[r]
(1)C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI THU THU NH P CÁ NHÂN Ờ Ế Ậ
(Dành cho cá nhân c trú có thu nh p t đ u t v n, b n quy n,ư ậ ầ ố ả ề
nhượng quy n thề ương m i, trúng thạ ưởng t nừ ước ngồi)
[01] L n đ u: ầ ầ [02] Bơ sung̉ l n th : ầ ứ
[03] Tên ngườ ội n p thu :……… ……… ế [04] Mã s thu :ố ế
[05] Đ a ch : ……… ị ỉ [06] Qu n/huy n: ậ ệ [07] T nh/thành ph : ỉ ố [08] Đi n tho i:……… ệ [09] Fax: [10] Email: [11] Tên đ i lý thu (n u có)ạ ế ế :… ……… [12] Mã s thu :ố ế
[13] Đ a ch : ……….ị ỉ [14] Qu n/huy n: ậ ệ [15] T nh/thành ph : ỉ ố [16] Đi n tho i: ệ [17] Fax: [18] Email: [19] H p đ ng đ i lý thu : S : ợ ế ố
Ngày:
Đ n v ti n: Đ ng Vi tơ ị ề ồ ệ Nam
STT Ch tiêuỉ S ti nố ề
I Thu nh p t đ u t v nậ ầ ố
1 T ng thu nh p ch u thuổ ậ ị ế [20] T ng s thu đã kh u tr ổ ố ế ấ ừở ướ n c ngoài [21] T ng s thu ổ ố ếph i n pả ộ [22] S thu còn ph i n pố ế ả ộ [23] II Thu nh p t b n quy n, nhậ ả ề ượng quy n thề ương m iạ
1 T ng thu nh p ch u thuổ ậ ị ế [24] T ng s thu ổ ố ếđã n p nộ ước ngoài [25] T ng s thu ổ ố ếph i n pả ộ [26] S thu còn ph i n pố ế ả ộ [27] III Thu nh p t trúng thậ ừ ưởng
1 M u s : ẫ ố 19/KKTNCN
(Ban hành kèm theo Thông t ư
(2)1 T ng thu nh p ch u thuổ ậ ị ế [28] T ng s thu ổ ố ếđã n p nộ ước ngoài [29] T ng s thu ổ ố ếph i n pả ộ [30] S thu còn ph i n pố ế ả ộ [31]
Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m trố ệ ị ệ ước pháp lu t vậ ề nh ng s li u đã khai./.ữ ố ệ
NHÂN VIÊN Đ I LÝ THUẠ Ế H và tên: ………ọ Ch ng ch hành ngh ứ ỉ ề
s : ố
Ngày tháng … năm …
NGƯỜI N P THU ho c Ộ Ế ặ
Đ I DI N H P PHÁP C A NGẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜI N P THUỘ Ế Ký, ghi rõ h tên; ch c v và đóng d u (n u có)ọ ứ ụ ấ ế