Bạn điều trị rối loạn chức năng các cơ quan – và nhiễm trùng.. Bệnh nhân có nhiễm trùng hay không[r]
(1)Procalcitonin: Dấu ấn sinh học để Tiên đoán Nhiễm trùng huyết
và Liệu pháp Kháng sinh
GS Zsolt Molnár
Khoa Gây mê Chăm sóc Tích cực
University of Szeged
(2)Cơ chế bệnh học
(3)Tổn thương Nội độc tố, chấn thương, Viêm không nhiễm, phẫu thuật, etc
Hoạt động dịch thể Interferon, Bổ thể Đại thực bào
TNF; IL-1,6,10; PAF
PMN
FR, PAF, Hóa ứng động
Endothel
NO, E-selectin, NFkB Phản ứng Fisiol
Sốt, thay đổi trao đổi chất
Nhiễm trùng huyết, SIRS
MSOF
Tổn thương cục dẫn đến rối loạn hệ thống
Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12
Không phải tổn thương mà đáp ứng thể xác định mức độ nghiêm trọng kết
(4)Phẫu thuật, chấn thương,
Viêm tụy Isch-reperf
Những tổn thương kích thích đáp ứng tương tự nhau
G+
G-F
DAMP
Các mô hình phân tử liên quan đến tổn thương
PAMP
(5)Sức khỏe = trạng thái cân tác nhân đối kháng
A-xít Ba-zờ
Gây đông máu
Kháng đông máu
Chất ô-xi hóa Chất chống
ô-xi hóa
(6)Gây viêm
Chống viêm
(7)Rối loạn chức
quan +
Đáp ứng thể bị
(8)Bệnh nhân
(9)Rối loạn chức hô hấp Bất ổn định
huyết động
Rối loạn chức thận
Rối loạn tri giác
Etc, etc, Etc, etc, etc
Tôi chưa điều trị “NHIỄM TRÙNG HUYẾT” đời!
Nhưng…
Bạn không điều trị ‘NHIỄM TRÙNG HUYẾT’
(10)Bệnh nhân có nhiễm trùng hay khơng?
Nhiễm trùng = ABs
(11)Các dấu hiệu nhiễm trùng
• Các dấu hiệu lâm sàng:
• Quan trọng
• Sốt (>38oC), WBC (>12 000):
• Độ nhạy thấp(~50%)
Galicier L and Richet H Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487
• Vi sinh học:
• Kết quả: 24
Không đủ tốt
Tệệ!
(12)Chúng ta cần dấu ấn sinh học!
Ít nhất 173 mẫu!!
I PCT
Viêm
Cảnh báo!
(13)1. Đây có phải nhiễm trùng – tơi có định KS theo kinh nghiệm? 2. KS có hiệu khơng?
3. Khi nên ngưng?
3 câu hỏi tảng cần trả lời
(14)(15)Christ-Crain M, et al Lancet 2004; 363: 600-7
• Tiên lượng khơng khác biệt
• Giảm tương đối sử dụng KS: 50%
(16)(17)(18)(19)Non-survivors Survivors Pro ca lc ito ni n (n g m l-1 ) 15 10 t t 24 t 48 t 72
Dữ liệu trình bày dạng tối thiểu, tối đa, 25-75% phần trăm trung vị
Mann-Whitney U testđược sử dụng để phân tích thống kê
Szakmány T, Molnár Z Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3
Động lực học PCT sau phẫu thuật cắt thực quản
*
*p<0.05
S = 130 NS = 23
(20)Diễn tiến nồng độ PCT dự đoán bệnh nhân phẫu thuật khơng có nhiễm trùng nghiêm trọng
(21)Giá trị chẩn đoán phân biệt procalcitonin bệnh nhân cần phẫu thuật bệnh nhân sốc nhiễm trùng bệnh nội khoa
• Bệnh nhân điều trị nội khoa:
• SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml
• Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml
• Bệnh nhân cần phẫu thuật:
• SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml
• Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%
1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94%
Clec’h et al Crit Care Med 2006; 34:102-107
DAMP+PAMP PAMP
CẢNH BÁO!
(22)Bệnh nhân nghi nhiễm trùng= 209 Nhiễm trùng = 85
PCT có sẵn T-1 = 114
Không nhiễm trùng = 29
(23)• Bệnh nhân điều trị:
• SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml
• Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml
• Bệnh nhân phẫu thuật:
• SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml
• Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%
1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94%
Clec’h et al Crit Care Med 2006; 34:102-107
3 ng/ml
Có KS khơng? Có AB khơng?
Trong thực hành lâm sàng sao?
1-3 ng/ml
Có KS Có AB
5-3 ng/ml
Không KS Không KS
(24)Layios N, et al Crit Care Med 2012; 39: 2304-9
Hạn chế:
• 40% bệnh nhân phẫu thuật(0.25, 0.5, 1.0 ng/ml cut off – thấp)
(25)Nghi ngờ nhiễm trùng
Huyết động học
khơngổn định
Khơng Có
Có Khơng
(26)(27)• Phụ nữ 46 tuổi
• Nhập A & E than phiền hơ hấp
• SpO2 thấp dùng O2 hỗ trợ
• Khó thở
• Tổng trạng xấu
(28)Tuần hồn Hô hấp
Chức thận Dấu ấn viêm
Phiên (V1) – Đặt nội khí quản lúc 14.30
Heart rate 105/min
MAP 70 mmHg
ScvO2 71%
Noradrenaline
-FiO2 0.7
PEEP 10 cmH2O PaO2 73 mmHg
Đờm Lỏng
Lượng nước tiểu
60 ml/h Creatinine 110 mol/l
Nhiệt độ 38.6 C
PCT 0.12 ng/ml
(29)• KS: Khơng
• Có khả bị virus
• Nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng - khơng có
bằng chứng rõ ràng thời điểm
• Vi sinh học
• Mini-BAL
• PCR
(30)Tuần hồn Hơ hấp
Chức thận Dấu ấn viêm
V2 – Đặt nội khí quản 14.30
Nhịp tim 105/min
MAP 62 mmHg
ScvO2 63%
Noradrenaline 25 g/min
FiO2 0.7
PEEP 10 cmH2O PaO2 73 mmHg
Đờm Có mủ
Lượngnước tiểu 20 ml/h
Creatinine 110 mol/l
Nhiệt độ 38.6 C
PCT 0.12 ng/ml
(31)• AB: Có
• Hồn thiện tiêu chí “sốc nhiễm trùng”
• Khơng thể trì hỗn (bằng chứng1B)
• Vi sinh học
• Mini-BAL
• PCR
• Khác biệt giữa V1 và V2
• V1: Chúng ta nghĩ nhiễm trùng, ngồi yên
• V2: Chúng ta hành động lập tức, hành động dứt khoát,
rồi suy nghĩ