Tôi xin cam đoan nh ng n i dung trên là đúng s th t.[r]
(1)nh photo Ả
2x3 cm See notes
(2)
M u (Form)NA12ẫ
Ban hành kèm theo thông t s 04/2015/TTư ố
BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015 Đ N XIN THƠ ƯỜNG TRÚ
APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE STATUS (Dùng cho ngườ ưới n c ngoài đang t m trú t i Vi t Nam)ạ ệ
(For temporary residence foreigners in Viet Nam)
1 H tên (ch in hoa): ọ ữ Full name (in Capital letters)
H tên khác (n u cóọ ế Other names (if any)
2 Gi i tính:ớ Nam N ữ 3 Sinh ngày …. tháng …. năm………… Sex Male Female Date of birth (Day, Month, Year)
4 N i sinh: ơ Place of birth
5 Qu c t ch g c:ố ị ố 6 Qu c t ch hi n nay:……….ố ị ệ
Nationality at birth Current nationality:
7 Dân t c:ộ 8 Tôn giáo: ……… Ethnic group Religion
9 H chi u/gi y t có giá tr đi l i qu c t s ộ ế ấ ị ố ế ố Passport or international Travel Document number
10 C quan c p:ơ ấ có giá tr đ n ngày: ……/……./………ị ế
Issuing authority: Expiry date (Day, Month, Year)
11 Đ a ch c trú, ngh nghi p, n i làm vi c nị ỉ ề ệ ệ ước ngoài trước khi nh p c nh Vi t Namậ ả ệ
(2) N i làm vi c ơ ệ Business address 12 Trình đ ộQualifications H c v n (b ng c p, h c v ) ……….Tay ngh chuyên môn (ngành, b c) ọ ấ ằ ấ ọ ị ề ậ Academic qualifications Professional skills (area, level)
Trình đ ti ng Vi t (nói, nghe, đ c, vi t) ộ ế ệ ọ ế
Vietnamese language skills (speaking, listening, reading, writing)
13 Nh p c nh Vi t Nam ngày: …/…/…. qua c a kh u:ậ ả ệ ẩ Date of the latest entry into Viet Nam via entry port
M c đích nh p c nh:ụ ậ ả Được phép t m trú đ n ngày: ……/…… /……… ạ ế
Purpose of entry Permitted to remain until (Day, Month, Year) 14 Đ a ch t m trú, ngh nghi p, n i làm vi c t i Vi t Namị ỉ ề ệ ệ ệ
Temporary address, occupation, business address in Viet Nam
Đ a ch ị ỉTemporary residential address Ngh nghi p ề ệ Occupation: N i làm vi c ơ ệ Business address: Đi n tho i liên h : Nhà riêng ………… C quan …………Di đ ng ệ ệ ộ Contact Telephone Home Office Mobile
15 Quá trình ho t đ ng c a b n thân (tóm t t t lúc 18 tu i đ n nay, t ng th i gian làm gì? ạ ộ ủ ả ắ ổ ế ở đâu?)
Brief personal experience (from age 18 to date: what did you do? where did you stay?)
(3)Tham gia t ch c chính tr , xã h i (tên t ch c, ngày tham gia, ch c v ho c ch c danh trongổ ứ ị ộ ổ ứ ứ ụ ặ ứ t ch c):ổ ứ
Participation in any political parties or social organisations (name, participating date, position or title held)
16 Thân nhân Family members
Quan h (3)ệ Relationship
H tên ọ
Full name
Ngày tháng năm sinh Date of birth
Qu c t chố ị Nationality
Ngh nghi pề ệ Occupation
Ch hi n nay ỗ ệ
(4)17 Kh năng b o đ m cu c s ng n u đả ả ả ộ ố ế ược phép thường trú t i Vi t Nam (4)ạ ệ
Living costs affordability if permanent residency in Viet Nam is granted a. V ch ề ỗ
Your accommodation
Ngườ ải b o lãnh cung c p ho c cho cùng nhàấ ặ
Provided by/ shared with the sponsor
Người xin thường trú t mua, thuêự
Owned /rent by the applicant
b. Kh năng tài chính ả
Financial Capability
Ngu n tài chính ồ Finantial support:
Ngườ ải b o lãnh cung c p tài chính ho c ni dấ ặ ưỡng Financially supported or brought up by the sponsor
Người xin thường trú t túcự
Selffunded by the applicant
M c thu nh p hi n nay (tính theo đ ng Vi t Nam/tháng): ứ ậ ệ ệ Current income (in Vietnamese Dong/per month)
18 N i dung đ ngh ộ ề ịRequests Xin thường trú t i đ a ch :ạ ị ỉ
Applying for permanent residency at the address
(5)qu n/huy n ………thành ph / t nhậ ệ ố ỉ District City/ Province
Lý do xin thường trú (5) Reason for permanent residence application
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung trên là đúng s th t.ữ ộ ự ậ
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct
Làm t i:……ngày… tháng….năm ….ạ
Done at date (Day, Month, Year) Ngườ ềi đ ngh (ị ký, ghi rõ h tên) ọ
The applicant ’s signature and full name Ghi chú/ Notes
(1) M i ngỗ ười khai 01 b n, n p tr c ti p t i Phịng Qu n lý xu t nh p c nh Cơng an t nh,ả ộ ự ế ả ấ ậ ả ỉ thành ph tr c thu c Trung ố ự ộ ương n i xin thơ ường trú; trường h p ngợ ười có cơng lao, đóng góp cho s nghi p xây d ng và b o v T qu c Vi t Nam, nhà khoa h c, chuyên gia thì n p t iự ệ ự ả ệ ổ ố ệ ọ ộ C c Qu n lý xu t nh p c nh.ụ ả ấ ậ ả
Submit in person one completed form at the Immigration Office of province/ Central City Public Security where the applicant is applying for permanent residency. For the foreigners who have contribution to the Cause of Development and Protection of Viet Nam, or are scientists and specialists, submit at the Immigration Department.
(2) Kèm 03 nh m i ch p, c 2x3cm, phơng n n tr ng, m t nhìn th ng, đ u đ tr n, khôngả ụ ỡ ề ắ ặ ẳ ầ ể ầ đeo kính m u (01 nh dán vào đ n và nh đ r i).ầ ả ả ể
Enclose 03 recently taken photos in 2x3cm size, with white background, front view, bare head and without sunglasses (one photo on the form and the others separate).
(3) Ghi rõ b , m , v , ch ng, con.ố ẹ ợ
State clearly the information about parents, spouse and children. (4) Đánh d u x vào ô tấ ương ng và kèm theo gi y t ch ng minh.ứ ấ ứ
(6)(5) Ghi rõ lý do xin thường trú, kèm theo gi y t ch ng minh.ấ ứ