Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn iii iv m0 bằng hóa xạ trị tuần tự

Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn iii iv m0 bằng hóa xạ trị tuần tự Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn iii iv m0 bằng hóa xạ trị tuần tự luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN BẢO NGỌC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO VẨY VÙNG ĐẦU CỔ GIAI ĐOẠN III, IV (M0) BẰNG HÓA XẠ TRỊ TUẦN TỰ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRN BO NGC NGHIÊN CứU ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO VẩY VùNG ĐầU Cổ GIAI ĐOạN III, IV (M0) BằNG HóA Xạ TRị TUầN Tự CHUYấN NGNH : UNG THƢ MÃ SỐ : 62720149 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS TS ĐẶNG TIẾN HOẠT PGS TS BÙI DIỆU HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đầu cổ (UTĐC) chia thành nhiều vùng khác nhau, nhiên nghiên cứu tập trung vào bốn khu vực bao gồm UT khoang miệng, họng miệng, hạ họng, quản nhóm bệnh hay gặp Đây loại UT phổ biến đứng hàng thứ năm với 549000 trường hợp mắc 304000 BN (BN) tử vong hàng năm có 2/3 trường hợp nước phát triển [42] Theo ghi nhận Hội UT Hoa Kỳ năm 2010 có 52140 trường hợp mắc 10460 BN tử vong từ UTĐC [94] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung UT nam giới Việt Nam năm 2010 181,3/100.000 dân, tỷ lệ nữ 134,9/100.000 dân Trong UT vòm, UT khoang miệng UT hạ họng quản 15 loại UT hay gặp nam giới Đối với nữ giới, UT vòm UT khoang miệng 15 loại UT hay gặp [2] Do nhiều nguyên nhân khác BN UTĐC tới sở chuyên khoa Việt Nam chủ yếu gặp bệnh giai đoạn muộn (trên 70%) [1] UTĐC giai đoạn muộn trường hợp phân loại giai đoạn III, IV, BN có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, có di hạch vùng và/hoặc di xa, hầu hết trường hợp định phẫu thuật triệt Từ năm 80 kỷ trước, có kết hợp hóa trị (HT) với xạ trị (XT) để điều trị BN UTĐC giai đoạn muộn Kết hợp thêm HT giúp cho việc bảo tồn quan mà làm tăng tỷ lệ đáp ứng Những thử nghiệm ngẫu nhiên hóa trị công (HTTC) công bố vào thời điểm này, kết cho thấy cải thiện tỷ lệ đáp ứng giảm tỷ lệ di xa Tuy nhiên, hầu hết thử nghiệm không quán tỷ lệ kiểm soát vùng sống thêm (ST) toàn [16], [78] Các nghiên cứu sau cách thức kết hợp khác cho thấy HTTC, hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT), hóa trị bổ trợ cải thiện tỷ lệ ST, đó, HXTĐT đạt tỷ lệ ST cao Song, kết cho thấy tỷ lệ định thất bại tái phát di xa [76] Đến thập niên 90, sản phẩm Taxanes đời, nhiều thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I, II, III nghiên cứu áp dụng cách thức kết hợp hóa xạ trị HTTC theo sau HXTĐT (được gọi hóa xạ (HXTTT)) so sánh hiệu phác đồ TCF với phác đồ PF truyền thống cho kết tốt nhóm BN dùng TCF tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ kiểm soát chỗ/tại vùng, cải thiện thời gian ST, giảm tỷ lệ thất bại tái phát di xa Từ kết nghiên cứu này, ngày 28/9/2007, Cục Quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) thức cơng nhận áp dụng nhóm Taxanes vào điều trị UTĐC giai đoạn muộn Và Hội nghị ASCO năm 2010 năm 2012 khẳng định vị chủ chốt phác đồ TCF HTTC điều trị UTĐC giai đoạn III, IV (M0) [68] Tại Việt Nam, có số tác giả nghiên cứu việc phối hợp hóa chất đồng thời với xạ trị để điều trị UT vòm mũi họng, quản hạ họng… Phác đồ mang lại hiệu định điều trị Tuy nhiên, việc đánh giá cách đầy đủ hiệu HXTTT với UTĐC giai đoạn III, IV (M0)-giai đoạn không mổ việc phân tích, nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng chưa thực quan tâm cách thỏa đáng Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị UT biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0) hóa xạ trị tuần tự” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu hóa xạ trị BN UT tế bào vảy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0) Phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu đầu cổ Hầu (pharynx) ngã tư gặp đường tiêu hóa đường hơ hấp, khơng khí từ mũi qua hầu để vào quản, thức ăn từ miệng qua hầu để vào thực quản Khẩu hầu hay miệng hầu (oropharynx) gọi phần miệng hầu (họng miệng) nằm mềm sau miệng 1/3 sau lưỡi Phía trước qua eo họng thơng với ổ miệng Eo họng giới hạn bên lưỡi gà bờ tự mềm, bên cung lưỡi tuyến hạnh nhân cái, bên lưng lưỡi vùng rãnh tận cùng, phía sau với đốt sống cổ I, II, III Hai bên hầu có hai tuyến hạnh nhân nằm kẹp hai nếp niêm mạc gọi hố hạnh nhân Phía trước nếp cung lưỡi phía sau cung hầu Phía thơng với tỵ hầu (mũi hầu, mũi họng) Phía thơng với hầu Thanh hầu (laryngo pharynx) phần cùng, rộng hẹp Thành sau kéo dài từ đốt sống cổ IV đến cổ IV Thành trước nằm sau quản, Giữa nắp môn, lỗ quản Bên ngồi quản ngách hình lê sụn giáp Ngách hình lê giới hạn bên nếp phễu mơn, sụn phễu sụn nhẫn, bên ngồi màng giáp móng sụn giáp Thành bên phần niêm mạc nâng đỡ xương móng mặt sụn giáp Trên thông với hầu Dưới với thực quản Miệng phần đầu ống tiêu hố gồm có phần: tiền đình miệng trước, ổ miệng thức sau Hai phần ngăn cách hai hàm có lưỡi miệng Miệng giới hạn trước khe miệng, phía sau thơng với hầu miệng qua eo họng, hai bên giới hạn má mơi, phía cứng mềm, phía sàn miệng có xương hàm dưới, lưỡi vùng lưỡi Lợi giới hạn phía cổ bờ lợi phía chóp phần khác niêm mạc miệng: Ở phía ngồi (phía tiền đình, phía hành lang) hai hàm phía (phía lưỡi, phía ổ miệng thức) hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc xương ổ tiếp nối lợi-niêm mạc Ở phía cái, lợi liên tục với niêm mạc cứng Về mặt hình thể, lợi phân chia thành hai vùng: - Phần tự bao quanh cổ vịng đai - Phần dính chặt vào huyệt xương hàm Niêm mạc lợi phía ngồi tiếp với niêm mạc tiền đình miệng, phía tiếp với niêm mạc miệng, gần niêm mạc mặt tạo thành nhú lợi Lưỡi quan dùng để nếm, nhai, nuốt nói Lưỡi nằm ổ miệng, gồm có mặt (trên, dưới), bờ (phải, trái), đầu nhọn (ở trước) 1/3 sau lưỡi dây IX Thanh quản giống hình tháp có mặt đỉnh ở Ở sau thông với hầu Ở trước liên quan với vùng cổ trước bên Ở hai bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh hai thùy bên tuyến giáp Ở thơng với khí quản Thanh quản cấu tạo sụn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp môn, sụn sừng) nối với dây chằng, (các ngoại lai nội tại) làm cho sụn chuyển động tinh tế lớp niêm mạc lát khắp mặt Mặt quản nhẵn, phủ lớp niêm mạc hầu Lấy hai dây âm làm mốc, quản chia làm tầng: thượng môn, môn hạ môn Bạch huyết nông đầu cổ dẫn lưu từ da Bạch huyết từ da, sau qua hạch chỗ vùng, đổ vào hạch cổ nơng (4-6 hạch) nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngồi Bạch huyết sâu đầu cổ dẫn lưu từ niêm mạc phần đầu ống tiêu hoá đường hô hấp, với quan tuyến giáp, quản gân cơ, đổ vào hạch cổ sâu, nằm dọc theo động mạch cảnh Các nhà ung thư học có nhiều cách phân loại hạch bạch huyết: - Theo hệ thống: Các hạch xếp thành đám/ chuỗi theo hệ thống: + Các hạch bạch huyết cổ nông + Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc mạch máu dây thần kinh giới hạn lớp cân vùng cổ + Các hạch cổ cạnh tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp) - Theo nhóm hạch: Phân chia nhóm hạch cổ theo vùng dựa cấu trúc nhìn thấy bao gồm xương, cơ, mạch máu thần kinh q trình phẫu tích vùng cổ * Gồm nhóm hạch ký hiệu sau (phân chia theo Robbins): Hình 1.1 Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ (trích từ sách Clinical surgery, Cuschieri, tái lần 2, năm 2003) IA Nhóm cằm: Các hạch nằm vùng giới hạn bụng trước nhị thân xương móng IB Nhóm hàm: Các hạch nằm vùng bụng trước bụng sau nhị thân thân xương hàm II Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đơi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến sọ Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ trước ức móng III Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ chỗ chia đơi động mạch cảnh, vai móng (mốc phẫu thuật) khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ bên ức móng IV Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ phía vai móng đến phía xương đòn Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm giới hạn trước bờ bên ức móng V Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu hạch nằm dọc theo 1/2 thần kinh phụ cột sống động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thượng đòn Giới hạn sau bờ trước thang, giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm giới hạn xương địn VI Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm hạch trước sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) hạch quanh giáp, gồm hạch dọc theo dây thần kinh quản quặt ngược Giới hạn xương móng, giới hạn hõm xương ức, giới hạn bên động mạch cảnh chung giới hạn sau cân trước sống 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Dịch tễ Tại Hoa Kỳ, theo ghi nhận Hội UT Hoa Kỳ năm 2011 có 52140 trường hợp mắc 10460 số ca tử vong từ UTĐC theo SEER 1975-2008 xấp xỷ 34360 trường hợp UT khoang miệng họng miệng mắc ghi nhận Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 15,6/100.000 dân với nam 6,1/100.000 dân với nữ Tỷ lệ mắc cao quan sát thấy nam giới Hoa Kỳ da màu, đặc biệt với UT họng miệng [94] Tại châu Âu, năm 2004, có 67000 trường hợp UT khoang miệng, họng miệng xếp vào hàng thứ bảy loại UT Tại Pháp Hungary, tỷ lệ mắc UT vị trí nam giới cao hơn, thấp Hy Lạp Cyprus Nguy phát triển UT khoang miệng họng miệng châu Âu ước tính 1,85% cho nam 0,37% với nữ giới [24], [42] Ở nước có nguy cao (do hút thuốc lạm dụng rượu) Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan Bangladesh, UT khoang miệng UT phổ biến nam giới tỷ lệ mắc UT chiếm 25% số trường hợp mắc bệnh UT [106] Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi/100.000 dân UTĐC số quốc gia châu Á [92] Quốc gia Nam Nữ Hồng Kông 24,3 9,3 Nhật Bản 6,4 2,1 Pakistan 30,7 23,8 Thái Lan 12,1 5,3 Việt Nam 14,3 6,5 STT 10 Tại Việt Nam, theo ghi nhận UT địa phương Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ, Hải Phòng cho thấy UT vòm mũi họng UT hay gặp UTĐC 10 loại bệnh hay gặp nam, xếp thứ hai UT hạ họng quản, UT khoang miệng mười loại UT hay gặp nữ giới [2]: Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc chuẩn UTĐC qua ghi nhận UT Việt Nam Vị trí Khoang miệng Hải Cần Tổng Thơ số 3,7 1,3 1,2 0,3 2,6 0,5 1,2 1,3 0,2 0,0 0,0 0,6 2,0 0,7 1,6 1,3 0,7 Thái Giới Hà Nội Nam 2,3 1,1 1,2 Nữ 1,3 0,5 3,2 1,9 Hạ họng, Nam Phòng Nguyên Huế quản Lưỡi Nam 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.2.1 Thuốc lá, uống rượu * Các chất độc thuốc khói thuốc [37] Phần lớn chất gây UT khói thuốc sản phẩm phụ trình nhiệt phân, chất tẩu xì gà có nồng độ cao Phân tích hóa học cho thấy khói thuốc có 4000 thành phần khác nhau, bao gồm số chất có hoạt tính dược lý, độc hại, gây đột biến gây UT Thuốc khơng khói chứa chất gây UT, chí có số chất mức cao sản phẩm thuốc khơng khói (q trình bảo dưỡng, lên men…) xảy điều kiện chất thuốc lá, N-nitrosamines (TSNAs) từ nicotine allkaloid từ thuốc khác nornicotine, anatabine anabasine Trong thuốc nhai thuốc hít có khả bổ sung lượng TSNAs gây UT 113 Tác giả Furness cộng (2010) tiến hành phân tích tổng hợp tất can thiệp điều trị UT khoang miệng họng miệng rút kết luận: thêm docetaxel vào phác đồ thường xuyên sử dụng cisplatin FU liên quan với giảm tỷ lệ tử vong, Tuy nhiên ưu hóa xạ HXTĐT chưa rõ ràng, cần có thử nghiệm với phác đồ hóa trị vị trí riêng biệt mong muốn để xác định khác biệt đáp ứng khối u khoang miệng họng miệng Điều đòi hỏi hợp tác đa trung tâm để tiến hành thử nghiệm đầy đủ cỡ mẫu trọng lượng thống kê [45] Ngay với việc điều trị ý định bảo tồn quan với UT quản, kết ban đầu thử nghiệm giai đoạn II TREMLIN (2013) không cho thấy khác biệt hóa xạ (TPF cisplatin đồng thời xạ trị) với HTTC xạ trị cetuximab [64] Điều khẳng định phức tạp điều trị UT khu vực cần có nghiên cứu đủ sức thuyết phục đạt độ tin cậy cao 4.3.2 Phân tích đa biến: Chúng tơi tiến hành phân tích đa biến từ liệu phân tích đơn biến đề cập BN nghiên cứu phân tích hồi quy Cox phần mềm SPSS 16.0 Chúng lấy đáp ứng sau HTTC biến để điều chỉnh Qua bảng 3.19, nhận thấy yếu tố tiên lượng độc lập phân tích đa biến số P.S sau HXTĐT (95% CI: 2,981-15,041; p = 0,00001); trì hỗn thời gian HTTC (95% CI: 1,520-9,989; p = 0,005) Chưa di hạch vùng có xu hướng sống tốt so với BN có di hạch vùng (p = 0,081) Tuy nhiên, kết nghiên cứu bị hạn chế số khía cạnh, bao gồm cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, hóa trị liệu theo cá nhân khơng ngẫu nhiên, đa dạng vị trí khối u phát sinh từ khu vực đầu cổ, thời gian 114 theo dõi không đủ dài Các thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn III tương lai quy mô lớn làm sáng tỏ liều lượng tối ưu taxanes, xác nhận tính hiệu quả, độ dung nạp, chất lượng sống, chi phí đặc biệt lợi ích ST liệu trình hóa xạ BN UTĐC nói chung BN châu Á nói riêng Và nghiên cứu nên tiến hành viện, bệnh viện chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm điều trị bệnh với đội ngũ đa ngành hoàn hảo 115 KÊT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị 115 BN UTĐC giai đoạn III, IV (M0) hóa xạ trị tuần tự, rút số kết luận sau: 5.1 Kết điều trị: - Tuổi trung bình 53,8 (26-68), tỷ lệ nam/nữ 18,2 69,6% giai đoạn IV SCC độ chiếm 77,4% - 84,3% truyền đủ chu kỳ TCF; 48,7% khơng trì hỗn HTTC 88,7% truyền đủ chu kỳ cisplatin; 83,5% không kéo dài thời gian xạ trị 100% BN số P.S 0, trước điều trị, sau điều trị có 24 BN P.S (p < 0,0001) - 100% thuyên giảm triệu chứng sau HTTC, có BN không thay đổi sau HXTĐT (p < 0,0001) - 100% đáp ứng toàn sau HTTC, 87,9% đáp ứng toàn sau HXTĐT (12,1% bệnh giữ nguyên) - Yếu tố tiên lượng tốt cho đáp ứng điều trị: không hút thuốc, giai đoạn T sớm, giai đoạn III Các yếu tố có xu hướng đáp ứng tốt khơng uống rượu, khơng hai thói quen tn thủ HTTC - Độc tính hạ bạch cầu hạt hay gặp nhất: 5,2% độ 3, 47,7% độ 1, Tỷ lệ hạ bạch cầu độ 1, 56,5%, độ 2,6% 1,7% hạ Hb độ Độc tính tới chức gan, thận gặp độ với tỷ lệ thấp - Độc tính ngồi hệ tạo huyết: 33,9% viêm miệng độ 2, 3; 52,2% viêm da độ 2; 4,3% nơn độ 13% rụng tóc độ - Thời gian theo dõi trung bình 115 BN 12,9 tháng (5,7-30,6 tháng), ST tồn trung bình 20,7 ± 1,1 tháng Thời gian ST trung bình tồn sau 12 tháng, 24 tháng ước tính 78,4%, 40,3% - Chất lượng sống theo EORTC QLQ C30: điểm tổng thể 58,1; chức hoạt động 82,7; chức nhận thức 79,7; tài 68,4 Theo 116 EORTC QLQ H&N35: khơ miệng 60,2; khó nuốt đồ cứng 54,5; khít hàm 40,3; mệt mỏi 39,4; dùng thuốc giảm đau 57,1 Các yếu tố ảnh hưởng tốt tới chất lượng sống: số P.S 0; điểm tổng thể ≥ 64; thời gian theo dõi tháng 5.2 Phân tích số yếu tố ảnh hƣởng kết điều trị: - Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng tốt cho ST toàn là: + BN có thời gian phát bệnh ≤ tháng (p = 0,030) + BN khơng có thói quen hút thuốc (p = 0,010) + BN khơng có hai thói quen uống rượu hút thuốc (p = 0,030) + BN HTTC với chu kỳ TCF (p = 0,042) + BN HXTĐT với chu kỳ cisplatin (p = 0,016) + BN có số P.S trước điều trị (p = 0,034) + BN không kéo dài thời gian xạ trị (p = 0,033) - Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng độc lập tốt cho ST toàn là: + Chỉ số P.S sau HXTĐT (95% CI: 2,981-15,041; p = 0,0001) + Trì hỗn thời gian HTTC (95% CI, 1,290-34,369; p = 0,024) 117 10 11 12 aaa Diệu B (2011), "Khảo sát giai đoạn bệnh bệnh nhân ung thư đến khám điều trị số sở chuyên khoa ung bướu", Tạp chí Y học thực hành, (748), pp 6-8 aaa Đức NB (2010), "Báo cáo sơ kết thực dự án quốc gia phịng chống ung thư giai đoạn 2008-2010", Tạp chí ung thư học Việt Nam, 1, pp 21-27 aaa Hương TTT (2006), "Nghiên cứu hiệu phác đồ điều trị tân bổ trợ cisplatin 5Fluorouracil ung thư hạ họng, quản giai đoạn III-IV (Mo) bệnh viện K 2002-2005", Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, pp aaa Phúc NĐ (2009), "Điều trị ung thư quản (tổng kết 662 bệnh nhân 54 năm 1955 đến 2008 Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương)", Tạp chí Y học Việt Nam tháng 7, 2, pp 53-57 aaa Quang BV (2012), "Nghiên cứu điều trị ung thư vòm họng giai đoạn III,IV (M0) phối hợp hoá xạ trị gia tốc chiều (3D) theo hình dạng khối u", Trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tiến sĩ y học, pp aaa Quảng LV (2012), "Nghiên cứu điều trị ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0) Cisplatin-5Fluorouracil bổ trợ trước phẫu thuật và/hoặc xạ trị", Trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tiến sĩ y học, pp aaa Thiệp TV (2004), "Điều trị ung thư quản giai đoạn III, IV", Y học TP Hồ Chí Minh, (Phụ số 4), pp 117-123 aaa Tùng NT (2011), "Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết hóa xạ gia tốc đồng thời ung thư hạ họng quản giai đoạn (III, IV) không mổ Bệnh viện K", Trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tiến sĩ y học, pp Abendstein H, Nordgren M, Boysen M, et al (2005), "Quality of life and head and neck cancer: a year prospective study", Laryngoscope, 115 (12), pp 2183-92 Adelstein DJ,Leblanc M (2006), "Does induction chemotherapy have a role in the management of locoregionally advanced squamous cell head and neck cancer?", J Clin Oncol, 24 (17), pp 2624-8 Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al (2003), "An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer", J Clin Oncol, 21 (1), pp 92-8 Adelstein DJ, Moon J, Hanna E, et al (2010), "Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by accelerated fractionation/concomitant boost radiation and concurrent cisplatin in patients with advanced squamous cell head and neck cancer: A 118 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Southwest Oncology Group phase II trial (S0216)", Head Neck, 32 (2), pp 221-228 Agarwal JP, Mallick I, Bhutani R, et al (2009), "Prognostic factors in oropharyngeal cancer analysis of 627 cases receiving definitive radiotherapy", Acta Oncol, 48 (7), pp 1026-1033 Ahn JS, Cho SH, Kim OK, et al (2007), "The efficacy of an induction chemotherapy combination with docetaxel, cisplatin, and 5-FU followed by concurrent chemoradiotherapy in advanced head and neck cancer", Cancer Res Treat, 39 (3), pp 93-98 Ansari M, Omidvari S, Mosalaei A, et al (2011), "A Phase II Study of Docetaxel, Cisplatin and 5- Fluorouracil (TPF) In Patients with Locally Advanced Head and Neck Carcinomas", Iran Red Crescent Med J, 13 (3), pp 187-91 Argiris A, Jayaram P, and Pichardo D (2005), "Revisiting induction chemotherapy for head and neck cancer References and reviews", Oncology (Williston Park), 19 (7), pp 932-4, 939; discussion 939-45 Baan R, Straif K, Grosse Y, et al (2007), "Carcinogenicity of alcoholic beverages", Lancet Oncol, (4), pp 292-3 Beitler JJ,Cooper JS (2009), "Seduction by induction?", J Clin Oncol, 27 (1), pp 9-10 Bhide SA, Ahmed M, Barbachano Y, et al (2008), "Sequential induction chemotherapy followed by radical chemo-radiation in the treatment of locoregionally advanced head-and-neck cancer", Br J Cancer, 99 (1), pp 57-62 Bjordal K, de Graeff A, Fayers PM, et al (2000), "A 12 country field study of the EORTC QLQ-C30 (version 3.0) and the head and neck cancer specific module (EORTC QLQ-H&N35) in head and neck patients EORTC Quality of Life Group", Eur J Cancer, 36 (14), pp 1796-807 Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al (2010), "Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival", Lancet Oncol, 11 (1), pp 21-28 Bourhis J, Blanchard P, Maillard E, et al (2011), "Effect of amifostine on survival among patients treated with radiotherapy: a meta-analysis of individual patient data", J Clin Oncol, 29 (18), pp 2590-2597 Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al (2006), "Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis", Lancet, 368 (9538), pp 843-54 119 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Boyle P,Ferlay J (2005), "Cancer incidence and mortality in Europe, 2004", Ann Oncol, 16 (3), pp 481-8 Budach W, Hehr T, Budach V, et al (2006), "A meta-analysis of hyperfractionated and accelerated radiotherapy and combined chemotherapy and radiotherapy regimens in unresected locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck", BMC Cancer, 6, pp 28 Calais G (2010), "TPF: a rational choice for larynx preservation?", Oncologist, 15 Suppl 3, pp 19-24 Chandana SR,Conley BA (2009), "Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced squamous cancers of the head and neck: current status and future prospects", Curr Opin Oncol, 21 (3), pp 218-23 Chilimoniuk M, Olszewska E, and Maksimowicz T (2010), "Taxan induction chemotherapy and concomitant chemoradiotherapy with cisplatin in patients with locally advanced head and neck cancer early results", Pol Merkur Lekarski, 29 (174), pp 357-360 Colevas AD, Busse PM, Norris CM, et al (1998), "Induction chemotherapy with docetaxel, cisplatin, fluorouracil, and leucovorin for squamous cell carcinoma of the head and neck: a phase I/II trial", J Clin Oncol, 16 (4), pp 1331-9 Colevas AD, Norris CM, Tishler RB, et al (2002), "Phase I/II trial of outpatient docetaxel, cisplatin, 5-fluorouracil, leucovorin (opTPFL) as induction for squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)", Am J Clin Oncol, 25 (2), pp 153-9 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al (2004), "Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck", N Engl J Med, 350 (19), pp 1937-44 Culliney B, Birhan A, Young AV, et al (2008), "Management of locally advanced or unresectable head and neck cancer", Oncology (Williston Park), 22 (10), pp 1152-61; discussion 1162-6, 1171-2 de Bondt RB, Nelemans PJ, Hofman PA, et al (2007), "Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: a meta-analysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging", Eur J Radiol, 64 (2), pp 266-272 Denis F, Garaud P, Bardet E, et al (2004), "Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma", J Clin Oncol, 22 (1), pp 69-76 120 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Do KA, Johnson MM, Doherty DA, et al (2003), "Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking and alcohol (United States)", Cancer Causes Control, 14 (2), pp 131-8 Domenge C, Hill C, Lefebvre JL, et al (2000), "Randomized trial of neoadjuvant chemotherapy in oropharyngeal carcinoma French Groupe d'Etude des Tumeurs de la Tete et du Cou (GETTEC)", Br J Cancer, 83 (12), pp 1594-8 Draft W (1996), "Oral cancer background papers: chapter III", National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, pp Edge SB,Compton CC (2010), "The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM", Ann Surg Oncol, 17 (6), pp 1471-4 Eisbruch A, Kim HM, Terrell JE, et al (2001), "Xerostomia and its predictors following parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 50 (3), pp 695-704 Farshadpour F, Kranenborg H, Calkoen EV, et al (2011), "Survival analysis of head and neck squamous cell carcinoma: influence of smoking and drinking", Head Neck, 33 (6), pp 817-23 Fayers,PM AN, Bjordal K, et al (1999), "The EORTC QLQ C-30 scoring manual (2nd edition)", Brussels: European Organisation for Research and Treatment of Cancer., pp Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al (2010), "Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008", Int J Cancer, 127 (12), pp 2893-2917 Flores-de la Torre C, Hernandez-Hernandez DM, and GallegosHernandez JF (2010), "Human papilloma virus in patients with epidermoid head and neck carcinoma: a prognostic factor?", Cir Cir, 78 (3), pp 221-8 Foote RL, Foote RT, Brown PD, et al (2006), "Organ preservation for advanced laryngeal carcinoma", Head Neck, 28 (8), pp 689-96 Furness S, Glenny AM, Worthington HV, et al (2010), "Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy", Cochrane Database Syst Rev, (9), pp CD006386 Glisson BS, Murphy BA, Frenette G, et al (2002), "Phase II Trial of docetaxel and cisplatin combination chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck", J Clin Oncol, 20 (6), pp 1593-9 Group (1991), "Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer The 121 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group", N Engl J Med, 324 (24), pp 1685-90 Ha PK, Hdeib A, Goldenberg D, et al (2006), "The role of positron emission tomography and computed tomography fusion in the management of early-stage and advanced-stage primary head and neck squamous cell carcinoma", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132 (1), pp 12-6 Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al (2013), "Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase trial", Lancet Oncol, 14 (3), pp 257-64 Haddad RI, Wirth L, and Posner MR (2003), "Integration of chemotherapy in the curative treatment of locally advanced head and neck cancer", Expert Rev Anticancer Ther, (3), pp 331-8 Harrington KJ, Hingorani M, Tanay MA, et al (2010), "Phase I/II study of oncolytic HSV GM-CSF in combination with radiotherapy and cisplatin in untreated stage III/IV squamous cell cancer of the head and neck", Clin Cancer Res, 16 (15), pp 4005-4015 Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J, et al (2005), "Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer", J Clin Oncol, 23 (34), pp 8636-8645 Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al (1992), "Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy", Radiother Oncol, 25 (4), pp 231-41 Huang CE, Lu CH, Chen PT, et al (2012), "Efficacy and safety of dose-modified docetaxel plus cisplatin-based induction chemotherapy in Asian patients with locally advanced head and neck cancer", J Clin Pharm Ther, 37 (3), pp 342-7 Institute NC (2009), "Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0", pp Jain P, Kumar P, Pai VR, et al (2008), "Neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy in head and neck cancer", Indian J Cancer, 45 (3), pp 83-9 Khalil AA, Bentzen SM, Bernier J, et al (2003), "Compliance to the prescribed dose and overall treatment time in five randomized clinical 122 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 trials of altered fractionation in radiotherapy for head-and-neck carcinomas", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 55 (3), pp 568-75 Klug C, Neuburg J, Glaser C, et al (2002), "Quality of life 2-10 years after combined treatment for advanced oral and oropharyngeal cancer", Int J Oral Maxillofac Surg, 31 (6), pp 664-9 Knegjens JL, Hauptmann M, Pameijer FA, et al (2011), "Tumor volume as prognostic factor in chemoradiation for advanced head and neck cancer", Head Neck, 33 (3), pp 375-382 Kohn CS, Tsoh JY, and Weisner CM (2003), "Changes in smoking status among substance abusers: baseline characteristics and abstinence from alcohol and drugs at 12-month follow-up", Drug Alcohol Depend, 69 (1), pp 61-71 Konski A, Berkey BA, Kian Ang K, et al (2003), "Effect of education level on outcome of patients treated on Radiation Therapy Oncology Group Protocol 90-03", Cancer, 98 (7), pp 1497-503 Kosuda S, Kusano S, Kohno N, et al (2003), "Feasibility and costeffectiveness of sentinel lymph node radiolocalization in stage N0 head and neck cancer", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 129 (10), pp 1105-9 Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, et al (2008), "18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate cervical node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a meta-analysis", J Natl Cancer Inst, 100 (10), pp 712-20 Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al (2013), "Induction Chemotherapy Followed by Either Chemoradiotherapy or Bioradiotherapy for Larynx Preservation: The TREMPLIN Randomized Phase II Study", J Clin Oncol, 31 (7), pp 853-9 Marcu LG (2009), "The role of amifostine in the treatment of head and neck cancer with cisplatin-radiotherapy", Eur J Cancer Care (Engl), 18 (2), pp 116-23 Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, et al (2000), "Radiation therapy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: a preferred alternative to surgery?", J Clin Oncol, 18 (11), pp 2219-25 Merritt RM, Williams MF, James TH, et al (1997), "Detection of cervical metastasis A meta-analysis comparing computed tomography with physical examination", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123 (2), pp 149-52 Mumme AM, Laban S, and Knecht R (2012), "New aspects of induction chemotherapy for head and neck cancer: POSTASCO 2011", Eur Arch Otorhinolaryngol, 269 (11), pp 2303-8 123 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Ng SH, Yen TC, Liao CT, et al (2005), "18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with histologic correlation", J Nucl Med, 46 (7), pp 1136-43 Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al (2003), "Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA and randomised controlled trial", Lancet, 362 (9388), pp 933-40 Paccagnella A, Ghi MG, Loreggian L, et al (2010), "Concomitant chemoradiotherapy versus induction docetaxel, cisplatin and fluorouracil (TPF) followed by concomitant chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer: a phase II randomized study", Ann Oncol, 21 (7), pp 1515-1522 Paccagnella A, Orlando A, Marchiori C, et al (1994), "Phase III trial of initial chemotherapy in stage III or IV head and neck cancers: a study by the Gruppo di Studio sui Tumori della Testa e del Collo", J Natl Cancer Inst, 86 (4), pp 265-72 Pfister DG, Ang K, Brockstein B, et al (2000), "NCCN Practice Guidelines for Head and Neck Cancers", Oncology (Williston Park), 14 (11A), pp 163-94 Piemonte M (2003), "[TNM classification of malignant tumors (VI edition 2002) Innovations in the classification of head and neck neoplasms]", Acta Otorhinolaryngol Ital, 23 (2), pp 132-5 Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al (2000), "Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data MACH-NC Collaborative Group Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer", Lancet, 355 (9208), pp 949-55 Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al (2009), "Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients", Radiother Oncol, 92 (1), pp 414 Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al (2009), "Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation", J Natl Cancer Inst, 101 (7), pp 498-506 Posner MR (2005), "Paradigm shift in the treatment of head and neck cancer: the role of neoadjuvant chemotherapy", Oncologist, 10 Suppl 3, pp 11-9 124 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Posner MR, Colevas AD, and Tishler RB (2000), "The role of induction chemotherapy in the curative treatment of squamous cell cancer of the head and neck", Semin Oncol, 27 (4 Suppl 8), pp 13-24 Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al (2007), "Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer", N Engl J Med, 357 (17), pp 1705-1715 Prestwich RJ, Oksuz DC, Dyker K, et al (2011), "Feasibility and efficacy of induction docetaxel, cisplatin, and 5-fluorouracil chemotherapy combined with cisplatin concurrent chemoradiotherapy for nonmetastatic Stage IV head-and-neck squamous cell carcinomas", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 81 (4), pp e237-243 Pruegsanusak K, Peeravut S, Leelamanit V, et al (2012), "Survival and prognostic factors of different sites of head and neck cancer: an analysis from Thailand", Asian Pac J Cancer Prev, 13 (3), pp 885-90 Rades D, Ulbricht T, Hakim SG, et al (2012), "Cisplatin superior to carboplatin in adjuvant radiochemotherapy for locally advanced cancers of the oropharynx and oral cavity", Strahlenther Onkol, 188 (1), pp 42-8 Rapidis AD, Trichas M, Stavrinidis E, et al (2006), "Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiation in advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: final results from a phase II study with docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil with a fouryear follow-up", Oral Oncol, 42 (7), pp 675-84 Rasch C, Keus R, Pameijer FA, et al (1997), "The potential impact of CT-MRI matching on tumor volume delineation in advanced head and neck cancer", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 39 (4), pp 841-8 Sakata K, Hareyama M, Tamakawa M, et al (1999), "Prognostic factors of nasopharynx tumors investigated by MR imaging and the value of MR imaging in the newly published TNM staging", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 43 (2), pp 273-8 Salama JK, Stenson KM, Kistner EO, et al (2008), "Induction chemotherapy and concurrent chemoradiotherapy for locoregionally advanced head and neck cancer: a multi-institutional phase II trial investigating three radiotherapy dose levels", Ann Oncol, 19 (10), pp 1787-1794 Schoder H, Yeung HW, Gonen M, et al (2004), "Head and neck cancer: clinical usefulness and accuracy of PET/CT image fusion", Radiology, 231 (1), pp 65-72 Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al (2004), "Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced 125 unresectable head and neck cancer: a phase I-II feasibility study", Ann Oncol, 15 (4), pp 638-45 90 Schwartz DL, Ford E, Rajendran J, et al (2005), "FDG-PET/CT imaging for preradiotherapy staging of head-and-neck squamous cell carcinoma", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 61 (1), pp 129-36 91 Seitz HK,Stickel F (2007), "Molecular mechanisms of alcoholmediated carcinogenesis", Nat Rev Cancer, (8), pp 599-612 92 Shin Hai-Rim EM, Jacques Ferlay, Maria-Paula Curado (2010), "Asian Cancer Epidemiology Supplement", Asian Pacific J Cancer Prev, 11 (4), pp 11-16 93 Silpakit C, Sirilerttrakul S, Jirajarus M, et al (2006), "The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30): validation study of the Thai version", Qual Life Res, 15 (1), pp 167-72 94 Society CA (2011), "Cancer Facts and Figures ", , 14 (1), pp 7-9 95 Somani N, Goyal S, Pasricha R, et al (2011), "Sequential therapy (triple drug-based induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy) in locally advanced inoperable head and neck cancer patients - Single institute experience", Indian J Med Paediatr Oncol, 32 (2), pp 86-91 96 Strongin A, Yovino S, Taylor R, et al (2011), "Primary Tumor Volume Is an Important Predictor of Clinical Outcomes Among Patients With Locally Advanced Squamous Cell Cancer of the Head and Neck Treated With Definitive Chemoradiotherapy", Int J Radiat Oncol Biol Phys, pp 97 Talamini R, Bosetti C, La Vecchia C, et al (2002), "Combined effect of tobacco and alcohol on laryngeal cancer risk: a case-control study", Cancer Causes Control, 13 (10), pp 957-64 98 Tandon S, Shahab R, Benton JI, et al (2008), "Fine-needle aspiration cytology in a regional head and neck cancer center: comparison with a systematic review and meta-analysis", Head Neck, 30 (9), pp 12461252 99 Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al (2000), "New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada", J Natl Cancer Inst, 92 (3), pp 205-16 100 Toth G,Tsukuda M (2004), "[The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnaire for 126 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 Japanese patients with head and neck cancer the Japanese version of QLQ-H&N35]", Gan To Kagaku Ryoho, 31 (3), pp 461-7 Tsukuda M, Ishitoya J, Matsuda H, et al (2010), "Randomized controlled phase II comparison study of concurrent chemoradiotherapy with docetaxel, cisplatin, and 5-fluorouracil versus CCRT with cisplatin, 5-fluorouracil, methotrexate and leucovorin in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck", Cancer Chemother Pharmacol, 66 (4), pp 729-736 van Herpen CM, Mauer ME, Mesia R, et al (2010), "Short-term healthrelated quality of life and symptom control with docetaxel, cisplatin, 5fluorouracil and cisplatin (TPF), 5-fluorouracil (PF) for induction in unresectable locoregionally advanced head and neck cancer patients (EORTC 24971/TAX 323)", Br J Cancer, 103 (8), pp 1173-81 Vandecaveye V, De Keyzer F, Verslype C, et al (2009), "Diffusionweighted MRI provides additional value to conventional dynamic contrast-enhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma", Eur Radiol, 19 (10), pp 2456-66 Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al (2007), "Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer", N Engl J Med, 357 (17), pp 1695-1704 Vokes EE,Stenson KM (2003), "Therapeutic options for laryngeal cancer", N Engl J Med, 349 (22), pp 2087-9 Warnakulasuriya S (2009), "Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer", Oral Oncol, 45 (4-5), pp 309-16 Wide JM, White DW, Woolgar JA, et al (1999), "Magnetic resonance imaging in the assessment of cervical nodal metastasis in oral squamous cell carcinoma", Clin Radiol, 54 (2), pp 90-4 Worden FP, Moon J, Samlowski W, et al (2006), "A phase II evaluation of a 3-hour infusion of paclitaxel, cisplatin, and 5fluorouracil in patients with advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: Southwest Oncology Group study 0007", Cancer, 107 (2), pp 319-27 Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, et al (2003), "Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal and esophageal cancers in Indian men", Int J Cancer, 105 (5), pp 681-6 Zorat PL, Paccagnella A, Cavaniglia G, et al (2004), "Randomized phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in head and neck cancer: 10-year follow-up", J Natl Cancer Inst, 96 (22), pp 1714-7 127 ... VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN BẢO NGỌC NGHI£N CứU ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO VẩY VùNG ĐầU Cổ GIAI ĐOạN III, IV (M0) BằNG HóA Xạ TRị TUầN Tự CHUYấN NGNH : UNG TH M SỐ : 62720149... tích, nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng chưa thực quan tâm cách thỏa đáng Vì vậy, tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu điều trị UT biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0) hóa xạ trị tuần tự? ?? với... III GĐ IVa GĐ IVb N1 GĐ III GĐ III GĐ III GĐ IVa GĐ IVb N2 GĐ IVa GĐ IVa GĐ IVa GĐ IVa GĐ IVb N3 GĐ IVb GĐ IVb GĐ IVb GĐ IVb GĐ IVb 1.4 Điều trị UTĐC giai đoạn không mổ đƣợc Định nghĩa UTĐC giai