Khuyến cáo thực hành lâm sàng lạc nội mạc tử cung 2017_Tiếng Việt

• Trường hợp LNMTC nhẹ ở bệnh nhân vô sinh, phẫu thuật nội soi cắt hoặc đốt những tổn thương và gỡ dính tốt hơn là chỉ nội soi chẩn đoán về mặt làm tăng khả năng có[r]

Service de Chirurgie Gynécologique et Médecine de la Reproduction (Pr Chapron) Hôpital Cochin | Assistance Publique Hôpitaux de Paris

Institut Cochin | Département Reproduction Développement Cancer INSERM | CNRS | Université Paris Descartes

Paris, France

KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH LÂM SÀNG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 2017

DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN

Khái niệm

• Giải phẫu bệnh

• Tần suất khơng đánh giá xác quần thể

• Khơng bệnh

• Bệnh LNMTC đau và/hoặc vô sinh (chất lượng sống)

Ý kiến chuyên gia

Khám sàng lọc LNMTC không khuyến cáo trong quần thể (đồng thuận chuyên gia)

Thể giải phẫu lâm sàng bệnh sinh

• Bệnh lý khơng đồng

• thể : nông, u lạc nội mạc, LNMTC vùng chậu sâu

• Trào ngược máu kinh: phát tán giải phẫu

• Yếu tố di truyền mơi trường (nguy cấp thứ nhất: x 5)

C Khi khơng có triệu chứng, khơng khuyến cáo xét nghiệm

Bệnh học tự nhiên

• Khơng hẳn LNMTC tiến triển theo thời gian

• Có liên quan yếu với nhóm ung thư buồng trứng (RR 1.3)

• Khơng có lý để đưa chiến lược sàng lọc hoặc biện pháp để làm giảm nguy bệnh nhân LNMTC

B Không khuyến cáo đưa chiến lược sàng lọc ung thư

buồng trứng bệnh nhân bị LNMTC

C Không khuyến cao theo dõi chẩn đốn hình ảnh

Than phiền triệu chứng đau vùng chậu mạn tính (thống kinh, giao hợp đau,

đau tiểu khung kì kinh)

Thống kinh khơng dấu hiệu khu trú

LNMTC sâu  Tìm hiểu LNMTC sâu

 Khám lượt lượt để tìm LNMTC sâu [ Hình 2]

 Khám lâm sàng tiểu khung (nếu có thể)

 Siêu âm tiểu khung [hình 1]

Dấu hiệu khu trú LNMTC sâu, vô sinh, hay khối u lạc nội mạc siêu âm?

Tìm kiếm triệu chứng gợi ý LNMTC: thống kinh dội

(>7, nghỉ việc thường xuyên, không đáp ứng với thuốc giảm đau cấp 1), vơ sinh

Tìm kiếm triệu chứng khu trú LNMTC sâu : đau giao hợp sâu, đau ỉa, dấu hiệu tiểu

Bệnh nhân

Chăm sóc ban đầu

Bác sĩ gia đình, Bs phụ khoa, y tá

Chăm sóc

Khơng muốn có thai

Khơng

Có

Khơng tìm hiểu tiếp LNMTC

 Tiếp tục tránh thai Hiệu ?

 Đánh giá đau (cường độ ảnh hưởng)

khơng có

Mong con, vơ sinh, khơng thể từ chối dùng thuốc tránh thai

 Tránh thai nội tiết

khám để tìm hiểu LNMTC

Tìm kiếm LNMTC sâu: khám lượt [hình 2]

Khối buồng trứng không xác định Không đáp ứng điều trị y khoa

Xử trí tình

Khám lâm sàng (tiểu khung có thể) siêu âm tiểu khung

Siêu âm chuyên gia IRM không định lượng sinh học

Chăm sóc ban đầu

Bác sĩ gia đình, Bs phụ khoa, y tá

Dấu hiệu khu trú LNMTC sâu, vô sinh u lạc nội mạc

Chẩn đoán phân biệt

Khám phụ khoa định hướng (bác sĩ chuyên khoa) : cứng đồ sau, sờ thấy nốt, phần phụ dính , nốt xanh tím

tìm triệu chứng gợi ý

IRM tiểu khung: theo phác đồ đặc thù đọc bác sĩ CĐHA chuyên khoa và/hoặc

 Siêu âm đầu dò âm đạo lượt (Bs siêu âm chuyên khoa) LNMTC sâu khẳng định đặc điểm tổn thương

 Tìm hiểu triệu chứng gợi ý Không nội soi để chẩn đốn

Khám chun khoa có vơ sinh phối hợp

Khám hệ thống vị trí đường tiết niệu tiêu hóa

Khơng có đặc điểm tổn thương Có thể LNMTC nơng có triệu chứng gợi ý

 Có thể dịnh nội soi chẩn đoán nghi ngờ lâm sàng khám lại không rõ

 Đưa vào nhóm chiến thuật xử trí đau TK vơ sinh

 Khám phá toàn tiểu khung ổ bụng

 Mơ tả tồn diện tổn thương

 Sinh thiết điểm (hoặc cắt) tổn thương đại thể

Chăm sóc tiếp theo, khám lượt để tìm LNMTC

Trước phẫu thuật cắt LNMTC sâu

 Khám lượt dựa theo XN trước mổ vị trí tạng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

LNMTC đau (không vô sinh)

Chưa thay đổi

• Thuốc viên tránh thai lựa chọn đầu tay • Điều trị bổ trợ:

– Phải có thuốc chứa œstrogène

– Khuyến cáo sử dụng điều trị GnRHa – Không làm giảm hiệu GnRHa

Điểm

• Viên tránh thai : liên lục hay cách quãng?

– Có thể điều trị thuốc viên tránh thai cách quãng hiệu

– Ưu tiên điều trị liên tục trường hợp thống kinh

• Macroprogestatifs

– Vai trị acétate chlormadinone, momegestrol médrogestone làm rõ thiếu chứng khoa học

– dienogest khuyến cáo điều trị bậc

• Dụng cụ tử cung chứa lévonorgestrel là phương pháp điều trị đầu tay

• Microprogestatifs dùng để điều trị người lớn (bậc 2) niên (bậc 1) có chống định

Sau mổ

• Khuyến cáo dùng điều trị nội tiết để làm giảm nguy tái phát đau cải thiện chất lượng sống • Viên tránh thai DCTC chứa lenovogestrel

được khuyến cáo thuốc dùng đầu tay

• Khuyến cáo dung thuốc viên tránh thai tiếp tục ngay đáp ứng tốt (khi khơng muốn có thai)

Yoga

Thư giãn

Nâng đỡ tâm lý Tư vấn giảm đau

Châm cứu

Mục tiêu:

Cải thiện chất lượng sống

Vi lượng đồng

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

LNMTC nơng

• Điều trị phẫu thuật tổn thương phúc mạc nhỏ làm giảm đau kết hợp với tổn thương LNMTC phúc mạc mức độ nhẹ

• Trường hợp LNMTC nhẹ bệnh nhân vô sinh, phẫu thuật nội soi cắt đốt tổn thương gỡ dính tốt nội soi chẩn đoán mặt làm tăng khả có thai

• Khuyến cáo điều trị triệt để tổn thương nơng có gây đau

hoặc vô sinh kết hợp phát nội soi

• Khơng khuyến cáo điều trị phẫu thuật LNMTC nơng khơng triệu chứng khơng có chứng tiến triển thành bệnh có triệu chứng

NP 1

NP 1

U lạc nội mạc buồng trứng

• ảnh hưởng phẫu thuật đến dự trữ buồng trứng

• Đánh giá dự trữ buồng trứng trước phẫu thuạt hữu ích

• Chọc hút nang siêu âm không khuyến cáo lựa chon đầu tay phụ nữ bị đau

• Phương pháp tiêm xơ băng cồn làm bệnh nhân có u lạc nội mạc tái phát

• Kỹ thuật phá hủy dao cực khối u lạc nội mạc không khuyến cáo

• Kĩ thuật bóc u nội soi ổ bụng là kĩ thuật chuẩn

• Tìm kiếm điều trị tổn thương khác trong tiểu khung

của LNMTC khuyến cáo khám phá xử trí phẫu thuật khối u lạc nội mạc

LNMTC đại- trực tràng

• Phẫu thuật LNMTC đại – trực tràng thực bệnh nhân có triệu chứng

• Khi định điều trị phẫu thuật, khuyến cáo thực cắt những tổn thương tiểu khung LNMTC thật triệt để

• Phẫu thuật LNMTC đại – trực tràng có nguy biến chứng hậu

phẫu trầm trọng, bệnh nhân cần thơng báo

• Khơng có khuyến cáo liên quan đến kiểu cắt bỏ tổn thương

• Khi phẫu thuật LNMTC đường tiêu hóa, khuyến cáo xử trí đa chuyên khoa

GRADE C

GRADE C

GRADE B

Cắt tử cung ?

Ý kiến

chuyên gia

ở phụ nữ không mong con, cắt tử cung cắt bỏ tổn thương LNMTC, với để phần phụ, thực với mục đích làm giảm nguy tái phát

Ý kiến

chuyên gia

phải tính đến ảnh hưởng tiêu cực mãn kinh sớm đến tuổi thọ chất lượng sống (mức chứng 2), bảo tồn buồng trứng cần thảo luận với bệnh nhân trường hợp cắt tử cung LNMTC sâu Mức độ C Việc điều trị nội tiết phụ nữ mãn kinh dường

HỖ TRỢ SINH SẢN

Xử trí vơ sinh ngồi IVF

• Anti gonadotropin khơng có vai trị điều trị trước sau phẫu

thuật trường hợp mong

• Trường hợp LNMTC nơng:

– Kích thich buồng trứng sau phẫu thuật dùng (mức độ C), nên dùng gonadotrophines đầu tay (mức độ B)

– IUI sau phẫu thuật dùng (mức độ C) kết hợp với gonadotrophines (mức độ B)

• Trường hợp LNMTC sâu:

LNMTC IVF: tổng quan

• LNMTC dù giai đoạn kiểu tổn thương khơng có ảnh

hưởng đến kết IVF tỷ lệ có thai trẻ sinh sống

• Những nghiên cứu kích thích phóng nỗn IVF khơng thấy trầm trọng triệu chứng liên quan đến Les études sur la stimulation de l’ovulation pour FIV ne montrent pas d’aggravation

des symptômes liés aux lésions d’endométriose, ni d’accélération

de son évolution, ou d’augmentation du taux de récidive de la

maladie

• Pas de recommandation sur le choix d’un protocole agoniste ou d’un protocole antagoniste chez les patientes atteintes d’endométriose

• Amélioration des chances de grossesse en cas de blocage

ovarien avant la stimulation pour FIV par un analogue agoniste de la

GnRH (grade B) et par la contraception œstro-progestative (grade C)

U lạc nội mạc IVF

• Khơng có ảnh hưởng khối u lạc nội mạc (<6cm) đến chất lượng phôi kết cuối IVF thai kì sinh dù giảm số lượng noãn chọc liều gonadotrophines cần dùng cao

• Điều trị phẫu thuật u lạc nội mạc trước IVF không khuyến

cáo nếu nhằm cải thiện khả sinh đẻ, không giúp cải

thiện kết IVF

• Khơng khuyến cáo chọc hút đường âm đạo cách hệ thống hướng dẫn siêu âm với khối u lạc nội mạc trước IVF để làm tăng tỷ lệ có thai

NP 3

GRADE B

LNMTC sâu IVF

C Không khuyến cáo thực phẫu thuật sớm LNMTC sâu nhằm mục đích cải thiện kết IVF (mức độ C)

B Xử trí IVF thực nhằm làm tăng tỉ lệ có thai tỷ lệ sinh khi bị vô sinh LNMTC sâu (mức độ B) Ý kiến

chuyên gia

RPC ENDOMÉTRIOSE 2017

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2819733/fr/pris e-en-charge-de-l-endometriose

http://www.cngof.fr/pratiques- cliniques/recommandations-pour-la-