CÁC HƯỚNG DẪN MỚI VỀ NHIỄM KHUẨN

• Chúng tôi khuyên cáo không nên dùng dinh dưỡng tĩnh mạch đơn độc hoặc kết hợp với dinh dưỡng đường ruột ở 7 ngày đầu tiên ở nhóm bệnh nhân nặng có sepsis hoặc sepsis shock không thể [r]

CÁC HƯỚNG DẪN MỚI VỀ NHIỄM KHUẨN

William T McGee, M.D MHA, FCCM, FCCP Critical Care Medicine

Associate Professor of Medicine and Surgery University of Massachusetts

759 Chestnut Street, Springfield, MA 01199 Tel: 413-794-5439 | Fax: 413-794-3987

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

Sepsis-3 định nghĩa

• Sepsis: rối loạn chức quan nguy hiểm đến tính mạng rối loạn đáp ứng thể tác nhân nhiễm trùng

• Septic Shock: là phân nhóm sepsis có rối loạn tuần hồn chuyển hóa tế bào khiến cho tỉ lệ tử vong gia tăng

SSC Guidelines and Sepsis-3 Definitions

• Thuật ngữ sepsis bao gồm sepsis nặng

• qSOFA tiêu chuẩn lâm sàng định nghĩa sepsis-3 không dùng nghiên cứu

– Trong phạm vi khuyến cáo không đề cập việc dùng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis-3

Các yếu tố định độ mạnh yếu của khuyến cáo

Nên cân nhăc Quá trình khuyến cáo

Chất lượng chứng cao trung bình

Chất lượng chứng cao, mức độ khuyến cáo mạnh

Độ tin tưởng mức lợi, hại, gánh nặng

- Sự khác biệt tiến triển mong muốn không mong muốn lớn độ tin tưởng khác biệt lớn mức khuyến cáo mạnh

- Mức khác biệt lợi hại thấp, mức tin tưởng lợi ích thấp khuyến cáo yếu

Độ tin tưởng tương đương giá trị

Độ tin tưởng cao độ tương đồng giá trị lớn mức khuyến cáo mạnh

Prose GRADE descriptions

2016 Descriptor 2012 Descriptor

Mức độ mạnh Mạnh Yếu

1 Chất lượng chứng Cao

Trung bình Thấp Rất thấp A B C D Các khuyến cáo mạnh

nhưng không phân độ

Các khẳng định từ thực hành lâm sàng (best practice statement)

Khuyến cáo hồi sức ban đầu theo protocol theo các mục tiêu cho bệnh nhân sepsis có giảm tưới máu mô Trong 6 đầu tiên, mục tiêu hồi sức ban đầu là :

a) CVP 8–12 mm Hg b) MAP ≥ 65 mm Hg

c) Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr d) Scvo2 ≥ 70%

Intravenous Fluids

EGDT 2.8 L

Usual Care 2.3 L

Intravenous Antibiotics

EGDT 97.5%

Nhiễm trùng hệ thống (sepsis) shock nhiễm trùng cấp cứu và việc hồi sức, điều trị phải được bắt đầu ngay.

Chẩn đoán

• 1 Chúng tơi khuyến cáo việc cấy bệnh

phẩm (bao gồm máu) nên tiến hành trước bắt đầu dùng kháng sinh bệnh nhân sepsis shock nhiễm khuẩn nếu

việc khơng làm chậm thời gian để bắt đầu dùng kháng sinh nhiều (BPS)

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

• Chúng tơi khuyến cáo ổ nhiễm khuẩn

nên tìm kiểm sốt loại trừ sớm biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn nên tiến hành nhanh nhất làm các nguồn lực cho phép

Kháng sinh

• Chúng khuyến cáo dùng kháng sinh đường

tĩnh mạch sớm có thể, 1h, sau các chẩn đoán sepsis sốc nhiễm khuẩn được đưa ra.

(khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình)

• Chúng tơi khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, nhiều nhiều loại kháng sinh để phủ hết vi khuẩn nghi ngờ.

Kháng sinh

Chúng khuyến cáo dung kháng sinh thuộc hai nhóm khác để bao phủ các vi khuẩn nghi ngờ bệnh nhân

shock nhiễm khuẩn

Tỉ lệ sống sót nhóm shock nhiễm khuẩn giảm

Khi dùng kháng sinh không phù hợp?

• 2-lần

• 3-lần

• 4-lần

• 5-lần

Chest 2009;136(5):1237-1248

Kumar A, et al Crit Care Med, 34: 1589-1596, 2006

Sốc trước bắt đầu dùng kháng sinh hiệu nhóm bệnh nhân shock nhiễm

Kháng sinh

• Chúng khuyến cáo liệu pháp kết hợp kháng sinh không nên dùng cách thường quy cho điều trị hầu hết trường hợp kể có vi khuẩn máu nhiễm trùng hệ thống khơng có shock

– (khuyến cáo yếu, chất lượng chứng thấp)

• chúng tơi khuyến cáo không nên dùng liệu pháp kết hợp kháng sinh thường quy cho bệnh

nhân giảm bạch cầu hạt có sepsis/vi khuẩn trong máu

Khuyến cáo 2016 cho hồi sức ban đầu

• Chúng tơi khuyến cáo hồi sức giảm tưới máu sepsis, dịch muối nên truyền tối thiểu 30ml/kg đầu tiên.

(mức khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng thấp)

• Chúng tơi khuyến cáo: sau hồi sức dịch đầu tiên, lượng dịch nên dùng dựa theo việc đánh giá huyết động cách thường xuyên.

Liệu pháp truyền dịch

• chúng tối khuyến cáo: dịch muối dịch lựa chọn dịch dùng tiếp theo cho việc bồi phụ thể tích tuần hồn nhóm bệnh nhân sepsis shock nhiễm trùng

(khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình)

• Chúng tơi khuyến cáo dùng albumin dùng một lượng lớn dịch muối.

Nếu tình trạng shock khơng cải thiện nhanh…

• Chúng tơi khuyến cao nên thăm dị huyết động

sâu (ví dụ đo cung lượng tim) để chuẩn đoán loại sốc việc đánh giá lâm sàng khơng đưa ra được chẩn đốn rõ ràng

(Best Practice Statement)

• Chúng tơi đề nghị dùng mức độ biến đổi là các số tĩnh để đánh giá đáp ứng dịch

Chúng khuyến cáo mức huyết áp trung bình cần đạt ban đầu 65mmHg nhóm bệnh nhân dùng thuốc vận mạch.

Các thuốc vận mạch

• chúng tơi khuyến cáo noradrenaline lựa chọn ưu tiên.

(khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng trung bình)

• Chúng đề nghị thêm vasopressin (liều tối đa là 0.03 U/min) adrenaline bệnh nhân dùng noradrenaline để đạt mức MAP đích, hoặc thêm vasopressin (liều tối đa 0.03 U/min) để

giảm liều noradrenaline.

CORTICOSTEROIDS

1 Chúng đề nghị không dùng

hydrocortisone để điều trị sốc nhiễm khuẩn hồi sức dịch vận mạch có thể đảm bảo huyết động Nếu huyết

động không đạt đích, chúng tơi khuyến cáo dùng hydrocortisone

200mg/ngày IV

Lactate giúp dẫn hồi sức

• Chúng tơi đề nghị hồi sức để đảm bảo bình

thường hóa nồng độ lactate nhóm bệnh nhân có tăng mức lactate coi một

marker giảm tưới máu mơ

Kết luận

• Bắt đầu hồi sức sớm việc kiểm soát ổ

nhiễm khuẩn, hồi sức dịch kháng sinh.

• Việc đánh giá thường xuyên huyết động

của bệnh nhân quan trọng quá trình hồi sức

• Chúng tơi khuyến cáo nên hồi sức cho tới

Sàng lọc sepsis nâng cao hiệu quả điều trị

1 Chúng tơi khuyến cáo bệnh viện nên có chương trình giúp nâng cao hiệu quả điều trị sepsis bao gồm sàng lọc

Nâng cao hiệu điều trị

• Các nỗ lực cải thiện kĩ thực hành

sepsis có ảnh hưởng tới mức tiên lượng tốt • Một phân tích gộp 50 nghiên cứu quan sát:

– chương trình làm tăng kỹ thực hành giúp tăng đáng kể việc thực khuyến cáo SSC giảm tỉ lệ tử vong (OR 0.66; 95% CI 0.61-0.72)

• Nơi public:

Thơng khí nhân tạo

• Chúng tơi khuyến cáo sử dụng mức PEEP cao ở bệnh nhân trưởng thành có ARDS mức vừa tới nặng nguyên nhân sepsis

– khuyến cáo yếu, chất lượng chứng trung bình.

• Chúng tơi khuyến cáo nên sử dụng tư thế nằm sấp cho bệnh nhân ARDS (ở nhóm

người trưởng thành) a PaO2/FIO2 ratio <150.

Thơng khí nhân tạo

• Chúng tơi khuyến cáo dùng mức Vt thấp

nhóm bệnh nhân người trưởng thành có suy hơ hấp sepsis khơng có

ARDS

Thận nhân tạo

• Chúng khuyến cáo sử dụng liệu

pháp lọc thận thay bệnh nhân sepsis có tổn thương thận cấp có tăng

creatinine thiểu niệu mà không cần các định khác cho việc lọc thận

Kiểm soát đường huyết.

1 Chúng tơi khuyến cáo nên protocol hóa cách kiểm soát đường huyết ICU cho các

bệnh nhân sepsis, bắt đầu dùng isuline khi

hai mẫu thử liên tiếp có glucose >180mg/dL Cách tiếp cận hướng tới việc kiểm soát đường huyết để nồng độ < 180mg/dL

Dinh dưỡng

• Chúng tơi khuyến cáo khơng nên dùng dinh dưỡng tĩnh mạch sớm đơn độc kết hợp với ăn qua đường ruột Nên bắt đầu dinh

dưỡng đường ruột sớm nhóm bệnh nhân sepsis sepsis shock mà dinh dưỡng đường ruột

Dinh dưỡng

• Chúng khuyên cáo không nên dùng dinh dưỡng tĩnh mạch đơn độc kết hợp với dinh dưỡng đường ruột ngày nhóm bệnh nhân nặng có sepsis sepsis shock khơng thể cho ăn đường ruột

được Thay vào nên dùng glucose tĩnh mạch dùng dinh dưỡng đường ruột (nếu có thể)

Các điểm chính: định nghĩa

Sepsis: infection and systemic involvement organ dysfunction

Các điểm chính: phải biết bạn đang điều trị gì!

Điều trị nhiễm trùng nhanh chóng tiến hành hồi sức

Các điểm chính: điểm mới

cần dịch truyền: hồi sức dịch Albumin/Steroids: vai trò hạn chế