trung tâm y tế vạn ninh phác đồ vb phác đồ

Viêm tai giữa (VTG) mạn tính được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa kéo dài trên 12 tuần, không đáp ứng với điều trị nội khoa, màng nhĩ bị thủng, chảy tai, phù nề niêm mạ[r]

(1)

(2)

(3)

DANH MỤC 47 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH MẮT – TAI MŨI HỌNG – RĂNG HÀM MẶT (Ban hành kèm theo Quyết định ngày tháng năm 2019 Giám đốc

Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

STT DANH MỤC PHÁC ĐỒ Trang

CHƯƠNG I: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH MẮT

1 Phác đồ điều trị viêm loét giác mạc vi khuẩn

2 Phác đồ điều trị viêm túi lệ

3 Phác đồ điều trị viêm giác mạc herpes

4 Phác đồ điều trị viêm kết mạc cấp 11

5 Phác đồ điều trị viêm kết mạc dị ứng cấp tính 15

6 Phác đồ điều trị viêm màng bồ đào sau chấn thương 17

CHƯƠNG II: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG 21

1 Phác đồ điều trị viêm tai ứ dịch trẻ em 22

Phác đồ điều trị viêm tai cấp tính trẻ em 26

2

3 Phác đồ điều trị viêm tai mạn trẻ em 31

4 Phác đồ điều trị viêm tai mạn tính 36

Phác đồ điều trị bệnh tai 39

5

6 Phác đồ điều trị viêm mũi xoang trẻ em 44

Phác đồ điều trị viêm mũi xoang dị ứng 48

7

8 Phác đồ điều trị viêm mũi xoang mạn tính 51

9 Phác đồ điều trị viêm mũi xoang cấp tính 55

10 Phác đồ điều trị viêm mũi họng cấp tính 60

11 Phác đồ điều trị viêm v.a cấp mạn tính 63

Phác đồ điều trị viêm amidan cấp mạn tính 67

12

13 Phác đồ điều trị viêm họng cấp tính 73

14 Phác đồ điều trị viêm họng mạn tính 77

Phác đồ điều trị viêm quản cấp tính 80

15

16 Phác đồ điều trị viêm quản mạn tính 84

17 Phác đồ điều trị ù tai 88

18 Phác đồ điều trị vết thương vùng mặt 92

19 Phác đồ điều trị vết thương vùng cổ 95

CHƯƠNG III: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT 96

1 Phác đồ điều trị khôn mọc lệch 100

2 Phác đồ điều trị sâu sữa 103

Phác đồ điều trị viêm tủy sữa 107

3

4 Phác đồ điều trị viêm lợi liên quan đến mảng bám 112

5 Phác đồ điều trị viêm quanh tiến triển chậm 115

Phác đồ điều trị bệnh sâu 120

6

7 Phác đồ điều trị tổn thương mô cứng không sâu 124

8 Phác đồ điều trị viêm tủy 127

Phác đồ điều trị viêm quanh cuống 131

9

10 Phác đồ điều trị áp xe má 136

11 Phác đồ điều trị viêm tuyến nước bọt mang tai virus (quai bị) 139

(4)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Phác đồ điều trị viêm tuyến nước bọt hàm sỏi 144

Phác đồ điều trị đau dây thần kinh v 147

Phác đồ điều trị gãy xương hàm 151

Phác đồ điều trị gãy xương hàm 155

Phác đồ điều trị gãy xương gò má cung tiếp 158

Phác đồ điều trị dính khớp thái dương hàm 160

Phác đồ điều trị chảy máu sau nhổ 163

Phác đồ điều trị nang vùng hàm mặt 165

Phác đồ điều trị chấn thương phần mềm vùng hàm mặt 172

(5)

CHƯƠNG I:

(6)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm loét giác mạc vi khuẩn (bacterial keratitis) tượng tổ chức giác mạc hoại tử gây trình viêm giác mạc vi khuẩn, nguyên nhân thường gặp gây mù loà

2 NGUYÊN NHÂN

Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm loét giác mạc

Vi khuẩn Gr(+): Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumonia, Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia…

Vi khuẩn Gr(-): Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Hemophilus influenza,…

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng

+ Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt + Nhìn mờ hơn, cảm nhận ánh sáng

+ Kết mạc cương tụ rìa

+ Trên giác mạc có ổ loét ranh giới không rõ, đáy ổ loét thường phủ lớp hoại tử bẩn Khi nhuộm giác mạc fluorescein 2% ổ loét bắt màu xanh, ổ loét hoại tử nhiều có màu vàng xanh

+ Giác mạc xung quanh ổ loét bị thẩm lậu

+ Mống mắt bị phù nề, sắc bóng Đồng tử thường co nhỏ, dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, nhiên khó quan sát

3.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm : tổng phân tích tế bào máu máy tự động, 10 thông số nước tiểu

3.3 Chẩn đốn xác định

Ổ lt giác mạc có đặc điểm: bờ nham nhở, ranh giới không rõ, đáy thường phủ lớp hoại tử bẩn, giác mạc xung quanh thẩm lậu nhiều

3.4 Chẩn đoán phân biệt

Loét giác mạc nấm: ổ loét ranh giới rõ, bờ gọn, đáy ổ loét thường phủ lớp hoại tử dày, đóng thành vảy gồ cao, bề mặt vảy khơ ráp khó bóc Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét tìm thấy nấm

(7)

nhiều nhân, tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào thối hóa nhân trương tìm thấy tiểu thể Lipschutz Xét nghiêm PCR chất nạo bờ ổ loét thủy dịch tìm gen virus herpes

Loét giác mạc amip (acanthamoeba): giác mạc có ổ lt trịn bầu dục, xung quanh có vịng thẩm lậu đặc (áp xe vịng) Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét tìm thấy acanthamoeba

4 ĐIỀU TRỊ Điều trị cụ thể

Kháng sinh chống vi khuẩn :

+ Kháng sinh toàn thân đường tiêm, uống + Thuốc tra mắt:

Tobramycin 0,3% levofloxacin 0,5%

Ofloxacin 0,3% moxifloxacin 0,5% gatifloxacin 0,5

Cách dùng: Ngày đầu tra mắt liên tục cách 30 phút, ngày sau tra mắt 10 lần/ ngày

+ Truyền rửa mắt liên tục trường hợp nặng kháng sinh (gentamycin 4mg x2 ồng) nước nuối sinh lý (nacl 0,9%) x 200 ml

Điều trị phối hợp

+ giảm đau : nhóm paracetamol + bổ mắt toàn thân: vitamin A, E,AD

+ Chống viêm non- steroid: Tra mắt: dung dịch indomethacine 0,1% tra mắt lần/ngày + Nước mắt nhân tạo tăng cường dinh dưỡng chỗ toàn thân

Chống định tuyệt đối dùng corticoid giai đoạn ổ loét tiến triển

5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.Tiến triển

Loét giác mạc vi khuẩn bệnh nặng, bệnh nhân điều trị muộn dùng corticoid trước Khi bệnh khỏi để lại sẹo giác, ảnh hưởng đến thị lực người bệnh

5.2 Biến chứng

Loét giác mạc doạ thủng (phồng màng Descemet) Tăng nhãn áp

Trường hợp nặng gây loét thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn

6 PHÒNG BỆNH

(8)

Khi bị chấn thương giác mạc cần phải phát điều trị kịp thời kháng sinh tra mắt để phòng biến chứng viêm loét giác mạc vi khuẩn

Cần phải điều trị bệnh mắt yếu tố thuận lợi gây viêm loét giác mạc: lông quặm, lông xiêu, hở mi,…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bourcier T, Thomas F, Borderie V, et all (2003): Bacterial keratitis:predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases.BrJ Ophthalmol Jul;87(7):834-8

2 Dahlgren MA, Lingappan A, Wilhelmus KR (2007) The clinical diagnosis ofmicrobialkeratitis.AmJ Ophthalmol Jun;143(6):940-944 Epub Apr

3 Gicquel JJ, Bejjani RA, Ellies P, et all (2007): Amniotic membranetransplantation in severe bacterial keratitis.Cornea.Jan;26(1):27-33

4.Mary E Marquart, Emma BH Hume, Xiadong Zheng, et all (2002): Bacterial Keratitis Texbook of ophthalmology, vol 2: 991-1009 Japee Brothers Medical Publishers, New Delhi

(9)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI LỆ 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm túi lệ bệnh lý thường gặp nhãn khoa, tình trạng viêm mạn tính cấp tính túi lệ.Bệnh thường xảy thứ phát sau tắc ống lệ mũi bẩm sinh mắc phải

2 NGUYÊN NHÂN

Là hậu tắc ống lệ mũi bẩm sinh tắc ống lệ mũi mắc phải

Tác nhân vi sinh vật thường gặp gây viêm túi lệ đa dạng Các vi sinh vật gây viêm túi lệ bao gồm vi khuẩn Gram dương Staphylococus epidermidis, Staphylococus Aureus, Streptococus pneumoniae; vi khuẩn gram âm :Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenza, Proteus, kểcảvi khuẩn kị khí như Propionibacterium acnes

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Viêm túi lệ biểu hình thái mạn tính có đợt viêm cấp tính Viêm túi lệ mạn tính

Chảy nước mắt thường xuyên, kèm chảy mủ nhầy Dính mi mắt chất tiết nhầy

Vùng túi lệ có khối nề, căng, ấn vào có mủ nhầy trào góc mắt Viêm kết mạc góc

Bơm lệ đạo: nước trào qua lỗ lệ đối diện có nhầy mủ kèm theo Viêm túi lệ cấp tính

Có tiền sử chảy nước mắt, chảy nước mắt kèm nhầy mủ

Đau nhức vùng túi lệ, đau tăng lên liếc mắt phản ứng viêm tác động đến chéo Đau lan nửa đầu bên, đau tai đau

Vùng túi lệ sưng, nóng, đỏ

Túi lệ giãn rộng, lan phía ngồi phần phía Nếu q trình nhiễm trùng nặng hơn, gây áp xe túi lệ

Giai đoạn muộn hơn, gây dị mủ ngồi da Mủ nhầy từ túi lệ ngồi qua lỗ dị

Tồn thân: mệt mỏi, sốt, đặc biệt triệu chứng toàn thân thể rõ người già Có thể có hạch trước tai

(10)

3.3 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định vào triệu chứng lâm sàng:

Viêm túi lệ mãn: chảy nước mắt tự nhiên liên tục, bớm lệ quản có nhầy mủ trào điểm lệ đối diện

Viêm túi lệ cấp: trước thường xuyên chảy nước mắt Vùng túi lệ sưng nóng đỏ, đau nhức, có dị mủ túi lệ

Viêm kết mạc mạn tính: mắt đỏ, kết mạc cương tụ nhẹ Bệnh nhân chảy nước mắt.Bơm lệ đạo nước tốt xuống miệng

U túi lệ: bệnh nhân có khối u vùng góc mắt, gây chảy nước mắt u choán chỗ nhiều, gây tắc lệ đạo U có mật độ chắc, ấn vài khối u khơng thay đổi khơng có mủ nhầy trào lỗ lệ.Khi bơm lệ đạo nước thoát tốt nước trào ngược khơng có nhầy mủ.Chụp cắt lớp phân biệt rõ u viêm túi lệ

U vùng túi lệ: u vùng túi lệ gây chèn ép vào túi lệ, gây chảy nước mắt U có mật độ chắc, ấn vào khối u khơng thay đổi kích thước.Bơm lệ đạo nước xuống miệng trào ngược khơng có nhầy mủ

Áp xe vùng túi lệ: bệnh nhân tiền sử chảy nước mắt Bơm lệ đạo nước xuống miệng, khơng có tắc lệ đạo Tuy nhiên khó phân biệt viêm túi lệ cấp áp xe vùng túi lệ giai đoạn viêm cấp tính Chẩn phân biệt dựa vào bơm lệ đạo sau qua giai đoạn viêm cấp.Sau điều trị kháng sinh, hết viêm cấp, bơm lệ đạo nước thốt, khơng có tắc lệ đạo viêm túi lệ mãn tính

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc chung

Điều trị nội khoa áp dụng cho trường hợp viêm túi lệ cấp để giải tình trạng nhiễm trùng cấp tính.Sau hết viêm cấp tính, bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật để loại trừ ổ viêm mãn tính túi lệ

Viêm túi lệ cần điều trị phẫu thuật nối thơng túi lệ mũi để giải phóng tình trạng tắc nghẽn viêm mãn tính túi lệ.Nếu không mổ nối thông túi lệ mũi được, bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật cắt túi lệ

4.2 Điều trị cụ thể

Viêm túi lệ mạn tính

Bơm thơng lệ đạo: Thơng lệ đạo làm giải phóng chỗ tắc ống lệ mũi, phục hồi lưu thơng nước mắt.Nhờ vậy, khơng cịn ứ đọng dịch viêm lòng túi lệ, hết viêm túi lệ

Viêm túi lệ cấp tính

(11)

phòng tái phát, bao gồm việc điều trị nguyên nhân Điều trị viêm túi lệ cấp tính:

Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh toàn thân đường tiêm uống tùy theo mức độ nặng nhẹ viêm túi lệ Nên dùng kháng sinh có phổ rộng.Có thể phối hợp kháng sinh

Kháng sinh tồn thân: dùng kháng sinh phổ rộng theo đường uống tiêm tĩnh mạch tùy theo mức độ viêm cấp

Kháng sinh nhỏ mắt: dùng

Levofloxacin: nhỏ mắt – lần/ngày x -2 tuần Moxifloxacin: nhỏ mắt – lần/ngày x – tuần Giảm phù nề: dùng thuốc giảm phù nề

Alphachymotrypsin: uống – 8mg/ngày x – lần/ngày x – ngày Giảm đau: dùng thuốc giảm đau có đau nhức nhiều: Paracetamol Chích rạch áp xe : tháo bớt mủ ổ áp xe giúp cho bệnh nhân đỡ đau

Điều trị dự phòng tái phát: điều trị nội khoa làm viêm túi lệ cấp ổn định chuyển sang giai đoạn viêm túi lệ mãn tính vịng -2 tuần

5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không điều trị, viêm túi lệ mãn gây viêm kết mạc, viêm giác mạc Viêm túi lệ mãn có đợt viêm cấp, gây áp xe túi lệ chí gây viêm tổ chức hốc mắt Viêm túi lệ cấp gây dị mủ ngồi da, viêm mi, hốc mắt

Nhìn chung trường hợp viêm túi lệ mạn điều trị khỏi phẫu thuật nối thơng túi lệ mũi Tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật từ 85% - 95% tùy theo nghiên cứu Các trường hợp điều trị phẫu thuật nối thông túi lệ mũi thất bại, điều trị khỏi hồn toàn phẫu thuật cắt túi lệ Tuy nhiên, sau cắt túi lệ, bệnh nhân hết viêm túi lệ bị chảy nước mắt khơng phục hồi chức lệ đạo

Điều trị sớm trường hợp tắc ống lệ mũi biện pháp có hiệu để phịng viêm túi lệ mãn.Các trường hợp viêm túi lệ mãn điều trị sớm tránh biến chứng viêm túi lệ cấp

1 Alain Ducasse, J.-P.Adenis, B.Fayet, J.-L.George, J.-M.Ruban (2006) “Les voies lacrymales'’, Masson

(12)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM GIÁC MẠC DO HERPES 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm giác mạc herpes tượng thâm nhiễm tế bào viêm hoại tử gây tổn thương tổ chức giác mạc herpes

2 NGUYÊN NHÂN

Do virus herpes có tên khoa học herpes simplex virus (HSV) thuộc họ herpes viridae Herpes có type: type (HSV-1) gây bệnh nửa thể từ thắt lưng trở lên (gây viêm loét giác mạc), type (HSV-2) gây bệnh nửa thể từ thắt lưng trở xuống Tuy nhiên, có trường hợp HSV-2 gây bệnh mắt mắt bị nhiễm dịch tiết đường sinh dục (đặc biệt trẻ sơ sinh) gặp

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng Đau nhức mắt

Kích thích: cộm chói, chảy nước mắt, sợ ánh sáng Thị lực: giảm nhiều hay tùy mức độ tổn thương Triệu chứng thực thể

Tổn thương giác mạc herpes có đặc điểm: đa dạng, hay tái phát, gây giảm cảm giác giác mạc

Loét giác mạc hình cành cây: triệu chứng đặc trưng điển hình Loét giác mạc hình địa đồ

Viêm giác mạc hình đĩa: nhu mô giác mạc trung tâm thẩm lậu làm cho giác mạc phù dày lên phía nội mơ, có nếp gấp màng Descemet, tủa sau giác mạc

Viêm nhu mơ kẽ: hình thái nặng từ đầu Trong nhu mơ có đám thẩm lậu màu trắng vàng, ranh giới khơng rõ (hình phomát).Có thể có vành phản ứng miễn dịch cạnh tổn thương

Viêm màng bồ đào: tổn thương giác mạc herpes kèm theo viêm màng bồ đào viêm bán phần trước Khám lâm sàng thấy: có tủa mặt sau giác mạc, tế bào viêm thủy dịch (Tyndall tiền phịng), đồng tử co nhỏ, dính vào mặt trước thể thủy tinh Đây hình thái nặng, khó điều trị

Cảm giác giác mạc: bị giảm

Ngồi bệnh nhân bị sốt, hạch trước tai Xuất mụn nước mép, mặt,…

(13)

Loét giác mạc hình cành cây, hình địa đồ viêm giác mạc hình đĩa Cảm giác giác mạc giảm

Loét giác mạc vi khuẩn: ổ loét bờ không rõ, thường nham nhở, thẩm lậu hoại tử nhiều Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét tìm thấy vi khuẩn

Loét giác mạc nấm: ổ loét thường có hình trịn bầu dục, đáy phủ lớp hoại tử dày, gồ cao, nhu mô xung quanh ổ loét có thẩm lậu vệ tinh Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét tìm thấy nấm

Loét giác mạc acanthamoeba: ổ loét giác mạc thường kèm theo áp xe vịng Xét nghiệm vi sinh tìm thấy acanthamoeba

4 ĐIỀU TRỊ

Dùng thuốc ức chế tổng hợp axit nhân (AND) virus đường tra uống

Phối hợp điều trị thuốc chống viêm, tăng cường dinh dưỡng kháng sinh chống bội nhiễm cần thiết

Điều trị biến chứng

Điều trị đặc hiệu

Thuốc tra mắt: dùng loại thuốc sau Acyclovir 3%: tra mắt lần ngày

Thuốc uống: Acyclovir viên 200 mg, 800mg Thường dùng viên Acyclovir 200mg, uống ngày viên chia lần 7-10 ngày Trẻ em tuổi liều dùng nửa liều người lớn, trẻ em tuổi dùng liều người lớn

Điều trị bổ sung

Chống bội nhiễm vi khuẩn: dùng kháng sinh phổ rộng tra mắt, loại sau: tobramycin, ofloxacin: tra mắt lần ngày

Thuốc giãn đồng tử, liệt thể mi: tra atropin 1-4% có phản ứng màng bồ đào Thuốc chống viêm steroid: dùng trường hợp sau

Viêm giác mạc hình đĩa

Viêm nhu mơ kẽ có phản ứng màng bồ đào

Dùng corticoid dạng tra mắt.Tuy nhiên, cần thận trọng phải dùng kèm với thuốc chống virus.Khi bệnh thoái triển phải dùng liều giảm dần

(14)

Có thể dùng liều acyclovir 200 mg ngày uống viên chia lần đến năm để phịng tái phát Ngồi bệnh nhân cần có sống lành mạnh để tăng cường sức đề kháng

Nếu không phát sớm điều trị kịp thời bệnh gây số biến chứng

Loét giác mạc doạ thủng (phồng màng Descemet) thủng Tăng nhãn áp phản ứng màng bồ đào

Trường hợp nặng biến chứng viêm mủ nội nhãn

Tránh bị sơ nhiễm herpes (HSV varicella zoster): cách tránh xa nguồn lây dịch tiết từ tổn thương người bệnh bị herpes Nếu người mẹ mang thai bị herpes đường sinh dục phải điều trị khỏi trước sinh phải mổ đẻ để tránh lây nhiễm cho

(15)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT MẠC CẤP 1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm kết mạc cấp tình trạng viêm cấp tính kết mạc, thường nhiễm trùng (do virus, vi khuẩn) dị ứng

Viêm kết mạc cấp có nhiều hình thái:

Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ vi khuẩn: Đây hình thái viêm kết mạc dạng nhú tối cấp Viêm kết mạc cấp tiết tố màng vi khuẩn: loại viêm kết mạc cấp tiết tố có màng phủ diện kết mạc, có màu trắng xám trắng ngà

Viêm kết mạc virus: Là viêm kết mạc có kèm nhú, nhiều tiết tố có giả mạc, bệnh thường kèm sốt nhẹ biểu cảm cúm, có hạch trước tai, thường phát triển thành dịch

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ vi khuẩn: thường gặp lậu cầu (Neisseria Gonorrhoeae), gặp não cầu (Neisseria Menigitidis)

Viêm kết mạc cấp tiết tố màng vi khuẩn: : thường gặp vi khuẩn bạch hầu (C. Dipptheria) liên cầu ( Streptococcus Pyogene), phếcầu,

Viêm kết mạc vi rus: virus Adeno virus, Entero virus

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Tại mắt:

Bệnh xuất lúc đầu mắt, sau lan sang hai mắt Thời gian ủ bệnh từ vài đến vài ngày, thường mủ nhiều vào ngày thứ Bệnh diễn biến nhanh:

+ Mi phù nề

+ Kết mạc cương tụ, phù nề mạnh Có nhiều tiết tố mủ bẩn, hình thành nhanh sau lau

+ Có thể có xuất tiết màng giả

+ Nếu không điều trị kịp thời giác mạc bị thâm nhiễm rộng, tiến triển thành áp xe giác mạc hoại tử thủng giác mạc

Tồn thân:

Có thể có hạch trước tai, sốt nhẹ

(16)

Tại mắt: - Mi phù nề

- Kết mạc cương tụ, phù nề mạnh, có nhiều tiết tố bẩn Tồn thân:

- Có thể có sốt - Có hạch trước tai

3.4 Hình thái

Viêm kết mạc cấp tiết tố có mủ

Thời gian ủ bệnh từ vài đến vài ngày, thường mủ nhiều vào ngày thứ 5.Bệnh diễn biến nhanh

Bệnh xuất mắt, sau lan sang hai mắt

Có nhiều tiết tố mủ bẩn, hình thành nhanh sau lau Viêm kết mạc cấp tiết tố màng vi khuẩn Tại mắt:

Mi phù nề, căng cứng khó mở.Sau 1-3 ngày mi mềm dần

Kết mạc cương tụ, phù nề.Sau 1-3 ngày xuất màng thật màng giả bề mặt kết mạc.Màng thường bẩn, màu xám.Màng thật bóc lộ lớp tổ chức liên kết phía chảy máu nhiều.Màng giả bóc dễ dàng chảy máu

Nếu khơng điều trị kịp thời bị viêm loét giác mạc, viêm nội nhãn Toàn thân: Có thể có sốt, khó thở

Viêm kết mạc virus Tại mắt:

Cảm giác xốn cộm có bụi mắt Mi phù nề

Kết mạc cương tụ, phù nề, nhiều tiết tố trắng dịch hồng

Sau 3-5 ngày thấy có giả mạc màu trắng kết mạc sụn mi dày mỏng tùy trường hợp

Giác mạc viêm chấm biểu mơ Tồn thân:

Triệu chứng cảm cúm: nhức đầu nhẹ, đau mỏi người sốt nhẹ… Hạch trước tai

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị tích cực khẩn trương; Điều trị chỗ toàn thân; Điều trị theo nguyên nhân;

(17)

4.2 Phác đồ điều trị

Tại mắt:

+ Bóc màng ngày:

Rửa mắt liên tục nước muối sinh lý 0,9 % để loại trừ mủ tiết tố

Trong ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dạng dung dịch (15-30 phút/lần) nhóm sau:

Aminoglycosid: tobramycin

Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin Thận trọng dùng Corticoid: Prednisolon acetat, Fluorometholon Khi bệnh thuyên giảm giảm số lần tra mắt

Phối hợp tra thuốc mỡ nhóm trưa tối Dinh dưỡng giác mạc nước mắt nhân tạo

Toàn thân:

Cephalosprin hệ 3: Người lớn:

Nếu giác mạc chưa loét: Liều gram tiêm bắp Nếu giác mạc bị loét: gram x lần / ngày tiêm tĩnh mạch

Trẻ em: Liều 125mg tiêm bắp 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7ngày tiêm bắp

Fluoroquinolon: chống định dùng cho trẻ em 16 tuổi Cephalosporin hệ 2,3 uống x ngày

Thuốc nâng cao thể trạng

Đối với hình thái viêm kết mạc lậu cầu: Tốt điều trị sớm tích cực, thủng hoại tử giác mạc điều trị muộn khơng tích cực

Đối với hình thái viêm kết mạc bạch hầu thường không tốt không điều trị toàn thân kịp thời

Đối với hình thái viêm kết mạc vi rus: điều trị tích cực, phác đồ bệnh khỏi sau 5-10 ngày, bệnh kéo dài gây viêm giác mạc biểu mô

Điều trị bệnh lậu đường sinh dục (nếu có)

Vệ sinh tra thuốc sát khuẩn /kháng sinh cho trẻ sơ sinh đẻ Tiêm phòng đầy đủ bệnh theo qui định trẻ

Luôn nâng cao thể trạng

(18)

1 Messmer EM (2012): Bacterial conjunctivitis-diagnosis and theragyupdate Klin Monbl Augenheikd May;229(5):529-33.doi:10.1055/s-0031-1299523 Epub 2012 May 16 Review.German

2 Hồng Minh Châu, Phạm Ngọc Đơng (2011): Bệnh học kết mạc Chương 1: Kết mạc – Giạc mạc – Củng mạc Nhãn khoa tập 2, Nhà xuất y học, trang 12 – 14

3 Hoàng Minh Châu (2004): Viêm kết mạc vi khuẩn Chương 5: Kết mạc Nhãn khoa giản yếu tập Nhà xuất y học, trang 114 - 116

5 Hoàng Minh Châu (2004): Viêm kết mạc vi virus Chương 5: Kết mạc Nhãn khoa giản yếu tập 1.Nhà xuất y học, trang 117 - 118

(19)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG CẤP TÍNH 1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm kết mạc dị ứng cấp tính hình thái dị ứng nhanh viêm kết mạc dị ứng bệnh nhân tiếp xúc với dị nguyên

2 NGUYÊN NHÂN

Dị nguyên thường mỹ phẩm lạ, thuốc tra mắt, hóa chất, bụi, phấn hoa,…

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng xảy cấp tính

Triệu chứng năng: bệnh nhân có cảm giác bỏng rát mắt, ngứa mắt, đau, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, nhiều không mở mắt

Dấu hiệu thực thể: mi sưng nề, mọng đỏ, kết mạc cương tụ, phù nề mọng nước, chảy nhiều dịch, tiết tố nhầy, phát triển nhú to kết mạc sụn mi, xuất viêm giác mạc chấm

Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu 10 thơng số Xét nghiệm tìm dị ngun có điều kiện

Ngứa mắt, đau, bỏng rát, sợ ánh sáng, chảy nước mắt

Mi kết mạc phù nề, tiết tố nhầy, nhú viêm kết mạc sụn mi

3.4 Chẩn đốn phân biệt

Viêm kết mạc cấp: khơng có tiền sử tiếp xúc dị nguyên, kết mạc cương tụ không phù nề nhiều dị ứng, nhiều tiết tố nhầy…

4 ĐIỀU TRỊ

Ngừng tiếp xúc với dị nguyên gây dị ứng (nếu xác định được) Chống dị ứng chỗ toàn thân

Tra chỗ: chống viêm, chống dị ứng

Toàn thân:kháng sinh,chống viêm , chống dị ứng Chống phù (nếu cần)

Việc phải loại trừ tác nhân gây dị ứng rửa mắt dung dịch nước muối sinh lý

(20)

Thuốc tra:

Corticosteroid: prednisolon acetate 1%, fluorometholone 0,1% 6-8 lần/ngày, vài ngày đầu, sau bệnh giảm tra rút xuống 3-4 lần/ngày dừng triệu chứng khỏi hẳn

Nếu da mi phù, đỏ ngứa: bơi da mi mỡ có corticoid: mỡ hydrocortison 1%….bôi da mi lần/ ngày

Thuốc uống: Thuốc kháng sinh Thuốc kháng Histamin

Trong trường hợp có kèm theo triệu chứng tồn thân nặng cần phối hợp chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa dị ứng

Bệnh thường khỏi sau vài ngày

Bệnh tái phát bệnh nhân lại tiếp xúc với dị nguyên gây dị ứng

Tránh tiếp xúc với dị nguyên xác định tác nhân gây dị ứng

1 Andrea Leonardi (2010): Allergic disease of Conjunctiva and Cornea, Cornea and external eye disease, chapter 8, pp97-116

2 Etsuko Takamura, Eiichi Uchio, Nobuyuki Ebihara et al Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Disease, Allergology International, vol 60, N2, pp191-202

3 Hoàng Minh Châu," Viêm kết mạc dị ứng tiếp xúc", Nhãn khoa giản yếu tập Nhà xuất y học, trang 127

4 Hồng Minh Châu, Phạm Ngọc Đơng," Viêm kết mạc dị ứng tiếp xúc",

(21)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO SAU CHẤN THƯƠNG 1 ĐẠI CƯƠNG

Là phản ứng MBĐ đáp ứng với tác nhân sau chấn thương hay nhiễm trùng

2 NGUYÊN NHÂN

Do nhiễm trùng, dị ứng với thành phần tổ chức hốc mắt, phản ứng viêm, …

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng chủ quan Xảy sau chấn thương mắt Tại mắt: Người bệnh thấy triệu chứng:

Đau nhức Nhìn mờ

Cảm giác ruồi bay

Toàn thân: Đau nhức đầu, người mệt mỏi Triệu chứng khách quan

Khám mắt bị thương thấy dấu hiệu: Phản ứng thể mi (+)

Có thể có tụ máu, rách mi

Kết mạc cương tụ phù nề: cương tụ rìa giác mạc cương tụ tồn Có thể có rách kết mạc kèm theo

Giác mạc phù rách (đã mổ xử lý cấp cứu tuyến hay chưa) Tủa sau giác mạc, tiền phịng có Tyndall (+) ngấn mủ, ngấn máu

Mống mắt cương tụ, phù nề.Có thể dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh làm đồng tử méo.Trước diện đồng tử có màng xuất tiết

Thể thủy tinh bình thường, đục, đục vỡ lệch Dịch kính vẩn đục có xuất huyết

Đáy mắt (nếu soi được): thấy phù gai thị, phù võng mạc xuất huyết võng mạc…

Xét nghiệm máu Bạch cầu tăng

Tốc độ lắng máu tăng bệnh tiến triển lâu, kéo dài Tốc độ máu lắng bình thường viêm màng bồ cấp tính sau chấn thương

Xét nghiệm vi sinh

(22)

nhân gây viêm màng bồ đào (vi khuẩn, nấm )

X-Quang: chụp phim để phát dị vật nội nhãn

Siêu âm: phát dị vật nội nhãn đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc

Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nêu

Chẩn đoán phân biệt với viêm mủ nội nhãn

Các triệu chứng viêm mủ nội nhãn thường xuất tương tự triệu chứng viêm màng bồ đào sau chấn thương với mức độ rầm rộ nặng nề hơn: Mi co quắp, sưng nề Kết mạc cương tụ tồn Giác mạc phù, thâm nhiễm, mủ tiền phịng, thể thủy tinh hóa mủ, mủ buồng dịch kính…Đơi khi, để chẩn đoán phân biệt viêm màng bồ đào sau chấn thương viêm mủ nội nhãn giai đoạn đầu tương đối khó khăn

Chẩn đốn phân biệt với tăng nhãn áp

Tăng nhãn áp sau chấn thương gây phản ứng viêm màng bồ đào ngược lại, viêm màng bồ đào gây tăng tiết thủy dịch gây tăng nhãn áp Bên cạnh triệu chứng viêm màng bồ đào, nhãn cầu sờ tay căng Đo nhãn áp thấy tăng cao

4 ĐIỀU TRỊ

Chống nhiễm trùng;

Chống chống viêm, dị ứng; Chống dính mống mắt; Giảm đau;

Nâng cao thể trạng

Chống nhiễm trùng

Dùng kháng sinh chỗ toàn thân (tốt dùng theo kháng sinh đồ) Việc lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc vào bệnh nhân, đặc điểm vết thương, nguy nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh, khả ngấm nội nhãn kháng sinh…

Đường dùng kháng sinh: Tại chỗ: Nhỏ dung dịch kháng sinh

Tra mỡ kháng sinh

Chú ý: Sử dụng loại thuốc sau khâu vết thương nhãn cầu Tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu kết mạc

(23)

Thuốc chống nấm

Khi xác định tác nhân nấm thiết phải sử dụng thuốc chống nấm Chống dị ứng, chống viêm

Gồm thuốc chống viêm steroid không steroid chỗ (Tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu kết mạc, tiêm nội nhãn) và/hoặc toàn thân (uống tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch)

Các thuốc chống viêm steroid

Khơng dùng trường hợp nghi ngờ có nhiễm nấm có nhiễm nấm.Tuy nhiên, sử dụng giai đoạn xét nghiệm nấm trở âm tính để hạn chế phản ứng viêm Thuốc có tác dụng làm giảm phản ứng viêm có tính chất hủy hoại xảy sau chấn thương nhiễm trùng làm hạn chế tổn thương mơ nội nhãn Corticosteroid sử dụng đường tồn thân, tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm kết mạc hay tiêm nội nhãn

Các thuốc chống viêm không steroid

Thường định trường hợp hợp nhiễm nấm nghi ngờ nhiễm nấm hay dùng phối hợp với thuốc chống viêm steroid

Chống dính mống mắt

Nhỏ dung dịch Atropin 0,5%, 1%, 4% (tùy trường hợp): 2-3 lần/ ngày Tra mỡ Atropin 1% lần buổi tối trước ngủ

Tiêm điểm quanh rìa giác mạc: Atropin 1% + Adrenalin 0,1% trường hợp đồng tử không giãn thuốc tra

Giảm đau an thần Nâng cao thể trạng Điều trị phối hợp

Điều trị phối hợp có vai trị quan điều trị viêm màng bồ đào sau chấn thương Điều trị cụ thể bao gồm số việc sau:

Khâu vết thương giác mạc, củng mạc vết thương giác củng mạc Điều trị xuất huyết nội nhãn

Điều trị đục, đục vỡ, lệch thủy tinh thể Điều trị tăng nhãn áp

5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.Tiến triển

Tiến triển viêm màng bồ đào sau chấn thương phụ thuộc

Hình thái chấn thương: vết thương xuyên nhãn cầu hay chấn thương đụng dập nhãn cầu Các tổn thương phối hợp: xuất huyết nội nhãn, đục vỡ thủy tinh thể…

(24)

Các biến chứng gây vết thương xuyên nhãn cầu: xuất huyết dịch kính, nhiễm trùng nội nhãn, tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc, nhãn viêm đồng cảm…

Các biến chứng thân phản ứng viêm màng bồ đào: dính mống mắt, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang, đục dịch kính, teo nhãn cầu…

Một số nghiên cứu cho phản ứng viêm màng bồ đào sau vết thương xuyên nhãn cầu làm tăng nguy xuất nhãn viêm đồng cảm

Đề phịng vết thương xun nhãn cầu có dị vật nội nhãn đề phịng chấn thương mắt điều trị tích cực theo phác đồ nêu sớm tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Agrawal R.V., Murthy S., Sangwan V., Biswas J., (2010) Current approach in diagnosis and management of anterior uveitis, India J Ophthalmol., Vol 58 (1), trang 11-19

2 Banta J.T., (2007), Ocular Trauma Saunder Elsevier

3 Dua H.S., Dick A.D., Watson N.J., Forrester J.V., (1993), Aspectrum of clinical signs in anterior uveitis, Eye, Vol 7, trang 68-73

4 Kuhn F., (2008), Ocular Traumatology, Springer

(25)

CHƯƠNG II:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

(26)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI Ứ DỊCH Ở TRẺ EM

Đây bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín, thường gặp trẻ em từ 1-3 tuổi Bệnh tiến triển âm thầm, triệu chứng nên thường không phát kịp thời, để lại hậu xấu nghe, từ ảnh hưởng tới phát triển ngôn ngữ khả học tập phát triển trí tuệ trẻ

1 ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng viêm niêm mạc tai kèm theo có mặt tiết dịch hịm tai Về mặt thời gian xếp thành ba thể: thể cấp tính xẩy thời gian tuần trở lại; thể bán cấp, bệnh kéo dài từ tuần đến tháng; thể mạn tính bệnh kéo dài tháng

2 NGUYÊN NHÂN

- Tắc vòi nhĩ

Tắc vịi nhĩ dẫn đến khơng khí hịm tai áp lực âm tính, dịch thấm vơ trùng

- Viêm vi khuẩn (40% có mặt vi khuẩn viêm tai ứ dịch)

Giả thuyết dựa nghiên cứu có vi khuẩn dịch cấy hòm tai tăng cao lượng kháng thể kháng khuẩn Staphylococcus pneumoniae, Hemophylus influenzae Disphteroides.

- Viêm virus

Một số nghiên cứu ủng hộ giả thuyết nguyên adenovirus: virus giống cúm typ 1,2,3; herpes; adeno-virus; coxsaki b4…

- Viêm dị ứng Các trình xẩy là:

Phù nề, tăng tiết dịch nhầy, tắc vòi Tăng sản dị sản lớp biểu mơ Phì đại tuyến tiết, giãn mạch, tăng sinh tổ chức liên kết

Đáp ứng miễn dịch tức thời (typ I) muộn (typ IV) Đáp ứng miễn dịch tức thời tăng kháng thể IgE đặc hiệu tai giữa, đáp ứng muộn trung gian tế bào đơn nhân Đáp ứng miễn dịch trì sau có mặt prostaglandin E F, kinin, yếu tố thụ cảm thể hóa học, enzym, sản phẩm hoạt hóa tai

3 CHẨNĐỐN

3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu giảm thính lực tùy theo lứa tuổi mà có biểu khác - Ở trẻ nhỏ: việc phát viêm tai dịch khám nằm bệnh cảnh bị nhiễm trùng đường hơ hấp phổ biến Ngồi ra, cịn phát cha mẹ phàn nàn:

(27)

+ Trẻ đáp ứng chậm giảm với việc học phát triển ngôn ngữ

- Trẻ lớn: nghe lớp khơng rõ có khó chịu tai Vì vậy, cha mẹ thầy giáo nhận thấy trẻ có biểu khơng bình thường nghe viết tả nên cho khám sức nghe

Khám soi tai: (phóng đại) điển hình màng tai có màu hổ phách, có vân mạch,

thường co lõm màng tai lồi phồng Hình ảnh màng tai đa dạng, thấy: - Màng tai bình thường bong

- Hình ảnh mức nước có bóng khí nước phía sau màng tai - Màng tai co lõm nhẹ, bóng

- Các hình ảnh khác gặp:

- Màng tai co lõm với cán xương búa ngắn lại, mấu ngắn nhô - Màu trắng sữa phần với vài vân mạch

- Hiếm hơn: màu xám xanh màng tai - Màu trắng phấn với vài nốt trắng - Thay đổi tam giác sáng

- Khi khám thấy giảm di động màng tai với speculum SIEGLE

Khám vòm họng: kiểm tra VA viêm, phát

Khám mũi xoang: kiểm tra thấy tồn mộtổviêm tiềm tàng 3.1.2 Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu tồn phần - Nội soi tai mũi họng

- X- quang Schuller

- Trước màng tai nguyên vẹn gần bình thường cần phân biệt với: Các bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín khác

- Dị dạng, khơng phát triển tai

4 ĐIỀU TRỊ

Cần phân biệt nguyên viêm tai dịch: thứ phát sau rối loạn chức vòi tắc vòi nhĩ; yếu tố miễn dịch nhiễm trùng đóng vai trị chủ yếu; ngun nhân chảy vịi nhĩ có rối loạn vận mạch, phù nề niêm mạc, tràn dịch tắc vịi

Điều trị tồn diện, kết hợp: tồn thân, chỗ

Điều trị nội khoa ưu tiên trước, thất bại điều trị ngoại khoa - Điều trị cụ thể

(28)

4.2 Điều trị tồn thân

- Kháng sinh nhóm Beta- Lactam hệ II – III Erythromycine, Clarythromycine, Roxythomycine ( Nếu có dị ứng)

- Kháng viêm: corticoid 5mg/kg/ngày 2-5 ngày

-Chống phù nề, tiêu dịch nhầy: Maxilase, Alphachymotripsine, Rhinathiol, Mucomys,… - Điều trị địa: kháng histamine Clopherniramin, Dana telphadin, …

4.3 Điều trị chỗ

- Làm thơng thống đường thở trên: vệ sinh mũi hàng ngày rửa mũi, xịt nước muối biển (Sterimar), thuốc co mạch (Otrivil, ColdiB)

-Làm nghiệm pháp Valsalva ngày thơng vịi nhĩ tuần có hiệu trường hợp viêm tai tiết dị chít

- Điều trị phẫu thuật - Chích rạch màng nhĩ

- Đặt thơng khí qua màng nhĩ

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.Khỏi bệnh

Viêm tai dịch tự khỏi vòng 10-20 ngày sau điều trị Sức nghe phục hồi

5.2 Tái phát viêm

Mặc dù điều trị viêm tai dịch tái phát

5.3 Nhiễm trùng

Viêm tai dịch bội nhiễm chích rạch màng tai có dịch mủ nhầy chảy Khi dịch chảy ra, sức nghe cải thiện màng tai kín lại, sức nghe lại giảm Viêm tai dịch trở thành viêm tai mủ nhầy mạn tính gây thủng màng tai chảy dịch kéo dài

5.4 Tình trạng xơ dính hịm tai

Hình thành túi co lõm màng tai theo mức độ Chuỗi xương bị xơ dính làm giảm di động màng tai chuỗi xương con, chuỗi xương bị gián đoạn tiêu xương thường xảy cành dài xương đe

5.5 Xơ nhĩ

(29)

5.6 Cholesteatome

Sự tạo thành túi co lõm đặc biệt màng chùng hình thành theo chế bệnh sinh cholesteatoma

5.7 Một dạng đặc biệt màng tai xanh

Căn ngun bệnh sinh là:

Hình thành u hạt chứa cholesterin cặn lắng có sắc tố sắt tạo nên màu màng tai Dịch ứ tai có màu socola

Giữ ấm cho trẻ, không để trẻ bị viêm đường hô hấp kéo dài Vệ sinh mũi họng làm thơng thống mũi trẻ bị đợt viêm mũi họng cấp

Nếu trẻ bị VA hay amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hơ hấp gây viêm nhiễm tái phát nhiều lần nên nạo VA cắt amiđan

Khám tai mũi họng định kỳ cho trẻ từ tháng tuổi trở lên để phát điều trị sớm viêm tai dịch

1 Phác đồ điều trị Tai Mũi Họng – BV Chợ Rẫy, 2015

2 Phác đồ điều trị Tai Mũi Họng – BV Tai Mũi Họng Trung Ương, 2015 Bài giảng Tai Mũi Họng thực hành – BV Quân Y, 2013

(30)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH TRẺ EM 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tai (VTG) cấp tính tình trạng viêm nhiễm khoang tai Bệnh cảnh viêm tai cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa thời gian kéo dài tháng Tình trạng viêm nhiễm lan đến xương chũm, tế bào quanh mê đạo đỉnh xương đá

2 NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân viêm tai cấp tính viêm vịm mũi họng, trình viêm vào tai đường vịi Eustache chủ yếu, viêm nhiễm xâm nhập đường máu đường bạch huyết Sự viêm nhiễm gây bệnh nhiễm trùng toàn thân

như cúm, sởi bệnh cục viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, u vòm mũi họng, nút mũi sau để lâu Nói chung viêm tai cấp tính thường gặp trẻ em có VA địa bạchhuyết

 Rách màng nhĩ chấn thương nguyên nhân gây viêm tai cấp tính.

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định 3.1.1 Lâm sàng

Bệnh cảnh viêm tai cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác bệnh nhân, tùy theo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa Ở mơ tả thể điển hình

Giai đoạn đầu:

Bệnh nhân thường em bé bị sổ mũi, ngạt mũi, bị đau tai nhiều kèm theo sốt cao 40 0C

Khám màng nhĩ thấy vùng sung huyết đỏ góc sau dọc theo cán búa, màng Shrapnell

Giai đoạn toàn phát: Mủ bắt đầu xuất hịm nhĩ, có hai trường hợp:

a Màng nhĩ chưa vỡ: Mủbị tích hịm nhĩ áp xe gây triệu chứng chức năng, toàn thân thực thể rõ rệt

* Triệu chứng chức năng:

Đau tai ngày tăng, đau nhiều, đau sâu tai, đau theo nhịp đập mạch,

đau lan sau tai, vùng thái dương xuống làm cho bệnh nhân không ngủđược Nghe triệu chứng quan trọng, thường xuyên có: nghe nhiều, nghe theo kiểu dẫn truyền tức nghiệm pháp Swabach kéo dài, nghiệm pháp Rinne âm tính, nghiệm pháp Weber thiên bên bệnh (tam chứng Bezold) Bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn

(31)

chóng mặt

* Triệu chứng toàn thân:

Nhiệt độ lên cao xuống mủ dẫn lưu Trẻ em nhỏ sốt cao vật vã, co giật trạng thái lả.



* Triệu chứng thực thể: Toàn màng nhĩ bị nề đỏ, khơng nhìn thấy tam giác sáng, khơng thấy cán búa, không thấy mỏm ngấn Màu sắc màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc da ống tai

Ở mức độ nặng màng nhĩ phồng lên mặt kính đồng hồ đeo tay, điểm phồng nhiều thường khu trú phía sau Riêng màng nhĩ bị xơ hóa, màng nhĩ của người già, màu sắc không đỏ mà lại trắng bệch, có nhiều mạch máu đỏ tỏa từ cán búa nan hoa bánh xe

Xương chũm bình thường, ấn vào bệnh nhân kêu đau Hiện tượng khơng có đáng ngại viêm niêm mạc sào bào tế bào mà người ta quen gọi phản ứng xương chũm

Khám mũi họng cho thấy nguyên nhân bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm V.A, viêm amiđan.

b Màng nhĩ vỡ

Màng nhĩ vỡ thầy thuốc chích để tháo mủ, vỡ tự phát sức ép mủ vào khoảng ngày thứ tư Để cho màng nhĩ tự vỡ khơng tốt chích rạch hai lý sau đây:

 Lỗ vỡ xuất muộn, mủ tích tụ nhiều ngày gây bệnh tích xương

 Lỗ vỡ thường cao nhỏ, dẫn lưu mủ không tốt, tạo điều kiện cho viêm kéo dài Khi màng nhĩ vỡ mủ chảy ngồi triệu chứng thay đổi

 Triệu chứng chức toàn thân: triệu chứng chức bớt hẳn, bệnh nhân không

đau tai nữa, nhiệt độ trở lại bình thường, bệnh nhân ăn ngủ

Triệu chứng thực thể: Ống tai đầy mủ, khơng có mùi, lúc đầu mủ lỗng

vàng nhạt sau biến thành mủ vàng đặc, phải lau mủ thấy màng nhĩ.

Lỗ thủng màng nhĩ khác tùy theo tai có chích rạch hay khơng.

Nếu có chích rạch lỗ thủng rộng góc sau màng căng, màng nhĩ hết phồng Khi bệnh nhân ngậm mồm bịt mũi thổi mạnh vào vòi Eustache (nghiệm pháp Valsalva) mủ bọt trào lỗ thủng, đồng thời nghe có tiếng kêu tai bệnh nhân

(32)

mủ trào lỗ thủng

Có lỗ thủng nhỏ đầu kim thể chấm mủ óng ánh đập theo nhịp mạch Lỗ thủng góc sau màng nhĩ, ụ phồng căng giống vú bò

Riêng trường hợp viêm tai cúm, sởi, bạch hầu, màng nhĩ bị tiêu hủy toàn

3.1.2 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần. 

 Nội soi tai mũi họng. 

 X quang kinh điển tư Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt. 3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng nhĩ đơn thuần: màng nhĩ đỏ, sung huyết, bệnh nhân không nghe kém, khơng có triệu chứng tồn thân.



Nhọt ống tai ngồi: bệnh nhân có điểm đau khác biệt nắp tai, rãnh trước xương chũm, bờ ống tai (kéo vành tai)

Zona tai: Zona gây đau tai, chảy tai điếc zona thấy có mụn nước 

ở nắp tai, vành tai, thành sau ống tai màng nhĩ kèm theo giảm cảm giác da vùng nói (vùng Ramsay-Hunt)

 Viêm ống tai đơn viêm tai kèm theo viêm ống tai ngồi: khơng soi màng nhĩ nên khơng thể dựa vào để chẩn đốn Có thể điều trị thử kháng sinh, sau vài hôm, ống tai ngồi bớt nề, nhìn thấy màng nhĩ đánh giá tai giữa.



Viêm tai mạn tính hồi viêm: bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ lâu, cótriệu chứng thực thể mạn tính bờ lỗ thủng rõ rệt, mủ thối, xương bị viêm X quang cần thiết để khám phá bệnh tích xương chũm viêm tai mạn tính hồi viêm Hướng điều trị bệnh khác hẳn với viêm tai cấp tính.

4 ĐIỀU TRỊ

Đây bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến toàn thân đe dọa nhiều biến chứng nguy hiểm nên cần phối hợp điều trị kháng sinh, kháng viêm phối hợp dẫn lưu chỗ

4.2 Sơ đồ/ Phác đồ điều trị

Điều trị toàn thân + Màng nhĩ chưa thủng + Chích rạch màng nhĩ. 

Điều trị toàn thân + Màng nhĩ thủng + Làm thuốc tai. 

Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo. 

(33)

Tùy theo màng nhĩ có thủng hay chưa, cách điều trị có khác 4.3.1 Màng nhĩ chưa thủng

a Điều trị thuốc chỗ

Dùng số thuốc nhỏ tai có tác dụng giảm sung huyết chỗ: Polydexa. b Chích rạch màng nhĩ

Chúng ta phải chích rạch màng nhĩ trường hợp sau đây:

 Triệu chứng toàn thân xấu: nhiệt độ cao, ngủ, mặt nhiễm trùng

 Ở trẻ nhỏ bị viêm tai, có triệu chứng sốt, nôn, tiêu chảy

 Triệu chứng chức rõ rệt: đau tai, nhức nửa bên đầu nghe

 Triệu chứng thực thể nói lên có mủ hịm nhĩ: màng nhĩ căng phồng mặt kính đồng hồ đeo tay

 Có phản ứng đáng ngại triệu chứng màng não, triệu chứng mê nhĩ, triệu chứng viêm xương chũm

 Viêm tai cấp tính kéo dài bốn ngày khơng tự vỡ

Nói chung trường hợp nghi ngờ có mủ nên chích rạch màng nhĩ, chích rạch khơng có mủ cịn viêm mủ tiến vào xương chũm

4.3.2 Màng nhĩ thủng

Sau màng nhĩ thủng tự nhiên thủng chích rạch cần phải làm thuốc tai hàng ngày Thầy thuốc hút rửa tai nhỏ tai loại thuốc có kháng sinh, kháng viêm Ciplox, Biloxcine,…



Nhiệm vụ thầy thuốc phải theo dõi tình hình lỗ thủng triệu chứng toàn thân Nếu thấy lỗ thủng đóng lại bệnh nhân sốt đau tai phải chích rạch lại để dẫn

lưu

Nếu sau bốn tuần mà mủ tiếp tục chảy, phải nghĩ đến nguyên nhân sau và tìm cách giải quyết: viêm mũi xoang, viêm vịm mũi họng (V.A), viêm xương chũm, thể trạng suy nhược

4.3.3 Điều trị toàn thân

Kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm Beta lactam hệ II – III, Clarythromycine, Erythromycine( có dị ứng) … 10 – 14 ngày.



Thuốc kháng viêm Corticoid: Prednisolone, Methylprednisolone, kháng viêm dạng men: Alphachymotrypsine, …

 Kháng histamine: Clopherniramin, Telphadin, … 

 Giảm xuất tiết: Acetyl – cystin, … 

Hạ sốt, giảm đau.

(34)

5.1 Tiên lượng

Tùy thuộc thời gian khởi phát, sức đề kháng, độc tính vi trùng mà bệnh VTG cấp tính có tiên lượng diễn biến khác

Nếu mủ dẫn lưu tốt, thể có sức đề kháng cao viêm tai cấp tính mủ có xu hướng đến lành bệnh

Nếu mủ không dẫn lưu tốt, mãnh độc vi trùng mạnh, bệnh kéo dài sinh biến chứng.

Có biến chứng cấp tính biến chứng kéo dài

Biến chứng cấp tính phổ biến quan trọng viêm xương chũm, trình viêm gây biến chứng nội sọ như: viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinh mặt, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng não, áp xe não

Biến chứng kéo dài, hay nói chuyển thành viêm tai mạn tính hậu việc không điều trị điều trị không đúng.

- Tuyệt đối khơng xì mũi cách bịt hai lỗ mũi lúc, phải bịt bên để hở bên cho mũi dịch ngồi

- Khơng nên bơi lội bị viêm mũi, viêm xoang Nên điều trị viêm mũi, viêm xoang sớm tốt

- Nên nạo V.A cắt amiđan em bé hay bị viêm tai tái phát

- Ở em bé bị sởi, bị cúm, bị thương hàn phải khám màng nhĩ thường xuyên

(35)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA MẠN TRẺ EM 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tai (VTG) mạn tính tình trạng viêm nhiễm mạn tính khơng khoang tai mà lan đến sào bào, thượng nhĩ xương chũm, thời gian chảy mủ tai kéo dài tháng

2 PHÂN LOẠI

Viêm tai mạn tính trẻ em thường có hai loại viêm tai tiết nhầy mủ viêm tai mủ Trong viêm tai tiết nhầy mủ, bệnh tích khu trú niêm mạc, cịn viêm tai mủ bệnh tích vượt khỏi niêm mạc làm thương tổn đến xương, loại sau nặng loại trước Chúng tơi trình bày hai loại bệnh lý riêng biệt

3 VIÊM TAI GIỮA TIẾT NHẦY MỦ 3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân viêm tai tiết nhầy mủ mũi, xoang, vịm mũi họng (VA), ngồi bệnh tích niêm mạc sào bào, niêm mạc thượng nhĩ hay làm cho chảy tai kéo dài Bệnh tích khu trú vòi Eustache, hòm nhĩ, sào bào

3.2 Chẩn đoán

3.2.1 Chẩn đoán xác định 3.2.1.1 Lâm sàng

Các triệu chứng chức nghèo nàn: bệnh nhân không đau tai, không ù tai, khơng chóng mặt, thính lực gần bình thường Bệnh nhân có chảy tai: dịch chảy nhiều, tăng lên bệnh nhân bị viêm mũi, sổ mũi Chất dịch chảy màu vàng nhạt trong, đặc quánh, kéo dài thành sợi, không tan nước, không thối, giống tiết nhầy mũi

Lỗ thủng góc tư trước màng nhĩ, hình trứng, có lên đến rốn cán búa Bờ lỗ thủng nhẵn, thành sẹo có viền đỏ bao quanh Lỗ thủng dừng lại cách khung nhĩ độ 1mm Phần lại màng nhĩ màu xám nhạt, mỏng, không bị viêm

3.2.1.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu tồn phần. 

Nội soi tai mũi họng. 

X quang kinh điển tư Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt. 3.2.1.3 Thể lâm sàng

 Viêm tai mạn tính màng nhĩ đóngkín:

(36)

rồi chảy trở lại, ngày thời gian tai khô ngắn

Trong đợt chảy tai màng nhĩ bị thủng giống viêm tai cấp, đợt chảy tai màng nhĩ đóng kín khơng hồn tồn bình thường: màng nhĩ dày, đục, tam giác sáng Thính lực giảm, bệnh nhân cịn bé nên khó đánh giá

Nguyên nhân bệnh phù nề sản niêm mạc thượng nhĩ Niêm mạc dày gấp ba bốn chục lần so với niêm mạc bình thường, dẫn lưu sào bào bị đình trệ dễ đưa đến viêm sào bào Phẫu thuật mở sào bào không giải bệnh Sau mổ bệnh nhân tiếp tục chảy tai đợt Chỉ có phẫu thuật mở thượng nhĩ mở sào bào - thượng nhĩ giải bệnh

 Viêm tai keo (glueear):

Cũng loại viêm tai màng nhĩ đóng kín mà chất tiết dịch hịm nhĩ đặc keo Triệu chứng điếc, màng nhĩ đục xanh Cần đặt ống thơng hịm nhĩ (Diabolo)

3.2.2 Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh viêm tai khơ thể tạng: bệnh màng nhĩ hồn tồn bình thường vịi Eustache khơng bị tắc

 Sẹo xơ viêm tai mủ: có biến dạng màng nhĩ rõ rệt lỗ thủng sẹo mỏng, mảng vơi hóa

3.3 Điều trị

3.3.1 Nguyên tắc điều trị

Cần điều trị phối hợp săn sóc chỗ điều trị nguyên nhân Trong trường hợp cần thiết phẫu thuật mở thượng nhĩ để dẫn lưu

3.3.2 Sơ đồ/ Phác đồ điều trị

 Điều trị chỗ: làm thuốc tai

Hút rửa tai có mủ dùng số thuốc nhỏ tai, giữ tai khô

- Kháng sinh: Beta lactam hệ II – III, Clarythromycine, Erythromycine, Roxythromycine…dùng 10 – 14 ngày

- Kháng viêm Corticoid: Prednisolon, Methyl Prednisolon, kháng viêm men: Alphachymotrypsine, …

- Giảm tiết dịch: Acetyl – cystin, … - Giảm đau: Paracetamol, …

3.4 Tiên lượng biếnchứng

Tiên lượng bệnh tương đối tốt, bệnh diễn biến đợt kéo dài nhiều năm Cónhững đợt mủ chảy xen kẽ đợt mủ đục, xen kẽ với thời gian tai khô hẳn

(37)

chằng chịt, làm giảm thính lực

4 VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ 4.1 Nguyên nhân

Viêm tai mạn tính mủ viêm tai mủ cấp tính chuyển thành Bệnh trở thành mạn tính khơng điều trị có điều trị khơng cách Bệnh trở thành mạn tính có hoại tử xương giai đoạn viêm tai cấp tính thí dụ viêm tai sởi, cúm, bạch hầu Bệnh biến thành mạn tính sức đề kháng bệnh nhân giảm sút trường hợp lao, tiểu đường

Viêm tai mủ mạn tính từ lúc đầu: bệnh khơng qua giai đoạn cấp tính Bệnh nhân khơng đau tai sốt, khơng có triệu chứng tồn thân Mức độ mãnh độc vi trùng, tình trạng thơng bào xương chũm sức đề kháng thể đóng vai trị quan trọng thể bệnh

4.2 Chẩn đoán

4.2.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào 4.2.1.1 Lâm sàng

* Triệu chứng chức năng:

 Chảy mủ: Là triệu chứng quan trọng Mủ có đặc điểm:

 Mủ đặc sánh lỗng có vón cục

 Màu vàng xám san, có lẫn máu

 Thối khẳm, chùi hết mủ cịn mùi thối (bệnh tích xương)

 Khối lượng nhiều thay đổi tùy thời gian, khốilượng mủ khơng nói lên mức độ nặng nhẹ bệnh

 Trong mủ có nhiều loại vi trùng sinh mủ chung sống với nhau, cókhi người ta thấy vi trùng yếm khí

 Nghe kém:

 Thính lực bị giảm nhiều hay tùy theo vị trí bệnh tích: nghe chút trường hợp thủng màng Shrapnell, nghe nhiều thủng phần sau Nghe ngày tăng bệnh kéo dài Lúc đầu nghe theo kiểu dẫn truyền (tai giữa) sau nghe hỗn hợp (có tham gia tai trong), nghe thường có kèm theo ù tai

 Đau:

Viêm tai mạn tính thường khơng đau Bệnh nhân có cảm giác nặng váng đầu Nhưng mủ tích lại viêm trở thành bộc phát hồi viêm bệnh nhân kêu đau Triệu chứng đau nhức có giá trị báo hiệu đáng lưu ý, có chóng mặt thăng

(38)

Triệu chứng thực thể giúp chẩn đoán bệnh đặt hướng điều trị

 Mủ có hai đặc điểm đáng lưu ý:

 Mủ tan nước lắng xuống đáy cốc sau vài ba phút, khác hẳn với tiết nhầy, chất không tan nước

 Trong mủ thường có mảnh óng ánh giống xà cừ, mặt nước, đặc điểm cholesteatoma Cholesteatoma khối mềm trắng giống bã đậu gồm có tế bào biểu mơ lẫn với chất mỡ cholesterin Khối u bao phủ bên ngồi khn gồm có tổ chức biểu mơ lát dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng chứa đựng men collagenase có khả làm tiêu xương Cholesteatoma ngày to dần có khả ăn mòn xương chung quanh

 Lỗ thủng:

 Nếu lỗ thủng rộng thấy dễ dàng sau rửa tai, lỗ thủng nhỏ có vảy khơ che phủ thường khó thấy, lỗ thủng vùng Shrapnell góc sau trên, phải rửa vảy nhìn kính hiển vi thấy

 Lỗ thủng thật rộng có khó nhìn thấy niêm mạc thành (đáy hịm nhĩ) q sản vị qua lỗ thủng, che kín lỗ thủng Những lỗthủng màng Shrapnell,

ở giữa, sau khơng Lỗ thủng nhỏ đầu kim chiếm toàn màng nhĩ

 Bờ lỗ thủng rõ rệt, có thành sẹo hay ngoạm vào khung nhĩ, qua lỗ thủng đơi thấy cholesteatoma trắng mấp mé hịm nhĩ Có polyp to che lấp ống tai làm cho mủ khơng được, phải cắt polyp đánh giá màng nhĩ

4.2.1.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần - Nội soi tai mũi họng

- X quang kinh điển tư Schuller: Dùng chủ yếu để chẩn đoán phân biệt 4.2.2 Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tai lao: bệnh màng nhĩ thủng nhiều lỗ, vết thủng nhợt nhạt, xương bị hà trắng bị mục khối, dây thần kinh VII thường bị liệt Toàn thể trạng khơng tốt, nhiều có thương tổn lao phổi, có nghi ngờ lao phải làm sinh thiết

(39)

ngăn tế bào nguyên vẹn

 Viêm xương chũm: viêm tai mạn tính có mủ thường đơi với viêm xương chũm mạn tính, người ta hay gọi chung viêm tai xương chũm mạn tính X quang giúp phân biệt viêm tai với viêm xương chũm Trong viêm tai bệnh tích khu trú thành hòm nhĩ, tiểu cốt, tường thượng nhĩ (chụp phim theo tư Mayer Chausee III) Trong viêm xương chũm bệnh tích khu trú chung quanh sào bào, bờ tĩnh mạch bên, bờ xương đá, góc Citelli (tư thếSchuller)

4.3.1 Nguyên tắc điều trị

Tùy thuộc bệnh tích tùy thuộc giai đoạn mà có hướng điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật

4.3.2 Sơ đồ/ Phác đồ điều trị - Điều trị chỗ: làm thuốc tai

Hút rửa tai có mủ dùng số thuốc nhỏ tai, giữ tai khô

(40)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tai (VTG) mạn tính định nghĩa tình trạng viêm niêm mạc tai kéo dài 12 tuần, không đáp ứng với điều trị nội khoa, màng nhĩ bị thủng, chảy tai, phù nề niêm mạc tai xương chũm (sào đạo, sào bào, thông bào)

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm tai thường gây nhiễm tác nhân gây bệnh virus, vi khuẩn hay nấm Vi khuẩn gây bệnh thường gặp Streptococcus pneumoniae Những trường hợp khác bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Trong số thiếu niên lớn tuổi người lớn trẻ tuổi, nguyên nhân phổ biến bệnh nhiễm trùng tai Haemophilus influenzae. Các loại virus virus hợp bào hô hấp (RSV) loại gây cảm lạnh thơng thường dẫn đến viêm tai cách làm tổn hại đến hệ thống phịng thủ bình thường tế bào biểu mô đường hô hấp

Viêm tai thường xảy trẻ em vịi nhĩ ngắn, hẹp, nằm ngang so với người lớn Vòi nhĩ (Eustachian tube) nối liền tai với vịm họng, giúp dẫn lưu dịch tiết hòm nhĩ họng Nếu vòi nhĩ bị tắc, dịch nhầy bị ứ đọng tai gây nên viêm tai Do viêm tai cấp không điều trị theo dõi tốt Viêm tai sau bệnh nhiễm trùng lây: cúm, sởi Viêm tai chấn thương áp lực

Các yếu tố thuận lợi: Cấu trúc xương chũm loại có thơng bào nhiều, độc tố vi khuẩn streptococcus hemolytique, pneumococcus mucosus… thể trạng, địa bệnh nhân: trẻ em suy dinh dưỡng, người lớn bị suy nhược thể sức đề kháng bị giảm, dễ bị viêm tai

3.CHẨN ĐỐN

 Viêm tai mạn tính nhầy: Chảy mủ tai đợt, phụ thuộc vào đợt viêm V.A, mủ chảy nhầy, dính, không thối, chưa ảnh hưởng nhiều đến sức nghe

 Viêm tai mạn tính mủ: Thường chảy mủ tai kéo dài, mủ đặc xanh thối, có cholesteatoma, nghe truyền âm ngày tăng, đau âm ỉ đầu hay nặng đầu phía bên tai bị bệnh

(41)

từng đợt, đau sâu tai lan phía sau vùng xương chũm hay lan vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu, ù tai chóng mặt Trong vài trường hợp thấy dấu hiệu xuất ngoại mặt xương chũm, mặt xương chũm, sau tai, vùng thái dương - gò má, bao ức đòn chũm (thể Bezold)…

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần, Glucose( máu, nước tiểu cần)

- Nội soi tai mũi họng - X-quang Schuller

- Nhọt hay viêm ống tai ngồi (khơng có tiền sử chảy mủ tai, kéo vành tai, ấn bình tai đau, phim Schuller bình thường)

- Viêm tấy hạch tổ chức liên kết sau tai (khơng có tiền sử chảy mủ tai, không nghe kém, dấu hiệu Jacques (-), phim Schuller bình thường)

-Phản ứng xương chũm viêm tai cấp tính (mủ khơng thối, khơng nghe nhiều, X quang tai bình thường)

- Viêm tai sau lao phổi (hỏi tiền sử chụp X quang phổi…)

- Viêm tai xoắn khuẩn bệnh giang mai (hỏi tiền sử bệnh làm xét nghiệm chuyên biệt…)

2 ĐIỀU TRỊ

- Vệ sinh tai chỗ: Natriclorua 0,9%, thuốc nhỏ tai ciplox, Biloxcine,…

- Nếu có rối loạn tiền đình: Tanganil, Piracetam, … - Nhóm vitamin

- VTG mạn tính nhầy mủ tiên lượng thường tốt, gây biến chứng nguy hiểm - VTG mạn tính mủ bệnh tự khỏi, thường kéo dài gây giảm sức nghe gây biến chứng nặng nguy hiểm tính mạng

(42)

 Viêm xương chũm

 Lỗ thủng màng nhĩ không lành

 Tạo nên khối cholesteatoma tai

 Xơ hóa màng nhĩ niêm mạc tai (tympanoslerosis)

 Chuỗi xương bị phá hủy dẫn đến điếc truyền âm

 Liệt mặt tổn thương dây thần kinh sốVII

 Áp xe màng cứng áp xe não

 Tổn thương hệ thống tiền đình gây chóng mặt

 Ở trẻ em, chậm phát triển ngơn ngữ tiếng nói bị hai tai

 Phải tích cực điều trị nguyên nhân gây viêm tai cấp viêm mũi họng, viêm VA, sâu răng…

 Khi bị viêm tai cấp phải điều trị theo dõi chu đáo

 Nếu bị viêm tai mạn tính phải chẩn đốn sớm để điều trị, theo dõi phát kịp thời biến chứng để giải

 Tuyên truyền vấn đề phòng bệnh viêm tai cộng đồng

(43)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAI NGỒI

Tai ngồi bao gồm vành tai ống tai ngoài, cấu tạo tổ chức sụn, bọc bên lớp tổ chức da mỏng lớp da Có hệ thống mạch máu thần kinh phong phú nên bệnh tai gây đau nhức ảnh hưởng tới chức nghe thẩm mỹ

1.DỊ HÌNH BẨM SINH TAI NGOÀI 1.1.Định nghĩa

Là biểu bất thường bẩm sinh gặp vành tai ống tai ngồi, hai dị hình thường phối hợp với Có thể ảnh hưởng tới chức nghe thẩm mỹ

1.2 Dị hình vành tai

Thường gặp hơn, nói chung ảnh hưởng tới thẩm mỹ, khơng ảnh hưởng tới chức nghe

1.2.1 Biểu lâm sàng

 Thiếu phần hay tồn vành tai: gặp bên hay hai bên tai Vành tai hồn tồn khơng có hay có phần, thường nụ, cục Hay gặp kèm theo tịt chít hẹp ống tai

 Vành tai to hay nhỏ quá: gặp vành tai to (tai voi) nhỏ (tai chuột), thấy bên, tai bên bình thường, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ

 Dị hình nắp tai: nắp tai q to, khơng có sụn nắp hay có - nắp tai

 Vành tai vểnh trước nhiều hay sụn mềm làm bẹp xuống, gờ nếp 1.2.2 Điều trị

Phẫu thuật chỉnh hình để tái tạo lại vành tai

1.3 Dị hình ống tai

Thường gặp tịt ống tai hoàn toàn hay phần làm chít hẹp ống tai Dị hình ống tai thường gặp kèm với dị hình vành tai, đơi có kèm theo dị hình tai

1.3.1 Biểu lâm sàng

 Tịt hay chít hẹp đơn sụn, xương ống tai, cửa ống tai hay dọc ống tai

 Tịt chít ống tai ngồi gây nghe dẫn truyền đơn thuần, gây viêm chất tiết da ống tai khơng

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu tồn phần - Nội soi tai mũi họng

- X-quang Schuller cần để phân biệt

(44)

- Lỗ rị thấy bên hay hai bên, nắp tai, trước gờ rìa tai Tiếp theo thường đường rò, nhiều ngoằn ngoèo xa, sau tai vào ống tai…

-Do lỗ rò nhỏ, đường rò thường tiết nhầy nên bị viêm thường gây sưng tấy vùng trước nắp tai, thành áp xe vỡ mủ

- Vệ sinh tai Natriclorua 0,9%, thuốc nhỏ tai Ciplox,…

- Kháng sinh nhóm Beta Lactam hệ I – II, Erythromycine, Clarythromycine, … -Kháng viêm Corticoid: Prednisolone, Methyl Prednisolons kháng viêm dạng men:

- Giảm đau

- Kháng histamine cần

2.BỆNH VIÊM TAI NGOÀI

2.1.Nhọt ống tai 2.1.1 Định nghĩa

Là tình trạng viêm nhiễm khu trú vị trí ống tai ngồi, thường gặp bên, hay gặp vào mùa hè tụ cầu khuẩn

2.1.2 Nguyên nhân

Do ngoáy tai vật cứng, bẩn, gây xước da ống tai Do viêm nang lơng hay tuyến bã

2.1.3 Chẩn đốn Triệu chứng năng:

Đau tai triệu chứng bật, đau ngày tăng dội, đau tăng nhai, ngáp, đau nhiều đêm

Nghe tiếng trầm, thường kèm theo ù tai Có thể sưng tấy nắp tai sau tai Sốt nhẹ sốt cao viêm tấy lan tỏa Triệu chứng thực thể:

Ấn nắp tai kéo vành tai gây đau rõ rệt

Ống tai đầu thấy gờ đỏ, chạm vào đau Sau to dần che lấp phần ống tai, xung quanh tấy đỏ, mọng mủ trắng Nhọt ống tai ngồi tự khỏi hay tái phát

2.1.4 Điều trị

- Giảm đau Paracetamol

(45)

- Kháng viêm Corticoid: Prednisolone, Methyl Prednisolons kháng viêm dạng men: Alphachymotrypsine, …

- Nếu có mủ xẻ tháo mủ dẫn lưu 2.1.5 Phòng bệnh

Giữ vệ sinh ống tai, dùng tăm lau khô sau tắm bơi Không sử dụng vật sắc, nhọn ngoáy tai ngứa

2.2 Viêm tấy lan tỏa ống tai ngồi 2.2.1 Định nghĩa

Là tình trạng viêm nhiễm lan tỏa khắp ống tai ngoài, thường gặp bơi lội, tắm biển 2.2.2 Nguyên nhân

Do sang chấn nhỏ ống tai ngồi: ngốy tay, vật cứng có nước hay cát vào tai Do dịch hay mủ tai bị bít, đọng ống tai

2.2.3 Chẩn đoán

Lúc đầu ngứa ống tai sau trở nên nóng, rát bỏng, vài ngày sau đau dội Nghe ù tai

Kéo vành tai, ấn nắp tai gây đau tăng rõ rệt

Da ống tai nề đỏ, sau ống tai bị chít hẹp lại sưng nề ứ dịch vàng, bong đám biểu bì trắng

Nếu khơng điều trị thành mủ, da bị hoại tử gây sẹo chít hẹp hay sùi lấp ống tai

2.2.4 Điều trị

- Kháng sinh nhóm Beta Lactam hệ I – II, Erythromycine, Clarythromycine, … -Kháng viêm Corticoid: Prednisolone, Methyl Prednisolons kháng viêm dạng men: Alphachymotrypsine, …

2.3 Viêm sụn vành tai 2.3.1 Định nghĩa

Là tình trạng ứ dịch sụn màng sụn viêm sụn hoại tử, không điều trị kịp thời để lại di chứng ảnh hưởng tới thẩm mỹ chức vành tai

2.3.2 Nguyên nhân

Có thể tụ máu, dịch vành tai, thường nhiễm tụ cầu, sau sang chấn (gãi gây xước) hay sau chấn thương (đụng, dập)

2.3.3 Chẩn đoán

(46)

Khi viêm tấy thành mủ đau tăng rõ, sưng ngày tăng, sờ nóng, làm nếp sụn vành tai

Viêm sụn hoại tử: đau dội, sưng tấy căng mọng lan rộng phần vành tai làm hố nếp vành tai, mặt trước lẫn mặt sau vành tai

Nếu khơng xử trí tốt sụn bị hoại tử, sưng tấy hoá mủ vỡ mủ làm cho vành tai bị co rúm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ

2.3.4 Điều trị

- Kháng sinh nhóm Beta Lactam hệ II – III, Erythromycine, Clarythromycine, … -Kháng viêm Corticoid: Prednisolone, Methyl Prednisolons kháng viêm dạng men: Alphachymotrypsine, …

2.4 Chàm ống tai (Eczema): thường gặpởtrẻnhỏ 2.4.1 Nguyên nhân

Do mủ, thường mủ nhầy, chảy thường xuyên hay ứ đọng mủ lâu Chàm từ ống tai lan vành tai

Do thể địa dị ứng, chàm từ đầu, cổ lan đến vành tai ống tai ngồi 2.4.2 Chẩn đốn

Da vùng tai ngồi ngứa, mẩn đỏ, mọc mụn nhỏ chứa dịch nhầy Các mụn vỡ thành vẩy màu nâu, mỏng phủ lên

Nếu chàm khô: da ngứa, mẩm đỏ, dày lên, có mảnh biểu bì nhỏ đục xám thành vảy dễ bong

Do ngứa nên trẻ thường hay gãi gây xây xước dễ bị nhiễm khuẩn tạo thành chàm nhiễm khuẩn với mụn loét nhỏ, nóng, có mủ, bề mặt có vẩy nâu cứng gây viêm tấy rộng tổ chức da vùng sau tai, thái dương

2.4.3 Điều trị Tại chỗ:

Lau mủ ống tai có

Nếu có nhiễm khuẩn thành mủ bôi xanh mêthylen Bôi mỡ corticoid

Tồn thân: Nếu có nhiễm trùng - Giảm đau Paracetamol

- Kháng sinh nhóm Beta Lactam hệ I – II, Erythromycine, Clarythromycine, … -Kháng viêm Corticoid: Prednisolone, Methyl Prednisolons kháng viêm dạng men:

(47)

2.4 Phịng bệnh

- Khơng sử dụng vật sắc nhọn, chưa sát khuẩn ngoáy ống tai ngồi - Khi có dị vật ống tai ráy tai phải đến cở y tế để lấy vệ sinh - Khơng tự động xử trí vết trầy xước xảy bề mặt da vành tai

(48)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG TRẺ EM 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm mũi xoang (VMX) tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang cạnh mũi, gây nhiều nguyên nhân khác nhiễm khuẩn, siêu vi, dị ứng bệnh thường hay gặp trẻ em tuổi Tùy theo thời gian diễn biến bệnh, viêm mũi xoang chia làm ba thể: viêm mũi xoang cấp tính kéo dài tuần, viêm mũi xoang bán cấp kéo dài từ - tuần viêm mũi xoang mạn tính kéo dài từ - 12 tuần bất chấp việc điều trị

2 NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân gây viêm xoang trẻ em, nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) hay gặp Vi khuẩn gây bệnh viêm xoang gặp chủ yếu loại Hemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), E.coli, cầu khuẩn (tụ cầu liên cầu), Klebsiella… Các loài vi khuẩn từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển ngược dòng lên xoang gây viêm xoang cho trẻ

Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp cháu tuổi, bị viêm mũi dị ứng, viêm VA, viêm amidan Bệnh thường khởi đầu cháu gầy yếu, suy dinh dưỡng, hay sốt vặt, có địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang

Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy ra, nhiều hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai cấp tính

Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, nhiều em suốt ngày chảy mũi, khị khè, có kèm theo ran phổi Có khoảng 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản

Hen phế quản: Viêm phếquản mạn tính, trẻkhó thởtừng phếquản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề xuất tiết dịch nhầy, khó thở thở Có khoảng 80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng

Suy giảm miễn dịch:Ởtrẻ có liên quan đến việc cha mẹbịAIDS

Bất thường giải phẫu hốc mũi: Vẹo vách ngăn, phát mũi, phát VAvòm, VA vòi

(49)

3.CHẨN ĐỐN

Những triệu chứng sau nghĩ đến xoang bị nhiễm trùng: Sốt nhẹ kéo dài, sổ mũi, nước mũi có màu vàng - xanh, chảy mũi xuống họng gây đau họng, ho, thở hơi, nơn ọe, trẻ tuổi ln ln có triệu chứng nhức đầu, mệt mỏi khó chịu, phù nề quanh mắt Ởtrẻ tuổi, viêm mũi xoang thường kèm với viêm tai nguyên nhân nhiễm siêu vi dị ứng yếu tố mơi trường khói thuốc lá, thời gian nhà trẻ nhiều đặc biệt bệnh trào ngược acid dày thực quản

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần; - Nội soi tai mũi họng;

- X-quang Blondeau – Hirtz; - X-quang phổi( cần); - Chụp Scan ( cần)

Viêm mũi xoang viêm đường hô hấp trên:

Viêm đường hơ hấp cấp tính năm trẻ mắc từ - lần, sau đợt viêm mũi họng cấp kéo dài tuần, viêm nhiễm đường hô hấp kéo dài trung bình – ngày hết Trong bệnh viêm mũi xoang trẻ nhỏ triệu chứng lâm sàng, diễn biến biểu bệnh kéo dài dai dẳng lâu sau trở thành viêm mũi xoang mạn tính

Viêm mũi xoang viêm mũi dị ứng:

Bệnh viêm mũi dị ứng dễ chẩn đốn, vào số triệu chứng sau: ngứa mũi, hắt liên tục thành tràng dài, khơng thể kiểm sốt được, với trẻ bị viêm mũi dị ứng thời tiết hắt nhiều gặp lạnh, vào buổi sáng thời tiết thay đổi Chảy nước mũi hai bên, dịch màu suốt, khơng có mùi Ngạt mũi bên, có ngạt hai bên, trẻ mắc bệnh phải thở miệng Chụp X quang khơng cho hình ảnh rõ rệt, khác với bệnh viêm xoang mạn tính có hình ảnh hốc xoang chứa mủ Trẻ bị viêm mũi dị ứng thường phát bệnh theo cơn, vào thời điểm chịu tác động tác nhân gây dị ứng Ngoài trẻ cảm thấy hồn tồn bình thường

4 ĐIỀU TRỊ

Làm giảm triệu chứng lâm sàng

(50)

Phòng tránh yếu tố gây dị ứng: khói thuốc lá, bụi nhà, lơng vũ, phấn hoa… Điều trị bệnh có như: trào ngược dày thực quản, suy giảm miễn dịch… Điều trị bất thường giải phẫu mũi xoang có

4.2 Sơ đồ điều trị

4.2.1 Viêm mũi xoang cấp tính Điều trị nội khoa chính, bao gồm:

Thuốc kháng sinh nhóm Bêta - lactam, Cephalosporin, hệ 1, 2, Macrolide… dài từ đến 14 ngày

Thuốc chống sung huyết mũi giúp thơng thống mũi lỗ thông xoang Oxymethazolone 0,05%, Xylomethazoline 0,05%

Xịt Corticoid chỗ để giảm phù nề niêm mạc mũi xoang

Các loại thuốc làm ẩm mũi, loãng dịch tiết mũi nước muối sinh lý… Điều trị hỗ trợ rửa mũi, hút mũi để đỡ nghẹt mũi

Lưu ý loại thuốc chống sung huyết mũi loại kháng histamin thận trọng dùng cho trẻ tuổi

4.2.2 Viêm mũi xoang mạn tính

Nếu trẻ bị hay nhiều triệu chứng lâm sàng nói kéo dài 12 tuần coi viêm mũi xoang mạn tính Viêm mũi xoang mạn tính thời kỳ tái phát viêm mũi xoang cấp tính nhiều 4-6 lần năm phải đưa trẻ khám bệnh bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng để định điều trị nội khoa tiếp tục phải can thiệp phẫu thuật nội soi mũi xoang

Cần áp dụng phẫu thuật bảo tồn phẫu thuật tiệt căn, định phẫu thuật trường hợp sau:

Viêm mũi xoang tái phát lần/1 năm

Chảy máu mũi, nghẹt mũi, không ngửi mùi

Mũi ứ đọng mủ nhầy, mủ chảy xuống thành sau họng Nhức đầu, ù tai, chảy mủ tai

Khám mũi thấy có biến dạng cấu trúc giải phẫu, có polyp, VA phì đại… Hình ảnh phim CT Scan có dấu hiệu viêm xoang mạn tính

Nếu không điều trị, điều trị khơng hợp lý, viêm mũi xoang gây biến chứng thường gặp sau nguy hiểm đến tính mạng:

Viêm họng mạn tính Polyp mũi

(51)

Viêm phế quản mạn tính, hen suyễn Nhức đầu dai dẳng

Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu Viêm tấy ổ mắt - viêm mí mắt - viêm túi lệ

Viêm cốt - tủy xương, áp xe cốt mạc xương trán Viêm màng não

Viêm tắc tĩnh mạchhang Áp xe não, viêm não

Một số biện pháp để phòng bệnh viêm mũi xoang cho trẻ em gồm:

Điều trị nghẹt mũi cảm lạnh dị ứng tức Như ngăn cản nhiễm khuẩn xoang phát triển

Tránh tiếp xúc với người bị cảm nhiễm khuẩn đường hô hấp siêu vi Nếu phải tiếp xúc với người phải rửa tay thường xuyên, đặc biệt sau tiếp xúc phải rửa tay

Tránh xa khói thuốc nhà nơi vui chơi cơng cộng, khói thuốc kích thích làm cho niêm mạc mũi xoang bị viêm nặng

Nếu có địa dị ứng tránh tác nhân gây bộc phát dị ứng, nên nói cho bác sĩ biết trẻ có điềutrịbằngphươngpháp giảmmẫncảmđặchiệuhaykhơng

Tránh hít thở khơng khí khơ khan Nên dùng máy tạo ẩm nhà nơi trẻ học tập để làm ẩm khơngkhí

(52)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DỊ ỨNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm mũi xoang dị ứng tình trạng viêm niêm mạc mũi-xoang biểu triệu chứng hắt hơi, ngạt, ngứa chảy mũi, qua trung gian kháng thể xảy tiếp xúc với dị ngun khơng khí

Viêm mũi xoang dị ứng có hai loại: Viêm mũi xoang dị ứng theo mùa Viêm mũi xoang dị ứng quanh năm

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm mũi xoang dị ứng theo mùa: chủ yếu phấn hoa bào tử Viêm mũi xoang dị ứng quanh năm: thường gặp bụi nhà

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Khai thác tiền sử dị ứng

Khai thác tiền sử dị ứng thân dị ứng thuốc, mày đay, chàm, hen phế quản,… Khai thác tiền sử dị ứng gia đình

3.1.2 Lâm sàng Triệu chứng năng: Ngứa mũi

Hắt tràng Ngạt tắc mũi

Chảy nước mũi Triệu chứng thực thể: Soi mũi thấy:

Niêm mạc mũi nhợt màu

Cuốn mũi phù nề, Nhiều dịch xuất tiết: dịch nhày, 3.1.3 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu tồn phần - Nội soi mũi xoang

- X-quang Blondeau – Hirtz

(53)

Ít chảy mũi Ít ngứa mũi

Ngạt mũi chủ yếu Cuốn mũi ln phù nề Ít dịch tiết mũi

Test lẩy da, test kích thích mũi, phản ứng phân hủy mastocyte âm tính

4 ĐIỀUTRỊ

Viêm mũi xoang dị ứng có nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu lâm sàng người khác, thay đổi theo môi trường, địa, mẫn thể nên áp dụng phương thức điều trị chung, cứng nhắc, cần thay đổi theo người, hoàn cảnh, thời gian

4.2 Sơ đồ điều trị

Các phương pháp điều trị chia làm hai nhóm:

Điều trị đặc hiệu:Tác động vào dị nguyên kháng thể dị ứng

Điều trị không đặc hiệu:Tác động vào hoạt chất trung gian triệu chứng lâm sàng

- Kháng Histamin: Clopherniramin, Telphadin, …

- Kháng viêm Corticoid: Prednisolon, Methyl Prednisolon kháng viêm dạng men:

- Kháng sinh có bội nhiễm: Beta lactam hệ 1, Clarythromycine, Erythromycine, …

- Khí dung mũi: Gentamycine + Hydrocortison Hoặc xịt mũi dung dịch Corticoid

Bệnh hay tái phát nên đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn bác sỹ

Làm nặng thêm bệnh dị ứng khác viêm kết mạc dị ứng, hen phế quản,… Gây viêm mũi xoang mạn tính polyp mũi, viêm khí phế quản,…

Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc

Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia

(54)

(55)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm mũi xoang mạn tính viêm niêm mạc mũi xoang với triệu chứng: đau nhức âm ỉ vùng mặt, ngạt mũi, giảm ngửi, ho, khịt khạc đờm, soi mũi thấy khe giữa, khe có mủ Người bệnh bị sốt, tập trung, người mệt mỏi Các triệu chứng kéo dài 12 tuần

2 NGUYÊN NHÂN

Do viêm mũi xoang cấp không điều trị mức Do viêm mũi xoang dị ứng

Do yếu tố môi trường (thuốc lá, ô nhiễm, chất kích thích,…)

Do cấu trúc giải phẫu bất thường (Vẹo lệch vách ngăn, bóng giữa, V.A phát,…)

Do hội chứng trào ngược

3.CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng năng: Ngạt tắc mũi thường xuyên

Xì mũi khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên Đau nhức vùng mặt

Mất ngửi giảm ngửi

Kèm theo bệnh nhân bị đau đầu, ho, mệt mỏi, thở hôi Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy:

Dịch mủ nhầy mủ đặc khe giữa, khe Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề thoái hối thành polyp

Có thể thấy cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách ngăn, bóng giữa, V.A phát,…

Các triệu chứng kéo dài 12 tuần 3.1.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần - Nội soi mũi xoang

(56)

Với bệnh viêm mũi xoang dị ứng:

Hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi chảy nước mũi chủ yếu Khơng có mủ khe hay khe

Cuốn mũi phù nề, nhợt màu

4 ĐIỀU TRỊ

Nghỉ ngơi, phòng tránh tác nhân, nguyên nhân gây viêm mũi xoang Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, chống phù nề niêm mạc

Kết hợp điều trị chỗ toàn thân

Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa

4.3.1 Điều trị nội khoa: Thời gian 10–14 ngày - Kháng Histamin: Clopherniramin, Telphadin, …

- Kháng viêm Corticoid: Prednisolon, Methyl Prednisolon kháng viêm dạng men:

- Giảm xuất tiết

- Nâng cao sức đề kháng: Vitamin nhóm B, C,… - Giảm đau

- Khí dung mũi: Gentamycine + Hydrocortison 4.3.2 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:

Viêm mũi xoang mạn tính điều trị nội khoa tối đa mà không kết - Phẩu thuật cắt Polyp( có)

- Phẩu thuật Cal-de-luc

- Phẩu thuật vách ngăn mũi, đốt mũi, … Chăm sóc điều trị sau mổ: Điều trị tồn thân:

(57)

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng Điều trị chỗ:

- Rút merocel mũi sau 24 - Dùng thuốc co mạch

- Rửa mũi nước mũi sinh lý - Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang - Thuốc corticosteroid dạng xịt

Bệnh viêm mũi xoang mạn tính nhiều nguyên nhân, điều trị thường dài ngày nên để tránh tái phát nên đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn bác sỹ

Biến chứng đường hô hấp: - Viêm tai

- Viêm quản - Viêm giãn khí phế quản Biến chứng mắt:

- Viêm phần trước ổ mắt

- Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu Biến chứng nội sọ:

- Viêm màng não

- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang - Áp xe màng cứng, áp xe não

Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc

(58)

(59)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm mũi xoang hiểu theo nghĩa rộng viêm mũi xoang cạnh mũi, gây nhóm rối loạn

Phân loại viêm mũi xoang theo thời gian bị viêm gồm có: cấp tính (từ tuần trở lại), bán cấp tính (4-12 tuần) mạn tính (trên 12 tuần) Có thể phân chia thành viêm mũi xoang cấp tính tái phát (lớn đợt năm mà khơng có triệu chứng viêm mũi xoang mạn tính) viêm mũi xoang cấp tính kịch phát

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm mũi xoang nhóm nguyên nhân sau:

2.1 Sau cảm cúm (Viêm nhiễm virus đường hô hấp trên)

Viêm mũi xoang nhiễm khuẩn cấp tính điển hình thường bắt đầu với viêm nhiễm virus đường hô hấp kéo dài 10 ngày Trong số trường hợp, viêm mũi xoang nhiễm khuẩn cấp tính thứ phát hậu bít tắc lỗ thơng mũi xoang (do phù nề niêm mạc) tổn thương hệ thống màng nhầy lông chuyển Kết cuối ứ đọng chất nhầy xoang tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Các tác nhân phổ biến gây viêm xoang cấp tính bao gồm Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influenza,và Moraxella Catarrahalis.

2.2 Các nguyên nhân khác

Dị ứng

Trào ngược dày - thực quản

Hít phải chất kích thích (bụi, khói thuốc lá, hốchất…)

Bất thường giải phẫu mũi xoang (vẹo vách ngăn, xoang giữa, phát mỏm móc, bóng sàng)

VA phát

Chấn thương mũi xoang Các khối u vịm mũi họng

Bệnh tồn thân: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức lông chuyển, bệnh xơ nang (Cysticfibrosis)…

3.CHẨN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH DO VI KHUẨN

(60)

Cần phải nghĩ tới viêm mũi xoang cấp tính vi khuẩn viêm nhiễm đường hô hấp virus sau 5-7 ngày triệu chứng ngày xấu kéo dài 10 ngày chưa khỏi bệnh

Các triệu chứng giúp chẩn đốn viêm mũi xoang cấp tính gồm có: Các triệu chứng chính:

- Cảm giác đau nhức vùng mặt - Sưng nề vùng mặt

- Tắc ngạt mũi

- Chảy mũi, dịch đổi mầu mủ mũi sau - Ngửi ngửi

- Có mủ hốc mũi - Sốt

- Đau đầu - Thở hôi - Mệt mỏi - Đau - Ho

- Đau nhức tai

Soi mũi trước: cần thiết với tất bệnh nhân nghi ngờ bị viêm mũi xoang Cần ý phát chất nhầy mủ, sung huyết, dị hình vách ngăn…

Thăm khám nội soi: Phương pháp nội soi mũi cần thiết để xác định viêm mũi xoang Những dấu hiệu có giá trị bao gồm: mủ nhầy phức hợp lỗ ngách ngách sàng bướm, phù nề, sung huyết… niêm mạc mũi Đối với viêm mũi xoang cấp tính nhiễm khuẩn, nội soi hữu ích cho chẩn đoán lấy bệnh phẩm từ khe

3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu tồn phần - Nội soi mũi xoang

- X-quang Blondeau – Hirtz - Chụp CT Scan

(61)

chứng đau nhức vùng mặt, chảy mũi mủ, sung huyết mũi, ngửi giảm, đau đáp ứng với thuốc co mạch giúp phân biệt

3.2.1 Viêm mũi virus (cảm cúm)

Trong chẩn đoán viêm mũi xoang cấp, vấn đề khó khăn phân biệt với viêm mũi virus diễn biến bệnh giống triệu chứng Tuy nhiên, thăm khám thấy có mủ hốc mũi nghĩ tới viêm mũi xoang cấp Đặc biệt phải nghĩ đến viêm xoang triệu chứng viêm mũi xấu sau ngày kéo dài 10 ngày Triệu chứng cấp tính bên mặt liên quan tới viêmxoang

3.2.2 Đau nhức khớp thái dương hàm

Đau nhức khớp thái dương hàm phổ biến dễ bị nhầm lẫn với đau viêm xoang Đau nhức khớp thái dương hàm thường gây ảnh hưởng đến trí nhớ, trí tuệ, tinh thần chất lượng sống

3.2.3 Đau đầu đau nửa đầu

Đau đầu đau nửa đầu dễ nhầm lẫn với đau viêm xoang Đau nửa đầucóđặc điểm đau bên kéo dài từ 4-72 Sự xuất thường ngắn đáp ứng với thuốc chữa đau nửa đầu ergot alkaloids Cảm giác căng vùng trán đeo đai với đau đầu đặc thù giảm ngày sau

3.2.4 Đau đau dây thần kinh số V

Đau viêm xoang nhầm với đau viêm xoang

Đau dây thần kinh số V thường khơng phổ biến, gây đau nhói kịch phát theo đường dây thần kinh V Cảm giác trái với triệu chứng đau kéo dài liên tục viêm xoang

3.2.5 U xoang

Uxoang thường không phổ biến, với tiền sử tắc mũi chảy máu mũi bên cần chụp CT Scanner nội soi mũi X quang, u xoang thể bên xương bị ăn mòn

4 ĐIỀU TRỊ

Đối với viêm mũi xoang cấp tính chủ yếu điều trị nội khoa

- Kháng viêm Corticoid: Prednisolon, Methyl Prednisolon kháng viêm dạng men: Alphachymotrypsine,…

(62)

- Xịt mũi dung dịch Natriclorua 0,9%

Tiên lượng viêm xoang cấp tính tốt, với ước tính khoảng 70% bệnh nhân mắc bệnh tự khỏi mà không chữa trị Kháng sinh đường uống giảm thời gian bệnh nhân có triệu chứng Tuy nhiên số trường hợp viêm xoang gây số biến chứng

5.2.1 Viêm nhiễm ổ mắt

Hốc mắt ngăn cách với xoang sàng xương giấy vốn mỏng dễ bị rạn nứt Mặt khác hệ thống tĩnh mạch mắt có liên hệ với mạch sàng, nhiễm khuẩn hốc mắt biến chứng phổ biến viêm xoang cấp Tỷ lệ mắc biến chứng hốc mắt trẻ nhỏ thường cao so với người lớn Một số nhiễm khuẩn hốc mắt biến chứng viêm xoang là: phù nề, viêm nhiễm mi mắt; viêm mô tế bào ổ mắt; viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

5.2.2 Viêm màng não

Viêm màng não thường xảy nhiễm khuẩn từ xoang sàng xoang bướm Khi thăm khám, bệnh nhân có biến chứng giảm khơng đáp ứng với kích thích Có thể có dấu hiệu viêm màng não Kernig Brudzinski (+) Nếu phát viêm màng não biến chứng viêm xoang, cần phải chụp CTScanner não, CT Scanner xoang chọc rị tủy sống giúp chẩn đốn

5.2.3 Áp xe màng cứng

Áp xe màng cứng tích tụ mủ xương sọ màng cứng, điển hình liên quan đến viêm xoang trán Một mặt viêm nhiễm trực tiếp từ xoang lan rộng, mặt khác theo đường máu, dẫn tới viêm mủ màng cứng cuối dẫn tới áp xe não

5.2.4 Tắc tĩnh mạch xoang hang

(63)

5.2.5 Khối sưng phồng Pott

Nếu viêm nhiễm xoang trán lan đến tuỷ xương trán, tượng viêm xương tuỷ khu trú kết hợp với phá huỷ xương gây khối sưng mềm vùng trán mô tả kinh điển khối sưng phồng Pott

Có chế độ điều trị, nghỉ ngơi ăn uống hợp lý mắc cảm cúm Tránh tiếp xúc với yếu tố kích thích (bụi, khói thuốc lá, hố chất…) Quan tâm điều trị trào ngược dày - thực quản

Giải bất thường giải phẫu mũi xoang (vẹo vách ngăn, xoang giữa, phát mỏm móc, bóng sàng)

Nạo VA phát

Điều trị khối u vòm mũi họng Quan tâm, điều trị bệnh toàn thân

(64)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI HỌNG CẤP TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm mũi họng cấp tính viêm cấp tính niêm mạc vùng mũi họng, thường kết hợp với viêm amiddan, VA, thuộc vòng bạch huyết Waldeyer bệnh nhân tổ chức lympho Đây bệnh lý cấp tính hay gặp chuyên khoa tai mũi họng, xuất đơn biểu viêm long đường hô hấp giai đoạn đầu nhiều bệnh nhiễm trùng lây

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm mũi họng cấp tính thường gặp vào mùa lạnh, thời tiết thay đổi, khởi đầu viêm nhiễm virus, tác dụng độc tố sức đề kháng giảm sút, điều kiện cho bội nhiễm vi trùng, thường vi trùng nằm vùng có sẵn mũi họng liên cầu, phế cầu đặc biệt liên cầu bê-ta tan huyết nhóm A, lây lan cộng đồng từ nước bọt, nước mũi nói, ho hay hắt hơi…

2.1 Viêm mũi họng đỏ cấp đơn hay kết hợp có bựa trắng

Có thể vi khuẩn virus 2.1.1 Do vi khuẩn

Chiếm 20-40% tổng số viêm mũi họng gồm: - Liên cầu bê- ta tan huyết nhóm A,B,C,G - Haemophilus influenzae

- Tụ cầu vàng

- Moraxella catarrhalis - Các vi khuẩn kị khí 2.1.2 Do virus Chiếm 60-80% gồm: - Adéno virus - Virus cúm

- Virus para -influenzae

- Virus Coxsakie nhóm A B nhóm A gây viêm họng có bóng nướcHerpanginne

- Virus Herpes gây viêm họng có bóng nước gây viêm miệng nhiều ởhọng - Virus Zona gây viêm họng có bóng nướcZona

(65)

2.2 Viêm mũi họng loét

Chỉ xẩy khoảng 5%

Thường bị bên viêm họng cấp Vincent, săng giang mai, bị hai bên viêm họng bệnh máu bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu hạt, viêm họng có giả mạc viêm họng bạchhầu…

3.CHẨNĐỐN

3.1 Chẩn đoán xácđịnh 3.1.1 Lâm sàng

Bệnh thường xẩy đột ngột với triệu chứng toàn thân, thực thể sau:

Triệu chứng tồn thân: sốt vừa 380C -390C có sốt cao 400C trẻ em, ớn lạnh, nhức đầu, đau mẩy, mệt mỏi, chán ăn, không làm việc được…

Triệu chứng năng: nuốt đau, đau nhói lan lên tai, ho kích thích, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, thường có ngạt mũi, chảy mũi nước, lúc đầu nhầy, sau đục Tiếng nói hay khàn nhẹ…

Triệu chứng thực thể: niêm mạc họng đỏ rực, xuất tiết, trẻ em, hay bệnh nhân trẻ tuổi hai amiđan sưng to, sung huyết, hay có chấm mủ trắng, bựa trắng phủ bề mặt amiđan Niêm mạc mũi sung huyết, xuất tiết nhầy, có sưng hạch góc hàm, ấn đau nhẹ…

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần - Nội soi tai mũi họng

Cần xác định nguyên nhân gây nên viêm mũi họng số trường hợp dị vật mũi gây viêm mũi cấp thường điều trị bên, viêm mũi họng giai đoạn đầu số bệnh nhiễm trùng lây sởi, thủy đậu, cảm cúm… Lúc điều trị bệnh gây quan trọng khơng triệu chứng mũi họng…

4 ĐIỀU TRỊ

Nhiều tác giả nước thống tất viêm mũi họng đỏ cấp, có chấm mủ trắng hay bựa trắng bề mặt amiddan phải điều trị viêm mũi họng đỏ cấp liên cầu chưa có xét nghiệm phân loại vi khuẩn hay virus Đó điều trị kháng sinh, hạ sốt, kháng viêm, giảm đau, sát trùng họng nhỏ mũi sát khuẩn, co mạch, chống dị ứng…

4.2 Sơ đồ/Phác đồ điềutrị: Điều trị – ngày

Kháng sinh nhóm Beta lactam hệ 1, Hạ sốt, giảm đau

(66)

Kháng Histamin: Clopherniramin, … Giảm tiết dịch: Actein- cystin

Thuốc ho: Thelezin, Terpincodein, …

Chế độ ăn uống sinh tố nâng cao thể trạng: Vitamin nhóm B,C

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾNCHỨNG

5.1.Diễn biến, tiên lượng

Nếu viêm mũi họng virus sau 3-5 ngày tự khỏi, triệu chứng giảm dần hết

Nếu viêm mũi họng virus bị bội nhiễm đặc biệt bội nhiễm liên cầu bệnh kéodài hơn, cần điều trị kháng sinh có hệ thống không dễ bị biến chứng…

Biến chứng chỗ: viêm tấy, áp xe quanh amiđan, áp xe thành sau, thành bên họng, biến chứng viêm mũi xoang cấp, viêm tấy hoại thư vùng cổ họng gặp, gặp tiên lượng nặng

Biến chứng gần: viêm khí phế quản, viêm phổi, viêm tai cấp, viêm xoang cấp Biến chứng xa: viêm cầu thận, viêm khớp, viêm màng tim, chống nhiễm độc liên cầu, nhiễm trùng máu…

Nâng cao mức sống để tăng sức đề kháng thể, sống mơi trườngtrongsạch, khơng nhiễm…

Phịng hộ lao động tốt, chống bụi, chống nóng, bỏ thuốc lá, bỏ rượu, vệ sinh miệng tốt, tiêm chủng mở rộng triệt trẻ em, điều trị tích cực bệnh mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, VA bệnh nhân mắc mạn tính…

Điều trị viêm mũi họng cấp tính quy cách tránh biến chứng xẩy ra…

(67)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM V.A CẤP VÀ MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

V.A (Végétations Adénoides) tổ chức lympho nằm vòm họng, phần thuộc vòng bạch huyết Waldeyer, gọi amiđan Luschka V.A phát triển mạnh lứa tuổi nhỏ bắt đầu thoái triển từ 5-6 tuổi trở

Viêm V.A cấp tính viêm nhiễm cấp tính, xuất tiết có mủ amiđan Lushka từ nhỏ, gặp trẻ lớn người lớn (nhưng hiếm)

Viêm V.A mạn tính tình trạng V.A q phát xơ hố sau viêm nhiễm cấp tính nhiều lần

2 NGUYÊN NHÂN

Virus: Adenovirus, Myxovirus,Rhinovirus

Vi khuẩn: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A, Haemophilus Influenzae

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.1.1 Viêm V.A cấp tính

Tồn thân: trẻ sơ sinh, bắt đầu đột ngột, sốt cao 400C - 410C, thường kèm theo tượng phản ứng dội như: co thắt môn, co giật Ở trẻ lớn bắt đầu đột ngột sốt cao, kèm theo co thắt quản, đau tai có có phản ứng màng não diễn biến nhẹ trẻ sơ sinh

Cơ năng: trẻ ngạt mũi, trẻ sơ sinh ngạt mũi hồn tồn phải thở miệng, thở nhanh, nhịp không đều, bỏ ăn, bỏ bú Trẻ lớn không bị ngạt mũi hoàn toàn thở ngáy, đêm, tiếng nói có giọng mũi kín Ở người lớn có bị viêm họng sau lưỡi gà,

ù tai, nghe Thực thể:

Hốc mũi đầy mủ nhầy, khơng thể khó khám vịm họng qua mũitrước Ở trẻ lớn, sau hút mũi nhầy hốc mũi, đặt thuốc làm co niêm mạc mũi nhìn thấy tổ chức V.A vịm phủ lớp mủ nhầy

Khám họng thấy niêm mạc đỏ, lớp nhầy trắng, vàng phủ niêm mạc thành sau họng từ vòm chảy xuống

Khám tai: màng nhĩ bóng, trở nên xám đục, lõm vào tắc vịi nhĩ, triệu chứng có giá trị để chẩn đoán V.A

(68)

Nội soi mũi sau soi cửa mũi sau gián tiếp gương nhỏ trẻ lớn người lớn thấy tổ chức V.A vòm mũi - họng sưng đỏ, to, có mủ nhầy phủ lên

3.1.1.2 Viêm V.A mạn tính

Triệu chứng viêm V.A xuất từ 18 tháng đến - tuổi

Toàn thân: thường hay sốt vặt, em bé phát triển chậm so với lứa tuổi, nhanh nhẹn, ăn uống kém, người gầy, da xanh Trẻ đãng trí, tập trung tư tưởng thường tai nghễnh ngãng não thiếu oxy thiếu thở mạn tính, thường học

Cơ năng:

Ngạt tắc mũi: lúc đầu ngạt sau ngạt nhiều tăng dần Trẻ thường xun há miệng để thở, nói giọng mũi kín

Mũi thường bị viêm, tiết nhầy chảy mũi thò lị cửa mũi trước Ho khan

Ngủ khơng yên giấc, ngáy to, giật Tai nghe hay bị viêm

Thực thể:

Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề, mũi phù nề Hút hết dịch mủ nhầy, làm co niêm mạc mũi nhìn thấy khối sùi bóng, đỏ mấp mé cửa mũi sau

Nội soi mũi - vòm họng Optic 2.7.00

Khám họng: thành sau họng có nhiều khối lympho to hạt đậu xanh mũi nhầy chảy từ vòm xuống họng

Khám tai: thấy màng nhĩ sẹo lõm vào, màu hồng Sung huyết toàn màng nhĩ góc sau

Em bé có mặt V.A (sùi vòm): da xanh, miệng há, vẩu, mọc lệch, môi bị kéo xếch lên, môi dài thõng, hai mắt mở to, người ngây ngô

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu tồn phần - Nội soi tai mũi họng

V.A to trẻ khỏe mạnh: khơng có triệu chứng bệnh lý

Ngạt mũi viêm xoang, bệnh lý vách ngăn: khám thực thể để loại trừ Khối u, polyp cửa mũi sau: khám thực thể, sinh thiết để loại trừ

Áp xe thành sau họng: khối phồng thường nằm thấp vòm họng

4 ĐIỀU TRỊ

(69)

Đối với viêm V.A cấp tính, chủ yếu điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, dùng kháng sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn đe dọa biến chứng

Đối với viêm V.A mạn tính chủ yếu cân nhắc định phẫu thuật nạo V.A

4.2 Điều trị cụ thể 5-7 ngày

Điều trị viêm V.A cấp tính:

Điều trị viêm mũi cấp tính thơng thường hút mũi, rỏ mũi để bệnh nhân dễ thở thuốc sát trùng nhẹ (ephedrin 1%, argyron 1%) dùng cho trẻ nhỏ

Khí dung mũi: corticoid kháng sinh

Kháng sinh toàn thân: Beta lactam hệ 1, 2, Erythromycine, Rovamycine, … Kháng Histamin: Clopheniramin

Nâng đỡ thể Hạ sốt có Chỉ định phẫu thuật:

V.A bị nhiều đợt viêm cấp tính, tái tái lại (5 - lần /1năm)

V.A gây biến chứng gần: viêm tai, viêm đường hô hấp, viêm hạch V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thận cấp tính… V.A phát, ảnh hưởng đến đường thở

Thường tiến hành nạo V.A cho trẻ từ tháng tuổi trở lên, thời gian hợp lý từ 18-36 tháng tuổi

Chống định phẫu thuật:

Chống định tuyệt đối: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu Chống định tương đối:

Khi có viêm V.A cấp tính

Khi có nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, sốt xuất huyết Bệnh nhân địa dị ứng, hen phế quản, hở hàm ếch

Bệnh mạn tính: lao, giang mai, AIDS… Thời tiết nóng lạnh Phương pháp nạo V.A:

Nạo V.A thủ thuật tương đối đơn giản, nhanh, có hiệu quả, coi biện pháp vừa điều trị (nạo bỏ hết tổ chức V.A), vừa phòng bệnh (tránh biến chứng doV.A gây ra)

Có thể nạo bàn nạo La Force thìa nạo La Moure (gây tê) dao Hummer, Coblator, dao Plasma (gây mê, kết hợp nội soi mũi…)

Cắt amiđan kết hợp nạo V.A gây mê nội khí quản dao điện, Laser, Hummer

(70)

Viêm khí phế quản: V.A gây nên khó thở đột ngột, dội đêm kèm theo hen xuất mau nặng

Viêm tai giữa: vi khuẩn theo vòi Eustachi vào hòm nhĩ Viêm đường tiêu hố: đau bụng ngồi nhầy, nước

Viêm hạch gây áp xe (như hạch Gillette): áp xe thành sau họng trẻ nhỏ Thấp khớp cấp

Viêm cầu thận cấp

Viêm ổ mắt: viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt, chảy nước mắt

Ảnh hưởng đến phát triển thể: thể bị biến dạng, lồng ngực bị dẹp hẹp bề ngang, lưng cong gù, bụng ỏng đít teo Ln mệt mỏi lười biếng, buồn ngủ, thông minh, nguyên nhân nghe thở nên thể khơng bình thường

Nâng cao sức đề kháng cháu bé chế độ dinh dưỡng hợp lý, khoa học, sử dụng thuốc bổ, thuốc tăng cường miễn dịch cháu có sức khỏe yếu, suy dinh dưỡng

Phòng tránh lây lan tốt vụ dịch lây truyền theo đường hô hấp, vệ sinh mũi họng, miệng tốt

Giữ ấm thời tiết thay đổi

Khi có viêm nhiễm mũi họng, cần điều trị kịp thời

(71)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM AMIDAN CẤP VÀ MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm amiđan cấp tính viêm sung huyết xuất tiết amiđan cái, thường gặp trẻ lứa tuổi học đường 5-15 tuổi, vi khuẩn virus gây nên, thường thấy thời kỳ đầu nhiều bệnh viêm nhiễm có người coi amiđan "cửa vào" số vi khuẩn hay virus như: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não

Viêm amiđan mạn tính tượng viêm thường xuyên, viêm viêm lại nhiều lần amiđan Tùy theo mức độ viêm nhiễm phản ứng thể, amiđan viêm phát triển to lên (viêm phát) thường gặp trẻ em hay người trẻ tuổi, amiđan nhỏ lại (viêm xơ teo)

2 NGUYÊN NHÂN

Các tác nhân gây viêm amiđan:

Vi khuẩn: liên cầu tan β huyết nhóm A, S.pneu hemophilus, tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, chủng khí yếm khí;

Virus: cúm, sởi, ho gà

Có nhiều nguyên nhân thuận lợi gây viêm amiđan:

Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột mưa, độ ẩm cao ) Ơ nhiễm mơi trường bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh Sức đề kháng kém, địa dị ứng

Có ổ viêm nhiễm họng, miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang đặc điểm cấu trúc giải phẫu amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách nơi cư trú, ẩn náu phát triển vi khuẩn

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1.1 Viêm amiđan cấp tính

Tồn thân: bắt đầu đột ngột với cảm giác rét rét run sốt 380C-390C Người mệt mỏi, đau đầu, chán ăn, nước tiểu sẫm màu, đại tiện thường táo

Cơ năng:

Cảm giác khô, rát, nóng họng, thành bên họng vị trí amiđan, sau biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rệt nuốt, ho

(72)

Viêm nhiễm lan xuống quản, khí quản gây nên ho cơn, đau có đờm nhầy, giọng khàn nhẹ

Thực thể:

Lưỡi trắng, miệng khô, niêm mạc họng đỏ

Amiđan sưng to đỏ, có gần sát đường Đôi thấy hai amiđan sưng đỏ có chấm mủ trắng miệng hốc, dần biến thành lớp mủ phủ bề mặt amiđan, khơng lan đến trụ, khơng dính vào amiđan, dễ chùi sạch, không chảy máu, để lộ niêm mạc amiđan đỏ nguyên vẹn: thể viêm amiđan mủ vi khuẩn gây nên (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn)

Tổ chức lympho thành sau họng to đỏ: thể viêm amiđan ban đỏ thường virus gây nên

3.1.1.2 Viêm amiđan mạn tính Tồn thân:

- Triệu chứng nghèo nàn Có khơng có triệu chứng ngồi đợt tái phát hồi viêm có triệu chứng giống viêm amiđan cấp tính

- Đơi có tồn trạng gầy yếu, da xanh, sờ lạnh, ngây ngấy sốt chiều

- Thường có cảm giác nuốt vướng họng đơi có cảm giác đau có dị vật họng, đau lan lên tai

- Hơi thở thường xuyên hôi vệ sinh miệng thường xuyên - Thỉnh thoảng có ho khàn tiếng, trẻ em có thở khị khè, ngủ ngáy to

- Trên bề mặt amiđan có nhiều khe hốc Các khe hốc chứa đầy chất bã đậu thường có mủ màu trắng

Thể phát: amiđan to hai hạt hạnh nhân hai bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gặp trẻ em

Xếp loại amiđan phát:

- Viêm amiđan phát A1 (A+): amiđan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang amiđan nhỏ 1/4 khoảng cách chân hai trụ trước amiđan

- Viêm amiđan phát A2 (A++): amiđan to, tròn, cuống gọn, chiều ngang amiđan nhỏ 1/3 khoảng cách chân hai trụ trước amiđan

(73)

Thể xơ teo: Thường gặp người lớn, amiđan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ chằng chịt xơ trắng biểu bị viêm nhiễm nhiều lần Màu đỏ sẫm, trụ trướcđỏ, trụ sau dầy Amiđan vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan thấy phịi mủ hốc

3.1.2.1 Viêm amiđan cấp tính

Xét nghiệm cơng thức máu , nước tiểu tồn phần 3.1.2.2 Viêm amiđan mạn tính

Viêm amiđan mạn tính ổ viêm nhiễm gây nên bệnh toàn thân khác, nhiều khẳng định điều trường hợp cụ thể lại vấn đề khó khăn tế nhị Người ta đề xuất nhiều test để chẩn đoán xác định:

Test Viggo - Schmidt: thử công thức bạch cầu trước làm nghiệm pháp Dùng ngón tay xoa bề mặt amiđan vòng phút, thử lại công thức bạch cầu Nếu amiđan viêm thấy số lượng bạch cầu tăng lên Bạch cầu tăng dần vòng 30 phút, giảm dần vòng giờ, sau trở lại bình thường

Test Le Mée: amiđan viêm gây biến chứng, sau xoa bề mặt amiđan có thấy khớp đau hơn, xuất phù nhẹ nước tiểu có hồng cầu

Đo tỷ lệ ASLO máu: bình thường 200 đơn vị, viêm liên cầu khuẩn tăng cao từ 500 - 1000 đơn vị

3.2 Chẩn đốn phânbiệt

Viêm amiđan cấp tính Bệnh bạch hầu

Sốt cao, bắt đầu đột ngột Sốt, từ

Mạch nhanh, mạnh Mạch chậm, yếu

Mệt mỏi vừa, mặt đỏ Mệt mỏi rõ rệt, mặt xanh tái

Chấm mủ bề mặt amiđan màng mủ, Giả mạc không giới hạn miệng hốc có khơng vượt khỏi amiđan thể vượt amiđan

Màng mủ mềm dễ nát khơng dính Giả mạc chắc, dính, khó bóc, bóc dễ

vào tổ chức amiđan chảy máu

Hạch cổ thường không sưng trừ trường hợp Hạch cổ sưng to, trường hợp

nặng thơng thường

Nước tiểu có albumin Nước tiểu thường có albumin

Khơng tìm thấy trực khuẩn Klebs–Loeffer Có trực khuẩn Klebs-Loeffer soi giả mạc

Viêm amiđan mạn tính cần phân biệt với:

(74)

Giang mai thời kỳ hai: Niêm mạc họng đỏ, với vết trợt niêm mạc amiđan, hầu, xét nghiệm giang mai loại trừ

Ung thư amiđan: Thường bên amiđan to, xù xì, lt khơng, mật độ cứng chắc, hay có hạch cổ to bên Cần sinh thiết để loại trừ

Thể lâm sàng: Viêm A liên cầu β tan huyết nhóm A

4 ĐIỀU TRỊ

Đối với viêm amiđan cấp tính chủ yếu điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, dùng kháng sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn đe dọa biến chứng

Viêm amiđan mạn tính, vấn đề điều trị chủ yếu cân nhắc định phẫu thuật cắt amiđan

4.2.1 Viêm amiđan cấp tính 7- 10 ngày Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều Giảm đau, hạ sốt: paracetamol…

Kháng sinh: trường hợp nhiễm khuẩn dùng nhóm β lactamthế hệ 2, 3, dị ứng dùng nhóm macrolid

Kháng viêm Corticoid : Prednisolon, Methyl Prednisolon, … Nhỏ mũi thuốc sát trùng nhẹ

Súc miệng dung dịch kiềm ấm: bicarbonat natri, borat natri… (nửa thìa cà phê cốc nước ấm)

Nâng đỡ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, calci 4.2.2 Viêm amiđan mạn tính

Phẫu thuật cắt amiđan phổ biến, nhiên cần có định chặt chẽ Chỉ cắt amiđan thực trở thành ổ viêm (focal infection) gây hại cho thể

4.2.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường - lần năm) Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan

Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch hàm thành bên họng…

Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng tim, viêm cầu thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết

(75)

4.2.2.2 Chống định phẫu thuật Chống định tuyệt đối:

Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu

Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạn bù… Chống định tương đối:

Khi có viêm họng cấp tính hay có biến chứng áp xe amiđan

Khi có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt Khi có viêm, nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết Khi có biến chứng viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp phải điều trị ổn định, hết đợt cấp cắt

Khi có bệnh mạn tính chưa ổn định như: đái tháo đường, viêm gan, lao, bệnh giang mai, AIDS

Phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai ni bú Thời tiết q nóng q lạnh

Người yếu, trẻ nhỏ, người 50 tuổi

Thận trọng: trường hợp dùng thuốc nội tiết tố, thuốc giảm đau trước đó, bệnh nhân đợt tiêm chủng, địa phương có dịch truyền nhiễm

4.2.2.3.Phương pháp phẫu thuật

Trước thường phẫu thuật gây tê chỗ phương pháp: Sluder Anse Ngày chủ yếu phẫu thuật gây mê nội khí quản phương pháp Anse trực tiếp dao điện đơn cực hay lưỡng cực, cắt Laser, Coblator, dao siêu âm

Viêm amiđan không điều trị kịp thời, nhẹ gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe chất lượng sống, nặng gây nhiều biến chứng, chí có biến chứng nguy hiểm

5.1 Biến chứng cục

Loét khe amiđan, sỏi amiđan, viêm tấy chung quanh amiđan, viêm tấy thành bên họng, viêm họng mạn tính

5.2 Biến chứng gần

Viêm hạch cổ mạn tính, viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm thanh, khí, phế quản

5.3 Biến chứng xa

(76)

Giữ vệ sinh môi trường sống, đặc biệt người có sức đề kháng kém, có địa dị ứng Có biện pháp phịng tránh, bảo vệ thân tốt có vụ dịch liên quan đến dường hơ hấp, thời tiết giao mùa

Điều trị triệt để bệnh lý mũi họng khác viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang mạn tính, viêm miệng

Luyện tập thể dục, thể thao, sử dụng thuốc bổ tăng cường sức đề kháng thân

(77)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG CẤP TÍNH 1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm họng viêm niêm mạc tổ chức niêm mạc họng Nói đến viêm họng chủ yếu nói đến viêm họng miệng

Viêm họng cấp tính tức viêm cấp tính niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) cái, số trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi Do đó, người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp

Là bệnh thường gặp người lớn lẫn trẻ em, vào mùa đông thời tiết thay đổi Bệnh xuất riêng biệt đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang v.v bệnh nhiễm khuẩn lây đường hô hấp cúm, sởi

Trong viêm họng cấp, nghiên cứu chủ yếu viêm họng đỏ cấp thể thông thường tính chất thường gặp chúng

2.NGUYÊN NHÂN

2.1.Tác nhân

Do virus chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para- influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV

Do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, nhóm B, C, G gặp), Haemophilus influenzae, tụcầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kịkhí Các vi khuẩn Neiseria, phếcầu, Mycoplasme rất gặp

2.2 Nguyên nhân bệnh sinh viêm họng

Do thời tiết thay đổi, mùa lạnh Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu nhiễm virus Sau độc tố virus, cấu trúc giải phẫu amiđan sức đề kháng thể gây nên bội nhiễm tạp khuẩn khác, thường vi khuẩn hội sinh có sẵn họng liên cầu, phế cầu đặc biệt nguy hiểm loại liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A.

Bệnh lây lan nước bọt, nước mũi

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Viêm họng cấp thường xảy đột ngột 3.1.1 Triệu chứng toàn thân

(78)

3.1.2 Triệu chứng năng

Đau họng nuốt, kể nuốt chất lỏng Khi nuốt, ho, nói đau nhói lên tai Có thể ho cơn, ho khan ho có đờm nhầy

3.1.3 Triệu chứng thực thể

Toàn niêm mạc họng đỏ, xuất tiết Tổ chức bạch huyết thành sau họng đỏ mọng có mao mạch rõ

Hai amiđan sưng to đỏ, có có chấm mủ trắng lớp bựa trắng (như bựa cháo trắng) phủ bề mặt amiđan

Trụ trước trụ sau đỏ

Có hạch góc hàm sưng nhẹ đau

Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu tồn phần

Đột ngột biểu sốt, đau mẩy

Đau rát họng, có ho khan có đờm

Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan sưng nề có chấm mủ trắng Khám hạch góc hàm di động ấn đau

3.4 Phân loại bệnh

Viêm họng không đặc hiệu: - Viêm họng khu trú

- Viêm họng đỏ thông thường - Viêm họng trắng thông thường - Loét amyđan

- Viêm tấy quanh amyđan

- Viêm họng tấy toả lan - Hoại thư họng

- Viêm họng bạch hầu

- Viêm họng Vanh xăng (Vincent) - Viêm họng hecpet (Herpès) - Viêm họng zôna

(79)

Viêm họng bệnh máu:

- Viêm họng bệnh bạch cầu cấp (Leucose) - Viêm họng suy tuỷ, bạch cầu hạt - Viêm họng bệnh tăng bạch cầu đơn nhân

Dị vật đường ăn: đau nhói họng đột ngột ăn, soi họng thấy dị vật

Viêm niêm mạc miệng: niêm mạc miệng đỏ, thấy vết trợt, loét bên má, lưỡi

4 ĐIỀU TRỊ

Mọi trường hợp viêm họng đỏ cấp đơn bệnh nhân tuổi phải điều trị viêm họng đỏ cấp liên cầu khơng có xét nghiệm định loại virus vi khuẩn

Kháng sinh nhóm beta lactam hệ 1,2 nhóm khác macrolid, … Điều trị triệu chứng: giảm viêm, giảm đau, hạ sốt

Điều trị chỗ: xúc họng Natriclorua 0,9%, khí dung họng Ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi nâng cao thể trạng: Vitamin nhóm B, C

Nếu virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày tự khỏi, triệu chứng giảm dần Nếu vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày đòi hỏi điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh biến chứng

Biến chứng chỗ: Viêm tấy áp xe quanh amiđan, viêm tấy áp xe khoảng bên họng, áp xe thành sau họng trẻ nhỏ 1-2 tuổi, viêm tấy hoại thư vùng cổ gặp tiên lượng nặng

Biến chứng lân cận: Viêm khí phế quản, viêm phổi, viêm tai cấp, viêm mũi viêm xoang cấp

Biến chứng xa: Đặc biệt liên cầu tan huyết gây viêm thận, viêm khớp, viêm tim, choáng nhiễm độc liên cầu cá biệt nhiễm trùng huyết

Tránh tiếp xúc trực tiếp với người bị viêm đường hô hấp trên, cúm… Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng thể, bảo vệ môi trường

(80)

(81)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm họng mạn tính tình trạng viêm họng kéo dài, thể ba hình thức là: xuất tiết, q phát teo Các bệnh tích lan toả khu trú Thể điển hình viêm họng mạn tính viêm họng mạn tính toả lan, viêm họng mạn tính khu trú gồm có viêm VA mạn tính viêm amiđan mạn tính

2 NGUYÊN NHÂN

Do viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt viêm xoang sau Viêm amiđan mạn tính

Hội chứng trào ngược

Tắc mũi mạn tính vẹo vách ngăn, phát cuốn, polyp mũi

Do tiếp xúc với khói bụi, chất kích thích như: hố học, bụi vơi, bụi xi măng, thuốc lá, rượu

Cơ địa: dị ứng, tạng tân, tạng khớp

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng tồn thân

Có thể nghèo nàn Thường hay có đợt tái phát viêm họng cấp bị lạnh, cảm mạo, cúm lại xuất sốt, mệt mỏi, đau rát họng

3.1.2 Triệu chứng năng

Điển hình viêm họng mạn tính toả lan Cảm giác thường gặp khô họng, mắt đau, ngứa vướng họng Những cảm giác rõ buổi sáng lúc thức dậy Bệnh nhân cố ho khạc dai dẳng để làm long đờm

Nuốt có cảm giác vướng đau Tiếng khàn nhẹ bình thường Những bệnh nhân uống rượu, thuốc lá, nói nhiều triệu chứng tăng thêm

Nóng rát vùng ngực bệnh nhân có bệnh dày, trào ngược dày, thực quản 3.1.3 Triệu chứng thực thể

Tùy theo bệnh mà khám họng thấy có tổn thương khác nhau:

- Viêm họng xuất tiết: niêm mạc họng đỏ, có hạt thành sau họng, tiết nhày dọc theo vách họng

(82)

dải gồ lên phía sau dọc theo trụ sau amiđan trông trụ sau thứ hai, gọi “trụ giả” Loại gọi viêm họng hạt

- Viêm họng teo: Sau giai đoạn phát chuyển sang thể teo Các tuyến nhày nang tổ chức tân xơ hoá Hai trụ giả phía sau amiđan Các hạt thành sau biến Màn hầu lưỡi gà mỏng Niêm mạc trở nên nhẵn, mỏng, trắng có mạch máu nhỏ Eo họng giãn rộng, tiết nhầy họng trở nên khô

Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu, VSS, ALSO Nội soi tai mũi họng

Xquang: phổi thẳng, Blondeau,Hirtz…

Xác định hội chứng trào ngược: nội soi thực quản dày…

Rối loạn cảm giác: ngứa, rát, họng

Khám họng niêm mạc dày, xuất tiết, có hạt, niêm mạc teo

3.4 Phân loại

Viêm họng phát Viêm họng xơ teo

Viêm họng bệnh khác: mũi xoang, hội chứng trào ngược, bệnh phổi…

Loạn cảm họng: bệnh nhân cảm giác nuốt vướng, lập lờ, nghèn nghẹn mơ hồ khơng rõ vị trí, lúc vùng này, lúc vùng khác Cảm giác xuất nuốt nước bọt, nuốt thức ăn khơng vướng Khám miệng họng khơng thấy dấu hiệu bệnh lý

4 ĐIỀU TRỊ

Chủ yếu điều trị chỗ điều trị triệu chứng, kết hợp điều trị nguyên nhân bệnh lý toàn thân nghĩtới

4.1.1 Điều trị nguyên nhân

Điều trị viêm mũi, viêm xoang, viêm amidan, viêmVA

Điều trị hội chứng trào ngược: thuốc kháng H+: opmeprazol, lanzoprazol…, thuốc kháng H2: cimetidin, ranitidin…, kháng dopamin: domperidon…

Giảm bớt kích thích như: hút thuốc lá, uống rượu

(83)

4.1.2 Điều trị chỗ

Xúc họng nước muối sinh lý

Khí dung họng: dung dịch giảm viêm+kháng sinh (gentamycin +hydrocortisol) Nhỏ mũi, rửa mũi: nước muối sinh lý, nước biển sâu…

4.1.3 Điều trị triệu chứng

Thuốc làm lỏng chất nhầy như: bromhexin, acetylcystein… Thuốc kháng viêm: alphachymotrypsin, lysozym…

Thuốc chống dịứng: thuốc kháng histamin cetirizin, chlorapheniramin… Thuốc giảm ho: thảo dược…

4.1.4 Điều trị toàn thân

Thay đổi thể trạng: Điều trị thay đổi lối sống, mơi trường sinh hoạt, làm việc Uống vitamin C, A, D

Tiên lượng viêm họng mạn tính điều trị dai dẳng, dễ tái phát không loại bỏ nguyên nhân

Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng thể, bảo vệ mơi trường Phịng hộ lao động tốt

Bỏ thuốc rượu Vệ sinh miệng tốt

Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em

Điều trị triệt để bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,

(84)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN CẤP TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm quản cấp tính (VTQ cấp) tình trạng viêm niêm mạc quản kéo dài tuần VTQ cấp có nhiều nguyên nhân biểu lâm sàng khác nhau, tùy theo nguyên nhân, lứa tuổi bệnh phân loại: VTQ cấp trẻ em, VTQ cấp người lớn thường hay gặp trẻ em nhiều

2 NGUYÊN NHÂN 2.1 Tác nhân gây bệnh

Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC

Vi khuẩn: S.pneumoniae (phế cầu), Hemophilusinfluenzae Trực khuẩn bạch hầu ngày gặp

2.2 Điều kiện thuận lợi

Sau viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA trẻ em

Bệnh đái tháo đường người lớn tuổi

Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to… Sặc chất kích thích: bia, rượu…

Trào ngược họng, quản Dị ứng

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: phụ thuộc vào nguyên nhân điều kiện gây bệnh, người bệnh sốt gai sốt ớn lạnh, mệt mỏi…

Triệu chứng năng:

Thay đổi giọng nói: khàn tiếng, khóc khàn trẻ em, ho khan có đờm nhày, người lớn khơng có khó thở, trẻ em có khó thở quản viêm quản phù nề hạ môn

Triệu chứng thực thể:

Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan sưng

Khám quản gương soi gián tiếp nội soi quản thấy: Niêm mạc phù nề, đỏ vùng mơn, tiền đình quản

(85)

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Tổng phân tích nước tiểu( máy tự động) Nội soi họng – quản

Nội soi dày(trường hợ viêm thực quản – dày trào ngược ) Chụp Xquang blondau-hirtz (trường hợp viêm mũi xoang )

Chụp X Quang tim phổi để loại trừ bệnh phế quản phổi , lao phổi kèm theo

Tiền sử phơi nhiễm với nguyên nhân Khàn tiếng khóc khàn, ho khan đột ngột

Khám họng quản: niêm mạc họng, quản dây sung huyết đỏ

3.4 Phân loại thể lâm sàng 3.4.1 Viêm quản trẻ em

VTQ hạ môn: bệnh lý gặp chủ yếu trẻ nhỏ 1-3 tuổi

Bệnh thường phát ban đêm trẻ nhỏ bị viêm mũi họng thông thường, tiến triển từ từ xuất khó thở quản Tiếng ho cứng ơng ổng, giọng nói gần bình thường sau trở nên trầm cứng Sáng dậy trẻ chơi bình thường Cơn khó thở kiểu cịn xuất vào tối khác

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, soi quản ống mềm

Viêm quản co thắt viêm quản giả bạch hầu: Viêm phù nề khu trú vùng hạ họng, co thắt quản gây khó thở thường xảy nửa đêm sáng, khó thở thở rít, giọng khàn Ho ơng ổng, co kéo hơ hấp liên sườn Cơn khó thở qua nửa tái diễn khó thở khác Khơng sốt, khơng có dấu hiệu toàn thân khác

Viêm thiệt: thiệt bị sưng nề, bệnh nhân có nuốt đau, khó thở tăng tiết, nhều nước bọt, cổ ngả trước, khó thở tăng nằm ngửa thường Hemophilus influenza.

VTQ bạch hầu: vi khuẩn Loeffler xâm nhập vào quản gây phù nề loét có màng giả Màng giả trắng, dai, dính, bít tắc đường thở gây khó thở quản nặng dần, nói khàn, kèm theo sốc nhiễm độc nội độc tố khiến tiên lượng nặng, dễ dẫn tới tử vong

3.4.2 Viêm quản người lớn

VTQ cúm: cúm đơn kết hợp với vi khuẩn khác, gây nên thể bệnh sau:

(86)

Thể phù nề: giai đoạn xuất tiết, phù nề thường khu trú thiệt mặt sau sụn phễu Bệnh nhân nuốt đau đơi có khó thở, tiếng nói thay đổi

Thể loét: soi quản thấy vết loét nông, bờ đỏ, sụn phễu sụn thiệt bị phù nề

Thể viêm tấy:

Triệu chứng toàn thân nặng, sốt cao, mạch nhanh, mặt hốc hác

Triệu chứng rõ rệt: khó nuốt, đau họng, nhói bên tai, giọng khàn đặc hẳn, khó thở quản

Triệu chứng thực thể: vùng trước quản viêm tấy, sưng to, ấn đau Sau hết viêm bệnh để lại di chứng sẹo hẹp quản

Thể hoại tử: màng sụn bị viêm bị hoại tử, tổ chức liên kết lỏng lẻo cổ bị viêm tấy, cứng, viêm tấy mủ, quản bị sưng to có màng giả che phủ Bệnh nhân khó nói, nuốt đau khó thở

Triệu chứng tồn thân rầm rộ Nhiệt độ cao, mạch nhanh yếu, thở nhanh nông, huyết áp thấp, nước tiểu có Albumin, tiên lượng xấu, thường tử vong phế quản viêm truỵ tim mạch

Dị vật quản: tiền sử hội chứng xâm nhập Soi khí phế quản để chẩn đốn xác định lấy dị vật

4 ĐIỀU TRỊ

4.1.1 Viêm quản khơng có khó thở Quan trọng kiêng nói, tránh lạnh

Nội khoa: thuốc kháng sinh(nhóm betalactam hệ 2,3 nhóm macrolic…) giảm viêm (prednisolon …),kháng histamin (clopheniramin,telphadin…), tiêu đờm(brohexin, acetyl-cystein), giảm ho(theralen…)

Hạ sốt, giảm đau, truyền dịch

Khí dung họng (gentamycin +hydrocortisone)

Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải, vitamin nhóm B,C 4.1.2 Viêm quản có khó thở

Khó thở quản độ I: điều trị nội khoa Khó thở quản độ II: mở khí quản cấp cứu

(87)

Viêm quản cấp người lớn không gây tình trạng nguy hiểm có khả hồi phục tốt, trẻ em phải theo dõi sát dễ gây khó thở quản, ảnh hưởng đến sinh mạng

Viêm quản cấp tiến triển thành viêm phế quản, viêm phổi gặp

Giữ ấm cho trẻ em mùa lạnh, tránh lạm dụng giọng sức người lớn Tránh tiếp xúc trực tiếp với người bị viêm đường hô hấp trên, cúm… Khi phát viêm quản cấp trẻ em cần theo dõi sát để phòng tiến triển xấu TÀI LIỆU THAM KHẢO

(88)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm quản (VTQ) mạn tính tình trạng viêm niêm mạc quản kéo dài tuần, trình viêm dẫn tới sản, loạn sản teo niêm mạc quản

2 NGUYÊN NHÂN

Yếu tố thuận lợi:

Do lạm dụng giọng: nói to, nói nhiều, gắng sức… nghề giáo viên, bán hàng, ca sĩ

Do bệnh lý đường hô hấp như: viêm mũi xoang, viêm họng, viêm amiđan, viêm phế quản

Hít phải khí độc hút thuốc lá, thuốc lào, hoá chất

Khí hậu ẩm ướt, thay đổi nhiều nhiệt độ ngày, số nghề nghiệp làm việc trời, nấu ăn, làm thuỷ tinh

Các bệnh tồn thân: bệnh goute, bệnh gan, béo phì Hội chứng trào ngược (GERD)

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Triệu chứng tồn thân: nhìn chung khơng có dấu hiệu đặc biệt, trừ VTQ lao bệnh tồn thân khác, có dấu hiệu bệnh toàn thân

Triệu chứng năng:

Thay đổi giọng nói: tiếng nói khơng vang, làm cho người bệnh phải cố gắng nhiều nói to được, sau tiếng nói bị rè, khàn yếu Nhìn chung khàn tiếng dấu hiệu quan trọng nhất, khàn tiếng kéo dài lúc tăng, lúc giảm, kèm theo ho, đơi có kèm cảm giác nói đau Bệnh nhân ln phải đằng hắng cho giọng nói

Ho khan vào buổi sáng chất nhầy xuất tiết bám quản Ngồi cịn có cảm giác ngứa, cay khơ rát vùng quản

Triệu chứng thực thể: soi họng quản thấy:

Chất nhày đọng lại số điểm cố định, điểm phần ba trước phần ba dây thanh, vị trí hình thành nên hạt xơ trìnhviêm nhiễm liên tục kéo dài Khi bệnh nhân ho chất nhày đi, nhìn thấy tổn thương sung huyết vị trí

Dây bị thương tổn: mức độ nhẹ dây bị sung huyết đỏ, mạch máu dây giãn làm toàn dây đỏ, có nhìn thấy tia đỏ Ở mức độ nặng dây bị sản tròn sợi dây thừng, niêm mạc hồng, đỏ, bóng

(89)

Trong trường hợp viêm quản lâu ngày thấy đường vằn kẻ dọc mặt đai

Nếu viêm quản đái tháo đường, thấy niêm mạc hầu họng dày xuất tiết

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Tổng phân tích nước tiểu máy tự động Chụp xquang blondau-hirtz

Nội soi mũi xoang ,nội soi họng – quản, nội soi dày Chụp Xquang tim phổi xác định bệnh liên quan

Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đường niệu, đường máu với người lớn

Khàn tiếng tuần, ho khan Niêm mạc họng quản tiết nhày

Dây dày bóng đơi có bờ cưa, mạch máu nổi, sung huyết, có hạt xơ…

3.4 Các thể lâm sàng

Phù Reinke: Do khoảng Reinke có cấu trúc lỏng lẻo nên dịch viêm tích tụ làm phù nề hai bên dây thanh, giống dạng polyp Bệnh nhân khàn tiếng nặng, kéo dài, tăng dần

Hạt xơ dây thanh: VTQ mạn tính tái phát phát triển thành hạt xơ dây Hạt xơ loại u nhỏ hạt nhỏ, đường kính khoảng 1mm, mọc bờ tự dây vị trí 1/3 trước 1/3 hai dây Khi phát âm hai hạt xơ hai bên dây tiếp xúc với làm cho dây phía trước phía sau khơng thể tiếp xúc gây khàn tiến

Khối u quản: u nang, polip, papilom, ung thư quản Thường khàn tiếng từ từ tăng dần, mức độ khàn nặng hơn, soi quản sinh thiết khối u cho chẩn đoán xác định

Liệt thần kinh hồi qui: xuất đột ngột từ từ, sặc chất lỏng vào phổi Mức độ khàn tiếng nặng, tiếng

4 ĐIỀU TRỊ

Hạn chế sử dụng giọng điều trị bệnh

(90)

Điều trị ổ viêm mũi họng, viêm xoang, hội chứng trào ngược dày thực quản bệnh toàn thân khác

Liệu pháp luyện giọng

Phẫu thuật điều trị nội khoa khơng hiệu quả, VTQ có hạt xơ dây

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Tại chỗ

Xơng, khí dung làm thuốc quản: Hydrocortisone + gentamycin + Alpha chymotripsine…

4.2.2 Toàn thân

Kháng sinh (nhóm betalactam, nhóm macrolic…)

Chống viêm steroid: prednisolon, methylprednisolon, dexamethasone… Chống viêm dạng men: alpha chymotrypsin, lysozym…

Kháng hitamin(clopheniramin, telphadin) Giảm xuất tiết (acetyl-cystein)

Kháng tiết dày (omeprazol,lanzoprazol…)(nếu có viêm dày trào ngược ) Hạ sốt, giảm đau có

Nâng cao thể trạng, ăn uống bồi dưỡng , vitamin B,C 4.2.3 Luyện giọng

Căn vào tình trạng tổn thương giọng, cách thức sử dụng giọng bệnh nhân để phối hợp chuyên viên luyện giọng, đưa tập thích hợp

4.2.4 Phẫu thuật

Vi phẫu thuật quản qua soi quản trực tiếp gián tiếp, qua ống soi mềm soi treo quản…

Chỉ định: - Phù Reinke - Hạt xơ dây

- VTQ mạn kết hợp bệnh lý khối u quản 4.2.5 Nâng đỡ thể

Bổ sung yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin, dinh dưỡng

(91)

Khi bị VTQ cấp cần điều trị triệt để

Điều trị viêm nhiễm họng, mũi, xoang

Tránh tiếp xúc với chất hơi, hoá chất độc, sử dụng giọng hợp lý, nghỉ giọng có viêm nhiễm mũi họng viêm đợt cấp

(92)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Ù TAI 1 ĐẠI CƯƠNG

Ù tai tiếng kêu không mong muốn có nguồn gốc từ hệ thống thính giác quan lân cận thường nghe người khác Phần lớn ù tai tiếng kêu đơn âm, nhiên có trường hợp tiếng ù có dạng âm phức tiếng sóng biển, tiếng dế kêu, tiếng chng reo tiếng nước thoát qua chỗ hẹp Phân biệt ù tai với âm ảo giác tiếng nói tai, tiếng nhạc, thường kết của nhiễm độc thuốc, rối loạn tâm lý với tình trạng nghe tiếng nói, thở bệnh nhân điếc dẫn truyền, vòi nhĩ dãn rộng

2 PHÂN LOẠI Ù TAI

Phân loại theo vị trí tổn thương (Bảng 1), giúp khám đánh giá bệnh nhân Phân loại theo Wegel (1921) phân loại theo Fowler (1944) tương đối giống giúp định hướng chế bệnh sinh hướng điều trị, cách phân loại ù tai chia làm hai loại chính:

2.1 Ù tai học

Là âm thực sự, có nguồn gốc học, xuất phát từ tai hay quan lân cận

2.2 Ù tai thần kinh

Có nguồn gốc thần kinh xuất phát từ hệ thống thính giác vỏ não thính giác Ù tai học lại chia nhỏ thành hai loại ù tai chủ quan (chỉ có bệnh nhân nghe được) ù tai khách quan (cả bệnh nhân người khác nghe được) Ù tai thần kinh chia thành ù tai có nguồn gốc từ thần kinh trung ương ù tai có nguồn gốc từ thần kinh ngoại biên

Bảng Phân loại ù tai theo vịtrí tổn thương

Ống tai Viêm ống tai (cấp, nấm, hoại tử) Dị vật, ráy tai, nhiễm trùng Lành tính (u xương, chồi xương)

U Ác tính (ung thư biểu mơ vẩy, ung thư tế bào đáy) Chít hẹp ống tai Phần mềm, phần xương Chấn thương

(93)

Tai Máu, dịch não tủy, mủ, dịch, nhầy

Dịch Cố định, gián đoạn

Xương Cholesteatoma, u cuộn cảnh, u cuộn nhĩ, u thần kinh mặt,

U u

Mạch mạch máu, ung thư biểu mơ

Thần kinh Tắc vịi nhĩ Bất thường mạch máu (động mạch cảnh trong, hở xương

vịnh cảnh)

Co giật (cơ cái, căng màng nhĩ, bàn đạp) Ốc tai

Tất tổn thương ốc tai gây điếc tiếp nhận

Sau ốc tai U thần kinh thính giác, cholesteatoma, u mạch máu, u thần Ống tai góc cầu tiểu kinh mặt, u màng não, mạch máu nằm vắt qua thần kinh

não thính giác

Thần kinh trung ương U, viêm tổn thương mạch máu Các nguyên nhân khác: Vòi nhĩ dãn rộng

Rối loạn chức khớp thái dương hàm Chấn thương đầu Phình mạch ngồi sọ

Bất thường nối động tĩnh mạch Tiếng rung tĩnh mạch A Bất thường mạch máu

Bất thường động tĩnhmạch Phìnhmạch

Tiếng rung tĩnhmạch Hở xương vịnhcảnh Còn động mạch bànđạp Hội chứngEagle

U cuộn cảnh cuộnnhĩ Cao huyếtáp

I Ù tai học

B Thần kinh Co thắt khẩucái Co thắt bànđạp Co thắt căng màngnhĩ

(94)

Dãn rộng vòi nhĩ, bệnh rối loạn chức năngvòi Viêm nhiễm tạichỗ

II Ù tai thần kinh

Ngoạibiên Ống taingồi Taigiữa Ốctai Trungương

Thần kinh thínhgiác

Các đường dẫn truyền thần kinh trungương Vỏ não

3 LÂM SÀNG

Tất yếu tố sau phải khai thác ghi nhận kỹ lưỡng:

Bệnh sử: thời gian khởi phát ù tai, tuổi, kiểu tiến triển ù tai, tiền sử gia đình triệu chứng nghe tiền đình kèm theo (nghe kém, đầy tai, chóng mặt)

Tính chất ù tai: vị trí (trong đầu, bên, hai bên), cao độ, âm đơn hay âm phức, kiểu tiếng ù (đều đều, theo nhịp mạch, tiếng click, tiếng thổi), cường độ, mức độ gây khó chịu, ảnh hưởng mơi trường, liên tục hay ngắtquãng

Các triệu chứng kèm theo: chảy tai, chấn thương đầu, tiếp xúc với tiếng ồn, sử dụng thuốc độc vớitai

Khám lâm sàng: khám lâm sàng tai – thần kinh toàn diện kết hợp với đánh giá chức tai (Bảng4)

Các cận lâm sàng giúp đánh giá bệnh nhân ù tai: - Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; - Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu;

- Nội soi tai mũi họng;

- Xét nghiệm cholesterol, đường máu; - ECG phát bệnh lý tim mạch

4 ĐIỀU TRỊ

4.2 Điều trị nội khoa

Nhiều phương thức điều trị nội khoa đề xuất để điều trị ù tai, phân làm hai loại chính: 1) Các thuốc cắt đứt chế bệnh sinh tạo nên tiếng ù, 2) Các loại thuốc giúp bệnh nhân giảm khó chịu tiếng ù

(95)

Các thuốc kháng histamine(clopheniramin, telphadin…), giảm tiết dịch(acetyl-cystein…) thuốc giảm phù nề (prednisolon,alphatrymotrypsin…)trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân ù tai rối loạn chức vòi

Kháng sinh theo có viêm nhiễm mũi xoang gây tắc vịi nhĩ(kháng sinh nhóm betalactam, nhóm macrolic…)

Nếu ù tai liên quan bệnh lý nội khoa (cao huyết áp, tiểu đường,tim mạch …) chuyển nội khoa điều trị

(96)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÙNG MẶT 1 ĐẠI CƯƠNG

Vùng mặt nơi đóng vai trị quan trọng chức năng, thẩm mỹ Vì vậy, xử trí vết thương vùng mặt nhằm vào hai mục tiêutrên

Từ vào trong, vùng mặt gồm: Lớp da, tổ chức dướida

Lớp mặt

Hệ thống mạch máu, thần kinh Cấu trúc xương

Trong đó, mũi phận trung tâm mặt, đóng vai trị quan trọng thẩm mỹ

2.CHẨN ĐOÁN

Chẩn đốn vết thương vùng mặt thường khơng khó, bệnh nhân thường đến viện sau tai nạn với vết rách da, chảy máu vùng mặt

Với tổn thương vùng mặt, việc đánh giá chức sinh tồn theo bước ABC (đường thở, hô hấp, tuần hồn) Việc xử trí tùy thuộc mức độ tổn thương

2.1 Hỏi bệnh

Nhân viên y tế cần hỏi người nhà khoảng tỉnh bệnh nhân, tình trạng tri giác từ sau chấn thương, loại trừ chấn thương sọ não

Khai thác chế chấn thương: với chấn thương đầu di động, thường có nhiều tổn thương kèm theo, cần kiểm sốt kỹ, tránh bỏ sót thương tổn

Hỏi nơi xảy tai nạn: vết thương ngã vào đầm, ruộng thường có mặt vi khuẩn kị khí

2.2 Khám lâm sàng 2.2.1 Cơ năng

Có thể khó thở, ho sặc tổn thương gây cản trở đường thở, tràn máu vào vùng hạ họng, quản Bệnh nhân đau vùng vết thương, với tổn thương vỡ nhãn cầu, bệnh nhân đau dội chạm vào nhãn cầu Các rối loạn chức khác như: song thị, há miệng hạn chế, ngạt tắc mũi

2.2.2 Thực thể

- Nhìn: đánh giá vị trí thương tổn, bờ vết thương, mức độ bẩn, dị vật, biến dạng vùng mặt, lõm nhãn cầu có vỡ nhãn cầu, vết bầm tím ngồi da

(97)

Vùng thái dương mỏm tiếp: tìm điểm đau chói, di lệch xương Sờ nắn sàn mũi qua cửa mũi trước

Sờ nắn cung hàm dọc theo rãnh tiền đình lợi mơi từ phần gị má bên sang bên

Tìm di động bất thường

Thăm dò độ sâu vết thương: việc thăm dị thực phịng băng lúc mổ

2.2.3 Cận lâmsàng

Xquang: phim blondeau: đánh giá tổn thương tháp mũi, ngành lên xương hàm trên, xương mũi, xoang trán, xoang hàm

Phim Hirzt: đánh giá tổn thương xoang sàng, xoang bướm, cung gò má

Phim sọ nghiêng: đánh giá xương mũi, ngành lên xương hàm trên, vùng tiền đình mũi, xương hàm

CT vùng mặt: có giá trị cao đánh giá thương tổn xương vùng mặt Có thể thấy di lệch xương, hình ảnh mờ xoang tổn thương, xác định vùng tổn thương nguy hiểm thành sau xoang trán, trần sàng, hố sàng, xoang bướm, ống thị giác

3.CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI

3.1 Chẩn đoán vết thương phần mềm

Phân loại tổn thương: loại giập nát, xước trợt da, loại thủng da sâu tới tổ chức bên tổn thương kèm liệt nhánh thần kinh cảm giác, vận động

Phân loại theo mức độ nhiễm bẩn: vết thương chứa dị vật, vết thương chất, vết thương hoại tử…

3.2 Chẩn đoán phân loại chấn thương sọ mặt

Chấn thương sọ mặt chia thành ba tầng: Tầng trên:

Gồm chấn thương vào tầng trán vùng ổ mắt Tầng giữa:

Rất phức tạp, phân loại:

Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai Đường vỡ ổ hàm

Đường vỡ Lefort I: cắt qua huyệt hàm trên, qua xoang hàm, sàn hốc mũi chân vách ngăn

Đường vỡ ngang qua mặt: gồm hai đường vỡ:

(98)

Đường vỡ Lefort III: đường vỡ phân ly sọ mặt

Ngồi nét đường vỡ cịn gặp biến dạng khác đường vỡ

Đường vỡ dọc: qua mặt, khớp mũi trán, chạy thẳng xuống hai xương mũi, cắt qua vách ngăn mũi, sàn mũi cung hàm

Các dạng vỡ khơng điển hình: Bao gồm đường vỡ ngang, dọc, xiên phối hợp Những chấn thương không làm dịch chuyển cung khớp nhai

Tầng dưới:

Gồm chấn thương vào xương hàm

4 XỬ TRÍ

Trường hợp cấp cứu: bệnh nhân khó thở tổn thương gây cản trở đường thở, tràn máu vào đường thở đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu

4.1 Xử trí vết thương phần mềm

Cần thực sớm tốt sau chấn thương Trong thời gian chờ phẫu thuật, vết thương cần giữ ẩm cách dùng gạc thấm đẫm huyết phủ lên vết thương

Làm vết thương, thăm dò đến tận đáy vết thương, loại bỏ hết dị vật

Với vết thương không chất: cắt lọc tiết kiệm, khâu phục hồi theo bình diện giải phẫu, phẫu thuật phải cố gắng đưa vết sẹo vào vùng giáp ranh hai đơn vị da cạnh

Vết thương chất: dùng vạt mũi trán, vạt mũi má hay vạt da chỗ tùy vị trí tổn thương

Vết thương bầm giập cần chườm lạnh

Vết thương coi không bị xuyên thủng qua lớp biểu bì, khơng chứa dị vật lớp biểu bì

4.2 Tổn thươngxương

4.2.1 Chấn thương tầng sọ mặt

Loại vỡ xoang trán không di lệch: loại thường không gây rách niêm mạc xoang nên khả hình thành u nhầy xoang trán thứ phát Nếu khơng kèm biến chứng khác không bắt buộc phải phẫu thuật, nhiên cần theo dõi chặt chẽ lâm sàng điện quang

Vỡ xoang trán có di lệch lún xương mà độ lún sâu chiều dày thành trước xoang trán phải phẫu thuật để tránh tai biến viêm xoang gây Những mảnh vỡ tách rời thành xoang phải nâng lên, niêm mạc bong phải đặt trở lại

Các loại phẫu thuật như:

Phẫu thuật xoang trán có giới hạn Phẫu thuật xoang trán mở rộng

(99)

Những đường gãy xương hàm khơng di lệch, khớp nhai bình thường: việc phẫu thuật khơng đặt cần cố định hai cung hàm, ăn qua sonde để tránh di lệch thứ phát co kéo

Đường gãy có di lệch nhẹ kèm gãy răng: đặt nẹp cung bắc cầu qua phần gãy, thép buộc vào – lành hai bên gãy Cung hàm buộc cố định vào cung hàm Đặt sonde ăn qua vị trí

Đường gãy di lệch gần toàn hàm: đặt nẹp qua cung bị gãy, buộc nẹp vào cung hàm cố định hai cung thép Trường hợp vỡ xương kèm theo phải cố định nẹp vít trước

Đường vỡ qua sàn ổ mắt phải sử dụng đường rạch da mi mắt, đường rạch cho phép ta xử lý chấn thương bờ ổ mắt sàn ổ mắt

Đường gãy làm tổn thương phức hợp liên quan đến vùng Zygoma: đường rạch vng góc với mắt, bờ ngồi ổ mắt Trường hợp vỡ vùng Zygoma làm nhiều mảnh, lan rộng vào thành ổ mắt nên sử dụng đường rạch Unterberger (qua hai thái dương, vòm đỉnh trán, vết rạch phải chừa lại màng xương) Cố định xương nẹp vít

Những trường hợp gãy phức tạp cần phối hợp đường rạch để bộc lộ tổn thương

Phương pháp chỉnh hình: áp dụng với gãy thân xương hàm răng: phương pháp như: buộc dây, nắn chỉnh hình cung kim loại

Phẫu thuật: mục đích cố định đoạn gãy xương hàm khơng cịn Cố định vào cung kim loại sau treo vào bờ hố lê, ổ mắt, gị má mấu ngồi xương trán

(100)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÙNG CỔ 1 ĐẠI CƯƠNG

Vết thương vùng cổ tổn thương hở vùng cổ gây thông thương vùng tổn thương với mơi trường bên ngồi

Do vùng cổ nơi chứa đựng phận quan trọng mạch máu lớn, đường thở nên tổn thương vùng gây tử vong nhanh chóng khơng xử trí kịp thời Thanh quản khí quản quan nhơ phía trước nhiều nên dễ bị thương tổn

Nguyên nhân: cắt cổtựtử, dao đâm, trâu húc, tai nạn giao thơng, hoảkhí Tổn thương giải phẫu bệnh

Cắt cổ tự tử dao: vết rạch ngang, chếch bên Màng giáp móng sụn giáp thường bị cắt đứt Đơi sụn nhẫn, sụn phễu, thực quản bị thương tổn Động mạch cảnh bị chạm đến

Nếu trâu húc: lỗ thủng rộng, tổ chức xung quanh dập nát

Đạn bắn từ xa, có lỗ vào lỗ ra, dập nát, lỗ to lỗ vào Vết thương chột: dừng lại quản thành quản

Đạn bắn gần: phần quản bị vạt

Lựu đạn, bom: nhiều vết thương vùng, thường nặng, dễ viêm nhiễm Do tai nạn: vết thương bẩn, giập nát, chất, tổn thương lớp khác

2.CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn vết thương vùng cổ thường khơng khó, quan trọng phải đánh giá mức độ tổn thương

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Trường hợp nặng: Bệnh nhân ngất thời gian ngắn, sau tỉnh dậy, tình trạng choáng: mặt tái xanh, mạch nhanh yếu, huyết áp hạ…

2.1.1 Vết thương phầnmềm

Gồm nhiều mức độ khác nhau: từ xây xước, rách da, chất da, Vết thương bẩn, có dị vật đất đá, tre nứa…

Vết thương chảy máu nhiễm trùng 2.1.2 Chấn thương hở quản

Chảy máu: nhiều ít, nhiều gây sốc, tràn vào đường thở gây ngạt thở Ho: nhiều, liên tục, có yếu dần đến “lụt khí phế quản” máu nước bọt

(101)

Phì phị khí máu: hít thở, ho thấy bọt lẫn máu qua vết thương Nếu thấy nhiều nước bọt qua vết thương gợi ý tổn thương phối hợp hạ họng, thực quản

Rối loạn tiếng nói: khàn đến tiếng

Bệnh nhân nuốt đau Rối loạn nuốt tổn thương nếp thiệt, hạ họng

Nhìn: cổ sưng to tràn máu, tràn khí Tràn khí lan rộng đến mặt, ngực trung thất Tràn khí gây chèn ép mạch máu, thần kinh, đưa viêm nhiễm vào trung thất

Sờ: tìm điểm đau, tính tồn vẹn khung sụn 2.1.3 Chấn thương hở khí quản

Giống chấn thương hở quản khơng thay đổi giọng nói tổn thương nhỏ

Tuyến giáp đứt gây chảy máu kéo dài Vết thương mạch máu

Chảy máu nhiều qua vết thương tạo thành khối máu tụ

Với thương tổn mạch máu lớn, máu thường chảy ạt qua vết thương tràn vào đường thở có tổn thương đường thở kèm theo

Vết thương thực quản

Ít gặp che chắn phía trước khí quản

Triệu chứng khơng điển hình, dễ lẫn với biểu tổn thương khác Nếu bệnh nhân nuốt thấy nước bọt, dịch thức ăn tràn qua vết thương Thường phát qua việc thăm dò vết thương qua xét nghiệm cận lâm sàng

Soi quản trực tiếp (tốt ống mềm): tình trạng bệnh nhân cho phép kiểm soát đường thở, đánh giá hạ họng, quản: di động dây thanh, máu tụ, khe môn, hạ môn…

Soi thực quản: nghi ngờ tổn thương thực quản

Chụp Xquang cổ thẳng nghiêng: cho thấy hình ảnh dị vật cản quang, tổn thương cột sống có, ngồi đánh giá phần thơng thống khí quản

Trường hợp nghi ngờ tổn thương họng, thực quản sử dụng chất cản quang tan nước

CT vùng cổ: xét nghiệm an tồn, khơng xâm lấn, cho phép đánh giá tổn thương khí quản với độ xác cao

Siêu âm vùng cổ: thường sử dụng nghi ngờ khối máu tụ Siêu âm doppler để đánh giá thương tổn mạch

(102)

3.1.1 Chống ngạt thở

Nếu quản khí quản bị rách, dập, bệnh nhân ngạt thở phải đút ống cao su vào quản qua chỗ vết thương cho bệnh nhân thở

Mở khí quản cấp cứu trường hợp: khó thở, rách niêm mạc rộng, chấn thương di lệch nhiều CT, tràn khí da nhiều

Nên rạch da rộng để cầm máu Thở oxy 3.1.2 Chống choáng Chống nhiễm trùng Điều trị nội khoa theodõi

Chỉ định: tổn thương nhỏ tự khỏi không để lại di chứng phù nề, tụ máu nhỏ, rách nhỏ dây thanh…

Điều trị:

Chế độ sinh hoạt: nghỉ ngơi giường, đầu cao, hạn chế nói, khí dung…

Corticoid đường toàn thân: sử dụng ngày đầu sau chấn thương nhằm chống viêm, giảm phù nề, hạn chế hình thành sẹo hẹp u hạt…

Kháng sinh: không thực cần thiết tổn thương nhỏ nhiên lại cần tổn thương niêm mạc lớn, bộc lộ sụn

Chống trào ngược: tác dụng chống sẹo hẹp tạo u hạt

3.2 Phẫu thuật

Phải đảm bảo che kín sụn đề phịng nhiễm trùng

Đường vào sử dụng miệng vết thương, rạch rộng thêm đường rạch đứng

Vết thương ngoằn ngoèo, nham nhở, nhiều lỗ: rạch cổ rộng để thăm dò, cầm máu, gắp dị vật, khâu lại theo bình diện giải phẫu Trong tìm dị vật, phải dựa vào phim phẫu thuật bàn Xquang

Tổn thương đường thở phức tạp đặt dụng cụ đỡ như: ngón tay găng, ống nong Aboulker, Montgomery, ống chữ T Ống nong đặt từ sụn phễu, qua sụn nhẫn, đến vịng sụn khí quản Thời gian lưu ống tuần

Tách rời sụn nhẫn khí quản: có nguy tổn thương dây hồi quy, sẹo hẹp hạ môn Vỡ sụn nhẫn không di lệch: khâu đơn hai bình diện xun sụn ngồi niêm mạc màng sụn

Vỡ sập cung trước: khâu phục hồi, ghép phủ niêm mạc, đặt stent

Nếu vỡ sụn khí quản: Khâu khơng gây xơ catgut, chromic, mũi rời bên ngồi Trương hợp tổn thương đứt rời khâu nối tận tận

Nếu không đặt ống nong nên rút canule sớm tốt

(103)

4 DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Vết thương nhỏ, ngang thường lành nhanh chóng

Vết thương rộng, chất, dập nát kèm thương tổn phận kế cận thường gây nhiều nguy hiểm

Bệnh nhân chết chảy máu thứ phát vỡ mạch, sốc, nhiễm khuẩn, tràn khí gây ngạt thở

Ảnh hưởng đến chức nói rách đai, liệt cơ, cứng khớp nhẫn phễu Bệnh nhân khó thở quản sẹo hẹp

(104)

CHƯƠNG III:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

(105)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RĂNG KHÔN MỌC LỆCH 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng mọc bất thường trục, hướng vị trí khơn, làm cho khơng có chức ăn nhai gây biến chứng

2 NGUYÊN NHÂN

-Thiếu khoảng xương hàm bất tương xứng kích thước xương hàm

- Có yếu tố cản trở mọc vị trí đúng: lợi xơ, u xương hàm…

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Có biểu mọc bất thường trục, hướng, vị trí Tùy trường hợp mà có dấu hiệu đây:

- Răng lệch trục

+ Răng khôn hàm thường có trục lệch gần lệch má mức độ khác + Răng khôn hàm thường lệch phía ngồi

- Răng bị kẹt cổ hàm lớn thứ hai, mặt nhai khơn khơng chạm mặt phẳng cắn

- Các dấu hiệu tổn thương kế cận: thường có tổn thương sâu cổ mặt xa hàm lớn thứ hai

-Khi có biến chứng viêm quanh thân viêm nhiễm khác có biểu hiện: + Đau tự nhiên, dội vùng góc hàm

+ Có thể có sốt

+ Bệnh nhân khó há miệng nhẹ, ăn nhai đau…

+ Vùng sau lợi nề đỏ lan trụ trước amidan ngách tiền đình, có viêm lt niêm mạc vùng lân cận

+ Lợi ấn đau, chảy mủ

+ Có thể thấy hai núm lộ khỏi lợi, bờ lợi loét nhẹ + Có hạch hàm

Phim X quang: phim ổ răng, Panorama, hàm chếch bên, Conebeam CT… - Có hình ảnh mọc lệch trục, hướng vị trí

- Có thể có hình ảnh tổn thương mơ cứng mặt xa hàm lớn thứ hai

(106)

4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc

Khi xác định khơn hàm mọc lệch nên nhổ bỏ sớm tốt để khơng làm xương phía xa hàm lớn thứ hai

Lấy khôn khỏi huyệt ổ mà không làm tổn thương kế cận Trường hợp cần thiết, phải cắt thân phối hợp với chia tách chân

Trong số trường hợp phải tạo vạt niêm mạc mở xương để lấy

4.2 Cận lâm sàng trước mổ

- Xq hàm chếch bên, xquang ổ răng, panorex - Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc

- Xét nghiệm nước tiểu thường quy

- Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin - Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu

- ECG

4.3.1 Răng khơn lệch khơng có biến chứng - Vô cảm

- Tạo vạt cần

- Mở xương bộc lộ cần

- Cắt thân răng, chia cắt chân cần

- Lấy khỏi huyệt ổ dụng cụ thích hợp - Kiểm sốt huyệt ổ

- Khâu phục hồi niêm mạc cắn gạc cầm máu

- Kháng sinh nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon - Chống viêm, giảm đau

4.3.2 Răng khơn lệch có biến chứng

- Điều trị biến chứng viêm quanh thân cấp nhiễm trùng khác: + Kháng sinh toàn thân

+ Bơm rửa túi quanh chăm sóc chỗ khác…

-Sau hết giai đoạn nhiễm trùng cấp tính điều trị nhổ khơn lệch theo bước trình bày mục 4.3.1

(107)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SÂU RĂNG SỮA 1 ĐỊNH NGHĨA

Sâu sữa bệnh gây tổn thương mô cứng q trình hủy khống gây vi khuẩn mảng bám

2 NGUYÊN NHÂN

-Do men vi khuẩn mảng bám tác động lên thức ăn có nguồn gốc Gluxit cịn dính lại bề mặt răng, chuyển hóa thành axit Khi mơi trường có pH< gây tổn

thương hủy khống làm mơ cứng gây sâu

- Chủng vi khuẩn có khả gây sâu cao nghiên cứu thực nghiệm Streptococus mutans Một số chủng vi khuẩn khác Actinomyces, Lactobacillus xác định có khả gây sâu

- Một số yếu tố nguy làm tăng khả sâu răng:

+ Men răng: Men thiểu sản hay men khống hóa dễ bị huỷ khoáng ảnh hưởng đến tiến triển tổn thương sâu

+ Hình thể răng: Các có hố rãnh sâu có nguy sâu cao tập trung mảng bám khó làm mảng bám Có tỷ lệ cao trường hợp sâu hố rãnh tự nhiên Ngoài số bất thường hình dạng răng sinh đơi, dính, núm phụ làmtăng nguy gây sâu

+ Vị trí răng: Răng lệch lạc, chen chúc làm tăng khả lưu giữ mảng bám dễ bị sâu

+Nước bọt: Dòng chảy tốc độ chảy nước bọt yếu tố làm tự nhiên để loại bỏ mảnh vụn thức ăn cịn sót lại Tạo lớp màng mỏng bề mặt từ nước bọt có vai trị hàng rào bảo vệ men khỏi pH nguy Ngoài nước bọt cịn có vai trị đệm làm giảm độ toan mơi trường quanh có tác dụng đề kháng với sâu Nước bọt nguồn cung cấp chất khống, hỗ trợ q trình tái khống để phục hồi tổn thương sâu sớm

+ Chế độ ăn nhiều đường, thói quen ăn uống trước ngủ hay bú bình kéo dài làm tăng nguy sâu

+ Vệ sinh miệng đóng vai trị quan trọng yếu tố nguy gây sâu răng, yếu tố làm học giúp làm giảm tác động gây sâu yếu tố gây sâu khác

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán tổn thương sâu sớm

(108)

+ Vùng tổn thương sâu sớm xuất vết trắng đục nâu vàng, bề mặt men nguyên vẹn

+ Vùng tổn thương sâu sớm xuất vết trắng đục thổi khô bềmặt + Vùng tổn thương vùng tối ánh sáng trắng men bình thường chiếu đèn sợi quang học tượng tán xạ ánh sáng tổn thương sâu

+ Vùng tổn thương vùng thay đổi màu sắc phát huỳnh quang màu xanh men bình thường sử dụng nguồn sáng đặc biệt kích thích phát huỳnh quang men

+Vùng tổn thương biểu mức độ khoáng tương ứng với giá trị từ 10 đến 20 đo thiết bị Laser huỳnh quang

- X quang: Khơng có dấu hiệu đặc trưng X quang

3.2 Chẩn đoán sâu giai đoạn hình thành lỗ sâu

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và/ X quang - Triệu chứng năng:

+ Có thể có khơng có triệu chứng

+ Nếu có biểu hiện: Ê buốt ngà: ê buốt có chất kích thích tác động vào vùng tổn thương nóng, lạnh, chua, Khi hết kích thích hết ê buốt

- Triệu chứng thực thể:

Tổn thương mơ cứng nhỏ xác định thăm khám với dấu hiệu mắc thám châm biểu rõ hình ảnh lỗ sâu với đặc điểm sau:

+ Vị trí: mặt nhai hàm sữa, mặt gần- xa, mặt mặt cácrăng + Kích thước: nhỏ giới hạn mặt lan rộng sang hai/ba mặt + Độ sâu: tổn thương lớp men tổn thương đến lớp ngà +Đáy: mềm có nhiều ngà mủn đáy cứng tùy vào giai đoạn tiến triển sâu

+ Mầu sắc: màu men ngà màu vàng nâu, đen + Nghiệm pháp thử tuỷ

(109)

3.3.1 Các tổn thương sâu sớm chẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc không sâu dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu sữa giai đoạn sớm Thay đổi màu sắc

không sâu

Màu sắc Màu trắng đục, nâu vàng men Màu trắng đục, nâu vàng men,

răng ngà

Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt Tồn mặt răng, ngồi mặt hàm bị chấn thương gây chết tủy,

Vị trí sữa nhiều thiểu sản

Mặt gần, xa, mặt mặt men sữa, có tính chất đối cửa nanh sữa xứng

Ê buốt ngà Khơng ê buốt ngà có kích thích Khơng ê buốt ngà có kích thích

3.3.2 Các tổn thương sâu hình thành lỗ sâu chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng, tuỷ hoại tử dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu Viêm tủy Tủy hoại tử

Đau, ê buốt tự nhiên Khơng có đau tự Đau tự nhiên cơn, Khơng có đau tự

nhiên đau nhiều đêm nhiên

Đau, ê buốt ăn Ê buốt ngà Đau tăng lên Khihết Khơng đau, khơng ê cácchất kích thích có kích thích chất kích thích, đau buốt có kíchthích nóng, lạnh, chua,ngọt… nóng, lạnh,chua, tiếptục kéo dài

ngọt Hết kích thêm thích hết ê

buốt

Tổn thương mơ cứng Có lỗ sâu Lỗ sâu to, nhiều ngà Có lỗ sâu, có tổn

răng mủn, làm thương tổ chức cứng

(110)

Gõ dọc Không đau Đau nhẹ Đau nhẹ

Gõ ngang Không đau Đau nhiều Khơng đau

Thử tủy Có đau, sớm hết Đau nhiều cịn kéo Khơng đau đau hết kích dài thêm ngừng

thích kích thích

X quang Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: thương mơ cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ

lỗ sâu sâu sát tủy sâu sát tủy

4.ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc

Đối với trường hợp tổn thương sâu sớm cung cấp yếu tố nhằm tăng cường q trình tái khống, ngăn chặn hủy khoáng để phục hồi tổn thương

Đối với trường hợp tạo thành lỗ sâu phải lấy bỏ tồn mơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tuỷ hàn kín phục hồi mơ cứng loại vật liệu thích hợp

Xquang ổ răng, hàm chếch bên

4.3.1 Tổn thương sâu sớm: Tăng cường tái khoáng

Liệu pháp Fluor: dùng Fluor có độ tập trung cao dạng gel, dung dịch véc ni áp lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng

(111)

Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp lý, bổ sung thêm khoáng chất để tái khoáng 4.3.2 Tổn thương hình thành lỗ sâu

Hàn kín lỗ sâu phục hồi mô cứng

(112)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY RĂNG SỮA 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuỷ sữa tình trạng tổn thương nhiễm trùng mơ tuỷ sữa, làm tăng áp lực nội tuỷ, chèn ép vào tận thần kinh gây triệu chứng đau tổn thương mô tuỷ trẻ em

2.NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn: Thường xâm nhập vào tủy qua lỗ sâu Phản ứng viêm thường xuất vi khuẩn gây sâu xâm nhập vào tủy qua ống ngà hở sừng tủy

Chấn thương…

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Viêm tủy sữa có hồi phục

Viêm tủy có hồi phục tình trạng viêm mơ tủy có khả hồi phục loại bỏ yếu tố bệnh nguyên

3.1.1 Lâm sàng

- Triệu chứng năng:

Đau: bệnh nhân có cảm giác đau tự nhiên, nhẹ thoáng qua, đau ngắn Khi ăn chất kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt… có cảm giác đau ê buốt tăng lên sớm hết đau ngừng chất kích thích

- Triệu chứng thực thể:

+ Có tổn thương mơ cứng răng: có lỗ sâu thân

+ Thử tủy: bệnh nhân có cảm giác đau ê buốt sớm hết đau, ê buốt loại bỏ chất kích thích thử tủy

+ Răng không đổi màu

+ Gõ: gõ dọc không đau, gõ ngang vùng thân có đau nhẹ 3.1.2 Cận lâm sàng

(113)

Chẩn đoán phân biệt với hai bệnh sâu ngà sâu viêm tủy không hồi phục, dựa vào dấu hiệu khác đây:

Triệu chứng Viêm tủy Sâu ngà sâu Viêm tủy

có hồi phục khơng hồi phục

Đau tự nhiên xuất Khơng có đau tự Đau tự nhiên

Đau, ê buốt tự nhiên cơn, đau nhiều

hiện thoáng qua nhiên

đêm Có đau sau Ê buốt ngà có

Đau tăng lên Khi hết Đau, ê buốt ăn hết kích thích kích thích nóng,

các chất kích thích, chất kích thích đau buốt lạnh, chua,

đau tiếp tục kéo nóng,lạnh, chua, ngọt… nhẹ hết đau Hết kích thích

dài thêm

ngay hết ê buốt

Có lỗ sâu, Có tổn Lỗ sâu to, nhiều ngà

Tổn thương mô cứng mủn, làm

thương tổ chức Có lỗ sâu

răng thấy ánh hồng

cứng lộ ngà

tủy hở

Gõ dọc Không đau Không đau Đau nhẹ

Gõ ngang Có thể có đau nhẹ Khơng đau Đau nhiều

Có đau, sớm hết Có cảm giác ê buốt Đau nhiều kéo Thử tủy đau hết kích hết ngaykhi dài thêm ngừng

thích ngừng kích thích kích thích Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn X quang thương mô cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ

sâu sâu sâu sát tủy

3.2 Viêm tủy sữa không hồi phục

Là tình trạng tổn thương viêm cấp mơ tủy sữa trẻ em khơng cịn khả hồi phục

3.2.1 Lâm sàng - Triệu chứng năng:

(114)

+ Thời gian đau: kéo dài hàng ngắn vài phút, làm cho tính chất đau gần liên tục

+ Đau tăng kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt…hết kích thích đau cịn kéo dài

+ Đau tăng thay đổi tư thế: cúi đầu, nằm, đêm + Đau lan nửa hàm, khơng xác định vị trí đau - Triệu chứng thực thể:

+ Tổn thương mô cứng răng: có lỗ sâu, nhiều ngà mủn, làm thấy ánh hồng tủy hở

+ Gõ dọc: đau nhẹ + Gõ ngang: đau nhiều

+ Răng không đổi màu, không lung lay

+ Thử tủy: đau nhiều kéo dài loại bỏ yếu tố kích thích Tuy vậy, trẻ em khơng có giá trị chắn trẻ em đau cảnh giác sợ hãi phản ứng lại với kích thích

X quang: phim hàm chếch bên xquang ổ răng: Có hình ảnh tổn thương mơ cứng thân

Chẩn đốn phân biệt với viêm tủy khơng hồi phục viêm quanh cuống cấp, dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Viêm tủy Viêm tủy Viêm

khơng hồi phục có hồi phục quanh cuống cấp

Đau tự nhiên liên tục

Đau tự nhiên Đau tự nhiên cơn, Đau tự nhiên xuất Đau tăng chạm đau nhiều đêm thoáng qua đối, cảm giác

răng trồi cao

Đau, ê buốt ăn

Đau tăng có kích Có đau sau

các chất kích thích hết kích thích

thích, hết kích thích Khơng đau

như nóng, lạnh, cịn đau buốt nhẹ

đau cịn kéo dài

chua, ngọt… hết đau

Tính chất đau Đau có tính lan tỏa Đau Đau khu trú rõ tổn thương

(115)

Dấu hiệu tồn thân Khơng có phản ứng Khơng có phản ứng Sốt, có hạch tương

tồn thân tồn thân ứng

Khơng sưng lợi Không sưng lợi Sưng nề, ấn đau

Sưng lợi vùng cuống tương ngách lợi vùng

vùng cuống tương ứng

ứng cuống tương ứng

Gõ ngang Đau nhiều Có thể đau nhẹ Đau nhiều

Gõ dọc Đau nhẹ Không đau Đau nhiều

Đau nhiều cịn kéo

Có đau, sớm hết đau

Thử tủy dài thêm ngừng Không đau

khi hết kích thích kích thích

Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ

X quang sâu sát tủy sâu sâu sát tủy

Vùng cuống bình Vùng cuống Có hình ảnh thấu

thường bình thường quang vùng cuống

4 ĐIỀU TRỊ 4.1 Cận lâm sàng

Phim hàm chếch bên xquang ổ

4.2 Viêm tủy có hồi phục

- Nguyên tắc

+ Loại bỏ yếu tố nhiễm khuẩn + Bảo tồn tủy

+ Bảo vệ tủy

+ Hàn phục hồi tổn thương mô cứng - Điều trị cụ thể

+ Chuẩn bị xoang hàn

+ Hàn lót bảo vệ tủy: Có thể dùng Canxi hydroxit, MTA… + Hàn phục hồi xoang hàn Composite, GIC,…

4.3 Viêm tủy không hồi phục

- Nguyên tắc:

+ Làm tạo hình hệ thống ống tủy

+ Hàn kín hệ thống ống tủy phục hồi tổn thương mô cứng - Điều trị cụ thể:

(116)

+ Mở tủy

+ Sửa soạn hệ thống ống tủy

+ Tạo hình làm hệ thống ống tuỷ

+ Hàn kín hệ thống ống tủy vật liệu thích hợp

+ Hàn phục hồi mơ cứng thân vật liệu thích hợp

(117)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LỢI LIÊN QUAN ĐẾN MẢNG BÁM 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm lợi liên quan đến mảng bám tổn thương viêm mạn tính xảy mô mềm xung quanh răng, nguyên nhân vi khuẩn mảng bám gây Tổn thương khu trú lợi, không ảnh hưởng tới xương ổ xương

2 NGUYÊN NHÂN

Các bệnh lợi phân chia làm hai nhóm bệnh lợi mảng bám tổn thương lợi không mảng bám Trong đề cập đến bệnh viêm lợi mảng bám với hai nhóm nguyên nhân:

- Viêm lợi mảng bám răng, khơng có yếu tố chỗ khác phối hợp

- Viêm lợi mảng bám với yếu tố chỗ phối hợp làm tăng tích tụ mảng bám răng, là:

+ Hình thể bất thường, có nhú men gần chân

+Đường nứt xi măng: Có đường bị nứt chạy đường ranh giới men xi măng

+ Chất hàn thừa, cầu, chụp sai quy cách

+ Tiêu chân vùng cổ sang chấn tổn thương tủy

3.CHẨN ĐOÁN

Chủ yếu dựa cá c triệ u chứng lâm sà ng 3.1.1 Toàn thân: Khơng có biểu đặc biệt 3.1.2 Tại chỗ

- Ngồi miệng: Có thể có hạch hàm

-Trong miệng: Sau tuần tiến triển có tổn thương lợi với đặc điểm lâm sàng:

+ Có mảng bám răng giáp bờ viền lợi, thấy mắt thường hay chất nhuộm màu mảng bám

+ Thay đổi hình thể lợi: Bờ lợi, nhú lợi sưng, phù nề, phì đại tạo nên túi lợi giả + Thay đổi màu sắc lợi: Lợi bình thường màu hồng nhạt chuyển sang màu đỏ nhạt đỏ sẫm

+ Độ săn giảm: Bình thường lợi săn chắc, ôm sát cổ bị viêm giảm độ săn tính đàn hồi

(118)

+ Phục hồi lợi sau làm mảng bám + Hình ảnh mơ học tổn thương viêm

+ Khơng có bám dính quanh + Khơng có túi lợi bệnh lý

+ Biểu viêm răng, nhóm toàn hai hàm

+ Trường hợp viêm lợi mảng bám với yếu tố chỗ phối hợp làm tăng tích tụ mảng bám thấy lợi viêm khu trú có hình thể bất thường, có nhú men gần chân răng, đường nứt xi măng, chất hàn thừa, cầu, chụp sai quy cách tiêu chân vùng cổ sang chấn tổn thương tủy

3.1.3 Các biểu cận lâm sàng

X quang: Khơng có hình ảnh tiêu xương ổ

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh tiến triển chậm

Triệu chứng Viêm lợi Viêm quanh

do mảng bám tiến triển chậm

Có mảng bám + +

Thay đổi màu sắc lợi + +

Thay đổi hình thể lợi + +

Chảy máu lợi + +

Tăng tiết dịch lợi + +

Mất bám dính quanh - +

Túi lợi bệnh lý - +

Tiêu xương ổ - +

4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị bao gồm bước sau:

- Hướng dẫn vệ sinh miệng, yếu tố quan trọng nhằm loại trừ mảng bám nguyên nhân gây bệnh

- Làm chất bám bề mặt cao răng, mảng bám chất mầu

(119)

- Loại bỏ yếu tố chỗ phối hợp làm tăng tích tụ mảng bám răng: sửa lại chỗ hàn, cầu chụp sai quy cách, hàn sâu

- Phẫu thuật cắt, tạo hình lợi với trường hợp lợi phì đại, xơ hóa

(120)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm quanh tiến triển chậm hậu lan rộng trình viêm khởi đầu lợi tới tổ chức quanh răng, gây phá hủy xương ổ , dây chằ ng quanh xương

Viêm quanh tiến triển chậm thường tiến triển nhiều năm, kéo dài nên gọi viêm quanh người lớn viêm quanh viêm mạn tính

2 NGUYÊN NHÂN

-Viêm quanh tiến triển chậm bệnh đa yếu tố Đó kết sựtương tác nhiều yếu tố phức tạp vật chủ tác nhân nhiễm trùng Sự tiến triển viêm quanh thăng bên thâm nhập vi khuẩn vào hệ thống bám dính bên khả bảo vệ thể vật chủ

- Viêm quanh tiến triển chậm liên quan với tích tụ mảng bám vi khuẩn hay liên quan chặt chẽ với tình trạng vệ sinh miệng

-Mặc dù khả miễn dịch thể thay đổi viêm quanh tiến triển chậm không liên quan với thiếu hụt miễn dịch tình trạng tồn thân bấ t thường

- Một số bệnh toàn thân đái tháo đường, thay đổi nội tiết thiếu hụt miễn dịch làm biến đổi đáp ứng vật chủ mảng bám tồn tại, làm tăng thêm tiến triển viêm quanh làm tăng mức độ phạm vi phá huỷ mô

- Về mặt vi khuẩn, nhìn chung mảng bám dính vùng lợi thường có lồi Actinomyces khuẩn lạc chứa vi khuẩn hình sợi gram dương gram âm Mảng bám khơng dính lợi có xoắn khuẩn trực khuẩn gram âm chiếm ưu

3.CHẨN ĐỐN

Trên lâm sàng có thay đổi viêm mạn tính lợi có mặt túi quanh - Viêm lợi

- Chảy máu lợi - Dịch rỉ viêm

- Mất bám dính quanh tiêu xương ổ răng, hình thành túi lợi bệnh lý hay túi quanh với chiều sâu túi lợi thay đổi khác

- Lung lay - Đau

(121)

quan với việ c kiểm soát mảng bám vùng chẽchân răng mọc sai vị trí

Phim hàm chếch bên xquang ổ Trên phim X quang có biểu : - Có tiêu xương ổ

- Có thể có di lệch

- Có thể thấy tổn thương xương vùng chẽ chân răng nhiều chân

- Nếu có phối hợp với sang chấn khớp cắn có biểu xương có góc vùng dây chằng quanh rộ ng

Viêm quanh tiến triển chậm phân bi ệt với viêm quanh tiến triển nhanh bắ t đầ u người lớn

- Dựa vào bệnh sử đáp ứng với điều trị

- Phải điều trị loại bỏ đau, có đau - Phải trừ viêm lợi chảy máu lợi - Loại bỏ giảm túi quanh

- Loại bỏ nhiễm khuẩn làm ngừng hình thành mủ - Ngăn chặn phá huỷ mơ mềm xương

- Làm giảm lung lay bất thường

- Loại trừ khớp cắn sang chấn thiết lập khớp cắn tối ưu - Phục hồi lại tổ chức bị phá huỷ

- Tạo lại đường viền lợi sinh lý để bảo vệ mô quanh - Ngăn ngừa tái phát bệnh

- Giảm

- Bước 1: Pha điều trịmở đầu

+Trong giai đoạn điều trị này, ưu tiên điều trị cấp cứu miệng viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp, viêm quanh thân cấp, áp xe lợi, áp xe quanh cấp

(122)

+ Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon, nhóm 5-nitroimidazol

+ Kháng viêm , giảm đau, vitamin - Bước 2: Điều trịpha (Pha bệnh căn)

+ Kiểm soát mảng bám

+ Kiểm soát chế độ ăn uống, bệnh nhân có sâu lan + Lấy cao làm nhẵn chân

+ Sửa chữa yếu tố kích thích chỗ hàn cầu chụp hàm giả sai quy cách

+ Hàn sâu răng, sâu mặt bên sâu cổ

+ Điều trị chống vi khuẩn: Bằng biện pháp chỗ toàn thân, kết hợp hai

+ Điều trị khớp cắn, loại bỏ khớp cắn sai

+ Đặt nẹp hay máng tạm thời để cố định trường hợp lung lay - Bước 3: Đánh giá đáp ứng với điều trịpha

Hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá kết sau điều trị yếu tố bệnh Cần kiểm tra lại tình trạng đây:

+ Chiều sâu túi lợi tình trạng viêm lợi + Tình trạng mảng bám cao + Sâu

- Bước 4: Điều trịpha (Pha phẫu thuật)

Ở lần điều trị thực biện pháp điều trị phẫu thuật, bao gồm loại phẫu thuật đây:

+ Phẫu thuật quanh răng, nạo lợi, phẫu thuật cắt lợi, phẫu thuật vạt, loại phẫu thuật khác

+ Đặt Implant

- Bước 5: Điều trịpha (Pha phục hồi) + Làm phục hồi cuối

+ Làm hàm giả cố định tháo lắp

- Bước 6: Đánh giá đáp ứng với thủthuật phục hồi

Khám tình trạng quanh răng, ghi nhận biểu đáp ứng quanh với thủ thuật phục hồi, bao gồm:

+ Tình trạng lợi

(123)

+ Tình trạng lung lay

- Bước 7: Điều trịpha (Pha trì)

+ Gọi bệnh nhân đến khám lại theo định kỳ kiểm tra + Mảng bám cao

+ Tình trạng lợi: tình trạng túi lợi viêm lợi +Tình trạng khớp cắn

+ Mức độ lung lay + Các thay đổi bệnh lý khác

+ Chú ý hướng dẫn bệnh nhân biện pháp kiểm soát mảng bám

+ Điều trị có biểu tái phát viêm quanh loại bỏ yếu tố bệnh nguyên xuất

4.3 Các biện pháp điều trị chỗ 4.3.1 Loại trừ kích thích chỗ - Lấy cao làm nhẵn chân - Kiểm soát mảng bám

+ Hướng dẫn vệ sinh miệng + Chải

+ Thực biện pháp làm kẽ răng: Dùng tơ nha khoa, bàn chải kẽ răng, tăm cách

+ Phun nước để loại bỏ cặn thức ăn

+ Kiểm soát mảng bám phương pháp hoá học dùng nước xúc miệng Chlohexidine

4.3.2 Loại trừ yếu tố chỗ khác

- Hàn sâu, sâu mặt bên

- Sửa lại cầu chụp sai quy cách gây tích tụ mảng bám gây sang chấn - Sửa lại hàm giả sai quycách

- Nhổ chân răng, lung lay mức, có biểu nhiễm trung mà khơng cứu

- Sửa lại chỗ hình thể dễ gây sang chấn ăn nhai - Xử trí lệch lạc cách nắn chỉnh nhổ bỏ - Liên kết lung lay

(124)

4.3.3 Chống viêm

Các biện pháp bảo tồn: dùng thuốc bôi chỗ Các thuốc bôi chỗ có tác dụng giảm đau, kích thích tái tạo mô, sát khuẩn chống viêm

4.3.4 Phẫu thuật: trong số trường hợp có thểphải phẫu thuật đểloại bỏtúi quanh

(125)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SÂU RĂNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Sâu tình trạng tổn thương mô cứng trình hủy khống gây vi khuẩn mảng bám

2 NGUYÊN NHÂN

- Do men vi khuẩn mảng bám tác động lên thức ăn có nguồn gốc Gluxit cịn dính lại bề mặt răng, chuyển hóa thành axit Khi mơi trường axit cópH < 5,5 gây tổn thương hủy khống làm mơ cứng gây sâu

- Chủng vi khuẩn có khả gây sâu cao nghiên cứu thực nghiệm Streptococus mutans Một số chủng vi khuẩn khác Actinomyces, Lactobacillus xác định có khả gây sâu

- Một số yếu tố nguy làm tăng khả sâu răng:

+ Men răng: Men thiểu sản hay men khống hóa dễ bị huỷ khống ảnh hưởng đến tiến triển tổn thương sâu

+ Hình thể răng: Các có hố rãnh sâu có nguy sâu cao tập trung mảng bám khó làm mảng bám Có tỷ lệ cao trường hợp sâu hố rãnh tự nhiên

+ Vị trí răng: Răng lệch lạc làm tăng khả lưu giữ mảng bám dễ bị sâu

+Nước bọt: Dòng chảy tốc độ chảy nước bọt yếu tố làm tự nhiên để loại bỏ mảnh vụn thức ăn cịn sót lại Tạo lớp màng mỏng bề mặt từ nước bọt có vai trị hàng rào bảo vệ men khỏi pH nguy Ngồi nước bọt cịn có vai trị đệm làm giảm độ toan mơi trường quanh có tác dụng đề kháng với sâu Nước bọt nguồn cung cấp chất khống, hỗ trợ q trình tái khống để phục hồi tổn thương sâu sớm

+ Chế độ ăn nhiều đường, thói quen ăn uống trước ngủ hay bú bình kéo dài làm tăng nguy sâu

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.1 Chẩn đoán tổn thương sâu sớm

Dựa vào triệu chứng lâm sàng.Các dấu hiệu lâm sàng:

+ Vùng tổn thương sâu sớm xuất vết trắng thổi khô bề mặt

(126)

+ Có biểu thay đổi số huỷ khoáng sử dụng đèn Laser huỳnh quang Vùng tổn thương biểu mức độ khoáng tương ứng với giá trị từ 10 đến 20 đo thiết bị Laser huỳnh quang

- X quang: phim hàm chếch bên xquang ổ răng: Khơng có dấu hiệu đặc trưng X quang

3.1.2 Chẩn đoán sâu giai đoạn hình thành lỗ sâu Dựa vào triệu chứng lâm sàng và/ X quang: 3.1.2.1 Triệu chứng năng

Ê buốt ngà: ê buốt có chất kích thích tác động vào vùng tổn thương nóng, lạnh, chua, Khi hết kích thích hết ê buốt

3.1.2.2 Triệu chứng thực thể

- Tổn thương mô cứng

+ Vị trí: gặp tất mặt + Độ sâu: < 4mm, chưa tổn thương đến tuỷ

+ Đáy: nhẵn bóng hay nhiều ngà mủn tuỷ vào giai đoạn tiến triển + Mầu sắc: thường sẫm màu, có màu nâu đen

+ Kích thước: thường giới hạn lan sang bên cạnh với lỗ sâu mặt bên

- Trường hợp tổn thương mô cứng nhỏ, không biểu rõ thành lỗ sâu dùng thám châm thăm khám tìm thấy tổn thương với dấu hiệu mắc thám châm

- Nghiệm pháp thử tuỷ

+ Thổi hơi: bệnh nhân thấy ê buốt hết ê buốt ngừng thổi + Thử lạnh: bệnh nhân thấy ê buốt hết ê buốt ngừng thử + Thử nóng: bệnh nhân thấy ê buốt hết ê buốt ngừng thử

3.1.2.3 X quang: phim hàm chếch bên xquangổ răng: Có hình ảnh thấu quangvùng tổn thương sâu

Các tổn thương sâu sớm chẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc không sâu dựa vào triệu chứng đây:

Thay đổi màu sắc

Triệu chứng Sâu sữa giai đoạn sớm không sâu

Màu sắc Màu trắng đục, nâu vàng men Màu trắng đục, nâu vàng men,

(127)

Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt

ngoài mặt hàm Tồn mặt răng,

Vị trí sữa bị chấn thương gây chết tủy,

Mặt gần, xa, mặt mặt nhiều thiểu sản cửa nanh men sữa, có tính chất đối

sữa xứng

Ê buốt ngà Không ê buốt ngà có kích thích Khơng ê buốt ngà có kích thích

Các tổn thương sâu hình thành lỗ sâu chẩn đốn phân biệt với viêm tuỷ răng, tuỷ hoại tử dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu Viêm tủy Tủy hoại tử

Đau, ê buốt tự Khơng có đau tự Đau tự nhiên cơn, Khơng có đau tự

nhiên nhiên đau nhiều đêm nhiên

Đau, ê buốt

Ê buốt ngà có kích Đau tăng lên Khi hết

ăn chất kích Khơng đau, khơng ê

thích nóng, lạnh, chua, chất kích thích,

thích nóng, buốt có kích

ngọt Hết kích thích đau tiếp tục kéo

lạnh, chua, thích

hết ê buốt dài thêm

ngọt…

Lỗ sâu to, nhiều ngà

Có lỗ sâu, có tổn

Tổn thương mơ mủn, làm

Có lỗ sâu thương tổ chức cứng

cứng thấy ánh hồng tủy

lộ ngà hở

Gõ dọc Không đau Đau nhẹ Đau nhẹ

Gõ ngang Không đau Đau nhiều Không đau

Thử tủy Có đau, sớm hết đau Đau nhiều cịn kéo Khơng đau hết kích thích dài thêm ngừng

kích thích

X quang Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ thương mô cứng: lỗ

(128)

Đối với trường hợp tổn thương sâu sớm cung cấp yếu tố nhằm tăng cường q trình tái khống, ngăn chặn hủy khoáng để phục hồi tổn thương

Đối với trường hợp tạo thành lỗ sâu phải lấy bỏ tồn mơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tuỷ hàn kín phục hồi mơ cứng loại vật liệu thích hợp

4.2.1 Tổn thương sâu sớm

- Tái khoáng hóa

+ Liệu pháp Flour: dùng Fluor có độ tập trung cao dạng gel, dung dịch véc ni áp lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng

+ Hướng dẫn bệnh nhân chải với kem có Fluor

4.2.2 Tổn thương hình thành lỗ sâu

- Hàn kín lỗ sâu phục hồi mô cứng + Lấy ngà mủn

+ Sửa soạn thành lỗ sâu + Sửa soạn đáy lỗ sâu + Làm lỗ sâu

+ Hàn lót che phủ bảo vệ tuỷ

+ Hàn kín phục hồi mô cứng: chọn vật liệu mầu sắc vật liệu + Hồn thiện

- Hướng dẫn kiểm sốt mảng bám đề phòng sâu tái phát vùng ranh giới - Hẹn kiểm tra định kỳ

(129)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MÔ CỨNG CỦA RĂNG KHÔNG DO SÂU 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương mô cứng bao gồm tổn thương men tổn thương men ngà tổn thương xương mà sâu thường nhiều nguyên nhân khác Nếu không điều trị kịp thời tổn thương dẫn tới viêm tuỷ

2 NGUYÊN NHÂN

- Mòn

- Mòn - răng: Có thể sinh lý hay bệnh lý, tác nhân nội thường trụ men đối diện, khớp cắn bất thường nghiến

- Mài mòn: Là tác động lực ma sát từ tác nhân ngoại lai, chải mạnh, cắn vật cứng, thứ phát sau mài mịn hóa học

- Mịn hóa học: Do hóa chất hội chứng trào ngược dày, làm ắc quy, tiếp xúc với khí ga, axit

- Tiêu cổ răng: Do xoay trục cản trở cắn sang bên - Tổn thương rối loạn trình phát triển

- Tại chỗ

-Nhiễm khuẩn, sang chấn làm rối loạn chức nguyên bào tạo men từ sữa - Điều trị tia xạ

- Do môi trường

+ Trước sinh: Mẹ mắc giang mai, Rubella nhiễm Fluor từ mẹ + Khi sinh: Do tan máu bẩm sinh, thiếu Canxi, trẻ sinh non

+Sau sinh: Thường gặp nhiễm khuẩn trầm trọng, nhiễm Fluor, thiếu dinh dưỡng - Do di truyền

+ Tạo men khơng hồn chỉnh bẩm sinh (bệnh xảy răng)

+Tổn thương phối hợp với bệnh tồn thân: Hội chứng loạn sản ngoại bì, hội chứng Down

- Nứt vỡ răng: Thường gặp chấn thương - Tiêu chân răng:

+ Ngoại tiêu: Thường gặp kích thích thời gian ngắn chấn

thương, di chuyển chỉnh nha, phẫu thuật vùng quanh điều trị vùng quanh

+ Nội tiêu: Có thể chấn thương, nhiệt, viêm tủy mạn tính

(130)

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Mịn răng: mịn từrìa cắn cửa trước sau mịn đến múi chịu hàm - Tốc độ ngà nhanh tốc độ mịn men nên tổn thương có dạng hình lõm đáy chén - Các tổn thương hai đối đầu thường khớp khít vào

- Mức độ mòn nhiều gây nhạy cảm

- Tổn thương mịn hóa học nằm gần nơi có axit phá hủy, làm bề mặt men trở nên suốt

- Tiêu cổ tổn thương lõm hình chêm cổ đường ranh giới xi măng- ngà 3.1.2 Tổn thương rối loạn phát triển răng

- Men mỏng thủy tinh, để lộ màu ngà (thiểu sản men)

- Men mềm, tính chất phấn, nhanh chóng bị mòn để lộ ngà bề mặt (men khống hóa chưa trưởng thành)

-Răng có màu từ xám xanh đến nâu hổ phách (thiểu sản ngà, tạo ngà khơng hồn chỉnh ) - Nhiễm màu răng: có màu nâu đỏ nhiễm porphyrin, màu từ vàng, nâu xám sậm xanh lơ, đỏ tía tùy mức độ nhiễm tetracycline…

-Nứt vỡ răng: khám thấy đường rạn răng, đường nứt vỡ thân - Tiêu chân răng: tiêu nhẹ khơng có triệu chứng, tiêu nhiều gây đau, thăm khám thấy xuất u hạt

- Phim hàm chếch bên xquang ổ

- Tổn thương rối loạn phát triển răng: Men có độ cản quang gần giống với ngà (men khống hóa ), thân hình cầu, chân hẹp, ngắn, tủy chân thường tắc (tạo ngà khơng hồn chỉnh…)

- Tiêu chân răng: hình ảnh thấu quang hai bên chân (ngoại tiêu) ống tủy có hình cầu (nội tiêu)

Điều trị theo nguyên nhân phục hồi tổ chức bị

4.2 Sơ đồ/phác đồ điều trị

(131)

- Mòn răng:

+Sử dụng máng chống nghiến cho bệnh nhân nghiến răng, điều chỉnh điểm cản trở cắn điểm chạm sớm

+ Thay đổi thói quen xấu chải

+ Thay đổi chế độ ăn, loại bỏ thức ăn, đồ uống có axit

+ Tiến hành phục hồi tổ chức phương pháp phù hợp hàn răng, làm chụp bọc, Inlay, Onlay…

- Tổn thương rối loạn phát triển răng:

+ Dự phòng biến chứng mòn răng, vỡ răng, hở tủy đảm bảo tính thẩm mỹ phương pháp phù hợp hàn Composite, phục hình chụp, Veneer, Inlay, Onlay

+ Điều trị biến chứng hở tủy có

+ Có thể tiến hành tẩy trắng răng bị nhiễm màu + Nứt vỡ răng: phục hồi thân điều trị tủy hở tủy + Tiêu chân răng: loại bỏ u hạt, điều trị tủy, hàn phục hồi …

(132)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY RĂNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuỷ tình trạng tổn thương nhiễm trùng mơ tuỷ răng, làm tăng áp lực nội tuỷ, chèn ép vào tận thần kinh gây triệu chứng đau tổn thương mô tuỷ

2 NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn: thường xâm nhập vào tủy qua lỗ sâu Phản ứng viêm thường xuất vi khuẩn gây sâu xâm nhập vào tủy qua ống ngà.Vi khuẩn xâm nhập vào mơ tủy qua ống ngà có tượng mịn - răng, nứt, rạn vỡ…

-Nhân tố hóa học: chất hố học tác động trực tiếp tới vùng hở tủy khuếch tán qua ngà thay đổi tính thấm sau hàn

- Kích thích vật lý: áp lực, tốc độ, kích thước mũi khoan nhiệt độ trình tạo lỗ hàn ảnh hưởng đến mơ tủy

- Chấn thương khí áp: tượng đau tủy xảy tăng giảm áp lực đột ngột

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Viêm tủy có hồi phục 3.1.1 Chẩn đốn xác định a Lâm sàng

- Triệu chứng

+ Viêm tủy có hồi phục khơng biểu triệu chứng

+ Nếu có thường triệu chứng đặc thù: nhạy cảm với kích thích nóng lạnh, khơng khí Chỉ kéo dài vài giây vài chục giây sau loại bỏ kích thích

+Kích thích nóng đáp ứng ban đầu chậm cường độ nhạy cảm tăng lên nhiệt độ tăng Đối với kích thích lạnh thường ngược lại

- Triệu chứng thực thể + Có lỗ sâu

+ Có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà + Lỗ hở tủy tai nạn điều trị + Răng không đổi màu

+ Gõ không đau b Cận lâm sàng

- X quang: hàm chếch bên, xquang ổ răng: có biểu tổn thương mơ cứng, khoảng dây chằng quanh bình thường

(133)

Viêm tủy có hồi phục chẩn đốn phân biệt với sâu ngà sâu viêm tủy không hồi phục: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng

3.2 Viêm tủy khơng hồi phục 3.2.1 Chẩn đốn xác định a Lâm sàng

- Triệu chứng năng: Đau với tính chất đây: + Đau tự nhiên,

+ Thời gian đau: Có thể kéo dài hàng đơi ngắn vòng vài phút, ngắn làm cho tính chất đau gần liên tục

+ Tính chất lan truyền: Cơn đau thường lan lên nửa đầu, nửa mặt bên, bệnh nhân thường khu trú vùng đau không xác định đau

+ Đau có tác nhân kích thích tác động kéo dài sau hết tác nhân kích thích

- Triệu chứng thực thể

+ Lỗ sâu mô cứng răng: có lỗ sâu giai đoạn tiến triển, đáy nhiều ngà mềm, ngà mủn, có điểm hở tủy

+ Vết rạn nứt răng: có sau sang chấn mạnh + Mịn mặt răng: có

+ Lõm hình chêm cổ răng: có + Hở tuỷ

+ Gõ ly tâm núm thực nghiệm pháp cắn bệnh nhân đau + Đường nứt ngấm màu xanh metylen

+ Răng có tượng gián đoạn dẫn quang qua đường nứt chiếu đèn

+ Có thể khơng thấy lỗ sâu có biểu viêm quanh tồn bộ, hay nhóm gây viêm tủy ngược dòng

+ Gõ nhạy cảm có viêm lan tỏa tới vùng cuống dây chằng quanh + Thử nghiệm tủy: dương tính, ngưỡng thấp, kéo dài đáp ứng sau thử nghiệm

b Cận lâm sàng

- Phim hàm chếch bên xquang ổ

- X quang: có lỗ sâu mặt bên, mặt nhai, sâu tái phát chất hàn sát thông với mô tủy, vùng cuống có phản ứng nhẹ, dây chằng giãn rộng.Cũng nhìn thấy hình ảnh nứt vỡ liên quan với buồng tủy

(134)

- Viêm quanh cuống cấp

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Viêm tủy có hồi phục

Chụp tủy Hydroxit canxi MTA Sau hàn kín phía Eugenate cứng nhanh, GIC

- Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men, bộc lộ rõ xoang sâu + Dùng mũi khoan thích hợp lấy bỏ mơ ngà hoại tử

+ Làm xoang hàn nước muối sinh lý + Làm khô xoang hàn

- Đặt Hydroxit canxi:

+ Dùng que hàn lấy Hydroxit canxi MTA đặt phủ kín đáy xoang hàn lớp từ 1-2mm

+ Dùng gịn bơng nhỏ lèn nhẹ làm phẳng bề mặt Hydroxit canxi - Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Dùng vật liệu thích hợp Composite, GIC, Amalgam… phục hồi phần cịn lại xoang hàn

+ Kiểm tra khớp cắn

+ Hoàn thiện phần phục hồi Composite Amalgam

4.2 Viêm tủy không hồi phục

4.2.1 Điều trị tủy lấy tuỷ toàn với nguyên tắc - Vơ trùng

- Làm tạo hình ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy theo không gian ba chiều 4.2.2 Các bước điều trị tủy

-Bước 1: Vô cảm tuỷ sống gây vùng gây tê chỗ với Xylocain 2% - Bước 2: Mở tuỷ, lấy tuỷ buồng, tuỷ chân

+ Dùng mũi khoan kim cương đầu tròn mở đường vào buồng tủy + Dùng mũi khoan Endo Z để mở toàn trần buồng tủy

+ Lấy tủy buồng tủy chân châm gai

- Bước 3: Thăm dị số lượng,kích thước ống tuỷ dụng cụ thích hợp - Bước 4: Xác định chiều dài làm việc ống tuỷ

- Bước 5: Tạo hình làm hệ thống ống tuỷ

(135)

+ Làm hệ thống ống tủy dung dịch: nước muối sinh lý, Ôxy già 3V, Natri hypoclorid 2,5-5 %

- Bước 6: Chọn, thử gutta-percha - Bước 7: Chụp X quang kiểm tra

- Bước 8: Hàn kín hệ thống ống tuỷ kỹ thuật lèn dọc, lèn ngang với gutta-percha nóng, nguội

- Bước 9: Hàn kín buồng tủy phục hồi thân vật liệu thích hợp

(136)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương viêm thành phần mô quanh cuống Đây tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm vi khuẩn khí yếm khí, xâm nhập từ mô tủy viêm mô nha chu viêm, gây phản ứng viêm thành phần mô quanh cuống

2.NGUYÊN NHÂN

2.1.Do nhiễm khuẩn

- Do viêm tủy, tủy hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống

Quá trình viêm tủy vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt chất có độc tính vào mô quanh cuống bao gồm:

+ Nội độc tố ngoại độc tố vi khuẩn

+ Các enzyme tiêu protein, phosphatase acid, ß – glucuronidase arylsulfatase + Các enzyme tiêu cấu trúc sợi chun sơi tạo keo

+ Prostaglandin interleukin gây tiêu xương

- Do viêm quanh răng, vi khuẩn từ mô quanh xâm nhập vào vùng cuống

2.2 Do sang chấn

- Sang chấn cấp tính: sang chấn mạnh lên gây đứt mạch máu cuống răng, sau có xâm nhập vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gây viêm quanh cuống cấp tính

- Sang chấn mạn tính: sang chấn nhẹ sang chấn khớp cắn, núm phụ, sang chấn tật nghiến răng, thói quen xấu cắn chỉ, cắn đinh,… lặp lại liên tục gây tổn thương viêm quanh cuống mạn tính

2.3 Do sai sót điều trị

- Do chất hàn thừa, chụp cao gây sang chấn khớp cắn - Do sai sót điều trị tủy:

+ Trong lấy tủy làm ống tủy đẩy chất bẩn vùng cuống gây bội nhiễm +Tắc ống tủy tác nhân học gãy dụng cụ tác nhân hữu tạo nút ngà mùn lòng ống tủy

+ Lạc đường gây thủng ống tủy

+ Xé rộng di chuyển lỗ cuống

(137)

+ Các vi khuẩn khoang tủy kháng lại chất sát trùng ống tủy điều trị tủy lại

+ Dùng thuốc sát khuẩn q mạnh có tính kích thích mạnh vùng cuống như: Trioxymethylen

+ Các chất hàn cuống vị trí lưu vi khuẩn

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Viêm quanh cuống cấp 3.1.1.Chẩn đoán xác định a Lâm sàng

- Toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng mơi khơ, lưỡi bẩn, có phản ứng hạch vùng hàm cằm

- Cơ

+ Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục dội, lan lên nửa đầu, đau tăng nhai, đáp ứng với thuốc giảm đau, bệnh nhân xác định rõ vị trí đau

+ Cảm giác chồi răng: đau chạm trước cắn làm bệnh nhân không dámnhai - Thực thể

+ Thường thấy vùng da tương ứng tổn thương sưng nề, đỏ, không rõ ranh giới, ấn đau, có hạch tương ứng, ấn đau

+ Răng đổi màu khơng đổi màu,

+ Khám thường thấy tổn thương sâu chưa hàn, điều trị, tổn thương khác không sâu

+ Răng lung lay rõ, thường độ + Gõ dọc đau dội so với gõ ngang

+ Niêm mạc ngách lợi tương ứng vùng cuống sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo + Thử nghiệm tủy: âm tính với thử điện nhiệt tủy hoại tử

b Cận lâm sàng

- Phim hàm chếch bên xquang ổ - Tổng phân tích tế bào máu

- X quang: Có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, ranh giới khơng rõ dãn rộng dây chằng quanh cuống

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng… 3.1.2 Chẩn đoán phân biệt

(138)

Triệu chứng Viêm tủy cấp Viêm quanh cuống cấp

Dấu hiệu tồn thân Khơng có dấu hiệu tồn thân Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng

Đặc điểm đau Đau tự nhiên, thành cơn, đau Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục,

nhiều lung lay, chồi cao

đêm, đau tăng ăn nhai

Gõ dọc Đau Đau nhiều

Thử tủy (+) (-)

X quang Vùng cuống cho hình ảnh bình Có hình ảnh dãn rộng dây chằng thường

3.2 Viêm quanh cuống bán cấp 3.2.1.Chẩn đoán xác định

a Lâm sàng

- Tồn thân: Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C không sốt - Cơ năng: Đau âm ỉ, liên tục tổn thương, cảm giác chồi cao, đau tăng hàm chạm

- Thực thể

+ Ít thấy sưng nề vùng da tương ứng với tổn thương Có thể có hạch nhỏ di động + Ngách lợi tương ứng tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau

+ Răng đổi màu xám không + Tổn thương sâu mặt + Răng lung lay độ 1,

+ Gõ dọc đau gõ ngang + Thử nghiệm tủy: âm tính b Cận lâm sàng

X quang: có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằng vùng cuống nhẹ 3.2.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp

Triệu chứng Viêm quanh cuống cấp Viêm quanh cuống bán cấp

(139)

Đau âm ỉ, liên tục tổn

Đặc điểm đau Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, thương, cảm giác chồi lung lay, chồi cao cao, đau tăng hàm chạm

nhau

Gõ dọc Đau nhiều Đau

3.3 Viêm quanh cuống mạn 3.3.1 Chẩn đoán xác định a Lâm sàng

- Cơ năng: có tiền sử đau đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp áp xe quanh cuống cấp

- Thực thể:

+ Răng đổi màu, màu xám đục ngà ánh qua lớp men

+ Vùng ngách lợi tương ứng quanh cuống nề, có lỗ rị sẹo rị vùng cuống Đơi lỗ rị khơng hốc miệng mà ngồi da mũi tùy vị trí nang áp xe

+ Gõ không đau đau nhẹ vùng cuống Thông thường nguyên nhân gõ không đau Dấu hiệu (+) đợt cấp bán cấp thể mạn tính

+ Răng lung lay tiêu xương ổ nhiều + Các thử nghiệm tủy âm tính

b Cận lâm sàng: X quang: Phim hàm chếch bên xquangổ

- Đưa gutta-percha qua lỗ rị miệng thấy hình ảnh nguồn gốc ổ mủ phim X quang

- Áp xe quanh cuống mạn tính: hình tiêu xương ranh giới khơng rõ - U hạt nang: hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ

- Khơng thể chẩn đốn phân biệt xác thể bệnh khơng có sinh thiết 3.3.2 Chẩn đốn phân biệt

Khơng thể chẩn đốn phân biệt xác thể bệnh khơng có sinh thiết

- Loại trừ tồn mơ nhiễm khuẩn hoại tử ống tủy - Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống

- Hàn kín hệ thống ống tủy, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục

(140)

Những bị viêm quanh cuống cấp bán cấp: dẫn lưu buồng tủy Sau dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha

4.3 Điều trị cụ thể 4.3.1 Điều trị toàn thân

Đối với thể bệnh đau (viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp) phải điều trị kháng sinh toàn thân, đặc biệt trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mơ tế bào

+ Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon, nhóm 5-nitroimidazol

+ Kháng viêm , giảm đau, vitamin 4.3.2 Điều trị nội nha

- Làm tạo hình hệ thống ống tủy

- Đặt Ca(OH)2 ống tủy để trung hòa mô viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy - Phục hồi thân

4.3.3 Điều trị phẫu thuật

- Sau điều trị nội nha có tổn thương quanh cuống không phục hồi nhiều nguyên nhân khác

- Sau nguyên nhân liên quan điều trị nội nha, theo dõi mà tổn thương cuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy toàn lớp vỏ nang có khơng có cắt phần cuống ngun nhân

- Tiến hành hàn ngược cuống có cắt cuống

(141)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE MÁ 1 ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú vùng má, nguyên nhân thường

2 NGUYÊN NHÂN

- Do

+ Răng viêm quanh cuống không điều trị + Răng có viêm quanh khơng điều trị + Do biến chứng khôn

- Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận

3.CHẨN ĐỐN

a Tồn thân

Có biểu nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, thở hôi… b Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Vùng má có khối sưng lớn, da khối sưng nóng đỏ tím, căng, nề, thâm nhiễm lan rộng lên đến mi mắt hố thái dương, sau tới vùng cắn mang tai, xuống tới vùng hàm Các rãnh tự nhiên mặt bị xóa

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, sau ấn lõm có dấu hiệu chuyển sóng Bệnh nhân đau dội sờ vào

- Trong miệng

+ Khơng có dấu hiệu khít hàm

+Niêm mạc má căng phồng, đầy ngách tiền đình, niêm mạc in dấu có nhiều cặn tơ huyết giả mạc

+ Khi ấn tay vào khối sưng miệng thấy mềm, lún, chuyển sóng + Răng nguyên nhân: có biểu bệnh lý nguyên nhân 3.1.2 Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cần có:

(142)

+ Xét nghiệm nước tiểu thường quy

+ Sinh hóa máu, chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin + Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu

-X quang thường quy:hàm chếch bên, xquang ổ răng: Có biểu tổn thương nguyên nhân

- CT Scanner: có khối thấu quanh ranh giới rõ vùng má

- Áp xe vùng cắn: vị trí áp xe vùng cắn có dấu hiệu khít hàm

- Áp xe vùng mang tai: vị trí áp xe vùng mang tai dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Stenon thăm khám

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Điều trị toàn thân

- Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon, nhóm 5-nitroimidazol

- Kháng viêm , giảm đau, vitamin 4.2.2 Điều trị chỗ

a Đường miệng

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía niêm mạc miệng - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Rạch niêm mạc chỗ thấp phồng ổ áp xe + Bộc lộ ổ áp xe dẫn lưu mủ

+ Bơm rửa + Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân b Đường mặt

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía da vùng má - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Rạch da vùng hàm + Bóc tách da mơ da

(143)

+ Bơm rửa + Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân

(144)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI DO VIRUS (QUAI BỊ)

Quai bị bệnh viêm tuyến nước bọt mang tai thường gặp trẻ em thiếu niên virus gây ra, bệnh lây truyền trực tiếp qua trung gian nước bọt có tính chất dịch tễ

2 NGUYÊN NHÂN

Bệnh virus thuộc nhóm Paramyxo virus gây

3.CHẨN ĐỐN

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tính chất dịch tễ 3.1.1 Lâm sàng

a Thời kỳ ủ bệnh

Giai đoạn đầu khơng có triệu chứng lâm sàng kéo dài từ 2-3 tuần, sau xuất số triệu chứng đây:

- Có thể sốt - Khô miệng

- Đau vùng mang tai, đau rõ điểm trước nắp tai, mỏm xương chũm góc hàm

b Thời kỳ tồn phát

- Sưng đau tuyến mang tai với đặc điểm: + Lúc đầu sưng bên, sau lan bên

+ Mới đầu khối sưng nhỏ, làm rãnh sau góc hàm, đẩy dái tai trước, sau to dần lan vùng hàm

- Sờ vùng mang tai thấy cảm giác căng dạng “mật độ keo”, nóng, đau - Há miệng hạn chế

- Niêm mạc miệng khô, đỏ, giảm tiết nước bọt

- Lỗ ống Stenon nề, đỏ, đơi có vết nhỏ viêm bầm tím xung quanh khơng có mủ khơng có bội nhiễm

- Xét nghiệm máu: tổng phân tích tế bào máu: Bạch cầu giảm, bạch cầu toan tăng - X quang: khơng có giá trị chẩn đốn

- Siêu âm tuyến nước bọt

(145)

- Viêm tuyến nước bọt vi khuẩn: thường biểu viêm tuyến mang tai bên có mủ miệng ống Stenon, khơng có tính chất dịch tễ

- Nâng cao thể trạng - Chống bội nhiễm

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động

- Thuốc an thần - Hạ sốt, vitamin - Vệ sinh miệng

- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng

(146)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI MẠN TÍNH 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuyến nước bọt mạn tính loại viêm tuyến nước bọt thường gặp người lớn nhiều nguyên nhân,hay gặp vi khuẩn

2 NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn

- Sỏi tuyến mang tai

- Bệnh coi biến chứng tổn thương tái phát phản xạ, dị ứng, nội tiết tuyến nước bọt

- Do thâm nhiễm nguyên thủy tuyến mang tai hội chứng Sjogren

3.CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tính chất dịch tễ

3.1.1 Lâm sàng a Ngoài miệng

-Thường biểu có đợt bán cấp: sưng, tức tuyến mang tai bên, đau nhiều

- Giữa đợt sưng, tuyến mang tai to bình thường, sờ chắc, không đau

- Bệnh nhân chủ yếu thấy khó chịu lúc sáng dậy , nước bọt mặntrong miệng - Tình trạng kéo dài khoảng - tuần, có điều trị hay không hết dần

- Sau vài tháng sưng đau trở lại b Trong miệng

- Lỗ ống Stenon sưng đỏ

- Xoa nắn tuyến có mủ loãng sợi nhầy mủ , chứa phế cầu, tụ cầu liên cầu khuẩn chảy theo lỗ ống Stenon vào miệng

- Tổng phân tích tế bào máu - Siêu âm tuyến nước bọt

- Ống Stenon giãn to, đườ ng kính khơng đều, chỗ phình, chỗ chít hẹp

(147)

Viêm tuyến nước bọt mang tai virus (quai bị): dựa vào dấu hiệu khơng có mủ chảy lỗ ống Steno tính chất dịch tễ

- Nâng cao thể trạng - Chống bội nhiễm

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Điều trị nội khoa

a Chỉ định: Khi tuyến chưa xơ hóa b Thuốc:

- Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon, nhóm 5-nitroimidazol

- Kháng viêm , giảm đau, vitamin

c.Điều trị cách bơm rửa tuyến thuốc kháng sinh, chống viêm, nước muối sinh lý.

4.2.2 Điều trị ngoại khoa

a Chỉ định: Khi tuyến xơ hóa, khơng cịn chức

b Điều trị phẫu thuật cắt toàn tuyến mang tai, bảo tồn thần kinh VII - Cận lâm sàng trước mổ:

+ Siêu âm tuyến nước bọt + Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc + Xét nghiệm nước tiểu thường quy

+ Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin +Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu + ECG

- Kỹ thuật + Vô cảm

+ Rạch da theo đường Redon vùng mang tai + Bóc tách bộc lộ thần kinh VII

+ Cắt tồn tuyến mang tai + Kiểm sốt vùng phẫu thuật + Đặt dẫn lưu kín

(148)

+ Kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon, nhóm 5-nitroimidazol

+ Kháng viêm , giảm đau, vitamin

(149)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM DO SỎI 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương viêm tuyến nước bọt có ngun nhân sỏi vùng tuyến ống tuyến

2 NGUYÊN NHÂN

- Sỏi ống tuyến nước bọt - Sỏi tuyến nướ c bọt

3.CHẨN ĐỐN

a Tồn thân

- Có thể có sốt viêm cấp

- Có thể có hạch viêm hàm bên b Cơ năng

Triệu chứng Garel : Xảy bữa ăn , tuyến hàm sưng phồng lên sỏi làm tắc nước bọt , ứ lại tuyến Khi nước bọt hết sưng tuyến hết đau

c Tại chỗ - Ngoài mặt

+ Sưng vùng hàm: ranh giới rõ, đợt cấp có biểu sưng, nóng, đỏ, sờ đau Nếu khơng phải đợt cấp da vùng sưng bình thường, nắn chắc, đau

- Trong miệng

+ Lỗ ống Wharton nề đỏ

+ Sờ thấy sỏi vùng ống tuyến

+ Khi vuốt dọc ống tuyến phía miệng ống tuyến, có mủ chảy 3.1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy: thấy hình ảnh sỏi tuyến ống tuyến - CT Scanner

+ Thấy vị trí, kích thước sỏi + Có hình ảnh phì đại tuyến hàm

- Chụp cản quang tuyến hàm: có hình ảnh chuỗi ngọc trai điển hình với đặc điểm ống Wharton to, giãn nỡ khơng

(150)

Phẫu thuật lấy sỏi điều trị bảo tồn tuyến cắt bỏ tuyến

4.2.1 Phẫu thuật lấy sỏi điều trị bảo tồn tuyến - Chỉ định

+ Sỏi ống tuyến

+ Viêm tuyến tuyến chưa xơ hóa - Cận lâm sàng trước mổ:

+ Xác định cố định vị trí sỏi phẫu thuật + Rạch niêm mạc dọc ống tuyến vị trí có sỏi + Bộc lộ lấy sỏi

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật + Cắt bỏ cố định sỏi + Khâu đóng niêm mạc + Kháng sinh, chống viêm

4.2.2 Phẫu thuật lấy sỏi cắt bỏ tuyến hàm - Chỉ định

+ Sỏi tuyến

+ Tuyến viêm mạn gây xơ hóa - Cận lâm sàng trước mổ:

(151)

+ Rạch da vùng hàm + Tách bóc, bộc lộ tuyến + Cắt bỏ tuyến sỏi + Kiểm soát vùng phẫu thuật + Đặt dẫn lưu

+ Khâu phục hồi phần mềm + Kháng sinh

(152)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN KINH V 1 ĐỊNH NGHĨA

Đau dây thần kinh V hay dây tam thoa chứng đau nửa mặt với đặc trưng đau ngắn, dội, xuất tự nhiên kích thích

2 NGUYÊN NHÂN

- Thường không xác định rõ nguyên nhân gây đau dây V - Trong số trường hợp, do:

+ Chèn ép dây thần kinh V

+ Rối loạn khử myelin nguyên phát: bệnh xơ cứng rải rác

+ Dây thần kinh V bị xâm nhập vào vùng rễ thần kinh V hay hạch Gasser số bệnh: Carcinoma, Sarcoidosis

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.1.1 Tồn thân

Khơng có biểu đặc biệt 3.1.1.2 Cơ năng

a Đau kịch phát kéo dài vài giây đến vài phút, xảy chủ yếu vào buổi sáng, đêm

b Tính chất đau

- Thường khu trú bên mặt

- Vùng đau vùng chi phối nhánh nhiều nhánh thần kinh V

- Đau khởi phát đột ngột, với tính chất đau buốt, dao đâm, cháy bỏng, hay điện giật

- Cường độ đau dội

- Đau khởi phát từ vùng bị kích thích ăn nhai, đánh răng, rửa mặt - Giữa đau khoảng im lặng, hồn tồn khơng có triệu chứng

- Tuy nhiên, vài bệnh nhân có đau đầu âm ỉ vào thời điểmkhác + Không kèm theo dấu hiệu rối loạn cảm giác

+ Kiểu đau cố định bệnh nhân

+ Ngồi kèm theo dấu hiệu bệnh lý nguyên nhân gây nên c Thực thể

(153)

- X quang thường quy: thấy hình ảnh khối u chèn ép dây V

- Chụp cộng hưởng từ: phát hình ảnh u thần kinh dây VIII hình ảnh khối u chèn ép dây V

- Đau thần kinh sau Herpes: phân biệt dựa vào tiền sử có nhiễm Herpes

- Đau đầu chuỗi (Cluster Headache): kèm theo đau bên mặt cịn có dấu hiệu chảy nước mắt, nước mũi, vã mồ hôi

- Đau co thắt nửa mặt (Hemifacial Spasm): đau thần kinh VII bị kích thích, với tính chất đau kèm theo co giật bên mặt, không dội đau thần kinh V

- Trong trường hợp phát nguyên nhân phải điều trị loại bỏ nguyên nhân gây đau

- Trong trường hợp không xác định nguyên nhân điều trị triệu chứng

4.2.1 Điều trị nguyên nhân

- Chỉ định: Trong trường hợp xác định nguyên nhân gây đau dây V - Cận lâm sàng trước mổ:

+ Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc + Xét nghiệm nước tiểu thường quy

- Kỹ thuật: Trường hợp dây V bị chèn ép phải phẫu thuật cắt bỏ khối u (phẫu thuật giải áp thần kinh V):

+ Vô cảm: thường thực gây mê + Phẫu thuật bộc lộ khối u

+ Cắt bỏ khối u, giải phóng dây thần kinh V + Cầm máu kiểm sóat vùng phẫu thuật + Đặt dẫn lưu

(154)

4.2.2 Điều trị triệu chứng 4.2.2.1 Nội khoa

- Chỉ định: trường hợp không xác định ngun nhân điều trị nội khoa ln lựa chọn trước tiến hành điều trị ngoại khoa

- Phác đồ điều trị

+ Carbamazepine thường lựa chọn điều trị đau thần kinh V, thay Oxcarbazepine gabapentin để giảm tác dụng phụ

+ Khởi đầu liều thấp, tăng dần đến liều đáp ứng Sau đạt liều đáp ứng, trì – tuần, sau giảm dần liều khởi đầu

+ Trường hợp thuốc lựa chọn không đáp ứng lựa chọn giải pháp điều trịkhác 4.2.2.2 Ngoại khoa

- Chỉ định: không xác định nguyên nhân điều trị nội khoa thất bại - Kỹ thuật: tùy trường hợp áp dụng phương pháp dướiđây: Phương pháp phá hủy rễ thần kinh V

a Phá huỷ rễ thần kinh phá huỷ phần (phá hủy chọn lọc) phá huỷ hoàn toàn (microsurgical rhizotomy)

+ Phá hủy rễ thần kinh V phần: có số phương pháp sau: - Phương pháp xuyên da: có kỹ thuật

+ Phá hủy rễ thần kinh V Glycerol + Phá hủy rễ thần kinh V bóng áp lực + Phá hủy rễ thần kinh V nhiệt đông - Phẫu thuật cắt rễ thần kinh

b Phương pháp phá hủy thần kinh ngoại vi

Phá hủy thần kinh ngoại vi thực tiêm Alcohol phẫu thuật cắt thần kinh V ngoại vi

- Tiêm Alcohol

+ Tiêm Alcohol vào vị trí: lỗ cằm, lỗ ổ mắt, gai Spix, bờ ổ mắt: sử dụng Alcohol loại 100%, gây tê trước tiêm lượng Alcohol khoảng 1ml

- Phẫu thuật cắt thần kinh V ngoại vi:

+ Xác định vị trí vùng khởi phát nhánh thần kinh V cần cắt bỏ + Vô cảm

+ Phẫu thuật bộc lộ nhánh thần kinh + Cắt bỏ đoạn nhánh dây V

(155)

(156)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương gãy, làm liên tục xương hàm

2 NGUYÊN NHÂN

- Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định 3.1.1 Gãy phần

- Gãy cành lên xương hàm

+ Bầm tím góc mắt, sờ thấy có điểm đau chói lõm nơi tổn thương + Chảy máu mũi

+ Có thể có chảy nước mắt tắc ống lệ

+ X-quang: CT Scanner, mặt nghiêng, Blondeau Thấy hình ảnh đường gãy vùng cành lên xương hàm

- Gãy lún thành trước xoang hàm + Chảy máu mũi

+ Bầm tím bờ ổ mắt

+ Có thể tê bì má bên tổn thương

+ Ấn vào vùng hố nanh có điểm đau chói thấy tiếng lạo xạo, dấu hiệu vỡ nhiều mảnh

+ X quang: CT Scanner, Blondeau, Hirzt: Thấy hình ảnh tổn thương thành trước xoang, mờ xoang hàm

- Gãy bờ ổ mắt sàn ổ mắt + Chảy máu mũi

+ Xuất huyết kết mạc mi

+ Tê bì vùng má, có dấu hiệu nhìn song thị + Mắt lõm

+ Sờ bờ hốc mắt thấy điểm đau chói thấy khuyết bậc thang + X-quang: CT Scanner Blondeau: thấy hình ảnh tổn thương bờ ổ mắt - Gãy mỏm vòm

+ Chảy máu miệng, máu mũi, sặc ăn

(157)

+ X quang: CT Scanner: thấy hình ảnh tổn thương mỏm 3.1.2 Gãy tồn bộ

Bệnh nhân bị chống, kèm chấn thương sọ não Tùy đường gãy mà có biểu chỗ khác

a.Gãy dọc - Lâm sàng

+ Chảy máu mũi, miệng + Khớp cắn sai

+ Khe hai cửa cửa bên rộng

+ Dọc vịm miệng thấy đường bầm tím rách niêm mạc + Khám xương hàm thấy di động

- X quang: CT Scanner, Blondeau, Belot hàm trên: có hình ảnh tổn thương dọc hay dọc bên xương hàm

b Gãy ngang Có thể gãy - Gãy Lefort I

+ Bầm tím mơi nghách lợi + Khớp cắn sai, há miệng hạn chế

+ Đau ấn dọc từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm + Di động xương hàm khám

+ X-quang: CT Scanner, phim mặt thẳng nghiêng: có hình ảnh đường gãy ngang qua cuống Gãy 1/3 chân bướm

- Gãy Lefort II

+ Mặt sưng nề, tụ máu màng tiếp hợp ổ mắt hai bên + Chảy máu tươi qua mũi

+ Khớp cắn sai

+ Có dấu hiệu di động xương hàm

+X quang: CT scanner, phim mặt thẳng nghiêng, Blondeau: có hình ảnh đường gãy qua xương mũi qua mỏm lên xương hàm trên, qua xương lệ cắt bờ hốc mắt cạnh qua lỗ ổ mắt, cắt qua 1/3 xương chân bướm ngồi Có hình ảnh mờ xoang hàm

- Gãy Lefort III

+ Mặt phù nề to, bầm tím quanh hốc mắt hai bên, tụ máu màng tiếp hợp, songthị + Khớp cắn sai, tầng mặt bị đẩy tụt sau xuống

(158)

+ X quang: Tư mặt thẳng, nghiêng, Blondeau, Hizt C.T Scaner : có hình ảnh đường gãy qua xương mũi sát chỗ nối trán – mũi đến mỏm lên xương hàm trên, cắt qua 1/3 xương chân bướm Cắt rời xương tiếp gị má

Gãy xương hàm ln có triệu chứng lâm sàng X quang rõ rệt nên khơng cần chẩn đóan phân biệt

Lưu ý : phát trường hợp có chấn thương sọ não kèm theo đểxửtrí thích hợp

4 ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN 4.1 Nguyên tắc

- Nắn chỉnh lại xương gãy - Cố định xương gãy

- Ngăn ngừa biến chứng xảy

- Điều trị phải phục hồi chức thẩm mỹ

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Chuẩn bị trước mổ

- Xq: blondeau hirtz, mặt thẳng nghiêng, ngực thẳng - Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc

- ECG

4.2.2 Điều trị phẫu thuật treo xương hàm trên. - Dùng bút chuyên dụng vẽ thiết kế đường rạch da - Rạch da đuôi cung mày

- Nắn chỉnh cố định

+ Dùng dụng cụ thích hợp nắn chỉnh đầu xương gãy vị trí giải phẫu

+Cố định hàm khớp cắn cung Tigeursted, nút Ivy, vít neo chặn + Treo xương hàm vào mấu ổ mắt

- Cầm máu

- Khâu đóng phần mềm theo lớp giải phẫu

4.2.3 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương hàm nẹp vít - Dùng bút chuyên dụng vẽ thiết kế đường rạch da niêm mạc

+Đường rạch ngách tiền đình hàm cách ranh giới lợi dính khoảng mm để kết hợp xương trụ gò má trụ hàm

(159)

+ Đường mi để kết hợp bờ ổ mắt - Nắn chỉnh cố định

+ Dùng dụng cụ thích hợp nắn chỉnh đầu xương gãy vị trí giải phẫu

+Cố định hàm khớp cắn cung Tigeursted, nút Ivy, vít neo chặn + Kết hợp xương hàm nẹp vít

- Cầm máu

- Khâu đóng phần mềm theo lớp giải phẫu 4.2.4 Thuốc sau mổ

- Dịch truyền

- Kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon - Chống viêm, giảm đau, vitamin

(160)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

Là tổn thương gãy, làm liên tục xương hàm

2 NGUYÊN NHÂN

- Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm dưới

- Sưng nề tụ máu: Tùy theo vị trí, mức độ chấn thương mà dấu hiệu sưng nề tụ máu có mức độ nhiều khác nhau, gặp ngồi miệng

- Gián đoạn đau chói bờ xương hàm - Gián đoạn di lệch cung

- Sai khớp cắn

- Lung lay khối xương ổ

- Có dấu hiệu di động hai đầu xương gãy khám

- Rối loạn vận động hàm dưới: há miệng hạn chế, lệch hàm sang bên há miệng - Dị cảm: thường biểu tê môi dưới, da vùng cằm

- Có thể có tràn khí da : sờ nắn có cảm giác lép bép 3.1.2 Cận lâm sàng

X quang: Phim Panorama, phim mặt thẳng, phim hàm chếch, phim CT scanner… Có hình ảnh đường gãy, di lệch xương hàm…

Gãy xương hàm ln có triệu chứng lâm sàng X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt

4.2 Chuẩn bị trước mổ

(161)

- Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc - Xét nghiệm nước tiểu thường quy

- Sinh hoá máu: chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin - Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu

- ECG

4.3.1 Điều trị không phẫu thuật nắn chỉnh cố định - Nắn chỉnh xương gãy

+ Nắn chỉnh tay + Nắn chỉnh lực kéo - Cố định xương gãy

+ Cố định phương pháp cố định miệng: Băng cằm đầu, khí cụ tựa sọ

+ Cố định miệng: cố định hai hàm cung Tigersted nút Ivy thời gian từ 4- tuần

- Điều trị tồn thân: Kháng sinh nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon, kháng viêm, giảm đau, vitamin, dinh dưỡng

4.3.2 Điều trị phẫu thuật. - Kết hợp xương thép

+ Bộc lộ ổ gãy + Kiểm soát ổ gãy + Nắn chỉnh cố định

+ Kết hợp xương thép + Cầm máu

+ Khâu đóng phần mềm theo lớp giải phẫu - Kết hợp xương nẹp vít

+ Bộc lộ ổ gãy + Kiểm soát ổ gãy + Nắn chỉnh cố định + Kết hợp xương nẹp vít + Cầm máu

+ Khâu đóng phần mềm theo lớp giải phẫu

(162)

(163)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP 1 ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương gị má cung tiếp tình trạng tổn thương gãy, gián đoạn xương gò má cung tiếp

2 NGUYÊN NHÂN

- Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt…

3.CHẨN ĐỐN

- Sưng nề, biến dạng mặt

- Tụ máu quanh hốc mắt bên chấn thương - Ấn có điểm đau chói tương ứng điểm gãy

- Sờ thấy dấu hiệu bậc thang, liên tục vị trí tương ứng điểm gãy - Há miệng hạn chế

- Khớp cắn

- Có thể có dấu hiệu tê mơi bên gãy - Có thể có dấu hiệu song thị

X quang: Phim Hirtz, Blondeau, CT Scanner, Conebeam CT Thấy có hình ảnh đường gãy mức độ di lệch xương

Gãy xương gị má cung tiếp ln có triệu chứng lâm sàng X quang rõ rệt nên khơng cần chẩn đóan phân biệt

(164)

4.2.1 Điều trị nắn chỉnh không phẫu thuật - Áp dụng với trường hợp gãy di lệch

- Dùng dụng cụ thích hợp nắn chỉnh đưa phần xương gãy vị trí giải phẫu - Kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon

- Kháng viêm, giảm đau, vitamin 4.2.2 Điều trị phẫu thuật

Áp dụng với trường hợp gãy di lệch

Chuẩn bị trước mổ

- Xq: Panorama, phim mặt thẳng, phim hàm chếch, phim CT scanner, phim phổi - Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc

- Sinh hoá máu: chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin - Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu

- ECG

Điều trị

- Rạch da niêm mạc - Bộc lộ đầu xương gãy

- Kiểm soát nắn chỉnh đầu xương gãy vị trí giải phẫu - Kết hợp xương thép nẹp vít

- Khâu đóng phần mềm theo lớp giải phẫu

- Kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon - Kháng viêm, giảm đau, vitamin

(165)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM 1 ĐỊNH NGHĨA

Dính khớp thái dương hàm tình trạng hạn chế vận động khớp xơ hóa, vơi hóa thành phần khớp lồi cầu, ổ chảo, hõm khớp, dây chằng bao khớp

2 NGUYÊN NHÂN

- Chấn thương

+ Tai nạn giao thông + Tai nạn lao động + Tai nạn sinh hoạt…

- Rối loạn phát triển lồi cầu, lồi cầu phát hay giảm phát - Viêm khớp thái dương hàm

- Viêm tuyến mang tai, biến chứng viêm tai giữa…

3.CHẨN ĐOÁN

- Toàn thân thể trạng gầy yếu hạn chế há miệng ăn nhai - Ăn uống khó

- Mặt tư thẳng mặt bất cân xứng cằm lệch bên, giảm phát tầng mặt - Mặt tư nghiêng cằm tụt sau (dấu hiệu cằm mỏ chim)

- Hạn chế há miệng Tùy mức độ dính hạn mức độ há miệng từ tới cm hay khít hàm hoàn toàn

- Sờ khớp thái dương hàm thấy lồi cầu hạn chế vận động thành khối dính với cung tiếp khơng vận động

- Khớp cắn sâu 3.1.2 Cận lâm sàng

X quang: Panorama, hàm chếch bên, CT scanner, Conebeam CT Có hình ảnh tổn thương khớp bốn mức độ:

- Độ

+ Lồi cầu biến dạng + Cịn hình ảnh khe khớp - Độ

(166)

- Độ 3: Có hình ảnh cầu xương lồi cầu hõm khớp - Độ 4: Có hình ảnh xương dính liền khối với sọ

Dính khớp thái dương hàm ln có triệu chứng lâm sàng X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt

- Phục hồi vận động khớp - Phục hồi chức ăn nhai

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Điều trị bảo tồn

Các trường hợp dính khớp mức độ 1: Hướng dẫn bệnh nhân tập há miệng dụng cụ banh miệng, tập vận động xương hàm

4.2.2 Điều trị phẫu thuật. Chuẩn bị trước mổ

- Xq: blondeau hirtz, mặt thẳng nghiêng, ngực thẳng - Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc

- ECG

Tùy trường hợp, áp dụng hai phương pháp đây: a Tạo hình khớp có ghép sụn sườn tự thân.

- Rạch da

- Cắt bỏ khối dính tạo hình ổ khớp - Cố định hai hàm

- Lấy xương sụn sườn - Ghép xương sụn

- Đặt dẫn lưu kín có áp lực, khâu đóng theo lớp b Tạo hình khe khớp sử dụng vật liệu thay thế. - Rạch da

- Cắt bỏ khối dính tạo hình ổ khớp - Cố định hai hàm

(167)

Thuốc sau mổ:

-Kháng sinh: nhóm beta lactam, nhóm macrolid, nhóm quinolon

-Kháng viêm, giảm đau, vitamin

(168)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU NHỔ RĂNG

1.ĐẠI CƯƠNG

1.1.Định nghĩa

Chảy máu sau nhổ tai nạn thường, tức sau nhổ ngày

1.2 Nguyên nhân

- Hoặc trạng thái viêm cấp tính hay kinh niên, dây chằng (viêm khớp đơn) hay vùng lân cận (bướu hạt)

- Hoặc lại mảnh xương vụn hay mảnh chân

- Hoặc tính chất thuốc tê: nở mạch liền theo co mạch tác động

- Hoặc rách mạch máu nhỏ; động mạch sau vùng lồi củ hàm trên, hay động mạch

Trước xuất huyết, người ta phải ln ln tìm kiếm ngun nhân chỗ kể trên, trước nghĩ đến yếu tố toàn thân

2.ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1.Bệnh sử

Chảy máu sau nhổ

2.2 Lâm sàng

- Chảy máu sau nhổ nhiều không cầm, bệnh nhân nhổ nhiều máu - Máu chảy từ ổ

- Hoặc thấy vịi máu nhỏ động mạch

- Xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu, TQ, TCK, nhóm máu, Rhd xét nghiệm sinh hóa thường quy

- X-quang: phim ổ răng, hàm chếch bên, Panorama

3 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU SAU NHỔ RĂNG

- Chảy máu sau nhổ nguyên nhân chỗ - Chảy máu sau nhổ có kèm yếu tố toàn thân

4.ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU NHỔ RĂNG

4.1 Mục đích điều trị

Cầm máu

(169)

- Cầm máu

4.3.1 Chảy máu sau nhổ nguyên nhân chỗ - Gây tê chỗ gây tê vùng

- Xác định điểm xuất phát chảy máu - Xem lại ổ

- Lấy hết cục máu đông - Bơm rữa nạo kỹ ổ

- Lấy chóp răng, u hạt, mảnh xương vụn hay mảnh xương ổ gãy có - Bơm rửa sạch, thấm khô

- Nhét vào ổ xốp spongel - Khâu niêm mạc ổ

- Đặt cuộn gạc ổ cho bệnh nhân cắn chặt vòng 30’ 4.3.2 Chảy máu sau nhổ có kèm yếu tố tồn thân

- Xử trí chỗ:

- Toàn thân: kết hợp chuyên khoa liên quan (Huyết học )

5 THEO DÕI TÁI KHÁM CHẢY MÁU SAU NHỔ RĂNG

- Chảy máu nguyên nhân chỗ, thường khơng nguy hiểm đến tính mạng - Cầm máu chỗ chủ yếu đủ, khơng cần nhập viện

- Tái khám cịn chảy máu

- Cần lưu ý trường hợp chảy máu sau nhổ có kèm yếu tố tồn thân, hướng dẫn BN điều trị chuyên khoa

1 Lê Đức Lánh (2011), “ Phẫu thuật miệng, gây tê nhổ răng”, tập 1, Nhà xuất Y học Lê Văn Sơn (2013), ”Bệnh lý Phẫu thuật hàm mặt” - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam

(170)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NANG VÙNG HÀM MẶT 1 ĐẠI CƯƠNG NANG VÙNG HÀM MẶT

1.1 Định nghĩa

Nang định nghĩa túi chứa dịch có thành lót lớp biểu mơ Lớp biểu mơ liên quan đến tăng sinh tế bào biểu mơ giai đoạn hình thành hay giai đoạn phôi Khi phát triển, nang thường không gây triệu chứng trừ bị nhiễm trùng thứ phát

Gồm nang biểu mô không biểu mô ( dựa theo phân loại Tổ chức Y tế giới (1992):

1.2.1 Nang biểu mô tăng trưởng 1.2.1.1 Do tế bào tạo răng

a Nang nguyên phát

b Nang lợi (nang nướu răng) c Nang mọc

d Nang thân (nang mọc ngầm) 1.2.1.2 Không tế bào tạo răng

a Nang mũi b Nang gò cầu hàm c Nang mũi môi

1.2.2 Nang biểu mô nhiễm trùng 1.3 Cận lâm sàng

X - Quang (phim quanh chóp, Panorex, Occlusal, CT Scanner)

- Dù loại nang có đặc điểm X-quang riêng biệt, thường nang xương có số đặc điểm X-quang chung giúp chẩn đốn nang

- Thường nang xương có hình ảnh vùng thấu quang dạng tròn hay bầu dục, đen đều, đậm, đồng nhất, có giới hạn rõ rệt, có đường viền cản quang Có thể đẩy lệch răng, tiêu ngót chân

- Nếu nang bị bội nhiễm đường viền cản quang khơng cịn rõ rệt, mà bị nhoà, gián đoạn hay hẳn, mật độ thấu quang không đồng

* Nếu mổ lấy nang, xét nghiệm cần thiết trước mổ là: - Tổng phân tích tế bào máu 10 thơng số, trước gọi CTM - Ts, Tc

(171)

- Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu - ECG

2.CÁ C THỂ LÂ M SÀNG NANG VÙNG HÀM MẶT

2.1.Nang quanh chóp 2.1.1 Nguyên nhân

-Nang quanh chóp loại nang biểu mô xương hàm liên quan đến nhiễm trùng chân 2.1.2 Lâm sàng

- Nang phát triển từ sâu sau gây hoại tử tủy, nhiễm trùng gây kích thích cấc tế bào biểu mơ cịn sót lại chóp phát triển tạo nang

- Bệnh nhân đau nguyên nhân, thường có lỗ sâu nhiễm trùng tủy mãn tái phát nhiều lần Giai đoạn bội nhiễm gây viêm cấp tạo abcès, chảy dịch nang, lung lay, nướu xương quanh chóp phồng lên

2.1.3 Điều trị

- Mở xương, nạo nang, cắt chóp răng, nang lớn cần phải nhổ nguyên nhân

2.2 Nang thân 2.2.1 Nguyên nhân

- Là nang biểu mô bao chung quanh thân ngầm hay cấu trúc dạng răng, xuất phát từ mảnh cấu trúc men sau hình thành cấu trúc

2.2.2 Lâm sàng

- Lứa tuổi: thiếu niên

- Tình cờ phát thiếu hay có biến chứng nhiễm trùng, làm phồng ngách hành lang, hút có dịch vàng chanh

2.2.3 Điều trị

- Tùy theo vị trí chiều hướng cửa ngầm giữ hay nhổ Với mọc vị trí cần rạch niêm mạc nướu để bảo tồn

- Đa số trường hợp có định mổ lấy tồn ngầm

2.3 Nang mọc răng 2.3.1 Lâm sàng

- Thường gặp trẻ em có dạng bóng nước màu xanh phủ lên chưa mọc, thường khơng có triệu chứng tự nhiên vỡ

2.3.2 Điều trị

(172)

2.4 Nang nguyên thủy 2.4.1 Lâm sàng

- Chiếm khoảng 11% nang xương hàm, thường liên hệ với bình thường dư

2.4.2 Điều trị

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn

2.5 Nang nướu

2.5.1 Ngun nhân: từ mơ bì tạo hay chấn thương vùi tế bào niêm mạc miệng vào bên nướu

2.5.2 Lâm sàng

- Ở tuổi, khối sưng nhỏ khoảng cm, nướu rời hay nướu dính, khơng đau Ở trẻ em gọi hạt Epstein, tự vỡ

2.5.3 Điều trị

- Phẫu thuật lấy toàn

2.6 Nang cửa 2.6.1 Nguyên nhân

- Thuộc loại nang khe, thoái hố mảnh biểu bì cịn tồn ống mũi 2.6.2 Lâm sàng

- Ít phát giai đoạn đầu, sưng to đường sau cửa hay nhiễm trùng thứ cấp gây sưng đau, tụ mủ

- X-Quang: phát vùng thấu quang giới hạn rõ vùng ống cái, phim mặt nhai có hình trái tim, mũi nhọn quay trước, chập với lổ cửa hay chóp cửa giữa, khơng liên quan với nguyên nhân

2.6.4 Điều trị - Cắt bỏ toàn

2.7 Nang gò cầu hàm 2.7.1 Nguyên nhân

- Phát triển từ tế bào biểu mơ cịn sót lại phần xương mũi xương hàm 2.7.2 Lâm sàng

(173)

2.7.3 Điều trị

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn

2.8 Nang mũi môi 2.8.1 Nguyên nhân

- Phát triển từ tế bào biểu mô cịn sót lại phần bên xương mũi xương hàm trên, phát triển phía đáy mũi

2.8.2 Lâm sàng

- Biểu sưng phồng nâng cao bờ lổ mũi cánh mũi, nhô cao vùng trước ngách lợi

2.8.3 Điều trị

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn 2.8.4 Cận lâm sàng

- X-Quang: Thấy có vùng thấu quang quanh chóp

2.9 Nang niêm dịch 2.9.1 Nguyên nhân

- Liên quan đến tuyến nước bọt phụ 2.9.2 Lâm sàng

- Mọi tuổi thường gặp người trẻ Có thể xảy vùng miệng, thường vùng môi Khối sưng xanh tím (nơng), hay niêm mạc phủ bình thường (nằm sâu), giới hạn rõ, di động, dễ vỡ hay chảy dịch nhầy lại kín miệng tái phát

2.9.3 Điều trị

- Phẫu thuật lấy nang Cắt tuyến tái phát

2.10 Nang nhái 2.10.1 Nguyên nhân

- Do chấn thương ống tuyến lưỡi, gặp nang niêm dịch 2.10.2 Lâm sàng

- Khối sưng bên sàng miệng, căng phồng xanh tím bụng nhái, khơng gây đau nhức, mềm căng, tiến triển chậm

- Nếu nang nơng phủ niêm mạc mỏng màu xanh, sâu niêm mạc màu bình thường Nang to ảnh hưởng cử động lưỡi, hay tự vỡ chảy dịch nhầy trắng, lại tái phát Có thể lan xuống vùng hàm

2.10.3 Điều trị

(174)

3.CHẨN ĐOÁN NANG VÙNG HÀM MẶT 3.1 Tiêu chuẩn xác định

- Lâm sàng kết hợp X- quang - Cắt trọn nang làm giải phẫu bệnh

- Các loại U bướu vùng hàm mặt

3.3 Chẩn đoán độ nặng - giai đoạn

- Nang thường phát triển qua giai đoạn: 3.3.1 Giai đoạn thầm lặng

- Nang nhỏ nằm sâu xương hàm, khơng gây triệu chứng Bệnh nhân tình cờ phát (do chụp phim)

3.3.2 Giai đoạn làm biến dạng xương hàm: nang phát triển to làm biến dạng xương, sờcó triệu chứng bóng bàn

3.3.3 Giai đoạn lộ rõ ngoài

- Sờ cịn thấy vỏ xương mỏng, niêm mạc phủ có màu xanh nhạt (chưa nhiễm trùng), đỏ sậm (có nhiễm trùng)

3.3.4 Giai đoạn tự vỡ

- Chấn thương ăn nhai, có lổ dị ngồi

3.4 Lưu đồ chẩn đoán

4.ĐIỀU TRỊ NANG VÙNG HÀM MẶT

4.1 Mục đích điều trị

- Lấy nang làm giải phẫu bệnh

- Lấy trọn nang thơng túi nang ngồi - Loại bỏ ngun nhân

- Bảo tồn mơ tối đa

- Dù lành tính phải điều trị vì:

+ Nang tiến triển tăng kích thước nhiễm trùng thứ cấp + Sự diện nang tạo điểm yếu xương hàm dê gây gãy xương bệnh lý + Sự lành tính nang chắnsau lấy nang kiểm tra giải phẩu bệnh lý

+ Nang to ảnh hưởng cấu trúc lân cận xoang hàm, thần kinh - Hai phương pháp phẫu thuật điều trị nang là:

+ Phẫu thuật lấy trọn nang

(175)

* Chuẩn bị trước phẩu thuật:

-Xquang ổ răng, panorama, CT scan - Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc - Xét nghiệm nước tiểu thường quy

- ECG

* Phương pháp phẫu thuật: -Gây mê NKQ

- Đường mổ miệng nang xương hàm nang vùng cằm, vùng cành ngang xương hàm Tạo vạt bao hình thang theo đường cổ Lật vạt niêm mạc bộc lộ mặt xương hàm

Đựờng mổ ngồi mặt nang vùng góc hàm, cành đứng xương hàm dướiđể dễ kiểm soát chảy máu tránh dây thần kinh đồng thời bộc lộ rõ tổn thương nhằm giải triệt để Rạch da bờ cành ngang sau bờ sau cành đứng Bóc tách lớp: da tổ chức da, cơ, màng xương để bộc lộ mặt xương hàm

- Nếu xương mặt chưa bị phá hủy, khoan xương mở đường vào hốc nang -Nạo bỏ toàn vỏ bọc nang Nhổ liên quan hốc nang

-Gặm chỉnh, mài tròn bờ xương bén nhọn

-Bơm rửa sạch, sát trùng hốc nang bàng Betađine đậm đặc

-Cầm máu chảy từ xương hốc nang đốt diện, nhét Surgicel ép chặt chỗ nhét mèche có bơi mỡ kháng sinh lấp đầy hốc nang Phần đuôi mèche để ngồi hốc nang khoảng 1- cm có tác dụng dẫn lưu

-Khâu đóng vạt niêm mạc miệng Vicryl 3.0 Nếu vét mổ mặt khâu đóng lớp với Vicryl 4.0 Nylon 5.0

*Săn sóc sau phẫu thuật:

-Thuốc sau mồ: kháng sinh đường tĩnh mạch nhóm Cephalosporin hệ phối hợp với kháng sinh trị vi khuẩn yếm khí Metronidazole 7- 10 ngày Kháng viêm Solumedrol 40 mg ống/ngày/3- ngày Thuốc giảm đau 3- ngày

-Ăn lỏng, ăn mềm súc miệng Betadine pha loãng với nước muối đẳng trương - Rút mèche sau 7- ngày

5 THEO DÕI TÁI KHÁM NANG VÙNG HÀM MẶT 5.1 Tiêu chuẩn nhập viện

(176)

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân cần điều trị nội khoa

5.2 Theo dõi

- Theo dõi hậu phẫu chảy máu, sưng đau

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện

- Bệnh nhân tổng trạng ổn, giảm sưng đau

5.4 Tái khám

- Theo hẹn để xem kết giải phẫu bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Phạm Đăng Diệu (2008), Giải phẩu đầu mặt cổ, nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 52-67

2 Lê Đức Lánh, 2011, “Phẫu thuật nang vùng miệng hàm mặt”, Phẫu thuật miệng, Nhà xuất bàn Y học, pp 157 - 174

(177)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương mơ mềm vùng hàm mặt chấn thương với biểu bầm tím, đụng giập, rách, chảy máu, thiếu hổng mô.…

2 NGUYÊN NHÂN

- Do tai nạn giao thông - Do tai nạn lao động - Do tai nạn sinh hoạt…

3 CHẨN ĐỐN

Chủ yếu dựa triệu chứng lâm sàng , số trường hợp kết hợp cận lâm sàng 3.1.1 Vết thương xây sát

- Tổn thương nơng mặt da đến lớp thượng bì với biểu có vết xước, rớm máu, xây xát

- Có thể có dị vật, làm thay đổi màu sắc da không làm - Bệnh nhân cảm thấy đau, rát bong lớp thượng bì, hở đầu mút thần kinh 3.1.2 Vết thương đụng dập

- Da có biểu xuất huyết, tụ máu chỗ, có biểu bầm tím, phù nề biến dạng mô mềm

- Bề mặt vết thương đụng giập màu tím vàng bệnh nhân đến muộn 3.1.3 Vết thương rách da

- Rách da với kích thước khác Vết rách gọn nham nhở Hai mép vết rách đóng kín hở Có thể có dị vật

- Rách mơ mềm da: có tổn thương rách cơ, tổn thương thần kinh, mạch máu, tuyến nước bọt…

- Có thể có rách niêm mạc

- Chảy máu: tùy vị trí mức độ tổn thương mà có chảy máu mức độ khác 3.1.4 Vết thương xuyên

- Có tổn thương xuyên thấu từ da, qua mô mềm da niêm mạc thông với hốc tự nhiên vùng hàm mặt như: khoang miệng, hốc mũi, xoang hàm…

- Tùy theo vết thương xun thơng vào vùng mà có triệu chứng liên quan kèm theo như: rách niêm mạc miệng chảy máu miệng, rách niêm mạc mũi chảy máu qua ngách mũi…

(178)

-Cận lâm sàng: X quang: tổn thương chảy máu xoang hàm có hình ảnh mờ xoang hàm…

3.1.5 Vết thương mơ

- Mất da: với kích thước khác tùy theo loại thương

- Mất mô da: vết thương gây cơ, để lại thiếu hổng mơ

- Tổn thương mạch máu: có tổn thương mạch máu gây chảy máu với mức độ khác

- Biểu tổn thương thần kinh: có dấu hiệu tê bì vùng da tương ứng có tổn thương thần kinh

- Rị nước bọt: có tổn thương tuyến nước bọt ống tuyến - Dị vật vùng tổn thương: có dị vật

- Có biểu co kéo làm biến dạng 3.1.6 Vết thương hỏa khí

- Tổn thương mơ mềm: tùy trường hợp mà có mức độ tổn thương khác tổn thương da, mô mềm da, mô…

- Đặc điểm tổn thương: đường vào nhỏ, đường to, mô bị tổn thương rộng kèm theo dị vật…

- X quang: có hình ảnh dị vật vùng tổn thương 3.1.7 Vết thương tuyến nước bọt

- Rách da vùng tuyến nước bọt

- Tổn thương nhu mơ tuyến nước bọt, có dấu hiệu chảy nước bọt qua vùng tổn thương

- Tổn thương niêm mạc miệng tương ứng ống tuyến ống tuyến, có dấu hiệu chảy nước bọt qua vùng tổn thương ống tuyến

3.1.8 Vết thương bỏng - Da đỏ, có vết

- Có nước vùng tổn thương

- Có biểu nhiễm trùng bệnh nhân đến muộn

Các tổn thương mô mềm vùng hàm mặt ln có triệu chứng rõ rệt khơng cần chẩn đóan phân biệt

4.ĐIỀU TRỊ 4.1.Nguyên tắc

(179)

- Làm tổn thương loại bỏ hết dị vật - Cắt lọc tiết kiệm da mô mềm da - Cầm máu kỹ

- Khâu phục hồi

+ Khâu kín từ ngồi đặc biệt lớp niêm mạc

+ Khâu vị trí giải phẫu, tránh để khoang ảo, khơng căng + Khâu đóng vết thương

-Xét nghiệm tiền phẫu:

+ Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin + Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu

+ ECG

4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Vết thương xây sát - Vết thương nhỏ

+ Làm nước muối sinh lý, lấy bỏ dị vật + Băng mỡ kháng sinh có phủ Lidocaine - Vết thương lớn

+ Vô cảm: gây tê, số trường hợp gây mê

+ Điều trị vết thương: lau rửa gạc dùng bàn chải với xà phịng, thìa nạo… + Băng mỡ kháng sinh có phủ Lidocaine

4.2.2 Vết thương đụng dập

- Nếu máu tụ hình thành: băng ép để cầm máu

- Tụ máu cầm: Nếu tụ máu nhỏ theo dõi để tự tiêu Nếu lớn phải phẫu thuật lấy máu tụ

- Tụ máu chưa cầm: mở lấy máu tụ, cầm máu băng ép - Tụ máu lâu, có xu hướng nhiễm trùng: rạch lấy bỏ máu tụ 4.2.3 Vết thương rách da

- Làm

+ Rửa vết thương: rửa nước muối sinh ly áp lực Trường hợp vết thương bẩn dùng nước Ôxy già nước muối pha Betadin

+ Lấy bỏ hết dị vật

(180)

+ Vết thương rộng lẫn nhiều dị vật bẩn: bệnh nhân gây mê, dùng bàn chải phẫu thuật chải rửa để loại bỏ dị vật

- Cắt lọc tiết kiệm

+ Da: cắt xén mép da Bảo tồn vạt da cuống + Cơ: cắt bỏ phần dập nát hoại tử

- Cầm máu: lựa chọn phương pháp sau + Kẹp mạch

+ Đốt điện + Khâu cầm máu - Khâu phục hồi

+ Yêu cầu: khâu vị trí giải phẫu, từ ngồi, tránh để khoang ảo, không căng, lớp niêm mạc phải kín tuyệt đối

+ Phương pháp khâu: lựa chọn kiểu khâu, mũi rời, khâu vắt, da, xa gần…

+ Thời gian đóng kín da: tương đối, vết thương đóng kín, vết thương bẩn đóng hai

4.2.4 Vết thường xun

- Vết thương nhỏ, không chảy máu, không dị vật: không phẫu thuật, điều trị kháng sinh, chống phù nề, thay băng, theo dõi

-Vết thương to, chảy máu nhiều, có dị vật: phẫu thuật làm sạch, cầm máu, đóng vết thương 4.2.5 Vết thương mô

- Vết thương nhỏ: bóc tách, khâu phục hồi

- Mất mơ rộng: tạo hình, đóng kín vùng thiếu hổng mơ 4.2.6 Vết thương hỏa khí

Phẫu thuật cầm máu, loại bỏ dị vật, tạo hình đóng kín vết thương 4.2.7 Vết thương tuyến nước bọt

Tổn thương nhu mơ ống tuyến - Dị nước bọt nhu mơ: khâu phục hồi

- Dị ống tuyến: nối, dẫn lưu vào miệng 4.2.8 Vết thương bỏng

- Chườm lạnh, chống shock, bù nước, điện giải, dùng kháng sinh…

-Khi tổn thương ổn định tùy tình trạng mà ghép da tạo hình phục hồi vết thương

Để đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót, cần tiến hành chụp phim xquang thường quy (mặt thẳng, nghiêng, hàm chếch, ổ răng, blondeau, hirtz…), panorama, CT scan…

(181)

4.4 Săn sóc sau phẩu thuật

- Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam nhóm macrolid, quinolon… - Kháng viêm, giảm đau

- Chăm sóc vết thương ngày - Cắt sau 5-7 ngày

5.TIÊN LƯỢ NG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1.Tiên lượng

- Điều trị sớm nguyên tắc cho kết tốt

- Điều trị muộn sai nguyên tắc gây tai biến, di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ

- Nhiễm trùng vết thương - Rò nước bọt

- Sẹo xấu ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ …

TÀI LIỆU THAM KHẢO A.Tiếng Việt

1.Atlas Giải Phẫu Học, tr.25-28, Bộ môn giải phẫu, Học viện Quân Y

2 Hà Hồng Diệp (1999), “Nghiên cứu số số sọ mặt người V tr.48 – 84, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội

3 Trương Mạnh Dũng (1998), “Tình hình chấn thương hàm mặt Viện Răng hàm mặt Hà Nội 11 năm (1988-1998)”, Tạp chí Y học Việt Nam số10-11

4 Nguyễn Hoàng Đức (1979), Chấn thương vùng hàm mặt tập 2, tr.208-210, Nhà xuất Y học Hà Nội

5 Lê Văn Sơn (1998), “Chấn thương vùng hàm mặt”, tr.68-75, Bài giảng Răng hàm mặt, Nhà xuất Y học 1998

B TIẾNG ANH

1 Allan G.F (2007), “Getting The Most Out of Panoramic Radiographic Interpretation” , pp.1 - 6, Panoramic Radiology

2 Robert V Waler (1991), “Management of Head and Neck injuries”, pp.302-305, Mandibular Fracture, W.B Saunders Company Phiadenphia, LonDon,Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1991

(182)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT 1 ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

1.1 Định nghĩa

- Chấn thương hàm mặt chấn thương làm tổn thương quan vùng hàm mặt

1.2 Nguyên nhân

- Khoảng 90% chấn thương hàm mặt tai nạn giao thông, 10%: tai nạn lao động nguyên nhân khác

- Tất chấn thương hàm mặt chia thành hai nhóm :chấn thương phần mềm chấn thương gãy xương hàm mặt

- Việc phân loại chấn thương hàm mặt cần thiết giúp hệ thống hóa chấn thương hàm mặt phương diện sinh bệnh học, chẩn đoán điều trị

2.ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1.Khám lâm sàng

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Trong chấn thương hàm mặt, cần dựa hai yếu tố: loại tổn thương vị trí tổn thương

- X-quang thường quy (hàm chếch, mặt thẳng, blondeau, hirtz, x quang ngực thẳng ),

- Siêu âm bụng

- Xét nghiệm tiền phẫu:

+ Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin + Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu

+ ECG

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chấn thương phần mềm hàm mặt

- Chấn thương đụng dập mô mềm: gây tổn thương mô cơ, mạch máu, thần kinh: sưng nề, tụ dịch máu, đau nhức (thường gặp má, cằm, mũi, trán )

- vết thương xây xát, lóc da vùng hàm mặt: chủ yếu tổn thương lớp da (thường gặp vùng má, cằm, môi, mũi, trán.)

(183)

+ Sâu: rách da → mô da sâu → → lộ xương → đứt mạch máu thần kinh lớn Nguyên nhân va chạm với vật sắc, nhọn, lực va chạm lớn

-Vết thương xuyên thủng: Xuyên qua nhiều lớp mô mềm

Nguyên nhân: vật bén nhọn, độ sâu vết thương tùy thuộc lực tác động - Vết thương bỏng

- Vết thương hỏa khí

3.2 Chấn thương gãy xương hàm mặt 3.2.1 Gãy 1/3 khối mặt

- Xương trán - Xương thái dương - Bờ ổ mắt

3.2.2 Gãy 1/3 khối mặt (tầng mặt) - Gãy xương hàm Lefort I, II, III

- Gãy dọc giữa, bên xương hàm - Gãy khối hàm gò má - cung tiếp - Gãy bờ hốc mắt

- Gãy xương ổ hàm

3.2.3 Gãy 1/3 khối xương mặt (xương hàm dưới) - Gãy vùng cằm

- Gãy cành ngang - Gãy góc hàm - Gãy cành lên - Gãy lồi cầu - Gãy mõm vẹt

- Gãy xương ổ hàm

4 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT 4.1 Nguyên tắc điều trị

- Tùy theo mức độ chấn thương mà có biện pháp xử trí cấp cứu kịp thời thích hợp - Bảo tồn tối đa tổ chức

(184)

4.2.1 Xử trí chấn thương phần mềm hàm mặt

- Khai thơng đường thở: hút máu họng, mũi đặt nội khí quản cần thiết

- Cầm máu vết thương kịp thời nhằm giảm thiểu máu, tránh sốc cho bệnh nhân (cột động, tĩnh mạch bị đứt, băng ép vết thương)

- Chích ngừa uốn ván (SAT) - Làm vết thương:

+ Gắp dị vật kim loại, đá cát

+ Rửa vết thương dung dịch oxy già, nước muối sinh lý NaCl 9% hay dung dịch

- Gây tê chỗ, cắt lọc vết thương, khâu vết thương theo lớp giải phẫu vicry 4.0,5.0 chromic 3.0,4.0.Khâu nylon silk→ băng vết thương

Vết thương thiếu hỏng tổ chức nhiều chăm sóc vết thương hang ngày rửa đắp dung dịch DaKin lên mơ hạt tiến hành ghép da,nếu thiếu hỏng dùng vạt da xoay trượt để khâu kín

- Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam nhóm macrolid, quinolon… -Kháng viêm, giảm đau

- Chăm sóc vết thương ngày - Cắt sau 5-7 ngày

4.2.2 Cấp cứu gãy xương hàm mặt

- Nhét mèche mũi sau trước bên (gãy tầng mặt giữa) - Khai thông đường thở (hút máu, mũi, họng)

- Đặt nội khí quản khai khí quản (nếu cần) - Truyền dịch

- Khâu vết thương (nếu có.) - Chích SAT ngừa uốn ván

- Truyền máu (nếu máu nhiều)

- Cố định tạm thời xương hàm gãy cung kim loại + thép thép buộc hình trịn, số hay bậc thang tùy trường hợp gãy di lệch nhiều hay

- Nếu máu chảy rỉ rả theo đường gãy dọc sau nhét mèche mũi khâu niêm mạc rách, cần phải băng ép niêm mạc nơi đường gãy khay lấy dấu + nhét gạc chặt khay niêm mạc cố định khay vào hàm thép

- Trường hợp gãy vụn XHD vùng cằm làm lưỡi tụt phía sau chèn ép đường thở, cần phải cố định đầu lưỡi kéo phía trước

(185)

- Chỉnh hình xương

- Nắn chỉnh - cố định hai hàm vào khớp cắn cung cao su - Kết hợp xương nẹp - vis

Trường hợp mặt biến dạng phức tạp phối hợp đa chuyên khoa RHM, TMH, Mắt, Tạo hình, Ngoại TK

5 THEO DÕI TÁI KHÁM 5.1 Tiêu chuẩn nhập viện

- Tùy theo loại chấn thương mức độ nặng nhẹ mà có cách xử lý khác - Các chấn thương cần phải theo dõi, phẫu thật bắt buộc phải nhập viện

5.2 Theo dõi

- Các trường hợp chấn thương nặng, đa chấn thương - Sự cân đối gương mặt

- Tương quan khớp cắn hai hàm tư

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện

- Hậu phẫu ổn định, khơng có nhiễm trùng vết mổ - Vết thương lành tốt, xương hàm mặt bất động - Khớp cắn

- Xuất viện sau 5-10 ngày

5.4 Tái khám

- Tùy theo trường hợp cụ thể theo dõi tái khám sau tuần, tuần, tháng, tháng, tháng để đánh giá lành xương

- Nếu có cố định hai hàm sau tháo cung, hướng dẫn BN tập há miệng đúng, tích cực

1 Hoàng Tử Hùng (2003),”Giải Phẫu Răng”, Nhà xuất Y học

2 Lâm Ngọc Ân ,”Chấn thương hàm mặt nguyên nhân thông thường”, Kỷ yếu cơng trình khoa học 1975-1993 - Viện Răng hàm mặt - Bộ Y tế

3 Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy

4 Lê Văn Sơn (2013), ”Bệnh lý Phẫu thuật hàm mặt” - Trường Đại học Y Hà nội, Nhà xuất Giáo dục Việt nam

Định dạng
Số trang	185
Dung lượng	1,87 MB