Bạn không thể chết nếu các giá trị dưới đây bình thường - Professor Brendan Smith

Yếu tố chính ảnh hưởng đến thể tích cuối tâm thu là hậu gánh và sức co bóp cơ tim... SMII %Δ.[r]

Bạn chết giá trị bình thường!

HR SVR Hb

SV DO2 CVP

CO SpO2 BP

Professor Brendan Smith.

School of Biomedical Science, Charles Sturt University, Medical School of University of Notre Dame, Australia,

Bathurst

NONE!!

www.learnhemodynamics.com

Tại cần đánh giá huyết động?

Vì đó để có thể sử dụng thuốc co mạch và

HR SVR Hb

SV DO2 CVP

CO SpO2 BP

“Nếu tất thơng số huyết động bình thường bạn không chết Bạn chết

thơng số huyết động thực bất thường”

Dr James Carmichael – Intensivist, 1981

Các giá trị bất thường y học dấu hiệu bệnh tật

Điều chỉnh giá trị bình thường điều mà phải làm hàng ngày

Chúng ta điều chỉnh tất dạng thông số bất thường như: HA, nồng độ Glucose, ure, SpO2, Hb,

Khi tất giá trị trở bình thường nói bệnh nhân khỏi bệnh

Tình trạng huyết động tương tự

Thu thập liệu

Dữ liệu huyết động thu thập theo nhiều cách:

Siêu âm tim qua thành ngực Siêu âm tim qua thực quàn

Kiểm tra thông số huyết động không xâm nhập Đặt catheter ĐM phổi

Ghi điện tim…

Mỗi cách ln có ưu nhược điểm riêng Nhưng…

Tuy nhiên có liệu thô, gặp phải vấn đề lớn…

Tất số có ý nghĩa gì?

Làm tập hợp chúng lại cách logic để giúp bênh nhân chúng ta?

Dịch? Thuốc co mạch? Thuốc tăng sức co bóp tim?

Bạn chọn loại thuốc bạn không biết dùng để làm gì???

Thuật ngữ…

Dịch

Bất kỳ loại chất lỏng nào; dịch tinh thể, dịch keo, chế phẩm máu

Thuốc co mạch (= α agonist)

Gây co động mạch: phenylephrine

Thuốc ảnh hưởng đến sức co bóp tim (= β1 agonist)

Bn A – 36 t, 51 Kg

? Viêm đường mật cấp

HA lúc vào viện: 72/34, Nhịp tim: 88 BC: 24.8, To: 39.4

Sau truyền 2000ml NaCl 0.9 % HA: 74/36, Nhịp tim: 86

Bạn làm bây giờ?

Bạn điều trị bn nào?

a) Thêm 2000ml NaCl 0.9 % nữa? b) Dùng vận mạch?

c) Dùng thuốc tăng co bóp tim?

d) Nói với đồng nghiệp bạn bận làm phịng?

e) Giấu hết ca trực?

Sau khi truyền 6000 ml NaCl 0.9%:

HA: 79/35, Nhịp tim: 89 SpO2 89% on 15L O2

Lactat 6.7

Bây giờ làm gì?

Vận mạch?

Tăng co bóp tim? Truyền thêm dịch?

Gọi bác sĩ?!!

Sau khi truyền 6000 ml dịch:

(6L NaCl 0,9, 3L Hartmann’s) HA: 78/37, Nhịp tim: 94, To: 39.1

Lactat 7.1

Vậy vấn đề gì?

“Nếu truyền 1, (3, hay 5) lit NaCL0,9% mà không nâng được huyết áp, cải thiện tình trạng thiếu

oxy máu Tại bạn khơng nên dùng đến lít thứ 7?”

Không đáp ứng truyền dịch

“Mặc dù liệu cho thấy ảnh hưởng xấu việc truyền nhiều dịch tinh thể, việc hồi sức với lượng lớn dịch tiếp tục cần thiết điều trị”

Bryan Cotton,

Shock 2006; 26 (2): 115 - 121

Vậy làm tiếp theo?

www.learnhemodynamics.com

Dịch? Tăng SB tim?

Co mạch?

Cardiac Output Thể tích nhát bóp

Huyết áp

Preload Inotropy Afterload

Hb SpO2

Vận chuyển Oxy – DO2

Nhịp tim

SVR

CO SVR

Thuốc co mạch DO2

HA = CO X SVR

CO

SVR

HA tăng sức co bóp co bóp tim tốt CO trì

Thuốc co mạch nguyên chất trong sốc

3 kiểu thày thuốc dùng chúng

- Thày thuốc dốt nát

- Thày thuốc lười biếng

- Thày thuốc dốt nát lười biếng!!

(John Hinds 2016)

Sức co bóp co tim

Sức co bóp tim khái niệm đươc biết đến rộng rãi, số lượng cụ thể

Suy giảm sức co bóp tim biểu quan trọng bn HSCC, gặp ở:

1- Bệnh tim mạch: AMI, LVF, bệnh tim

2 - Ức chế tim

Sốc NK, viêm tụy cấp, viêm phổi, bỏng, thiếu oxy, tổn thương đụng dập, giảm thể tích, thiếu máu, RL chức tuyến giáp, tăng/ hạ thân nhiệt, nhiễm độc, rắn cắn,

Thuốc hạ huyết áp thứ phát, hóa trị, RL điện giải, an thần, steroid, gây mê…

Tiền gánh Sức bóp ct Hậu gánh

Tại sức bóp tim lại quan trọng đến ?

BP = SVR x HR x SV : SV x HR = CO

Fluid loading

Khả tim mạch

HA

Làm thế để đánh giá sức bóp cơ tim?

- Chúng ta sử dụng thay chức tim mạch toàn

- HA, nhịp tim, nước tiểu, tưới máu da, tái hồi mao mạch, nhiệt độ da, EF, mồ hôi, … ??

- Tất điều kể rõ ràng dấu tin tưởng đánh giá chức tim bàn tay chuyên gia lâm sàng

Khi nào sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim?

>95% trường hợp sử dụng nhờ đánh giá lâm sàng

Thuốc tăng sức co bóp tim bao nhiêu?

Mục tiêu liệu pháp điều trị?

Làm ta biết điều trị đạt đích? Giá mà đo sức co bóp

cơ tim!!

Phương pháp không xâm nhập để đánh giá nhanh sức co bóp tim giường: Lý thuyết giá trị lâm

Preload Inotropy Afterload

Tại sức bóp tim lại quan trọng đến ?

HA = SVR x HR x SV : SV x HR = CO

Fluid loading

www.learnhemodynamics.com

Đường cong Starling số sức co bóp cơ tim (SMII)

+inotropy

Left ventricular end diastolic volume Stroke Volume Index 50 25 SV

SMII = 2.0

SMII = 1.8

SMII =1.4

SMII = 1.1

Siêu âm cho thấy tình trạng huyết động tâm thất …

( = EF cao)

EF cao = Khả co bóp tim tốt

Thực tế khơng phải vậy!!

Siêu âm cũng vài dấu hiệu khác “Dấu hiệu thất hôn”

Thể tích cuối tâm thu xác định cân bằng lực hậu gánh sức bóp tim

Thể tích cuối tâm thu xác định cân lực hậu gánh sức bóp tim

Tiền gánh khơng phải yếu tố quan trọng thể tích cuối tâm thu

Thể tích cuối tâm thu thể tích máu tâm thất vào lúc cuối tim co bóp (tâm thu) bất đầu giai đoạn làm đầy

(tâm trương)

SMII %Δ

www.learnhemodynamics.com

www.learnhemodynamics.com

Nhưng bình thường?

Bây giờ ta biết điều bình thường, ta bắt đầu

điều trị điều bất thường

Phần

The Bathurst Universal

Haemodynamic Protocol

(BUSH)

Lý thyết nhiều –

Dữ liệu bệnh nhân?

Chúng điều trị 45 BN sốc nhiễm khuẩn theo phác đồ BUSH 64 BN sốc nhiễm

khuẩn theo phác đồ thông thường – Nhóm đối chứng

Chúng tơi nhận thấy kết cục xảy mà khơng loại trừ

Tử vong

Suy tim cấp (AHF – ACC criteria)

Suy thận cấp (ARF – RIFLE/oliguria/anuria)

RRT (Cần lọc máu)

Suy hơ hấp (Cần thơng khí chế độ IPPV / NIV) Có cải thiện vào ngày thứ

Kết cục

Demographics of BUSH and Non-BUSH Groups

Parameter BUSH Non–BUSH Significance

Number of patients 45 64 –

Age – years (sd) 62·0 (17·1) 68·3 (14·7) P=0·542 (ns)

Weight kg (sd) 83·2 (13·1) 81·8 (16·2) P=0·742 (ns) Male n = 28/45 (62·2%) 31/64 (48·4%) P=0·176 (ns) Mean APACHE IIIJ (sd) 61·09 (26·9) 63·06 (32·7) P=0·740 (ns)

Mean ROD (sd) 0·232 (0.23) 0·236 (0.22) P=0·922 (ns) Origin (Ward/ED/OT) 11/32/2 14/50/0 P=0·477 (ns) Medical/Surgical (%) 35/45 (77·7%) 58/64 (90·6%) P=0·057 (ns) MAPinit - mmHg (sd) 56·3 (5·3) 57·2 (4·9) P=0·792 (ns)

SpO2 init - % (sd) 88·6 (4·2) 87·7 (4·6) P=0·803 (ns)

Số liệu

Kết cục…

Parameter BUSH Control P = Odds Ratio

n = 45 64 -

-TTHS (giờ) 1.25 19.9 <0.001

-Mortality 3 (6.7%) 25 (39%) <0.001 13.7 AHF 2 (4.4%) 31 (48.4%) <0.001 20.0 ARF 4 (8.9%) 47 (73.4%) <0.001 28.6

PPV 9 (20%) 27 (42.1%) 0.017 2.92

Parameter BUSH Control P = Odds Ratio

n = 45 64 -

-TTAB (giờ) 0.63 4.28 <0.001

-Total Fluid

24 hours 4.44 L 7.32 L <0.001

-Total Fluid

48 Hours 7.57 L 11.49 L <0.001

-Tertiary

Transfer 2 (4.4%) 16 (25%) <0.001 7.1

RRT 0 (0%) 6 (9.5%) 0.033

Effects of Noradrenaline Use on Day One

Parameter NA used NA not used Significance Odds Ratio (95% CI)

Number of patients (%) 52 (47·7%) 57 (52·3%)

Mean APACHE IIIJ (sd) 70·85 (31·8) 54·4 (26·8) P=0·004 - Mean ROD score (sd) 0·300(0·267) 0·175(0·157) P=0·003 -

Mortality n = (%) 7/52 (13·5%) 20/57 (35·1%) P<0·01 3·47 (1·32–9·09)

TTHS–hours (sd) 4·67 (9·44) 19·14 (13·05) P<0·001 -

Acute Heart Failure 8/52 (15·4%) 25/57 (43·9%) P=0·001 4·29 (1·72–10·75)

Acute Renal Failure 12/52 (23·1%) 39/57 (68·4%) P<0·001 7·25 (3·08–16·95)

RRT 2/52 (3·8%) 4/57 (7·0%) P=0·460 - PPV 15/52 (28·8%) 21/57 (36·8%) P=0·380 - Tertiary Transfer 5/52 (9·6%) 13/57 (22·8%) P=0·065 - Fluids Day 1–litres(sd) 4·96 (1·32) 7·20 (1·15) P<0·001 -

Fluids Day 2–litres(sd) 8·18 (1·90) 11·33 (1·59) P<0·001 -

Predictors of Outcome for All Patients

Significance of Variables P =

Death AHF ARF RRT PPV Transfer APACHE IIIJ Score ns ns ns ns ns ns

ROD Score ns ns ns ns ns ↑0·031 Age ns ns ns ns ns ns

Sex ns ns ns ns ns ns

Time to Antibiotic ↑0·006 ↑0·001 ↑0·001 ↑0·001 ↑0·003 ns

TTHS ↑0·018 ↑0·001 ↑0·001 ns ns ns

Medical v Surgical ns ns ns ns ns ↑0·014 Use of Inotrope Day ↓0·009 ↓0·001 ↓0·001 ns ns ns

Volume of Fluid Day ↑0·014 ↑0·003 ↑0·001 ns ns ns

Use of Inotrope Day ns ns ns ns ns ns

Volume of Fluid Day ↑0·033 ns ns ns ns ns

BUSH Protocol ↓0·001 ↓0·001 ↓0·001 ↓0·033 ↓0·015 ↓0·004

Chúng ta liệu có hài lịng với kết điều trị khơng?

Tỉ lệ tử vong giảm xuống dưới 7%

Hãy mang thông điệp nhà …

Hồi sức dịch…

Nếu ban đầu truyền 20ml/kg không được,

(VD: Để nâng huyết áp)

Tại lại phí thời gian để truyền nhiều dịch vậy?

Hãy đến với phương án B…

Bạn phải chăm sóc BN tích cực

KS phổ rộng

Arterial access ASAP

Central venous access ASAP

(Khơng trì hỗn dùng thuốc tăng co bóp tim) Xem xét đường truyền vào xương???

Không để BN thừa dịch!

Xin giúp đỡ!

Đo lường huyết động ASAP

Đặc biệt số sức co bóp tim…

Sắp xếp vấn đề lại với nhau…

Trong hồi sức BN sốc

But it’s too hard to

learn the USCOM!

Xin cảm ơn!

Câu hỏi?

The following slides are all for answering potential questions They not need to be translated unless you want to that or keep copies of these slides for your own use

Conservation of Energy

The energy produced by cardiac contraction must be converted to either Potential Energy (PE) in the form of blood pressure or Kinetic

Energy (KE) in the form of blood flow

But can we measure PE & KE? Is the measurement reliable?

Conservation of Energy

The energy produced by cardiac contraction must be converted to either Potential Energy (PE) in the form of blood pressure or Kinetic

Energy (KE) in the form of blood flow

But can we measure PE & KE? Is the measurement reliable?

Total Inotropy = PE + KE ( I = Eblood pressure + Eblood flow)

Inotropy = BPm x SV x 10-3 + x SV x 10-6 x ρ x V2

7.5 x FT 2 x FT

(The Smith-Madigan Formula)

Total Inotropy = PE + KE ( I = Eblood pressure + Eblood flow)

Inotropy = BPm x SV x 10-3 + x SV x 10-6 x ρ x V2

7.5 x FT 2 x FT

(The Smith-Madigan Formula)

Inotropy Index

But how we judge inotropy in patients of varying size, e.g large and small adults, children, infants?

By analogy to cardiac index which is – Cardiac Index = Cardiac Output

Body Surface Area Smith-Madigan Inotropy Index = Inotropy

BSA

Inotropy Index

But how we judge inotropy in patients of varying size, e.g large and small adults, children, infants?

By analogy to cardiac index which is – Cardiac Index = Cardiac Output

Body Surface Area Smith-Madigan Inotropy Index = Inotropy

BSA

Smith-Madigan Inotropy Index

Normal Controls

1.6 – 2.2 W/m2

Left Ventricular Failure

0.4 – 0.9 W/m2

Septic Shock

Smith-Madigan Inotropy Index

Normal Controls

1.6 – 2.2 W/m2

Left Ventricular Failure

0.4 – 0.9 W/m2

Septic Shock

Imaging the IVC?

Imaging the IVC?

CVP has no correlation with blood volume!

Fluid depleted Fluid overloaded

C V P

CVP has no correlation with blood volume!

Fluid depleted Fluid overloaded

C V P

Chest 2008; 134: 172-8

•… “a very poor relationship between CVP and blood volume”…

•… “inability of the CVP/∆CVP to

Chest 2008; 134: 172-8

•… “a very poor relationship between CVP and blood volume”…

•… “inability of the CVP/∆CVP to

Chest 2008; 134: 172-8

• CVP should NOT be used to make clinical decisions regarding fluid

management…

• …CVP should NO longer be routinely measured in the ICU, Operating Theatre

Chest 2008; 134: 172-8

• CVP should NOT be used to make clinical decisions regarding fluid

management…

• …CVP should NO longer be routinely measured in the ICU, Operating Theatre

Preload

JVP / CVP

- Only looking at the right side of the heart - Tells us little about left heart preload

- Tricuspid valve integrity? Stenosis and regurgitation both lead to errors

- Arrythmias lead to error

Preload

JVP / CVP

- Only looking at the right side of the heart - Tells us little about left heart preload

- Tricuspid valve integrity? Stenosis and regurgitation both lead to errors

- Arrythmias lead to error

Pulmonary artery catheter

What pressure should we use? PA Diastolic Pressure (PADP)? PA Wedge Pressure (PAWP)? PA mean Pressure (PAPm)?

Is the catheter in the right place?

What about IPPV, PEEP, pulmonary vascular patency, vasoconstriction, shunts,

Pulmonary artery catheter

What pressure should we use? PA Diastolic Pressure (PADP)? PA Wedge Pressure (PAWP)? PA mean Pressure (PAPm)?

Is the catheter in the right place?

What about IPPV, PEEP, pulmonary vascular patency, vasoconstriction, shunts,

PAC

Attempts to measure left ventricular end

diastolic pressure - LVEDP

Left ventricular preload is strictly the left

ventricular end diastolic volume – LVEDV

Ventricular end diastolic pressure only acts as an acceptable surrogate if we know the

PAC

Attempts to measure left ventricular end

diastolic pressure - LVEDP

Left ventricular preload is strictly the left

ventricular end diastolic volume – LVEDV

Ventricular end diastolic pressure only acts as an acceptable surrogate if we know the

Stroke volume increases from 26ml to 35ml = 34%

Patient still on left side of Starling Curve Patient will respond to volume loading Passive Leg Raising test can be repeated

Stroke volume increases from 26ml to 35ml = 34%

Patient still on left side of Starling Curve Patient will respond to volume loading Passive Leg Raising test can be repeated

FTc is also affected by two other factors –

Inotropy - shortens FTc Afterload – prolongs FTc

Once you know inotropy and afterload then you have a great (and simple!)

FTc is also affected by two other factors –

Inotropy - shortens FTc Afterload – prolongs FTc

Once you know inotropy and afterload then you have a great (and simple!)

Can basic physiology help us?

SV

LVEDV

ΔSV

~75ml/m2l

Cardiac Output Stroke Volume

Blood Pressure

Preload Inotropy Afterload

(Hb) SpO2

Oxygen Delivery – DO2

Heart Rate

Cardiac Output Stroke Volume

Blood Pressure

Preload Inotropy Afterload

(Hb) SpO2

Oxygen Delivery – DO2

Heart Rate