trung tâm y tế vạn ninh phác đồ vb phác đồ

Trong thời gian này các cơ quan trong cơ thể người mẹ nhất là cơ quan sinh dục dần dần trở về trạng thái bình thường như trước khi có thai, trừ tuyến vú vẫn phát triển để tiết sữa.Thờ[r]

(1)

(2)

SỞ Y TẾ KHÁNH HOÀ

TRUNG TÂM Y TẾ VẠN NINH



        

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH

SẢN PHỤ KHOA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 18 tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

(3)

(4)

DANH MỤC 35 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 18 tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

STT DANH MỤC PHÁC ĐỒ Trang

1 Phác đồ điều trị viêm âm đạo trichomonas vaginalis

2 Phác đồ điều trị viêm âm đạo vi khuẩn

3 Phác đồ điều trị viêm âm đạo nấm

4 Phác đồ điều trị u xơ tử cung (fibroid)

5 Phác đồ điều trị viêm vú 11

6 Phác đồ điều trị áp xe phần phụ 13

7 Phác đồ điều trị viêm cổ tử cung 18

8 Phác đồ điều trị u nang buồng trứng 21

9 Phác đồ điều trị viêm âm đạo thiếu nội tiết 26

10 Phác đồ điều trị chửa tử cung 27

11 Phác đồ điều trị sẩy thai tiến triển 31

12 Phác đồ điều trị băng huyết sau hút thai 34

13 Phác đồ điều trị rong kinh – rong huyết 36

14 Phác đồ điều trị chuyển sinh thường 38

15 Phác đồ điều trị tăng huyết áp thai kỳ 40

16 Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu thai kỳ 51

17 Phác đồ điều trị song thai chuyển 55

18 Phác đồ điều trị thai kỳ tử cung có vết phẫu thuật cũ 59

19 Phác đồ điều trị thiểu ối 64

20 Phác đồ điều trị vỡ ối non 67

21 Phác đồ điều trị rau tiền đạo 71

22 Phác đồ điều trị dọa đẻ non đẻ non 75

23 Phác đồ điều trị thai trình ngưng tiến (chuyển đình trệ) 79

24 Phác đồ điều trị đẻ khó kẹt vai 81

25 Phác đồ điều trị sa dây rốn 84

26 Phác đồ điều trị vỡ tử cung 86

27 Phác đồ điều trị băng huyết sau sinh 92

28 Phác đồ điều trị điểu trị sót sót thai 98

29 Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sau đẻ thường 100

30 Phác đồ điều trị tắc mạch ối 109

31 Phác đồ điều trị áp xe vú 113

32 Phác đồ điều trị thai lưu đến hết 12 tuần 122

33 Phác đồ điều trị thủng tử cung hút thai nạo sinh thiết 126

34 Phác đồ điều trị hậu sản thường 128

(5)

(6)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS VAGINALIS 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm âm đao nấm tình trạng viêm âm hộ, âm đạo trichomonas gây

2 NGUYÊN NHÂN

Trùng roi âm đạo: trichomonas vaginalis

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

-Khí hư nhiều, lỗng, có bọt, màu vàng xanh, -Đơi có ngứa, tiểu khó, đau giao hợp

- Âm hộ niêm mạc âm đạo viêm đỏ, phù nề, hình thái nặng thấy cổ tử cung hình trái dâu tây: niêm mạc có nhiều điểm xuất huyết nhỏ, lấm

3.1.2 Cận lâm sàng

-Soi tươi thấy trùng roi di động nhiều bạch cầu -Whiff test: có mùi cá ươn nhanh -pH > 4,5

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm âm đạo nguyên nhân khác: dựa vào tính chất khí hư, soi tươi

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Ln điều trị cho bạn tình

-Tn thủ phác đồ điều trị, tái khám theo lịch hẹn -Không quan hệ thời gian điều trị

-Không uống rượu bia điều trị với Metronidazole

-Tiêu chuẩn khỏi bệnh khơng tìm thấy trùng roi chu kì kinh liên tiếp

4.2 Điều trị cụ thể

-Metronidazole/ Tinidazole/ Secnidazole mg x lần hoặc, -Metronidazole 500 mg x lần/ ngày x ngày hoặc,

-Clindamycin 300 mg x lần/ ngày x ngày

Điều trị cho bạn tình: Metronidazole mg x liều

5 PHÒNG BỆNH

-Giữ vệ sinh âm hộ, âm đạo, mặc quần khơ ráo, thống, sạch, khơng dùng chung đồ lót, khăn tắm

(7)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Viêm âm đạo – cổ tử cung, tr 493 – 502, Sản phụ khoa, Bộ y tế

2.Viêm âm đạo nấm, tr 119, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa, bệnh viện Từ Dũ 3.Viêm âm đạo, tr 132 – 134, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, Bộ Y tế

4 Viêm âm đạo trichomonas, tr 295, phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Phụ sản Trung ương

(8)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm âm đạo vi khuẩn bệnh lý rối loạn hệ khuẩn chí âm đạo, giảm sút chủng Bacillus tăng vi khuẩn có hại, đặc trưng xuất nhiều khí hư bình thường, ngứa khơng

2 NGUN NHÂN

Do nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác nhau, thường Gardnerelle vaginalis

3.CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đốn xác định

Có tiêu chuẩn sau: 3.1.1 Lâm sàng

Khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi, sau giao hợp 3.1.2 Cận lâm sàng

-pH âm đạo > 4,5

-Whiff test (+): Nhỏ KOH 10% có mùi cá ươn

-Phết âm đạo: Nhiều “clue cell”, nhuộm gram có nhiều Cocobacille nhỏ (clue cell có > 20% quang trường)

-Viêm âm đạo Trùng roi: khí hư vàng xanh, lỗng, có bọt, soi tươi thấy trùng roi di động

- Viêm âm đạo nấm: Khí hư trắng đục váng sữa, ngứa nhiều, soi tươi, nhuộm gram thấy nấm men

4 ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh

4.2 Điều trị cụ thể (nội khoa- ngoại khoa)

-Uống: Metronidazol 500mg x viên/ngày x ngày -Clindamycin 300mg x viên/ngày x ngày

-Đặt âm đạo: Clindamycin 100mg x viên/ngày x ngày

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

-Tỉ lệ khỏi bệnh cao, liệu trình Metronidazol 1g x ngày 85% -Tỉ lệ tái nhiễm 30%

(9)

6.PHÒNG BỆNH

-Giữ vệ sinh âm hộ

-Quan hệ tình dục an tồn

1.Phác đồ bệnh viện Phụ sản Trung ương, Viêm âm đạo vi khuẩn, tr 293

2 Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa – bệnh viện Từ Dũ, 2015, Nhiễm khuẩn âm đạo, tr 116

3.Giáo trình Sản phụ khoa, Đại học Y Dược Huế, 2007, Viêm âm đạo – cổ tử cung, tr 493 – 504

4 Hướng dẫn Quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, 2016, Hội chứng tiết dịch âm đạo, tr 326 – 338

5 Netter’s Obstetrics and Gynecology, 2e, 2009, Vaginitis: Bacterial (nonspecific) and bacterial vaginosis, p 241 – 242

(10)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM 1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm âm đao nấm tình trạng viêm âm hộ, âm đạo nấm gây

2 NGUYÊN NHÂN

Nấm (Candida albicans khơng phải albicans)

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâm sàng -Ngứa nhiều

-Đơi có cảm giác nóng rát, tiểu khó, đau giao hợp

-Âm hộ niêm mạc âm đạo viêm đỏ, bị xây xướt, nhiễm khuẩn gãi

-Khí hư nhiều, trắng đục giống váng sữa, thành mảng dày, bám dinh vào thành âm đạo

-Soi tươi nhuộm gram thấy có sợi tơ nấm bào tử nấm Nuôi cấy môi trường

-Whiff test (-) -pH < 4,5

Viêm âm đạo nguyên nhân khác: dựa vào tính chất khí hư, soi tươi

4 ĐIỀU TRỊ

-Dùng thuốc kháng nấm

-Không giao hợp thời gian điều trị

-Uống: Fluconazole 150 mg x viên hoặc,

-Itraconazole (Sporal) 100 mg x viên/ ngày x ngày hoặc, -Đặt âm đạo: Clotrimazole 200 mg x viên/ ngày x ngày hoặc, -Clotrimazole 500 mg x viên hoặc,

-Nystatin 100.000 UI x viên/ ngày x 14 ngày

(11)

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

-Tỉ lệ tái phát 15%

-Điều trị khơng triệt để đợt cấp thành viêm âm đạo mạn tính nấm

6 PHỊNG BỆNH

-Giữ vệ sinh âm hộ, âm đạo, mặc quần khô ráo, thống, -Tình dục an tồn

1.Viêm âm đạo – cổ tử cung, tr 493 – 502, Sản phụ khoa, Bộ Y tế

2.Viêm âm đạo nấm, tr 117- 118, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ 3.Viêm âm đạo, tr 132 – 134, hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Sản phụ khoa, Bộ Y tế

4 Viêm âm đạo nấm, tr 234, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Bệnh viện Phụ sản Trung ương

(12)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG (FIBROID) 1 KHÁI NIỆM

U xơ tử cung khối u lành tính, có nguồn gốc từ trơn tử cung, thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp 35-50; kích thước khối u thường gặp khoảng 15cm U xơ tử cung thường có triệu chứng khối u lớn gây rối loạn kinh nguyệt, đau chèn ép vô sinh

Phân loại :tùy theo vị trí khối u xơ chia thành: -Dưới mạc

-Trong tử cung -Duới niêm mạc

-Có thể CTC dây chằng rộng

2.TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ÐOÁN

2.1.Triệu chứng

- Ra huyết từ buồng tử cung: triệu chứng gặp 60% trường hợp,thể dạng cường kinh, kinh nguyệt rối loạn: rong kinh kéo dài nhiều máu

-Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút máu kéo dài

-Ðau vùng hạ vị hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới,(40%trường hợp) khối u chèn ép vào tạng bên cạnh viêm khung chậu

-Ra khí hư lỗng, khí hư viêm âm dạo, viêm niêm mạc tử cung

2.2 Triệu chứng thực thể

-Nhìn thấy khối u gồ lên vùng hạ vị, khối u to

-Nắn bụng: thấy khối u (nếu to) vùng hạ vị, mật độ chắc, di dộng liên quan đến tử cung

-Ðặt mỏ vịt: thấy polyp có cuống nằm ngồi cổ tử cung

-Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy toàn tử cung to, chắc, có thấy nhiều khối mặt tử cung; di dộng cổ tử cung khối u di dộng theo

2.3 Cận lâm sàng

-Siêu âm: Có u xơ tử cung (phân biệt u nang buồng trứng)

-Có thể sử dụng CT- scan, MRI trường hợp khó (u to, cần chẩn đoán phân biệt…) ( gửi tuyên trên)

UIV đánh giá chèn ép niệu quản, thận.( gửi tuyên trên)

(13)

- Ðau vùng chậu (do lạc nội mạc tử cung, lạc nội mạc buồng trứng,thai tử cung, UNBT xoắn, viêm phần phụ)

- Khối u hạ vị (thai, lạc nội mạc cổ TC, polyp tử cung, khối u BT,leiomyosarcoma)

3 XỬ TRÍ

3.1 Mục tiêu điều trị

• Làm giảm nhẹ triệu chứng (xuất huyết tử cung bất thuờng, đau,các triệu chứng chèn ép…)

• Giảm kích thước khối u xơ

Cách thức can thiệp nên tùy vào người bệnh dựa yếu tố sau

• Kích thuớc vị trí khối u xơ (to hay nhỏ, duới niêm mạc, hay mạc) •Triệu chứng kèm theo (chảy máu, đau, chèn ép, vơ sinh)

•Tình trạng mãn kinh

• Nguyện vọng nguời bệnh (giá thành, thuận lợi, mong muốn bảo tồn TC, tác dụng phụ)

•Xử trí : u xơ tử cung biện pháp theo dõi,điều trị nội khoa hay phẫu thuật

3.2 Nội khoa: chỉ địnhđiều trịnội khoa u xơtửcung có triệu chứng a Progestins

•Lynestrenol 5mg: liều 1viên x lần (uống) / ngày •Norethisterone 5mg: liều 1viên x lần (uống) / ngày •Dydrogesterone 10-30mg/ ngày

•Nomegestrol acetate 5mg: liều 1viên (uống)1 lần/ngày •Tùy theo mức độ xuất huyết nhu cầu có con: -Có thể điều trị từ ngày thứ 16 đến 25

-Hay từ ngày thứ tới 25 chu kỳ -Hoặc liên tục, - tháng

•DCTC có nội tiết (levonorgestrel) sử dụng để giảm bớt thể tích khối u cường kinh, đồng thời ngừa thai

•Progestins (chích, cấy ) dùng để điều trị triệu chứng nhẹ nguời muốn kết hợp ngừa thai

•Progestins giảm kích thước nhân xơ nhung ngưng thuốc to trở lại b Thuốc ngừa thai phối hợp Làm teo NMTC, giảm bớt tình trạng cuờng kinh UXTC

3.3 Phẫu thuật

*Cận lâm sàng trước phẫu thuật:

(14)

-Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM

-Nhóm máu

-Ts, Tc; PT, APTT

-Test HIV, HBsAg, HCV

-Xét nghiệm nước tiểu thường quy

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP tùy vào bệnh lý cụ thể

- Glucose máu

-ECG

-Siêu âm bụng tổng quát

Chỉ định phẫu thuật: có yếu tố sau:

1.UXTC to thai 12 tuần có triệu chứng

2.Xuất huyết tử cung bất thuờng điều trị nội thất bại

3.UXTC niêm mạc, rong huyết

4.Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản) 5.UXTC hoại tử, nhiễm trùng điều trị nội thất bại 6.UXTC to nhanh, sau mãn kinh

7.Kết hợp với bệnh lý khác: K CTC, K NMTC, TS NMTC không điển hình, sa SD

8.Vơ sinh, sẩy thai liên tiếp

9.Khối u vùng hạ vị không phân biệt với khối u buồng trứng

Phương pháp phẫu thuật: Mục đích phẫu thuật lấy khối nhân xơ bảo tồn tử cung hay cắt tử cung toàn phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý nguyện vọng nguời bệnh

•Bóc nhân xơ

- UXTC mạc mở bụng

- UXTC niêm mạc nội soi BTC

- UXTC thối hóa sa xuống âm đạo cắt đường âm đạo

•Cắt tử cung tồn phần: người bệnh tư vấn kỹ đồng ý trước phẫu thuật

IV TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

-U xơ tử cung thường tiến triển chậm, ngừng phát triển sau mãn kinh -Biến chứng:

+Chảy máu: rong kinh, rong huyết, kéo dài gây thiếu máu +Chèn ép tạng chung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu +Thối hóa, hoại tử vơ khuẩn

(15)

2 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa ( ban hành kèm theo định số 315/QĐ –BYT ngày 29/01/2015)

3.http://www.tailieuydakhoa.info/phac-do-dieu-tri-san-phu-khoa-bv-tu-du-2015

4

(16)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÚ 1 ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương viêm khu trú nhu mơ tuyến vú, thường gặp phụ nữ cho bú, sau sinh – tuần

2 NGUYÊN NHÂN

- Thường gặp loại vi khuẩn từ mũi miệng trẻ đưa vào, hay gặp Staphylococcus aureus Ít gặp beta – hemolytic Steptococci, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae E.coli

-Hiếm gặp Candida

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâm sàng

Sờ thấy khối sưng, nóng, đỏ, đau vú, thường ¼ ngồi Sốt cao, mạch nhanh, đau đầu, buồn nôn Sờ thấy hạch nách

-Công thức máu: Bạch cầu tăng, ưu bạch cầu trung tính -CRP tăng

-Siêu âm

3.2 Chẩn đốn phân biệt

-Áp xe vú

-Những trường hợp viêm vú không liên quan đến cho bú nên loại trừ nguyên nhân ung thư

4 ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh + kháng viêm + giảm đau

Có thể dùng thuốc không dùng thuốc tùy theo mức độ:

-Nhẹ: vật lý trị liệu: Chườm ấm trước cho bú, mát xa, cho bú vắt sữa tích cực, chuờm lạnh sau cho bú xong

-Nặng: Dùng thuốc: + Kháng sinh:

Penicillin G Erythromycine (250 – 500 mg) x lần/ngày x 10 ngày, hoặc; Amoxicillin/clavulanate (augmentin) 250 mg x lần/ngày, hoặc;

(17)

+ Giảm đau, kháng viêm

-Tỉ lệ khỏi bệnh cao

-Có thể tiến triển thành áp xe vú

6.PHÒNG BỆNH

-Giữ vệ sinh tay, vú -Cho bú cách

1 Phác đồ bệnh viện Hùng Vương, 2016, Chẩn đoán điều trị viêm vú – áp xe vú, tr158 – 163

(18)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHẦN PHỤ

1.ĐỊNH NGHĨA

Áp xe phần phụ khối viêm nhiễm ống dẫn trứng, buồng trứng, số trường hợp có quan lân cận vùng chậu ruột bàng quang Áp xe phần phụ thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, điển hình viêm nhiễm đường sinh dục

2 NGUYÊN NHÂN 2.1 Tác nhân gây bệnh

-Thường đa khuẩn ( hiếu khí, kỵ khí), tác nhân tương tự viêm vùng chậu (PID) -Tác nhân gây bệnh chủ yếu Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhea -Các tác nhân khác gây bệnh như:

+Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homonis, Ureaplasma urealyticum +Streptococcus, Staphylocoques, Haemophilus influenzae

+Enterobacteries (E.coli, Klebsiella, yếm khí, Bacteroides fragilis)

+Cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis

-Bệnh nhân có dụng cụ tử cung phân lập Actinomycines israelii

2.2 Yếu tố nguy cơ

-Áp xe phần phụ thường lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt quan hệ tình dục bừa bãi, nhiều bạn tình

-Sau thủ thuật xâm lấn nạo hút thai, đặt vịng, nạo sinh thiết, đẻ khơng đảm bảo vơ khuẩn…

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâm sàng

 Cơ năng:

+Đau vùng chậu, thường đau bên

+Sốt > 38,3 độ C +Dịch mủ âm đạo, hôi

 Thực thể:

-Khám mỏ vịt thấy dịch mủ kênh cổ tử cung

- Khám âm đạo phối hợp tay tay thấy khối căng đau, giới hạn khơng rõ, dính hai bên hố chậu mặt sau tử cung, lắc cổ tử cung bệnh nhân đau nhiều

(19)

- Siêu âm thấy hình ảnh khối giảm âm dạng hình ống, nhiều thùy; thành dày; vách dày khơng hồn tồn; dính với tử cung ( với độ nhạy cao 70- 80%)

-CT MRI cho trường hợp chẩn đốn khó (độ nhạy CT 78-100%)

-Soi tươi dịch mủ thấy nhiều bạch cầu

-Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế, CRP tăng

* Lưu ý: Triệu chứng khơng điển hình: sốt nhẹ (40%), đau vùng chậu mạn (25%), bạch cầu bình thường (23%), kèm triệu chứng không liên quan đau bụng mạn lan tỏa hay thay đổi thói quen cầu Khơng có sốt không loại trừ áp xe phần phụ

- Hệ sinh dục: viêm vùng chậu, u buồng trứng, u buồng trứng xoắn, vỡ nang buồng trứng, nhân xơ tử cung thối hóa, thai tử cung bội nhiêm, sẩy thai nhiễm trùng

- Hệ tiêu hóa: viêm ruột thừa, viêm dày ruột, viêm ruột, hội chứng ruột, kích thích, viêm túi thừa, táo bón, viêm túi mật

-Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, viêm bể thận, sỏi thận, viêm niệu đạo

4 ĐIỀU TRỊ

- Kháng sinh phổ rộng

- Dẫn lưu xâm lấn tối thiểu/siêu âm: bệnh nhân có diễn tiến lâm sàng không nặng không cải thiện rõ rệt sau điều trị kháng sinh

- Phẫu thuật: bệnh nhân không cải thiện lâm sàng với liệu pháp KS thực dẫn lưu (như khối AXPP đa ổ, khó tiếp cận khối áp xe…)

4.2.1 Nội khoa

 Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh:

- Tình trạng huyết động ổn định khơng có dấu hiệu vỡ AXPP (đau bụng cấp tính, nhiễm trùng huyết)

- Kích thước ổ áp xe (< cm – Nguy phẫu thuật: 30-40%) - Có đáp ứng với liệu pháp KS

- Chưa mãn kinh

(20)

 Phác đồ điều trị kháng sinh Lựa chọn đầu tay:

- Cefoxitin 2g (TMC) + Doxycycline 100mg (uống hay TM) 12

- Hoặc Clindamycin 90mg ( truyền tĩnh mạch) + Gentamycin 3-5mg/kg x lần/ ngày (TB)

- Hoặc Ampicillin-sulbactam 1.5g (TMC) + Doxycycline 100mg uống 12 + Metronidazol 500mg/ml ( truyền tĩnh mạch)

Lựa chọn 2:

- Levofloxacin 500mg/100ml truyền TM lần/ ngày + Metronidazol 500mg/100ml

truyền TM

- Hoặc Imipenem-cilastatin 500mg (TM)

Sử dụng kháng sinh chọn lựa dị ứng với lựa chọn hay điều trị theo chọn lựa không đáp ứng sau 48

Kháng sinh đường uống khuyến cáo cho điều trị tiếp tục sau xuất viện, kéo dài tuần khối áp xe

- Levofloxacin 500mg uống lần/ ngày + metronidazole 500mg uống lần/ ngày - Hoặc Amoxicillin _ acid clavulanic 1g uống lần/ ngày

 Theo dõi đánh giá điều trị nội:

Theo dõi sát 48-72 đầu

Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, dấu nhiễm trùng ( môi khô, lưỡi bẩn), sốt, đau bụng Khơng khám âm đạo nhiều nguy vỡ khối áp xe

Cận lâm sàng:

+Huyết đồ – CRP ngày 72 đầu ngày

+Siêu âm bụng ngày thưa dần tình trạng lâm sàng cải thiện ( ngày 1, 4, 7)

Đánh giá điều trị kháng sinh thất bại sau 48-72 điều trị:

- Sốt không giảm/tăng

- Đau vùng chậu không giảm/nặng

- Khối áp xe lớn

- Bạch cầu máu không giảm/tăng nhiều - Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết

4.1.2 Điều trị phẫu thuật

Tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên, dẫn lưu khối áp xe qua ngã âm đạo hướng dẫn siêu âm, nội soi ổ bụng phẫu thuật hở

 Chỉ định

(21)

- Nghi ngờ áp xe vùng chậu không phân biệt với áp xe ruột thừa - Điều trị nội khoa sau 48 - 72 không đáp ứng

 Nguyên tắc

- Phá ổ mũ, làm sạch, cắt lọc khối áp xe, rửa dẫn lưu ổ bụng - Cấy kháng sinh đồ gửi gải phẫu bệnh lý mô cắt lọc

- Cắt vòi tử cung bệnh nhân đủ con, lớn tuổi

- Kháng sinh tiếp tục trì trước, tỏng sau can thiệp phẫu thuật, tốt nên sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật

 Cận lâm sàng trước phẫu thuật apxe cho thêm:

-Nhóm máu

-Ts, Tc; PT, APTT -Test HIV

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP Tùy vào bệnh lý cụ thể

- Glucose máu

-ECG

 Lưu ý

- Áp xe phần phụ kèm dụng cụ tử cung: phải tháo vòng

- Áp xe phần phụ phụ nữ mãn kinh: áp xe phần phụ kèm với ung thư sinh dục chiếm 8/17 phụ nữ hậu mãn kinh so với 1/76 phụ nữ tuổi tiền mãn kinh Nên phẫu thuật điều trị tốt điều trị kháng sinh đơn độc hay kèm dẫn lưu xâm lấn tối thiểu Cần khảo sát di ởvùng chậu ổ bụng

- Áp xe phần phụ phụ nữ mang thai: gặp Việc điều trị tương tự phụ nữ khơng có thai Cần lưu ý tránh thuốc gây quái thai (như quinolones) Ngồi định phẫu thuật cịn phụ thuộc độ an tồn thời điểm tuổi thai thích hợp

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1. Biến chứng gần

- Vỡ áp xe (15% trường hợp): biến chứng nguy hiểm, gây viêm phúc mạc toàn thể, sốc nhiễm trùng, tử vong, cần phẫu thuật cấp cứu

- Nhiễm trùng huyết: biến chứng nặng, cần điều trị tích cực, phối hợp nhiều chuyển khoa: sản phụ khoa, gây mê hồi sức…

5.2 Biến chứng xa

(22)

- Vơ sinh dính vịi tử cung

- Quan hệ tình dục an tồn, bạn tình - Vệ sinh vùng kín

- Khám phụ khoa định kỳ, phát sớm điều trị dứt điểm tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung

- Không nạo hút thai bừa bãi

- Thủ thuật xâm lấn buồng tử cung đảm bảo vô khuẩn

1.Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ 2015 2.Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Hùng Vương 2016

(23)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM CỔ TỬ CUNG

1 ĐỊNH NGHĨA

Hai tác nhân gây bệnh thường gặp là: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis 20% bệnh nhân viêm CTC diễn tiến viêm sinh dục trên, di chứng lâu dài: vơ sinh, thai ngồi tử cung, đau vùng chậu mạn tính

Thường gặp phụ nữ < 25 tuổi có quan hệ tình dục

2.YẾU TỐ NGUY CƠ

Nhiều bạn tình khơng sử dụng bao cao su quan hệ tình dục Mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác

Bạn tình mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục

3 CHẨN ĐỐN 3.1 Lâm sàng

-Khơng có triệu chứng lâm sàng bật

-Có thể đau bụng trước thời kỳ kinh nguyệt -CTC viêm đỏ, lộ tuyến, phù nề, dễ chảy máu chạm

-Có nhiều khí hư vàng xanh mủ CTC, đơi có mùi khó chịu -Thường kèm triệu chứng đau giao hợp, viêm niệu đạo, trực tràng

Xét nghiệm soi tươi khí hư lấy từ kênh CTC sau lau cổ ngồi CTC có nhiều tế bào bạch cầu

Nhuộm gram khí hư: Nếu có song cầu gram (-) hình hạt cà phê chẩn đốn nguyên nhân lậu cầu

Cấy khí hư, dịch tiết lỗ CTC, lỗ tiểu, tuyến Skene, tuyến Bartholin để chẩn đoán Neisseria gonorrhoeae

Huyết chẩn đoán Chlamydia phương pháp ELISA: IgM, IgG Chlamydia trachomatis

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán lậu Chlamydia: xét nghiệm DNA PCR (các mẫu bệnh phẩm lấy từ dịch tiết âm đạo, CTC, nước tiểu)

4.ĐIỀU TRỊ 4.1.Mục tiêu

-Điều trị có kết xét nghiệm, tránh biến chứng lâu dài -Điều trị cho bạn tình thời gian liều lượng

-Điều trị cho phụ nữ có thai, ngăn chặn lây nhiễm cho trẻ sơ sinh

(24)

4.2 Điều trị viêm CTC lậu cầu

Các thuốc đề nghị:

-Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều

-Cefixime, viên 200mg uống lần viên, liều -Spectinomycine, 2g tiêm bắp liều

-Levofloxacin, viên 500mg, uống viên, liều Lựa chọn 1: Hiệu # 99%

- Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều + Azithromycine, viên 500mg uống lần viên, liều

Lựa chọn (nếu khơng có Ceftriaxon): hiệu # 92%

- Cefixime, viên 200mg uống lần viên, liều + Azithromycine, viên 500mg uống lần viên, liều

Chú ý:

-Ln điều trị cho bạn tình

-Xét nghiệm lậu cầu (+) → tư vấn xét nghiệm HIV, TPHA, HBsAg

-Khi bệnh nhân có thai: Điều trị tương tự

-Metronidazol không dùng tháng đầu thai kỳ

4.3 Điều trị viêm CTC Chamydia Trachomatis

Lựa chọn 1:

- Azithromycine, viên 500mg uống lần viên, liều (hiệu điều trị 97%)

-Hoặc Doxycycline,viên 100mg ngày lần ngày, uống sau ăn (hiệu điều trị: 98%)

Lựa chọn 2:

-Erythromycine, viên 500mg uống lần/ngày ngày (uống lúc no) -Levofloxacin 500mg uống lần/ ngày ngày,

-Ofloxacin 300mg, uống lần/ ngày ngày Chú ý:

-Luôn điều trị cho bạn tình

-Xét nghiệm lậu cầu (+) → tư vấn xét nghiệm HIV, TPHA, HbsAg

Khi bệnh nhân có thai:

-Azithromycine, viên 500mg uống lần viên, liều nhất, hoặc; -Amoxicillin, viên 500mg uống lần/ngày ngày, hoặc;

(25)

-Doxycycline khơng dùng cho phụ nữ có thai trẻ em 12 tuổi

5.THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

-Tư vấn điều trị cho bạn tình

-Khơng quan hệ tình dục thời gian điều trị hết triệu chứng bạn tình điều trị đầy đủ

- Tái khám sau điều trị, xét nghiệm kiểm tra: soi tươi nhuộm gram dịch tiết âm đạo, CTC, lậu, huyết chẩn đoán ELISA (Chlamydia)

-Xét nghiệm kiểm tra lại sau tháng điều trị

1.Phác đồ điều trị BV Từ Dũ năm 2015

2.Phác đồ điều trị BV Hùng Vương năm 2016

(26)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG 1 KHÁI NIỆM

Unang buồng trứng u có vỏ bọc ngồi, bên chứa dịch, gặp lứa tuổi U nang buồng trứng gây rối loạn kinh nguyệt, gây khó chịu chỗ, làm giảm chức sinh sản, gây suy nhược thể gây tử vong biến chứng: tiến triển thành ung thư, tắc ruột

2.CHẨN ÐOÁN 2.1.Lâm sàng

Tiền sử: Bản thân gia đình: ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư nội mạc tử cung hay ung thư buồng trứng điều trị

•Bệnh sử:

-Tình trạng kinh nguyệt: thống kinh, rong kinh, rong huyết -Thời điểm phát bướu buồng trứng

-Các triệu chứng liên quan đến bướu buồng trứng: bụng to, nặng bụng -Các triệu chứng chèn ép: rối loạn tiêu hóa (bón), tiết niệu (bí tiểu)

• Thăm khám (phối hợp khám bụng, ngả AÐ trực tràng): có khối u, mơ tả đặc tính u

• SA Doppler: định sau phát buớu buồng trứng siêu âm trắng đen Siêu âm mô tả, chẩn đốn tính nguy ác tính theo khuyến cáo Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa giới (ISUOG)

Có thể gửi ;

•MRI: định cần đánh giá tổn thương xâm lấn vào quan lân cận •CT scan: định nghi ngờ ung thư có di xa chống định với MRI •Dấu ấn sinh học bướu (tumor markers):

- CA125: định thường qui

3 Các loại u buồng trứng 3.1 Các nang năng

3.1.1 Nang bọc noãn

Nang bọc nỗn nang De Graff khơng vỡ vào ngày qui định, lớn dần lên,thường từ 3- 8cm lớn

-Triệu chứng: khơng rõ ràng, đơi có máu, nang to gây đau tiểu khung, đau giao hợp, gây chu kỳ kinh dài, ngắn.Nang bị xoắn vỡ gây bệnh cảnh cấp cứu

(27)

khác

- Xử trí: thường nang tự biến khoảng 60 ngày, khơng cần điều trị.Có thể dùng thuốc tránh thai gây vòng kinh nhân tạo.Nếu nang tồn 60 ngày với chu kỳ kinh có khả nang

3.1.2 Nang hồng thể

Có hai loại nang hồng thể: nang tế bào hạt nang tế bào vỏ

-Nang hoàng thể tế bào hạt: nang năng, gặp sau phóng nỗn, tế bào hạt trở nên hồng thể hoá

+ Triệu chứng: đau vùng chậu, gây vơ kinh chậm kinh, dễ nhầm với chửa ngồi tử cung, xoắn nang, vỡ nang gây chảy máu phải nội soi ổ bụng mở bụng dể cầm máu

- Nang hoàng thể tế bào vỏ: loại nang không to, hay gặp hai bên buồng trứng,

dịch nang màu vàng rơm Loại nang thường gặp buồng trứng đa nang, chửa trứng, chorio q mẫn kích thích phóng nỗn

+ Xử trí: nang thường biến sau điều trị nạo trứng, điều trị chorio

- Nang hoàng thể thai nghén :Là nang gặp có thai, hai bên buồng trứng, kích thước khoảng < 5cm

3.2 U nang buồng trứng thực thể

3.2.1 U nang biểu mô buồng trứng

Chiếm 60-80% tất loại u nang gồm: u nang nước, u nang nhầy, lạc nội mạc tử cung, u tế bào sáng, u Brenner, u đệm buồng trứng

- U nang nước: Là loại u có vỏ mỏng, cuống thường dài, chứa dịch trong, kích thước thường to, có chống hết ổ bụng, loại khối u lành tính, có nhú mặt mặt vỏ nang Những khối u lành tính thường có vỏ nhẵn, chứa dịch vàng nhạt Nếu có nhú thường ác tính

+ Triệu chứng: gặp lứa tuổi, hay phát tuổi 20-30,cũng gặp ởtuổi tiền mãn kinh sau mãn kinh

+ Khám tiểu khung thấy khối u

+Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ nang, phẫu thuật nên sinh thiết lạnh để chẩn đoán loại trừ ung thư

- U nang nhầy:

Chiếm khoảng 10-20% loại khối u biểu mơ, khoảng 85% u nang nhầy lành tính, tuổi thường gặp từ 30-50

(28)

Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ u nang - Lạc nội mạc tử cung buồng trứng:

Thường phát qua nội soi ổ bụng phẫu thuật 10-25% tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ buồng trứng

Cấu tạo vỏ nang mỏng, bên chứa dịch màu chocolate (máu kinh), khối u thường dính, dễ vỡ bóc tách

Chẩn đốn: dựa vào triệu chứng đau hạ vị, đau bụng hành kinh, đau giao hợp, khám tiểu khung nội soi ổ bụng phát khối u Siêu âm thường có hình ảnh hồi âm dạng gương mờ

- Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung Chỉ chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh

-Khối u Brenner: 80% lành tính, có nguồn gốc từ nang De Graff,chiếm khoảng 1-2 % khối u buồng trứng nguyên phát thường gặp bên buồng trứng

Khám tiểu khung: phát khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, dễ nhầm với u xơ tử cung, bổ có màu vàng trắng, kích thước khối u khơng to, đường kính 5-8cm

Xử trí : phẫu thuật cắt bỏ khối u 3.2.2 U nang bì (Dermoid cyst)

Chiếm tỷ lệ 25% khối u buồng trứng.Hay gặp teratome, khối u chứa tổ chức phát sinh từ tế bào mầm Trong nang chứa tổ chức răng, tóc, bã đậu U nang bì thường lành tính trở thành ác tính Hay phát lứa tuổi 20-30 Khoảng 20% phát triển hai bên buồng trứng

- Triệu chứng: thường triệu chứng Phát phẫu thuật lấy thai chụp X-quang thấy khối u

- Ðiều trị: phẫu thuật phương pháp tối ưu Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại phần buồng trứng lành

3 NGUYÊN TẮC ÐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc chung

-Khi chẩn đoán u nang thực thể nên phẫu thuật cắt u sớm -Nang nước gặp người lớn tuổi nên cắt hai buồng trứng -Nang nhầy cần cắt bỏ hai bên buồng trứng để tránh tái phát -Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành

-Nếu nang buồng trứng hai bên người trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành

(29)

-U nang to người già ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng

- Nếu u nang phát triển đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng chạm niệu quản, ruột, bàng quang

3.2 Cận lâm sàng trước phẫu thuật

Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thơng số, trước gọi CTM

-Nhóm máu

-Ts, Tc; PT, APTT

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP tùy trường hợp cụ thể

- Glucose máu

-ECG

3.3 Thuốc sau phẫu thuật

-Dịch truyền

-Kháng sinh sau phẫu thuật Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, vitamin

4 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nói chung khối u khơng xử trí cắt bỏ lớn dần lên, gây chèn ép tạng ổ bụng, bị xoắn bị ung thư hóa

Biến chứng hay gặp là:

- Xoắn nang: hay gặp khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, khơng dính, xoắn nang xảy mang thai (nhất tháng đầu thai nghén), sau đẻ

Triệu chứng: đau đột ngột, dội, vã mồ hơi, chống, nơn Xử trí: Phẫu thuật cấp cứu:

-Vỡ nang: thường xảy sau nang bị xoắn sau chấn thương vùng bụng - Nhiễm khuẩn nang: xảy xoắn nang Nhiễm khuẩn làm nang to lên,dính vào tạng xung quanh Biểu lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung

- Chèn ép tiểu khung: khối u đè vào trực tràng, bàng quang Nang to, tiến triển nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng

-Có thai kèm u nang buồng trứng:

(30)

Ðược chẩn đoán qua khám thai định kỳ qua siêu âm.Có thể gặp loại nang nào, hay gặp nang hoàng thể hay u nang bì, gặp nang ác tính.Nên phẫu thuật vào thời gian sau 13 tuần lúc rau thai tiết đủ hocmon để nuôi dưỡng thai, nang hồng thể thường giảm kích thước khơng phát triển nữa, khơng cần phải phẫu thuật.Nếu u phát triển to nên tháng thai kỳ, nên phẫu thuật ngay, trừ phát thời kỳ cuối thai nghén

1.Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa-Bv Từ Dũ 2015

2.Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa ( ban hành kèm theo định số 315/QĐ –BYT ngày 29/01/2015)

3.http://www.tailieuydakhoa.info/phac-do-dieu-tri-san-phu-khoa-bv-tu-du-2015/

4

(31)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT

1.ĐẠI CƯƠNG

Viêm âm đạo nguyên nhân thiếu nội tiết thường gặp lâm sàng.Bệnh lý gặp phụ nữ có phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng, có điều trị xạ hay hóa chất phụ nữ độ tuổi mãn kinh

2 NGUYÊN NHÂN

Phụ nữ mãn kinh thiếu nội tiết estrogen làm cho niêm mạc âm đạo lớp bề mặt trung gian, trở nên mỏng, khô đàn hồi, dễ tổn thương nhiễm trùng

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Thường viêm khơng đặc hiệu, khí hư ít, cõ mủ, lẫn máu

Cảm giác đau trằn, tức hạ vị, nóng rát, khơ âm hộ âm đạo, quan hệ tình dục đau, máu sau quan hệ

Niêm mạc âm đạo nhợt nhạt, kèm viêm đỏ với nhiều chấm xuất huyết đỏ Đau âm hộ, âm đạo khám

Thường kèm theo rối loạn đường tiểu tiểu buốt, tiểu lắt nhắt 3.2 Cận lâm sàng

Soi tươi dịch âm đạo thấy tế bào trung gian

4 ĐIỀU TRỊ

-Tại chỗ:

+ Cream estrogen bôi âm đạo

+ Cream promestriene bôi âm hộ, âm đạo ngày lần x tuần + Promestriene 10mg đặt âm đạo viên/ ngày x 20 ngày -Sử dụng kháng sinh phù hợp có bội nhiễm

5 THEO DÕI

-Sau điều trị hết đợt cấp phải trì

-Tái khám phụ khoa định kỳ có dấu hiệu bất thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015, ban hành kèm theo định cố 2084/ QĐ-BVTD ngày 15/10/2015 Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ

2 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015)

(32)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1 KHÁI NIỆM

Chửa ngồi tử cung trường hợp thai khơng làm tổ buồng tử cung Có thể gặp nhiều vị trí khác vịi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung vị trí khác ổ bụng, chí ngồi ổ phúc mạc Tuy nhiên, khoảng 95% trường hợp chửa tử cung xảy vòi tử cung (55% loa, 25% eo, 17% đoạn bóng 2% đoạn kẽ)

2.CHẨN ÐOÁN 2.1.Lâm sàng

-Cơ năng:

+ Chậm kinh: nhiều trường hợp khơng rõ đơi máu trước thời điểm dự báo có kinh

+Ra máu âm đạo với tính chất: một, sẫm màu, liên tục dai dẳng

+ Ðau bụng: thường xuất vòi tử cung bị căng giãn nứt vỡ máu ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau vị trí chỗ chửa Ðơi đau bụng kèm theo mót rặn trực tràng bị kích thích

- Tồn thân:

+Có thể chống ngất đau, vỡ khối chửa

+ Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da ánh vàng nhạt thể huyết tụ thành nang

- Thực thể:

+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trường hợp có máu ổ bụng

+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai cổ tử cung tím khó phát hiện, âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống bã café

+Thăm âm đạo: tử cung to bình thường khơng tương xứng tuổi thai Sờ nắn

thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau di động tử cung Túi sau đầy đau có chảy máu Ðặc trưng tiếng kêu “Douglas” chạm vào túi sau làm người bệnh đau giật nảy người hất tay thầy thuốc

-Phản ứng chẩn doán có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính ßHCG/máu

>5UI/ml

+Trong tháng đầu lượng ßHCG tăng gấp đôi sau 48h

(33)

- Siêu âm: khơng thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung kết hợp với nồng độ ßHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngồi tử cung

+ Tìm khối chửa xung quanh, cạnh tử cung, có dịch túi Douglas + Hình ảnh túi ối giả buồng tử cung máu màng rụng đọng lại

+ Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối buồng tử cung khoảng tuần (chậm kinh tuần, ßHCG đạt 3000-3500 mUI/ml) Siêu âm đường âm đạo nhìn thấy túi ối sớm khoảng ngày ( ßHCG đạt 1000- 2000mUI/ml) Khi chưa đến thời điểm hay giới hạn khơng quan sát thấy túi ối buồng tử cung cung bình thường

-Một số thăm dò khác:

+ Chọc dò túi sau âm đạo có máu khơng đơng

-Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng + máu âm dạo -Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung

-Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc ßhCG cần)

2.4 Các thể lâm sàng

2.4.1 Thể chửa tử cung chưa vỡ

Toàn trạng bình thường, khơng máu Thăm nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ đau, túi thường không đầy, không đau Siêu âm khơng có máu ổ bụng

2.4.2 Thể lụt máu ổ bụng

Bệnh cảnh bật đau choáng nặng chảy máu trong, xuất đột ngột.Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều đồ ổ bụng

2.4.3 Thể giả sẩy

Khi có biến đổi nội tiết tồn nội mạc tử cung bong bị tống ngồi làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa tử cung Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo thấy hình ảnh màng rụng, khơng thấy lơng rau - hình ảnh Arias Stella

2.4.4 Thể huyết tụ thành nang

Do máu chảy một, đọng lại sau ruột, tạng mạc nối phản ứng,bọc lại thành khối huyết tụ Chẩn đoán thường khó triệu chứng khơng điển hình Tồn thân có tình trạng thiếu máu Chọc dị hút máu đen lẫn cặn

2.4.5 Chửa buồng trứng

Thường chẩn đoán sau mở bụng hay nội soi Chẩn đoán thấy túi thai nằm buồng trứng Theo tiêu chuẩn Spiegelberg đặc điểm chửa buồng trứng là:

+ Túi ối nằm vùng buồng trứng

(34)

2.4.6 Chửa ổ bụng

Thai nằm hoàn toàn tử cung, thường phát triển lớn, chí sờ nắn thấy thai da bụng Vị trí chửa vị trí ổ bụng, thường vùng hạ vị gặp vùng gan, vùng lách, chí sau phúc mạc

2.4.7 Chửa ống cổ tử cung

Hiếm gặp, trường hợp thai làm tổ phía lỗ cổ tử cung Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình cách bất thường Hậu gây thai chết lưu sẩy thai, rau cài lược, rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm Nạo khơng cầm máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung

2.4.8 Chửa sẹo phẫu thuật tử cung

2.4.9 Phối hợp chửa tử cung với chửa tử cung

Rất gặp, dễ bỏ sót Hiện hay gặp trường hợp thụ tinh ống nghiệm

3 CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT

-Sẩy thai, doạ sẩy thai: siêu âm trước quan sát thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung

- Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt dùng xét nghiệm định lượng HCG soi ổ bụng

- Vỡ nang noãn: trường hợp chảy máu ổ bụng gây chống buộc phải phẫu thuật để cầm máu rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau mở bụng

- Khối u buồng trứng: khơng có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất có biến chứng, thăm có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm dể phân biệt

- Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu nhiễm trùng rối loạn tiêu hố, khơng có phản ứng thai nghén Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang

4 ÐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc chung

Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đốn sớm điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tuỳ thuộc vào thể bệnh biểu lâm sàng chửa tử cung

4.2 Ðiều trị cụ thể

4.2.1 Phẫu thuật

+ Thể lụt máu ổ bụng: phẫu thuật cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hồn

+ Thể chưa vỡ: bảo tồn vòi tử cung cách rạch dọc bờ tự vòi tử cung lấy khối thai khối chửa nhỏ đoạn loa, bóng sau phải theo dõi nồng dộ ßhCG sau phẫu thuật, nồng độ ßHCG khơng giảm chí cịn tăng phải điều trị tiếp tục tiêm MTX

(35)

con lại cao

+ Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn Lấy hết máu tụ khối chửa, cầm máu, lau rửa khoang chứa máu, ý phẫu thuật không gây tổn thương ruột, bàng quang tách dính

4.2.2 Cận lâm sàng trước phẫu thuật

-Nhóm máu

-Ts, Tc, PT, APTT -Test HIV

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP Tùy bệnh lý trường hợp cụ thể

-Glucose máu

-ECG

-Siêu âm bụng tổng quát 4.2.3 Thuốc sau phẫu thuật -Dịch truyền

5 TIẾN TRIỂN

Khả sinh đẻ phụ nữ bị phẫu thuật chửa ngồi tử cung khó khăn: 50% bị vơ sinh 15% bị tái phát chửa ngồi tử cung Với phụ nữ trẻ chưa có đủ phẫu thuật bảo tồn vịi tử cung, kết hạn chế

1.Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa-Bv Từ Dũ 2015

2 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa ( ban hành kèm theo định số 315/QĐ –BYT ngày 29/01/2015)

3.http://www.tailieuydakhoa.info/phac-do-dieu-tri-san-phu-khoa-bv-tu-du-2015

4

(36)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI TIẾN TRIỂN

1. ĐỊNH NGHĨA

Sẩy thai tiến triển tình trạng thai 20 tuần, cổ tử cung giãn rộng, huyết nhiều, phần thai tống xuất qua cổ tử cung

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Yếu tố di truyền

-Phát triển bất thường trứng thụ tinh

2.2 Yếu tố giải phẫu

-Bẩm sinh:

 Dị dạng tử cung: tử cung đơi, tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn,…; 

 Thiểu sản tử cung; 

 Bất thường động mạch tử cung; 

 Hở eo tử cung.

-Mắc phải:

 U xơ tử cung, thường u xơ tử cung niêm mạc; 

 Dính lịng tử cung (do nhiễm trùng sau thủ thuật nạo lòng tử cung); 

 Lạc nội mạc tử cung cơ. 2.3 Yếu tố nội tiết

-Suy hoàng thể

-Bệnh lý tuyến giáp (suy giáp cường giáp) -Tiểu đường

-Rối loạn androgen, prolactin -Hội chứng Cushing

-Tác nhân nhiễm trùng: vi khuẩn, virút, ký sinh trùng hay nấm nguyên nhân gây sẩy thai Trong tác nhân gây sẩy thai thường gặp vi khuẩn Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum, Garderella vaginalis, virút Herpes simplex, ký sinh trùng Toxoplasma gondii

2.4 Yếu tố miễn dịch

-Miễn dịch dịch thể:

 Kháng thể kháng phospholipid; 

 Kháng thể kháng tinh trùng;



 Kháng thể kháng tế bào nuôi.

-Miễn dịch tế bào:

(37)

2.5 Các yếu tố khác

- Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với độc tố chì, thủy ngân, ethylene oxide… môi trường, công việc hàng ngày làm tăng nguy sẩy thai

-Nghiện rượu, ma túy, thuốc caffein có liên quan đến nguy sẩy thai -Thuốc sử dụng thai kỳ: số loại thuốc gây độc gây sẩy thai -Bất thường bánh nhau, dây rốn hoại thư bánh nhau, dây rốn có động mạch -Bệnh lý nội khoa: tim, thận, bệnh máu, cao huyết áp, tiểu đường,…

-Hoạt động thể lực cường độ cao chạy bộ,… ảnh hưởng gây sẩy thai - Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng

-Ngoài khoảng 20-30% trường hợp sẩy thai mà khơng có ngun nhân rõ ràng

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Triệu chứng năng

-Trễ kinh, đau bụng, huyết âm đạo

-Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, lượng máu -Xác định tư tử cung Xác định tuổi thai

-Đánh giá tình trạng sẩy thai: độ mở CTC, huyết âm đạo, go TC

-Xét nghiệm nước tiểu: QS (+) -Siêu âm tử cung phần phụ

-Nhóm máu

-Ts, Tc; PT, APTT -Test HIV,

- Glucose máu, protein máu

-ECG

4. ĐIỀU TRỊ

-Tư vấn trước sau hút thai

(38)

- Khách hàng giải thích rõ ràng nguy hút thai tự nguyện ký tên vào tờ cam kết hút thai theo yêu cầu

-Uống thuốc giảm đau trước làm thủ thuật trường hợp vô cảm tê cạnh cổ TC (Paracetamol 1g Ibuprofen 400mg uống 30 phút trước làm thủ thuật)

-Sát trùng âm hộ (kềm I)

-Sát trùng CTC, âm đạo (kềm II)

-Gây tê mép trước CTC ( Vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%)

-Kẹp CTC kềm Pozzi

-Gây tê cạnh CTC với 4ml Lidocain 1% vị trí 4g 5g 7g 8g

-Nong CTC ống hút nhựa ( trường hợp khó sử dụng nong kim

loại Hégar hay Pratt) Tuy nhiên CTC thường mở nong trường hợp sẩy thai tiến triển

-Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai

-Hút thai (bằng bơm hút chân không tay hay bơm điện), đánh giá hút buồng tử cung

-Mở kềm Pozzi, lau CTC âm đạo

-Kiểm tra mô tổ chức sau hút thai -Chuyển khách hàng sang buồng hồi phục - Theo dõi sau thủ thuật:

+Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng

+Hướng dẫn sử dụng toa thuốc cách chăm sóc sau thủ thuật +Hẹn ngày tái khám dấu hiệu bất thường cần tái khám +Hướng dẫn ngừa thai tránh mang thai ý muốn

1 Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016) , “ Xử trí sẩy thai tiến triển” Williams Gynecology (2016), “First- Trimester Abortion”

(39)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT TRONG VÀ SAU KHI HÚT THAI

Băng huyết tình trạng huyết âm đạo nhiều 300ml vòng 24h sau hút thai ảnh hưởng đến tổng trạng

2 CHẨN ĐOÁN 2.1 Tổng trạng

-Vã mồ hôi, da xanh, niêm nhợt -Mạch nhanh 90 l/p

-Huyết áp thấp, tụt

2.2 Lâm sàng

-Máu âm đạo nhiều, máu tươi, có có máu cục -Băng vệ sinh quần áo ướt đẫm máu

-Tử cung gị kém, ứ máu lịng tử cung, sót tổ chức thai, mơ nhau, tổn thương ổ cổ tử cung thủng tử cung

3.ĐIỀU TRỊ

Tùy theo tình trạng lâm sàng mà có hướng xử trí thích hợp

3.1 Có chống

HA < 90/60 mmHg tình trạng máu khơng cải thiện -Hồi sức tích cực

-Chuyển bệnh nhân lên phịng phẫu thuật xử trí tiếp -Đánh giá lại tình trạng tử cung, dung thêm:

+ Thuốc:

+ Thắt động mạch CTC

+ Bóng chèn

-Tiếp tục theo dõi sinh hiệu tình trạng máu khách hàng -Lưu ý: hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật

3.2 Khơng chống

Huyết áp 90/60 mmHg

- Truyền tĩnh mạch, tốt đường truyền: Glucose 5%, 500 ml pha với ống Oxytocine 5đv, truyền tĩnh mạch (TM) XXXg/p

-Thở Oxy, lít/phút

(40)

-Nằm đầu thấp -Thông tiểu

-Nạo buồng tử cung, lấy hết mơ sót máu cục

1. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016)

(41)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RONG KINH – RONG HUYẾT

1.ĐỊNH NGHĨA 1.1.Kinh nguyệt

Là xuất huyết âm đạo có chu kỳ, lớp màng nội mạc tử cung tróc sau chịu tác dụng nội tiết, xảy sau rụng trứng, có đặc điểm thời gian, khoảng cách, lượng máu triệu chứng kèm cố định với cá nhân

Kinh nguyệt bình thường có thời gian hành kinh 3- ngày, số lượng máu kinh kỳ khoảng 30-80 ml, chu kỳ kinh nằm khoảng 24- 32 ngày

1.2 Rong kinh

Là tượng có kinh chu kỳ, kéo dài ngày, lượng máu kinh nhiều, trung bình hay

1.3 Rong huyết

Là tượng máu âm đạo khơng có chu kỳ, nhiều nhầm lẫn với kinh nguyệt không

Trên lâm sàng, rong huyết xảy phụ nữ khơng có thai hay mang thai

2 NGUYÊN NHÂN

Rong kinh – rong huyết nguyên nhân thực thể hay nguyên nhân chức

2.1 Nguyên nhân thực thể

Liên quan đến thai nghén: Doạ sẩy thai, sẩy thai, thai tử cung, thai lưu, bệnh lý nguyên bào nuôi

Bệnh lý đường sinh dục: U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, polyp nội mạc tử cung, tăng sản nội mạc tử cung, ung thư sinh dục

Do chấn thương, dị vật đường sinh dục

Do bệnh lý: Giảm tiểu cầu, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tuyến giáp, bệnh tự miễn Do sử dụng thuốc liên quan nội tiết estrogen, progesterone, tamoxifen, thuốc liên quan đến chức đông chảy máu heparin, aspirin, sintrom dụng cụ tránh thai

2.2 Nguyên nhân chức năng: Chia theo nhóm tuổi

Tuổi dậy thì: Rối loạn phóng nỗn

Tuổi tiền mãn kinh: Vịng kinh khơng phóng nỗn

(42)

3 CHẨN ĐỐN 3.1 Lâm sàng

Xác định nguồn gốc chảy máu: Khám phụ khoa để tìm nguyên nhân chảy máu từ tử cung, cổ tử cung hay âm đạo, âm hộ, niệu đạo, trực tràng

Xác định nguyên nhân chảy máu:

Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám thực thể để tìm nguyên nhân thực thể.Chẩn đoán xuất huyết tử cung chức loại trừ nguyên nhân thực thể

Xác định mức độ máu mất: dựa vào dấu hiệu khám lâm sàng kết hợp với công thức máu (Hồng cầu, Hb, Hct)

Huyết học: Công thức máu, chức đông máu, ferritin huyết Sinh hố: SGOT, SGPT, urê, creatinin

Hình ảnh học: Siêu âm phụ khoa, MRI

Khác: Phết tế bào cổ tử cung, nội soi buồng tử cung

1.Sách sản phụ khoa 2007 – ĐH Y Dược TP HCM: Rối loạn kinh nguyệt

2.Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015 - Bệnh viện Từ Dũ TP HCM

3.Hướng dẫn điều trị 2016 – Bệnh viện Hùng Vương TP HCM

4.Phác đồ điều trị rong kinh rong huyết Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng

(43)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG 1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Chuyển gì

Định nghĩa: Chuyển trình diễn biến nhiều tượng, quan trọng co tử cung cho CTC xoá mở dần kết thai sổ Một chuyển đẻ xảy với tuổi thai từ 37 đến 41 tuần ( Trung bình 40 tuần) gọi đủ tháng Khi thai nhi trưởng thành có khả sống độc lập ngồi tử cung

1.2 Một chuyển đẻ có giai đoạn

Giai đoạn 1: Là giai đoạn xoá mở CTC từ có chuyển thực đến CTC mở trọn

Giai đoạn 1a: Từ cổ tử cung bắt đầu xoá đến cổ tử cung mở cm gọi pha tiềm tàng, thời gian

Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở cm đến 10 cm (mở hết) gọi pha tích cực, thời gian

Giai đoạn 2: Là giai đoạn sổ thai từ CTC mở trọn đến thai sổ thai.Trung bình 30 phút –

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ Từ sổ thai đến rau sổ Trung bình 30 phút –

2 CHỈ ĐỊNH

Cho trường hợp có định theo dõi đẻ đường âm đạo

3 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp khơng có định đẻ đường âm đạo

4 CHUẨN BỊ 4.1 Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh

4.2 Phương tiện

-Bơm tiêm vô khuẩn, ống xét nghiệm, thước đo, ống nghe tim, phổi,huyết áp, máy nghe tim thai Doppler,máy siêu âm thai, Monitoring,găng tay vô khuẩn

-Biểu đồ chuyển

-Dụng cụ, thuốc men, đồ vải vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ kiểm tra rau

-Thuốc

(44)

biệt tùy theo bệnh lý kèm theo,giải thích cơng việc tiến hành trình theo dõi chuyển

4.4 Hồ sơ bệnh án

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án sản khoa xét nghiệm siêu âm để chuyển sang phẫu thuật cấp cứu cần

5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án sản khoa, kiểm tra bệnh án để khơng bỏ sót ca dị ứng thuốc

Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra thông tin người bệnh, tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cẩn thận, hướng dẫn sản phụ chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt

6 THEO DÕI

Dựa vào biểu đồ chuyển để có hướng xử lý phù hợp cho chuyển

7.TIẾN HÀNH ĐỠ ĐẺ

Theo quy trình kỹ thuật

8 TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 8.1 Suy thai

Nhịp tim thai ổn định từ 120-160 lần/phút, nhịp tim thai 160 lần/phút 120 lần/phút có nguy suy thai.Nếu nghi ngờ suy thai,thực bước hồi sức tim thai,nếu không cải thiện phẫu thuật lấy thai

8.2 Chuyển đình trệ

Nếu đường biểu diễn độ mở CTC độ lọt sang bên phải đường báo động,cần đánh giá ngun nhân có thái độ xử trí phù hợp

8.3 Thuốc sau đẻ

-Kháng sinh: Cephalosporine hệ 2, Uống tiêm tùy trường hợp -Giảm đau, vitamin

(45)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ 1 ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp triệu chứng có sẵn trước mang thai xuất lúc mang thai hay nặng lên thai nghén Như tăng huyết áp có thai có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai nguyên nhân thai

Tăng huyết áp biến chứng nội khoa thường gặp phụ nữ mang thai, chiếm khoảng 10% tổng số thai kỳ, nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ toàn giới

Phân loại:

-Hội chứng tiền sản giật – sản giật -Tăng huyết áp thai kỳ

-Tăng huyết áp mạn

-Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân cụ thể chưa làm rõ nhiên có số yếu tố nguy làm dễ mắc bệnh

Khuyến cáo NICE- UK

( National Institute for Health and Care Excellence: Viện y tế quốc gia chất lượng điều trị Anh Quốc)

-Yếu tố nguy trung bình: + Con so;

+ Đa thai;

+ Tuổi mẹ >= 40;

+ Khoảng cách lần mang thai >= 10 năm; + BMI >= 35 lần khám đầu tiên;

+ Gia đình có người bị TSG -Yếu tố nguy cao:

+ Tiền sử tang huyết áp lần mang thai trước; + Mắc bệnh lý thận mãn tính;

+ Lupus ban đỏ hệ thống hội chứng kháng phospholipid; + Đái tháo đường;

+ Tăng huyết áp mạn

(46)

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.1 Tiền sản giật – sản giật 3.1.1.1 Tiền sản giật

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (ACOG 2013)

 HA tâm thu ≥ 140 mmHg HA tâm trương ≥ 90 mmHg lần

đo cách xuất sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ phụ

Huyết áp nữ có huyết áp bình thường trước

 HA tâm thu ≥ 160 mmHg HA tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng

huyết áp xác định khoảng thời gian ngắn (vài phút) để tạo

điều kiện hạ áp kịp thời

Và

 ≥ 300mg/ nước tiểu 24h

Protein niệu  Tỷ số Protein/ creatinin ≥ 0,3 (mg/dl giá trị)

 Dip – Stick ≥ 1+ (chỉ sử dụng khơng có phương pháp

định lượng khác

Hoặc trường hợp protein niệu âm tính, THA khởi phát kèm theo với dấu hiệu khởi phát sau đây:

Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3

 Nồng độ creatinin huyết > 1,1 mg/dL tăng gấp đôi nồng

Suy thận

độ creatinin trường hợp khơng có bệnh thận khác Suy gan Men gan tăng ≥ lần giá trị bình thường

Phù phổi Triệu chứng não

hoặc thị giác

Tiền sản giật phân loại: tiền sản giật dấu hiệu nặng tiền sản giật có dấu hiệu nặng

Tiêu chuẩn tiền sản giật có dấu hiệu nặng (bất kỳ dấu hiệu nào)

+ THA trầm trọng: HA tâm thu ≥ 160mmHg HA tâm trương ≥ 110mmHg qua

lần đo cách có nghỉ ngơi gường (ngoại trừ sử dụng thuốc hạ áp trước đó) + Tiểu cầu: < 100.000/mm3

+ Suy chức gan: men gan tăng gấp đơi bình thường Đau hạ sườn phải đau thượng vị kéo dài khơng có đáp ứng thuốc khơng có chẩn đốn thay

(47)

nồng độ creatinin trường hợp khơng có bệnh thận khác) +Phù phổi

+Rối loạn não thị giác (triệu chứng thần kinh trung ương): rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm, mù vỏ nảo, co thắt mạch máu võng mạc), nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẵng tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau, thay đổi tri giác

3.1.1.2 Sản giật

Sản giật biến chứng nặng tiền sản giật Thể tình trạng tổn thương nội mô não Các co giật sản giật thường tồn thân, xuất trước, chuyển hay thời kỳ hậu sản Sản giật dự phịng cách phát điều trị sớm tiền sản giật

Trên sở người bệnh bị tiền sản giật xuất giật giai đoạn

+ Giai đoạn xâm nhiễm

+ Giai đoạn giật cứng + Giai đoạn giật giãn cách + Giai đoạn hôn mê 3.1.1.3 Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP đặc trưng gồm tan huyết, tăng men gan giảm tiểu cầu

Là biến chứng nặng tiền sản giật sản giật đặc điểm tổn thương nội mô đa quan

-Đau thượng vị, đau hạ sườn phải

-Gây chảy máu niêm mạc, chấm xuất huyết da, bầm máu, chảy máu

- Cận lâm sàng: LDH > 600 UI/L; Billirubin toàn phần tăng > 1,2mg%; AST > 70 UI/l, Tiểu cầu < 100.000 mm3

3.1.2 Tăng huyết áp thai kỳ

Là trường tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ khơng có protein niệu, khơng có dấu hiệu kể Trong tăng huyết áp thai kỳ, huyết áp bình thường sau tuần lễ thứ 12 hậu sản.

3.1.3 Tăng huyết áp mạn

HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg trước có thai, xảy trước tuần lễ 20 thai kỳ kéo dài sau 12 tuần hậu sản

3.1.4 Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn

(48)

chứng khác protein niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu, đau hạ sườn phải, phù phổi, giảm chức thận…

- Tiền sản giật cần phân biệt với: +Tăng huyết áp mạn tính;

+Các bệnh lý thận;

+Phù tim, phù suy dinh dưỡng - Sản giật cần phân biệt với:

+Động kinh: Có tiền sử động kinh trước có thai

+Cơn Tetanie: có hay khơng có tiền sử Các ngón tay duỗi thẳng co dúm lại bàn tay người đỡ đẻ

+ Cơn Hysteria: Sự biểu giật không giống nhau, khơng tỉnh người xung quanh nói biết

+Các tai biến mạch máu não +Các bệnh nhiễm trùng

+Các bệnh chuyển hóa: hạ canxi máu, hạ glucose máu, hôn mê ure máu cao, hôn mê

gan, hôn mê đái tháo đường…

4 ĐIỀU TRỊ

Bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến -Theo dõi mẹ thai;

-Kiểm soát huyết áp; -Cắt dự phòng co giật;

(49)

4.2.1 TSG không dấu hiệu nặng

Thai ≥ 37 tuần Thai ≥ 34 tuần, kèm với:

 Chuyển vỡ ối

Có

 Nghi ngờ bong non



Tình trạng mẹ xấu 

Siêu âm ước lượng trọng lượng thai < bách phân vị thứ 5

Khởi phát chuyển

Chấm dứt thai kỳ

Không

Thai <37 tuần, điều trị ngoại trú nội trú



Đánh giá sức khỏe mẹ: HA lần/tuần,

protein niệu Khônglầnkhám thai, xn

tiểu cầu, chức gan, thận tuần





Đánh giá sức khỏe thai nhi TSG: NST lần/tuần 

THA thai kỳ: NST lần/tuần

Siêu âm Doppler lần/tuần

Có

Thai > 37 tuần Tình trạng mẹ thai xấu

Chuyển ối vỡ

Cần tư vấn dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn phải, thở nhanh

4.2.2 TSG có dấu hiệu nặng

Phải nhập viện theo dõi điều trị tích cực 4.2.2.1 Điều trị nội khoa

-Thuốc chống tăng huyết áp Chỉ định:

-Khi HA tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc,

-HA tâm trương ≥ 100 mmHg

Mục tiêu đạt sau điều trị

-HA trung bình sau không giảm 25% so với HA ban đầu

-HA tâm thu mức 130 – 150 mmHg

-HA tâm trương mức 80 – 100 mmHg

Các thuốc tăng huyết áp dùng thai kỳ gồm: Hydralazin, alpha methyldopa, labetalol, chẹn kênh Canxi

-Thuốc hủy giao cảm: Alpha methyldopa

(50)

+Methyldopa 250mg, uống 1-2 viên/lần x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày

+ Chống định trường hợp: viêm gan cấp tính, mạn tính xơ gan, tiền sử viêm gan thuốc, thiếu máu tán huyết, trầm cảm trầm trọng

- Thuốc tác dụng trực tiếp trơn thành mạch: Hydralazin Liều lượng cách dùng:

+ Tiêm TM 5mg hydralazine/1-2 phút, sau 5-10mg 20-40 phút Hoặc Truyền

TM 0,5-10 mg/giờ

+Nếu tổng liều 30 mg khơng kiểm sốt HA nên chuyển thuốc khác

+HA hạ sau 10-30 phút kéo dài từ 2-4

Lưu ý: Thuốc có tác dụng giãn mạch trực tiếp nên dẫn đến cân lịng mạch thể tích huyết tương lưu hành gây nên hạ huyết áp đột ngột làm suy thai

Chống định trường hợp mẫn với hydralazine, bệnh động mạch vành, van thấp, lupus ban đỏ, phình động mạch chủ cấp

-Thuốc phong tỏa β adrenergic: Labetalol

+Tấn công: bắt đầu 10-20 mg TM, sau TM 20 đến 80mg 20-30 phút, tổng liều

tấn công để hạ áp < 300 mg Ví dụ: TM 20mg, 40 mg, 80mg, tiếp 80mg Có thể truyền TM 1mg - 2mg/phút HA hạ sau 5-10 phút kéo dài từ 3-6

+ Duy trì (khi HA ổn định): Labetalol (uống): 100-200mg x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa 1200mg/24

Chống định bệnh nhân suy tim sung huyết, hen suyễn nhịp chậm xoang -Thuốc ức chế kênh canxi: Nifedipin

Liều lượng cách dùng:

+ Tấn công: uống 10-20mg, lặp lại sau 30 phút cần Sau trì 10-20mg 6-

+Duy trì: uống 30-120 mg/ngày, viên tác dụng kéo dài

-Thuốc chẹn kênh canxi: Nicardipin Liều lượng cách dùng:

+Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất Glucose 5%

+Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm

+ Duy trì bơm tiêm điện 1-3 mg/ (5-15 ml/giờ) Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ

(51)

Thận trọng dùng quý đầu, dùng tháng cuối - Thuốc lợi tiểu:

Liều lượng cách dùng: Furosemid ống 20mg x ống, tiêm TM chậm

Rất dùng thai kỳ nguy giảm thể tích máu lưu thơng tuần hồn tử cung Chỉ định trường hợp thiểu niệu vô niệu, dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp

Thuốc phòng ngừa co giật: - Magnesium sulfate

Liều lượng cách dùng:

+ Thường dùng đường tĩnh mạch

+ Tấn công: 4-6 gram MgSO4 20 phút

+ Duy trì: gram MgSO4 chuyển sau sinh 12-24

+ Theo dõi phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/4 giờ)

+ Ngộ độc Magnesium sulfate:

Liên quan nồng độ Magnesium/huyết

•9,6 – 12mg/dL (4,0 – 5,0 mmol/L): phản xạ gân xương •12 – 18 mg/dL (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt hơ hấp

•24 – 30 mg/dL (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim + Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate

• Ngừng Magnesium sulfate

• Thuốc đối kháng: Calcium gluconate 10% 10ml, tiêm TM 1g 10 phút

• Đặt nội khí quản thơng khí để cứu sống bệnh nhân có suy hô hấp, ngừng thở Thuốc trưởng thành phổi thai nhi:

Tuổi thai từ 28 đến 34 tuần

+ Betamethasone 4mg 12mg/ liều tiêm bắp, liều cách 24 + Dexamethasone 6mg/liều, liều cách 12

- Khuynh hướng trì hỗn thai kỳ: Tuổi thai <34 tuần khuynh hướng trì hỗn chấm dứt thai kỳ sau 48 hay đến thai 34 tuần Việc theo dõi tiến hành sở có nguồn lực chăm sóc đặc biệt cho bà mẹ trẻ sơ sinh đầy đủ

4.2.2.2 Điều trị sản khoa – ngoại khoa

Chỉ định chấm dứt thai kỳ trường hợp sau:

TSG nặng xuất sớm trước 25 tuần tuổi thai có: -Phù phổi;

(52)

-Giảm tiểu cầu nặng;

-Đông máu nội mạch lan tỏa; -Các triệu chứng não dai dẳng;

-NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 tuổi thai 28-32 tuần);

-SA Doppler ĐM rốn: đảo ngược sóng tâm trương;

-Thai lưu

Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

- Khởi phát chuyển vào số Bishop Nếu < 6, khởi phát chuyển prostaglandin E2 Ngồi khởi phát chuyển đặt ống thông foley thực phổ biến Nếu cổ tử cung thuận lợi gây chuyển Oxytocin theo dõi sát Monitoring sản khoa, giúp sinh Forceps đủ điều kiện

-Phẫu thuật lấy thai: Nếu khởi phát chuyển thất bại bệnh nhân có định phẫu thuật lấy thai kèm theo

4.2.3 Sản giật

Điều trị giống TSG nặng

-Oxy, ngáng lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp; -Điều trị cắt giật: Magnesium sulfate

Liều cơng - 4,5g tiêm TM, sau trì truyền TM 1-2g/giờ 24 sau sinh

Sau giật, chấm dứt thai kỳ sau 12 sau điều trị ổn định nội khoa

Phẫu thuật lấy thai ưu tiên lựa chọn tránh stress trình chuyển giảm nguy xảy giật

*Cận lâm sàng trước phẫu thuật lấy thai

Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có: -Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước gọi CTM

-Nhóm máu

-Ts, Tc Hoặc PT, APTT -Test HIV

- Sinh hóa máu ( chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP) Tùy theo bệnh lý người bệnh

- Glucose máu

-ECG

(53)

* Thuốc sau phẫu thuật lấy thai

-Dịch truyền

-Kháng sinh sau phẫu thuật Cephalosporine hệ 2, -Magie sunfate dùng trì 24 sau sinh

-Giảm đau, vitamin

5.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1.Tiên lượng lâu dài

• Theo dõi HA 12 tuần sau sinh, tư vấn nguy TSG cho lần có thai sau, cảnh báo nguy bệnh tim mạch tương lai

•Tăng HA tồn lâu sau sinh, nguy tăng HA mạn cao

5.2 Biến chứng

5.2.1 Về phía mẹ

- Suy tế bào gan biểu đau thượng vị, đau vùng gan, buồn nôn, nôn, vàng da, tăng men gan

-Suy thận cấp -Phù phổi cấp -Xuất huyết não

-Mù mắt tổn thương bong võng mạc hay phù thùy chẩm

-Nhau bong non -Băng huyết sau sinh 5.2.2 Về phía

-Thai chậm phát triển tử cung -Đẻ non

-Thai chết tử cung

6 PHÒNG BỆNH

Theo Hiệp hội Y khoa thai nhi (FMF), sử dụng yếu tố nguy đơn độc kết hợp với đặc điểm sinh lý mẹ (MAP, UtA-PI) đặc điểm sinh hóa (PAPP-A thời điểm quý I, PLGF, sFLt-1 quý II,III) Mơ hình giúp dự báo nguy cao TSG sớm (< 32 tuần), TSG sinh non (thai <37 tuần) TSG đủ tháng ( Thai ≥ 37 tuần) để đưa chiến lược dự phòng

MAP: Chỉ số huyết áp trung bình UtA-PI: Doppler động mạch tử cung

PLGF: Yếu tố tang trưởng thai sFLt-1: Tyrosin kinase giống fms hoà tan

- Giai đoạn trước mang thai: Dự báo yếu tố nguy cơ, dự phòng cách loại bỏ yếu tố nguy

-Giai đoạn 11-141/7 tuần thai kỳ:

(54)

+ Áp dụng điều trị dự phòng TSG sớm Aspirin liều thấp trước 16 tuần Liều aspirin từ 75 - 150 mg/ngày - 10 ngày trước sinh

-Giai đoạn quý II & III thai kỳ:

+ Mơ hình sàng lọc phối hợp: xác định yếu tố nguy cơ, MAP, UtA-PI, PLGF, sFLt-1, dự báo tiền sản giật sớm tiền sản giật muộn, qua có chế độ quản l thai kỳ phù hợp

+Tỷ số sFlt-1/PlGF có giá trị dự báo ngắn hạn TSG

+Bổ sung canxi có hiệu dự phịng TSG nhóm nguy cao có chế độ ăn thiếu canxi Liều lượng 1,5-2 g/ngày

- Khơng có chứng cho thấy chế độ ăn hạn chế muối làm giảm nguy tiền sản giật Vì ACOG WHO khơng khuyến cáo dự phòng tiền sản giật chế độ ăn hạn chế muối

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt

1 Bài giảng sản phụ khoa (2007) tập Nhà xuất Y học Tp HCM, trang 462-479 Bệnh viện Từ Dũ, 2015, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Nhà xuất Đại Học Quốc Gia Thành Phố Hồ Chí Minh, Tăng huyết áp thai kỳ, trang 79-89

3 Bộ y tế, 2016, Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội, Tiền sản giật, trang 105-107

4 Cao Ngọc Thành cộng (2015), “Mơ hình sàng lọc bệnh l tiền sản giật thời điểm 11-13+6 tuần thai kỳ dựa vào yếu tố nguy mẹ, huyết áp động mạch trung bình, PAPP–A siêu âm Doppler động mạch tử cung”, Tạp chí Phụ Sản; 13(3):38-46

Tiếng Anh

5 ACOG (2013), Task Force on Hypertension in pregnancy Hypertension in

pregnancy

6 ACOG practice bulletin Diagnosis and management of preeclampsia and

eclampsia.Obstet Gynecol 2002 Jan; 99(1):159-67

7.F Gary Cunningham (2014) Williams Obstetrics 24th Ed Hypertensive Disorders p728-780 McGraw-Hill Education

8 Hypertension in pregnancy The Americal College of Obstetricians and Gynecologists, 2013

9 Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy NICE Clinical Guideline file://www.guideline.gov/ content.aspx?id=24122 (Accessed on January 11, 2012)

(55)

for hypertension during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003514 11.Preeclampsia: Clinical features and diagnosis, Up to date 21.2

12 World Health Organization WHO recommendations for prevention and treatment

(56)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRONG THAI KỲ

Nhiễm trùng niệu tình trạng viêm đường tiết niệu gây tác nhân gây nhiễm, thường gặp vi trùng Cấy nước tiểu có >105 khóm vi trùng/ml

2 NGUYÊN NHÂN

Những thay đổi sinh lý thai kỳ khiến phụ nữ mang thai dễ bị nhiễm trùng niệu Do tác động chống co thắt progesterone chèn ép tử cung lên bàng quang, khả tống thoát bàng quang suy giảm làm tăng thể tích nước tiểu tồn lưu tăng nguy ngược dịng bàng quang–niệu quản Ngồi ra, thay đổi độ lọc cầu thận trình mang thai làm tăng độ đặc glucose-niệu tính chất kiềm nước tiểu tạo thuận lợi cho vi trùng phát triển

Nhiễm trùng niệu phụ nữ có thai chia làm loại: khuẩn niệu không triệu chứng, viêm bàng quang viêm thận–bể thận cấp

3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

3.1 Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng

Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đốn “khuẩn niệu khơng triệu chứng” gồm: •Bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng niệu

•Cấy nước tiểu có >105 khóm vi trùng/1 mL nước tiểu hai lần cấy liên tiếp • Chỉ diện chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến đường tiết niệu như: Escherichia coli (chiếm 80–90% trường hợp), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus agalacticae, Staphylococcus saphrophyticus

Tuy nhiên số nghiên cứu gần cảnh báo với số lượng từ 102 –>103 khóm vi trùng/mL nước tiểu đủ khả gây viêm thận–bể thận cấp phụ nữ có thai

Ở phụ nữ có thai, khơng điều trị, 20–40% số trường hợp khuẩn niệu không triệu chứng diễn tiến đến viêm thận–bể thận cấp

Nếu điều trị thích hợp, 3% số trường hợp khuẩn niệu khơng triệu chứng diễn tiến đến viêm thận–bể thận cấp

Điều trị với kháng sinh phổ rộng chủ yếu chưa dự đốn chủng vi khuẩn gây bệnh thời điểm bắt đầu điều trị Các yếu tố phải lưu ý lựa chọn kháng sinh khả kháng thuốc vi khuẩn cộng đồng, dược động học thuốc, tác dụng phụ, thời gian điều trị giá thành điều trị

• Kháng sinh nhóm beta-lactam:

(57)

Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày x lần

• Trimethoprim-sulfamethoxazole chống định dùng tháng đầu thai kỳ tác động ức chế chuyển hóa folat thuốc gây khuyết tật ống thần kinh thai

• Sulfonamide khơng dùng tháng cuối thai kỳ nguy tổn thương não vàng da sơ sinh tác động lên chuyển hóa folat thuốc

• Fluoroquinolone gây nguy bệnh khớp trẻ sơ sinh nên chống định dùng thai kỳ

Thời gian điều trị kháng sinh phụ nữ có thai ngày Nếu sau ngày vi trùng diện nước tiểu, tiếp tục sử dụng đợt 7–14 ngày kháng sinh loại khác loại, tùy thuộc hướng dẫn kháng sinh đồ

Sau điều trị hết vi trùng nước tiểu, bệnh nhân cần cấy nước tiểu hàng tháng hết thai kỳ khả tái phát lên đến 30% Nếu tái nhiễm với chủng vi khuẩn tái phát với chủng vi khuẩn mới, phải điều trị đầy đủ lần nhiễm khuẩn trước, dựa kết kháng sinh đồ

3.2 Viêm bàng quang

Biểu viêm bàng quang cấp gồm tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đau, tiểu mủ, tiểu máu không kèm triệu chứng tồn thân Cấy nước tiểu có >105 khóm vi khuẩn/mL.Khác với khuẩn niệu khơng triệu chứng, tình trạng viêm bàng quang không làm tăng nguy viêm thận–bể thận cấp phụ nữ có thai Đa số trường hợp viêm bàng quang xảy thai phụ chưa có tình trạng khuẩn niệu trước nên việc tầm sốt khơng làm giảm tỉ lệ mắc phụ nữ có thai Yếu tố nguy viêm bàng quang thai kỳ tương tự với bệnh nhân khuẩn niệu khơng triệu chứng Ngồi cịn số yếu tố nguy khác tiền sử nhiễm Chlamydia trachomatis, sử dụng thuốc gây nghiện

Do chủng vi khuẩn gây viêm bàng quang giống vi khuẩn gây khuẩn niệu không triệu chứng nên cách điều trị theo dõi tương tự

Một số phụ nữ có triệu chứng viêm bàng quang cấp cấy nước tiểu khơng có vi khuẩn Nếu bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước khả bị hội chứng niệu đạo cao.Nên cấy dịch niệu đạo tìm Chlamydia để chẩn đốn xác định điều trị thích hợp

3.3 Viêm thận – bể thận cấp

(58)

hướng nghiêng chèn ép sang phải nên đa số viêm thận–bể thận ảnh hưởng đến thận phải nhiều thận trái

Bệnh nhân viêm thận–bể thận cấp có biểu tồn thân rầm rộ: sốt, đau hơng lưng, đau góc sườn– sống, lạnh run, nôn buồn nôn có thêm triệu chứng tiểu đau buốt nhiều lần

Chẩn đốn xác định cấy nước tiểu có >104 khúm chủng vi khuẩn/mL nước tiểu dòng

Các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp: E coli chiếm 70–80% trường hợp Klebsiella pneumoniae Proteus gặp chủng vi khuẩn dễ gây tái phát bệnh Viêm thận–bể thận cấp nguyên nhân hàng đầu gây sốc nhiễm trùng phụ nữ có thai

Tỉ lệ sinh non thai phụ viêm thận – bể thận cấp từ – 50% tùy thuộc tuổi thai thời điểm mắc bệnh loại kháng sinh điều trị

Giá trị cấy máu giới hạn đa số chủng vi khuẩn phân lập từ máu không khác với chủng vi khuẩn phân lập từ nước tiểu

Nên cấy máu bệnh nhân sốc nhiễm trùng, sốt 39oC có dấu hiệu suy hô hấp

Khoảng 25% số thai phụ viêm thận – bể thận cấp có tình trạng suy thận thống qua (giảm 50% độ thải creatinin) Ngồi bệnh nhân bị giảm kali máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng LDH tán huyết Các rối loạn tự ổn định sau điều trị nhiễm trùng

Khi có chẩn đoán lâm sàng, nên bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch Kháng sinh hàng đầu cephalosporin hệ thứ

Khi sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside bệnh nhân suy thận, nên thận trọng theo dõi điều chỉnh nồng độ thuốc huyết tương

Sau dùng kháng sinh thích hợp, 75% số bệnh nhân hết triệu chứng hết lạnh run vòng 48 giờ; 95% hết sốt vòng 72 Nếu sau 72 dùng kháng sinh bệnh nhân chưa đáp ứng lâm sàng chứng tỏ vi khuẩn kháng thuốc, bệnh nhân có sỏi tiết niệu có dị dạng đường tiết niệu Trong tình này, nên thêm vào thay kháng sinh nhóm aminoglycoside thực xét nghiệm hình ảnh đường tiết niệu Ở phụ nữ có thai, độ nhạy chẩn đốn sỏi niệu siêu âm Để phát bất thường đường tiết niệu, chụp phim hệ niệu 20–30 phút sau tiêm cản quang dùng MRI

(59)

Bảng – Kháng sinh tĩnh mạch viêm thận – bể thận phụ nữ có thai

Kháng sinh Liều Nguy thai kỳ

Ampicillin + Gentamycin 2g Loại B

Gentamycin 2mg/kg khởi đầu, sau 1,7mg/kg Loại C

chia liều

Ampicillin-sulbactam 3g Loại B

Ceftriaxone 1g 24 Loại B

Cefuroxime 0,75 – 1,5g Loại B

Cefazolin – 2g – Loại B

Mezlocillin 3g Loại B

Piperacillin 4g Loại B

Loại B: nghiên cứu động vật khơng ảnh hưởng thai chưa có nghiên cứu nhóm chứng người

Loại C: chưa có nghiên cứu nhóm chứng người, nghiên cứu động vật có ảnh hưởng đến thai

Nếu không điều trị nhiễm trùng niệu gây trào ngược bàng quang- niệu quản, viêm thận - bể thận ngược chiều, tổn thương nhu mô thận Trường hợp nặng chóang nhiễm trùng tử vong

Tầm sốt khuẩn niệu khơng triệu chứng phụ nữ có thai cấy nước tiểu vào thời điểm từ tuần 12–16 thai kỳ

Cần điều trị viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung trình thai nghén để phòng lây nhiễm qua đường tiết niệu

1.Nhiễm trùng niệu phụ nữ có thai

2.Nguyễn Hồng Đức

3.Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

4.Thời Sự Y Học tháng 3/2011 – Số 58 | Hội Y Học TP.HCM

5.Giáo trình sản phụ khoa- đại học Y Dược Huế( trang 400- 404)

(60)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ

Song thai phát triển thai lòng tử cung người mẹ

- Tỷ lệ song thai chiếm: 1-1,5% tổng số sinh - Có loại song thai:

 Song thai dị hợp tử (2 trứng): chiếm 70%. 

 Song thai đồng hợp tử (1 trứng): chiếm 30%. 2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Yếu tố nguy cơ

- Yếu tố chủng tộc: tỷ lệ song thai cao Châu Phi, thấp Châu Á

trung bình người da trắng

- Yếu tố gia đình, di truyền

- Tuổi mẹ cao: đặc biệt tăng cao từ 37 tuổi

- Số lần sanh: lần sanh sau có tỷ lệ song thai cao lần sanh đầu - Thể trạng mẹ: béo phì cao có nguy song thai người nhẹ ký thấp - Thuốc kích thích rụng trứng

3.1 Triệu chứng năng

- Nghén nhiều: so với thai kỳ lần trước hay so với thai - Bụng to nhanh làm sản phụ khó thở hồnh đẩy lên - Thai máy nhiều

- Phù sớm nhiều tử cung chèn ép tuần hoàn hai chi

- Bề cao tử cung (BCTC) lớn bình thường: đặc biệt ba tháng BCTC lớn

hơn tuổi thai theo kinh chót (thường lớn cm) BCTC thai đủ tháng 35-40 cm

- Sờ nắn nhiều phần thai

3.3 Chẩn đoán

- Nghe ổ tim thai cách xa 10 cm, tần số chênh lệch 10 nhịp/

phút (có thể nghe Doppler 18-20 tuần)

- Cần phân biệt với:

 Đa thai (>2 thai) 

 Đa ối 

(61)

Siêu âm: phân biệt song thai hay ối

4.1 Xử trí chuyển dạ

- Nên sinh phòng phẫu thuật - Dự phòng băng huyết sau sinh - Theo dõi monitor cho hai thai

- Nên giảm đau gây tê màng cứng trường hợp sinh ngã âm đạo

- Trong lúc sinh cần có bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm, bác sĩ gây mê hồi sức, bác

sĩ nhi khoa hộ sinh

- Trong qua trình chuyển phải ln theo dõi sát tình trạng sản phụ thai nhi để phát

hiện sớm biến chứng có thái độ xử trí kịp thời

- Trong sinh đôi, chuyển thường kéo dài co tử cung thưa yếu

*Đỡ đẻ thai thứ nhất:

- Nếu thai thứ ngơi chỏm xử trí giống trường hợp đỡ đẻ ngơi chỏm bình

thường Sau thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn phía (người mẹ thai thứ nhất) để để phòng thai thứ hai có chung tuần hồn với thai thứ Ngay sau đỡ xong thai thứ nhất, người đỡ đưa đứa trẻ cho người phụ chăm sóc để đỡ thai thứhai

- Nếu thai thứ ngơi ngược xử trí giống trường hợp ngược

đẻ thường Nhưng cần ý thai thường nhỏ nên dễ bị sang chấn đẻ thai thứ hai chỏm có khả hai thai mắc

*Đỡ đẻ thai thứ 2:

- Sau sinh thai thứ nhất, cần xác đinh ngôi, thế,tim thai thứ hai:

o Sinh ngãâm đạo thai thứ hai đầu hay mông cố định khung chậu Có thể chỉnh co cần

o Nội xoay đại kéo thai không cố định

o Phẫu thuật sinh hai can thiệp thất bại

o Bóc kiểm tra tử cung cần thiết

(62)

Phẫu thuật đẻ

4.2 Kỹ thuật nội xoay thai đại kéo thai

- Xác định ngôi, thai

- Cho tay vào buồng tử cung tìm chân thai (nếu chân tốt) - Nắm chân bên màng ối, xoay thai ối chưa vỡ

- Kéo chân từ từ âm hộ

- Người phụ đầy dần đầu thai nhi xuống qua thành bụng - Đại kéo thai, Mauriceau đầu hậu

4.3 Chỉ định phẫu thuật lấy thai

- Hai cực đầu hai chỏm xuống lúc, chèn làm cho chuyển

dạ bị ngừng lại việc thử đầu thai thứ hai lên không kết

- Song thai buồng ối nên phẫu thuật sanh lúc thai 34 tuần sau cho

Corticosteroid nguy quấn dây rốn

- Song thai khóa

- Thai đầu

- Thai đầu, thai khơng phải ngơi đầu có trọng lượng > 3500 gram - Trọng lượng thai thứ hai lớn thai thứ >20 %

(63)

- Hai thai dính Một số trường hợp thai dính vào đẻ đường

Nên phẫu thuật lấy thai khả đẻ đường gây sang chấn nặng nề cho mẹ Cận lâm sàng trước phẫu thuật

-Nhóm máu

- Glucose máu., ECG -Siêu âm bụng tổng quát Thuốc sau phẫu thuật -Dịch truyền

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Nếu buồng ối thứ hai bị vỡ đột ngột, thai trở thành vai, tử cung siết chặt vào thai,

không thể làm thủ thuật nội xoay: phải phẫu thuật lấy thai

- BHSS→ xử trí theo phác đồ BHSS

6. DỰ PHÒNG

Dự phòng băng huyết sau sinh

1 Bệnh viện Từ Dũ (2015) “Xử trí thai thứ song thai” In Phác đồ điều trị Sản-Phụ khoa Lưu hành nội

2.Phác đồ phụ sản trung ương( 2017).“Xử trí thai thứ sinh đôi”

3.Bệnh viện Hùng Vương (2016) “Song thai từ 34 tuần chuyển dạ” In Hướng dẫn điều trị

4.Phác đồ điều trị song thai chuyển Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng

(64)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI KỲ TRÊN TỬ CUNG CÓ VẾT PHẪU THUẬT CŨ

Các sẹo tử cung bao gồm sẹo phẫu thuật lấy thai cũ phẫu thuật can thiệp tử cung phẫu thuật bóc nhân xơ, phẫu thuật cắt góc tử cung thai tử cung, phẫu thuật khâu chấn thương cũ tử cung vỡ, tai nạn, thủng tử cung phẫu thuật ghép tử cung đôi

2 THỜI GIAN KHÁM THAI

-Khám thai theo lịch (thuộc thai kỳ nguy cao) -Ghi nhận tiền sử phẫu thuật sanh cũ thật chi tiết: +Chỉ định phẫu thuật;

+Nơi phẫu thuật, cách phẫu thuật (đường phẫu thuật); +Biến chứng, thời gian hậu phẫu

- Tham vấn bệnh nhân kỹ về:

+Các dấu hiệu nguy (đau VMC, huyết âm đạo, thai máy yếu ; +Khả thử thách sanh ngã âm đạo

- Các bất thường xảy thai kỳ bệnh nhân có tiền phẫu thuật lấy thai (nhiễm trùng, sanh non.) xử trí giống sản phụ khác

- Nếu bệnh nhân có tiền đạo (đặc biệt bám mặt trước): cần làm Doppler velocimetry, MRI (nếu cần) để đánh giá khả cài lược

-Chú ý: bệnh nhân có tiền phẫu thuật lấy thai vỡ tử cung thai kỳ mà khơng có hội chứng dọa vỡ tử cung

3 XỬ TRÍ 3.1 Nguyên tắc

- Các sẹo phẫu thuật bóc u xơ, u tử cung, phẫu thuật thân tử cung lấy thai trước đây, sẹo vỡ tử cung cũ sẹo ghép tử cung đơi phải định phẫu thuật lấy thai chủ động từ tuần thứ 38 để tránh vỡ tử cung nứt sẹo cũ

- Những sản phụ có sẹo phẫu thuật tử cung, lần muốn đẻ đường phải bác sĩ có kinh nghiệm theo dõi tư vấn sở có phẫu thuật Sản phụ tư vấn khả đẻ hay phải phẫu thuật nguy cao cho mẹ

3.2 Xử trí cụ thể

3.2.1.Thai đủ tháng sản phụ có tiền sử phẫu thuật lấy thai 3.2.1.1 Chỉ định phẫu thuật lấy thai lại

(65)

- VMC vỡ tử cung, bóc nhân xơ (ngoại trừ nhân xơ mạc hay nhân xơ có cuống), thai ngồi tử cung đoạn sừng hay eo tử cung

-Ngôi ngang

-Chỉ định phẫu thuật lấy thai tồn tại: khung chậu hẹp, dị tật đường sinh dục - Thai phụ từ chối thử thách sanh ngả âm đạo sau tư vấn tường tận lợi ích nguy chuyển

-Thời điểm phẫu thuật lấy thai chủ động:

+ Tuổithai ≥ 39 tuần (kinhcuốicùnghaysiêuâm tháng đầu

+ Phẫu thuật bệnh nhân bắt đầu vào chuyển (ngoại trừ có nguy kèm theo

như tiền đạo; VMC mỏng ) - Kỹ thuật phẫu thuật lấy thai lại:

+ Cần cân nhắc phẫu thuật dọc (đoạn tử cung hay thân tử cung) trường hợp khó khăn (con non tháng, ngơi ngang, thiểu ối, dính khơng tách xuống đoạn tử cung

được)

3.2.1.2.Chỉ Định Thử Thách sinh ngã âm Đạo (Vaginal Trial)

- Chỉ định: trường hợp khơng có định khác phải phẫu thuật lấy thai bệnh nhân đồng thuận thử thách sanh ngã âm đạo

-Theo dõi trước sinh: +Tình trạng sức khoẻ thai; +Tình trạng vết phẫu thuật cũ;

+Theo dõi sát tình trạng vết phẫu thuật cũ tình trạng thai nhivới monitor sản khoa nhân viên có kinh nghiệm;

+Khơng chống định gây tê ngồi màng cứng theo dõi thử thách sanh ngã âm đạo bệnh nhân có vết phẫu thuật cũ;

+Có thể sanh giúp đủ điều kiện có định

- Khi sinh giúp nghi có vỡ tử cung: xử trí tùy theo tình trạng thực tế để định tiếp tục kéo hay mở bụng Cần tăng cường hội chẩn:

+Sau sanh cần phải theo dõi sát dấu sinh tồn, lượng máu âm đạo, co hồi tử cung +Không định kiểm tra tử cung thường qui, tiến hành có định (như băng huyết sau sanh nghi sót nhau; nghi vỡ tử cung) Phải thực khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức nhân viên có kinh nghiệm tiến hành

+ Biến chứng: vỡ tử cung

3.2.2 Thai kỳ có định khởi phát chuyển thai phụ có tiền sử phẫu thuật lấy

(66)

(67)

-Phương pháp:

+Cytotec chống định bệnh nhân có tiền phẫu thuật lấy thai cũ

+ Laminaire, Kovac’s, Oxytocin chống định tuyệt đối cần cân nhắc lợi/ hại cần theo dõi sát

Cận lâm sàng trước phẫu thuật lấy thai:

-Nhóm máu

-Ts, Tc, PT, APTT -Test HIV

- Glucose máu

-ECG

Thuốc sau phẫu thuật thai:

-Dịch truyền

4 PHÒNG BỆNH

-Theo dõi, quản lý thai nghén, tư vấn nguy ban đầu -Không gây đẻ thuốc

-Nếu chuyển tiến triển thuận lợi: tùy theo kinh nghiệm khả thầy thuốc cho đẻ thường, giác kéohoặc forceps khơng cần kiểm sốt tử cung sau đẻ

(68)

LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ THAI KỲ TRÊN BỆNH NHÂN CĨ VẾT PHẪU THUẬT CŨ

Lưu ý: Hiện sản phụcó vết mơt cũ ởtuyến huyện chỉcó phẫu thuậtlấy thai lại mà khơngcó sinh đường âm đạo

TÀI LIỆU THAM KHẢO TiếngViệt

1 Bộ y tế, 2016, Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội, Xử trí thai kỳ tử cung có vết phẫu thuật cũ, trang 130

(69)

3 Phác đồ điều trị bệnh viện Hùng Vương, 2017, Hướng dẫn xử trí vết phẫu thuật cũ tử

cung

TiếngAnh

4 American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Practice bulletin no 115:Vaginal birth after previous cesarean delivery ObstetGynecol 2010;116:450–63

5 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007 Birth After Previous Caesarean Birth Green-top Guideline No 45 London: RCOG

(70)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIỂU ỐI

-Thiểu ối tình trạng nước ối bình thường : AFI < 50 mm (hoặc góc ối sâu <20mm), màng ối cịn ngun vẹn

- Tỷ lệ xuất thiểu ối báo cáo từ nghiên cứu bị ảnh hưởng khác biệt tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy thấp hay nguy cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai thời điểm siêu âm

- Ít gặp thiểu ối xuất sớm thai kì Hay gặp ngày sinh, thai chậm phát triển tử cung

2 NGUYÊN NHÂN

- tháng thai kỳ: thiểu ối xuất vào thời gian tiên lượng nặng

+ Do thai: dị tật thai: tim, hệ thần kinh, xương, hay gặp dị tật hệ tiết niệu (thiểu sản, bất sản, tắc nghẽn) thiểu ối sớm bệnh lý thận trầm trọng, thường xảy thận, bệnh lý đường xuất gặp

+Do thai bất thường tới mức không thực hiên đầy đủ chức - tháng cuối thai kì:

+ Thường gặp thai chậm phát tiển tử cung gặp sau tình trạng thiếu oxy thai, giảm tiết dịch, giảm tưới máu phổi

+ Về phía phần phụ thai: có động mạch rốn, u mạch cuống rốn… + Bệnh lý mẹ: bệnh lý tim mạch, tiền sản giật, hút thuốc lá,…

+ Với thai già tháng, sau tuần 40, tuần lượng nước ối giảm 8% + Hội chứng truyền máu song thai

+ Thuốc: thuốc đối kháng hệ renin- angiotensin - ức chế men chuyển, kháng viêm NSAIDs, hóa trị liệu ung thư, …

+ 30% số trường hợp khơng tìm thấy ngun

3.CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng

- Nghi ngờ thiểu ối sờ nắn tử cung thấy rõ phần thai mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai

- Khi vỡ đầu ối, không thấy có nước ối chảy ra, nước ối chảy Hồi cứu lâm sàng sau đẻ phẫu thuật tử cung lấy thai không thấy nước ối tròng buồng tử cung, xác

(71)

-Siêu âm: Thiểu ối tình trạng nước ối bình thường : AFI < 50 mm (hoặc góc ối sâu < 20mm), màng ối cịn ngun vẹn

-Rỉ ối;

-Ối vỡ non, ối vỡ sớm

4 ĐIỀU TRỊ

-Phân biệt với rỉ ối, vỡ ối hỏi bệnh, xét nghiệm dịch âm đạo

- Dựa vào siêu âm để khảo sát bất thường hình thái thai nhi đặc biệt bệnh lý hệ tiết niệu thai (loạn sản thận, tắc nghẽn niệu quản…) Nếu q khó để khảo sát hình thái cần tư vấn cho gia đình, tiến hành truyền ối, lấy dịch ối để làm xét nghiệm: chức thận bị ảnh hưởng nghiêm trọng [Na+] nước tiểu thai nhi lấy bể thận > 80 meq/ml kèm theo nghịch sản thận cân nhắc đình thai nghén

-Cịn chức thận thai nhi bình thường cần tiếp tục theo dõi

-Siêu âm Doppler thai, động mạch tử cung trường hợp thai chậm phát triển tử cung Monitor sản khoa trường hợp có kèm thai chậm phát triển tử cung

-Chỉ định đình thai nghén có bất thường hình thái sau hội chẩn đa chuyên khoa -Quản lý thai kỳ chuyên khoa sâu thiểu ối xuất sớm

-Chỉ định dùng trưởng thành phổi cần thiết

-Chỉ định truyền ối/thiểu ối áp dụng trường hợp tim thai có nhịp giảm giúp giải phóng chèn ép dây rốn, truyền ối khơng phải điều trị nguyên nhân mà điều trị triệu chứng, khơng khuyến cáo định rộng rãi điều trị thiểu ối

-Chấm dứt thai kì:

-Khởi phát chuyển với thai thiểu ối thai trưởng thành hay thai non tháng mà nuôi

-Phẫu thuật lấy thai hết ối (AFI< 20 mm) thai suy cấp

Theo số nghiên cứu AFI từ 50 -80 mm tháng cuối thai kỳ thai kỳ nguy cao với liên quan với tỉ lệ thai chết lưu, tử vong chu sinh, bệnh lý mẹ, làm tăng tỉ lệ phẫu thuật lấy thai tim thai dao động kém, thai chậm phát triển tử cung

- Thiểu ối giai đoạn sớm:

(72)

tới tuần 26) Thường liên quan tới bất thường thai nhi, ối gây trở ngại khảo sát hình thái thai nhi – cân nhắc truyền ối

+ Biến dạng hệ bì + Dây rốn ngắn

- Thiểu ối giai đoạn muộn:

+ Thiểu ối gây nguy thai chết lưu, chậm phát triển, hội chứng hít phân xu Bà mẹ thiểu ối nguy phải phẫu thuật lấy thai tăng gấp lần, em bé thiểu ối sinh có nguy Apgar sau phút nhỏ tăng lần so với bà mẹ ối bình thường

- Đăng kí quản lý thai nghén chặt chẽ: siêu âm kiểm tra quý thai kì, sàng lọc dị tật bẩm sinh

- Nếu thai kì có nguy cao khám điều trị trung tâm chẩn đốn trước sinh có uy tín

-Có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý

1 Bộ y tế; 2015 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, Hà Nội, 37- 38

(73)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ ỐI NON

Ối vỡ non (OVN) ối vỡ trước thai vào chuyển

2 NGUYÊN NHÂN

-Ngôi bất thường: ngang, mông, đầu cao -Đa thai, đa ối

-Hở eo tử cung (TC) -Tử cung dị dạng

-Viêm màng ối: viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung (CTC)

-Sau sang chấn

-Một số trường hợp khơng tìm ngun nhân

3. CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâmsàng

-Ra nước rỉ rả hay đột ngột âm đạo

-Tính chất dịch: đục, lợn cợn, trong, vàng, hay xanh sậm -Đóng băng vệ sinh thấy ướt nước ối

-Đặt mỏ vịt: thấy nước ối chảy từ CTC, thấy phần thai (tóc, chi ) -Khám (hạn chế): sờ thấy phần thai, tóc, dịch ối chảy âm đạo

-Trường hợp nhiễm trùng ối nặng thấy: sốt cao, chạm TC đau, dịch ối chuyển màu xanh đen hôi Tiên lượng xấu cho mẹ bé

-Nitrazine test: thị màu chuyển xanh

-Siêu âm: khơng có giá trị chẩn đốn ghi nhận lượng nước ối giảm bình thường

-Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng ối

• TPTTBM: đánh giá gia tăng tổng số BC tỉ lệ BCĐNTT sau ối vỡ Khi BC>12.000/mm3, BCĐNTT:>85%

•CRP: >20mg/L

•Cấy dịch ối: làm, kết chậm, thường làm cấy dịch lịng TC sau sinh tình trạng nhiễm trùng sau sinh không khắc phục sau điều trị kháng sinh liều cao

•Chẩn đốn nhiễm trùng ối: Mạch mẹ > 100 l/p

(74)

TC mềm đau Sản dịch hôi Bạch cầu > 15 000 CRP, Procalcitonin tăng

Tùy thuộc:

Có chuyển haykhơng Có nhiễm trùng haykhơng Tuổi thai

4.1.1 Hạn chế khám âm đạo, khám âm đạo

-Có chuyển tích cực, cần đánh giá tiến triển CTC thai theo biểu đồ chuyển

-Cần khám đánh giá số Bishop trước định phương pháp chấm dứt thai kỳ 4.1.2 Cố gắng sinh đường âm đạo

Tuy nhiên, việc khởi phát chuyển hay sinh huy không thuận tiện khơng tiến triển tốt phải phẫu thuật lấy thai

4.1.3 Khởi phát chuyển dựa số Bishop -Bishop ≥6: tăng go với Oxytocin

-Bishop <6: thường phẫu thuật lấy thai -Phải chấm dứt thai kỳ khi: -Sa dây rốn

-Thai suy

-Đã vào chuyển thực với CTC≥3 cm khơng thể chặn chuyển

-Có nhiễm trùng ối lâm sàng và/hoặc CLS

-Đã vào chuyển thực với CTC < 3cm dùng thuốc giảm gị khơng hiệu -Thai đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần

4.1.4 Trì hỗn chấm dứt thai kỳ

Trì hỗn CDTK tạm ngăn chặn việc CD xảy vòng 36-48 giờ, thời gian cần thiết để hỗ trợ phổi thai nhi tuổi thai<37 tuần kèm theo:

-Khơng có chứng nhiễm trùng ối lâm sàng và/hoặc CLS -Đã vào chuyển thực CTC <3cm

4.2 Điều trị cụ thể (nội khoa – ngoại khoa)

(75)

4.2.1 Trường hợp có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng thai đủ tháng: 80 – 90% vào CD

- Theo dõi chuyển tự nhiên

- Đánh giá nhiễm trùng giờ: nhiệt độ, tim thai, màu mùi nước ối

- Đánh giá tiến triển chuyển giờ/tiềm tàng 1-2 giờ/hoạt động - Kháng sinh điều trị (liều cao phối hợp) có chứng nhiễm trùng - Dùng KS sau 12 ối vỡ mà chưa sinh

4.2.2 Trường hợp có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng thai ≤ 34 tuần (50 % vào CD tự nhiên sau 48 giờ)

Xử trí thêm hỗ trợ phổi thai với Betamethasone 12mg/24 x ngày Dexamethasone 6mg/12 x ngày trì hỗn CDTK từ 12 - 24 để hỗ trợ phổi với thuốc giảm go

4.2.3 Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng thai đủ tháng

ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ thai >= 37 tuần bị ối vỡ sớm, không đợi 12 – 24 nhằm giảm biến chứng cho mẹ thai nhi Nên khởi phát chuyển – 12 thuận lợi nên chấm dứt thai kỳ sớm tốt Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngơi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay khơng

4.2.4 Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng ≤ thai 34 tuần Cố gắng dưỡng thai, tối thiểu 48 để hỗ trợ phổi Có thể dưỡng thai lâu khơng có nhiễm trùng

4.2.5 Xử trí nhiễm trùng ối



Kháng sinh liều cao phối hợp.





CDTK:

-Tăng go sau sử dụng kháng sinh 30 phút không 4giờ -Thuận lợi→theo dõi sinh

-Nếu không thuận lợi→ MLT (chèn gạc kỹ, hút nước ối) 4.2.6 Quản lý nhiễm khuẩn



Hạn chế thăm khám tay, theo dõi khám mỏ vịt.



 Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo. 

 Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho mẹ thai.

(76)



Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh Theo dõi đáu hiệu sinh tồn lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP, procalcitonin Cấy dịch âm đạo – 3 lần/tuần



Theo dõi thai: Monitor sản khoa lần/ngày Siêu âm đánh giá thai, nhau, nước ối.

-Nguy nhiễm khuẩn ối,nhiễm khuẩn hậu sản,suy hô hấp sơ sinh,nhiễm khuẩn sơ sinh -Thiểu ôi thiểu sản phổi,biến dạng chi,chèn ép dây rốn

-Nhau bong non,thai chết tử cung

6 DỰ PHÒNG

- Do nguyên nhân ối vỡ non chưa xác định rõ ràng, mà xác định yếu tố liên quan đến việc ối vỡ non

-Khám thai định kì, điều trị viêm nhiễm đường sinh dục -Khâu eo tử cung bị hở eo tử cung

- Chú ý dinh dưỡng lúc mang thai, chế độ nghỉ ngơi hợp lý chăm sóc vệ sinh thân thể

1.Bệnh viện Từ Dũ (2015) “Ối vỡ non” In Phác đồ điều trị Sản-Phụ khoa Lưu hành nội

2.Phác đồ phụ sản trung ương( 2016)

(77)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RAU TIỀN ĐẠO 1 ĐỊNH NGHĨA

Gọi rau tiền đạo rau khơng bám hồn tồn vào thân tử cung mà phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung

Tùy theo vị trí mép bánh so với lỗ cổ tử cung, ta chia rau tiền đạo thành loại:

-Rau bám thấp: bờ bánh rau cách lỗ cổ tử cung < 2cm -Rau bám mép: bờ bánh rau bám sát lỗ cổ tử cung

-Rau tiền đạo bán trung tâm: bờ bánh rau tràn qua lỗ cổ tử cung, không che lấp hoàn toàn lỗ cổ tử cung

- Rau tiền đạo trung tâm: bờ bánh rau tràn qua lỗ cổ tử cung, che lấp hoàn toàn lỗ cổ tử cung

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân xác gây rau tiền đạo chưa biết rõ Tuy nhiên tần suất rau tiền đạo tăng cao thai phụ sau:

-Đẻ nhiều lần; -Phẫu thuật lấy thai;

-Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung;

-Nạo, hút điều hòa kinh nguyệt nhiều lần; -Viêm nhiễm tử cung;

-Đa thai;

-Tiền sử mang thai bị rau tiền đạo

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.1 Lâm sàng

- Cơ năng: Chảy máu âm đạo triệu chứng chính, thường xuất tháng cuối thai kỳ, sớm Chảy máu thường xảy đột ngột, khơng có ngun nhân, khơng có triệu chứng báo trước Lượng máu thường lần đầu, tự cầm, sau lại tái phát nhiều lần lần sau nhiều lần trước khoảng cách lần ngắn lại

-Thực thể:

+Toàn trạng bệnh nhân biểu tương ứng với lượng máu ngồi +Ngơi thai cao ngơi bất thường

(78)

+ Tim thai không thay đổi, xuất bất thường có biến chứng chống máu, bóc tách bánh rau hay biến chứng dây rốn

+ Đặt mỏ vịt :nhằm chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây chảy máu từ tổn thương cổ tử cung hay âm đạo

+ Hạn chế thận trọng khám âm đạo tay 3.1.2 Cận lâm sàng

+ Siêu âm : xác định vị trí rau bám Siêu âm ngã âm đạo xác định vị trí từ lỗ cổ tử cung đến mép bánh rau Phương pháp hồn tồn vơ hại cho mẹ Siêu âm giúp theo dõi tiến triển rau tiền đạo thai kỳ

-Rau bong non; -Vỡ tử cung;

-Nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung âm đạo

4.ĐIỀU TRỊ

- Cầm máu cứu mẹ Tùy theo tuổi thai, mức độ máu khả nuôi dưỡng sơ sinh mà định kéo dài tuổi thai hay lấy thai Luôn đánh giá mức độ máu để truyền bù máu cho phù hợp

- Nghi ngờ chẩn đoán rau tiền đạo – rau cài lược chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh tuyến trung ương

4.2.1 Rau tiền đạo khơng có triệu chứng -Theo dõi tiến triển tiền đạo thai kỳ

-Xem xét khả rau thai bám bất thường ( cài lược)

- Giảm nguy chảy máu: khơng thể dự đốn xác nguy chảy máu tự phát Kiêng giao hợp, không làm việc nặng, khơng khám âm đạo có gị tử cung máu âm đạo cần nhập viện

-Dùng thuốc hỗ trợ phổi cho thai nhi -Xác định thời điểm chấm dứt thai kỳ 4.2.2 Rau tiền đạo huyết

(79)

Mục đích theo dõi tiền đạo chảy máu là: -Duy trì huyết động ổn định

-Chỉ định phẫu thuật lấy thai cấp cứu cần thiết 4.2.2.1 Thai chưa trưởng thành

Chuyển viện

4.2.2.2 Rau tiền đạo huyết âm đạo nhiều Cần phẫu thuật lấy thai cấp cứu

- Lập hay đường truyền tĩnh mạch: Truyền dung dịch Ringer Lactathay dung dịch

muối sinh lý, dung dịch cao phân tử nhằm ổn định huyết động học trì có nước tiểu, 30ml/giờ

- Xét nghiệm nhóm máu, chuẩn bị máu truyền, – đơn vị máu Truyền lượng máu vượt 30% thể tích máu (xuất huyết độ III) Hb < 10 g/dL

-Theo dõi huyết áp mẹ monitor Đánh giá lượng nước tiểumỗi sonde tiểu lưu Ước lượng máu qua ngả âm đạobằng cân hay lượng băng vệ sinh

4.3 Chỉ định chấm dứt thai kỳ

-Nếu mép bánh rau cách lỗ cổ tử cung > 2cm định sinh ngã âm đạo -Nếu mép bánh rau không lan đến lỗ cổ tử cung cách lỗ cổ tử cung < 2cm thảo luận với bệnh nhân lợi ích rủi ro việc theo dõi chuyển Nguy chảy máu tăng tỉ lệ nghịch với khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ cổ tử cung

- Tiến hành phẫu thuật lấy thai chủ động từ 36 tuần ngày đến 37 tuần ngày rau tiền đạo khơng có biến chứng (rau bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau điền đạo trung tâm)

4.4 Xử trí phẫu thuật rau tiền đạo

-May cầm máu vị trí rau bám Dùng thuốc co hồi tử cung: Oxytocin,Carbetocin, Methyl ergometril, Prostaglandin

-Dùng gạc bóng nhét vào tử cung cầm máu và/ khâu ép tử cung -Thắt động mạch tử cung, động mạch buồng trứng: cần

-Có thể cắt tử cung toàn phần bán phần thấp, đặc biệt có rau cài lược

Rau tiền đạo thường chẩn đoán trước xuất huyết xảy Theo dõi sát sản phụ thai nhi ngăn ngừa biến chứng quan trọng

Biến chứng

Cho mẹ:

•Mất máu nhiều, chống, tử vong •Cắt tử cung, tổn thương hệ niệu

(80)

Cho con:

•Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh Trẻ sơ sinh bị thiếu máu

6 PHÒNG BỆNH

Đăng kí quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát sớm trường hợp rau tiền đạo cần thiết, cho thai phụ nhập viện để theo dõi điều trị, hạn chế chảy máu đến mức thấp

1.Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2015, trang ( 39- 43) 2.Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ 2015, trang (105 – 108)

3.Giáo trình Sản phụ khoa tập đại học y dược TP Hồ Chí Minh, trang( 327 - 331) 4.Giáo trình Sản phụ khoa đại học Y dược Huế , trang (278- 283)

(81)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON 1 ĐỊNH NGHĨA

1.1 Định nghĩa

Sinh non trẻ sinh tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước tuần thứ 37

1.2 Phân loại theo WHO 2014

-Sinh cực non: < 28 tuần -Sinh non từ 28 đến < 32 tuần

-Sinh non trung bình từ 32 tuần đến 33 tuần ngày -Sinh non muộn từ 34 đến 36 tuần ngày

2.NGUYÊN NHÂN 2.1.Từ mẹ

Hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, tiền sử có kht chóp cổ tử cung

Tình trạng viêm nhiễm: viêm nhiễm âm đạo, viêm đường tiết niệu không triệu chứng, viêm nha chu

Những bất thường tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung bẩm sinh

Có tiền sử sinh non Yếu tố di truyền (bản thân mẹ trước bị sinh non…)

2.2 Từ phần phụ

-Đa thai

-Thai sau thụ tinh ống nghiệm -Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non

-Thai chậm tăng trưởng, thai có khuyết tật -Rau tiền đạo, rau bong non

-Đa ối

3.CHẨN ĐOÁN 3.1 Dọa đẻ non

- Triệu chứng năng: Đau bụng cơn, không đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng; dịch âm đạo dịch nhày, lẫn máu

-Triệu chứng thực thể : Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 10 phút, thời gian co 30 giây); Cổ tử cung đóng, xóa mở 2cm

3.2 Đẻ non

-Triệu chứng năng: đau bụng cơn, đặn, đau tăng dần Ra dịch âm đạo, dịch nhày, máu, nước ối

(82)

- Test fibronectin: test dương tính nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả xảy đẻ non vòng ngày thai phụ cao 27 lần so với người có test âm tính

- Đo chiều dài cổ tử cung siêu âm đường bụng, đường âm đạo 35mm thai 28-30 tuần nguy sinh non 20%

- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: 32mUI/ml nguy đẻ non cao xấp xỉ 20 lần

- Monitoring sản khoa: cho phép theo dõi, đánh giá tần số, độ dài, cường độ co tử cung

- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân tiên lượng: xét nghiệm vi khuẩn cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan

-Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục gây chảy máu âm đạo -Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung

4 XỬ TRÍ

4.1 Nguyên tắc chung

Trì hỗn chuyển để điều trị dọa đẻ non

Chuẩn bị đầy đủ phương tiện hồi sức sơ sinh có đẻ non

4.2.1 Nghỉ ngơi giường

Nằm nghỉ tuyệt đối giường yếu tố quan trọng hàng đầu ức chế chuyển Nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai

4.2.2 Thuốc giảm – cắt co tử cung + Thuốc hướng bê ta giao cảm: Sabutamol

Chống định bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối

Liều dùng Salbutamol: 5mg pha 500ml Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút (10mcg/ phút), liều tối đa 45 giọt/phút Khi cắt co, chuyển sang liều nhất: viên 4mg, ngậm 1- 2viên/ngày

Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, hạ Kali máu Dừng thuốc nhịp tim> 120lần/phút

(83)

Nifedipine: Liều công 20mg ngậm lưỡi 20 phút, tối đa 03 liều Sau cắt co trì Nifedipine chậm 20mg, uống – giờ/lần Theo dõi huyết áp dùng thuốc, chống định huyết áp thấp < 90/50mmHg

Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, buồn nơn, tụt HA thống qua

Magnesium Sulfate: Liều công 4- 6g pha 100ml Glucose 5%, truyền TM 20 phút Liều trì: 2g/ truyền TM 12 giờ, sau 1g/giờ 24 Tai biến: Nóng bừng mặt, giảm phản xạ gân xương, ức chế hô hấp, ngừng thở, ngừng tim Cần theo dõi nồng độ Ion Mg huyết 5-7mg/dL

4.2.3 Thuốc đối kháng cạnh tranh với Oxytocin

Atosiban có tác dụng cạnh tranhvới Oxytocin thụ thể màng tế bào tử cung làm giảm đáp ứng tử cung vớiOxytocin

Liều dùng: 75 mg Atosiban (10ml) pha 90ml dung dịch Glucose 5% Nacl 0,9% Truyền TM 24ml/giờ, sau giảm xuống 8ml/giờ Thời gian điều trị không nên 48 giờ, không đợt điều trị thai kỳ

Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24 – 33 thai kỳ Chống định: ối vỡ non, thai suy, thai chậm phát triển, chảy máu nặng, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non

4.3 Liệu pháp Corticoid

Tăng cường sản xuất Surfactan, thúc đẩy trưởng thành mô liên kết, làm giảm suy hô hấp trẻ non tháng Chỉ định cho thai từ 24 đến hết 34 tuần tuổi, liệu trình điều trị nhắc lại sau tuần chưa sinh nguy Có thể sử dụng thuốc sau:

+Bethamethasone 12mg/lần, tiêm bắp lần cách 24 +Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp lần cách 12

4.4 Xử trí đẻ non ức chế chuyển không thành công

+ Tránh sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối cổ tử cung mở hết, hạn chế sử dụng Oxytocin, cắt tầng sinh môn rộng, phẫu thuật lấy thai có định

+Chống nhiễm khuẩn vỡ ối sớm, dự phịng sót rau, chảy máu sau đẻ +Đảm bảo hồi sức, chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng

5 DỰ PHỊNG

Xác định nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cao -Từ mẹ:

+ Hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, tiền sử có kht chóp cổ tử cung

+Tình trạng viêm nhiễm: viêm nhiễm âm đạo, viêm đường tiết niệu không triệu chứng, viêm nha chu

+Những bất thường tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung bẩm sinh

(84)

-Từ phần phụ: + Đa thai

+ Thai sau thụ tinh ống nghiệm + Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non

+ Thai chậm tăng trưởng, thai có khuyết tật + Rau tiền đạo, rau bong non

+ Đa ối

-Chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ dinh dưỡng

-Không hút thuốc, uống rượu, nghỉ ngơi nhiều, giảm vận động nặng -Tầm soát, điều trị viêm cổ tử cung tuổi thai 24 – 28 tuần

-Khâu eo cổ tử cung bệnh nhân hở eo tử cung, sẩy thai nhiều lần

- Đặt vòng nâng cổ tử cung Pessary dự phòng cổ tử cung < 25mm (đo đầu dò siêu âm ngả âm đạo) tuổi thai 14 - 32 tuần

- Điều trị dự phòng Progesteron từ tuần thai 16 – 36 tuần: đặt âm đạo 200mg/ngày kết hợp khâu eo tử cung đặt vòng nâng cổ tử cung từ tuần thai 16 – 36 tuần cổ tử cung ngắn

Lưu ý: Phác đồ dùng để tham khảo có điều kiện áp dụng Riêng tuyến huyện áp dụng cho trường hợp dọa sinh non sinh non muộn

1 Bộ Y tế; 2016 Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà

2.Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội; 2017 Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Hà Nội, 97 – 98 Bệnh viện Từ Dũ; 2015 Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Nhà xuất Đại học Quốc Gia Thành phố Hồ Chí Minh, 89-94

(85)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI TRÌNH NGƯNG TIẾN (CHUYỂN DẠ ĐÌNH TRỆ) 1 ĐỊNH NGHĨA

Chuyển đình trệ bao gồm chuyển đình trệ chuyển tắc nghẽn 2 NGUYÊN NHÂN

-Do mẹ:

+ Bất tương xứng đầu - chậu, tiền sử mẹ có bệnh gây biến dạng khung chậu (bại liệt, lao, chấn thương)

+Rối loạn co tử cung: co thưa yếu, co mau mạnh, co khơng đồng +Có khối u tiểu khung (u xơ tử cung, u nang buồng trứng u tiểu khung)

-Do thai:

+Các bất thường (trán, mặt, mông, vai) +Thai to (ước từ 3500 g trở lên)

+Thai bất thường (não úng thuỷ, bụng cóc)

-Nguyên nhân khác:

+ Dây rốn ngắn

-Pha tiềm tàng bị kéo dài giờ, pha tích cực kéo dài 7giờ -Khám thấy độ lọt ngơi khơng tiến triển

-Xuất tình trạng chồng khớp sọ, có bướu huyết

-Đường mở cổ tử cung cắt sang bên phải đường báo động biểu đồ chuyển -Cổ tử cung ngừng tiến triển ln dấu hiệu chuyển đình trệ

-Suy thai, co tử cung mau (trên 10 phút), có vịng Bandl

Chú ý: Khơng phải trường hợp chuyển đình trệ có đủ dấu hiệu 4 ĐIỀU TRỊ

Xử trí theo nguyên nhân:

 Đẻ đường âm đạo (forceps giác kéo) đủ điều kiện. 

 Dùng thuốc điều chỉnh co yếu chuyển kéo dài. 

 Phẫu thuật lấy thai có định. 

 Huỷ thai có định.

(86)

Vỡ tử cung khơng xử trí kịp thời đặc biệt sản phụ có vết phẫu thuật cũ, dị dạng tử cung, tử cung nhi dạng, rạ (đẻ nhiều lần)

Chuyển đình trệ khơng xử trí kịp thời gây hậu bệnh tật, tử vong cho sản phụ thai nhi Để hạn chế đến mức thấp tai biến cần phải nắm nguyên nhân gây chuyển đình trệ, phân loại nguy trình quản lý thai nghén tháng cuối, lúc chuyển dạ, chẩn đoán nguyên nhân gây chuyển đình trệ để xây dựng phương án xử trí tốt cho sản phụ

1.Phác đồ phụ sản trung ương (2016) “Chuyển đình trệ” 2.Trường Đại Học Y Dược Huế, Sản phụ khoa “Đẻ khó”

(87)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐẺ KHÓ DO KẸT VAI

-Sinh khó vai sau đầu sổ, vai trước thai vượt qua bờ xương vệ hoặ cần phải can thiệp thủ thuật để đưa vai vượt qua bờ xương vệ, chẩn đoán vai sổ sau đầu sổ

-Tỷ lệ 0,2 - 1,5%

-Trường hợp kẹt vai, cằm thai bị đè ép vào tầng sinh mơn Đây cấp cứu sản khoa, thai chết không sinh chèn ép dây rốn

2 NGUYÊN NHÂN

-Thường liên quan đến thai to mẹ đái tháo đường,mẹ thấp bé,khung chậu hẹp,tuy

nhiên gặp thai có cân nặng bình thường( thường liên quan đến can thiệp sai chuyển dạ)

-Mẹ bị béo phì

-Đã có tiền sử bị kẹt vai sinh đứa trước

-Người mẹ kích thích đẻ

-Chuyển kéo dài

Tuy nhiên, tượng kẹt vai xảy đối tượng người mẹ khơng có yếu tố nguy nêu

3. CHẨNĐỐN

Khi kẹt vai,có cảm giác đầu thai nhi bị kéo hụt ngược lại vào bên kéo Thời gian từ sinh đầu thai nhi đến sinh vai 60 giây cho kẹt vai

 ACOG khuyến cáo:

Khó sổ mặt cằm Dấu hiệu cổ rùa

Đầu khơng trở vị trí ban đầu Vai không xuống

4. ĐIỀU TRỊ 4.1 Các bước chính

Kêu gọi hỗ trợ BS sản khoa, nữ hộ sinh, BS gây mê hồi sức BS sơ sinh -Cắt rộng TSM

-Gập chân

-Kéo nhẹ đầu thai -Đè ép xương vệ

(88)

-Các thủ thuật âm đạo -Sổ vai sau trước

-Xoay thai theo nhiều hướng

4.2 Thủ thuật

Các thủ thuật giúp cho việc sổ thai dễ hơn, thuận tiện

Thủ thuật Mc Roberts: gập đùi sản phụ tối đa vào bụng sản phụ, giúp làm mở rộng khung chậu, làm phẳng bớt mỏm nhô Nếu không thành công, hỗ trợ thêm đè ép lên phần bụng kéo nhẹ nhàng đầu thai Kỹ thuật giúp thành công 42% trường hợp

Thủ thuật Rubin I: Đè ép xương vệ

Thủ thuật Rubin II: Đè ép phía sau vai trước, giúp đưa trục vai thai theo vị trí đường kính chéo mặt thai hướng phía âm đạo

Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, làm ngược với thủ thuật Rubin II

Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay cánh tay âm đạo kéo nhẹ nhàng khỏi âm đạo

Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai Thủ thuật Gaskin: Xoay thai theo nhiều hướng Thủ thuật kéo tay sau:

Nếu đến lúc mà chưa sổ vai gây tê chỗ chưa hiệu nên gây mê toàn thân để làm thủ thuật Thủ thuật kéo cánh tay sau gây tổn thương cho thai nhiều hơn, thủ thuật để giải kẹt vai thủ thuật khác thất bại Do đó, cần phải thơng thạo thủ thuật

Đưa tay nhẹ nhàng vào dọc theo đường cong xương Nếu lưng thai quay bên phải mẹ đưa bàn tay phải thủ thuật viên vào, ngược lại

Ngón tay thủ thuật viên dọc theo xương cánh tay thai nhi ấn vào hố khuỷu để gập cẳng tay

Ngón trỏ thủ thuật viên nắm lấy cẳng tay bé, nhẹ nhàng vuốt lên qua ngực mặt bé kéo âm đạo Sau kéo cánh tay sau thường vai trước dễ dàng trượt xương mu Nếu khơng, ta sanh vai trước cách kéo xuống đẩy bụng

Khi thai cực lớn, có cần phải xoay vai sau (đã sanh) thành vai trước Một tay giữ cánh tay sau, tay đặt sau đầu phía sau vai trước xoay chuyển vai sau thành vai trước lại lặp lại thủ thuật kéo cánh tay sau vai sau

(89)

Tổn thương đường sinh dục, trực tràng Gãy khớp xương vệ

Băng huyết sau sinh

* Tổn thương cho con:

-Liệt đám rối thần kinh cánh tay dây thần kinh bị kéo căng

-Gãy xương đòn

-Gãy trật khớp xương cánh tay -Ngạt nặng

-Tử vong

6 PHÒNG BỆNH

-Kiểm soát tốt đường máu bệnh nhân đái tháo đường -Phẫu thuật lấy thai cho sản phụ nghi ngờ thai to

-Biết yếu tố nguy trước chuyển dạ.tuy nhiên yếu tố nguy cỏ thường gặp nên khó dự phòng

1 Phác đồ phụ sản trung ương (2017) “Sinh khó vai” 2.Bệnh viện Hùng Vương (2016) “Đẻ khó kẹt vai” 3.Phác đồ Từ Dũ (2016) “Sinh khó vai”

(90)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SA DÂY RỐN 1 ĐỊNH NGHĨA

-Sa dây rốn: Dây rốn nằm trước thai màng ối vỡ

-Sa dây rốn bọc ối: Dây rốn nằm trước thai màng ối nguyên

- Sa dây rốn bên: Dây rốn nằm bên thai Thăm khám không phát Trên lâm sàng thấy nhịp tim thai chậm, đẩy đầu lên thay đổi tư người mẹ nhịp tim thai bình thường

-Tỷ lệ thay đổi từ 0.33-0.6%

2. NGUYÊN NHÂN

* Yếu tố thuận lợi:

-Mông đủ, nguy gấp lần

-Ngôi ngang

-Đẻ non nguy gấp lần đứa trẻ 2500 gram -Song thai

-Nhau tiền đạo -Đa ối

-Ối vỡ sớm

-Bất xứng đầu chậu -Đa sản

-Khối u tiền đạo

- Sa dây rốn bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm bên thai bọc ối

- Nếu ối vỡ khám dây rốn sa âm đạo, có ngồi âm hộ - Hay gặp bất thường

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Sa dây rốn bọc ối

- Phẫu thuật lấy thai cấp cứu

- Nếu thai chết, có đủ điều kiện: lấy thai đường

4.2 Sa dây rốn vỡ ối

Xác định xem dây rốn cịn đập khơng, nghe tim thai Doppler Nếu thai sống:

(91)

trạng thai nhi

-Nếu đủ điều kiện sinh nhanh: cho sinh

-Phẫu thuật lấy thai không đủ điều kiện sinh đường -Đưa tay vào âm đạo đẩy thai lên cao, giảm chèn ép vào dây -Tư vấn cho gia đình SP diễn biến xấu xảy thai

-Nếu dây rốn sa âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng khăn ẩm, ấm

Nếu thai chết, khơng cịn tính chất cấp cứu: theo dõi sinh đườngâm đạo khơng có ngun nhân sinh khó khác

4.3 Theo dõi sinh ngã âm đạo

-Nếu thai chết non sống

-Nếu thai lọt, CTC mở trọn, cho sinh thật nhanh ngã

Thai chết từ 10-20% trường hợp

6 PHÒNG BỆNH

Tia ối hết co thêm lực đẩy từ đáy tử cung

1 Phác đồ phụ sản trung ương (2016) “Sa dây rốn”

2.Bệnh viện Hùng Vương (2017) “Sa dây rốn” In Hướng dẫn điều trị 3.Phác đồ Từ Dũ (2016) “Sa dây rốn”

(92)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ TỬ CUNG 1 ĐỊNH NGHĨA

Vỡ tử cung tai biến sản khoa gây tử vong mẹ thai nhi.Vỡ tử cung chuyển thường gặp vỡ tử cung thai kỳ

Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình vỡ tất lớp tử cung mà không phẫu thuật, thường kèm chảy máu, tống xuất phần tất phần thai vào ổ bụng

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Nguyên nhân vỡ tử cung thai kỳ

Thường xảy thai phụ có sẹo phẫu thuật cũ tử cung do: -Phẫu thuật lấy thai thân tử cung

-Phẫu thuật khâu lại tử cung bị vỡ

- Phẫu thuật lấy thai từ lần trở lên ( sẹo phẫu thuật ngang đoạn tử cung trước đó, số lần phẫu thuật

càng nhiều gia tăng nguy vỡ tử cung)

-Phẫu thuật cắt góc tử cung phẫu thuật thai ngồi tử cung đoạn kẽ -Phẫu thuật lấy thai bị nhiễm khuẩn vết phẫu thuật tử cung -Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung ( nhân xơ lấn vào niêm mạc tử cung) -Khâu lỗ thủng tử cung sau nạo phá thai

-Tai nạn, san chấn trực tiếp

2.2 Nguyên nhân vỡ tử cung chuyển dạ

Về phía mẹ:

- Đẻ khó khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, hẹp eo giữa, eo (hình phễu), khung chậu méo

-Sẹo phẫu thuật cũ tử cung

-Sản phụ đẻ nhiều làn, có tiền sử sinh đa thai nên tử cung nhão, mỏng dễ vỡ -Sản phụ nhiều lần nạo phá thai

- Đẻ khó khối u tiền đạo u xơ tử cung, u nang buồng trứng số u khác tiểu khung

Về phía thai:

- Thai to tồn bộ: trọng lượng thai 4000kg, gây bất tương xứng thai khung chậu người mẹ

-Thai to phần não úng thủy

- Do kiểu bất thường: chỏm đầu cúi không tốt, ngơi mặt cằm cùng, ngơi trán, ngơi thóp trước, ngơi ngang…

(93)

Do can thiệp:

-Các thủ thuật thực không định, chưa đủ diều kiện không kỹ thuật

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâm sàng

3.1.1.1 Vỡ tử cung thai kỳ

- Triệu chứng năng: xảy tuổi thai Đau chói vùng hạ vị đột ngột (tự nhiên sau chấn thương vùng bụng), thường vị trí vết phẫu thuật

-Triệu chứng tồn thân:

-Chống nhẹ hay nặng tùy theo mức độ máu -Triệu chứng thực thể:

-Tử cung: có điểm đau chói vùng vết phẫu thuật cũ sờ thấy ranh giới tử cung bình

thường Có thể sờ thấy phần thai nằm da bụng -Có phản ứng thành bụng

-Thai suy không nghe tim thai

-Âm đạo máu đỏ, thai thay đổi đặc biệt trường hợp thai vào ổ bụng 3.1.1 Vỡ tử cung chuyển

Vỡ tử cung thường có dấu hiệu báo trước thường gọi dấu hiệu dọa vỡ tử cung, phát xử trí kịp thời hạn chế vỡ tử cung Vỡ tử cung người có sẹo phẫu thuật cũ thường xảy đột ngột khơng có dấu hiệu dọa vỡ

-Sản phụ đau nhiều co tử cung mau, mạnh -Tử cung co thắt hình bầu nậm

-Vòng Bandl (chỗ thắt thành vòng đoạn thân tử cung) lên cao - Thân tử cung bị đẩy lên cao sờ thấy dây chằng tròn bị kéo dài (dấu hiệu Frommel)

-Thai suy: tim thai nhanh, chậm, không

-Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó (bất tương xứng thai- khung chậu, bất thường, u tiền đạo, )

(94)

- Thường có dấu hiệu chống: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt ngất

-Tử cung khơng cịn hình dạng bình thường, khơng cịn dấu hiệu vịng Bandl -Bụng chướng, nắn đau

-Sờ thấy phần thai da bụng -Mất go tử cung

-Tim thai không hoạt động

- Ra máu âm đạo đỏ tươi, số lượng nhiều hay tùy theo vị trí vỡ số lượng nhiều hay tuỳ theo vị trí vỡ có kèm tổn thương mạch máu hay khơng

-Khám trong: khơng xác định ngơi thai -Có thể thấy nước tiểu có máu

-Nhiều chảy máu sau sinh, kiểm tra phát vỡ tử cung: thấy máu đỏ tươi chảy từ buồng tử cung, có dấu hiệu chống, sốt tử cung phát vết vỡ đoạn tử cung, sẹo vết phẫu thuật cũ khơng cịn ngun vẹn

3.1.2 Các hình thái lâm sàng

+ Vỡ tử cung hoàn toàn: tử cung bị tổn thương toàn lớp từ niêm mạc, đến tử cung phúc mạc Thường thai bị đẩy vào ổ bụng

+ Vỡ tử cung phúc mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc cơ, lớp phúc mạc

cịn ngun vẹn Máu khơng chảy vào ổ bụng người mẹ mà chảy vào dây chằng rộng tạo thành khối máu tụ dây chằng rộng, tiểu khung Thai nằm tử cung nên thai sống

+ Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hồn tồn với tổn thương rộng, kéo dài xuống âm đạo, xé rách túi cùng, đứt động mạch tử cung kèm theo tổn thương tạng xung quanh bàng quang, niệu quản, mạch máu, đại- trực tràng… Do tổn thương phức tạp, bệnh nhân thường bị chống nặng nên việc xử trí khó khăn hậu phẫu nặng nề

+ Vỡ tử cung người có sẹo phẫu thuật cũ: thường vết phẫu thuật bị nứt phần, chảymáu Nhiều chẩn đoán phẫu thuật lấy thai kiểm soát tử cung

- Siêu âm thấy thai nằm ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổn thương tử cung, dịch ổ bụng

- Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm *Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải có:

-Nhóm máu

(95)

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP tùy vào bệnh lý

- Glucose máu

-ECG

Dọa vỡ tử cung cần phân biệt với:

-Bàng quang đầy nước tiểu: bị ép thai phụ khơng tiểu được, nhìn bụng thấy có khối tưởng nhầm vòng Bandl khám go tử cung khơng thấy mau mạnh, thơng tiểu có nhiều nước tiểu

-Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu khớp vệ loại trừ đoạn kéo dài

-Tử cung có nhân xơ đoạn dưới, mặt trước u nang buồng trứng phía trước tử cung

Vỡ tử cung cần phân biệt với:

- Nhau tiền đạo: khơng có dấu hiệu dọa vỡ, khơng có đau bụng, chảy máu ngồi chủ yếu, tim thai chảy máu nhiều, khám âm đạo sờ thấy bánh nhau,

-Nhau bong non: có dấu hiệu tiền sản giật (protein niệu, phù , huyết áp cao), máu chảy âm đạo máu lỗng khơng đông, tử cung go cứng gỗ, không nghe thấy tim thai, giảm fibrinogen máu, chống xảy

4 ĐIỀU TRỊ

- Gọi giúp đỡ, huy động phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho người bệnh

-Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa

-Phẫu thuật cấp cứu Nếu sở khơng có khả phẫu thuật phải nhanh chóng chuyển tuyến hay mời tuyến xuống giúp đỡ

4.2.1 Dọa vỡ tử cung

-Lập đường truyền tĩnh mạch Natrichlorua 0,9% Ringer lactat -Thơng tiểu

-Xử trí thuốc giảm co tử cung lấy thai

-Nếu đủ điều kiện lấy thai đường Forceps, khơng đủ điều kiện phẫu thuật

(96)

4.2.2 Vỡ tử cung Hồi sức nội khoa:

-Đánh giá theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở -Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử Gelafuldin, truyền máu chế phẩm máu Lượng dịch, máu truyền tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ lượng máu

-Kháng sinh liều cao, phối hợp loại kháng sinh -Thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu

Phẫu thuật cấp cứu:

- Tùy tổn thương tử cung nguyện vọng sinh đẻ sản phụ mà định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung

-Chỉ bảo tồn tử cung điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn sinh đẻ, vết rách mới, gọn khơng nham nhở, chưa có đấu hiệu nhiễm trùng

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoàn tồn Nếu có tổn thương cổ tử cung nên cắt tử cung hoàn toàn

- Kiểm tra kỹ tạng liên quan, niệu quản bàng quang để xử trí tổn thương kịp thời tránh bỏ sót

Thuốc sau phẫu thuật: -Dịch truyền

-Kháng sinh sau phẫu thuật Cephalosporine hệ 2, + kị khí -Giảm đau, vitamin

- Tử vong mẹ thai: khơng xử trí kịp thời, vỡ tử cung xảy tuyến khơng có khả phẫu thuật

-Cắt tử cung: tỷ lệ cắt tử cung cao trường hợp vỡ tử cung

- Tổn thương tạng: tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại -trực tràng vỡ tử cung phẫu thuật xử trí vỡ tử cung

- Quản lý thai nghén tốt, phát sớm nguy đẻ khó khung chậu hẹp, khung chậu méo, thai to, bất thường đặc biệt vết phẫu thuật cũ

(97)

-Sử dụng thuốc tăng co tử cung định liều lượng, phát dấu hiệu bất tương xứng thai khung chậu, go cường tính

-Đối với thai kỳ có định phẫu thuật lấy thai nên phẫu thuật chủ động bắt đầu có dấu hiệu chuyển

-Thực phẫu thuật, thủ thuật sản khoa định, đủ điều kiện kỹ thuật

1 Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà nội (2002), “Bài giảng Sản phụ khoa”, nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 153-159

2.Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, Bộ Y Tế (2015), vỡ tử cung, trang 99-102

3.Phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Từ Dũ, 2015, vỡ tử cung, trang 41-44 4.Phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Hùng Vương, 2016, vỡ tử cung, trang 207- 209

Tiếng Anh

1 Al-Zirqi, I., Stray-Pedersen, B., Forsen, L & Vangen, S Uterine rupture after previous caesarean section BJOG 117, 809–820, doi: 10.1111/j.1471- 0528.2010.02533.x (2010)

2.Chibber R, El-Saleh E, Al Fadhli R, Al Jassar W, Al Harmi J (2010) Uterine rupture and subsequent pregnancy outcome—how safe is it? A 25- year study J Matern Fetal Neonatal Med 23(5):421–424

3.Ronel, D., Wiznitzer, A., Sergienko, R., Zlotnik, A & Sheiner, E Trends, risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture Arch Gynecol Obstet 285, 317–321, doi: 10.1007/s00404-011-1977-8 (2012)

4.Smith, D., Stringer, E., Vladutiu, C J., Zink, A H & Strauss, R Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar Am J Obstet Gynecol., doi:10.1016/j.ajog.2015.01.056 (2015)

(98)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SINH

Băng huyết sau sinh (BHSS) tai biến sản khoa thường gặp nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu BHSS tình trạng 500ml máu sau sinh đường âm đạo 1000ml máu sau phẫu thuật lấy thai ảnh hưởng tổng trạng Hematocrit giảm >10% so với trước sinh

Phân loại: Nguyên phát (< 24 đầu) thứ phát (sau 24 - 12 tuần – WHO)

2 NGUYÊN NHÂN

4T (Tone – Trauma – Tissue – Thrombin): -Đờ tử cung (Tone)

-Chấn thương đường sinh dục (Trauma)

-Bất thường bong nhau, sổ (Tissue)

-Rối loạn đông máu (Thrombin)

3.CHẨN ĐỐN 3.1 Lâm sàng

Chảy máu ngồi âm đạo: chảy máu nhiều, có chảy ạt thành tia đỏ tươi lẫn máu cục, nhiều chảy máu rỉ rả liên tục Đo lượng máu túi đo máu lót sau sổ thai ối

- Tử cung: trường hợp máu chảy từ tử cung ta thấy tử cung to, mật độ mềm, xoa nắn tử cung thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy nhiều âm đạo

- Trong trường hợp rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung máu tụ đường sinh dục tử cung co hồi tốt máu tươi chảy âm hộ Khám thấy vết rách máu tụ đường sinh dục

- Toàn thân: biểu tình trạng thiếu máu cấp tính da xanh, niêm mạc nhợt, trường hợp máu nặng có biểu sốc mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có mê

- Tùy theo nguyên nhân mà có triệu chứng thực thể khác

Các xét nghiệm cần làm số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng máu, xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đánh giá tình trạng rối loạn đơng máu, xét nghiệm nhóm máu để truyền máu

4 ĐIỀU TRỊ

(99)

-Tìm nguyên nhân sản khoa xử trí theo nguyên nhân

4.2.1 Xử trí băng huyết sau sinh sớm 4.2.1.1 Hồi sức nội khoa

-Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân -Huy động tất người để cấp cứu

-Đánh giá tình trạng máu thể trạng chung sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ)

-Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy

-Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn truyền dịch đẳng trương

Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%, dung dịch cao phân tử gelafuldin, heasteril, truyền máu chế phẩm máu Lượng dịch, máu truyền tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ lượng máu

-Xác định nguyên nhân 4T, tiến hành xử trí đờ tử cung tìm nguyên nhân khác (xoa đáy tử cung liên tục, ép tử cung hai tay, thuốc co hồi tử cung)

-Sử dụng thuốc:

Oxytocin 5UI: 4ống pha 500 ml dịch tinh thể, tối đa 80 UI Tác dụng phụ: Nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn, tim đập nhanh, giãn mạch, hạ huyết áp, mẩn da

Methyl- Ergometrin 0.2 mg: 1ống tiêm bắp (TB) hay tiêm vào tửcung (không tiêm tĩnh mạch), tối đa liều, không sử dụng: tiền cao huyết áp, hội chứng Raynaud

Carbetocin (Duratocin 100 mcg/ml): 1ống ml tiêm tĩnh mạch chậm, chỉmột liều

•Carbetocin hiệu gấp 100 lần so với oxytocin •Carbetocin định sử dụng lâm sàng như:

•Carbetocin định ngăn ngừa trương lực tử cung xuất huyết hậu sản sau phẫu thuật lấy thai chủ động

•Tiền sử phải truyền máu tiêm sắt sucrose trước sau sinh •Tiền sử bị lưu bánh

•Sinh nhiều •Song thai-đa thai

•Thai to (chiều cao đáy >40cm trọng lượng thai dự đốn 3.8-4.0kg siêu âm) •Đa ối

•Thúc sinh oxytocin tiếng •Sinh kéo dài

(100)

• Sản phụ bị máu (phục hồi nhanh hơn, cần truyền máu, biến chứng)

• Giảm nguy BHSS trầm trọng (giảm nhu cầu truyền máu, giảm nguy tử vong)

• Ít cần biện pháp can thiệp thêm (an tâm sử dụng) • Co hồi tử cung nhanh (phục hồi nhanh hơn)

• Độ an tồn tương tự oxytocin (an tâm cho BS, bệnh nhân bị tăng HA)

• Sử dụng thuận tiện với liều (giảm khối lượng công việc cho y tá, nữ hộ sinh)

• Tác dụng lâm sàng trội: (giảm lượng máu mất, giảm nhu cầu dùng thêm thuốc, giảm nhu cầu xoa đáy tử cung)

• Liều lượng cách dùng: liều đơn 100µg (1ml) Carbetocin dùng cách

tiêm tĩnh mạch chậm phút, hồn tất việc sinh đứa trẻ Carbetocin dùng trước sau sổ

Prostaglandin F2 alpha (Carboprost tromethamine): 250 mcg TB 15-20 phút

(nếu cần, tổng liều mg), khơng có hen suyễn cao huyết áp

Prostaglandin E1 (Misoprostol: Cytotec) 200 mcg: từ 600-800 mcg đặt hậu môn lần nhất, dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn Theo dõi nhiệt độ sản phụ sốt 400C.Sử dụng khơng sử dụng Oxytocin

- Thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu

- Làm xét nghiệm bản: nhóm máu, huyết đồ, đơng máu tồn

4.2.1.2 Xử trí sản khoa: xác định nguyên nhân xử trí theo nguyên nhân

Rau chưa bong:

- Nguyên nhân rau bám chặt, rau cầm tù rau cài lược

- Bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung sau hồi sức giảm đau cho sản phụ - Dùng thuốc co bóp tử cung sau kiểm soát tử cung Kháng sinh dự phịng bội nhiễm

- Trong q trình bóc rau chẩn đốn xác định rau cài lược Nếu rau cài lược hồn tồn tiến hành cắt tử cung Nếu rau cài lược bán phần tùy mức độ gai rau đâm xuyên vào lớp tử cung nhiều hay mà xử trí: bảo tồn tử cung bóc hồn tồn bánh rau tay, khơng bóc rau phải cắt tử cung để cầm máu

Rau bong:

- Nguyên nhân đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung, vỡ tử cung rối loạn đông máu

(101)

-Dùng thuốc tăng co tử cung kháng sinh

-Ép tử cung hai tay xoa bóp tử cung đờ tử cung

-Kiểm tra cổ tử cung âm đạo Khâu phục hồi vết rách cổ tử cung âm đạo Nếu có khối máu tụ đường sinh dục gây chảy máu phải lấy khối máu tụ khâu cầm máu

-Nếu chẩn đốn lộn lịng tử cung cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê cần) nắn lại tử cung tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau rút tay

-Với vỡ tử cung xem phác đồ “Vỡ tử cung” -Nếu chẩn đốn rối loạn đơng máu:

-Có thể tiên phát bệnh máu thường thứ phát chảy máu nhiều, sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác) Đông máu nội mạch rải rác kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết tử cung, bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối Tất tình trạng bệnh lý dẫn đến tiêu sinh sợi huyết

 Điều trị nội khoa máu tươi chính, yếu tố đông máu điều trị nguyên nhân

Nếu phải can thiệp

4.2.1.3 Xử trí ngoại

phẫu thuật lưu ý mở bụng đường dọc khoa

Cận lâm sàng trước phẫu thuật:

-Nhóm máu

-Ts, Tc; PT, APTT

- Glucose máu - ECG

-Thắt động mạch tử cung bó mạch tử cung – buồng trứng: thắt động mạch tử cung lựa chọn để kiểm soát chảy máu, dễ thực (mũi khâu O’Leary) Chỉ định chảy máu rách tử cung làm giảm lượng máu tạm thời từ nguyên nhân khác Thắt đồng thời động mạch giúp kiểm sốt chảy máu 90% trường hợp Chưa có chứng hoại tử tử cung suy tuần hoàn thai thai kỳ sau

(102)

- Thắt động mạch hạ vị: giảm lượng máu đến tử cung, khó thực đặc biệt tử cung lớn, đường phẫu thuật ngang, vùng chậu đầy máu, kinh nghiệm phẫu thuật sau phúc mạc

- Cắt tử cung: định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung phụ thuộc vào tổn thương tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài lược, chảy máu vị trí rau tiền đao…) nhu cầu sinh đẻ sản phụ

Thuốc sau phẫu thuật: -Dịch truyền

4.2.2 Xử trí băng huyết sau sinh muộn - Thuốc co hồi tử cung kháng sinh

- Nạo lòng tử cung gửi giải phẫu bệnh huyết

- Điều trị thiếu máu: truyền máu Hb < g/dl, sau bổ sung sắt acid folic - Chèn buồng tử cung sonde Foley

- Nút động mạch tử cung có định

5 HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG

5.1 Tử vong mẹ: là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong mẹsau sinh

5.2 Tổn thương tạng: bàng quang, niệu quản, ruột, bó mạch hạvịvà vùng chậu xử trí

5.3 Phải cắt tử cung: do thất bại với điều trịbảo tồn

5.4 Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thểdẫn tới hoại tử phần toàn thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu dấu hiệu vô kinh, rụng lơng, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, sữa

5.5 Biến chứng khác: sự máu nhiều gâyảnh hưởng tới sức khỏe tinh thần sản phụ, gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu dễ nhiễm khuẩn hậu sản Bên cạnh việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng nguy biến chứng truyền máu

6 PHÒNG BỆNH

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát sớm nguy cao - Xử trí tích cực giai đoạn chuyển dạ: kéo dây rốn có kiểm sốt

- Trong trường hợp nguy cao BHSS: sử dụng sớm Carbetocin 100mcg

1ống tĩnh mạch chậm, liều

(103)

-Đỡ sinh kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát sớm xử trí kịp thời

-Theo dõi sát sản phụ đầu sau sinh, đặc biệt đầu để phát sớm trường hợp chảy máu

1.Bệnh viện Hùng Vương (2016) - Hướng dẫn điều trị 2016 - Xử trí băng huyết phẫu thuật

lấy thai sau sinh, tr 210- 218

2.Bệnh viện Từ Dũ (2017) - Phác đồ diều trị Sản Phụ khoa 2017 -Băng huyết sau sinh, tr 45-49

3.Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2013) - Sản Phụ khoa - Băng

huyết sau sinh, tr 359-370

4 Bộ Y Tế (2015) - Tài liệu người đỡ đẻ có kỹ - Phát xử trí chảy máu sau đẻ, tr 70-75

5.ACOG Practice Bulletin N 76, October 2006

6 A Metin Gulmezoglu, Theresa A Lawrie, Natasha Hezelgrave et al (2016), Interventions to reduce Maternal and Newborn Morbidity and Mortality, Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health, pp 115-137

7.Michael A Belfort, Overview of the postpartum hemorrhage, UpToDate, May 2018

8.RANCOG Management of Postpartum Haemorrhage; May 2015

9.World Health Organization WHO recommendations for the prevention of postpartum

(104)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐIỂU TRỊ SÓT NHAU SÓT THAI

Sót nhau/sót thai tình trạng cịn sót lại mô thai tử cung sau sẩy thai nội khoa sau thủ thuật

2 CHẨN ĐOÁN 2.1 Khám lâm sàng

2.1.1 Hỏi bệnh

-Thời điểm hút thai phá thai nội khoa lần trước

-Nơi hút thai phá thai nội khoa lần trước (tại viện hay ngoại viện) -Tuổi thai lần hút trước phá thai nội khoa

2.1.2 Khám bệnh

- Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn )

-Xác định tư kích thước tử cung -Xác định mức độ đau tử cung

-Đánh giá độ mở CTC

-Đánh giá mức độ huyết âm đạo

2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

2.2.1 Siêu âm

-Xác định tình trạng sót nhau, sót thai -Đánh giá mức độ sót

2.2.2 Xét nghiệm CTM, CRP, ß hCG (tùy trường hợp)

3 ĐIỀU TRỊ 3.1 Nội khoa

3.1.1 Chỉ định

-Ứ dịch lịng tử cung

-Nghi sót kích thước nhỏ (dưới 3x3 cm) 3.1.2 Điều trị

-Oxytocine 5UI – ống tiêm bắp x ngày

Hoặc Misoprostol 200mcg ngậm lưỡi 2viên x lần/ ngày x 2-3 ngày -Kháng sinh ngừa nhiễm trùng

3.2 Ngoại khoa

3.2.1 Chỉ định

(105)

3.2.2 Điều trị

-Hút kiểm tra buồng tử cung (thực bước hút thai theo yêu cầu Nên thực kỹ thuật viên có kinh nghiệm)

-Gửi giải phẫu bệnh mơ sau hút

-Kháng sinh điều trị (cephalosporin hệ 2,3 uống tiêm) -Thuốc tăng co hồi tử cung cần

-Vitamin

1.Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016)

(106)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ THƯỜNG

Nhiễm khuẩn hậu sản nhiễm khuẩn xuất phát từ phận sinh dục thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau sinh) Đây tai biến sản khoa thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ

2.PHÂN LOẠI

Gồm: Nhiễm khuẩn âm hộ âm đạo tầng sinh môn, viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung viêm dây chằng rộng phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch

3 NGUYÊN NHÂN

- Rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau sinh, vi khuẩn từ thể người sản phụ, người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ, lấy nhau, san chấn đường sinh dục Trong đa số trường hợp vi khuẩn tìm thấy ruột, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung Hầu hết vi khuẩn có liên quan Staphylococcus Streptococcus nhóm Gram âm

-Thường nhiều vi khuẩn nhóm cầu trùng Gram dương, Bacteroides Clostridium

là nhóm vi khuẩn kị khí chiếm ưu Escherichia Coli cầu trùng Gram dương nhìn chung liên quan đến khí

4.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

+Dinh dưỡng

+ Mẹ đái đường thai nghén mẹ thiếu máu nặng

+ Mẹ nhiễm HIV

+ Nhiễm độc thai nghén

+ Tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung + Ối vỡ sớm, ối vỡ non

+ Nhiễm khuẩn ối

+ Chuyển kéo dài

+ Chấn thương đường sinh dục

+ Kiểm soát tử cung + Sót

+ Bế sản dịch

5.CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN

5.1 Nhiễm khuẩn tầng sinh môn âm hộ, âm đạo

(107)

•Triệu chứng: sốt nhẹ 380C– 38,50C, vết khâu tầng sinh mơn sưng tấy, đau, trường hợp nặng có mủ TC co hồi bình thường, sản dịch khơng

•Điều trị:

-Cắt tầng sinh môn vết khâu tấy đỏ có mủ Vệ sinh chỗ hàng ngày oxy già (nếu vết khâu có mủ), Povidon iodine, đến vùng da hồn tồn khơng có mủ nước vàng, mơ da hồi phục may lại tầng sinh môn

-Kháng sinh (uống tiêm)

5.2 Viêm nội mạc tử cung

5.2.2 Chẩn đoán 5.2.2.1 Lâm sàng -Mệt mỏi, lo lắng;

-Sốt 380C –390C từ ngày sau đẻ; -Tử cung go hồi chậm, ấn đau; -Sản dịch hôi, đơi có mủ 5.2.2.2 Cận lâm sàng

-Công thức máu; -Bạch cầu tăng; -CRP tăng;

-Soi nhuộm, cấy sản dịch;

-Siêu âm: thấy hình ảnh ứ dịch lịng tử cung, lịng tử cung 5.2.3 Điều trị

-Hạ sốt đắp khăn ấm cho uống nước

- Dùng kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ, cấy dịch lịng tử cung, tiêm uống ngày Trước có kết kháng sinh đồ, điều trị theo kinh nghiệm chọnPenicillin,Cephalosporins,Amynoglycosides,Metronidazole,Macrolides,

+Amynoglycosides với Metronidazole kèm không với Ampicillin

+Amynoglycosides phối hợp với Clindamycin

-Nếu bế sản dịch: nong cổ tử cung cho sản dịch ngồi -Nếu sót hút nạo lấy sau cho kháng sinh

-Sau điều trị triệu chứng giảm, cho tiếp đến 5-7 ngày xuất viện

5.3 Viêm tử cung tồn bộ

(108)

5.3.1 Chẩn đốn 5.3.1.1 Lâm sàng

- Sốt cao 39oC – 40oC, biểu nhiễm trùng nặng -Sản dịch lẫn máu, màu nâu đen, hôi thối

-Tử cung to mềm ấn đau, di động tử cung đau, có tiến lạo xạo có 5.3.1.2 Cận lâm sàng

-Bạch cầu tăng từ 15.000 -30.000 (Tỉ lệ đa nhân trung tính tăng) -CRP tăng

-Procalcitonin tăng trường hợp có nhiễm trùng huyết -Siêu âm: thấy hình ảnh ứ dịch lịng tử cung

-, sản dịch

5.3.2 Chẩn đoán phân biệt •Nhiễm trùng vết phẫu thuật •Viêm vú, áp xe vú

•Viêm đài bể thận cấp •Viêm phổi

•Viêm tắc tĩnh mạch sâu

•Các bệnh lý nhiễm trùng không liên quan thai kỳ: viêm ruột thừa, nhiễm siêu vi 5.3.3 Điều trị

5.3.3.1 Nguyên tắc điều trị •Kháng sinh

•Hạ sốt

•Nâng tổng trạng, bù nước điện giải, chuyền máu

•Cho thuốc co hồi tử cung (Oxytocin x - ống/ngày, tiêm bắp) •Nạo lịng tử cung, phẫu thuật có định

5.3.3.2 Chọn lựa kháng sinh

•Sử dụng kháng sinh phổ rộng chống vi trùng kỵ khí sinh β-lactamase

• Đối với nhiễm trùng tử cung nhẹ/ hậu sản sinh ngả âm đạo dùng kháng sinh đường uống

• Đối với nhiễm trùng hậu sản nặng hay trung bình cần sử dụng kháng sinh phổ rộng, đường tiêm

Chọn lựa kháng sinhtheo vi khuẩn thường gặp Chọn lựa 1:

• Nhiễm trùng tử cung khơng nặng (sau sinh ngả AĐ):

(109)

• Nhiễm trùng tử cung sau phẫu thuật:

- Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x lần/ngày (TM) ngày + Gentamicin 80mg/2ml 3-5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) ngày

-Hoặc Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x lần/ngày (TM) ngày + Metronidazol 500mg/100ml chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) ngày

- Hoặc Cephalosporin hệ (Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim) + Metronidazol 500mg/100ml chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) ngày

-Hoặc Clindamycin 600-900mg (TB/Truyền TM) + Gentamicin 80mg/2ml 3-

5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) ngày

Clindamycin: liều tiêm bắp đơn độc không lớn 600 mg Chọn lựa 2: nhiễm trùng nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị

- Ticarcilin-acid clavulanic 3,2g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500mg 15 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), kết hợp thêm Metronidazol 500mg/100ml chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) ngày

-Hoặc Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500mg 15

mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), kết hợp thêm Metronidazol 500mg/100ml chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) ngày

•Đánh giá hiệu điều trị sau 48-72

• Các trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng điều trị, cần cân nhắc điều chỉnh theo kết kháng sinh đồ cụ thể trường hợp đánh giá thêm để phát diễn tiến lâm sàng nặng cần phẫu thuật

5.3.3.3 Hút nạo buồng tử cung

• Cần thiết trường hợp sót cần lấy mơ hoại tử lịng tử cung để giải tình trạng nhiễm trùng

• Nên hút nhẹ nhàng lịng tử cung, khơng nên nạo thơ bạo để tránh tai biến thủng tử cung di chứng dính lịng tử cung sau

5.3.3.4 Phẫu thuật

• Các trường hợp nhiễm trùng tử cung nặng không đáp ứng điều trị, phẫu thuật cắt tử cung, dẫn lưu

5.4 Viêm dây chằng rộng phần phụ

•Từ nhiễm khuẩn tử cung lan sang dây chằng (đặc biệt dây chằng rộng) phần phụ vòi trứng, buồng trứng

5.4.1 Chẩn đoán

(110)

-Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm

-Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ khơng rõ, di động Nếu viêm dây chằng rộng ởphần viêm phần phụ khối u cao, viêm đáy dây chằng rộng, nắn phối hợp thăm âm đạo thấy khối viêm thấp, túi cùng, có khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa

5.4.2 Điều trị

-Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm

-Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp tuần -Dẫn lưu đồ áp xe Douglas

-Cắt tử cung trường hợp nặng

5.5 Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

• VPM thứ phát hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu

• VPM nguyên phát nhiễm khuẩn từ tử cung khơng qua phận khác mà

đi theo đường bạch mạch lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi sau, ruột, bàng quang lan đến đâu hình thành giả mạc phúc mạc dính vào đó, phản ứng sinh túi dịch, chất dịch chất dịch (thể nhẹ), chất dịch đục lẫn mủ máu (thể nặng)

• Tiến triển khỏi để lại di chứng dính thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng thể nặng

Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn 5.5.1 Chẩn đốn

LS: xuất sớm ngày sau đẻ, chậm ngày thứ 7-10 sau sinh, sau hình thái khác nhiễm khuẩn hậu sản

-Sốt cao 39oC – 40oC, rét run, mạch nhanh Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng -Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ

-Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi đau khám 5.5.2 Điều trị

-Nội khoa: nâng cao thể trạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp – loại

(111)

5.6 Viêm phúc mạc tồn bộ

5.6.1 Chẩn đốn 5.6.1.1 Lâm sàng

- Là thể viêm phúc mạc thứ phát xuất muộn 7-10 ngày sau hình thái nhiễm khuẩn khác như: viêm tử cung tồn bộ, viêm dây chằng phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị khơng tốt

- Tồn thân mệt mỏi, sốt cao 39oC – 40oC, rét run, mạch nhanh nhẹ Nhiễm trùng, nhiễm độc

-Nôn buồn nôn Bụng chướng, đau, cảm ứng phúc mạc

-Phản ứng thành bụng khơng rõ bụng mềm nhão sau sinh -Tử cung to ấn đau, túi đầy đau

5.6.1.2 Cận lâm sàng

- BC tăng, Neutrophil tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết CRP tăng, Procalcitonin tăng

-Rối loạn điện giải toan chuyển hóa, rối loạn chức gan thận -Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)

-Siêu âm: ổ bụng có dịch, quai ruột giãn, phát dị vật (sót gạc ) -XQ bụng khơng chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước,

5.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, khơng sốt, bụng chướng bí trung đại tiện Khơng có định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt sonde dày hút dịch, đặt sonde hậu môn, cho huyết mặn ưu trương prostigmin

- Viêm phúc mạc tiểu khung: thể trạng thay đổi, đau hạ vị, có khối mềm, ranh giới khơng rõ Điều trị nội khoa, chườm lạnh, kháng sinh, theo dõi sát phát biến chứng viêm phúc mạc toàn thể

5.6.3 Điều trị

-Nội khoa: nâng thể trạng, bù nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp -Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung, rửa ổ bụng dẫn lưu

5.7 Nhiễm khuẩn huyết

Do điều trị tình trạng nhiễm khuẩn khơng cách, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, không đủ thời gian

Đây hình thái nặng Có thể để lại nhiều di chứng chí tử vong 5.7.1 Chẩn đoán

(112)

- Thường sốt cao, rét run nhiều lần ngày Có thể bán cấp, không sốt cao sốt kéo dài

- Hội chứng nhiễm độc nặng Hội chứng thiếu máu Dấu hiệu choáng nhiễm độc huyết

áp tụt, rối loạn vận mạch tình trạng toan máu

-Sản dịch hôi bẩn Cổ tử cung mở, tử cung to mềm ấn đau -Có thể xuất nhiễm khuẩn quan khác (phổi, gan, thận) 5.7.1.2 Cận lâm sàng

BC tăng, CRP tăng, procalcitonin tăng, suy giảm chức gan, thận, rối loạn yếu tố đông máu Cấy máu, cấy sản dịch (+)

5.7.2 Điều trị

- Nội khoa: hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (điều chỉnh theo kháng sinh đồ cần), kéo dài

-Ngoại khoa: cắt tử cung bán phần để lại phần phụ sản phụ trẻ (sau điều trị KS tối thiểu - 24 giờ), dẫn lưu ổ bụng

5.8 Viêm tắc tĩnh mạch

• Nguyên nhân:

Chuyển kéo dài, sinh khó, chảy máu nhiều, sinh nhiều lần, lớn tuổi

-Máu chảy chậm hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ lên -Máu dễ đông tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu

-Do yếu tố thần kinh giao cảm hệ tĩnh mạch chi bụng 5.8.1 Chẩn đoán

5.8.1.1 Lâm sàng

Thường xảy muộn vào ngày thứ 12 -15 sau sinh, sốt nhẹ, mạch tăng

- Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân khơng nhấc khỏi giường

-Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc máu -Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dội, rối loạn tiêu hóa 5.8.1.2 Cận lâm sàng

CTM (chú ý tiểu cầu), CRP, yếu tố đông máu, siêu âm Doppler mạch, chụp mạch, MRI

5.8.2 Điều trị

- Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân tuần sau hết sốt, kháng sinh, chống đông (Enoxaparin, Nadroparin calcium), theo dõi yếu tố đông máu tiểu cầu lần/1 tuần

(113)

Cận lâm sàng trước phẫu thuật: Được xếp phẩu thuật loại I, II nên xét nghiệm cần phải

có:

-Nhóm máu

-Ts, Tc PT, APTT -Test HIV

- Glucose máu

-ECG

Lưu ý: Riêng viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, viễm tắc tĩnh mạch cân nhắc điều trị, vượt khả chuyển viện

6 DỰ PHÒNG

- Đảm bảo điều kiện vô khuẩn đỡ sinh, thăm khám, thủ thuật.Đảm bảo khơng sót tử cung, xử trí tốt tổn thương đường sinh dục sinh

-Thực thủ thuật, phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế làm tổn thương mô, cầm máu tốt

-Phát sớm điều trị tích cực trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục trước, sau đẻ

-Dùng kháng sinh dự phòng nguyên tắc

1 Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà nội (2002), “Bài giảng Sản phụ khoa”, nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 210-217

2 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, Bộ Y Tế (2015), nhiễm khuẩn hậu sản, trang 108-113

3 Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Bộ Y tế (2009), sốt sau đẻ, trang135

4 Phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Từ Dũ, 2017, nhiễm khuẩn hậu sản, trang 235- 242

5 Hướng dẫn điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Hùng Vương, 2016, nhiễm khuẩn hậu

(114)

Tiếng Anh

6 Andy W Wong, et al Postpartum Infection Treatment and Management, Medscape

May 23, 2012

7 ChaimW,BustteinE Postpartum infection treatments:a review ExpertOpin

Pharmacother Aug 2003;4(8):1297-313 [Medline]

8 Mackeen AD, Packard RE,Ota E,Speer L, Antibiotic regimens for posparman

endometritis Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD001067

9 French LM, Smail FM Antibiotic regimens for endometritis after delivery Cochrane Database Syst Rev,Oct 2004;18(4):CD001067 [Medline]

10 Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, Sandu KE, et al Epidemiology of and Surveilance for Postpartum Infectious Emerg Infect Dis Sep-Oct 2001;7(5):8 37-41

(115)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC MẠCH ỐI

Tắc mạch ối, gọi thuyên tắc ối (Amniotic Fluid Embolism) biến chứng sản khoa nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, chiếm tỷ lệ 1-12/100.000 ca sinh, xảy mang thai sau sinh xong, khơng thể đốn trước khơng thể dự phòng

Tắc mạch ối nước ối, tế bào thai nhi, chất gây, tóc, lơng tơ mảnh mơ khác lọt vào tuần hồn người mẹ, gây suy tuần hồn suy hơ hấp cấp tính

2. YẾU TỐ NGUY CƠ

Sản phụ 35 tuổi. 

Con rạ nguy cao so. 

Phẫu thuật lấy thai, đẻ có can thiệp thủ thuật Forceps, giác hút, chọc ối. 

Đa ối, đa thai, tiền đạo, bong non, sản giật  

Tổn thương tử cung cổ tử cung. 

Suy thai, thai lưu. 

Chuyển với co cường tính, chuyển giục sinh.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Vẫn chưa biết cách xác chế bệnh sinh tắc mạch ối Bình thường nước ối hồn tồn nằm buồng ối, khơng vào tuần hồn người mẹ Một hàng rào ngăn cách khoang ối tuần hoàn người mẹ bị phá vỡ làm dịch ối vào tuần hồn mẹ thơng qua hệ thống tĩnh mạch nơi bám, qua nội mạc tử cung nơi có tổn thương tử cung, gây bệnh cảnh sốc tim, suy hô hấp giống sốc phản vệ

4. THỜI ĐIỂM TẮC MẠCH ỐI

Thời điểm xảy tắc mạch ối khác tùy trường hợp 12% trường hợp xảy tắc mạch ối màng ối nguyên

70% trường hợp xảy chuyển dạ. 

11% trường hợp xảy sau sinh qua đường âm đạo. 

19% trường hợp xảy phẫu thuật lấy thai có chuyển hay chưa có chuyển

dạ

5. CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định

5.1.1 Lâm sàng

(116)

 Khởi đầu suy hơ hấp, tím tái xảy đột ngột vài phút tiếp đến tụt huyết

áp, phù phổi, choáng, biểu thần kinh như: ý thức co giật 5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ Anh khuyến cáo tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mạch ối sau:

 Tụt huyết áp hay sốc tim 

 Thiếu oxy cấp tính suy hơ hấp 

 Hơn mê co giật 

 Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Các triệu chứng thường xảy chuyển dạ, lúc sinh vòng 30 phút sau sinh mà khơng có lý giải khác cho dấu hiệu

 Cơng thức máu; đơng máu tồn bộ, xét nghiệm khí máu. 

 X quang phổi: thường khơng tìm thấy dấu hiệu đặc hiệu, quan sát thấy dấu hiệu phù phổi.



 Điện tâm đồ: thấy nhịp tim nhanh, phần ST sóng T thay đổi Tùy trường hợp định xét nghiệm chuyên biệt khác.

Chẩn đốn phân biệt với nhóm ngun nhân: sản khoa, gây mê không liên quan đến sản khoa

 Liên quan đến sản khoa: bong non, vỡ tử cung, đờ tử cung, sản giật, bệnh tim

chu sinh

 Liên quan đến gây mê: vơ cảm cột sống cao, viêm phổi hít phải, nhiễm độc cục vô cảm.



 Không liên quan đến sản khoa: thuyên tắc phổi, thuyên tắc khí, sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng, phản ứng truyền máu, nhồi máu tim.

Biểu lâm sàng dội, đặc trưng

Dựa vào kết phẫu thuật tử thi: tìm thấy tế bào thai thành phần nước ối động mạch phổi mẹ

6 ĐIỀU TRỊ

 Hồi sức tích cực. 

 Phối hợp Sản khoa, Gây mê hồi sức Nhi khoa. 

(117)

Nhận biết sớm – xử trí khẩn trương để có kết tốt

Khơng điều trị đặc hiệu, chăm sóc nâng đỡ (ICU), phát sớm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (SRDS) bệnh lý đông máu

Hồi sức hô hấp tim mạch

Điều chỉnh rối loạn đông máu

6.2.1 Về mặt GMHS

Kiểm sốt hỗ trợ hơ hấp – tuần hồn:

Duy trì cung cấp oxy cho sản phụ (đặt nội khí quản, thở máy). 

Đặt đường truyền TM, nâng huyết áp dung dịch cao phân tử. 

Hồi sức tim ngừng tim 

Truyền máu chế phẩm máu kết đông máu không tốt kèm chảy máu

dữ dội: truyền máu toàn phần hay khối hồng cầu huyết tương…

6.2.2 Về mặt sản khoa

Cho sinh ngay



Tùy trường hợp cụ thể để có định phù hợp. 

Đờ tử cung thường gặp, cho thuốc tăng go sinh.

6.2.3 Về mặt nhi khoa

Hồi sức sơ sinh tích cực.

7.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

Tử vong mẹ (lên đến 90%), tử vong (20 – 60%). 

Hậu tinh thần vận động cho mẹ thiếu oxy não. 

Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng dẫn tới hoại tử phần toàn thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu dấu hiệu vơ kinh, rụng lơng, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, sữa.



Biến chứng khác: máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe tinh thần sản phụ, gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu dễ nhiễm khuẩn hậu sản Bên cạnh việc truyền máu điều trị chảy máu sau sinh làm tăng nguy biến chứng truyền máu.

8 DỰ PHÒNG

(118)

Lưu ý: có tắc mạch ối xảy phải điện tuyến trên, hỗ trợ vừa hồi sức vừa chuyển, chuyển phải điện báo trước, có báo động đỏ tốt

1 Phác đồ điều trị Sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ (2017) Tắc mạch ối tai biến sản khoa (2012)

3 UpToDate (2018)

(119)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE VÚ 1 ĐỊNH NGHĨA

Áp xe vú tình trạng viêm mủ khu trú nhu mô tuyến vú Đây biến chứng nặng nề viêm vú không điều trị tốt

2 NGUYÊN NHÂN

Tương tự viêm vú

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâm sàng

Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng

Tại chỗ: Vú sưng, nóng, đỏ, đau, vùng da căng bóng, sờ thấy khối có nhân mềm, cảm giác lùng nhùng có dịch, ấn lõm Sữa có vệt vàng (mủ) Hạch nách sưng đau

Công thức máu: Bạch cầu tăng, ưu bạch cầu trung tính CRP tăng

Siêu âm: Thấy ổ chứa dịch

Chọc dò mủ, lấy mủ cấy làm kháng sinh đồ

Tắc tuyến vú

Galactocele (bọc sữa)

Mô vú phụ: Không có hội chứng nhiễm trùng Ung thư vú: Sinh thiết tổn thương

4 ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh + kháng viêm + giảm đau + dẫn lưu mủ

4.2.1 Phương pháp vật lý

Chườm ấm, mát xa vú, cho bú vắt sữa tích cực Tránh mặc áo ngực chật

Ăn uống đầy đủ chất 4.2.2 Thuốc

Giảm đau: Ưu tiên Paracetamol tối đa 3g/ngày Kháng sinh: Ưu tiên theo kháng sinh đồ

(120)

Hoặc Cefadroxyl 2g/ngày x 10 – 14 ngày

Hoặc Amoxycillin – clavulanate 625mg x lần/ngày x 10 – 14 ngày

Nếu nghi ngờ kị khí phối hợp thêm Clindamycin 300 mg x lần/ ngày x 10 – 14 ngày

Hoặc Metronidazol 1g/ngày x 10 – 14 ngày Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin (MRSA)

Trimethoprim/Sulfamethoxazole 160/800mg x lần/ngày x 10 – 14 ngày Hoặc Clindamycin 300 mg x lần/ ngày x 10 – 14 ngày

Nhiễm trùng nặng:

Cefepim Cefoxitine 15mg/kg truyền tĩnh mạch 12 Có thể phối hợp Quinolone hệ Aminozide

4.2.3 Ngoại khoa

Rạch theo đường nan hoa, tránh tổn thương cho đường dẫn sữa

Đường kính ổ áp xe < cm: Chọc hút kim 18 – 19G + bơm rửa NaCl 0,9% siêu âm Chọc hút tối đa lần, không đáp ứng, rạch dẫn lưu

Đường kính ổ áp xe – cm: Chọc hút dẫn lưu catheter siêu âm Đường kính ổ áp xe > cm: Rạch dẫn lưu

Nếu điều trị không tốt, áp – xe vú có nguy diễn tiến viêm xơ tuyến vú mạn tính, viêm mơ liên kết, hoại thư vú

6.PHÒNG BỆNH

Giữ vệ sinh tay, vú Cho bú cách Điều trị triệt để viêm vú

1 Phác đồ bệnh viện Hùng Vương, 2016, Chẩn đoán điều trị viêm vú – áp xe vú, tr 158 – 163

2.Phác đồ bệnh viện Phụ sản Trung ương, Áp xe vú, tr 310 – 311

(121)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

CÁC VẤN ĐỀ TUYẾN VÚ THƯỜNG GẶP Ở MẸ CHO CON BÚ ĐAU RÁT Ở NÚM VÚ

Sau khoảng – lần cho bú, đầu vú bị đau trẻ mút vào núm vú Cảm giác đau tăng 3- lần

2 NGUYÊN NHÂN

Núm vú chi phối mạng lưới thần kinh cảm giác phong phú, nhạy cảm với kích thích sờ, áp lực.Khi đứa trẻ mút vú, tạo lực kéo lớn thời gian dài gây tượng đau rát

3.ĐIỀU TRỊ

Đây tượng hồn tồn bình thường nên cần giải thích cho bà mẹ hiểu kiên nhẫn quen dần Người mẹ khơng cần làm đặc biệt, có xoa bóp bầu vú, khơng người mẹ sợ đau mà khơng cho bú dẫn đến cương tức vú, chế tiết sữa Tất tượng xảy rơi vào vòng xoắn bệnh lý

TỤT NÚM VÚ

Khi bà mẹ sau sinh có tượng đầu ti bị tụt vào bên ngắn gây khó khăn việc cho bú chăm sóc trẻ

2 NGUYÊN NHÂN

Chủ yếu ngắn ống tuyến sữa, thiểu sản thiếu hụt tổ chức liên kết tuyến vú, số teo tổ chức tuyến vú tổ chức liên kết sau sinh.Cũng không ngoại trừ trường hợp viêm nhiễm, khối u tuyến vú gây co kéo làm ngắn ống tuyến sữa

3.ĐIỀU TRỊ

(122)

kéo hai núm vú Nếu thực cịn khó khăn ngày đầu dùng máy hút núm vú hỗ trợ

Tình trạng núm vú cải thiện hiệu thực kéo dài núm vú thời điểm trước sinh (thai 38 tuần) sau sinh mà khơng cần điều trị

Hướng dẫn bà mẹ trước cho trẻ bú cần kích thích núm vú kéo dài núm vú, đơi tạo lại hình dạng vú giúp trẻ ngậm bắt vú tốt

Sử dụng bơm tiêm 20ml cách cắt đầu phía lắp kim tiêm, lắp pit tơng vào đầu bơm tiêm phía vừa cắt Chụp đầu nhẵn bơm tiêm vào núm vú, nhẹ nhàng kéo pit tông đế tạo thành lực hút núm vú trì áp lực nhẹ nhàng.Áp lực kéo núm vú dài

NÚM VÚ ĐAU VÀ NỨT 1 NGUYÊN NHÂN

Hay gặp nhiều dẫn đến nứt núm vú trẻ ngậm bắt vú không Trẻ bú kéo núm vú ngoài, miệng trẻ chà xát da núm vú làm bà mẹ đau núm vú.Lúc đầu núm vú chưa nứt.Nếu tiếp tục làm tổn thương da núm vú gây nứt núm vú

2.ĐIỀU TRỊ

Vệ sinh núm vú, để vú thơng thống, tiếp xúc với khơng khí, nặn sữa mẹ thoa nhẹ nhàng để làm mềm đầu vú Nếu trẻ mút vú làm mẹ đau, dùng tay nặn sữa ra, bớt đau, tập cho trẻ bú lại phải cho trẻ ngậm bắt núm vú cách

Bôi thuốc vết nứt

Dùng tay chỉnh núm vú để bé dễ ngậm bắt hút sữa bú

CĂNG SỮA 1.ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng bầu vú nóng, nặng cứng, sữa chảy tốt nhìn thấy vài giọt sữa chảy

2 NGUYÊN NHÂN

Ðây tượng căng sữa bình thường.Thường xảy vài ngày sau đẻ sữa bà mẹ

3.CHẨN ĐOÁN

(123)

4.ĐIỀU TRỊ

Cho trẻ bú thường xuyên để hút bớt sữa

VÚ BỊ CƯƠNG TỨC 1.ĐỊNH NGHĨA

Khi vú căng, phần sữa, phần tăng dịch mô máu làm cản trở lưu thông sữa

2 NGUYÊN NHÂN

Thường mẹ không cho trẻ bú sớm

Trẻ ngậm bắt vú nên sữa không hút cách hiệu Thời gian cữ bú ngắn, sữa không hút thường xuyên

3.CHẨN ĐOÁN

Vú căng to, bóng, phù nề, thấy khối u cứng, đỏ, đau, thường ống dẫn sữa bị tắc Bà mẹ bị sốt thường sốt 24

4.ĐIỀU TRỊ

Dùng khăn ấm chườm, xoa bóp vú nhẹ nhàng, vắt sữa tay bơm hút để thoát lưu bớt sữa Cố gắng cho trẻ bú thường xuyên hơn, ngậm bắt vú tốt

Sau bữa bú đặt miếng gạc lạnh lên bầu vú để làm giảm phù nề

TẮC ỐNG DẪN SỮA 1.ĐỊNH NGHĨA

Tắc ống dẫn sữa xảy sữa phần bầu vú khơng hút Đơi cịn sữa phần đặc

2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây tắc ống sữa chủ yếu sữa lưu thơng kémtại tồn phần bầu vú

Sữa lưu thơng kémtại tồn bầu vú bà mẹ không cho trẻ bú thường xuyên trẻ bú không hiệu

Cho bú không thời gian

Áo chật đè vào bầu vú, đặc biệt áo nịt ngực vào ban đêm Vú tiết nhiều nhu cầu bé

3.CHẨN ĐỐN

(124)

Siêu âm vú không ghi nhận bất thường dãn ống tuyến vú

Viêm tuyến vú: sưng đỏ, nóng sốt, đau nhiều

Áp xe vú: đau, đỏ da, không đáp ứng điều trị thuốc giảm đau kháng sinh

4.ĐIỀU TRỊ

Cho trẻ bú thường xuyên tốt ngủ với trẻ trẻ bú trẻ muốn

Xoa bóp nhẹ nhàng bầu vú trẻ bú, xoa bóp từ chỗ bị tắc đến núm vú giúp loại bỏ tắc ống dẫn sữa.Chườm ấm hay tắm nước ấm dùng tay xoa bóp vú theo chiều: từ tới núm vú (để đẩy khối tắc phía núm vú) ngược lại (để làm thơng thống ống dẫn sữa)

VIÊM VÚ 1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm vú thường hậu tình trạng cương tức tuyến vú tắc ống dẫn sữa trước mà khơng xử trí cách hiệu

2 NGUYÊN NHÂN

Khi sữa bị đọng lại phần bầu vú tắc ống dẫn sữa vú cương tức gọi ứ sữa Nếu sữa không hút gây viêm mơ vú, gọi tình trạng viêm vú không nhiễm khuẩn Nếu nhiễm vi khuẩn vú bị viêm nhiễm khuẩn

Sữa lưu thơng kémtại phần vú bú khơng hiệu quả, ngón tay bà mẹ kẹp vào bầu vú cho trẻ bú

Trẻ ngậm bắt vú làm nứt núm vú, từ vi khuẩn xâm nhập vào mơ vú gây viêm vú

3 TRIỆU CHỨNG

Bà mẹ sốt, mệt mỏi phần bầu vú bị sưng, nóng đỏ vùng da vú

Đơi dễ nhầm viêm vú với vú cương tức.Vú cương tức thường toàn bầu vú hai bên vú Viêm vú phần bầu vú bên vú

Viêm vú từ bầu vú bị cương tức tắc ống dẫn sữa

Khơng thể nói viêm vú nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn dựa vào triệu chứng riêng lẻ

4.ĐIỀU TRỊ

(125)

rất nên cho bú vú lành.Vắt hút bỏ sữa vú bị viêm ngày trước cho bú trở lại

Giải pháp quan trọng điều trị phải cải thiện lưu thông sữa phần vú bị bệnh.Hướng dẫn bà mẹ phải chỉnh lại cách ngậm bắt vú cho trẻ, tư cho bú tốt, mặc áo rộng, khơng q bó Xem bà mẹ có đè ngón tay vào bầu vú cho trẻ bú khơng? Bà mẹ có kẹp núm vú ngăn dịng sữa chảy không? Ðặc biệt cố gắng ngăn ngừa không để diễn tiến thành áp xe vú

ÁP XE VÚ 1.ĐỊNH NGHĨA

Biến chứng nặng nề nhất, hậu viêm ống dẫn sữa không điều trị tốt Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên ổ mủ khu trú vú

Thường gặp sau đẻ, cho bú (tỷ lệ 2-3%)

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm vú hậu sản điều trị không hiệu Những nguyên nhân gây tắc tuyến sữa Các tình trạng làm suy giảm miễn dịch

Tác nhân gây bệnh: Staphylococcus aureus (93%)

3.CHẨN ĐOÁN

Bà mẹ sốt cao 40 độ, rét run, biểu dấu hiệu nhiễm trùng

Vú sưng nóng đỏ đau, nắm thấy nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch, ấn lõm Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bơng thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt (có mủ sữa)

Nổi tĩnh mạch da

Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, công thức máu bạch cầu trung tính tăng, CRP tăng Chọc dị có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ Giai đoạn tiết sữa tác nhân gây bệnh Staphylococcus aureus 93%

Chẩn đoán phân biệt: Cương tức tuyến vú, Tắc ống dẫn sữa, Bọc sữa Ung thư vú: nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa

4.ĐIỀU TRỊ

Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa

Tiếp tục nuôi sữa mẹ Cắt sữa trường hợp không nuôi sữa mẹ hay nhiễm trùng nặng, áp xe tái phát nhiều lần

Điều trị kháng sinh, kháng viêm, giảm đau

(126)

Nếu nghi ngờ kỵ khí phối hợp thêm Clindamycin 300mg x viên/ ngày Metronidazole 250mg x viên/ ngày

Nếu nhiễm trùng nặng dùng Cephalosporin hệ 3, Vacomycin Điều chỉnh kháng sinh có kết kháng sinh đồ

Điều trị kháng sinh trước trì 10-14 ngày sau dẫn lưu ổ mủ Giảm đau paracetamol 500mg/lần.tối đa 3g 24

Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm lạnh

Đường kính ổ áp xe < cm: Chọc hút kim 18-19G, bơm rửa NaCl 0,9% siêu âm Chọc hút tối đa lần.Nếu không đáp ứng, rạch dẫn lưu

Đường kính ổ áp xe 3-5cm: chọc hút, dẫn lưu catheter siêu âm Đường kính ổ áp xe> 5cm: Rạch dẫn lưu

Chích áp- xe, dẫn lưu, ý phá vỡ ổ mủ Đường rạch theo hình nan hoa khơng chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến hết mủ

Khuyến khích mẹ tiếp tục cho bú có ổ mủ

5.TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Dò sữa: tổn thương ống dẫn sữa Chăm sóc chỗ tự liền, cai sữa Hết sữa tắc tia sữa, không cho bú

Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh bơi mỡ có chứa vitamin A, E, bơi dung dich eosin 1%, glyxerin borat

Ổáp xe tồn dư, tái phát Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú

6 DỰ PHÒNG

Cho bú sớm bú hết sữa vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa kích thích tạo sữa

Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước cho bú, xoa bóp cổ lưng người mẹ, người mẹ nặn sữa trước cho bú làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng Sau cho bú phải nâng đỡ vú băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú lần cho bú, dùng thuốc giảm đau cần thiết

(127)

1.Bệnh viện Hùng Vương (2016) - Hướng dẫn diều trị 2016 - Tắc tuyến sữa, Chẩn đoán điều trị Viêm vú- áp xe vú,tr 157, 156-163

2 Bệnh viện Từ Dũ (2017) - Phác đồ diều tri Sản Phụ khoa 2017 - Áp xe vú,tr 213- 217

3.Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2013) - Sản Phụ khoa -Nuôi

bằng sữa mẹ, tr 171-182

4.Bộ Y Tế (2013) - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản - Chích áp xe vú, tr 65-66

5.Bộ Y Tế (2015) - Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Sản Phụ khoa - Áp xe vú, tr 103-107, 113-115

6.Bộ Y Tế (2015) - Tài liệu người đỡ đẻ có kỹ - Theo dõi, chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh thời kỳ sau đẻ, tr 75-82

7 Pamela Berens, Overview of the postpartum period: physiology, complications and maternal care, Uptoday, May 2018

(128)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 12 TUẦN

Thai chết lưu thai chết tử cung khơng tống xuất ngồi

2 NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân gây thai chết lưu có nhiều trường hợp thai chết lưu mà khơng tìm ngun nhân Người ta cho có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu khơng tìm thấy ngun nhân

2.1 Về phía mẹ

- Mẹ bị bệnh lý mãn tính, viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao

- Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp trạng, đái tháo đường, thiểu hay cường thận

-Mẹ bị bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét ( sốt rét ác tính, thai bị chết gần 100% ), nhiễm vi khuẩn ( giang mai ), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi )

-Mẹ bị nhiễm độc mãn tính, cấp tính -Tuổi mẹ cao

-Dinh dưỡng kém, lao động nặng, tử cung dị dạng

2.2 Về phía con

- Rối loạn nhiễm sắc thể: Là nguyên nhân chủ yếu thai lưu 03 tháng Có thể di truyền từ bố mẹ, đột biến qúa trình tạo nỗn, thụ tinh phát triển phơi Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên theo tuổi mẹ

-Thai dị dạng -Bất đồng yếu tố Rh

-Đa thai, thai

3.CHẨN ĐỐN

3.1.1 Lâm sàng

Triệu chứng thường âm thầm, khó phát

Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần Sau máu âm đạo tự nhiên, một, khơng đau bụng, máu đỏ sẫm hay màu đen Tử cung nhỏ dần, bé tuổi thai Khi khám tử cung bé tuổi thai, tử cung có so với thai sống

- HCG: Bình thường βHCG tăng gấp đơi 1.4 - 2.1 ngày, thai lưu βHCG giảm

(129)

- Siêu âm:

+Âm vang thai rõ mà không thấy hoạt động tim thai buồng tử cung +Chỉ thấy túi ối mà không thấy âm vang thai (túi ối rỗng)

+Gần chắn có túi ối > 35mm, bờ méo mó, khơng +Nếu nghi ngờ, kiểm tra lại sau tuần xem tiến triển túi ối

-Sinh sợi huyết: quan trọng cần làm trước can thiệp cho thai , sinh sợi huyết giảm tới 0, lâu giảm, < 2g/l nguy rối loạn đông máu

-Công thức máu: số lượng bạch cầu, tăng cao nguy nhiễm khuẩn ối

-Nhóm máu, PT, APTT

- Thai sống: nhầm thai cịn nhỏ tính nhầm kinh , kể siêu âm nhầm nên khơng chẩn đốn vội vàng , phải khám nhiều lần để tránh nhầm

- Thai ngồi tử cung: nhầm thai lưu sảy đau bụng thai tử cung, có máu âm đạo, tử cung nhỏhơn tuổi thai , khác thai ngồi tử cung sờ thấy tử cung mềm, khối nề cạnh tử cung, khơng rõ ranh giới, ấn đau Chẩn đốn xác định siêu âm

-Chửa trứng: nhầm có dấu hiệu có thai, tử cung nhỏ tuổi thai (chửa trứng thoái triển), máu âm đạo, βHCG giảm (chửa trứng thoái triển) Khác nghén nhiều, siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì Nếu siêu âm khơng phân biệt làm giải phẫu bệnh tổ chức nạo

-Doạ sẩy thai: nhầm có dấu hiệu có thai, đau bụng máu âm đạo Khác: tử cung tuổi thai , dọa sẩy siêu âm có âm vang thai tim thai (+)

-U xơ tử cung: có máu âm đạo, βHCG(-), hình ảnh siêu âm khối u giống khối thai

chết lưu (thai lưu thối hóa) Khác khơng có dấu hiệu có thai, tiền sử rong kinh rong huyết, tử cung lớn, sờ có nhân rắn, khơng đau, di động tử cung

ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc

Không vội, cần chẩn đốn xác chuẩn bị bệnh nhân, làm xét nghiệm cần thiết Đảm bảo bệnh nhân rối loạn đơng máu trước can thiệp Khi có chẩn đốn xác định chuẩn bị đủ lấy thai sớm tốt

4.2.1 Nội khoa Gây sẩy thai nội khoa

Chống định

(130)

-Hẹp van lá, tắc mạnh có tiền sử tắc mạch -Bệnh lý tuyến thượng thận

-Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông -Thiếu máu nặng trung bình

-Di ứng với Mifepristone Misoprostol

-Chẩn đốn chắc nghi ngờ thai ngồi tử cung -Có thai vết sẹo phẫu thuật cũ tử cung

4.2.1.2 Tương đối -Tăng huyết áp

-Điều trị Corticoid toàn thân lâu dài -Đang đặt dụng cụ tử cung, dị dạng sinh dục

-Đang viêm nhiễm sinh dục cấp tính (cần điều trị) -Có sẹo phẫu thuật tử cung cần thận trọng

-Đang cho bú (có thể hướng dẫn vắt bỏ sữa thời gian dùng thuốc) 4.2.2 Ngoại khoa

4.2.2.1 Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau Ibuprofen 400mg Paracetamol 1g trước làm thủ thuật 30 phút trường hợp vô cảm tê cạnh cổ tử cung

4.2.2.2 Thực thủ thuật -Sát trùng âm hộ (kềm I)

-Sát trùng cổ tử cung, âm đạo (kềm II)

-Gây tê mép trước cổ tử cung (Vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%) -Kẹp cổ tử cung kềm Pozzi

-Gây tê cạnh cổ tử cung với 4ml Lidocain 1% vị trí 4g 7g hay 5g 8g - Nong cổ tử cung ống hút nhựa ( trường hợp khó sử dụng nong kim loại Hégar hay Pratt)

-Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai

-Hút thai ( máy hay tay), đánh giá hút buồng tử cung -Mở kềm Pozzi, lau cổ tử cung âm đạo

-Kiểm tra mô tổ chức sau hút thai, gửi giải phẫu bệnh mô 4.2.2.3 Theo dõi sau thủ thuật

(131)

- Hẹn ngày tái khám dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay, lấy kết giải phẫu bệnh

-Hướng dẫn biện pháp tránh thai

5.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 5.1.Tiến triển

Thời gian thai lưu tử cung thường 3-8 ngày, lâu từ 15 ngày đến vài tháng Đến lúc thai lưu tống cách tự nhiên.Đối với thai nhỏ tháng: Hiện tượng sẩy thai tự nhiên sản phụ không máu nhiều

Thai lưu lâu ngày có nguy băng huyết sau sẩy rối loạn đông máu

5.2 Biến chứng

-Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ -Rối loạn đông máu

-Nhiễm trùng thứ phát sau vỡ ối

6 DỰ PHỊNG

-Dự phịng thai chết lưu vấn đề phức tạp khơng tìm thấy ngun nhân -Trong chẩn đốn cần thận trọng tuổi thai nhỏ

-Trong điều trị tránh vội vàng đưa thai mà khơng tầm sốt rối loạn đông máu gây biến chứng việc nạo thai, sẩy thai lưu

1.Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016) , “ Điều trị thai lưu đến hết 12 tuần”

2 Bài giảng sản phụ khoa trường Đại học y Hà Nội (2016), “Thai chết lưu tử cung”

3.Tài liệu đào tạo liên tục (2016), “Phá thai an toàn”

(132)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI HOẶC NẠO SINH THIẾT

Thủng tử cung tổn thương đến lớp tử cung đến phúc mạc tử cung đưa dụng cụ vào buồng tử cung làm thủ thuật hút thai, đặt lấy vịng, nạo sinh thiết

2.CHẨN ĐỐN 2.1 Khám lâm sàng

-Bệnh nhân đột ngột đau bụng dội làm thủ thuật -Khám:

+ Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt

+ Mạch nhanh, huyết áp tụt ( có chống)

+ Ấn đau vùng hạ vị, có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phúc mạc

+ Đo buồng tử cung khơng cảm giác chạm đáy tử cung

+ Hút hay gắp mạc nối lớn

2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Siêu âm thấy dịch ổ bụng tổn thương tử cung

3 ĐIỀU TRỊ

Trong trình làm thủ thuật có nghi ngờ làm thủng tử cung

3.1 Ngưng làm thủ thuật lập tức 3.2 Hồi sức

- Xác định tổng trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp Đánh giá tình trạng chống

- Lấy đường truyền tĩnh mạch:Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9%o 500ml, truyền TM XXXg/p

- Dùng thuốc co hồi tử cung, kháng sinh thuốc điều trị chống (nếu có chống)

3.3 Chuyển bệnh nhân lên phòng phẫu thuật để thực phẫu thuật thám sát ( hở hay nội soi), vá lỗ thủng ( có), giải tổn thương kèm theo làm buồng tử cung

Cận lâm sàng trước phẫu thuật:

-Nhóm máu

-Ts, Tc; PT, APTT

(133)

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP Tùy vào bệnh lý

- Glucose máu

-ECG

Thuốc sau phẫu thuật:

-Dịch truyền

-Kháng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, vitamin

Lưu ý:

Trong trường hợp bệnh nhân có kèm chống: nên điều trị chống tích cực, chuyển bệnh nhân tình trạng ổn định

Tư vấn cho bệnh nhận người nhà bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam kết Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật

Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng, cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân chặt chẽ sát

1.Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016)

(134)

HẬU SẢN THƯỜNG

Hậu sản thường khoảng thời gian 06 tuần lễ sau sinh (42 ngày) Trong thời gian quan thể người mẹ quan sinh dục trở trạng thái bình thường trước có thai, trừ tuyến vú phát triển để tiết sữa.Thời kỳ hậu sản đánh dấu tượng co hồi tử cung, tiết sản dịch, lên sữa tiết sữa thay đổi khác

2.NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG CỦA HẬU SẢN THƯỜNG

2.1.Sự co hồi tử cung

Đo bề cao tử cung để theo dõi co hồi tử cung

Bình thường ngày tử cung co nhỏ 1cm Sau đẻ tử cung khớp vệ 13cm Cơn đau tử cung tử cung co bóp mạnh tống máu cục sản dịch

Nếu TC mềm, co hồi chậm  cho thêm Oxytocin.

Nếu TC co hồi chậm, ấn TC đau  xem có nhiễm trùng hậu sản khơng?

2.2 Sản dịch

Sản dịch chất từ đường sinh dục, đặc biệt từ tử cung chảy gồm: Máu cục, máu loãng từ buồng tử cung chảy niêm mạc tử cung đặc biệt vùng bám

Mảnh niêm mạc tử cung thoái triển, sản bào, tế bào cổ tử cung âm đạo bị thối hóa bong

Bình thường sản dịch khơng có mủ qua âm đạo, âm hộ tính chất vơ khuẩn, nhiễm vi khuẩn gây bệnh

Sản dịch có mùi nồng, pH kiềm, nhiễm khuẩn có mủ, mùi hôi Số lượng thay đổi tùy người, 10 ngày đầu trung bình 1500g Theo dõi sản dịch:

Đánh giá số lượng, màu, mùi

Xem khố đóng để phát tình trạng nhiễm trùng Ngày đầu ướt hết 4- khố, số lượng giảm dần Nếu máu âm đạo > 250ml  xử trí băng huyết sau đẻ

2.3 Sự xuống sữa

Sữa non có vài ngày sau đẻ, có màu nâu, trắng nhạt, chứa nhiều men tiêu hóa phù hợp với tiêu hóa sơ sinh ngày đầu

(135)

2.4 Các tượng khác

Cơn rét run sinh lý: sau đẻ xong sản phụ lên rét run, cần phải phân biệt với sốc chảy máu Đặc điểm mạch, huyết áp, nhiệt độ bình thường

Bí đái, bí đại tiện bàng quang, trực tràng bị thai chèn ép giảm nhu động, liệt

Hiện tượng toàn thân:

-Mạch sau đẻ chậm lại, tồn 5-6 ngày sau đẻ, sau trở bình thường -Nhiệt độ bình thường

-Huyết áp bình thường sau đẻ 5-6 giờ, trường hợp tăng huyết áp thai kỳ sau đẻ giảm

-Nhịp thở sâu chậm lại hồnh khơng bị đẩy lên cao

-Sau đẻ cân nặng sụt 3-5 kg tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch 10 ngày đầu

3.CHĂM SÓC HẬU SẢN THƯỜNG

3.1 Chăm sóc bà mẹ

Mục tiêu:

+Chăm sóc, theo dõi tượng sinh lý bình thường thời kỳ hậu sản + Giải thích hướng dẫn cho sản phụ gia đình thắc mắc, sinh hoạt ngày, nuôi sữa mẹ

+ Phát sớm, chẩn đoán điều trị dự phòng biến chứng sau đẻ: chảy máu, nhiễm trùng…

3.1.1 Chăm sóc tinh thần

Sản phụ nằm viện ngày sau đẻ, có theo dõi bác sỹ, nữ hộ sinh gia đình chăm sóc để sản phụ yên tâm, vui vẻ, hồi phục sức khỏe nhanh sau đẻ, cho bú

Vệ sinh:

Buồng bệnh n tĩnh, thống khí, mát nóng, ấm rét Phục vụ tốt, tránh lây lan, nhiễm khuẩn

Quần áo sẽ, rộng rãi, thống mát thấm mồ hơi, ấm mùa đơng

Chế độ ăn, thức ăn dễ tiêu hóa, giàu dinh dưỡng, kiêng thức ăn có tích chất kích thích Theo dõi:

Mạch, huyết áp, nhiệt độ.Theo dõi co hồi tử cung sản dịch.Chăm sóc tầng sinh mơn.Theo dõi đại tiểu tiện.Chăm sóc vú

(136)

3.1.3 Theo dõi co hồi tử cung sản dịch

+ Sau sinh tử cung khớp vệ 13 cm, ngày tử cung co lại cm, 12 đén 13 ngày sau khơng cịn sờ thấy tử cung khớp vệ

+ Sản dịch: ngày đầu sản dịch gồm máu cục loãng nên có màu đỏ sẫm, ngày thứ đến sản dịch loãng gồm chất nhầy lẫn máu, ngày thứ trở sản dịch khơng có màu.Mùi nồng khơng

3.1.4 Chăm sóc tầng sinh mơn + Làm thuốc âm hộ 01 lần / ngày

+ Vết may tầng sinh môn phải không tấy đỏ,không chảy dịch 3.1.5 Theo dõi đại tiểu tiện

+ Động viên sản phụ vận động sớm, vòng 12 phải tiểu được, sau 12 chưa tiểu được,cầu bàng quang (+) bí tiểu phải thơng đái lưu 48 kẹp xả 4-6 /lần

+ Sau 03 ngày chưa đại tiện coi táo bón 3.1.6 Chăm sóc vú cho bé bú

+ Động viên hướng dẫn mẹ cho bé bú sớm 30 phút đầu sau sinh

+ Lau vú gạc mềm tẩm nước muối sinh lý hay nước ấm trước sau cho bú

3.1.7 Sử dụng thuốc kháng sinh

+ Kháng sinh: dùng có nguy nhiễm trùng tiềm tàng sốt tử cung,ối vỡ sớm Kháng sinh đường uống nhóm beta- lactam

+ Bổ sung viên sắt canxi

3.2 Chăm sóc trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh bình thường nằm với mẹ từ sinh (phương pháp da kề da)

3.2.1 Khám trẻ hàng ngày

+ Bác sĩ khám em bé ngày (Mời bác sĩ nhi sơ sinh khám phát bất thường) 3.2.2 Chăm sóc trẻ hàng ngày

+ Chăm sóc rốn: Rốn kẹp cắt phòng sinh dụng cụ chuyên dụng vô khuẩn, không băng rốn, kẹp rốn tháo sau 24 Làm thuốc rốn hàng ngày gạc vô khuẩn với nước muối sinh lý

+ Tắm cho bé: Sau sinh 24 trẻ tắm nước ấm sạch, cách ngày tắm lần Trẻ chiếu đèn cần vệ sinh cách lau trẻ khăn nước ấm

(137)

+Giữ ấm: Nhiệt độ phịng ln đảm bảo từ 28 tới 30 độ C Trẻ dược mặc quần áo tã lót vải sợi bơng mềm,

+Dinh dưỡng: Cho trẻ bú mẹ sớm sau sinh không cho trẻ ăn thức ăn

nào khác Trường hợp mẹ chưa tiết sữa hay sữa khơng đủ tư vấn mua sữa mẹ trùng ngân hàng sữa mẹ

+ Theo dõi vàng da: Vàng da sinh lý gặp 85-90% trẻ sơ sinh, thường xuất vào

ngày thứ đến ngày thứ sau sinh Trẻ sơ sinh non tháng kéo dài Nếu trẻ vàng da nặng mời bác sĩ nhi sơ sinh khám bé thêm

+Theo dõi đại tiểu tiện:Trong vòng 24 sau sinh trẻ phải phân su tiểu + Bổ sung vitamin K1 1mg tiêm bắp: Tại khoa sinh để chống chảy máu giảm tỷ lệ prothrombin

+ Chủng ngừa: tiêm phòng viêm gan siêu vi B liều sơ sinh

4 BIẾN CHỨNG TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

-Nhiễm trùng hậu sản

-Chảy máu

-Thiếu máu

-Nhiễm trùng đường tiết niệu -Tăng huyết áp sau đẻ

-Biến chứng tâm thần, vấn đề tâm lý sau sinh: buồn thoáng qua sau sinh, trầm cảm sau sinh, chứng loạn thần sau sinh

-Biến chứng muộn

+Tốt cho viện vào ngày thứ thứ sau sinh

+ Có biến chứng xử trí theo phác đồ biến chứng thời kỳ hậu sản Bé chuyển khoa Nhi sơ sinh bệnh lý có bất thường cần can thiệp

6 TƯ VẤN PHÒNG BỆNH

+ Bệnh nhân viện tư vấn cho bệnh nhân người nhà tiếp tục theo dõi diễn biến biến chứng thời kỳ hậu sản

+ Tư vấn cho mẹ người nhà cách chăm sóc tiếp tục cho bé bú sữa mẹ hoàn toàn tháng

+Cho trẻ chủng ngừa theo lịch địa phương đầy đủ +Đi khám sở y tế có bất thường

(138)

2 Bộ Y Tế (2015) - Tài liệu người đỡ đẻ có kỹ - Theo dõi, chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh thời kỳ sau đẻ, tr 75-82

3 Phạm Thị Thanh Mai (2012), “Chăm sóc sơ sinh”, “Một số bệnh hay gặp trẻ sơ sinh”, Bài giảng Sản phụ khoa dùng cho sau Đại học, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 154-171

4 Nguyễn Duy Tài, Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên (2011), “Chăm sóc hậu sản”,Thực hành

sản phụ khoa, Nhà xuất Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr 138-143

5.Lê Thị Thanh Vân (2012), “Hậu sản thường”, Bài giảng Sản phụ khoa dùng cho sau Đại học, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 53-60

6 Pamela Berens, Overview of the postpartum period: physiology, complications and maternal care, Uptoday, May 2018

7 WHO (2017), Postnatal care, Health promotion for material and newborn health, Who recommendation on Maternal Health, pp 16-19, 19-22

(139)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LẤY THAI LẦN ĐẦU 1 ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai phẫu thuật nhằm lấy thai khỏi tử cung sau mở bụng mở tử cung

2 CHỈ ĐỊNH

Do nguyên nhân từ thai:

-Các định thai bất thường -Thai to

-Thai suy

-Bệnh lý thai có chống định đẻ đường âm đạo Do nguyên nhân phần phụ thai

Do nguyên nhân đường sinh dục Do bệnh lý mẹ

Những định khác…

3 CHUẨN BỊ 3.1 Người thực hiện

-Kíp gây mê hồi sức -Kíp phẫu thuật

-Nữ hộ sinh chăm sóc sơ sinh

3.2 Phương tiện, dụng cụ, thuốc

-Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân -Bộ dụng cụ phẫu thuật lấy thai tiệt trùng

-Phương tiện chăm sóc hồi sức sơ sinh

-Các thuốc để hồi sức thuốc dùng sản khoa

3.3 Người bệnh

-Được giải thích đầy đủ lý phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan phẫu thuật -Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau giảm đau

3.4 Cận lâm sàng trước phẫu thuật

-Nhóm máu

(140)

- Sinh hóa máu < chức gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin., protein TP.( tùy vào bệnh lý người bệnh)

-Glucose máu

-ECG

-Siêu âm thai tháng cuối

4.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT LẤY THAI

Theo quy trình kỹ thuật phẫu thuật lấy thai

5.THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

5.1.Theo dõi sau phẫu thuật

-Mạch, huyết áp, toàn trạng, tiết nước tiểu -Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung -Vết phẫu thuật thành bụng

-Trung tiện

5.2 Chăm sóc

-Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng chưa trung tiện, ăn bình thường có trung tiện)

-Vận động sớm

-Cho bú sớm

5.3 Thuốc sau phẫu thuật

-Dịch truyền

-Kháng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporine hệ 2, -Giảm đau, vitamin

6 BIẾN CHỨNG 6.1 Trong phẫu thuật

-Chảy máu

-Chấn thương thai nhi -Chấn thương ruột

-Rạch vào bàng quang

-Thắt vào niệu quản

6.2 Sau phẫu thuật

-Nhiễm trùng vết phẫu thuật, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết -Chảy máu nhiễm trùng vết phẫu thuật tử cung