- Cắt tiền liệt tuyến nội soi qua đường niệu đạo (TURP) - Cắt u bàng quang, nội soi BQ chẩn đoán. - Lấy sỏi niệu quản nội soi qua da - Tán sỏi niệu quản ngược dòng[r]
(1)Bs Nguyễn Toàn Thắng Khoa GMHS – Bv Bạch Mai
NỘI DUNG
Vài nét lịch sử phát triển khoa
Gây mê cho số PT nội soi
Một số khó khăn gây mê nội soi
Các vấn đề cần trao đổi
Một số biến chứng PTNSOB
(2)LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN
Bv Bạch Mai: lịch sử 100 năm quy mô lớn Việt Nam
Là BV tuyến cuối nhiều chuyên ngành
Khoa GMHS: tách từ khoa ngoại từ 10/2000
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Khoa GMHS
• Nhân lực: 13 bác sĩ + 60 điều dưỡng
• Có 11 phịng mổ: khu nhà Nhật 6, nhà cũ
• Số lượng phẫu thuật: 14.000 ca/năm 2013
• Gây mê hồi sức cho loại phẫu thuật;
- Phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu, chỉnh hình - Phẫu thuật sản khoa
(3)GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI Nội soi ổ bụng
• Các loại phẫu thuật
- Mổ cấp cứu: cắt ruột thừa, khâu thủng tạng rỗng, chửa tử cung vỡ
- Mổ phiên: cắt túi mật, cắt lách, cắt đại trực tràng, thoát vị bẹn, đặt catheter lọc màng bụng, u nang buồng trứng…
• Kỹ thuật gây mê: gây mê toàn thân - Khởi mê; propofol, etomidate
- Duy trì mê: propofol thuốc mê bốc hơi, tăng thơng khí 10-15%, trì EtCO2=35-40
- Giảm đau sau mổ: paracetamol, NSAIDs ± opioids, thâm nhiễm chỗ = bupivacaine 0,25%
GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI Nội soi lồng ngực
• Các loại phẫu thuật
- Đốt hạch giao cảm ngực (chữa mồ hôi tay) - Cắt u tuyến ức, u phổi
- Bơm bột talc gây dính màng phổi, đặt stent khí quản, cắt u khí quản, rửa phổi
• Phương pháp vơ cảm - Gây mê tồn thân
- Kiểm sốt đường thở: ống NKQ, ống NPQ hai nịng, mask quản
(4)GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI Nội soi hệ tiết niệu
• Các loại phẫu thuật
- Cắt tiền liệt tuyến nội soi qua đường niệu đạo (TURP) - Cắt u bàng quang, nội soi BQ chẩn đoán
- Lấy sỏi niệu quản nội soi qua da - Tán sỏi niệu quản ngược dịng
• Phương pháp vơ cảm: chủ yếu gây tê tủy sống (bupivacaine + fentanyl ± morphine), ± gây mê
• Giảm đau sau mổ: paracetamol, NSAIDs ± morphine tủy sống, lidocaine gel
GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI Nội soi khớp
• Các loại phẫu thuật: nội soi khớp gối, khớp vai
• Phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ:
- Tê tủy sống với NS khớp gối (bupivacaine+fentanyl ± morphine), giảm đau sau mổ = para, NSAIDs ± morphine tủy sống gây tê thần kinh đùi)
- Kết hợp tê NMC tủy sống, giảm đau sau mổ hỗn hợp Bupi 0.1-1.125% + fentanyl 2-4 mcg/ml+ adrenaline 1/200.000 truyền liên tục qua catheter PCA
(5)MỘT SỐ KHĨ KHĂN
• Nhiều phẫu thuật bắt đầu áp dụng: mức độ thành thạo, kinh nghiệm cịn thiếu
• Điều kiện trang thiết bị: giai đoạn bắt đầu chưa đầy đủ, đáp ứng các yêu cầu PT nội soi
• Khả phối hợp phẫu thuật viên bác sĩ gây mê trình diễn biến phẫu thuật
CÁC VẤN ĐỀ THẢO LUẬN Vấn đề chống định
Chống định tuyệt đối:
Tình trạng sốc, tăng ALNS rõ ràng, bong võng mạc, không đủ dụng cụ phẫu thuật, thiếu phương tiện theo dõi
Chống định tương đối:
(6)CÁC VẤN ĐỀ THẢO LUẬN Vấn đề chống định
• PT nội soi bụng có an tồn BN có bệnh kèm theo?
- BN có suy tim NYHA II, III
- BN có bệnh mạch vành; chưa đặt stent - BN có tiền sử COPD, hen phế quản…
- Thai nghén - Người già
CÁC VẤN ĐỀ THẢO LUẬN Đánh giá trước mổ theo dõi
• Về việc định xét nghiệm;
- Về tim mạch: ECG, siêu âm tim, chụp vành - Hô hấp: Xquang ngực, đánh giá chức hô
hấp, khí máu động mạch…
(7)CÁC VẤN ĐỀ THẢO LUẬN
Vấn đề liên quan đến bơm ổ bụng, lồng ngực
- Áp lực bơm tối ưu: PTV ↔ bác sĩ gây mê - Tư bệnh nhân
- Ảnh hưởng hô hấp - Ảnh hưởng tim mạch
- Đau, nôn, buồn nôn sau mổ
Thay đổi sinh lý liên quan đến bơm CO2
Các thay đổi sinh lý
(8)CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PTNSOB • Tăng huyết áp
• Giảm huyết áp
• Mạch chậm, loạn nhịp tim, ngừng tim… • Tràn khí CO2 dưới da
• Tràn khí màng phổi • Tràn khí trung thất • Tràn khí màng tim
• Ống NKQ vào phế quản • Tắc mạch khí
• Nguy hít sặc trào ngược
BC TẮC MẠCH DO KHÍ Sinh lý bệnh
Thường gặp nội soi cắt tử cung, lúc bơm khí ổ bụng, tiền sử phẫu thuật bụng trước
Phụ thuộc vào kích thước bóng khí (bubble) tốc độ khí vào tĩnh mạch
Khi bơm khí nhanh áp lực cao → hình thành “khóa khí” (‘gas lock’) tĩnh mạch chủ nhĩ phải
Tắc nghẽn tuần hoàn trở → CO↓ → trụy tuần hoàn
Tăng AL thất phải cấp làm mở lỗ bầu dục (foramen ovale) (20-30%) → tắc mạch khí nghịch thường não tim
Bất đồng V/Q → khoảng chết sinh lý & giảm ôxy máu ↑
(9)BC TẮC MẠCH DO KHÍ Chẩn đốn
Với lượng khí 0.5 ml/kg: thay đổi tiếng doppler & tăng ALĐM phổi trung bình
Với lượng khí ml/kg: mạch nhanh, loạn nhịp tim, giảm huyết áp, tăng ALTMTT (CVP)
Các biểu phù phổi, tiếng cối xay
TEE, doppler, catheter Swan Ganz: nhạy cảm Báo hịa ơxy, EtCO2 (phát sớm)
Hút khí máu có bọt từ đường tĩnh mạch trung tâm: chẩn đoán xác định
BC TẮC MẠCH DO KHÍ Điều trị
Ngay ngừng bơm khí xả khí khỏi ổ bụng Tư đầu dốc nghiêng trái (tư Durant)
Ngừng sử dụng N2O
Dùng ôxy 100% để điều trị giảm ơxy máu Tăng thơng khí để thải CO2
Hút đường TMTT catheter Swan Ganz Hồi sức tim phổi cần
Bóp tim ngồi lồng ngực CPB
(10)Trường hợp lâm sàng…
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi ngày mở rộng định (phẫu thuật phức tạp hơn, bệnh nhân nặng hơn) Tại BV Bạch Mai PTNS phát triển khơng nằm ngồi xu
hướng
Người gây mê góp phần khơng nhỏ vào an toàn hiệu chung PTNS