Làm thế nào để đưa tất cả những điều đó vào thực hành lâm sàng?.. PiCCO và 1 giờ sau…[r]
(1)Triển khai định PCT
Chương trình Quản lý kháng sinh
GS Zsolt Molnár
Khoa Gây mê Chăm sóc tích cực
(2)(3)(4)(5)BMC Infectious Diseases 2007, 7:21
(6)Chứng minh nhiễm trùng = 141 AB phù hợp = 108 (77%)
AB không phù hợp = 33 (23%)
Không nhiễm trùng/vi khuẩn= 68
Bệnh nhân nghi nhiễm trùng
= 209
Nghiên cứu
EProK
≥ 73%
AUC PCTt0-24: 0.86
Mơ hình động lực học PCT - có thể sử
dụng sớm để cá nhân hóa điều trị: thời gian,
(7)Nội khoa: ~ 5ng/ml
Phẫu thuật: ~20 ng/ml
Giá trị tuyệt đối khác nhau, nhưng động lực học tương tự
Nghiên cứu
(8)(9)(10)(11)(12)• Sự khác biệt trung bình khơng có ABs: 2.7 days
• Giảm tương đối phơi nhiễm AB: 23%
(13)Lancet Inf Dis 2016; 29 February
〈 2 ngày ABs
Giảm tử vong
Giảm chi phí Tái nhiễm
nhiều hơn
Động lực học dấu ấn sinh học dựa đo
lường hàng ngày giúp cá nhân hóa
(14)(15)Tuần hồn Hơ hấp
Chức thận Dấu ấn viêm
Phiên (V1) – Đặt nội khí quản 14.30
Nhịptim 105/phút MAP 70 mmHg ScvO2 71% Noradrenaline
-FiO2 0.7
PEEP 10 cmH2O PaO2 73 mmHg
Đờm Lỏng
Lượngnước tiểu 60 ml/h Creatinine 110 mol/l
Nhiệt độ 38.6 C
PCT 0.12 ng/ml
(16)Tuần hồn Hơ hấp
Chức thận Dấu hiệu nhiễm trùng
Nhịp tim 95/phút
MAP 80 mmHg
ScvO2 72 %
Noradrenaline
-FiO2 0.5
PEEP cmH2O PaO2 87 mmHg
Đờm Lỏng
Lượng nước tiểu 70 ml/h
Creatinine 108 mol/l
Nhiệt độ 38.6 C
PCT 0.18 ng/ml
Micro (BAL) Klebsiella, <105
Bạn có bắt đầu KS?
(17)• AB: Khơng
• Giải thích:
• Bệnh nhân cải thiện mặt lâm sàng
• Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng
• Đây là lúc chờ đợi: Việc đề kháng
• Theo dõi sát:
• Bệnh cảnh lâm sàng
• PCT
• Chẩn đốn của tơi:
• Vi khuẩn: Có
• Nhiễm trùng: Khơng
(18)1. Có nhiễm trùng khơng?
2. Liệu KS có hiệu quả?
3. Khi ngưng KS?
“3 câu hỏi chính” với PCT
Dũng cảm tiếp tục KS
Giúp định
vòng 16-24 h
Bạn giảm sử dụng
(19)(20)(21)• Điều trị KS lâu hơn: vs ngày
• Nhiều ngày thở máy hơn: 2.7
• GFR xấu: 23%
Hạn chế:
• Tăng KS hướng dẫn theo PCT hơn là điều trị
• ~40% bệnh nhân phẫu thuật: 1ng/ml như ‘PCT cảnh báo’ là quá thấp
(22)Chăm sóc bệnh nhân khơng chuẩn hóa, tức thực hành
khác nhau giữa bệnh viện loại trừ
(23)• Các đơn vị thiếu kinh nghiệm
• Giá trị cắt thấp (và cố định!) (Giảm <0,1 ng / ml giảm 90%)
• Được hỗ trợ giảm 25% (3,75 ngày)
(24)Liệu pháp bổ trợ có hỗ trợ PCT
(25)Journal of Immunology Research, 2015; Volume 2015, ID 510436, 13 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/510436
Immuno-globulins Steroids
Loại bỏ EC
(26)Giảm bão cytokine sớm?
The ACESS trial
(27)ACESS – PCT and cytokines
IL-10
IL-1ra IL-6 IL-8 TNF-α
PCT dấu ấn sinh học thích hợp để
(28)Giai đoạn ổn định
Quá tốt Q yếu
Khơng có cải thiện
lâm sàng PCT
(29)(30)• Bệnh nhân nữ 64 tuổi
• Nhập A&E vì Viêm đường mật
• Được hồi sức bản
• KS theo kinh nghiệm
• Khơng có cải thiện
• Chuyển đến ICU lúc 9:30
(31)Tuần hoàn Chức thận
Arterial BG Inflammation
UO (ml/h) 50 NA
BUN (mmol/L) 10.7 NA
Creat (umol/L) 291 NA
pH 7.32 7.25
pCO2 (mmHg) 26 22
HCO3 (mmol/l) 14 10
Lactate (mmol/l) 7.6 13
PCT (nmol/L) - 173
CRP (mmol/L) - 92
Nhiệt độ (C) 37.1 37.6
Sau chăm sóc định kỳ trên ICU lúc 10:00
Nhịp tim (min-1) - 105
MAP (mmHg) - 57
ScvO2 (%) - 80
Noradrenaline (µg/min) - 120
A&E ICU A&E ICU
Suy chức cơ quan
Sốc nhiễm trùng?
Nhiễm toan
Chúng cần thêm thông tin – theo dõi huyết động xâm lấn
(32)PiCCO và sau…
(33)Tuần hoàn Chức thận
Arterial BG Viêm
UO (ml/h) 50 200
BUN (mmol/L) 10.7 12.8
Creat (umol/L) 291 341
pH 7.25 7.33
pCO2 (mmHg) 22 23
HCO3 (mmol/l) 10 15
Lactate (mmol/l) 13
PCT (nmol/L) 173 229
CRP (mmol/L) 92
-Nhiệt độ (C) 37.6 37.1
Sau chăm sóc định kỳ trên ICU 17:00
Nhịp tim (min-1) 105 109
MAP (mmHg) 57 67
ScvO2 (%) 80 83
Noradrenaline (µg/min) 120 82
CytoSorb:
Ngồi yên!
10:00 17:00 10:00 17:00
Cải thiện
(34)Tuần hoàn Chức thận
Arterial BG Viêm
UO (ml/h) 50 300
BUN (mmol/L) 10.7 12.8
Creat (umol/L) 291 341
pH 7.33 7.43
pCO2 (mmHg) 23 35
HCO3 (mmol/l) 15 24
Lactate (mmol/l) 11 2.5
PCT (nmol/L) 229 161
CRP (mmol/L) -
-Nhiệt độ (C) 37.1 36.7
Sau chăm sóc định kỳ trên ICU 09:00
Nhịp tim (min-1) 105 109
MAP (mmHg) 57 67
ScvO2 (%) 80 83
Noradrenaline (µg/min) 82 42
CytoSorb:
Ngồi yên!
17:00 09:00 17:00 09:00
Cải thiện
(35)Journal of Immunology Research, 2015; Volume 2015, ID 510436, 13 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/510436
Chúng làm tất
bước này Nó có tác
(36)• Bệnh nhân nữ 42 tuổi
• Nhập viện A&E với đau bụng cấp tính
• Phẫu thuật khẩn cấp: Thủng ruột+ viêm phúc mạc
• Chuyển qua ICU lúc 18:00
• IPPV
• Truyền dịch cấp cứu (4 L/6 giờ) + NA
• KS: imipenem/metronidazole
(37)Tuần hoàn Chức thận
Resp/Arterial BG Inflammation
UO (ml/h) 10
BUN (mmol/L) 8.3
Creat (umol/L) 124
FiO2 (%) 65
PEEP 10
pH 7.21
pCO2 (mmHg) 50
HCO3 (mmol/l) 20
Lactate (mmol/l) 3.2
PCT (nmol/L) 163
CRP (mmol/L) 218
Nhiệt độ (C) 34.5
Sau chăm sóc định kỳ trên ICU lúc 18:00
Nhịp tim (min-1) 153
MAP (mmHg) 56
ScvO2 (%) 80
Noradrenaline (µg/min) 60
18:00 18:00
Rối loạn chức năng quan
Rối loạn chức
năng quan Sốc nhiễm trùng?
(38)Tuần hoàn Chức thận
Resp/Arterial BG Viêm
UO (ml/h) 10 20
BUN (mmol/L) 8.3 NA
Creat (umol/L) 124 NA
FiO2 (%) 65 50
PEEP 10 10
pH 7.21 7.39
pCO2 (mmHg) 50 34
HCO3 (mmol/l) 20 18
Lactate (mmol/l) 3.2 3.3
PCT (nmol/L) 163 NA
CRP (mmol/L) 218 NA
Nhiệt độ (C) 34.5 36.7
Vài giờ sau
Nhịp tim (min-1) 153 148
MAP (mmHg) 56 80
ScvO2 (%) 80 74
Noradrenaline (µg/min) 60 100
18:00 21:00 18:00 21:00
(39)Kết PiCCO:
CI (L/m2) 4.15
HR (min-1) 135
SVI (ml/m2) 30 N: 40-60
dPmax (mmHg-s) 1600 N: > 1200
GEDVI (ml/m2) 488 N: 500-700
PPV 16% N: < 10%
EVLWI (ml/kg) N: 3-10
(40)Tuần hoàn Chức thận
Resp/Arterial BG Viêm
Sau khoảng thời gian định…
UO (ml/h) 10 30
BUN (mmol/L) 8.3 NA
Creat (umol/L) 124 NA
FiO2 (%) 50 50
PEEP 10 10
pH 7.39 7.35
pCO2 (mmHg) 34 38
HCO3 (mmol/l) 18 18
Lactate (mmol/l) 3.3 3.1
PCT (nmol/L) 163 NA
CRP (mmol/L) 218 NA
Nhiệt độ(C) 34.5 36.7
Nhịp tim (min-1) 148 138
MAP (mmHg) 80 80
ScvO2 (%) 74 75
Noradrenaline (µg/min) 60 80
21:00 24.00 18:00 24:00
Đáp ứng viêm quá mức Sốc liên tục
(41)Journal of Immunology Research, 2015; Volume 2015, ID 510436, 13 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/510436
Chúng làm tất
điều này Cần thêm trợ
(42)Tuần hoàn Chức thận
Resp/Arterial BG Viêm
UO (ml/h) 10 80
BUN (mmol/L) 8.3 9.4
Creat (umol/L) 124 132
FiO2 (%) 50 L/m
PEEP FM
pH 7.39 7.43
pCO2 (mmHg) 34 32
HCO3 (mmol/l) 18 21
Lactate (mmol/l) 3.3 1.8
PCT (nmol/L) 163 53
CRP (mmol/L) 218 280
Nhiệt độ (C) 34.5 38.3
Nhịp tim (min-1) 153 109
MAP (mmHg) 56 75
ScvO2 (%) 80 71
Noradrenaline (µg/min) 60 (100) 10
D1 D3 D1 D3
Ngày tiếp theo
Có phải do:
-Điều trị bổ trợ?
-KS?
-Cả hai?
-Bản thân bệnh nhân?
Khơng nói…
Happy End
(43)Bài học quan trọng nhất
(44)Motto
(Rephrased by ZM from Bhagavad Gita)
Làm điều không quan trọng,