đình



Lâm sàng:

-Trẻ bị nhiễm giun kim thường khó ngũ, thức giấc nửa đêm, khóc đêm, đái dầm, ngũ

ngứa ngáy khó chịu cho trẻ Nếu trẻ dùng tay để gãi trứng giun dính vào móng tay cầm thức ăn gây tái nhiễm



Cận lâm sàng:

- Tìm trứng giun phân qua phương pháp quệt ( swab) dán băng keo vào vùng

hậu môn buổi sáng vài ngày liên tiếp

- Bạch cầu toan tăng ( < 10 %) 3.1.3 Giun móc

Thường gặp trẻ em sống vùng làm rẫy, làm ruộng chân đất



Lâm sàng:

-Tổng trạng chung: mệt mỏi xanh xao, thiếu máu

-Ngoài da: nơi ấu trùng xâm nhập ngứa ngáy , ửng đỏ, mụn nước

-Phổi: gây hội chứng Loeffler giun đũa

- Tiêu hóa: đau bụng , ăn khơng ngon, khó tiêu, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, thấy phân đen

 Cận lâm sàng:

-Soi phân thấy trứng giun móc, thấy hồng cầu

-Cơng thức máu: Hct giảm, Hb máu giảm, bạch cầu toan tăng

-Sắt huyết giảm

3.1.4 Giun tóc(Trichuris trichiura):



Lâm sàng:

- Nhiễm giun tóc gây rối loạn tiêu hóa khơng đáng kể đơi có biểu

hiện xuất huyết trực tràng sa trực tràng



Cận lâm sàng : tìm trứng phân



Các loại giun khác:

3.1.5 Giun chó (Toxocara canis): Thường gặp trẻ thường xuyên tiếp xúc với

chó, mèo



Lâm sàng:

-Trẻ bị nhiễm thường mệt mỏi, sốt nhẹ, đau hạ sườn phải than đau đầu kéo

dài



Chẩn đoán: thường dựa vào bạch cầu toan tăng máu huyết chẩn đoán

3.1.6 Giun xoắn (Trichinella)

Trẻ bị nhiễm ăn phải thịt heo thịt ngựa có chứa ấu trùng giun xoắn. 

-Triệu chứng đặc trưng: tiêu chảy, sốt cao, phù mặt mí mắt Đau thường

gặp đơi khó xác định rõ nơi trẻ em



Chẩn đoán: thường dựa vào tập hợp chứng, triệu chứng lâm sàng biểu gia đình vùng, ăn thịt heo thịt ngựa Xét nghiệm máu thấy bạch cầu

ái toan tăng, tăng enzyme cơ

3.1.7 Giun lươn (Strongyloides stercoralis)

Người bị nhiễm ấu trùng dạng lây nhiễm đất nhiễm phân xâm nhập qua da niêm mạc Giun lươn có điểm khác biệt với loại giun sán khác khả nhân đôi thể người



Lâm sàng:

Thường khơng có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ da tiêu hóa Biểu ngồi da thường gặp mề đay tái phát mông cổ tay Ấu trùng di chuyển tạo đường ngoằn ngoèo cưa đặc trưng cho bệnh – ấu trùng chạy – tổn thương dạng hồng ban, nhô cao ngứa Giun trưởng thành đào đường hầm vào niêm mạc ruột non gây đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, chảy máu đường tiêu hóa, viêm đại tràng mạn tính Nếu nhiễm sớm nặng gây tắc ruột non, nhiễm trùng huyết nhiễm nặng



Chẩn đốn: dựa vào

-Tìm ấu trùng phân

-Huyết chẩn đoán trường hợp nhiễm giun lươn không biến chứng

3.1.8 Giun Angiostrongylus cantonensis: là loại giun sống phổi chuột, nguyên

nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu toan Người bị nhiễm ăn cua, ốc, tôm mang ấu trùng cịn sống rau xanh dính phân động vật



Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng, viêm màng não tăng bạch cầu toan (E>20% dịch não tủy) tiền dịch tể.

3.1.9 Giun (Filarioses)

Có loại gây bệnh cho người, có lồi - Wucherecia bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus Loa loa – gây phần lớn bệnh nhiễm giun nặng

- Bệnh giun bạch huyết (do Wucherecia bancrofti, Brugia malayi ) người bị nhiễm

bệnh muỗi đốt Triệu chứng lâm sàng đa số không triệu chứng, người bị nhiễm phôi ấu trùng có vài biểu tiểu máu vi thể có protein niệu, giãn mạch bạch huyết, thấy giãn bạch buyết bìu nơi trẻ trai

- Bệnh Onchocerca (do Onchocerca volvulus) ruồi đen đốt, bệnh ảnh hưởng da, mắt hạch bạch huyết

3.2 Nhiễm sán trẻ em

- Nhiễm sán nơi trẻ em thường gặp nhiễm giun, biểu lâm sàng không

ạt thường khơng có triệu chứng, đơi gây rối loạn tiêu hóa chán ăn, buồn nôn tiêu chảy Nhưng lâu dài ảnh hưởng đến phát triển thể chất trẻ, trẻ chán ăn đưa đến suy dinh dưỡng

- Bệnh nhiễm sán người bắt đầu xâm nhập trực tiếp qua tiếp xúc da hay hệ

tiêu hóa Bệnh xuất nhiều vùng địa lý gây tỉ lệ bệnh đáng kể tử vong

3.2.1 Bệnh sán máng (Schistosomasis):thường gặp người bơi hay lội qua vùng nước ngọt, ấu trùng đuôi xâm nhập qua da, tùy theo vùng địa lý bị nhiễm loại sán khác



Lâm sàng: thay đổi tùy theo loài gây bệnh mật độ nhiễm sán: sốt, viêm da, triệu

chứng đường tiêu hóa đặc trưng đau bụng kiểu đại tràng, gan to, tăng áp tĩnh

mạch cửa.

 

Chẩn đoán: dựa vào phối hợp tiền sử bệnh lý, biểu lâm sàng đặc trưng diện trứng chất tiết kết hợp với huyết chẩn đoán.

3.2.2 Bệnh sán gan

 Bệnh sán Clonorchis (sán gan nhỏ) nhiễm Clonorchis sinensis, người bị nhiễm ăn cá nước chứa ấu trùng trưởng thành cịn sống nấu khơng kỹ.



Lâm sàng : không rõ ràngthường khơng có triệu chứng, gây đau mơ hồ

vùng hạ sườn phải nhiễm sán mức độ trung bình nặng.

 Bệnh sán Fasciola: do nhiễm Fasciola hepatica (sán gan lớn); người bị nhiễm dùng nước ô nhiễm ăn phải rau cải rửa loại nước này.



Lâm sàng: Triệu chứng xuất ký sinh trùng di chuyển ( 1-2 tuần sau

nhiễm sán), bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, gan to, vàng da, thiếu máu 

 

Cận lâm sàng:

-Tìm trứng phân hay mật

-Siêu âm gan mật có microabces nhiều độ tuổi

-Tăng bạch cầu toan máu

3.2.3 Bệnh sán phổi:do nhiễm sán phổi Paragonimus westermani, người bị



Lâm sàng: biểu rõ rệt người bị nhiễm sán mức độ trung bìnhhay nặng, thường ho khạc đàm nâu hay ho máu, có dấu hiệu viêm màng phổi

Trong trường hợp mạn tính gặp biểu viêm phế quản hay dãn phế quản.





Chẩn đoán: dựa vào việc phát trứng sán đàm phân Huyết

thanh chẩn đốn có giá trị trường hợp tìm trứng cho kết âm tính.

3.2.4 Bệnh sán dây

 Bệnh sán dây bò Taenia saginata, người bị nhiễm ăn thịt bò sống chưa nấu chín.



Lâm sàng: có thể đau nhẹ hay khó chịu bụng, buồn nơn , ăn ngon, mệt mỏi

và sụt cân Bệnh nhân biết nhiễm sán thường thấy đốt sán phân.





Chẩn đoán : được xác định phát trứng hơặc đốt sán phân, khơng tìm thấy kiểm tra vùng hậu môn cách dán dải giấy bóng kính cách

tìm giun kim Xét nghiệm máu thấy tăng bạch cầu toan.

 Bệnh sán dây heo Taenia solium bệnh Cysticercus: người bị nhiễm ăn thịt heo nấu khơng chín.

-Nhiễm T solium ruột thường khơng có triệu chứng, bệnh nhân cảm

thấy khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, sụt cân tiêu chảy Bệnh nhân thấy đốt sán theo phân Chẩn đốn xác định tìm thấy trứng hơặc đốt sán phân

-Bệnh Cysticercus hay có biểu thần kinh, có phản ứng viêm quanh ấu trùng

trong nhu mô não, thường xuất động kinh Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn, biến đổi thị lực, điều hịa , chóng mặt hay nhầm lẫn Ở bệnh nhân bị tràn dịch não thất thấy phù gai thị rối loạn tâm thần Ngồi tìm thấy nốt da

Chẩn đốn xác định tìm thấy ấu trùng từ mẫu sinh thiết mơ học qua kính hiển vihoặc phát ký sinh trùng soi đáy mắt CT MRI não phát ấu trùng nang sán não thất Huyết chẩn đốn có giá trị trường hợp

 Bệnh sán dây chó nhiễm Echinococcus granulosus hay E multilocularis: ký chủ vĩnh viễn chó, thải trứng qua phân Bệnh thường gặp vùng có gia súc ni chung với chó



Lâm sàng: Bệnh nhân bị nhiễm Echinococcus gan có triệu chứng thường đau

bụng hay sờ thấy khối u vùng hạ sườn phải Có triệu chứng giống sỏi mật tái phát

nghẽn mật gây vàng da.



Chẩn đốn:

-X quang phổi phát nang phổi

-CT ngực khối u vách nang calci hóa

-Huyết chẩn đốn có giá trị âm tính khơng loại trừ nhiễm

Echinococcus

3.2.5 Bệnh Gnathostoma do Gnathostoma spinigerum hay Gnathostoma hispidum Người bị nhiễm có triệu chứng ngứa ngồi da ấu trùng di chuyển, đau bụng, đơi gặp triệu chứng ho tiểu máu

3.3 Nhiễm đơn bào

3.3.1 Bệnh amip: là bệnh nhiễm trùng đơn bào Entamoeba histolityca gây Người mắc bệnh nuốt bào nang chúng từ nước, thức ăn tay bị nhiễm phân



Các dạng lâm sàng:

- Bệnh amip ruột: Viêm đại tràng amip: đau bụng tiêu chảy nhẹ tiến triển từ từ, sau uể oải, sụt cân tiêu phân nhầy máu

- Áp xe gan amip: Bệnh nhân sốt đau sườn phải, thường gặp điểm đau gan

và tràn dịch màng phổi phải Áp xe vỡ vào phúc mạc gây đau bụng cấp, áp xe thùy trái gan vỡ vào màng ngồi tim có tiên luợng xấu

- Những vị trí nhiễm ký sinh trùng ruột khác: đường tiết niệu sinh dục bị ảnh hưởng (loét sinh dục gây đau)

 Cận lâm sàng:

-Xét nghiệm phân tìm thấy thể E histolytica ăn hồng cầu -Huyết chẩn đốn có giá trị

-Siêu âm bụng, CT scan MRI phát nang

3.3.2 Bệnh giardia

Do đơn bào Giardia lamblia gây ra, người bị nhiễm bệnh ăn phải bào nang có thức ăn nước uống bị nhiễm



Lâm sàng: đa số khơng có triệu chứng có bệnh nhân tiêu chảy nhiều,

buồn nôn, nôn, sưng phù đau bụng.

 

Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm phân tươi tìm bào nang thể tư dưỡng

- Tìm kháng nguyên ký sinh trùng phân

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nhiễm giun trẻ em

4.1.1 Giun đũa

Mebendazole (Vermox, Fugacar) + Trên 12 tháng:

-Vermox 100mg viên x ngày liên tiếp

-Hoặc: Pyrantel pamoat (Combantrin,Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g),

liều

+ Dưới 12 tháng:

-Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều

nhất

4.1.2 Giun kim

+ Trên 12 tháng:

-Mebendazole ( Fugacar) viên 500 mg,1 viên nhất, lặp lại sau tuần

-Hoặc: Albendazole ( Zentel ) viên 200mg, viên nhất, lặp lại sau tuần

-Hoặc: Pyrantel pamoat ( Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11mg/kg ( tối đa 1g),

lặp lại sau tuần

+Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat ( Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11mg/kg

( tối đa 1g), lập lại sau tuần

-Điều trị lúc cho thành viên gia đình để tránh tái nhiễm

4.1.3 Giun móc

+ Trên 12 tháng:

-Mebendazole ( Vermox , Fugacar )

-Vermox 100mg viên x ngày liên tiếp

-Hoặc: Fugacar 500 mg viên

-Hoặc: Albendazole ( Zentel ) viên 200mg, viên

-Hoặc: Pyrantel pamoat ( Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11 mg/kg/ngày

3 ngày liên tiếp.( tối đa 1g/ ngày),

+ Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11 mg/kg/ ngày ngày liên tiếp

+ Điều trị thiếu máu kèm theo (nếu có)

4.1.4 Giun tóc (Trichuris trichiura) -Điều trị tương tự giun đũa



Các loại giun khác: 4.1.5 Giun chó (Toxocara canis)

-Albendazole ( Zentel ) viên 200mg, viên / ngày ngày

-Hoặc Mebendazol 100 – 200 mg/ ngày, chia làm lần ngày

4.1.6 Giun xoắn (Trichinella)

-Corticostéroides có triệu chứng nặng mg / kg / ngày ngày

-Mébendazole 200 – 400 mg chia lần x ngày, sau 400 – 500mg chia lần

10 ngày

-Hoặc Albendazole 400 mg chia lần x – 14 ngày 4.1.7 Giun lươn (Strongyloides stercoralis)

-Ivermectin 200 µg/ kg/ ngày ngày

-Hoặc Thiabendazole 25mg/ kg, lần / ngày ngày

4.1.8 Giun Angiostrongylus cantonensis

Điều trị: Nâng đỡ, giảm đau, an thần Corticoides trường hợp nặng

4.1.9 Giun (Filarioses)

Bệnh giun bạch huyết (do Wucherecia bancrofti, Brugia malayi )

-Điều trị : Diethylcarbamazin ( DEC ) 6mg / kg / ngày 15 ngày

-Hoặc Albendazole 400 mg x lần / ngày 21 ngày

Bệnh Loa loa (do Loa loa)

-Điều trị : DEC – 10 mg / kg / ngày 21 ngày

-Trường hợp nặng khởi đầu Corticoides : Prednisone 40- 60 mg / ngày sau

đó giảm liều khơng có tác dụng phụ

Bệnh Onchocerca (do Onchocerca volvulus) Điều trị: Ivermectin liều 150

µg/kg kết hợp điều trị triệu chứng

4.2 Nhiễm sán trẻ em

4.2.1 Bệnh sán máng (Schistosomasis):Điều trị: thuốc lựa chọn Praziquantel - S mansoni, S intercalatum, S haematobium: 40 mg / kg / ngày, chia lần ngày

- S japonicum , S mekongi : 60mg / kg / ngày, chia lần ngày

4.2.2 Bệnh sán gan

C Sinensis:

-Praziquantel 75 mg / kg / ngày, chia lần ngày -Hoặc: Albendazole 10 mg / kg / ngày, ngày F hepatica: Triclabendazole 10 mg / kg liều nhất.

4.2.3 Bệnh sán phổi

-Praziquantel 75 mg / kg / ngày, chia lần ngày 4.2.4 Bệnh sán dây

-Điều trị: Liều Praziquantel - 10mg/kg

Bệnh sán dây heo Taenia solium bệnh Cysticercus: + Nhiễm T solium ruột :

-Liều Praziquantel -

10mg/kg + Bệnh Cysticercus :

-Praziquantel 50 - 60mg / kg / ngày, chia lần / ngày 15 ngày

-Hoặc: Albendazole 15 mg / kg / ngày ( tối đa 800mg),chia lần /ngày - 28 ngày

Bệnh sán dây chó nhiễm Echinococcus granulosus hay E Multilocularis

-Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ nang sán phối hợp với Albendazole

-Albendazole 15 mg / kg / ngày chia làm lần ( tối đa 800 mg/ ngày), bắt đầu tối thiểu

4 ngày trước thực thủ thuật , tiếp tục tuần sau E.granulosus năm E multilocularis

4.2.5 Bệnh Gnathostoma

-Albendazole 400 mg / ngày chia lần 21 ngày

-Hoặc: Ivermectin 200 µg / kg / ngày ngày

-Có thể kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ nang

4.3 Nhiễm đơn bào

4.3.1 Bệnh amip

- Metronidazole 35– 50 mg/kg /ngày, chia làm lần –10 ngày uống IV -Hoặc: Tinidazole 50 mg/kg /ngày (tối đa 2g) ngày

4.3.2 Bệnh giardia

-Metronidazole 15 – 30 mg/kg /ngày, chia làm lần ngày uống

-Hoặc: Tinidazole 50 mg/kg , liều nhất, ( tối đa 2g )

-Hoặc: Furazolidone mg/kg /ngày, chia làm lần – 10 ngày uống

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy theo loại giun, sán mà gây nên biến chứng khác Những biến chứng thường gặp như:

-Tổn thương đường ruột, tắc ruột, viêm tụy cấp, viêm túi mật, áp xe gan -Thiếu máu thiếu sắt

-Thiếu Protein

-Thiếu hụt chất dinh dưỡng

-Sút cân, chậm lớn

6. PHÒNG BỆNH

-Rửa tay cho trẻ trước ăn sau tiêu

-Cho trẻ ăn chín , uống nước chín đun sơi để nguội -Cho trẻ tiêu hố xí hợp vệ sinh

-Vệ sinh thân thể cho trẻ, thường xuyên giặt mùng mền chiếu gối

-Rửa đồ chơi cho trẻ thường xuyên

-Sổ giun định kỳ tháng lần

-Không cho trẻ chân đất vùng có trồng hoa màu, trồng ăn trái

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Nhi đồng thành phố Hồ Chí Minh (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa,

trang 531-540

2 Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, “Bệnh giun sán ống tiêu hóa trẻ em”,

trang 62

3 Bộ Y tế (2015), “Nhiễm ký sinh trùng đường ruột trẻ em”, Hướng dẫn chẩn đoán

điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, trang 335-343

4 ThS.BS Nguyễn Thị Thu Cúc, Bài giảng “ Bệnh giun trẻ em” , môn Nhi,

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM 1 ĐỊNH NGHĨA

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm thiếu máu nhược sắc, sắt ferritin huyết giảm Thiếu máu thiếu sắt phổ biến thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu trẻ em Ở nước phát triển tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt khoảng 40 – 50 % Các nguyên nhân hay gây thiếu máu thiếu máu thiếu sắt trẻ em chủ yếu thể trẻ phát triển nhanh, thức ăn có nồng độ sắt thấp, ăn sữa bị hồn tồn

Thiếu máu hemoglobin giảm bình thường theo lứa tuổi sau: (Theo Manual of Pediatric Hemataology and Oncology)

-Sơ sinh < 140g/L -2 tháng <90g/L -3 – tháng <95g/L

-Từ tháng đến tuổi <105g/ L -2 – tuổi<115g/L

-Từ đến 14 tuổi < 120g/ L

-Người trưởng thành:

Nam <130g/L Nữ < 120g/ L -Phữ nữ có thai < 110g/L

2 NGUYÊN NHÂN THIẾU SẮT

Cung cấp thiếu sắt (thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, trẻ đẻ non ) Mất máu mạn tính (chảy máu, đái máu, nhiễm KST )

Tăng nhu cầu sắt (đẻ non, dậy thì, phụ nữ có thai )

Kém hấp thu sắt (tiêu chảy kéo dài, hấp thu, cắt dày )

3 CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn dựa vào lâm sàng xét nghiệm huyết học, sinh hóa

3.1 Lâm sàng

Thiếu máu xảy từ từ, mức độ thường nhẹ đến vừa, thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt; móng tay móng chân nhợt nhạt, có khía dễ gãy Trẻ mệt mỏi, vận động, chậm phát triển, với trẻ lớn học tập trung

Các biểu theo hệ thống quan:

- Tim mạch: Tim to, nhịp nhanh, thở nhanh, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng huyết tương, tăng dung nạp digitalis

- Cơ xương: Thiếu myoglobin, cytochrom, giảm khả luyện tập, giảm sức bền bỉ,

tăng nhanh axit lactic mô vận động, giảm α-glycerophosphat oxidase, thay đổi khoang sọ Xquang

- Hệ miễn dịch: Tăng nhiễm khuẩn: rối loạn chuyển dạng bạch cầu, giảm

myeloperoxidase, rối loạn khả tiêu diệt vi khuẩn bạch cầu trung tính, giảm khả giảm mẫn cảm da, tăng mẫn cảm với vi khuẩn

-Giảm nhiễm khuẩn: ức chế vi khuẩn phát triển (giảm transferin Fe tự do) kích thích vikhuẩn khơng gây bệnh phát triển

3.2 Xét nghiệm

-Hemoglobin giảm so với số bình thường theo tuổi

-Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV, MCH, MCHC giảm trị số bình thường theo tuổi

-Thường số RDW > 14.5%

-Sắt huyết < micromol/l -Ferritin huyết < 12ng/ ml -Chỉ số bão hòa sắt < 16%

-Porphyrin tự hồng cầu > 400mg/ l

3.3 Chẩn đoán xác định

-Dựa lâm sàng xét nghiệm

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm tốt phải đảm bảo đủ liều, nâng lượng huyết sắc tố trở lại bình thường

4.2 Điều trị cụ thể

-Bổ sung sắt

- Uống chế phẩm sắt, sulfat sắt (II) (chứa 20% sắt nguyên tố) phức hợp sắt (III) Hydroxide Polymaltose: - 6mg Fe/kg/ ngày, - tuần lễ Nếu thiếu máu thiếu sắt: Sau - 10 ngày: Hồng cầu lưới tăng, Hemoglobin tăng 2,5- 4,0g/ l/ ngày Trên 10 ngày: Hemoglobin tăng 1,0 - 1,5g/ l/ ngày

-Tiêm bắp trường hợp uống được, không hấp thu được:

Lượng Fe (mg) tiêm = Hb (bt) - Hb (bn) x V (ml) x 3,4 x

Hb (bt) : Hemoglobin bình thường (12g/dl)

Hb (bn) : Hemoglobin bệnh nhân

V (ml) : 80ml/ kg

3,4 : 1g Hb cần 3,4mg Fe

1,5 : Thêm 50% cho sắt dự trữ

-Tiêm tĩnh mạch: Sắt natri gluconate phức hợp sắt (III) hydroxide sucrose an toàn hiệu sắt dextran

-Thêm vitamin C: 50 -100mg/ ngày để tăng hấp thu sắt

- Truyền máu, định khi: -Hb < 40g/ l

-Cần nâng nhanh lượng Hb (cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng)

-Suy tim thiếu máu nặng

-Điều trị bệnh gây thiếu sắt

-Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

-Điều trị bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt

-Điều trị nguyên nhân máu mạn tính

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

-Lượng huyết sắc tố thường phục hồi sau 2-3 tháng

-Trẻ thường có phân màu đen uống sắt

-Thiếu máu kéo dài gây suy tim, mệt mỏi nhiều

6 PHÒNG BỆNH

-Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu sau sinh

-Bổ sung sữa có bổ sung sắt khơng có sữa mẹ

-Thức ăn bổ sung có nhiều sắt vitamin C (từ động vật thực vật) -Bổ sung sắt cho trẻ sinh thấp cân:

Với trẻ: 2,0 - 2,5 kg : 1mg/ kg/ ngày

1,5 - 2,0 kg : 2mg/ kg/ ngày

1,0 - 1,5 kg : 3mg/ kg/ ngày

< 1,0 kg : 4mg/ kg/ ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (Ban hành kèm theo

Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế)

2.Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006) Hướng dẫn chẩn đoán điều

trị bệnh trẻ em Nhà xuất Y học

4 Philip Lanzkowshy (2011) Manual of Pediatric hematology and oncology 5th, Elsevier

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D Ở TRẺ EM

1.ĐỊNH NGHĨA

Còi xương bệnh loạn dưỡng xương thiếu vitamin D hay rối loạn chuyển hoá vitamin D dẫn đến xương mềm dễ gãy Bệnh còi xương thiếu vitamin D gọi còi xương dinh dưỡng bệnh phổ biến trẻ em (thế giới có 40-50% dân số thiếu vitamin D) Bệnh còi xương dinh dưỡng ảnh hưởng lớn đến phát triển thể chất trẻ, làm tăng tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp

2.NGUYÊN NHÂN

2.1.Nguyên nhân

Nguyên nhân còi xương thiếu hụt vitamin D, can xi, phospho

-Thiếu vitamin D do: thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin D bẩm sinh, thiếu vitamin

D thứ phát (kém hấp thu, tăng phân hủy, thiếu men 25 hydroxylase gan), suy thận mạn, còi xương phụ thuộc vitamin D type 1, còi xương phụ thuộc vitamin D type

-Thiếu can xi do: chế độ ăn thấp can xi, giảm hấp thu (do bệnh tiên phát chế độ ăn

có nhiều chất ức chế hấp thu canxi)

-Thiếu phospho do: chế độ ăn cân đối, thuốc kháng acid có chứaaluminum

-Bệnh lý gây can xi, Vitamin D, phospho qua thận Thường bệnh lý bẩm

sinh di truyền

Còi xương dinh dưỡng nguyên nhân chủ yếu trẻ em Còi xương gây thiếu vitamin D nguyên nhân sau

+Thiếu ánh sáng mặt trời:

+Nhà chật chội, tập quán kiêng khem mức, mặc nhiều quần áo +Môi trường thời tiết: Mùa đông cường độ ánh sáng mặt trời giảm +Vùng núi cao nhiều sương mù, vùng công nghiệp nhiều bụi

+ Chế độ ăn:

+ Thiếu sữa mẹ, nuôi sữa bò Trẻ ăn bột nhiều: Trong bột có nhiều acid

phytic cản trở hấp thụ Ca Chế độ ăn thiếu dầu mỡ

+Bất dung nạp lactose nên không dùng sữa tiêu hố sữa

+Khơng dùng sản phẩm sữa hay không uống sữa Người ăn kiêng

+Trẻ nhỏ bú mẹ hồn tồn dễ bị cịi xương mùa đông hay bà mẹ

bị thiếu vitamin D thời kỳ mang thai

+Bệnh lý đường tiêu hóa bệnh lý gan mật

- Tuổi: Trẻ từ tháng đến 24 tháng có nguy mắc bệnh cao giai đoạn tốc độ xương phát triển nhanh

-Trẻ đẻ non, thấp cân: tích luỹ thời kỳ bào thai thấp, tốc độ phát triển nhanh -Bệnh tật: Bệnh nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, viêm gan, tắc mật

-Mẹ thiếu vitamin D thời kỳ có thai cho bú

- Màu da: người da màu dễ mắc còi xương tình trạng sắc tố da ảnh hưởng

đến xạ tia cực tím

3.CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn dựa vào hỏi tiền sử gia đình, tiền sử bệnh tật, chế độ ăn

3.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào dấu hiệu thần kinh thực vật phosphataza kiềm tăng

3.1.1 Lâm sàng

-Các thể lâm sàng:

- Chia theo mức độ: Độ (I – nhẹ): Chủ yếu triệu chứng thần kinh thực vật, biểu xương ít, khỏi khơng để lại di chứng Độ (II- trung bình): Biểu lâm sàng rõ, tồn trạng bị ảnh hưởng, thiếu máu nhẹ Độ (III-nặng): biểu xương nặng, thiếu máu rõ, giảm trương lực

- Chia theo thời kỳ: Thời kỳ khởi phát Nổi bật dấu hiệu thần kinh thực vật, có dấu hiệu mềm xương, phosphataza kiềm tăng

Thời kỳ tồn phát: có đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

Thời kỳ hồi phục: hết triệu chứng thần kinh thực vật, Xquang xương có đọng chất vơi, đường cốt hóa rõ, phosphataza kiềm giảm

Thời kỳ di chứng: khơng có triệu chứng thần kinh thực vật, xét nghiệm bình thường di chứng hệ xương

-Theo tính chất tiến triển:

- Cịi xương cấp: thường gặp trẻ < tháng tuổi, đẻ non Triệu chứng phát triển nhanh, chủ yếu triệu chứng thần kinh, mềm xương, phosphataza kiềm tăng cao

- Bán cấp: tiến triển chậm thường từ 9-12 tháng, có dấu hiệu sản tổ chức xương (bướu, vòng cổ tay)

-Thể tái phát: chủ yếu dựa vào Xquang -Các biểu ở hệ thần kinh:

-Chậm phát triển vận động: Chậm biết lẫy, bò -Biểu xương:

-Xương sọ: Trẻ nhỏ có mềm xương sọ (Craniotabez), bờ thóp rộng mềm,thóp lâu liền

Biếndạng xương sọ: bướu trán, chẩm, đỉnh làm cho đầu to

-Răng: biến dạng xương hàm, mọc lộn xộn, chậm mọc răng, thưa, yếu,

men xấu, dễ sâu

-Xương lồng ngực:

Chỗ nối sụn xương phì đại tạo nên chuỗi hạt sườn Biến dạng lồng ngực: lồng ngực gà, hình chng Rãnh Filatop-Harrison: rãnh phía vú, chạy chếch bên Rãnh kết bụng chướng xương bị mềm

-Xương dài: thường biểu muộn Đầu xương to bè tạo thành vòng cổ tay cổ

chân Xương chi bị cong tạo thành chữ X,O Còi xương gây chậm phát triển thể chất

biểu chiều cao thấp Xưong cột sống: gù vẹo Xương xốp mềm, dễ gãy xương có sang chấn, đặc biệt gãy cành tươi Đau mỏi xương

-Xương chậu: hẹp

-Biểu ở dây chằng:

Lỏng lẻo, giảm trương lực cơ, yếu Chuột rút có hạ can xi máu nặng -Thiếu máu:

Còi xương nặng, trẻ có thiếu máu sắt, gan lách to (thiếu máu Vonjackch– Hayemluzet)

Rối loạn chức miễn dịch nên trẻ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn

3.1.2 Xét nghiệm

-Giai đoạn 1: 25OH-D máu giảm, kết làm giảm can xi phospho máu bình thường 1,25 OH2D tăng khơng đổi

-Giai đoạn 2: 25OH-D tiếp tục giảm, PTH tăng hoạt động để trì can xi máu ổn

định, kết tăng khử khoáng từ xương, bệnh nhân có triệu chứng tăng nhẹ phosphataza

kiềm xương, giảm phospho máu can xi máu bình thường

- Giai đoạn 3: 25OH-D giảm nặng, can xi phospho máu giảm, Phosphataza kiềm máu tăng, có dấu hiệu phá huỷ xương

Nhưng thực tế xét nghiệm thường làm cho bệnh nhân: -Biến đổi sinh hoá máu

+ Phosphataza kiềm cao biểu sớm (bình thường 40-140UI) Ca máu bình thường

hoặc giảm nhẹ Phospho máu thấp <4mg/dl

+ Định lượng 25 OH-D giảm (bình thường 20-40ng/ml) >100ng/ml ngộ độc

Điện giải đồ,thăm dò chức thận (BUNvà creatinine) nghi ngờ bệnh thận

+ Sinh thiết xương: làm giúp chẩn đốn chắn cịi xương

+ PTH tăng

-Cơng thức máu: có thiếu máu nhược sắc

-Khí máu: có thể có biểu toan chuyển hoá Dự trữ kiềm giảm

- Biến đổi nước tiểu: can xi niệu giảm phospho niệu tăng Acid amin niệu tăng Ph niệu giảm tiết nhiều NH3 nên nước tiểu có mùi khai bình thường

-XQ xương: (xương dài, xương sườn) có biểu Ca xương (loãng

xươngdo chất vôi) hay biến dạng xương Mở rộng bất thường hành xương (đầu

xương dài), điểm cốt hố chậm, đường cốt hố nham nhở, lõm Có thể thấy dấu vết vệt can xương gãy xương trước

Xương lồng ngực: thấy chuỗi hạt sườn hình nút chai

Sinh thiết xương: làm giúp cho chẩn đốn chắn cịi xương

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

- Làm triệu chứng bệnh, điều trị nguyên nhân cách tăng cường can xi,

phospho vitamin D chế độ ăn

- Còi xương dinh dưỡng điều trị đơn giản điều trị bổsung vitamin D

canxi Nếu cung cấp đủ can xi D sớm tổn thương xương hồi phục sau vài ngày đến vài tháng tuỳ mức độ

4.2 Điều trị cụ thể

- D2 (ezgocalciferol) D3 (cholecalciferol): 2000 - 5000UI/ngày X 4-6 tuần sau tiếp

tục dùng liều dự phịng (400UI/ngày cho trẻ <1 tuổi, 600UI/ngày cho trẻ >1 tuổi- điển hình bổ sung dạng multivitamins Khi có bệnh cấp tính có nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, tiêu chảy) dùng 10.000UI/ngày 10 ngày Trong trình điều trị cần ý phát dấu hiệu ngộ độc vitamin D

- Điều trị phối hợp: phải đảm bảo trẻ cung cấp chế độ đầy đủ cân đối can xi,

phospho Cho thêm vitamin khác Cung cấp muối Ca 500mg/ngày với trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, 1-2 g/ngày với trẻ lớn

-Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, đặc biệt dầu, mỡ, sữa chế phẩm sữa

4.3 Quan điểm cách sử dụng vitamin D

- Nguyên nhân còi xương thiếu vitamin D, việc điều trị chủ yếu uống vitamin D kết hợp với canxi

Nếu trẻ khơng chăm sóc chu đáo hay khơng có điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế, nên dùng liều cao cách thời gian Từ 6-tháng tháng uống liều 200.000UI Từ 18-60 tháng dùng liều vào đầu mùa đông năm

Quan điểm 2: dùng liều sinh lý hàng ngày để đảm bảo an toàn, tránh ngộ độc Nếu trẻ chăm sóc chu đáo dùng vitamin D liều hàng ngày tốt

5.PHÒNG BỆNH

-Giáo dục cha mẹ yếu tố nguy cách phịng chống Giáo dục cách ni

hợp lý, chọn thực phẩm giàu can xi, D

- Bổ sung cho bà mẹ mang thai vitamin D 1000UI/ngày từ tháng thứ uống

100.000UI-200.000UI lần vào tháng thứ thai kỳ, có lời khuyên dinh dưỡng hợp lý, trời nhiều

-Tắm nắng hàng ngày tiến hành từ tuần thứ sau đẻ, chế độ ăn đủ vitamin D, canxi

-Bổ sung vitamin D: Uống vitamin D, liều 400UI/ngày từ tháng thứ hai cho trẻ

được bú mẹ hoàn toàn sữa mẹ hàm lượng vitamin D thấp, trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng thai, trẻ phát triển nhanh, khơng có điều kiện tắm nắng, trẻ >1 tuổi nên bổ sung vitamin D liều 600UI/ngày Vitamin D3 Cholecalciferol (D3), dễ hấp thu vitamin D2 Ergocalciferol (D2)

-Với gia đình có tiền sử bệnh nên chẩn đốn trước sinh, có lời khun di truyền

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (Ban hành kèm theo

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGƯNG TIM – NGƯNG THỞ TRẺ EM 1 ĐẠI CƯƠNG

Ở trẻ em ngưng thở thường hậu tình trạng suy hơ hấp cấp Ngưng tim thuờng sau ngưng thở

Não bị tổn thương ngưng thở ngưng tim phút 10 phút thường tử vong, sống để lại di chứng não nặng nề Vì ngưng thở ngưng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy máu cho não

Có loại hồi sức:

-Hồi sức bản: hồi sức trường, khơng có dụng cụ

- Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực sở y tế xe cứu thương với dụng cụ, thuốc cấp cứu

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân ngưng tim ngưng thở trẻ em thường đa dạng thay đổi tùy theo nghiên cứu Tuy nhiên, phần lớn nguyên nhân sau:

- Các chấn thương tai nạn ngạt nước, điện giật, đa chấn thương tai nạn giao thông, bỏng (đặc biệt bỏng hô hấp)

- Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng huyết nguyên nhân

chính gây ngưng tim –ngưng thở trẻ em -Tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim

3.HỒI SỨC CƠ BẢN

3.1 Chẩn đoán ngưng thở ngưng tim

-Hôn mê: lay gọi không tỉnh

-Lồng ngực không di động

-Khơng có mạch trung tâm

3.2 Hồi sức bản

-Thực nơi xảy tai nạn bệnh viện -Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự A, B, C

-Thông đường thở (Airway) Thổi ngạt (Breathing)

-Ấn tim lồng ngực (Circulation) -Các bước thực theo thứ tự ưu tiên:

3.2.1 Lay gọi, kêu giúp đỡ

-Lay gọi bệnh nhân

-Nếu không đáp ứng hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim hôn mê kêu gọi

3.2.2 Thông đường thở

-Ngửa đầu nâng cằm, nghi chấn thương cột sống cổ dùng phương

pháp ấn hàm cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ

Trong trường hợp mê vùng cổ trương lực gây chèn ép tắc đường thở - Lấy dị vật có:

+Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi +Thủ thuật vỗ lưng: trẻ lớn

Khơng dùng tay móc mù dị vật đẩy dị vật vào sâu làm tổn thương niêm mạc miệng hầu

3.2.3 Quan sát di động lồng ngực nghe cảm nhận thở

Bệnh nhi ngưng thở khi:

-Lồng ngực không di động

-Không cảm nhận thở bệnh nhân

3.2.4 Thổi ngạt

Thổi ngạt lần để đạt nhịp có hiệu

Thổi có hiệu thấy lồng ngực nhơ lên thổi Bắt mạch trung tâm: -Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn

-Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn

Nếu có mạch trung tâm tiếp tục thổi ngạt

Khơng có mạch trung tâm vòng 10 giây → Ngưng tim → Ấn tim lồng ngực

3.2.5 Ấn tim lồng ngực

-Vị trí ấn tim cho lứa tuổi: ½ xương ức -Ấn sâu 1/3 bề dày lồng ngực

-Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới tuổi): -Kỹ thuật: ngón ngón tay -Trẻ lớn (Trên tuổi):

-Kỹ thuật: bàn tay ( 1- tuổi) bàn tay (> tuổi) Tần số ấn tim cho tất lứa tuổi: 100 lần/phút Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn

Ngưng thở ngưng tim: Tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt: 15/2 cho cấp cứu viên, 30/2 cho cấp cứu viên

4 HỒI SỨC NÂNG CAO

Thực sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ thuốc cấp cứu

4.1 Lay gọi, kêu giúp đỡ

-Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ

4.2 Thông đường thở

-Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: ấn hàm, cố định cổ)

-Hút đàm

-Lấy dị vật có:

+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi + Thủ thuật vỗ lưng: trẻ lớn

- Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đàm

4.3 Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở

Bệnh nhi ngưng thở khi:

-Lồng ngực không di động

-Không cảm nhận thở BN

4.4 Bóp bóng qua mask

-Bóp bóng qua mask nhịp có hiệu với FiO2 100%

-Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhơ bóp

-Bóp bóng mà lồng ngực khơng nhơ:

+ Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu

+ Mặt nạ khơng kín

+ Cỡ bóng nhỏ so với trẻ

+ Bóp bóng nhẹ tay

-Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh vào dày, giảm chướng bụng nguy

cơ hít sặc

4.5 Bắt mạch trung tâm

Khơng có mạch trung tâm vòng 10 giây → Ngưng tim

4.6 Ấn tim lồng ngực

Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng

- Sơ sinh : 3/1

-Trẻ ngồi tuổi sơ sinh : 15/2

Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp Tiếp tục bóp bóng ấn tim vịng phút, sau đánh giá lại

Trường hợp khơng tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - phút): đặt nội khí quản đường miệng bóp bóng qua NKQ

4.7 Thuốc

tiêm xương (dùng kim 18 với trocha, bơm tiêm 5ml, tiêm vào mặt trước, 2-3 cm mào xương chày)

-Epinephrine (Adrenaline) 1‰ TM

Chỉ định: ngưng tim

Cách pha dd Epinephrine 1‰: dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrine 1‰ + ml nước cất

Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1%oo TM Sau bơm Epinephrine, bơm – ml nước muối sinh lý để đẩy thuốc

Sau - phút tim chưa đập lại: lập lại liều hai gấp 10 lần, nhắc lại – phút

-Epinephrine (Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ, dùng trường hợp

khơng có đường tĩnh mạch

Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 1-2 ml Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán hấp thu vào hệ tuần hồn - Bicarbonate ưu trương:

-Khơng thường quy nguy ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hơ hấp

-Chỉ định:

Toan chuyển hóa nặng, Nếu khơng thử khí máu : xem xét định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở tiêm Epinephrine bệnh nhân ngưng thở ngưng tim

- Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% ml/kg/lần TMC, không dùng chung với đường TM truyền canxi

- Atropine

Chỉ định: nhịp tim chậm (nhịp chậm xoang)

Liều: 0,02 mg/kg TMC, liều tối thiểu 0,1 mg, tối đa 0,5 mg/liều tổng liều không 1mg

- Amiodarone

Chỉ định: thuốc lựa chọn trường hợp nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp nhanh thất mạch

Liều mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương 20 - 60 phút

Có thể nhắc lại liều Liều tối đa 15 mg/kg/ngày Theo dõi huyết áp trình điều trị thuốc gây tụt huyết áp tiêm nhanh

Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, trì 20-50 µg/kg/phút qua bơm tiêm tự động

huyết ngộ độc thuốc ức chế canxi

Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm - Glucose:

Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)

Trẻ lớn: dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC Trẻ sơ sinh : dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC - Truyền dịch:

Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim hậu sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, thất bại dùng dung dịch cao phân tử

Trong trường hợp cấp cứu cân bệnh nhân ước lượng cân nặng theo tuổi:

- Trẻ 0-12 tháng : Cân nặng(kg) = (0,5 x tuổi tính theo tháng) + -Trẻ 1-5 tuổi: Cân nặng(kg) = (2 x tuổi tính theo năm) +

-Trẻ 6-12 tuổi: Cân nặng(kg) = (3 x tuổi tính theo năm) +

4.8 Sốc điện

Chỉ định: - Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, ngưng tim, nhịp nhanh thất mạch - Sốc điện đồng bộ: nhịp nhanh thất có mạch, nhịp nhanh kịch phát thất, sau điều trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động

Ở trẻ nhỏ, dùng điện cỡ trẻ em – cm Nếu khơng có nhỏ, dùng

lớn đặt trước sau ngực

Sau lần sốc điện, phải nghe tim theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp

4.9 Theo dõi sau hồi sức

-Nhịp thở, màu da, niêm mạc, mạch, HA, tri giác, đồng tử 15 phút

-SaO2 (độ bão hòa oxygen)

-Nhịp tim ECG monitoring,

-Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi

-Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo -Khi ngưng hồi sức ?

Quyết định thời điểm ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài khó khăn Tuy nhiên xem xét việc ngưng hồi sức sau 30 -60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn sau giải thích thân nhân

Tiên lượng phụ thuộc nhiều vào thời gian từ ngưng tim ngưng thở đến hồi sức Nếu hồi sức sớm hạn chế tỷ lệ tử vong di chứng

5.2 Biến chứng

-Thần kinh: bệnh não thiếu khí

-Tiêu hóa: rối loạn chức gan, thiếu máu ruột -Thận: suy thận cấp

-Hô hấp:ARDS, thuyên tắc mạch khí

-Các biến chứng khác: gãy xương sườn, xương ức, xuất huyết võng mạc

6 PHỊNG BỆNH

-Cần tun truyền, giáo dục phịng tránh tai nạn xảy trẻ em

-Phát hiện, điều trị có hiệu bệnh lý nhiễm trùng cấp tính, tránh diễn tiến nặng gây ngưng tim – ngưng thở

-Phát sớm can thiệp kịp thời bệnh tim bẩn sinh, rối loạn nhịp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em,

số 3312/QĐ-BYT.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP TRẺ EM (CROUP) 1 ĐỊNH NGHĨA

Thuật ngữ Croup đề cập đến nhóm gồm nhiều bệnh nhiễm trùng cấp khác đặc trưng ho ong ổng, kèm theo khàn tiếng, thở rít kỳ hít vào có suy hơ hấp Q trình viêm dây cấu trúc nằm dây gọi viêm khí phế quản cấp

2 NGUYÊN NHÂN

Chủ yếu virus cúm chiếm 75%, lại virus cúm A, cúm B, Adenovirus, RSV, sởi Mycoplasma pneumonia gặp thường nhẹ

Bệnh gặp trẻ từ tháng đến tuổi vào cuối thu đến đông, cao lúc tuổi, gặp trẻ trai nhiều trẻ gái

3 CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định

3.1.1 Lâm sàng

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Có triệu chứng bản, cổ điển là: -Khó thở hít vào, khó thở chậm -Có tiếng rít quản

-Co kéo hô hấp lõm ức rút lõm lồng ngực Có triệu chứng phụ hay gặp:

-Khàn tiếng hay tiếng (khi nói, ho, khóc)

-Đầu gật gù thở, thường ngửa đầu sau hít vào -Quan sát thấy sụn quản nhơ lên hít vào

-Nhăn mặt nở cánh mũi

3.1.2 Cận lâm sàng

Chỉ nên làm xét nghiệm thăm dị sau đường thở thơng thống trẻ khơng cịn tình trạng nặng

-Cơng thức máu

-Phết họng loại trừ bạch hầu

- Chụp Xquang cổ thẳng: khơng thường quy, thấy hình ảnh điển hình hẹp

dưới mơn “nóc nhà thờ” Dấu hiệu khơng thấy trẻ viêm khí phế quản cấp khơng tương quan với mức độ nặng bệnh

- Chụp Xquang ngực thẳng: không cần thiết, chụp cần chẩn đoán phân biệt với

3.2 Chẩn đốn mức độ khó thở quản

Đánh giá mức độ khó thở quản quan trọng Điều giúp cho tiên lượng có thái độ xử trí kịp thời Các mức độ khó thở quản theo mức độ nặng nhẹ

Bảng phân mức độ nặng khó thở quản

Mức độ nặng Biểu hiện

Nhẹ Khơng thở rít nằm n

(Khó thở quản độ 1) Khơng co kéo nhẹ hõm ức gian sườn

Vừa Thở rít rõ nằm yên

Co kéo hõm ức RLLN nằm yên (Khó thở quản độ 2)

Ít khơng kích thích

Nặng Thở rít chủ yếu kì hít vào đơi lì thở

RLLN rõ (Khó thở quản cuối độ 2)

Kích thích

Thở rít rõ nằm n (đơi khó nghe)

Dọa suy hơ hấp RLLN (có thể khơng rõ suy hơ hấp nặng)

(Khó thở quản độ 3) Li bì giảm tri giác

Thường tím khơng thở oxy

3.3 Chẩn đốn phân biệt

-Dị vật đường thở: thường có hội chứng xâm nhập rõ, khơng có biểu viêm long hô

hấp kèm theo

- Tetanie: thường trẻ cịi xương có biểu co thắt quản cấp tính thường

kèm theo triệu chứng hạ canxi khác như: kích thích, run trẻ nhỏ, co cứng trẻ lớn (bàn tay đỡ đẻ), …

-Bạch hầu quản: khởi phát từ từ có giả mạc gây tắc khó thở dội Phát dựa vào khám họng, soi quản, cấy tìm vi khuẩn bạch cầu

- Viêm quản sởi: có biểu viêm long đường hô hấp, mọc ban sởi dựa

vào dịch tễ học Hay gặp trẻ chưa chủng ngừa sởi

- Abcess thành sau họng: biểu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, đùn nước bọt

không nuốt

-Viêm nắp quản cấp tính: biểu cấp tính, có nhiễm trùng nhiễm độc, nuốt đau

nhiều, đùn nước bọt

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Hỗ trợ hô hấp

-Giảm phù nề quản

-Điều trị triệu chứng

4.2 Điều trị cụ thể: tùy thuộc vào mức độ khó thở quản (theo lưu đồ) Ghi chú:

-Dexamethasone uống liều 0,15 mg/kg liều 0,6 mg/kg có hiệu tương đương

- Budesonide khí dung có chống định với Corticoid đường tồn thân thủy

đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa trẻ nơn ói nhiều

- Adrenaline chống định bệnh tứ chứng Fallot bệnh lý tim gây tắt nghẽn đường tâm thất

-Kháng sinh khơng có định dùng thường quy khơng có tác dụng dự phòng nhiễm

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP Viêm khí phế quản cấp

Nhẹ

(Thở rít RLLN nằm yên)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI

Dexamethason uống

0,15mg/kg liều Prednisolon 1-2mg/kg/ngày chia 2 

Không kháng sinh



Hướng dẫn bố mẹ



- Cách chăm sóc trẻ nhà

- Các dấu hiệu nặng cần tái khám

Trung bình

(Thở rít, RLLN nằm n,

khơng kích thích)

NHẬP VIỆN

Dexamethason uống



0,15mg/kg liều Prednisolon 1-2mg/kg/ngày chia 2 

Hoặc Budesonide khí

dung 1-2mg/lần 

Khơng kháng sinh



Theo dõi đáp ứng sau 1-4

giờ

Nặng/Dọa suy hơ hấp

(Thở rít RLLN kèm kích thích li bì)

NHẬP CẤP CỨU

Thở oxy 

Dexamethasone

TB/TM 0,6mg/kg

liều nhất



Khí dung Adrenalin

1‰ 2-5ml

Điều trị ngoại trú

Nếu đáp ứng

Nếu khơng Đáp

cải thiện sau giờ, ứng tốt lặp lại

khí dung Adrenaline theo khí dung

1‰ 2-5ml dõi Adrenaline

thêm Nếu đáp

ứng

chuyển hồi

sức, hội chẩn

TMH cân

nhắc xử dụng

kháng sinh

Còn biểu nhẹ, Nếu khó

khơng thở rít nằm thở nặng

5 BIẾN CHỨNG

Biến chứng gặp 15% trường hợp Croup như: Viêm phổi, viêm tai cấp, viêm tiểu phế quản cấp

6 DỰ PHỊNG

-Tiêm phịng đầy đủ vaccin chương trình tiêm chủng quốc gia

-Tiêm phịng vaccin cúm năm vào mùa có vụ dịch

-Thực nuôi sữa mẹ đến năm tuổi để tăng cường sức đề kháng cho trẻ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2015), Khó thở quản trẻ em, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị một

số bệnh thường gặp trẻ em, tr 268-271

2 Bệnh viện nhi đồng 1, Viêm khí phế quản cấp, Phác đồ điều trịnhi khoa 2017.

3 Hội hô hấp Việt Nam Hội tai mũi họng Việt Nam (2017), “Viêm quản cấp”,

Khuyến cáo chẩn đoán điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, tr 40 - 46

4. Candice L Bjornson MD, David W Johnson MD (2013), Croup in children, CMAJ,

p 1317-1321

5. Nelson textbook of pediatrics (2015), Congenital Anomalies of the Larynx, Trachea,

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi tình trạng viêm cấp tính lan toả phế nang, mơ kẽ phế quản, hai bên phổi

Viêm phổi cộng đồng viêm phổi mắc phải cộng đồng 48 nằm viện

2 NGUYÊN NHÂN

- Viêm phổi trẻ em virus, vi khuẩn vi sinh vật khác

+ Virus: chiếm 60 - 70% nguyên nhân gây bệnh, thường gây bệnh theo mùa, vụ dịch

Virus gây bệnh thường gặp: virus hợp bào hô hấp (RSV), cúm, cúm, Adenovirus, …

+ Vi khuẩn: nguyên nhân gây bệnh phổ biến nước phát triển Vi khuẩn

gây bệnh thường gặp: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Heamophilus influenzae type B,

+ Vi khuẩn khơng điển hình: thường gặp trẻ tuổi Hay gặp: Mycoplasma

pneumonia, Chlamydia pneumonia.

- Ở trẻ em, nguyên nhân viêm phổi virus vi khuẩn hai phân bố theo tuổi Căn nguyên phối hợp virus vi khuẩn chiếm từ 16 - 30% nguyên gây viêm phổi cộng đồng Viêm phổi vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi liệt kê đây:

+ Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent,

Chlamydia trachomatis.

+ Trẻ tháng đến tuổi: Phế cầu, Heamophilus influenzae, Mycoplasma pneumonia

(sau tuổi chiếm 1/3 số nguyên nhân), Staphylococcus aureus (tụ cầu), …

+ Trẻ tuổi: Mycoplasma pneumonia (chiếm khoảng 50% nguyên nhân), phế

cầu, tụ cầu

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

-Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao dao động hạ thân nhiệt trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy

khóc, môi khô, lưỡi bẩn, …

-Thở nhanh: tiêu chuẩn thở nhanh theo tuổi:

< tháng tuổi : ≥ 60 lần/phút

2 - 11 tháng tuối : ≥ 50 lần/phút

12 tháng - tuổi : ≥ 40 lần/phút

≥ tuổi : ≥ 30 lần/phút

nhịp thở

- Suy hơ hấp: tím lưỡi, quanh mơi, đầu chi, SpO2 < 90% Nhịp thở không đều, rối

loạn nhịp thở, ngưng thở, trường hợp nặng

- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ bên bên Ngồi có ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy

3.1.2 Cận lâm sàng

- X - quang tim phổi: đám mờ nhỏ không đều, rải rác phổi, tập trung chủ yếu

vùng rốn phổi, cạnh tim, tập trung thùy phân thùy phổi Có thể có hình ảnh biến chứng ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, …

- Công thức máu, CRP máu: bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt bạch cầu đa nhân trung

tính), CRP máu thường tăng cao viêm phổi vi khuẩn; bình thường virus vikhuẩn khơng điển hình

-Khí máu: làm suy hơ hấp

- Xét nghiệm tìm ngun nhân gây bệnh: cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng

phổi, dịch khí phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ Với vi khuẩn khơng điển hình, chẩn đốn xác định nhờ PCR tìm ngun nhân từ dịch hơ hấp ELISA tìm kháng thể máu

- Các xét nghiệm khác để tiên lượng bệnh: chức gan, thận; chức đông máu,

điện giải đồ, lactat máu, …

3.2 Chẩn đoán phân biệt

-Viêm tiểu phế quản cấp -Ho gà

-Hen phế quản

-Dị vật đường thở bỏ quên -Các bệnh lý phổi bẩm sinh

- Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bấm sinh, …),

bệnh chuyển hóa, ngộ độc, …

3.3 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi

3.3.1 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi cho trẻ tuổi TCYTTG (2013)

Viêm phổi Viêm phổi nặng

Ho khó thở kèm dấu Ho khó thở kèm

hiệu sau: dấu hiệu sau:

- Thở nhanh: - Tím trung tâm SpO2 < 90%

+ Nhịp thở ≥ 50 lần/phút trẻ - 11 tháng - Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên, rút

+ Nhịp thở ≥ 40 lần/phút trẻ 12 tháng - - Dấu hiệu viêm phổi với dấu

tuổi hiệu nguy hiểm tồn thân (khơng thể bú

- Rút lõm lồng ngực uống, li bì khó đánh thức, co

giật)

3.3.2 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi cho trẻ tuổi Hội Lồng Ngực

Anh (2011)

Viêm phổi Viêm phổi nặng

- Sốt < 38,50C - Sốt ≥ 38,50C

- Nhịp thở < 50 lần/phút - Nhịp thở ≥ 50 lần/phút

- Khó thở nhẹ - Khó thở nặng

- Không nôn - Cánh mũi phập phồng

- Tím

- Dấu hiệu nước

- Nhịp tim nhanh

- Refill ≥ giây

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Chống nhiễm khuẩn

-Chống suy hô hấp

-Điều trị rối loạn nước, điện giải, thăng toan kiềm -Điều trị triệu chứng

-Điều trị biến chứng có

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Chống nhiễm khuẩn

-Điều trị chống nhiễm khuẩn dựa theo nguyên nhân xác định được, theo dấu hiệu

lâm sàng theo khuyến cáo WHO chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp

- Kháng sinh lựa chọn sở dịch tễ học gây bệnh vi khuẩn độ nhạy

của vi khuẩn với kháng sinh

4.2.1.1 Viêm phổi

-Điều trị ngoại trú

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc nhà: cách cho trẻ uống thuốc, nuôi dưỡng, cách

làm thơng thống mũi, theo dõi phát dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại - Điều trị kháng sinh:

a Viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi:

- Chọn kháng sinh sau:

+ Amoxicillin 80 - 90 mg/kg/24giờ, uống chia - lần Hoặc

+ Amoxicillin - Acid clavulanic (liều Amoxicillin 80 - 90 mg/kg/24giờ), uống chia - lần

-Thời gian điều trị - 10 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta - lactam dùng kháng sinh nhóm Macrolid

Clindamycin Levofloxacin (dùng cho trẻ > tháng) + Clindamycin 30 - 40 mg/kg/24giờ, uống chia - lần Hoặc + Levofloxacin: 16 - 20 mg/kg/24giờ, uống chia lần

- Sau 48 - 72 điều trị, khơng cải thiện kết hợp thêm kháng sinh nhóm Macrolid

-Điều trị đủ liệu trình, khơng cải thiện khơng chuyển nặng tìm thêm bệnh kèm thay kháng sinh sau: Cefuroxim, Cefaclor, Cefpodoxim, Cefdinir, … Các kháng sinh dùng từ đầu tùy theo tình trạng lâm sàng

- Nếu nghi ngờ viêm phổi tụ cầu vàng dùng kháng sinh Clindamycin

Linezonide:

+ Linezolide: 30mg/kg/24giờ, uống chia lần

-Nếu nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình dùng nhóm Macrolid

b Viêm phổi trẻ từ tuổi trở lên:

- Viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu

là nhóm Macrolid Dùng thuốc sau:

+ Azithromycin 12 mg/kg/24giờ, uống lần Hoặc + Erythromycin 40 mg/kg/24giờ, uống chia lần Hoặc + Clarithromycin 15 mg/kg/24giờ, uống chia lần

-Kháng sinh nhóm tetracyclin: dùng cho trẻ em > tuổi:

+Doxycycline - mg/kg/24giờ, uống chia lần

- Kháng sinh nhóm Quinolone:

+ Levofloxacin uống 500 mg ngày lần

- Sau 48 - 72 điều trị, khơng cải thiện kết hợp thêm kháng sinh Amoxicillin Amoxicillin - Acid clavulanic

-Thời gian điều trị - 10 ngày

+ Azithromycin dùng ngày

+ Quinolone, Doxycyclin, Erythromycin: 10 - 14 ngày

+ Trường hợp bệnh nhân suy giảm miển dịch, bệnh nặng, viêm phổi Legionella

4.2.1.2 Viêm phổi nặng

Trẻ viêm phổi nặng cần phải nhập viên để điều trị

- Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuốc nhóm Penicilline A kết hợp thuốc

nhóm Aminosid Lựa chọn:

+ Ampicillin 200 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia lần Hoặc

+ Ampicillin - sulbactam (liều Ampicillin 150 - 200 mg/kg/24giờ), tiêm tĩnh mạch chậm, chia lần Hoặc

+ Amoxicillin - clavulanic 90 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia lần

+ Kết hợp với Gentamicin 7,5 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút, lần ngày Có thể thay Amikacin 15 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút

- Ceftriaxone 100 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, lần Cefotaxim 200 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia lần, dùng thất bại với thuốc dùng từ đầu

-Thời gian dùng kháng sinh ngày

- Nếu có nghi ngờ viêm phổi màng phổi tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng),

dùng Oxacillin Cloxacillin 200 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia lần Kết hợp với Gentamycin 7,5 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút, lần ngày Chọc hút dẫn lưu mủ có tràn mủ màng phổi Điều trị tuần

-Có thể thêm Vancomycin, Teicoplanin, Linezolide, Clindamycin

nghi ngờ tụ cầu vàng đề kháng Methicillin (bệnh viện) viêm phổi có biến chứng (viêm phổi màng phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi )

+ Vancomycin 40 - 60 mg/kg/24giờ, truyền tĩnh mạch tối thiểu giờ, chia - lần + Clindamycin 30 - 40 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia - lần

-Nếu viêm phổi hít mắc phải cộng đồng: kháng sinh điều trị phải bao phủ tác nhân

vikhuẩn kỵ khí vùng miệng:

+ Ampicillin - Sulbactam (liều Ampicillin 150 - 200 mg/kg/24giờ), tiêm tĩnh mạch

chậm, chia lần

+Clindamycin 30 - 40 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia - lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình:

+Nếu trẻ khơng suy hơ hấp: Uống kháng sinh nhóm Macrolid

+Nếu trẻ suy hô hấp:

Trẻ tháng - tuổi: Levofloxacin 16 -20 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch, chia lần Trẻ > tuổi: Levofloxacin - 10 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch lần

4.2.1.3 Viêm phổi trẻ tháng tuổi

- Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng xem nặng cần phải nhập

viện để theo dõi điều trị

- Kháng sinh điều trị ban đầu phải nhằm vào vi khuẩn gram dương (đặc biệt Liên cầu

nhóm B) trực khuẩn gram âm

+ Ampicilin 150 - 200 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia - lần Kết hợp Gentamycin 7,5 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch lần

+ Điều trị thay thế: Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 150 - 200 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia - lần

- Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng: Oxacillin 200 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia

4 lần Kết hợp Gentamycin 7,5 mg/kg/24giờ, tiêm tĩnh mạch lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi Chlamydia Trachomatis: điều trị kháng sinh nhóm

Macrolid:

+ Erythromycin 50 mg/kg/24giờ, uống chia lần (14 ngày) + Azithromycin 20 mg/kg/24giờ, uống lần (3 ngày)

-Thời gian điều trị: Tùy thuộc vào vi khuẩn gây bệnh mức độ nặng bệnh:

+ Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm: - 10 ngày

+ Chlamydia trachomatis: 14 ngày

+ Tụ cầu vàng: - tuần

4.2.1.4 Viêm phổi virus

- Thể nhẹ:

+ Chế độ nghĩ ngơi

+ Uống nhiều nước

+ Chế độ ăn lỏng

+ Theo dõi sát dấu hiệu toàn thân: nhịp thở, nhiệt độ, …

- Thể nặng: Thuốc kháng virus phụ thuộc vào loại virus phân lập được:

+ Viêm phổi cúm: Oseltamivir (Tamiflu) dạng uống, dung 36 đầu bắt đầu có triệu chứng

+ Viêm phổi thủy đậu Herpes: Acyclovir đường uống

+ Viêm phổi RSV: Rabivirin

+ Viêm phổi CMV: Ganciclovir

4.2.2 Chống suy hơ hấp

-Đặt trẻ nằm nơi thống mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo

-Thở oxy SpO2 < 90% Tùy mức độ suy hơ hấp thở mask, gọng mũi, thở liên

tục hay ngắt quãng, thở CPAP

4.2.3 Bồi phụ nước, điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng toan kiềm, … tùy theo tình trạng bệnh nhân.

4.2.4 Điều trị triệu chứng

-Hạ sốt trẻ sốt ≥ 38.5ºC, dùng Paracetamol 10 - 15 mg/kg/lần cách Cho trẻ nằm phịng thống, lau người nước ấm

-Chống hạ nhiệt độ: trẻ nhỏ khơng sốt mà hạ nhiệt độ, thân nhiệt đo nách 36ºC, điều trị ủ ấm

4.2.5 Điều trị biến chứng

- Nếu có biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi: phối hợp điều trị nội khoa điều trị ngoại khoa Phối hợp dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn chọc hút màng phổi tràn dịch, tràn khí nhiều Tràn khí nhiều cần mở màng phổi tối thiểu

5 BIẾN CHỨNG

Xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, nhiễm khuẩn huyết, … Khi lâm sàng khám có nghi ngờ viêm phổi có biến chứng, cần chụp phim X - quang, siêu âm màng phổi, cấy máu làm số xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định biến chứng

6 PHÒNG BỆNH

Để giảm tỷ lệ viêm phổi trẻ em cần chăm sóc trước sinh, dinh dưỡng đầy đủ, tiêm phòng vaccine, cải thiện điều kiện sống mơi trường

6.1 Chăm sóc trước sinh

-Đảm bảo tốt sức khỏe bà mẹ, tiêm phòng vaccine Rubella trước mang thai, dinh dưỡng

đầy đủ, khám thai định kỳ để hạn chế tối đa trẻ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có bất thường bẩm sinh phát muộn

6.2 Chế độ dinh dưỡng hợp lý

- Trẻ suy dinh dưỡng, thiếu vi chất (sắt, kẽm, vitamin A, vitamin D ) làm tăng khả mắc bệnh mức độ nặng viêm phổi Sữa mẹ làm giảm tỷ lệ viêm phổi trẻ nhỏ

-Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu tiếp tục cho bú đến 12 tháng tuổi

-Chế độ dinh dưỡng sữa mẹ đầy đủ, cân đối dinh dưỡng theo lứa tuổi

6.3 Cải thiện điều kiện sống mơi trường

-Giảm nhiễm khơng khí nhà bên bên nhà: tránh phơi

nhiễm với nhiễm khơng khí bên ngồi, tránh hít khói thuốc thụ động, tránh khói bếp, bụi,…

- Rửa tay: biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa lây truyền bệnh Cần rửa tay xà phòng trước ăn, sau ho, hắt hơi, sau tiếp xúc với người bệnh

-Giữ ấm cho trẻ trời lạnh

-Giữ vệ sinh tốt răng, miệng, mũi họng cho trẻ

- Khuyến khích đeo trang, che khăn ho, hắt để tránh lây truyền cho người khác

6.4 Tiêm phòng vắc xin đầy đủ theo lịch tiêm chủng

- Tiêm đầy đủ vắc xin sởi, Hib, ho gà, cúm, phế cầu biện pháp phòng bệnh viêm phổi

chủ động hiệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hội hô hấp Việt Nam Hội tai mũi họng Việt Nam, “Viêm phổi mắc phải cộng

đồng”, Khuyến cáo chẩn đoán điều trịnhiễm trùng hô hấp trẻem - 2017, trang 56 - 64

2 Bộ Y tế, “Viêm phổi vi khuẩn”, Hướng dẩn chẩn đoán điều trịmột sốbệnh

thường gặp trẻ em - 2015, trang 262 - 265

3.Bộ Y tế, “Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em”, Hướng dẩn sử

dụng kháng sinh, 3 - 2015, trang 99 - 109

4.Bộ Y tế, Hướng dẩn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em, 2014

5 Trần Anh Tuấn, “Viêm phổi” Phác đồ điều trịnhi khoa 2013, nhà xuất Y học,

trang 752 -756

6.Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam, “Hướng dẩn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em”,

Hướng dẩn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp không lao, nhà xuất Y học -2012,

trang 111 - 133

7.Up to date 2018, Community - acquired pneumonia in children: Outpatient treatment

8.Up to date 2018, Pneumonia in children: Inpatient treatment 9.Up to date 2018, Chlamydia trachomatis infections in the newborn

10 Robert M Kliegman, Bonita Stanton, Joseph St Geme, Nina Felice Schor, Richard

E Behrman (2015) “Community - acquired pneumonia”, Nelson textbook of pediatrics, 20th

edition, pp.2088 - 2093

WHO (2014), Revised WHO classificationand treatment of childhood pneumonia at

health facilities, evidence summaries.

WHO (2013), “Pneumonia” Hospital care for children - Guidelines for the management

of common childhood illnesses, 2nd edition, pp.80-90

Harris M, Clark J, Coote N, et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 Thorax 2011; 66 Suppl 2: ii1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm phế quản cấp tình trạng viêm thống qua khí quản phế quản, ho triệu chứng bật Nguyên nhân thường nhiễm siêu vi, bệnh tự giới hạn vịng - tuần mà khơng cần điều trị

Ở người lớn viêm phế quản mạn ho, khạc đàm kéo dài tháng năm kéo dài liên tiếp năm Định nghĩa viêm phế quản mạn tính trẻ em khơng rõ ràng nên có triệu chứng ho kéo dài phải loại trừ nguyên nhân hay gặp hen phế quản, bệnh lý trào ngược dày thực quản, lao

2.NGUYÊN NHÂN

2.1.Cấp tính

-Nhiễm trùng:

+ Virus: RSV; Parainfluenzae 1,2,3; Influenzae A B; Adenovirus, Rhinovirus,

Metapneumovirus

+ Vi trùng: S pneumoniae, S aureus, H influenzae, M catarrhalis, Mycoplasma

pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Boredetella pertussis, C diphtheria, M tuberculosis

-Tiếp xúc hóa chất: hít dịch dày, khói thuốc, nhiễm

2.2 Mạn tính

-Xơ hóa nang

-Hội chứng rối loạn lơng chuyển

-Hít vào có bất thường giải phẫu (rị khí - thực quản, chẻ quản); rối loạn chức nuốt có khơng có trào ngược dày thực quản

-Suy giảm miễn dịch: IgA, IgG thành phần IgG, suy giảm MD dịch thể,

khơng có khả đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên loại polysaccharides

-Tổn thương hít: hút thuốc, nhiễm nhà khói thuốc lá, bếp củi, hóa chất (formaldehyte NO2), nhiễm ngồi trời SO2, ozon, NO2

-Phá hủy đường hô hấp mạn tính - theo sau nhiễm trùng hay chấn thương đường hơ hấp

chậm hồi phục hay lành khơng hồn tồn

-Chèn ép học đường hơ hấp (mềm khí - phế quản) hay chèn từ ngồi vào (vịng

mạch, hạch)

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

-Chẩn đoán viêm phế quản cấp siêu vi thường dựa lâm sàng, không cần xét nghiệm máu khác

-Khi nghi ngờ viêm phổi, xẹp phổi cần chụp phim phổi, thấy hình ảnh dày thành phế quản, ứ khí

-Cấy đàm có ích bội nhiễm hay nghi ngờ vi trùng không thường gặp

-Phân lập siêu vi thường khó, giúp ích cho mục đích dịch tễ học

a. Bệnh sử

-Tuổi, khởi phát triệu chứng

-Liên quan triệu chứng với lúc ăn

-Triệu chứng kèm (sốt, khò khè)

-Đặc trưng ho: thời gian, tác nhân làm giảm ho hay kích thích khởi phát ho

-Tiền căn: bệnh đường hô hấp, ho, ngạt, tiêu phân mỡ, chậm lớn

-Tiền sử gia đình: hen phế quản, viêm phế quản, viêm xoang, xơ hóa nang

-Mơi trường tiếp xúc: khói thuốc, bếp củi, chất độc hóa học, Ozone

b. Thăm khám

-Tăng trưởng phát triển

-Triệu chứng hơ hấp:

+ Ran phổi, khị khè, ngón tay dùi trống

+ Đau căng xoang, sưng nề, chảy mũi sau, viêm mũi, viêm mũi dị ứng, polype mũi

+ Lâm sàng cải thiện dùng thuốc giãn phế quản

3.1.2 Cận lâm sàng

Bước đầu cho bệnh nhân: Phim phổi

-Cấy đàm: nhuộm gram, nhuộm Wright

-Phân tích tính chất protein máu: điện di đạm,…

-Xét nghiệm mồ hôi

-Tùy theo bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng kết XN làm Miễn dịch:

IgA, IgG thành phần IgG, IgE, IgM

-Định lượng kháng thể (bạch hầu, uốn ván), đáp ứng với kháng nguyên polysaccharides

-Thực quản đồ, pH thực quản, đánh giá nuốt

-Scan với Technechium

-Nội soi thực quản, nội soi PQ; chức hô hấp, đáp ứng với thuốc giãn PQ

-Hình ảnh xoang

-Thử nghiệm kích thích PQ: nghiệm pháp Methacholine, gắng sức, khơng khí lạnh

-XN tìm nấm

3.2 Chẩn đốn phân biệt

-Hen phế quản

-Lao phổi

-Viêm phổi khơng điển hình

-Dị vật đường thở bỏ quên, …

4.ĐIỀU TRỊ

- Nghỉ ngơi, chăm sóc tăng cường dinh dưỡng Nên tránh tiếp xúc với nhiễm khơng

khí

- Đàm đổi màu chứng nhiễm trùng

- Kháng sinh dùng có chứng nhiễm trùng

- Không khuyến cáo dùng thuốc làm giảm ho

- Có thể dùng giãn phế quản (uống hay khí dung) có khị khè

- Corticoides dùng triệu chứng hơ hấp nặng: khó thở, tắc nghẽn đường hô hấp

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1 Tiên lượng

Nhiều ca bệnh viêm phế quản trẻ em tự hết vòng 48 tiếng Tuy nhiên, triệu chứng bệnh tồn sau đến tuần

5.2 Biến chứng

Thường lành bệnh mà không để lại biến chứng Có thể gặp biến chứng viêm phổi

6.PHÒNG BỆNH

-Tiêm chủng đầy đủ

-Tránh để trẻ bị nhiễm lạnh

-Tránh hút thuốc thụ động,bụi độc hại

-Dinh dưỡng đầy đủ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị nội trú bệnh viện Nhi đồng (2016),Viêm phế quản ,p428-430

2 Phác đồ điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi đồng (2016),Viêm phế quản ,p34-36

3. Lauren E Camarda and Denise M Goodman(2016), “Bronchitis”, Nelson Texbook

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tiểu phế quản bệnh hơ hấp cấp tính hay gặp trẻ cịn bú, vào mùa đơng xn, thời tiết ẩm ướt Bệnh nhẹ nặng suy hô hấp gây tử vong

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Tác nhân nhiễm trùng

-Virus hợp bào hô hấp (RSV) chiếm 30-50% trường hợp

-Virus cúm cúm (25%)

-Virus Adenovirus (10%)

2.2 Yếu tố nguy cơ

-Trẻ nằm vụ dịch cúm hay viêm đường hô hấp VRS

-Trẻ bị ốm nhiễm virus trước (viêm mũi họng, amydal, viêm VA v.v )

-Tuổi nhỏ < tháng -Hút thuốc bị động

-Bệnh tim bẩm sinh

-Bệnh phổi bẩm sinh, Bệnh xơ nang, loạn sản phế quản phổi v.v

-Suy giảm miễn dịch

3 CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng có giá trị gợi ý,khẳng định chẩn đốn dựa nuôi cấy phân lập virus

3.1 Lâm sàng

-Triệu chứng toàn thân

+Ho, chảy nước mũi trong, sốt vừa cao

+Thể nhẹ: biểu viêm long thuyên giảm sau vài ba ngày

+Thể nặng: khò khè tăng, không bú được, dễ kiệt sức

+Sau 3-5 ngày ho tăng lên, xuất khó thở, thở rít, nặng tím tái, ngừng thở

-Thăm khám

+Nhịp thở nhanh

+Sốt vừa

+Co kéo hô hấp, rút lõm lồng ngực, thở rên +Ran rít, ran ngáy, thơng khí phổi

+Hiện tượng ứ khí, lồng ngực căng đẩy hồnh xuống thấp, sờ thấy gan lách

3.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu ngoại vi: số lượng bạch cầu giảm bình thường, hay tăng tỷ lệ

- Khí máu: PaO2 giảm; PaCO2 tăng; Nhiễm toan hơ hấp kèm theo, có giá trị đánh giá

mức độ nặng suy hô hấp

-X-quang phổi: hình ảnh mờ lan tỏa, ứ khí, xẹp phổi vùng v.v

- Xét nghiệm phát virus: dịch tiết đường hô hấp tổ chức phổi phản ứng huyết (ELISA)

3.3 Chẩn đoán phân biệt

-Hen phế quản: khó phân biệt với hen

-Viêm phổi vi khuẩn virus

-Mềm sụn khí quản

-Chèn ép khí phế quản từ vào (mạch máu, u)

-Tắc nghẽn đường hơ hấp trong: u, u mạch máu, hẹp khí quản

-Dị vật đường thở

-Trào ngược dày thực quản

-Khó thở thứ phát sau nhiễm virus

4.BIẾN CHỨNG 4.1.Biến chứng gần

-Suy thở cấp

-Tràn khí màng phổi

-Viêm phổi - trung thất

-Xẹp phổi

-Tử vong

4.2 Biến chứng xa

-Rối loạn chức hơ hấp

-Xuất khó thở tái phát -Viêm tiểu phế quản lan tỏa

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Xử trí cấp cứu thể nặng (Có suy hơ hấp cấp)

-Liệu pháp Oxygen (FiO2 100% sau giảm dần)

-Hút thơng đường hơ hấp trên, tư fowler

- Thuốc giãn phế quản đường khí dung ẩm (thuốc nhóm kích thích bê ta Adrenergic

như Salbutamol Liều 150 microgam/kg/lần) Adrenalin 0,4-0,5 ml/kg/ lần -Truyền nước, điện giải, cung cấp đủ theo nhu cầu bù lượng bị thiếu hụt -Khi suy thở khơng cải thiện: thở NCPAP, đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ -Theo dõi trung tâm hồi sức

-Chỉ sử dụng kháng sinh trường hợp có biểu nhiễm vi khuẩn thứ phát -Điều trị đặc hiệu antivirus Ribavirin (nếu có)

- Cân nhắc sử dụng Corticoid cần thiết dùng Methylprenisolon mg/kg/24h

5.2 Điều trị thể thơng thường: (Khơng có suy hơ hấp)

-Hút thơng đường thở, giải phóng chất xuất tiết

- Khí dung ẩm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh salbutamol (150microgam

/lần/kg) có co thắt phế quản hay thở rít

-Bù đủ dịch điện giải theo nhu cầu thiếu hụt thở nhanh, sốt, nôn -Vật lý trị liệu hô hấp, vỗ rung, hút đờm

-Ăn uống đủ chất

-Rất cân nhắc sử dụng kháng sinh

6 PHỊNG BỆNH

Chưa có vaccin đặc hiệu cho tất nguyên Tuy nhiên sử dụng số chế phẩm kháng thể kháng virus như: Respigam (Intravenons Gamma Globulin), synagis kháng thể đơn dòng, tiêm bắp, kháng RSV

Các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu

Hạn chế tiếp xúc người bệnh, biện pháp cách ly có bệnh Rửa tay thường xuyên, không hút thuốc

Bú mẹ đầy đủ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (Ban hành kèm

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 1 ĐỊNH NGHĨA

Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở làm xuất dấu hiệu khị khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ban đêm sáng sớm hồi phục tự nhiên dùng thuốc

2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân gây hen kết hợp yếu tố gen môi trường sống

2.1 Những yếu tố chủ thể người bệnh

- Yếu tố di truyền: có bố mẹ bị hen phế quản nguy bị hen phế quản 25%, bố mẹ bị hen phế quản nguy 50%

-Cơ địa dị ứng: trẻ có địa dị ứng có bệnh dị ứng khác dễ bị hen trẻ khơng có địa dị ứng bệnh dị ứng khác

-Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non yếu tố nguy mắc hen

-Giới tính: trẻ nam có nguy mắc hen nhiều trẻ nữ

2.2 Những yếu tố môi trường: yếu tố khởi phát hen

- Dị nguyên nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, ), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất,

- Dị nguyên nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, hóa chất, chất lên men,

yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu virus), hương khói loại -Nhiễm trùng: chủ yếu nhiễm virus

-Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, -Thuốc lá: hút thuốc chủ động thụ động

- Ơ nhiễm mơi trường khơng khí: khí thải phuơng tiện giao thơng, loại khí ô nhiễm, hoá chất,

Bảng Chỉ số tiên đoán hen (Asthma Predictive Index: API)

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

- Cha, mẹ bị hen - Khị khè khơng liên quan đến cảm lạnh

- Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán) - Bạch cầu toan máu ngoại vi ≥ 4%

- Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định - Dị ứng thức ăn

bằng bệnh sử hay test dị ứng)

-API (+) có tiêu chuẩn hay tiêu chuẩn phụ

- Một trẻ tuổi có từ đợt khị khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy hen

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định

3.1.1 Lâm sàng

Chẩn đoán hen phế quản trẻ em chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn sau: -Ho, khị khè, khó thở, nặng ngực tái tái lại

-Có tiền sử thân hay gia đình dị ứng hay có yếu tố khởi phát

-Khám lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn đường thở: nghe phổi có ran rít, ran ngáy, đo

chức hơ hấp có FEV1 giảm, sau dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% hay

200ml

-Có đáp ứng thuốc giãn phế quản đáp ứng với điều trị thử (4 - tuần) xấu ngưng thuốc

-Đã loại trừ nguyên nhân gây khò khè khác

Bảng Các yếu tố gợi ý khả hen trẻ tuổi

Yếu tố gợi ý hen Yếu tố gợi ý hen

Có khị khè kèm triệu chứng: Bất dấu hiệu đây:

- Ho - Các triệu chứng có cảm

- Khó thở lạnh

- Ho đơn khơng kèm khị

VÀ

khè, khó thở Bất dấu hiệu đây:

- Triệu chứng tái phát thường xuyên - Nhiều lần nghe phổi bình

- Nặng đêm sáng sớm thường dù bệnh nhi có triệu

- Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với chứng

khói thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni, - Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý

- Xảy khơng có chứng nhiễm khuẩn hơ chẩn đốn khác

hấp - Khơng đáp ứng với điều trị hen

- Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) thử (thuốc giãn phế quản,

- Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị thuốc phịng ngừa hen)

ứng

- Có ran rít/ngáy nghe phổi - Đáp ứng với điều trị hen

Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán hen trẻ tuổi

Đặc điểm chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen

1 Bệnh sử triệu chứng hơ hấp có dao động

Khị khè, khó thở, nặng ngực ho - Thường có nhiều triệu chứng hơ hấp

- Triệu chứng xảy thay đổi theo thời gian

cường độ

- Triệu chứng thường nặng đêm lúc

thức giấc

- Triệu chứng thường bị kích phát vận động,

cười, dị nguyên, khí lạnh

- Triệu chứng thường xuất nặng lên

nhiễm vi rút

2 Xác định thay đổi giới hạn luồng khí thở ra:

Ghi nhận dao động mức chức - Dao động lớn, nhiều lần dao động

phổi (một nhiều test đây) mức, chẩn đoán đáng tin cậy

VÀ ghi nhận giới hạn luồng khí - Ít lần q trình chẩn đốn FEV1

thấp, xác định FEV1/FVC giảm (bình thường > 0,90

trẻ em)

Test phục hồi phế quản dương tính (khả - Tăng FEV1 > 12% dự đốn

dương tính nhiều ngưng thuốc giãn phế quản trước làm test: SABA ≥ giờ, LABA ≥ 15 giờ)

Dao động PEF mức, đo lần - Dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày >

ngày tuần 13%

Test vận động dương tính - Giảm FEV1 > 12% dự đoán, PEF > 15%

3.1.2 Cận lâm sàng

- Thăm dị chức hơ hấp:

+ Hô hấp ký (> tuổi): tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng tắc nghẽn đường thở

+Dao động xung ký (2 - tuổi): để đánh giá tình trạng tăng sức cản đường thở trẻ hen phế quản

+Test phục hồi phế quản đo chức hô hấp trước sau dùng thuốc giãn phế quản

để xác định chẩn đoán phân loại mức độ nặng - Các xét nghiệm khác:

+ Test da với dị nguyên hay định lượng IgE đặc hiệu: sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên

+X - quang ngực: Chỉ định trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý

chẩn đoán khác

+ Đo nồng độ oxit nitơ khí thở (FeNO): Đánh giá tình trạng viêm đường thở,

khơng khuyến cáo thực thường quy

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

Trước nghĩ đến hen cần loại trừ bệnh gây khò khè trẻ em như: Trào ngược dày thực quản hội chứng hít tái diễn, bệnh xơ nang, dị vật đường thở, rối loạn chức dây âm, bất thường giải phẫu đường thở hẹp, màng ngăn khí quản, mềm sụn khí phế quản, dị dạng mạch hình nhẫn, khối u trung thất, suy tim, suy giảm miễn dịch, bệnh kí sinh trùng, viêm phế quản tác nhân virus

3.3 Đánh giá mức độ nặng hen cấp

Bảng Đánh giá mức độ nặng hen cấp cho trẻ tuổi

Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch

Tỉnh Tỉnh Kích thích vật vã Lơ mơ, mê

Khó thở gắng Khó thở rõ, thích Khó thở liên tục, Thở chậm, ngừng

sức, nằm ngồi nằm phải nằm đầu cao thở

Nói câu Chỉ nói cụm từ ngắn Nói từ

Thở nhanh, không Thờ nhanh, rút lõm Thở nhanh, rút lõm Rì rào phế nang giảm

rút lõm lồng ngực lồng ngực lồng ngực rõ không nghe thấy

SpO2 ≥ 95% SpO2: 92 - 95% SpO2 < 92% Tím tái, SpO2 < 92%

Bảng Đánh giá mức độ nặng hen cấp cho trẻ tuổi

Nhẹ trung bình Nặng Đe dọa mạng sống

Nói cụm từ, thích ngồi Nói từ, ngồi chồm phía Lơ mơ, lú lẫn

nằm, khơng kích thích trước, kích thích ngực im lặng

Nhịp thở tăng Nhịp thở > 30/phút

Không sử dụng hô hấp phụ Sử dụng hô hấp phụ

Nhịp tim 100 - 120 lần/phút Nhịp tim >120 lần/phút

Độ bão hịa oxy (khi thở khí trời) Độ bão hịa oxy (khi thở khí trời)

90 - 95% < 90%

PEF > 50% dự đoán tốt PEF ≤ 50% dự đoán tốt

nhất

3.4 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần khám đầu tiên) Bảng Đánh giá mức độ nặng bệnh hen cho trẻ tuổi

Độ nặng Gián Dai dẳng

đoạn

Nhẹ Vừa Nặng

≤ ≥ lần/tuần

Triệu chứng ban ngày Hàng ngày Cả ngày

lần/tuần

hàng ngày

Thức giấc đêm Không - lần/tháng - lần/tháng > lần/tuần

Dùng thuốc cắt

< > lần/tuần Vài lần

tác dụng nhanh để cải Hàng ngày

lần/tuần ngày

thiện triệu chứng hàng ngày

Ảnh hưởng đến hoạt Ảnh hưởng Ảnh hưởng

Không Đôi không thường thường

động hàng ngày

xuyên xuyên

Bảng Đánh giá mức độ nặng bệnh hen cho trẻ tuổi

Bậc hen Triệu chứng ban ngày Triệu chứng PEF hay FEV1

về đêm Giao động PEF

Bậc 1 <1 lần/ tuần ≥ 80%

Không triệu chứng PEF bình ≤ lần/ tháng

Gián đoạn < 20%

thường

Bậc 2 >1 lần/ tuần <1 lần/ ngày

≥ lần/ tháng ≥ 80%

Dai dẳng nhẹ Cơn ảnh hưởng tới hoạt động 20 - 30%

Bậc 3

Hàng ngày 60 - 80%

Dai dẳng > lần/ tuần

Cơn hen ảnh hưởng tới hoạt động > 30%

trung bình

Bậc 4

Liên tục ≤ 60%

Dai dẳng Thường xuyên

Giới hạn hoạt động thể lực > 30%

nặng

3.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen (cho lần tái khám) Bảng Đánh giá mức độ kiểm soát hen cho trẻ tuổi

Triệu chứng lâm sàng Đã được Kiểm soát Chưa được

Trong tuần qua, trẻ có kiểm sốt một phần kiểm soát

Triệu chứng ban ngày kéo dài vài

phút, lần/tuần

□ Có □ Khơng

Hạn chế vận động hen □ □ □

□ Có □ Khơng Khơng có Có Có

dấu hiệu dấu hiệu dấu hiệu

Cần thuốc giảm triệu chứng lần/tuần

□ Có □ Khơng

Thức giấc đêm ho đêm hen

□ Có □ Khơng

Bảng Đánh giá mức độ kiểm soát hen cho trẻ tuổi

Triệu chứng lâm sàng

Kiểm soát tốt Kiểm soát Khơng

Trong tuần qua, trẻ có một phần kiểm soát

Triệu chứng hen ban ngày lần/tuần

□ Có □ Không

Hạn chế vận động hen

□ □ □

□ Có □ Khơng

Khơng có dấu Có Có

Cần thuốc giảm triệu chứng lần/tuần

hiệu dấu hiệu dấu hiệu

□ Có □ Khơng

Thức giấc đêm ho đêm hen

□ Có □ Khơng

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị hen nhằm mục tiêu sau:

-Phịng triệu chứng mạn tính khó chịu

-Duy trì chức hơ hấp bình thường gần bình thường

-Duy trì mức độ hoạt động bình thường, gồm tập luyện gắng sức

-Phòng đợt hen cấp

-Cung cấp liệu pháp dùng thuốc tối ưu với tác dụng phụ khơng có tác dụng phụ

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Điều trị hen cấp

-Cường beta tác dụng ngắn: thuốc dùng nhiều với tác dụng giãn phế quản, phòng co phế quản tập luyện gắng sức

- Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống: thuốc giảm triệu chứng nhanh tác dụng chống viêm, thường dùng - ngày trẻ em tuổi, - ngày trẻ lớn tuổi nhằm đạt bước đầu kiểm soát hen giải nhanh đợt cấp hen nặng hen vừa dai dẳng

- Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm: có tác dụng tốt điều trị đợt cấp hen Thuốc phổ biến Ipratropium

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (Ban hành kèm

LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG /NGUY KỊCH

Liều lượng thuốc:

- Hydrocortison liều mg/kg hay Methyl prednisolon liều mg/kg tiêm tĩnh mạch

-Magnesium sulfate (> tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút -Theophyllin (≤ tuổi)

- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều cơng 5mg/kg truyền 20 phút, trì:

-Adrenalin tiêm da: Adrenalin 1‰ liều 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần 20 phút, tối đa lần

-Salbutamol: liều cơng 15 µg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút, sau trì µg/kg/phút Cần kiểm tra khí máu kali máu

4.2.2 Điều trị trì

4.2.2.1 Mục tiêu

-Đạt kiểm soát tốt triệu chứng trì mức độ hoạt động bình thường

-Giảm thiểu nguy diễn tiến xấu tương lai: giảm nguy xuất hen cấp, trì chức hơ hấp q trình phát triển phổi gần với bình thường tốt giảm thiểu tác dụng phụ thuốc

4.2.2.2 Chỉ định

-Hen phế quản từ bậc

- Trẻ có kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đốn hen triệu chứng khơng

kiểm sốt và/hoặc trẻ thường có đợt khị khè (từ đợt trở lên mùa)

-Trẻ có đợt khị khè nặng khởi phát virus dù thường xuyên (1 - đợt mùa)

- Trẻ theo dõi hen cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (> - lần/tuần)

-Trẻ vào viện hen nặng nguy kịch

4.2.2.3 Thuốc phòng ngừa hen

a Corticoid hít (ICS) thuốc lựa chọn

Bảng 10 Liều thấp corticosteroid dạng hít hàng ngày trẻ em tuổi

Liều thấp hàng ngày Thuốc

(mcg/ngày)

Fluticason propionate MDI (HFA) + buồng đệm 100

Beclomethason dipropionate MDI (HFA) + buồng đệm 100

Budesonid MDI + buồng đệm 200

Bảng 11 Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày trẻ em tuổi

Trẻ em - 11 tuổi

Thuốc Liều hàng ngày (mcg/ngày)

Thấp Trung bình Cao

Fluticason propionate MDI (DPI) 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Fluticason propionate MDI HFA) 100 - 200 > 200 - 500 > 500

Budesonid DPI 100 - 200 > 200 - 400 > 400

Budesonid (nebule) 250 - 500 > 500 - 1000 > 1000

Người lớn thiếu niên ( 12 tuổi lớn hơn)

Fluticason propionate MDI (DPI, HFA) 100 - 250 > 250 - 500 > 500

Budesonid DPI 200 - 400 > 400 - 800 > 800

b Đối kháng Leukotrien: Montelukast - Chỉ định:

+Thuốc thay điều trị bậc bước trẻ khơng thể sử dụng corticoid hít hay dị ứng hay có tác dụng phụ với corticoid hít

+Thuốc thay điều trị bậc trẻ có kèm theo viêm mũi dị ứng

+Thuốc thêm vào thất bại với điều trị bậc 3, để giữ corticoid hít cịn liều thấp, giảm tác dụng phụ

+Thuốc thêm vào với corticoid hít điều trị bậc 3, trẻ tuổi +Thuốc thay ICS bước II điều trị dự phòng hen chưa kiểm soát - Liều dùng:

+Trẻ < tuổi: mg/ngày (tối) +Trẻ - 14 tuổi: mg/ngày (tối) +Trẻ ≥ 15 tuổi: 10 mg/ngày (tối)

c Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài (Long acting β2 agonist - LABA)

Không dùng đơn mà phải phối hợp với corticoid hít Thường dạng kết hợp với corticoid: Formeterol + Fluticasone Salmeterol + Budesonide

4.2.2.4 Điều trị trì theo mức độ nặng hen

Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng lần đánh giá

Bảng 12 Điều trị trì ban đầu cho trẻ từ - tuổi

Thuốc chọn lựa Đánh giá sau tuần

Hen khởi phát Có đáp ứng tốt: Không đáp ứng:

LTRA ngưng thuốc theo chuyển sang ICS,

virus

Hen khởi phát nhiều

Có đáp ứng tốt: tiếp Khơng đáp ứng:

yếu tố hay có - Khám chuyên khoa

ICS liều thấp tục đủ tháng,

chứng dị ứng - ICS liều trung bình

ngưng thuốc

Hen dai dẳng - Hay phối hợp LTRA

Bảng 13 Điều trị trì ban đầu theo mức độ nặng cho trẻ tuổi

Mức độ nặng Thuốc chọn lựa Thuốc thay thế

Gián đoạn SABA hít cần

LTRA

Dai dẳng nhẹ ICS liều thấp LTRA

Dai dẳng trung bình ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA

Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều trung bình + LTRA

- Đối với hen gián đoạn dùng LTRA đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus

đường hơ hấp trì - 21 ngày

Bảng 14 Điều trị trì ban đầu ở trẻ > tuổi

Triệu chứng Thuốc lựa chọn ban đầu

Triệu chứng hen nhu cầu sử dụng thuốc cắt tác dụng ngắn (SABA) < lần/tháng; không thức giấc đêm hen tháng

Khơng thuốc kiểm sốt vừa qua; khơng có yếu tố nguy

kịch phát, bao gồm kịch phát năm qua

Triệu chứng hen khơng thường xun, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy kịch phát; ví dụ chức phổi

ICS liều thấp thấp có kịch phát cần uống steroid

trong năm qua, phải chăm sóc đặc biệt hen

Triệu chứng hen cần đến SABA từ

lần/tháng đến lần/tuần, bệnh nhân ICS liều thấp thức giấc hen nhiều lần tháng

Triệu chứng hen cần đến SABA > lần/tuần ICS liều thấp

Lựa chọn khác hiệu LTRA

Triệu chứng hen hàng ngày; ICS liều trung bình/cao,

bất kỳ yếu tố nguy

Corticosteroid uống ngắn ngày VÀ bắt đầu

Biểu hen ban đầu với hen nặng không điều trị kiểm soát đặn; tùy chọn

kiểm sốt, với kịch phát cấp tính + ICS liều cao,

+ ICS liều trung bình/LABA #

#: khơng đề nghị điều trị ban đầu trẻ - 11 tuổi

4.2.2.5 Điều trị trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng

- Sau đánh giá ban đầu, việc điều trị thuốc chọn lựa tùy thuộc mức độ kiểm

soát hen Việc tiếp cận điều trị trì theo cách tăng giảm bước điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng giảm thiểu nguy xuất cấp tác dụng phụ thuốc sau

Bảng 15 Tiếp cận điều trị trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng cho trẻ 5

tuổi Bước Bước Bước

Bước Kiểu triệu chứng

phù hợp hen

triệu chứng hen

Khị khè khơng kiểm sốt Chẩn đốn

khơng thường tốt, có ≥ hen, Hen không

xuyên cấp/năm; khơng kiểm sốt tốt với

Cân nhắc nhiễm virus, Kiểu triệu chứng kiểm soát tốt liều ICS trung bình

khi trẻ có đợt không phù hợp với với ICS liều

khơng có hen đợt thấp

triệu khị khè xuất

chứng thường xuyên (mỗi

6-8 tuần) Điều trị

thử tháng

Thuốc phòng LTRA ICS liều thấp hàng ICS liều trung Tiếp tục ICS liều

trung bình +

ngừa ưu tiên (7 - 21 ngày) ngày bình

chuyển chuyên gia

Thuốc thay

Không LTRA ICS liều thấp - Thêm LTRA

thế + LTRA - Tăng liều ICS

Thuốc cắt

Thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít cần (đối với trẻ em)

cơn

Bảng 16 Tiếp cận điều trị trì theo mức độ kiểm sốt triệu chứng cho trẻ tuổi:

BƯỚC 5

BƯỚC 4 Chuyển để

điều trị cộng BƯỚC 3 thêm BƯỚC 2 ví dụ: BƯỚC 1

ICS liều trung

tiotropium,

Lựa chọn ICS liều

bình/cao/LAB

omalizumab

thuốc kiểm ICS liều thấp thấp/LABA** A

, soát ưa mepolizuma tiên p

Kháng thụ thể ICS liều Thêm

tiotropium*

Lựa chọn Xem xét Leucotriene trung bình/cao Thêm

ICS liều

thuốc kiểm ICS liều (LTRA) ICS liều OCS liều

cao + LTRA

soát khác thấp Theophylline thấp + LTRA thấp

(hoặc +

liều thấp* (hoặc +

Theoph*) Theoph*) THUỐC

SABA theo nhu cầu SABA theo nhu cầu ICS liều

CẮT CƠN thấp/formoterol#

*: không dùng cho trẻ < 12 tuổi

**: trẻ em 6-11 tuổi, điều trị bước khuyến cáo ICS liều trung bình

#: ICS liều thấp/formoterol thuốc cắt bệnh nhân kê toa budesonide liều thấp/formoterol beclometasone liều thấp/formoterol để trì cắt

4.2.2.6 Đánh giá đáp ứng điều chỉnh điều trị

Bảng 17 Đánh giá đáp ứng điều chỉnh điều trị

Mức độ kiểm sốt Hướng xử trí

Cân nhắc giảm bước điều trị triệu chứng hen kiểm soát tốt tháng Chọn thời điểm giảm bước điều trị

Kiểm soát tốt thích hợp (khơng bị nhiễm khuẩn hơ hấp, khơng du lịch, không

vào lúc thời điết thay đổi) Đối với trẻ điều trị trì với ICS giảm 25 - 50% liều ICS tháng

thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc kê đơn Tìm hiểu yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc

Khơng kiểm sốt Cần tăng bậc điều trị sau khí kiểm tra vấn đề

4.2.2.7 Tái khám

- Sau hen cấp, trẻ cần tái khám vòng tuần Tần suất tái khám tùy

thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với điều trị khả tự xử trí bố mẹ trẻ Tốt trẻ cần tái khám sau - tháng bắt đầu điều trị, sau - tháng/lần

-Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ thuốc, tuân thủ điều trị hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng khơng lần tái khám Theo dõi chiều cao trẻ lần/năm

- Nếu trẻ đo hơ hấp ký dao động xung ký, cần tiến hành đo

tháng lần để giúp định nâng giảm bậc điều trị

4.2.2.8 Ngưng điều trị

-Cân nhắc ngưng điều trị trì bệnh nhân hết triệu chứng - 12 tháng, ởbước điều trị thấp khơng có yếu tố nguy Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa lúc trẻ du lịch

- Trường hợp ngưng điều trị trì, cần tái khám sau - tuần để kiểm tra Nếu có tái xuất triệu chứng cần điều trị lại

4.2.2.9 Chọn lựa dụng cụ hít

Bảng 18 Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ tuổi

Tuổi Dụng cụ khuyến cáo Dụng cụ thay thế

0 - tuổi MDI với buồng đệm mặt nạ Phun khí dung với mặt nạ

4 - tuổi MDI với buồng đệm ống ngậm MDI với buồng đệm mặt nạ, phun

khí dung với ống ngậm hay mặt nạ

5 BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

5.1 Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát

- Khuyến khích đẻ thường, khơng nên mổ đẻ Khơng để bà mẹ mang thai trẻ

sau sinh hít khói thuốc -Bú sữa mẹ

-Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ

năm đầu đời

5.2 Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát

-Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp, dị ngun mơi trường, bụi nhà, phấn hoa dị nguyên khác

-Tránh thuốc chống viêm giảm đau non - steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn, chất phụ gia biết chất gây triệu chứng hen

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Global Initiative for Asthma (2018) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention

2 Global Initiative for Asthma (2016) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention

3 Global Initiative for Asthma (2015) Diagnosis and Management of Asthma in

Children Years and younger - Pocket Guide for Health Professionals

4 Global Initiative for Asthma (2009) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention in Children Years and Younger

5 Global Initiative for Asthma (2005) Pocket Guide for Asthma Management and

Prevention in Children

6 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2016),

British Guideline on the Management of Asthma

7 British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN

141)(2014) British guideline on the management of asthma - A national clinical guideline

8 National Asthma Council Australia (2015) Australian Asthma Handbook - Quick

Reference Guide - Version 1.1

9 Papadopoulos NG et al (2012) International consensus on (ICON) pediatric asthma;

Allergy, 67(8); 976-97

10 Hội Hơ hấp thành phố Hồ Chí Minh (2018)., Đồng thuận chẩn đoán điều trị hen

ở trẻ nhũ nhi

11 Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản trẻ em < tuổi, ban hành theo Quyết định 4888/QĐ-BYT ngày 12/06/2016

12 Hội Hô hấp Việt Nam Hội Nhi khoa Việt Nam (2016) Khuyến cáo chẩn đoán

điều trị hen trẻ em tuổi NXB Y học

13 Bộ Y tế, “Hen phế quản trẻ em”, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh

thường gặp trẻ em - 2015, trang 685 - 699

14 Bộ Y tế, “Xử trí hen phế quản trẻ em”, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị một

số bệnh thường gặp trẻ em - 2015, trang 694 - 693

15 Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng I (2013) Điều trị hen phòng ngừa hen, trang 726-742

16 Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản trẻ em, ban hành

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

1.ĐỊNH NGHĨA

Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng đường dẫn khí, lâm sàng đặc trưng khó thở kèm khị khè tái phát, phục hồi tự nhiên hay điều trị

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây hen kết hợp yếu tố gen môi trường sống

2.1 Những yếu tố chủ thể người bệnh

- Yếu tố di truyền: có bố mẹ bị hen phế quản nguy bị hen phế quản 25%, bố mẹ bị hen phế quản nguy 50%

-Cơ địa dị ứng: trẻ có địa dị ứng có bệnh dị ứng khác dễ bị hen trẻ địa dị ứng bệnh dị ứng khác

-Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non yếu tố nguy mắc hen

-Giới tính: trẻ nam có nguy mắc hen nhiều trẻ nữ

2.2 Những yếu tố môi trường: yếu tố khởi phát hen

- Dị nguyên nhà: mạt bụi nhà, lơng thú (chó, mèo, ), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất,

- Dị ngun ngồi nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, hóa chất, chất lên men,

yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu virus), hương khói loại -Nhiễm trùng: chủ yếu nhiễm virus

-Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bơng, hố chất, -Thuốc lá: hút thuốc chủ động thụ động

- Ơ nhiễm mơi trường khơng khí: khí thải phuơng tiện giao thơng, loại khí nhiễm, hố chất,

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

-Ho, khị khè, khó thở, nặng ngực tái tái lại

-Có tiền sử thân hay gia đình dị ứng hay có yếu tố khởi phát

-Khám lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn đường thở: nghe phổi có ran rít, ran ngáy, đo

chức hơ hấp có FEV1 giảm, sau dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% hay

200ml

- Đã loại trừ nguyên nhân gây khò khè khác

3.1.2 Cận lâm sàng

-Thăm dị chức hơ hấp:

+ Hô hấp ký (> tuổi): tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng tắc nghẽn đường thở

+Dao động xung ký (2 - tuổi): để đánh giá tình trạng tăng sức cản đường thở trẻ hen phế quản

+Test phục hồi phế quản đo chức hô hấp trước sau dùng thuốc giãn phế quản

để xác định chẩn đoán phân loại mức độ nặng - Các xét nghiệm khác:

+Công thức máu: bạch cầu toan máu ≥ 4%

+ Test da với dị nguyên hay định lượng IgE đặc hiệu: sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên

+X - quang ngực: định trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý

chẩn đoán khác

+ Đo nồng độ oxit nitơ khí thở (FeNO): Đánh giá tình trạng viêm đường thở,

không khuyến cáo thực thường quy

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Trước nghĩ đến hen cần loại trừ bệnh gây khò khè trẻ em như: Trào ngược dày thực quản hội chứng hít tái diễn, bệnh xơ nang, dị vật đường thở, rối loạn chức dây âm, bất thường giải phẫu đường thở hẹp, màng ngăn khí quản, mềm sụn khí phế quản, dị dạng mạch hình nhẫn, khối u trung thất, suy tim, suy giảm miễn dịch, bệnh kí sinh trùng, viêm phế quản tác nhân virus

3.3 Phân độ nặng hen cấp

Bảng Đánh giá mức độ nặng hen cấp cho trẻ tuổi

Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch

Tỉnh Tỉnh Kích thích vật vã Lơ mơ, mê

Khó thở gắng sức, Khó thở rõ, thích Khó thở liên tục, Thở chậm, ngừng

vẫn nằm ngồi nằm phải nằm đầu cao thở

Nói câu Chỉ nói cụm từ ngắn Nói từ Khơng nói

Thở nhanh, khơng rút Thờ nhanh, rút lõm Thở nhanh, rút lõm Rì rào phế nang giảm

lõm lồng ngực lồng ngực lồng ngực rõ không nghe thấy

Bảng Đánh giá mức độ nặng hen cấp cho trẻ tuổi

Nhẹ trung bình Nặng Đe dọa mạng sống

Nói cụm từ, thích ngồi Nói từ, ngồi chồm phía Lơ mơ, lú lẫn

nằm, khơng kích thích trước, kích thích ngực im lặng

Nhịp thở tăng Nhịp thở > 30/phút

Không sử dụng hô hấp phụ Sử dụng hô hấp phụ

Nhịp tim 100 - 120 lần/phút Nhịp tim >120 lần/phút

Độ bão hịa oxy (khi thở khí trời) Độ bão hịa oxy (khi thở khí trời)

90 - 95% < 90%

PEF > 50% dự đoán tốt PEF ≤ 50% dự đoán tốt

nhất

4.ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị cắt hen phụ thuộc vào mức độ nặng hen cấp mức đáp ứng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp

4.2 Điều trị cụ thể

Các thuốc thường dùng xử lý hen cấp bao gồm:

-Cường beta tác dụng ngắn: thuốc dùng nhiều với tác dụng giãn phế quản,

phòng co phế quản tập luyện gắng sức

- Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống: thuốc giảm triệu chứng nhanh tác dụng chống viêm, thường dùng - ngày trẻ em tuổi, - ngày trẻ lớn tuổi nhằm đạt bước đầu kiểm soát hen giải nhanh đợt cấp hen nặng hen vừa dai dẳng

-Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm: có tác dụng tốt điều trị đợt cấp hen.Thuốc phổ biến Ipratropium

-Corticosteroid đường hít trẻ khơng uống có chống định dùng

4.2.2 Điều trị hen nặng, nguy kịch

Liều lượng thuốc:

- Hydrocortison liều mg/kg hay Methylprednisolon liều mg/kg tiêm tĩnh mạch

-Magnesium sulfate (> tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút -Theophyllin (≤ tuổi)

- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều cơng 5mg/kg truyền 20 phút, trì:

-Adrenalin tiêm da: Adrenalin 1‰ liều 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần 20 phút, tối đa lần

-Salbutamol: liều cơng 15 µg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút, sau trì µg/kg/phút Cần kiểm tra khí máu kali máu

4.2.3 Chọn lựa dụng cụ hít: MDI có tác dụng tương đương với khí dung Bảng Chọn lựa dụng cụ hít

Tuổi Dụng cụ khuyến cáo Dụng cụ thay thế

0 - tuổi MDI với buồng đệm mặt nạ Phun khí dung với mặt nạ

4 - tuổi MDI với buồng đệm ống ngậm MDI với buồng đệm mặt nạ, phun

khí dung với ống ngậm hay mặt nạ

> tuổi MDI có khơng có ống ngậm Phun khí dung với ống ngậm mặt nạ

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIỀN CHỨNG

5.1. Tiên lượng: Tiên lượng tùy thuộc

-Mức độ nặng hen cấp

-Tiền sử có hen cấp nặng phải thở máy hay đặt nội khí quản -Tn thủ thuốc điều trị trì

-Có tác dụng phụ thuốc trì

-Tần suất dùng corticoids toàn thân thuốc căt

5.2 Biến chứng

-Suy hơ hấp

-Tràn khí màng phổi, trung thất

-Nhiễm khuẩn phổi, phế quản

-Xẹp phổi

-Tâm phế mạn,khí thủng phổi

-Suy hơ hấp mạn tính,biến dạng lồng ngực

6. PHỊNG BỆNH

6.1 Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát

-Khuyến khích đẻ thường, khơng nên mổ đẻ Không để bà mẹ mang thai trẻ

sau sinh hít khói thuốc -Bú sữa mẹ

-Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ

6.2 Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát

-Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp, dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa dị nguyên khác

-Trành tiếp xúc với người bị nhiễm trùng hô hấp -Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì

-Tránh thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn,

chấtphụ gia biết chất gây triệu chứng hen

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi Đồng I 2013,Điều trị suyễn (726-735)

2 Quyết định số 4888/QĐ/BYT ngày 12/9/2016,Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen

trẻ em tuổi

3 Quyết định số 4776/QĐ/BYT ngày 04/12/2009, Hướng dẫn chẩn đoán, Điều trị hen

phế quản trẻ em

4 Global Initiative for Asthma (2017) Global Strategy for Asthma Management and

Prevention

5 Global Initiative for Asthma (2017) Diagnosis and Management of Asthma in

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm loét dày tá tràng(DDTT) khơng cịn ngun vẹn cấu trúc hay có thay đổi mô học hay nhiều vùng niêm mạc dày tá tràng, tổn thương thay dổi theo diện tích, đọ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh nguyên nhân

2 NGUYÊN NHÂN

- Lt DDTT ngun phát : khơng có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc phá hủy

niêm mạc gây ra, vi trùng Helicobacter pylori(HP) xem nguyên nhân quan trọng

-Loét DDTT thứ phát : xảy bệnh nhân có bệnh ngạt thở, thở máy, bỏng,

hóa chất, rượu, stress hay thuốc gây

2.1 Lâm sàng

Hỏi tiền sử : vị trí đau, thời gian đau, kiểu đau, cường độ đau, đau có liên hệ với bữa ăn hay tiêu hay không, cách làm giảm đau, triệu chứng kèm theo đau, số lần đau tuần, tháng Người gia đình có đau khơng, có bị đau dày khơng. 

Thăm khám : dấu hiệu lâm sàng triệu chứng thực thể bệnh viêm loét DDTT

rất nghèo nàn nên chẩn đoán loại trừ Tìm dấu thiếu máu, dấu hiệu suy dinh dưỡng, dấu hiệu biến chứng xuất huyết tiêu hóa ( tiêu phân đen, ói máu, thiếu máu )…

2.2 Cận lâm sàng

Công thức máu, men gan, amylase máu, tìm máu ẩn phân, siêu âm bụng, tổng

phân tích nước tiểu, chụp cắt lớp vi tính bụng (có khảo sát mạch máu tạng), điện não đồ : cần loại trừ nguyên nhân đau bụng khác.



Các xét nghiệm tiền mê có định nội soi có gây mê 

Nội soi DDTT : làm mô học, Clotest, PCR, cấy VK + kháng sinh đồ



Xét nghiệm chẩn đoán HP khác : test thở, test HP phân, kháng thể /máu.

2.3 Chẩn đoán xác định

2.3.1 Chẩn đoán viêm loét dày tá tràng

Dựa vào nội soi dày – tá tràng + mơ học

2.3.2 Chẩn đốn nhiễm vi khuẩn HP



Cấy H.pylori dương tính ( khuyến cáo lần nội soi đầu tiên)





Viêm dày có Hp mơ học + XN khác dương tính: Clo

test, PCR, FISH.





Chẩn đốn nhiễm Hp lần đầu khơng nên dựa vào xét nhiệm không xâm lấn :



Trừ nơi làm mơ học xem xét kết hợp mô học với XN

không xâm lấn khác ( test thở kháng nguyên phân).

2.4 Chẩn đoán phân biệt

Đau bụng chức năng



Rối loạn co thắt đường mật, viêm túi mật, u nang ống mật chủ, viêm gan…



Viêm tụy cấp 

Viêm dày ruột tăng eosinophile 

Henoch scholein



Nhiếm trùng đường tiểu, sỏi thận 

Động kinh thể tạng

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Chỉ định tiệt trừ H.Pylori ( Guideline 2017)

Nhiễm H.pylori + Loét đường tiêu hóa



Nhiễm H.pylori + xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn



Nhiễm H.pylori + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị loại trừ nguyên nhân khác. 

Nhiễm H.pylori + viêm dày nốt

3.2 Điều trị cụ thể : điều trị theo kháng sinh đồ từ đầu

3.2.1 Phác đồ tiệt trừ lần đầu

Nhạy với CLA MET PPI-AMOX-CLA 14 ngày với liều chuẩn

Kháng CLA nhạy MET PPI-AMOX-MET *14 ngày với liều chuẩn có

Bismuth

Kháng MET nhạy CLA PPI-AMOX-CLA* 14 ngày với liều chuẩn có

Bismuth

Kháng CLA MET PPI-AMOX-MET 14 ngày với liều cao Amox

hoặc có Bismuth

Khơng xác định kháng PPI-AMOX-MET 14 ngày với với liều cao Amox

(khơng có KSĐ) có Bismuth

Khơng xác định kháng PPI-AMOX-CLA-MET (< 8t )

(khơng có KSĐ) PPI-BISMUTH-MET-TETRA ( > 8t )

14 ngày với liều chuẩn

AMO : Amoxicillin CLA : Clarithromycin PPI: ức chế bơm proton

Trong trường hợp dị ứng Amox : bệnh nhân nhạy với CLA MET dùng phác đồ thuốc với MET thay cho AMOX; BN đề kháng CLA sử dụng Bismuth với Tetracycline thay cho Amox (ở trẻ tuổi).

3.2.2 Theo dõi sau điều trị tiệt trừ

-Test thở kháng nguyên phân nên làm sau hồn tất liệu trình (tối

thiểu sau ngưng kháng sinh tuần sau ngưng kháng tiết tuần)

-Không khuyến cáo nội soi dày thường quy lại sau điều trị tiệt trừ HP 3.2.3 Chiến lược điều trị thay thế: thất bại điều trịPhác đồ cứu vãn

Đề kháng KS ban đầu Phác đồ điều trị Phác đồ cứu vãn

Nhạy với CLA MET Phác đồ thuốc có Phác đồ thuốc có AMOX + MET

AMOX + CLA Phác đồ thuốc có AMOX + CLA

Phác đồ thuốc có AMOX + MET

Nhạy với CLA MET Phác đồ nối tiếp Nội soi lần điều trị theo mục

tiêu 14 ngày điều trị phác đồ đề kháng ks*

Kháng CLA Phác đồ thuốc có Điều trị kháng ks*

MET

Kháng MET Phác đồ thuốc có Nội soi lần điều trị theo mục

CLA tiêu 14 ngày điều trị

giống đề kháng ks*

Không rõ đề kháng Phác đồ thuốc Nội soi lần điều trị theo mục

phác đồ nối tiếp tiêu 14 ngày điều trị

giống đề kháng ks* *ở trẻ lớn levofloxacin tetracycline đề nghị

4.TIÊN LƯỢNG

Điều trị tiệt trừ thường khó khăn khả tuân thủ điều trị kém, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị , kiến thức người nhà chưa cao, tính kháng thuốc ngày tăng của 

vikhuẩn, bác sỹ không dành thời gian tư vấn kỹ cho bệnh nhân….là nguyên

nhân gây thất bại điều trị

Khả tái nhiễm cao sau điều trị trẻ em.

5.PHÒNG BỆNH

Ăn chín, uống sơi, giữ gìn vệ sinh ăn uống (tránh ăn hàng quán, lề đường… ) 

Sử dụng vật dụng cá nhân riêng người thân gia đình để giảm lây

LIỀU DÙNG CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY DO HP Liều chuẩn :

- Amoxicillin: 50 - 100mg/kg/ ngày, chia lần (max 2000mg/ ngày)

- Clarithromycin: 20mg/kg/ ngày, chia lần ( max 1000mg/ ngày)

- Metronidazol: 20mg/kg/ ngày, chia lần ( max 1000mg/ ngày )

- Tetracyclin: 50mg/kg/ ngày, chia lần

- Levofloxacin: lần ngày (max 500mg)

- Bismuth (Trymo): 8mg/kg/ ngày, chia lần

- PPI Omeprazole: 1-2 mg/kg/ ngày chia lần hay Esomeprazole: 1,5-2,5 mg/kg/ngày,

chia lần

Thuốc Cân nặng Liều sáng(mg) Liều tối(mg)

PPI 15-24 kg 20 20

25-34 kg 30 30

>35 kg 40 40

AMOX 15-24 kg 500 500

25-34 kg 750 750

>35 kg 1000 1000

CLARI 15-24 kg 250 250

25-34 kg 500 250

>35 kg 500 500

METRO 15-24 kg 250 250

25-34 kg 500 250

>35 kg 500 500

BISMUTH <10 Tuổi 262 mg x lần/ ngày

(subsalicylate) >10 Tuổi 524 mg x lần/ ngày

Liều cao :

Thuốc Cân nặng Liều sáng(mg) Liều tối(mg)

AMOX 15-24 kg 750 750

25-34 kg 1000 1000

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter

pylori infection in children – JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition(2011)

2 Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter

Pylori in Children and Adolescents ( Update 2017 )

3 Nhiễm H.Pylori trẻ em Khuyến cáo từ ESPGHAN / NASPGHAN chẩn

đoán tiệt trừ - Ths BS Nguyễn Trọng Trí, giảng viên mơn Nhi ĐHYD HCM (tháng 4/2018)

4 Viêm dày nhiễm h.pylori trẻ em – TS BS Nguyễn Anh Tuấn, giảng viên BM

nhi ĐHYD HCM

5 Đồng thuận khuyến cáo chẩn đoán điều trị viêm loét dày tá tràng h.pylori

ởtrẻ em Việt Nam 2013 – TS BS Nguyễn Thị Việt HÀ, BM Nhi ĐH Y Hà Nội

6 Điều trị viêm loét dày tá tràng H.Pylori, Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 – bệnh viện Nhi Đồng I, Tp HCM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm loét dày tá tràng (VLDDTT) khơng cịn ngun vẹn cấu trúc hay có thay đổi mô học hay nhiều vùng niêm mạc dày tá tràng cân yếu tố bảo vệ yếu tố công, tổn thương thay dổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh nguyên nhân

Yếu tố bảo vệ Yếu tố công

Dịch nhầy Acid hydrochloric

Bicarbonate Pepsin

Lưu lượng máu đến niêm mạc NSAIDS

Prostaglandins Acid mật

Lớp niêm mạc kỵ nước Stress

Helicobacter pylori (HP)

2 NGUYÊN NHÂN

Gồm nguyên nhân:

2.1 VLDDTT nguyên phát: hầu hết viêm dày loét tá tràng nguyên phát liên

quan đến nhiễm Helicobacter pylori

2.2 VLDDTT thứ phát: xảy có yếu tốtấn cơng gây thăng nội mơ bình thường niêm mạc dày tá tràng

2.2.1 Nhóm viêm trợt xuất huyết

- Stress (shock, toan chuyển hóa, nhiễm trùng, thiếu oxy, bỏng, đại phẫu, suy đa quan, chấn thương đầu…)

- Sang chấn (do nơn ói dội)

- Aspirin thuốc NSAIDs

- Thuốc khác (kháng sinh, steroids, ức chế miễn dịch)

- Bệnh dày tăng áp tĩnh mạch cửa

- Bệnh dày tăng urê huyết

- Rượu

- Dịch mật

- Henoch-Schönlein purpura

- Tia xạ

2.2.2 Nhóm khơng trợt

- Viêm dày dị ứng

- Bệnh Sprue

- Bệnh Menetrier

- Thiếu máu ác tính (Biermer)

- Viêm dày tăng eosinophils

- Viêm dày bệnh tự miễn

- Viêm dày CMV

- Bệnh mô ghép chống ký chủ

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Bệnh sử

Triệu chứng bệnh thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn bệnh lý khác, triệu chứng thường gặp sau:

-Đau bụng: đau thượng vị trẻ lớn, hay đau quanh rốn trẻ nhỏ, đau thường xuất lúc đói sau ăn, kèm theo cảm giác nặng bụng, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua, buồn nơn, nơn, nóng rát sau xương ức, đau gây thức giấc đêm

-Triệu chứng khác: ói máu, tiêu phân đen, thiếu máu, khó tiêu, đầy hơi, chán ăn, sụt cân

3.1.2 Tiền căn

-Bản thân: dùng thuốc ảnh hưởng dày corticoids, aspirin, NSAIDs? thay đổi chế

độ ăn? sang chấn tâm lý?

-Gia đình: có người viêm lt dày tá tràng HP, đau tương tự? kinh tế gia đình, biến cố gia đình

3.1.3 Khám lâm sàng

-Khám toàn diện để loại trừ tổn thương thực thể khác: gan lách to? Túi mật? hệ tiết niệu? dấu thiếu máu, suy dinh dưỡng, thăm trực tràng

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Chẩn đoán VLDDTT

-X-quang dày tá tràng cản quang: sử dụng, phát ổ loét

-Nội soi dày tá tràng: giúp chẩn đốn xác mức độ viêm lt, sinh thiết khảo sát mơ học, tìm HP

-Xét nghiệm khác: công thức máu, chức gan, chức thận, amylase, lipase máu,

tổng phân tích nước tiểu, soi phân tìm ký sinh trùng, siêu âm bụng… nhằm loại trừ nguyên nhân đau bụng khác

3.2.2 Chẩn đoán nhiễm HP

- Chỉ định tầm soát HP: tầm soát HP thường qui nội soi.

+ Loét tá tràng chụp cản quang

+ U MALT mô học

+ Loạn sản dày hay viêm teo dày

+ Tiền gia đình có ung thư dày

+ Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng

+ Đau thượng vị kéo dài nặng

- Các xét nghiệm chẩn đoán HP

+ Xâm lấn (nội soi)



Sinh thiết – Mô học





Urease test (Clo-test)

 

Nuôi cấy

 

PCR





Miễn dịch huỳnh quang (FISH)

+ Không xâm lấn

 

Test thở Urea





Kháng nguyên phân (HPSA)

3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

3.3.1 Chẩn đoán viêm loét dày tá tràng

- Chẩn đoán loét dày tá tràng dựa vào nội soi dày tá tràng

- Chẩn đoán viêm dày: dựa vào nội soi dày – tá tràng + mơ học

3.3.2 Chẩn đốn nhiễm vi khuẩn HP

+ Cấy H.pylori dương tính ( khuyến cáo lần nội soi đầu tiên)

+ Viêm dày có Hp mơ học test urease (+), cần có thêm XN khác dương tính : Clo test, PCR, FISH, test thở

+ Chẩn đoán nhiễm Hp lần đầu không nên dựa vào xét nhiệm không xâm lấn như: kháng nguyên phân (HpSA ), test thở

+ Trừ nơi làm mô học xem xét kết hợp mơ học với XN không xâm lấn khác ( test thở kháng nguyên phân)

3.4 Chẩn đoán phân biệt loét tiên phát thứ phát

Loét tiên phát Loét thứ phát

Tuổi Trẻ lớn Mọi lứa tuổi, hay gặp trẻ

nhỏ

Tiền sử đau bụng Có Khơng rõ rệt

Bệnh nặng kèm theo Khơng Có

Lâm sàng Đau bụng kéo dài, XHTH tái diễn Xuất huyết tiêu hóa cấp

Nội soi Loét 1-2 ổ, loét lớn Loét trợt nhiều ổ

HP (+) cao Âm tính

3.5 Chẩn đốn phân biệt với số bệnh hội chứng

Chẩn đoán VLDDTT chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khác như:

-Đau bụng chức

-Rối loạn co thắt đường mật, viêm túi mật, u nang ống mật chủ, viêm gan…

-Viêm tụy cấp

-Viêm dày ruột tăng eosinophile

-Henoch scholein

-Nhiếm trùng đường tiểu, sỏi thận

-Động kinh thể tạng

-Hội chứng Zollinger Ellison (u tăng tiết Gastrin)

4. ĐIỀU TRỊ 4.1 Mục tiêu điều trị

-Lành vết loét, ngừa loét tái phát biến chứng -Chỉ định tiệt trừ H.Pylori ( Guideline 2017): + Nhiễm H.pylori + Loét đường tiêu hóa

+ Nhiễm H.pylori + xuất huyết giảm tiểu cầu vô

+ Nhiễm H.pylori + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị loại trừ nguyên nhân khác + Nhiễm H.pylori + viêm dày nốt

4.2 VLDDTT không nhiễm HP

-Ngưng thuốc ảnh hưởng dày, điều trị bệnh kèm

-Điều trị thuốc chống loét

Thuốc Liều dùng

Antacids

Aluminum/magnesium hydroxide 0.5 mL/kg/lần 3–6h uống sau ăn

Ức chế thụ thể H2

Ranitidine 2–6 mg/kg/ngày uống chia 2-3 lần

3–4 mg/kg/ngày tiêm TM chia 3-4 lần

Ức chế bơm proton

Omeprazole 0.5–1.5 mg/kg/ngày uống chia – lần

Thuốc bảo vệ niêm mạc

Sucralfate 40–80 mg/kg/ngày chia lần

- Thời gian điều trị: 2-4 tuần

4.3 Viêm loét dày-tá tràng HP -Thời gian điều trị: – tuần

-Phác đồ điều trị ( xem điều trị VLDDTT HP)

5 BIẾN CHỨNG - TIÊN LƯỢNG

-Biến chứng: tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa, thủng, nghẽn trẻ em cao nhiều so với người lớn Viêm loét dày HP có tỷ lệ tái phát năm đầu 50%, năm thứ 70%

-Điều trị VLDDTT không vi khuẩn HP trẻ em: nguyên nhân thuốc, stress, hóa

chất…tiên lượng tốt sau điều trị, nguyên nhân khác tiên lượng tùy theo bệnh nguyên

-Điều trị trừ VLDDTT HP thường khó khăn khả tuân thủ điều trị kém, thời

gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị , kiến thức người nhà chưa cao, tính kháng thuốc ngày tăng vi khuẩn, bác sỹ không dành thời gian tư vấn kỹ cho bệnh nhân….là nguyên nhân gây thất bại điều trị Khả tái nhiễm cao sau điều trị trẻ em

6 PHÒNG BỆNH

6.1 Hướng dẫn người thân

-Những điều nên làm

+ Đảm bảo chế độ ăn phải đầy đủ chất dinh dưỡng + Nên ăn nhiều bữa ăn nhỏ

+ Nên ăn giờ, khơng để q đói q no,

+ Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, mỡ, chất kích thích (sôcôla) + Dùng thuốc đầy đủ theo hướng dẫn bác sĩ

+ Nghỉ ngơi hợp lý, tránh căng thẳng, lo âu + Tái khám theo hẹn

-Những điều nên tránh

+ Không ăn bữa cuối ngày gần giấc ngủ ( nên ăn cách ngủ > giờ) + Không ăn thức ăn chua, cay, nóng, nhiều gia vị + Tránh cho trẻ uống café, trà, nước có ga, nước tăng lực

+ Tránh thuốc ảnh hưởng đến dày (báo bác sĩ trước sử dụng thuốc khác uống kèm)

6.2 Tái khám

-Tái khám theo lịch hẹn bác sỹ có triệu chứng bất thường ( đau bụng nhiều, nôn máu, cầu phân đen…)

-VLDDTT HP : Test thở kháng nguyên phân nên làm sau hoàn

tất liệu trình ( tối thiểu sau kháng sinh tuần sau ngưng kháng tiết tuần ) -Không khuyến cáo nội soi dày thường quy lại sau điều trị tiệt trừ HP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Nhi Đồng I, TP HCM (2013) “Điều trị viêm loét dày tá tràng H.Pylori” Phác đồ điều trị nội trú

2 Bệnh viện Nhi Đồng II, TP HCM (2013) “Điều trị viêm loét dày tá tràng” Phác đồ

điều trị nội trú

3 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em,

trang 362-369

4 Đại học Huế (2009), Giáo trình sau đại học Nhi khoa tập 3, trang 139-141

5 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter

pylori infection in children – JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (2011)

6 Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter

Pylori in Children and Adolescents ( Update 2017 )

7 Ths BS Nguyễn Trọng Trí, giảng viên mơn Nhi ĐHYD HCM (4/2018),

“Nhiễm H.Pylori trẻ em Khuyến cáo từ ESPGHAN / NASPGHAN chẩn đoán tiệt trừ”

8 TS BS Nguyễn Anh Tuấn, giảng viên BM nhi ĐHYD HCM (2018), “Viêm dày

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN CHỨC NĂNG 1 ĐỊNH NGHĨA

> 90% trường hợp táo bón trẻ em táo bón chức

-Là tình trạng tiêu khơng hết, tiêu khơng thường xun, khó khăn tiêu kéo dài khơng kèm theo bất thường giải phẫu học sinh hóa

-Đây thể táo bón thường gặp trẻ em

- Ba giai đoạn trẻ dễ bị táo bón: giai đoạn ăn dặm, giai đoạn trẻ tập toilet, giai đoạn trẻ bắt đầu học

2 NGUYÊN NHÂN

Các yếu tố gây táo bón chức năng

-Trẻ từ chối tiêu:

+ Do đau: rị hậu mơn, kích thích quanh hậu mơn, lạm dụng tình dục, trĩ

+ Cố ý từ chối tiêu: thay đổi môi trường sống: chuyển trường, du lịch

+ Đi tiêu không cách

+ Mất cân cảm xúc

+ Chậm phát triển trí tuệ

-Trẻ khơng tập thói quen tiêu cách

-Chế độ ăn không hợp lý: thiếu nước, trái cây, rau củ, chất xơ,… -Tiền sử gia đình bị táo bón

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Rome III

3.1.1 Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ:có hai tiêu chuẩn sau kéo dài

tháng

-Đi tiêu ≤ lần/tuần

-Ít lần tiêu khơng tự chủ sau giai đoạn trẻ tập toilet

-Tiền sử ứ đọng phân mức

-Tiền sử đau khó khăn tiêu phân cứng -Hiện diện khối phân to trực tràng

-Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet

3.1.2 Trẻtừ4-18 tuổi:ít hai tiêu chuẩn sau kéo dài tháng:

-Đi tiêu ≤ lần/tuần

-Ít lần tiêu khơng tự chủ/tuần

-Tiền sử ứ đọng phân mức

-Hiện diện khối phân to trực tràng -Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet

3.1.3 Cận lâm sàng: chủ yếu để loại trừ nguyên nhân thực thể

3.1.3.1 Sinh hóa hình ảnh

Xem xét thực nghi ngờ có nguyên nhân gây táo bón táo bón chức thất bại điều trị

- Chụp đại tràng cản quang với barium để phát bệnh Hirschsprung: trẻ nhỏ có táo

bón nặng giai đoạn sơ sinh, trẻ chậm tiêu phân su Nếu phim đại tràng bình thường, xem xét định sinh thiết đại tràng

- Tổng phân tích cấy nước tiểu phát nhiễm trùng tiểu: trẻ có ứ đọng phân mức, trẻ ỉa đùn

- Công thức máu, huyết chẩn đoán bệnh Celiac (IgA antibodies): trẻ chậm lớn

hoặc đau bụng tái phát

-T4, TSH tầm sốt suy giáp: trẻ có đường cong tăng trưởng xuống -Ion đồ/ máu: trẻ có nguy rối loạn điện giải

- Đo nồng độ chì/máu tầm sốt ngộ độc chì: trẻ dị thực, phát triển bất thường, sống nhà xây dựng trước 1950 nhà sửa, anh chị em ruột có người bị ngộ độc chì

3.1.3.2 Xét nghiệm khác

-Đo chuyển động đại tràng (Colon transit): + Trẻ chậm tiêu phân su

+ Táo bón nặng năm

+ Táo bón chức thất bại với điều trị nội khoa tích cực

-Đo áp lực thắt hậu môn trực tràng (Anorectal manometry):

+ Trẻ bị táo bón khó điều trị +Hội chứng giả tắc ruột

+Nghi Hirschsprung

3.2 Chẩn đốn phân biệt

Táo bón thực thể: chiếm < 5% tổng số trẻ táo bón

3.2.1 Trẻ chậm tiêu phân su (> 48 giờsau sinh): - Tắc ruột, tắc ruột phân su

- Hirschprung

- Tắc ruột năng: non tháng, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, viêm phổi, rối loạn điện giải

- Mẹ dùng thuốc trước sanh: MgSO4, thuốc phiện, … - Suy giáp: trẻ vàng da kéo dài, co giật, hạ thân thiệt

3.2.2 Rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa

- Hạ kali máu

- Hạ tăng calci máu

- Suy giáp

- Tiểu đường

- Pheochromocytoma

- Đa niệu

- Amyloidosis

- Rối loạn chuyển hóa porphyrin

- Rối loạn tích tụ lipid

3.2.3 Nguyên nhân thần kinh

- Liệt não

- Thoát vị tủy, màng tủy

- Chấn thương tủy

- Khơng có xương

- Chứng cắt ngang tủy

- U xơ thần kinh

- Chứng yếu

- Hội chứng Guillaine - Barre

- Loạn sản thần kinh

- Rối loạn thần kinh thực vật có tính gia đình

- Rối loạn hệ phó giao cảm mắc phải

3.2.4 Lâm sàng

Tùy nguyên nhân thực thể có biểu lâm sàng khác

- Tìm triệu chứng bất thường tủy sống: giảm cảm giác vận động, lỗ hậu môn rộng,

tiểu không tự chủ, phản xạ bìu, tăng sắc tố da, búi tóc vùng cụt

- Tìm bất thường giải phẫu học vùng hậu môn trực tràng: màng chắn hậu mơn vị trí cao,

hậu mơn lạc chỗ phía trước, hậu môn cắm lạc chỗ vào âm đạo vào vị trí bìu lỗ đỗ

hậu mơn bình thường

- Thăm trực tràng:

+ Táo bón năng: lịng trực tràng chứa đầy phân

+ Dấu hiệu gợi ý bệnh Hirschsprung: ống hậu mơn hẹp, lịng trực tràng trống, chướng

- Tìm máu ẩn/phân trẻ nhỏ nghi bất dung nạp sữa

- Triệu chứng viêm ruột: tổng trạng xấu, tiêu máu, bụng chướng

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị thải phân điều trị trì

- Tư vấn cho phụ huynh hiểu bệnh hợp tác điều trị

- Quyết định có nên thụt tháo giải áp thời điểm khám bệnh không

- Giải áp khối phân tích tụ thuốc (đường uống bơm hậu môn)

- Điều trị trì nhằm tạo lập trì thói quen tiêu (tiêu lần/tuần, phân mềm, khơng cảm giác khó chịu tiêu):

+Thuốc nhuận trường

+Tập thói quen tiêu cách +Thay đổi chế độ ăn

- Chế độ theo dõi

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Trẻ nhỏ

- Thuốc nhuận trường thẩm thấu thường dùng: lactulose, sorbitol polyethylene glycol

khơng có bổ sung điện giải (PEG - 3350, Micralax) bước đầu nghiên cứu cho hiệu cao an toàn

- Mineral oil khơng khuyến cáo sử dụng trẻ nhỏ nguy viêm phổi hít sặc

- Thụt tháo thuốc nhuận trường kích thích khơng khuyến cáo sử dụng

4.2.2 Trẻ lớn

4.2.2.1 Tư vấn bệnh nhi phụ huynh

- Thái độ quan tâm đến bệnh

- Điều trị cần có phối hợp giữa: bệnh nhi, cha mẹ thầy thuốc

- Phụ huynh không nên la mắng phạt trẻ trẻ tiêu phân cứng

- Giải thích phụ huynh cần thiết tính an toàn việc dùng thuốc nhuận trường lâu dài

- Nên có bảng ghi q trình tiêu dùng thuốc trẻ - Quá trình điều trị kéo dài từ tháng đến nhiều năm

- Táo bón nặng: cần có hỗ trợ nhà trường giáo viên: + Có toilet riêng cho trẻ

+ Cho phép trẻ tiêu có nhu cầu

+ Cho phép trẻ mặc quần áo thoải mái thay mặc đồng phục

a Làm trống trực tràng

- Thuốc uống: dùng cho trẻ bị đau tiêu, chấn thương vùng chậu trẻ

không chịu bơm hậu môn

+Polyethylene glycol không điện giải (PEG 3350, Micralax ): 1-1,5g/kg/ngày x ngày,

pha với 10 ml/kg nước uống nước trẻ ưa thích

+Polyethylene glycol bổ sung điện giải: 25 ml/kg/giờ phân, tối đa 1000 ml/kg/giờ Hoặc 20 ml/kg/giờ x giờ/ngày

+Mineral oil: 15-30 ml/1 năm tuổi, tối đa 240 ml/ngày

+Thuốc khác sử dụng: magnesium hydroxide, magnesium citrate, lactulose,

sorbitol, senna bisacodyl

- Bơm hậu môn: hiệu đường uống

+Phosphate sodium enema: 1.13 ounces cho trẻ - tuổi; 2.25 ounces cho trẻ 5-12 tuổi; 4.5 ounces cho trẻ ≥ 12 tuổi Không dùng cho trẻ < tuổi

+Mineral oil enema : 2.25 ounces cho trẻ 2-12 tuổi; 4.5 ounces cho trẻ ≥ 12 tuổi

+Không khuyến cáo thụt tháo bằng: bọt xà phòng, nước máy, thảo dược

+Có thể dặt hậu mơn với: glycerin trẻ nhỏ, bisacodyl trẻ lớn

- Phối hợp thuốc uống bơm hậu môn:

+Polyethylene glycol không điện giải phối hợp với bơm hậu môn Phosphate

sodium

+Phối hợp khác: N1: bơm hậu môn phosphate sodium, N2: bicosadyl đặt hậu môn,

N3: bicosadyl uống

b Thuốc nhuận trường: giúp trẻ trì thói quen tiêu ngày

- Polyethylene glycol không điện giải: hiệu lactulose magnesium hydroxide,

liều 0,4-0,8 g/kg/ngày (tối đa 17 g/ngày) Thường dùng liều khởi đầu muỗng cà phê (17g = 3,5 muỗng), sau tăng giảm ½-1 muỗng ngày dạt mục tiêu (phân mềm)

- Mineral oil: ảnh hưởng đến hấp thu vitamine tan mỡ, nên dùng thuốc

lúc xế chiều buổi tối lúc ngủ

- Sữa có hàm lượng magne cao, magnesium hydroxide, lactulose: thuốc nhuận trường

thẩm thấu sử dụng có hiệu

- Thuốc nhuận trường kích thích (Senna, Bicosadyl): khơng có chứng hiệu

trẻ em Thường dùng phối hợp với loại làm mềm phân làm trơn (Mineral oil)

- Đi toilet vòng 30 phút sau bữa ăn (trong 5-10 phút, 2-3 lần/ngày) Nên đặn vào định ngày (kể di du lịch, nghỉ cuối tuần, nghỉ hè,…) Có ghế kê chân chân trẻ khơng chạm sàn toilet

- Thỏa mãn nhu cầu trẻ thời gian trẻ toilet: +Trẻ chưa học: hình dán, đọc sách, kể chuyện, đồ chơi +Trẻ học: cho trẻ đọc sách, chơi game,…

4.2.2.4 Thay đổi chế độ ăn

- Tăng cường ăn trái cây, rau sống, gạo nguyên cám, ngũ cốc

- Uống nhiều nước (960-1920 ml/ngày)

- Chất xơ: tăng lượng phần tỏ có hiệu giai đoạn ngừng thuốc

nhuận trường (chú ý bổ sung nhiều nước dùng nhiều chất xơ)

4.3 Phẫu thuật

4.3.1 Giải áp thắt hậu môn trực tràng

- Phẫu thuật cắt

- Chích độc tố botulinum

- Chưa có chứng hiệu

4.3.2 Phẫu thuật khác

-Táo bón cứng đầu áp lực thắt hậu mơn bình thường, thất bại với chích độc tố botulinum:

+ Mở đại tràng da thụt tháo xi dịng: trẻ thoát vị tủy màng tủy, rối loạn đại tràng

+Mở hồi tràng da +Cắt đoạn hồi tràng

- Không khuyến cáo áp dụng

4.4 Theo dõi

-Mục đích: tránh tái phát

- Trong ngày đầu điều trị, theo dõi diễn tiến qua điện thoại, đặc biệt trường hợp tiêu khó khăn

-Tái khám lại trẻ tiêu phân cứng

-Trẻ cần phải thụt tháo lúc đầu: nên tái khám sớm lên kế hoạch chi tiết cho điều trị trì

-Trẻ khơng cần làm trống trực tràng kể từ lần đầu tiên: + Tái khám tháng thưa (3-4 tháng)

Thăm khám lại tình trạng bụng trực tràng Hướng dẫn chế độ ăn

Đánh giá tiên lượng

-Giảm dần ngưng thuốc nhuận trường:

+ Có thể cần dùng thuốc từ nhiều tháng đến nhiều năm để đạt mục tiêu tiêu phân mềm đặn ngày

+ Sau trẻ có thói quen tiêu đặn tháng

-Sau ngưng thuốc nhuận trường vai trò quan trọng chế độ ăn củng cố thói quen tiêu

-Nếu trẻ không tiêu ngày tiêu phân cứng, đau bụng tái phát: + Cần phải giúp trẻ (bơm hậu môn, thụt tháo, dùng lại thuốc nhuận trường) + Thơng báo cho trẻ gia đình kế hoạch điều trị lại

-Điều trị thất bại: cần tầm sốt: T4, TSH, calci/máu, bệnh Celiac, ngộ độc chì

Bảng phân loại thuốc nhuận trường Thuốc nhuận trường thẩm thấu

Thuốc Liều lượng

Polyethylene glycol 3350 powder (Miralax®)

Trẻ em 0,4-0,8 gm/kg/ngày (tối đa 1,5 gm/kg /ngày)

Người lớn 17 gm of powder per day in ounces of water

Liều khuyến cáo dùng

<18 tháng 2,5 – ml lần/ngày

18 tháng – tuổi 10 – 15 ml lần/ngày

>3 tuổi 10 – 20 ml lần/ngày

Lactulose

Trẻ em 1ml/kg/lần 1-2 lần/ngày (tối đa 60 ml/ngày)

Người lớn 15-30 ml/ngày (tối đa 60 ml/ngày)

Sorbitol (dung dịch 70%)

1-11 tuổi 1ml/kg/lần 1-2 lần/ngày

>11 tuổi 15-30 ml/lần 1-2 lần/ngày

Mineral oil 1-3 ml/kg lần/ngày

Magnesium Hydroxil 1-2ml/kg/ngày

Thuốc nhuận trường kích thích

Thuốc Liều lượng

1-2 tuổi 1,25 – 2,5 ml/lần 1-2 lần/ngày

2-6 tuổi 2,5 – 3,75 ml/lần 1-2 lần/ngày

6-12 tuổi 5-7,5 ml/lần (hay 1-2 viên/lần) 1-2 lần/ngày

>12 tuổi 1-2 viên/lần 1-2 lần/ngày

Bisacodyl (10mg đặt hậu môn hay 5mg/viên)

2-12 tuổi ½ - viên đặt hậu môn hay 1-2 viên lần/ngày

>12 tuổi viên đặt hậu môn hay 1-3 viên lần/ngày

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

-Tắc ruột phân

-Nứt kẽ hậu môn

-Chán ăn

-Chậm phát triển

Điều trị bệnh đòi hỏi phối hợp gia đình bệnh nhân (trẻ lớn), khó điều trị triệt để dễ tái phát thời gian điều trị kéo dài, khó tuân thủ chế độ ăn uống, thói quen đại tiện

6 PHỊNG BỆNH

Táo bón liên quan nhiều đến chế độ dinh dưỡng yếu tố tâm lý, để phòng bệnh cần ý loại trừ yếu tố gây táo bón:

- Ăn chế độ ăn đầy đủ, đa dạng, ý phần rau trái cây, không ăn nhiều chất đạm

-Uống đủ nước

-Tập thói quen đại tiện hàng ngày, khơng nín nhịn

-Gần gũi, quan tâm đến trẻ, tránh xáo động tâm lý trẻ -Điều trị triệt để nứt kẽ hậu môn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Nhi đồng (2016), Phác đồ điều trị nội trú

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY KÉO DÀI

1. ĐỊNH NGHĨA

Tiêu chảy kéo dài (TCKD) đợt tiêu chảy có khởi đầu cấp tính kéo dài từ 14 ngày trở lên, thời gian ngừng tiêu chảy khơng q ngày.có thể dẫn đến rối loạn dinh dưỡng, địi hỏi can thiệp dinh dưỡng lâm sàng

2 NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân thường gặp trẻ em

- Nhiễm trùng:

+ Vi khuẩn: Shigella, Samonella, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Vibrio cholera, Mycobacterium avium complex

+ Virus: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Cytomegalovirus, HIV

+ Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba histolytica, sorbitol,

Strongyloides

- Chế độ ăn không hợp lý: ăn nhiều đường, thực phẩm dinh dưỡng chứa sorbitol, mannitol, xylitol

- Kém hấp thu đường:

+ Bất dung nạp lactose, thiếu men sucrose-isomaltase, thiếu men lactase, bất dung nạp glucose – galactose, bất dung nạp fructose…

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Hỏi bệnh sử

-Tiêu chảy ngày?

-Số lần tiêu chảy ngày, lượng phân?

-Tính chất phân: nhầy, mỡ, có máu phân khơng?

- Các triệu chứng kèm: sốt, đau bụng, mót rặn, quấy khóc, nơn, khó tiêu, chán ăn, thay đổi vị, mệt mỏi, sụt cân

-Chế độ ăn tại: bú mẹ? Loại sữa, thức ăn khác…

-Thuốc điều trị trước

- Tiền sử gia đình: tiêu chảy kéo dài người thân gia đình, bệnh dị ứng hay bệnh lý miễn dịch

3.1.2 Khám tìm dấu hiệu triệu chứng lâm sàng

-Dấu hiệu sinh tồn

-Dấu hiệu nước

-Tình trạng dinh dưỡng: -Chiều cao cân nặng <80%

-Dấu hiệu phù mu bàn chân bên

-Triệu chứng thiếu máu: kết mạc mắt lòng bàn tay nhạt

-Triệu chứng thiếu Vitamin yếu tố vi lượng: loét miệng, mờ giác mạc, viêm da, tóc dễ gãy rụng

-Thăm khám bụng:

-Chướng bụng, gõ vang, đau bụng thăm khám

-Gan, lách, tuần hoàn bàng hệ

-Tổn thương hệ quan khác: tim mạch, hô hấp…

3.2 Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm đề nghị:

+Thường quy: huyết đồ, soi cấy phân

+Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng



Bệnh cảnh nặng, nhiễm trùng, nước: điện giải đồ, protid máu, albumin máu,

đường huyết, chức gan thận, CRP, khí máu động mạch, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu



Nghi bệnh lý miễn dịch: VS, điện di đạm, pANCA, ASCA, nội soi, giải phẫu bệnh

mẫu sinh thiết…

 

Nghi tiêu hóa: lượng đạm, mỡ phân.



 Suy kiệt, tiền tiếp xúc: xét nghiệm lao, HIV.

3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chảy kéo dài nặng: tiêu chảy kéo dài kèm vấn đề sau: dấu hiệu nước, suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng nặng, trẻ nhỏ tháng tuổi

- Tiêu chảy kéo dài không nặng: tiêu chảy kéo dài khơng có cá vấn đề nêu

3.4 Chẩn đoán phân biệt

- Tiêu chảy mãn tính (hội chứng hấp thu): tiêu chảy kéo dài nhiều tháng rối loạn

hấp thu chất tinh bột, mỡ, đạm, muối khoáng vitamin: chẩn đốn lúc đầu

nhầm lẫn, chẩn đoán gợi ý dựa vào thời điểm xuất triệu chứng tiêu chảy thức ăn làm nặng thêm tình trạng tiêu chảy, xét nghiệm phân, máu, thở giúp xác định nguyên nhân hấp thu (xem thêm Hội chứng hấp thu)

- Viêm đại tràng chảy máu: đại tiện phân lỏng nhầy máu kéo dài nhiều tháng, đáp ứng

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Tiêu chảy kéo dài nặng

4.1.1 Nguyên tắc điều trị

 Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm. 

 Điều trị nhiễm trùng 

 Điều trị theo nguyên nhân



 Xử lý kịp thời biến chứng 

 Phục hồi dinh dưỡng

4.1.2 Xử trí ban đầu

 Đánh giá bù nước theo phác đồ B C.



 Bù dịch ORS, số trẻ không hấp thu Glucose ORS làm tăng tiêu

chảy, cần bù dịch đường tĩnh mạch đáp ứng với ORS

 Một số trường hợp nước B kèm ói nhiều, uống tốc độ thải phân cao

(>10ml/kg/giờ) cần bù nước đường tĩnh mạch Dịch lựa chọn Lactac Ringer, Natri Chlorua 0,9% tốc độ truyền 75ml/kg/4 (phác đồ B IMCI).



 Điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm toan có.

4.1.3 Điều trị đặc hiệu

Điều trị nhiễm trùng

 Không điều trị kháng sinh thường quy TCKD.



 Phát điều trị nhiễm trùng đường tiêu hóa: nhiễm trùng ngồi đường tiêu



hóa: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm họng, viêm tai giữa. 

 Soi phân có máu: điều trị kháng sinh uống nhạy với Shigella:



Ciprofloxacin ( trẻ tháng – tuổi) 15mg/kg × lần/ ngày.





Trẻ <2 tháng: Ceftriaxone (IM) 100mg/kg × 1lần/ ngày 05 ngày.





Soi phân có E.Histolytica dạng dưỡng bào hồng cầu: Metronidazol 10mg/kg ×

lần/ ngày 05 ngày.

 

Phân có bào nang dưỡng bào Giarida lamblia: Metronidazol 5mg/kg × lần/

ngày 05 ngày.

 

Điều trị Campylobacter: Erythromycine 30-50mg/kg/ngày 5-10 ngày.

Chế độ dinh dưỡng: quan trọng với trẻ TCKD Khẩu phần cung cấp 150

kcal/kg/24h.

 Trẻ < tháng:



Bú mẹ liên tục, thường xuyên, kéo dài.



 Trẻ > tháng:



Khuyến khich tiếp tục bú mẹ.

 

Chế độ ăn bặc biệt giảm lactose, tăng số lần (6 bữa hơn) tổng lượng

khoảng 150 kcal/kg/ngày.

 

Nếu trẻ ăn uống kém, cần nuôi qua sonde dày.

 

Cung cấp vitamin khoáng chất: bổ sung thêm vitamin khoáng chất ngày tuần: folate, vitamin A, đồng, kẽm, sắt, magne.

 

Hội chẩn dinh dưỡng: suy dinh dưỡng nặng, thất bai nuôi ăn (sau 07 ngày điều



tri: tiêu chảy >10 lần/ngày, xuất lại dấu hiệu nước, khơng tăng cân) có định nuôi ăn qua sonde

Theo dõi ngày

 Cân nặng, thân nhiệt, lượng ăn vào, số lần tiêu chảy, tính chất phân. 

 Các dấu hiêu, biến chứng: nhiễm trùng, rối loạn nước – điện giải, kiềm toan, bụng ngoại kho, thủng ruột…

4.2 Tiêu chảy kéo dài không nặng

Không cần điều trị bệnh viện cần chế độ ăn đặc biệt bù dịch nhà

Phòng ngừa nước: Uống nhiều nước, theo phác đồ A: ORS, nước trái cây,

nước thường Chế độ ăn:

Tăng cường bú mẹ.



Dùng sữa giảm không đường lactose.



Chia nhỏ cữ ăn.

4.3 Tiêu chuẩn nhập viện

Các trường hợp TCKD có vấn đề kèm theo như

 Tuổi < tháng. 

 Cân nặng/ chiều cao < 80% SDD phù.



 Mất nước.



 Nhiễm trùng nghi ngờ nhiễm trùng.

4.4 Tiêu chuẩn xuất viện

Ăn uống khá. 

Trẻ tăng cân. 

Hết tiêu chảy. 

4.5 Hướng dẫn chăm sóc

Cho trẻ bú sữa mẹ. 

 Phòng ngừa yếu tố nguy cơ.



Vệ sinh ăn uống. 

Xử trí tốt trường hợp tiêu chảy cấp. 

Khám lại có biểu hiện: Trẻ mệt sốt.



Giảm ăn uống, giảm bú.



Phân có máu.



Khát nước.

4.6 Theo dõi tái khám

TCKD nặng:

Tái khám định kỳ.



Tham vấn dinh dưỡng.

TCKD không nặng:

Tái khám sau ngày, sớm tiêu chảy tăng, có dấu hiệu nước.



 Bớt tiêu chảy <3 lần/ngày, tăng cân: tiếp tục chế độ ăn theo lứa tuổi.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Bệnh điều trị khỏi hồn tồn Các biến chứng gặp:

-Mất nước

-Rối loạn điện giải

-Suy dinh dưỡng

-Tử vong

6. PHÒNG BỆNH

-Phòng điều trị suy dinh dưỡng

-Phòng bệnh tiêu chảy cấp

-Điều trị chăm sóc dinh dưỡng thích hợp trẻ bị tiêu chảy cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em ,

tr.325-330

2 Bộ môn Nhi – Đại học Y khoa Hà Nội (2000), “Tiêu chảy kéo dài”, Bài giảng Nhi

3 Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Huế (2009), “Hội chứng hấp thu”, Giáo trình sau đại học Nhi khoa tập 3, tr185-197

4 Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, “Bệnh tự miễn”, Nhi khoa sau đại

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 1 ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tình trạng chảy máu từ ống tiêu hóa, biểu hai dạng ói máu tiêu phân đen, tiêu máu đỏ tươi

- Ĩi máu (hematemesis): nơn máu đỏ nâu qua miệng hay mũi, thường từ thực

quản, dày hay tá tràng (cho tới góc Treitz)

- Tiêu máu tươi (hematochezia): có máu đỏ tươi đỏ nâu qua trực tràng, thường có

nguồn gốc từ đường tiêu hóa

- Tiêu máu đen (melena): tiêu phân đen, dính hắc ín, thường XHTH trên, dù

đơi XHTH thấp đại tràng phải

- Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại XHTH XHTH

- XHTH tổn thương gây xuất huyết từ phía góc Treitz

- XHTH tổn thương gây xuất huyết từ góc Treitz trở xuống

2.NGUYÊN NHÂN

2.1 Xuất huyết tiêu hoá trên

Bốn nguyên nhân chủ yếu gây XHTH trẻ em là:

- Những tổn thương cấp tính niêm mạc

- Loét dày tá tràng

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Hội chứng Mallory-Weiss

- Trào ngược dày thực quản

Sơ sinh Trẻ em

Rối loạn đông máu Stress ulcer

Viêm dày Viêm dày

Stress ulcer Viêm thực quản trào ngược DD-TQ

Nuốt máu mẹ Mallory Weiss nơn ói nhiều

Viêm thực quản Vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản

Dị dạng mạch máu Dị dạng mạch máu

Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu

3.2 Xuất huyết tiêu hoá dưới

Những nguyên nhân chủ yếu gây XHTH dưới:

- Các tổn thương hậu môn quanh hậu môn nứt hậu môn, trĩ

- Túi thừa Meckel

- Lồng ruột cấp

- Viêm ruột mạn

- Dị dạng mạch máu

- Dị ứng Protein sữa bò

Sơ sinh Trẻ em

Viêm ruột nhiễm trùng Viêm ruột nhiễm trùng

Dị ứng sữa Nứt hậu môn

Lồng ruột Polype đại tràng

Nứt hậu môn Lồng ruột

Dị sản hạch lympho Túi thừa Meckel

Xoắn ruột Henoch scholein

Viêm ruột hoại tử Dị dạng mạch máu

Túi thừa Meckel Hội chứng tán huyết ure huyết

Bệnh viêm ruột

Các nguyên nhân gây đại tiện máu đại thể trẻ em:

Loại máu Chẩn đoán

Đại tiện máu đen Chảy máu vùng mũi hầu

Bệnh loét Vỡ dãn TMTQ

Dị dạng mạch máu đường tiêu hoá Nuốt máu mẹ

Đại tiện máu đỏ bầm Túi thừa Meckel

Bất thường mạch máu ruột non Polyp ruột non, lymphoma

Đại tiện máu đỏ tươi Viêm ruột mạn

Polyp đại tràng Nứt hậu môn Lồng ruột Dị ứng thức ăn

3 CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định

Trước bệnh nhân XHTH cần trả lời câu hỏi sau:

1 Bệnh nhân có thực XHTH ?

3 Nếu XHTH trên, có phải vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hay không?

3.1.1 Hỏi bệnh sử

- Bệnh nhân ói máu, tiêu phân đen hay tiêu máu đỏ tươi, lượng máu mất,

- Nơn ói, tiêu lỏng, đau bụng

- Triệu chứng tổng quát : sốt, phát ban,

- Tình trạng bất ổn huyết động học : mệt, chóng mặt, xanh xao, hồi hộp, lạnh tay chân…

Tiền sử thân: xuất huyết, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh gan, bệnh ưa chảy máu, dùng thuốc : NSAIDs, corticoides, warfarin, hay uống thuốc làm phân có màu đen : sắt, bismuth

Tiền sử gia đình : Bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh gan, bệnh ưa chảy máu Ởtrẻ nặng, phần tiền sử (bản thân gia đình) hỏi lướt qua

3.1.2 Khám lâm sàng

- Triệu chứng máu cấp: da xanh, niêm nhạt, đầu chi lạnh, huyết áp thấp nhịp tim nhanh Đôi có biểu máu mãn gây bệnh cảnh thiếu máu thiếu sắt

- Tìm đốm sắc tố da niêm mạc, u mạch máu.Gan lách to, khối u bụng, phản ứng thành bụng

- Thăm trực tràng tìm sang thương polype, nứt hậu môn

- Xác định mức độ máu quan trọng để tiến hành điều trị bồi hồn thể tích máu

mất hướng đến chẩn đốn

- Những trường hợp khơng có ói máu rõ ràng, cần đặt sonde dày để xác định xem có

máu dày hay khơng

3.1.3 Cận lâm sàng

- CTM, thời gian chảy máu, đơng máu tồn bộ, nhóm máu

- Chức gan

- Siêu âm bụng

- Các rối loạn sinh học tình trạng sốc bao gồm: toan chuyển hoá, tăng đường huyết

- Chức thận

- Nội soi chẩn đoán

- Chụp động mạch thân tạng chọn lọc xạ hình

- X quang bụng không chuẩn bị

- X quang DDTT cản quang

- Nội soi ổ bụng phẫu thuật thăm dị

3.2 Chẩn đốn phân biệt

- Chảy máu tai mũi họng, miệng

- Ăn thức ăn có màu đỏ, ăn huyết

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

- Nhịn ăn uống

- Hồi sức sốc máu

- Chẩn đoán vị trí nguyên nhân chảy máu

- Xử trí cầm máu

- Điều trị nguyên nhân phòng ngừa xuất huyết tái phát

4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng

- Bệnh nhân cần bất động nằm đầu thấp, XHTH nặng : thở oxy qua canulla mũi

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, trường hợp không tìm đường truyền phải

nhanh chóng bộc lộ tĩnh mạch tạm thời truyền qua đường tuỷ xương

- Lấy máu làm xét nghiệm ngay, gồm: (1) nhóm máu phản ứng chéo,

(2) dung tích hồng cầu công thức bạch cầu, Tiểu cầu đếm, (3) TS, (4) đơng máu tồn

bộ

Lượng Hct lúc đầu khơng phản ánh xác lượng máu cấp tính, di chuyển nước vào mạch máu không xảy lập tức, giá trị Hct cân 24-72 sau

- Ion đồ giúp đánh giá rối loạn điện giải bệnh nhân có suy gan hay suy thận trước

- Nếu bệnh nhân có sốc: truyền nhanh Lactate Ringer hay Normal saline 20ml/kg/15phút, sau 20ml/kg/giờ có huyết áp

- Truyền máu tồn phần 20ml/kg/giờ Hct < 30% bệnh nhân tiếp tục chảy máu

- Cân nhắc đặt sonde dày bệnh nhân nghi ngờ biết XHTH vỡ dãn tĩnh

mạch thưc quản



Nếu nghi viêm loét dày tá tràng:

80-85% trường hợp tự ngưng chảy máu vòng 48 sau nhập viện, # 25%

trường hợp tái phát

Kháng thụ thể H PPIs:



- Omeprazole tĩnh mạch ngày sau chuyển sang đường uống



Nếu nghi vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

 Octreotid: Sandostatin tổng hợp có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm xuất huyết liều 1-2g/kg tiêm TMC sau 1g/kg/giờ, 0,25g/kg/giờ.



 Nội soi tiêu hoá giúp chẩn đốn xác XHTH vỡ dãn tĩnh mạch thực

quản hay có nguyên nhân từ dày cần tiến hành điều trị ngay.



Bệnh lý gan, rối loạn đông máu:

Vitamin K1 1mg/kg TB TM (tối đa 10mg) Huyết tương tươi đông lạnh rối loạn đông máu 10ml/kg TTM

4.2.2 Bệnh nhân ổn định:không sốc, chảy máy ít,tồn trạng chung ổn

- Điều trị theo dõi theo chuyên khoa (có thể nhập viên thẳng vào khoa Tiêu Hóa)

- Khơng cần đặt sonde dày chảy máu ngưng triệu chứng xuất huyết

- Tạm nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch xem xét định nội soi phẫu thuật

- Tìm điều trị nguyên nhân

4.2.3 Chỉ định nội soi tiêu hóa cấp cứu

- Xuất huyết nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (sau hồi sức ổn định sinh hiệu

khơng có rối loạn đơng máu nặng - Xuất huyết tái phát

4.2.4 Chỉ định phẫu thuật

- Nguyên nhân gây xuất huyết bệnh lý ngoại khoa: xoắn ruột, lồng ruột không tháo

được hơi, viêm ruột hoại tử (nếu thất bại điều trị nội khoa), u dày-ruột, túi thừa Meckel

- Lượng máu liên tục từ nguyên nhân khu trú ước lượng nhiều 25% thể

tích máu bệnh nhi

- Phẫu thuật cầm máu thất bại với phương pháp nội khoa nội soi cầm máu

hoặc tổng lượng máu truyền >85ml/kg

- Loại trừ nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa nội khoa

- Tiên lượng bệnh nhi tốt cầm máu

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tiêu phân đen ngày 3-5 sau ngừng xuất huyết tiêu hóa

- Tiên lượng thường tự hết - Tỷ lệ tái phát cao gần 40%

- Hiếm phẫu thuật (5%) từ áp dụng nội soi tiêu hóa cầm máu

6.PHÒNG BỆNH

- Phát điều trị sớm nguyên nhân xuất huyết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh viện Nhi Đồng 1– TP Hồ Chí Minh (2013), “Xuất huyết tiêu hóa”, Phác đồ

điều trị Nhi khoa, trang 105-111

2 Bệnh viện Nhi Đồng – TP Hồ Chí Minh (2016), “Xuất huyết tiêu hóa”, Phác đồ

điều trị nhi khoa, trang 655-662

3 Bệnh viện Nhi Đồng (2013), “Xuất huyết tiêu hóa”, Phác đồ khoa Tiêu hóa

4 Bộ Y tế (2015), “Xuất huyết tiêu hóa”, Hướng dẫn chẩn đốn điều trị số bệnh

thường gặp trẻ em, trang 354-361

5 Đại học Huế - Trường đại học Y Dược (2009), “Xuất huyết tiêu hóa”, Giáo trình sau

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MÀY ĐAY- PHÙ QUINCKE 1 ĐỊNH NGHĨA

- Mày đay dạng tổn thương da, đặc trưng xuất nhanh

của sẩn phù, sưng nề lan toả từ trung tâm với hình dạng kích thước khác nhau, thường bao xung quanh quầng đỏ, ngưá đơi có cảm giác rát bỏng thường tự biến vòng 24 (Định nghĩa Hội Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Châu Âu 2009)

- Phù Quincke (hay cịn gọi phù mạch) tình trạng sưng nề đột ngột rõ rệt vùng hạ bì da , có cảm giác ngứa đau nhức, thường liên quan đến vùng niêm mạc, bán niêm mạc tồn vòng 72 (Định nghĩa Tổ chức Dị ứng Thế giới năm 2008)

2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1 Đặc điểm lâm sàng

-Mày đay:

Biểu đám sẩn phù có mật độ mềm, gồ mặt da thường gây ngứa nhiều Xung quanh tổn thương có viền đỏ, có màu hồng nhạt, tổn thương mày đay mạn tính diễn biến kéo dài khơng gồ mặt da thường có màu đỏ sẫm Hình thái kích thước mày đay đa dạng, đường kính từ vài mm đến hàng chục cm, hình vịng cung, hình trịn dạng mảng đồ

Mày đay xuất vị trí thể, mặt, thân tứ chi Tổn thương mày đay thường có xu hướng thay đổi kích thước hình thái nhanh, tổn thương đơn lẻ thường xuất biến vòng vài giờ, tồn di chuyển từ vị trí sang vị trí khác Mày đay thường xuất chiều tối sáng sớm, giảm dần vào buổi sáng buổi trưa

Khoảng 50% trường hợp mày đay có kết hợp với phù Quincke

Một số yếu tố thay đổi thời tiết, hải sản, đồ uống có cồn, thay đổi nhiệt độ mơi trường đột ngột, ánh nắng mặt trời, gãi cọ sát, tì đè kích phát khơng đặc hiệu triệu chứng mày đay phù Quincke

- Phù Quincke: Phù Quincke dị ứng thường có biểu sưng nề vùng

vịng 72 giờ, biến khơng để lại di chứng Ngồi ra, tùy thuộc vào vị trí tổn thương, phù Quincke gây số triệu chứng khác như: đau quặn bụng, nôn, ỉa chảy phù nề ruột; khó thở, thở rít, nghe phổi có ran rít ran ngáy phù nề đường thở; khó nuốt, khan giọng phù nề hầu họng quản; truỵ tim mạch có kèm theo SPV

2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

-Test lẩy da với dị nguyên cho kết dương tính với dị nguyên mà

người bệnh mẫn cảm

-Test huyết tự thân có kết dương tính phần lớn trường hợp mày đay mạn tính nguyên nhân miễn dịch

-Xét nghiệm định lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên nghi ngờ xác định

chính xác loại dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm

-Các xét nghiệm tự kháng thể tuyến giáp chức tuyến giáp có biến loạn trường hợp mày đay mạn tính kết hợp với viêm tuyến giáp tự miễn

-Các xét nghiệm máu nước tiểu thơng thường có biến đổi người bệnh mày

đay phù Quincke dị ứng

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định: Chủyếu dựa vào:

-Các biểu lâm sàng mày đay phù mạch

-Hỏi tiền sử bệnh tìm thấy mối liên quan xuất mày đay -phù Quincke với việc tiếp xúc yếu tố lạ thuốc, thức ăn, lông súc vật

- Khai thác tiền sử dị ứng phát bệnh dị ứng khác kèm dị ứng thuốc, chàm, VMDƯ, HPQ…

3.2 Phân loại: Theo thời gian diễn biến bệnh, mày đay phù Quincke dị ứng chia làm thể cấp tính mạn tính:

-Mày đay phù Quincke cấp tính (diễn biến tuần): thường xuấT sau tiếp

xúc với dị nguyên gây bệnh từ vài phút đến vài giờ, kéo dài vài ngày đến vài tuần Nguyên nhân gây bệnh thường loại thức ăn (như tơm, cua, cá…), thuốc (kháng sinh nhóm bêta lactam, sulfamide, NSAID thuốc cản quang ), phấn hoa, nọc côn trùng (kiến, ong)

- Mày đay phù Quincke mạn tính (diễn biến tuần): thường kéo dài nhiều

tháng, nhiều năm không rõ nguyên

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Điều trị đặc hiệu

- Tránh tiếp xúc loại bỏ yếu tố biết gây bệnh làmnặng bệnh:

- Cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm đặc hiệu loại bỏ dị nguyên gây bệnh

4.2 Điều trị triệu chứng

Các nhóm thuốc chủ yếu để kiểm soát triệu chứng gồm : adrenaline, cácthuốc kháng histamin H1, H2 glucocorticoid

4.2.1 Thuốc kháng histamin H1

- Chỉ định: dùng tất thể mày đay phù Quincke dị ứng Hiệu

các thuốc tương đương nhau, khác tác dụng phụ -Có thể lựa chọn thuốc như:

Thế hệ1: Chlorpheniramine liều 0,35mg/kg/ngày, Diphenhydramine, Hydroxyzine, Thế hệ 2: Loratadine ( >30kg 10mg/ngày; <30kg 5mg/ngày uống lần), không dùng cho trẻ tuổi Desloratadine ( >12 tuổi 5mg/ngày, 6-11 tuổi 2,5mg/ngày, 1-5 tuổi 1,25 mg/ngày, 6-11 tháng 1mg/ngày, Cetirizine, Fexofenadine, …

4.2.2 Thuốc kháng histamine H2

- Chỉ định: phối hợp với thuốc kháng H trường hợp mày đay , phù Quincke dị

ứng không đáp ứng với thuốc kháng H1 đơn

Famotidine 0,5 – 1mg/kg/ngày Tổng liều tối đa 40mg/ngày

Ranitidine Trẻ em: > 12 tuổí: 1,25 – 2.5 mg/kg uống lần/ngày, tổng liều tối đa 300 mg/ngày

Cimetidine 20 – 40 mg/kg/ngày uống chia giờ/1lần

4.2.3 Adrenaline (epinephrine)

-Chỉ định: cho trường hợp phù Quincke chế dị ứng có phù

nề đường hơ hấp tụt huyết áp

a)Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) TB

b)Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) TB

c)Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống)TB

d)Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)TB

Có thể pha loãng ống adrenaline 1mg với 3ml dung dịch muối sinh lý để khí dung trường hợp có phù nề đường hơ hấp

4.2.4 Glucocorticoid

- Các chế phẩm thường sử dụng: prednisolon (viên 5mg), methylprednisolon (viên 4mg,

16mg, lọ tiêm 40mg, 125mg 500mg), prednison (viên 5mg)

- Chỉ định: phối hợp với thuốc kháng H H2 để giảm triệu chứng trừơng

- Liều lượng, cách dùng: nên dùng liều trung bình , đợt ngắn ngày để hạn chế tác dụng phụ Có thể dùng prednisone prednisolone methylprednisolone uống tiêm truyền tĩnh mạch 1mg/kg/ngày -7 ngày

4.2.5 Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác

Đặt nội khí quản mở khí quảnnếu tình trạng phù nề đường hơ hấp gây đe doạ tính mạng người bệnh khơng đáp ứng với thuốc đơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ y tế, 2017, Phác đồ xử trí sốc phản vệ, Tr 7-10

2 Nguyễn Năng An (2007), Dị ứng- MDLS, Nhà xuất Y học Hà nội, Tr 72-80

3 C.E.H Grattan and F.Humphreys Guidelines for evaluation and management of

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG THỨC ĂN

1.ĐẠI CƯƠNG

Phản ứng bất lợi thức ăn đĩnh nghĩa tất phản ứng xảy sau ăn Dị ứng thức ăn định nghĩa phản ứng xảy sau ăn đáp ứng bất thường hệ miễn dịch với thành phần thức ăn, thông qua IgE, không IgE phối hợp hai

Tình trạng khơng dung nạp thức ăn phản ứng xảy sau ăn không thông qua chế miễn dịch

Tiền sử gia đình, yếu tố di truyền, dân tộc, giới tính, địa lý lối sống cho có lien quan đến khả dị ứng thức ăn Trẻ em có nguy bị dị ứng thức ăn cao có bố mẹ bị dị ứng

Các triệu chứng thường gặp trẻ em nhiều người lớn trẻ em thường tăng nhạy cảm với protein do:

+ Hệ thống men tiêu hóa cịn non yếu

+ Tăng khả thấm tế bào ruột cao người lớn

+ Nồng độ IgA tiết giảm

+ Rối loạn dày ruột tăng bạch cầu toan

2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1 Lâm sàng

Biểu lâm sàng dị ứng thức ăn đa dạng phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi, loại thức ăn, chế bệnh sinh

Biểu lâm sàng phản ứng dị ứng thức ăn nhanh loại I, qua trung gian IgE Phản ứng dị ứng thức ăn trung gian IgE thường khởi phát nhanh, từ vài phút tới sau ăn, số trường hợp phản ứng muộn khoảng 4-6 Các biểu lâm sàng hay gặp mày đay, phù mạch, VMDƯ, SPV

Mày đay phù mạch: Mày đay cấp phù mạch hai biểu lâm sàng da hay gặp dị ứng thức ăn, thường xuất sau ăn vài phút tới Mày đay mạn thức ăn gặp

Viêm mũi/ VKM dị ứng: triệu chứng VKM, viêm mũi thường xuất kèm theo triệu chứng tồn thân, xảy đơn độc Bệnh nhân thường có ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, thay đổi giọng nói, đơi có tiếng rít thở, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nước mắt, vài phút tới sau ăn

sau ăn, nhiên triệu chứng đường tiêu hóa thấp tiêu chảy thường xuất muộn từ đến

SPV thức ăn: chiếm tới 50% trường hợp SPV phòng cấp cứu, thường gặp lạc, loại đậu, thủy hải sản SPV thức ăn xuất hai pha với biểu tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, mày đay, ban đỏ, phù Quincke, khó thở , gây tử vong không phát điều trị kịp thời

Hội chứng miệng dị ứng thức ăn: gặp 40 % người bệnh VMDƯ phấn hoa, nguyên nhân cho protein bị cắt đứt nhiệt q trình nấu chín thức ăn có phản ứng chéo với dị nguyên phấn hoa Triệu chứng ngứa khoang miệng, sưng môi, sưng lưỡi, cổ họng đau, ngứa sau ăn thức ăn tươi, hoa quả, rau củ chưa nấu chín… xuất vài phút sau ăn Khoảng 10% người bệnh có triệu chứng tồn thân, đó, 1- 2% có SPV Triệu chứng lâm sàng thường không xuất ăn thức ăn nấu chín

Viêm da dị ứng: có liên quan mật thiết với dị ứng thức ăn, 40% trẻ em viêm da dị ứng có mẫn cảm với thức ăn

Biểu lâm sàng phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: thường phản ứng dị ứng bán cấp mạn tính, triệu chứng chủ yếu biểu đường tiêu hóa

Viêm ruột thức ăn: thường gặp trẻ nhỏ tháng tuổi, làtrong nhóm tuần đến tháng tuổi, với triệu chứng mạn tính nơn, tiêu chảy, phân đen, hấp thu sau ăn sữa bị, đậu nành, gặp trẻ ănsữa mẹ Phần lớn trẻ bị bệnh dung nạp với thức ăn sau tuổi

Viêm trực tràng thức ăn: thường gặp tháng đầu sau sinh, biểu chủ yếu có hồng cầu phân, thường gây sữa bò, đậu nành, thức ăn khác

Bệnh Celiac: đặc trưng tình trạng ruột non nhạy cảm với gluten có thức ăn yếu tố di truyền, thường khởi phát muộn từ 10- 40 tuổi, gặp khoảng 0.5-1% dân số Các loại ngũ cốc lúa mì, lúa mạch, lúa mạch đen chứa nhiều gluten nguyên nhân thường gặp Bệnh biểu chủ yếu đường tiêu hóa đau bụng, rối loạn tiêu hóa, hấp thu,tiêu chảy, nơn, ngồi máu Người bệnh bị chậm phát triển thể chất trí tuệ, bất thường vệ hệ răng, xương, viêm khớp, tăng men gan, thiếu sắt Bệnh có biểu lâm sàng đa dạng khơng đặc hiệu nên thường khó chẩn đốn

Các biểu lâm sàng rối loạn đường tiêu hóa tăng bạch cầu toan: đặc trưng triệu chứng rối loạn chức đường tiêu hóa sau ăn kèm theo tăng BC toan đường tiêu hóa mơ bệnh học

Viêm thực quản tăng bạch cầu toan: Bệnh gặp trẻ với biểu nơn, khó nuốt, đau bụng, thất bại điều trị thuốc chống tiết acid, số người bệnh có bệnh lý dị ứng kèm theo VDDƯ, VMDƯ Thức năhay gặp sữa bò, đậu nành, ngơ, lúa mì, thịt bị

Viêm dày- ruột tăng bạch cầu toan: gặp lứa tuổi với biểu nôn, đau bụng, tiêu chảy, hấp thu, giảm cân, đa số người bệnh có bệnh lý dị ứng kèm theo VDDƯ, HPQ, VMDƯ

2.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm bản: Đánh giá toàn trạng bệnh lý phối hợp

Xét nghiệm đặc hiệu: Xác định nguyên nhân dị ứng thức ăn mức độ nghiêm trọng bệnh

Xét nghiệm lẩy da với dị nguyên thức ăn: Đây phương pháp đơn giản thường sử dụng để đánh giá dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng qua trung gian kháng thể IgE, xét nghiệm có giá trị âm tính giá trị xét nghiệm âm tính cao 95%, nhiên giá trị xét nghiệm dương tính lại thấp khoảng 50%, khơng thể chẩn đốn xác định dựa vào xét nghiệm lẩy da dương tính với thức ăn nghi ngờ

Định lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên thức ăn: Đây xét nghiệm sàng lọc dị ứng thức ăn có ý nghĩa lâm sàng, nhiên chi phí cao Cũng giống xét nghiệm lẩy da, giá trị xét nghiệm âm tính cao, có ý nghĩa việc chẩn đoán loại trừ dị ứng thức ăn, giá trị chẩn đốn dương tính lại thấp, độ nhạy xét nghiệm thấp xét nghiệm lẩy da Nồng độ IgE đặc hiệu có tương quan với mức độ biểu lâm sàng

Xét nghiệm áp với dị nguyên thức ăn: xét nghiệm nhằm đánh giá dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng không qua trung gian IgE

Xét nghiệm kích thích với thức ăn: xét nghiệm kích thích mù đơi, có đối chứng xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn dị ứng thức ăn

3 CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đoán xác định

Tiền sử: Tiền sử người bệnh dị ứng thức ăn xem công cụ chẩn đoán hữu hiệu chẩn đoán dị ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng tỏ tình trạng dị ứng thức ăn người bệnh dựa vào câu hỏi như:

Trong bữa ăn có bao nhiều người có phản ứng tương tự, haychỉ có người bệnh có triệu chứng?

Người bệnh xuất phản ứng tương tự lần trước đến khám, mức độ phản ứng có phụ thuộc vào lượng thức ăn khơng?

Thức ăn sau ăn gây phản ứng dị ứng thức ăn chín hay thức ăn cịn tươi, sống?

Thức ăn ăn thời điểm với thức ăn nghi ngờ dị ứng?

Thông tin chi tiết thực phẩm mà người bệnh ăn: Đơi bác sỹ khơng thể chẩn đốn dị ứng thức ăn dựa vào tiền sử, bác sỹ cần yêu cầu người bệnh ghi chép lại thông tin thành phần bữa ăn chi tiết thời gian triệu chứng dị ứng xảy sau ăn

Chế độ ăn uống loại bỏ thức ăn nghi ngờ gây phản ứng dị ứng: Dưới hướng dẫn quan sát theo dõi bác sỹ người bệnh không ăn thức ăn nghi ngờ, sau người bệnh loại bỏ không ăn thức ăn này, triệu chứng biến mất, bác sỹ định hướng chẩn đoán thức ăn gây phản ứng dị ứng, sau người bệnh cho ăn trở lại loại thức ăn mà có phản ứng dị ứng xảy chẩn đốn xác định được, nhiên phương pháp mạo hiểm phản ứng nghiêm trọng xảy ra, nên áp dụng trung tâm y tế lớn, có đủ trang thiết bị nguồn nhân lực cấp cứu, theo dõi chặt chẽ bác sĩ chuyên khoa

Dựa vào xét nghiệm: Sau hỏi tiền sử, thông tin chi tiết chế độ ăn liên quan tới phản ứng dị ứng, chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ mà chưa chẩn đoán xác định thức ăn gây phản ứng dị ứng, bác sỹ sử dụng xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xét nghiệm da, định lượng IgE đặc hiệu với thức ăn máu, cân nhắc làm xét nghiệm kích thích với thức ăn

4 ĐIỀU TRỊ

Chế độ ăn khơng có thức ăn gây dị ứng: phương pháp điều trị hiệu dị ứng thức ăn, thức ăn gây dị ứng phải loại bỏ khỏi phần ăn người bệnh, người bệnh cần đọc kỹ thành phần thức ăn trước ăn thực phẩm chế biến sẵn, tự chẩn bị thức ăn cho riêng

Điều trị triệu chứng phản ứng dị ứng với thức ăn: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng phản ứng dị ứng với thức ăn, thuộc vào mức độ nghiêm trọng phản ứng dị ứng, loại phản ứng dị ứng

Kháng histamine: thuốc quan trọng điều trị triệu chứng lâm sàng ngứa, mày đay- phù Quincke, triệu chứng viêm mũi- kết mạc, triệu chứng dày

Kháng histamine H2: raniditine 1-2mg/kg/ lần liều tối đa 75-150 mg, uống tiêm tĩnh mạch

Corticosteroid đường toàn thân: định trường hợp phản ứng dị ứng nặng, dùng đường uống đường tĩnh mạch liều methylprednisolone 0,5-1 mg/kg/ ngày, giảm liều triệu chứng cải thiện

Adrenaline: thuốc quan trọng điều trị SPV thức ăn Trẻ sơ sinh hay cân nặng < 10kg: adrenaline 0,2ml ( 1/5 ống) tiêm bắp Trẻ khoảng 10kg: adrenalin 0,25ml (1/4 ống) tiêm bắp

Trẻ khoảng 20kg: adrenalin 0,3ml (1/3 ống) tiêm bắp Trẻ em nặng > 30kg: adrenaline 0.5ml (1/2 ống) tiêm bắp Adrenaline cần nhắc lại sau 5-15 phút cần Thuốc giãn phế quản

Salbutamol MDI trẻ em 4-8 nhát xịt,

Hoặc dạng khí dung trẻ em 1.5ml, , nhắc lại sau 20 phút cần

Các thuốc co mạch khác điều trị thất bại với Adrenaline: Glucagon sử dụng với liều 20-30 µg /kg trẻ em

Thở oxy có suy hơ hấp Truyền dịch

5 DỰ PHÒNG

Trẻ em phải ni sữa mẹ 4-6 tháng tuổi Tiêm vác xin an toàn trẻ dị ứng thức ăn

Giáo dục cho người bệnh, gia đình thầy trường học người bệnh thơng tin bệnh, cách phịng tránh điều trị cấp cứu ban đầu có phản ứng dị ứng xảy

Xây dựng cung cấp cho người bệnh, gia đình người bệnh danh sách thức ăn dị ứng Phát điều trị bệnh dị ứng kèm theo hen, VMDƯ, dị ứng thuốc

Hướng dẫn cách sử dụng thuốc epinephrine dạng bơm tiêm tự động cho người bệnh, gia đình người bệnh có phản ứng SPV xảy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ y tế, 2017, Hướng dẫn chẩn đốn xử trí cấp cứu sốc phản vệ, thơng tư 51/2017

TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017.

2 Bộ y tế, 2014, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Dị ứng – Miễn dịch lâm

sàng, 39-44

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm khớp nhiễm trùng (VKNT) tình trạng xuất vi khuẩn gây bệnh khoang khớp, làm khớp bị viêm sưng, đau, đỏ nóng

2 NGUYÊN NHÂN

-Staphylococus aureus, tụ cầu kháng Methicillin: 25%

-Streptococus nhóm A, Streptococus pneumonia (trẻ < tuổi): 10-20%

-Haemophilus influenzae nhóm B

-Lậu cầu (lứa tuổi thiếu niên có sinh hoạt tình dục)

-Não mơ cầu

-Streptococus nhóm B, trực khuẩn gram âm (trẻ tháng)

-Kingella kingae (trẻ tuổi)

-Nấm Candida (trẻ suy giảm miễn dịch)

-Virus: gặp

3.CHẨN ĐỐN 3.1 Lâm sàng

-Hầu hết VKNT viêm khớp

-Dấu hiệu triệu chứng VKNT phụ thuộc lứa tuổi bệnh nhi

-Trẻ sơ sinh nhũ nhi: triệu chứng mơ hồ, thường kèm với viêm cốt tuỷ xương

lân cận

- Trẻ lớn:

+ Triệu chứng khớp: Sưng nóng đỏ đau, tràn dịch khớp, co cơ, hạn chế vận động Nếu viêm khớp vùng chậu hay chi dưới, khập khiễng hay không Đỏ, sưng da mô da vùng khớp viêm thường gặp giai đoạn sớm VKNT Triệu chứng không gặp VKNT khớp háng nằm sâu

+Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt, kèm rét run, môi khô lưỡi bẩn, thở hôi

-Nhiễm khuẩn khớp lậu cầu: ngồi triệu chứng cịn có ban đỏ mụn

mủ da, triệu chứng phận sinh dục đái buốt, đái rắt, đái máu - mủ… Viêm nhiều khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân

3.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch

cầu trung tính tăng; tốc độ máu lắng, CRP (protein C phản ứng) thường tăng

- Xét nghiệm dịch khớp: Lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh

- Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh Nếu nghi ngờ lậu cầu: cấy họng, hậu môn, cổ tử

cung

- Chẩn đốn hình ảnh: Chụp X-quang quy ước, siêu âm khớp, chụp cắt lớp vi tính, chụp

cộng hưởng từ, chụp xạ hình xương tùy trường hợp

3.3 Chẩn đoán phân biệt

Phụ thuộc vào khớp liên quan tuổi bệnh nhân

-Viêm khớp mạn thiếu niên

- Đối với khớp háng: viêm bao hoạt dịch độc tố, bệnh Legg - Calve - Perthes, trật cổ xương đùi, áp-xe psoas viêm cốt tuỷ xương đùi, chậu, cột sống, viêm đĩa đệm

-Chấn thương, viêm mô tế bào, viêm mủ, hemophilia

- Viêm khớp phản ứng sau nhiễm trùng (dạ dày ruột hay sinh dục) nhiễm ký sinh

trùng, viêm họng liên cầu hay viêm gan siêu vi

- Bệnh tồn thân có biểu khớp: bệnh huyết thanh, bệnh hồng cầu hình liềm, viêm mạch máu tự miễn, sốt thấp, Henoch - Schonlein, viêm ruột

-Bệnh ác tính: leukemia, osteosarcoma, osteoid osteoma

4 ĐIỀU TRỊ

Đòi hỏi hợp tác bác sĩ nhi khoa, phẫu thuật viên chỉnh hình hình ảnh học

4.1 Liệu pháp kháng sinh: chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào tác nhân gây bệnh, theo tuổi, kết nhuộm Gram dịch khớp tình trạng kèm

-Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tháng:

Oxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia lần tiêm mạch cefotaxim 150-200 mg/kg/ngày chia lần (TM) giúp bao phủ tụ cầu vàng, Streptococus nhóm B trực khuẩn Gram âm

Nếu tụ cầu kháng methicillin: vancomycin dùng để thay oxacillin

Nếu trẻ sơ sinh non tháng hay trẻ có đường truyền trung tâm: nên nghĩ đến trực khuẩn mủ xanh, nấm Candida, Staphylococi coagulase âm

- Ở trẻ lớn:

Cephalosporin hệ (cefazoline, cefuroxime) (cefotaxime, ceftriazone) Và oxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần để phủ tụ cầu, liên cầu K kingae

-Ở trẻ nghi nhiễm S pneumonia: ceftriaxone, cefotaxime clindamycin

- Ở nơi có tỉ lệ tụ cầu kháng methicillin > 10%: clindamycin 30-40mg/kg/ngày chia lần vancomycin 15 mg/kg/6-8 gờ

- Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: vancomycin ceftazidim hay kháng sinh phổ rộng

- Có thể sử dụng linezolide thay vancomycin clindamycin trường hợp tụ cầu kháng methicillin, bệnh nhân đáp ứng hay dị ứng vancomycin

Dưới 12 tuổi: 10 mg/kg/8h Trên 12 tuổi: 400-600 mg x lần/ngày

- Thời gian sử dụng kháng sinh tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh diễn biến lâm sàng Thường 14 ngày

3tuần: nhiễm tụ cầu, trực khuẩn Gram âm hay viêm khớp háng

Trong viêm cốt tủy xương: tối thiểu tuần

Thời gian điều trị kéo dài bệnh nhân có phẫu thuật mủ, lâm sàng đáp ứng

-Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi:

Trẻ tháng Hết sốt > 72

Cải thiện rõ rệt lâm sàng (hết sưng, đỏ, đau) cận lâm sàng (CRP giảm) Dạng kháng sinh trẻ uống uống đƣợc

Lựa chọn kháng sinh đường uống tùy thuộc kết cấy dịch khớp cấy máu Nếu không phân lập vi khuẩn, nên dùng kháng sinh đường uống tương tự kháng sinh tĩnh mạch

đã có đáp ứng nhƣng với liều cao Amoxicillin • 100 mg/kg/ngày : lần Cefixime mg/kg/ngày : 1-2 lần

Cephalexin • 150 mg/kg/ngày : lần Clindamycin 40 mg/kg/ngày : lần Oxacillin 100mg/kg/ngày : 3-4 lần Cloxacillin • 125 mg/kg/ngày : lần

4.2 Phẫu thuật

-Viêm khớp háng nên xem xét phẫu thuật khẩn có khả thiếu máu nuôi đầu

xương đùi

-Với khớp khác, chọc hút dịch khớp ngày cần thiết Nếu dịch tiếp tục tích tụ sau 4-5 ngày, dẫn lưu khớp cần thiết

4.3 Theo dõi đánh giá hiệu điều trị

-Nếu tác nhân gây bệnh khơng xác định tình trạng trẻ không cải thiện: nên chọc hút dịch khớp lại hay viêm khớp không nhiễm trùng

-Sự bình thường VS CRP giúp ngưng kháng sinh

-XQ khớp trước ngưng điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.Bộ Y tế, 2015, Viêm khớp nhiễm khuẩn Hướng dẫn xử trí sử dụng kháng sinh 3.Septic Arthritis, 2016, Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition,

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN), hay viêm khớp mạn thiếu niên thể lâm sàng bệnh tự miễn trẻ em, biểu viêm bao hoạt dịch khớp mạn tính ăn mịn sụn khớp hủy xương sụn Đây số nguyên nhân quan trọng gây tàn phế cho trẻ em Tổn thương nội tạng thể hệ thống thường gây tử vong cao

2 NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ;

Có bốn giả thuyết sinh bệnh học bệnh VKDTTN:

-Thuyết nhiễm trùng: vi trùng; virus; mycoplasma

-Thuyết tự miễn

-Thuyết miễn dịch di truyền

-Sau chấn thương(nhẹ/nặng) chi; kích xúc (sang chấn tâm lý gia đình)

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Biểu lâm sàng bệnh VKDTTN đa dạng, thay đổi tùy thể lâm sàng

3.1 Thể viêm đa khớp (> khớp): nữ > nam

- Nhóm RF (+): khởi phát trễ, tổn thương viêm khớp thường nặng, thường kèm ban thấp, nốt thấp, viêm mạch máu, hội chứng Sjogren… Tiến triển thường dẫn tới phá hủy khớp, chức vận động, tàn phế

-Nhóm RF (-): khởi phát lứa tuổi Tiên lượng thường nhẹ

3.2 Thể viêm khớp ( khớp)

- Type I: nữ > nam; khởi phát < tuổi; ANA (+) 90%; RF (-), có biến chứng viêm mống mắt thể mi (VMMTM) Tiến triển thường tự giới hạn, khớp bị phá hủy, trẻ thường bị biến chứng mắt, cần khám đèn khe tháng/2 năm đầu tháng/7 năm kế

-Type II: nam > nữ; khởi phát > tuổi; RF, ANA (-); có VMMTM Tổn thương thường khớp lớn chân, kèm viêm gân bám gót, bàn chân Một số trường hợp diễn tiến thành viêm cột sống dính khớp thiếu niên sau

3.3 Thể hệ thống

-Đây biểu tổn thương nội tạng bệnh VKDTTN (bệnh Still - Chauffard), với

- Cần phân biệt với bệnh: nhiễm trùng huyết, viêm da cơ, viêm đa cơ, bạch huyết cấp, Kawasaki, Lupus ban đỏ

4 CẬN LÂM SÀNG

Cần thực bắt đầu điều trị kiểm tra định kỳ trình điều trị

4.1 Phản ứng viêm & miễn dịch: công thức máu; tiểu cầu đếm; tốc độ tăng lắng máu; CRP; điện di protein huyết tương; ANA; RF; ASO

4.2 Xét nghiệm đánh giá tổn thương xương:

- X-quang xương khớp thông thường trước bắt đầu điều trị để đánh giá tổn thương

xương

-Siêu âm khớp giúp đánh giá có tràn dịch khớp

4.3 XN cần thiết cho chẩn đoán loại trừ(tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể)

-Chọc dò dịch khớp

-Tủy đồ

- Các kỹ thuật hình ảnh khác xạ hình (scintigraphie), chụp cắt lớp (scanner),

cộng hưởng từ (MRI) định tùy bệnh cảnh, để xác định mức độ lan rộng tổn thương, để xác định chất tổn thương, giúp loại trừ bệnh lý xương khớp khác

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

Dựa vào hai tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm khớp dạng thấp thiếu niên Hiệp hội Thấp khớp

Hoa Kỳ(ACR: American College of Rheumatology) 1982, bổ sung theo Cassidy.JT 1987

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm khớp mạn thiếu niên Hiệp hội Chống thấp châu

Âu (EULAR: European League Against Rheumatism) + Tuổi khởi phát < 16 tuổi

+ Viêm  khớp (sưng hay tràn dịch khớp; có 2 dấu hiệu sau: giới hạn biên độ cử động, nhạy cảm hay đau cử động nóng)

Thời gian viêm khớp  tuần, theo ACR;  tháng theo EULAR + Chẩn đoán xác định sau loại trừ bệnh khớp khác trẻ em

5.2 Chẩn đốn loại trừ

Cần loại trừ nhóm bệnh lý sau đây: -Nhiễm trùng (virus, vi trùng)

-Hậu nhiễm trùng (viêm khớp sau tiêu chảy, hội chứng Reiter, thấp khớp cấp …)

-Loạn sản máu (bạch huyết cấp, hémophilie, Von Willebrand …)

- Khơng viêm (đau chi lành tính, bệnh xương khớp di truyền, cịi xương, viêm mạch máu,

-Bệnh mơ liên kết (Lupus đỏ, Kawasaki, viêm đa …)

-Viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, bệnh vẩy nến …

-Khác: giảm gamma globulin máu, sarcoidosis…

6.ĐIỀU TRỊ 6.1.Nguyên tắc

-Điều trị phù hợp với chế bệnh sinh: “Chống viêm tích cực để ngăn ngừa phản ứng

viêm tiến triển gây hủy xương sớm tổn thương phủ tạng Ức chế miễn dịch để giảm tái phát”

-Bảo tồn chức khớp & điều trị triệu chứng khớp

-Tâm lý trị liệu cho gia đình bệnh nhi để có cộng tác tốt với thầy thuốc, giúp trẻ an tâm điều trị, học tập, để có sống gần bình thường

-Cần có phối hợp nhiều chuyên ngành: khớp nhi, chỉnh hình nhi, phục hồi chức

năng, mắt, học đường, xã hội,…

6.2 Thuốc điều trị

Việc chọn lựa thuốc điều trị cần dựa kiện sau:

-Mức độ nặng phản ứng viêm

-Mức độ tăng đáp ứng miễn dịch

-Mức độ tổn thương xương

Thuốc điều trị triệu chứng: bao gồm thuốc kháng viêm tác dụng nhanh

KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID (NSAIDs)

- Chỉ định: VKDTTN có phản ứng viêm tăng nhẹ vừa, tổn thương khớp khu trú,

chưa có tăng globulin miễn dịch, chưa có tổn thương xương

-Các NSAIDs có hiệu qủa kháng viêm tương đương nhau, việc lựa chọn loại

thuốc tùy thuộc dung nạp bệnh nhi, hiệu điều trị cá thể, điều kiện kinh tế

- Tránh lạm dụng NSAIDs (tránh phối hợp NSAIDs; đổi sang NSAIDs khác thuốc dùng không hiệu quả, với điều kiện phản ứng viêm không tiến triển nặng hơn)

-Các NSAIDs định cho trẻ em:

+Naproxen: 15-20 mg/kg/ngày, chia lần

+Ibuprofen: 10mg/kg, ngày dùng – lần

+Celecoxib: – mg/kg, uống lần/ ngày

+ Indomethacine liều 0,5 – mg/kg, ngày dùng – lần

+ Meloxicam liều 0,15 – 0,3 mg/kg, ngày dùng lần

+ Piroxicam liều 0,2 – 0,4 mg/kg, dùng lần/ ngày

CORTICOID

-Chỉ định:

+ Thể hệ thống với tổn thương phủ tạng

+ VKDTTN có phản ứng viêm tiến triển nặng, khơng khống chế NSAIDs

+ VKDTTN có biến chứng viêm mống mắt thể mi/viêm màng bồ đào

-Thuốc:

+ Prednisone: liều công 1-2 mg/kg/ngày, trẻ < 20 kg (liều tối đa không 60 mg/ngày, trẻ > 30 kg), uống buổi sáng

+ Methyl prednisolone (Solumedrol): định trường hợp phản ứng viêm tiến triển nặng không khống chế Corticoid uống công, trường hợp có tổn thương phủ tạng nặng đe dọa sinh mạng trẻ Liều 3-5 mg/kg/ngày (trường hợp nặng dùng tới liều 10-20 mg/kg/ngày), TTM 3-5 ngày, sau chuyển sang prednisone uống

-Thời gian điều trị:

+ Trong đợt cấp, corticoid dùng với liều công phản ứng viêm giảm

(hết sốt, hết đau khớp tốc độ lắng máu đầu giảm < 50 mm) Thời gian công thay đổi tùy đáp ứng phản ứng viêm lâm sàng cận lâm sàng, không nên kéo dài > tuần Đối với trường hợp đáp ứng với Corticoid công nên phối hợp sớm điều trị

+ Sau đợt cấp, corticoid giảm liều dần (tốc độ giảm liều tùy thuộc vào cải thiện nhiều hay phản ứng viêm) thay dần NSAIDs sau

- Kháng corticoid: tượng kháng corticoid không liên quan với độ nặng bệnh,

cũng vấn đề dùng thuốc (liều lượng, thời gian), có liên quan mật thiết với địa bệnh nhi (đột biến gen tạo thụ thể glucocorticoid bất thường, có diện kháng thể kháng lipocortin) Do đó, khơng có phác đồ cứng nhắc corticoid liệu pháp bệnh khớp Đối với trường hợp có biểu kháng corticoid, nên phối hợp sớm thuốc ức chế miễn dịch mạnh

-Corticoid dùng tiêm khớp đường toàn thân

Thuốc điều trị bản: Thuốc thay đổi diễn tiến bệnh (disease modifying antirheumatic drugs, dmards)

- Chỉ định: Khi phản ứng viêm tiến triển mạnh, đáp ứng với thuốc kháng viêm tác dụng nhanh, gây nguy hủy xương sớm viêm; VKDTTN có tổn thương xương

- Sulfasalazine (SZP)

+Thời gian bắt đầu có tác dụng từ 1-3 tháng, thuốc cần phối hợp với kháng

viêm tác dụng nhanh (Corticoid/NSAIDs)trong giai đoạn viêm cấp Hiệu qủa điều trị tốt tổn thương xương nhẹ (< GĐ II) phản ứng viêm tăng vừa, khu trú Thuốc tỏ có hiệu thể khớp với viêm cột sống dính khớp

+ Liều & cách cho thuốc: SZP cho theo phương pháp giải mẫn cảm với liều tăng

dần tuần từ 250-500 mg, đạt tổng liều 50mg/kg/ngày (hoặc dừng lại liều thuốc tỏ có hiệu lâm sàng)

+Chống định dùng SZP bệnh nhân có dị ứng với salicylate sulfonamide

+Không phối hợp SZP với corticoid giai đoạn cấp VKDTTN thể hệ thống

+Trong trình điều trị cần theo dõi sát tác dụng phụ thuốc, cần kiểm tra tháng/3 tháng đầu, sau tháng lần XN: SGOT, PT; TQ, TCK; CTM; VS; TPTNT,…

- Methotrexate (MTX) Chỉ định trường hợp VKDTTN kháng trị, phụ

thuộc Corticoid Ngoài ra, thuốc cần định sớm trường hợp VKDTTN có phản ứng viêm tiến triển nặng kèm tăng đáp ứng miễn dịch dịch thể mạnh kéo dài, VKDTTN có tổn thương xương nặng

+ Liều lượng & cách cho thuốc: MTX tỏ có hiệu qủa với liều thấp 10 mg/m2 /1 tuần Cá biệt tăng đến mg/kg (1 lần tuần, uống vào ngày định)

viêm mạch máu (đặc biệt viêm mạch máu phổi gây cao áp phổi, dẫn đến biến chứng suy tim, sốc tim), biến chứng thối hóa tinh bột (Amyloidose) phủ tạng (đặc biệt thận),…

LIỆU PHÁP SINH HỌC

Nếu thể hệ thống tồn không đáp ứng với phác đồ diều trị thông thường sau tháng nên xem xét định liệu pháp sinh học nhằm tác động lên cytokines ( TNF, IL1, IL6) Thể hệ thống xếp vào nhóm bệnh phụ thuộc IL6 Một số thuốc sinh học chọn sử dụng cho thể hệ thống có hoạt tính bệnh nặng kháng trị

+ Kháng IL1: Anakinra liều 1-2mg/kg/24h, có hiệu thể hệ thống kháng trị giúp

cải thiện triệu chứng toàn than đạt lui bệnh 50% trường hợp

+ Kháng TNF: có định thể hệ thống kháng trị, hiệu so với thể đa

khớp khớp lan rộng: Etanercept 25-0mg tiêm da lần tuần; Infliximab truyền tĩnh mạch 2-3 mg/kg 4-8 tuần; Adalimumab 40mg tiêm da tuần

+ Kháng thụ thể IL6: Tocilizumab, liều 8mg/kg truyền tĩnh mạch -4 tuần, dung

đơn trị liệu hay kết hợp MTX Thuốc có hiệu tốt cải thiện nhanh triệu chứng lâm sang cận lâm sang hệ thống kháng trị, đáp ứng với corticoid kết hợp với thuốc tác dụng chậm thuốc chống yếu tố hoại tử u ( Etanercept)

- Điều trị nâng đỡ Vật lý trị liệu phục hồi chức năng; tâm lý liệu pháp; chế độ dinh dưỡng hợp lý

7 THEO DÕI & TÁI KHÁM

- Trong giai đoạn cấp: Cần theo dõi đáp ứng phản ứng viêm lâm sàng, cận lâm sàng (sốt, sưng đau khớp, tổn thương khớp, VS, điện di protein huyết tương) tác dụng phụ thuốc để điều chỉnh trị liệu kịp thời

-Trong giai đoạn trì:

+ VKDTTN bệnh lý mạn tính, bệnh nhi cần theo dõi, mục đích ngăn

chận phản ứng viêm tiến triển gây phá hủy khớp, tổn thương phủ tạng

+ Theo dõi nhằm phát điều trị kịp thời biến chứng bệnh tác dụng

phụ thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện nhi đồng 2, 2016, 576-582

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM 1 ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng thận hư hội chứng nhiều nguyên nhân, bao gồm: phù, tiểu đạm ≥

50 mg/kg/ngày, giảm đạm máu tăng lipid máu Gần 90% hội chứng thận hư trẻ em

nguyên phát, chủ yếu sang thương cầu thận tối thiểu Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên phát 1-3/100.000 trẻ 16 tuổi, 80% trẻ đáp ứng với liệu pháp corticoid Tỷ lệ mắc nam nhiều nữ (nam/nữ = 3/1)

2.CHẨN ĐỐN

2.1 Chẩn đốn hội chứng thận hư

Có thay đổi hiệp hội quốc tế Nhưng xác định tiêu chuẩn sau:

-Phù

- Protein niệu > 50mg/kg/24h( tương đương tỷ Protein niệu/creatinin niệu > 200 mg/mmol), protein niệu toàn phần >3,5g/24h/1,73m2 >40mg/m2/h

-Protein huyết < 60 g/l, Albumin máu < 25 g/l -Tăng cholesterol máu >5,2mmol/l: không bắt buộc

2.2 Một số định nghĩa bệnh lý Hội chứng thận hư

Lui bệnh Hết phù protein/ creatinine < 20 mg/mmol, < 4mg/

m2/h que thử nước tiểu âm tính vết ngày liên tiếp

Đáp ứng với corticoid Đạt lui bệnh với liệu trình corticoid đơn

Tái phát Protein/creatinine niệu >200 mg/mmol que thử nước

tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ ngày liên tiếp / có giảm albumin máu Tái phát thường kèm theo phù

Tái phát không thường Tái phát lần tháng đầu sau lần lui bệnh hoàn toàn

xuyên – lần tái phát 12 tháng

Tái phát thường xuyên Tái phát ≥ lần tháng đầu sau lần lui bệnh hoàn

toàn ≥ lần tái phát 12 tháng

Phụ thuộc corticoid Tái phát thường xuyên với lần liên tiếp liệu trình

corticoid vịng tuần sau ngừng thuốc

Kháng corticoid Không đạt thuyên giảm sau tuần dùng liệu pháp

4 tuần liều cao prednisolone uống cộng với liều tĩnh mạch Metylprednisolone 1g/1,73m2 cách ngày (tối đa 1g)

3.LÂM SÀNG 3.1.Phù

Là triệu chứng lâm sàng bật nhất, thường xảy sau yếu tố khới phát nhiễm trùng đường hô hấp sau bị ong cắn Phù toàn thân với đặc điểm phù trắng mềm, ấn lõm, giữ dấu ấn, không đau Thường phù bắt đầu đột ngột từ mặt lan xuống tồn thân, ngồi gặp phù toàn thân với tràn dịch đa màng : màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn trẻ trai, tràn dịch màng tim… Một số bệnh nhân có tượng giảm thể tích tuần hồn với triệu chứng nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi, tiểu ít, giảm mức lọc cầu thận

3.2 Các triệu chứng khác

- Đau bụng triệu chứng khơng thường xun khơng đặc hiệu, căng màng bụng dịch báng nhiều gây đau tắc mạch mạc treo, viêm phúc mạc tiên phát…

- Tiểu ít: kèm với phù thiểu niệu vơ niệu Việc giảm thể thích nội mạch nhiều làm giảm mức lọc cầu thân nên bệnh nhân tiểu ít, suy thận cấp

- Khó thở tràn dịch màng phổi bụng báng nặng, gặp viêm

phổi thuyên tắc phổi

- Đái máu đại thể gặp HCTH , có đái máu đại thể thường kèm theo bệnh lý

viêm cầu thận Đái máu vi thể nhìn thấy 23% bệnh nhi HCTH

- Tăng huyết áp có nhiều mức độ, tùy thuộc vào bệnh Tăng huyết áp hay gặp

trong HCTH kèm viêm cầu thận, gặp HCTH vô

- Các triệu chứng khơng đặc hiệu khác gặp đau dầu, mệt mỏi, nhợt nhạt Các

triệu chứng bệnh lý hệ thống sốt, đau khớp, rụng tóc, ban da…

4 CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm nước tiểu: protein/creatinine niệu > 200 mg/mmol, Hồng cầu niệu, định lượng protein niệu 24 > 50 mg/kg/ngày

-Protid máu < 60 g/l, albumin máu ≤ 25 g/l, tăng α2 globulin, giảm gammaglobulin

-Tăng cholesterol máu, tăng triglycerid máu Natri máu bình thường giảm

+ Tăng Hct đặc Hct > 45% có liên quan với sốc giảm thể tích, tăng tiểu cầu +Tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII Giảm antithrombine III, tăng D-Dimers - Tiểu máu vi thể: 20% trường hợp

- Cần thực sàng lọc bệnh viêm thận Lupus (ANA, anti dsDNA, C3, C4) tất trẻ gái 10 tuổi có HCTH

5 CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN

+Hội chứng thận hư kháng thuốc

+Trẻ <1 tuổi

+Trẻ > 10 tuổi hội chứng thận hư kháng thuốc phụ thuộc corticoid

+Tăng huyết áp mức xác định kéo dài

+Đái máu đại thể sau loại trừ thuyên tắc tĩnh mạch thận nguyên nhân khác

+Bổ thể máu giảm

+Suy thận thận

+Tiền sử gia đình suy thận nghe

+ Sinh thiết thận định trước bắt đầu điều trị thuốc ức chế miễn

dịch hệ thứ thứ ( thuốc ức chế calcineurin, Cyclosporin tacrolimus…), khoảng năm sau tiếp tục điều trị thuốc

6 BIẾN CHỨNG

-Rối loạn thăng nước, điện giải -Suy thận cấp

- Nhiễm trùng: viêm phúc mạc phế cầu, nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm

màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào tụ cầu, phế cầu -Tắc mạch:

+Do tăng đông, giảm thể tích tuần hồn, gây bởi:

+Bất động, nhiễm trùng

+Tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết

+Tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm antithrombine III +Yếu tố thúc đẩy: tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt catheter tĩnh mạch - Giảm cung lượng tuần hoàn:

+Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận trƣớc thận

+Yếu tố thúc đẩy: ói, tiêu chảy, bệnh tái phát nặng, nhiễm trùng, dùng lợi tiểu, chọc dò màng bụng, sốt

- Rối loạn tăng trưởng nội tiết:

+Chậm phát triển chiều cao, loãng xương Dư cân, béo phì, rối loạn lipid máu thường gặp trẻ tái phát thường xuyên hay kháng corticoid

+Suy dinh dưỡng thiếu đạm, thiếu máu thiếu sắt, rối loạn chức tuyến giáp

7 ĐIỀU TRỊ

GordonM., Akobe s. Gutiérrez-Castrellón P., Ortíz-Hernández AA., L 151(3 Lazzerini M ( 201 . Pieścik-Lech M., Shamir R, Gua rino A, S Scaillon M, Vandenplas Y.( 2016), M 37(2 Szymański H., ial, Với Sốt xuất huyết c mắt đỏ, c ho, Thư T oresol, nước Ampicillin - Sulbactam (liề