Thông tin tài liệu
NỘI KHOA Y4 Cheat Sheets DƯƠNG KIM NGÂN – UMP – Y16D Hướng dẫn sử dụng ghi tên vào ô để tránh cầm nhầm headline bước tiếp cận vấn đề in khổ A4 để có phần lề trống hai bên tiện lợi ghi dễ dàng gấp gọn vừa vặn túi áo blouse Chúc người may mắn! Góp ý phản hồi xin gửi email: duongkimngansmiley@gmail.com Chân thành cảm ơn! TIM MẠCH TIÊU HÓA Tăng huyết áp Hội chứng vành cấp Suy tim Bệnh van tim Viêm gan Xơ gan Xuất huyết tiêu hóa Bệnh liên quan acid dịch vị Rối loạn tiêu THẬN NIỆU HÔ HẤP Nhiễm trùng tiểu Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn Hội chứng thận hư Bệnh cầu thận Viêm phổi Hen Copd Tràn dịch màng phổi Ho máu Tăng huyết áp Nguyên phát (vô căn)/Thứ phát do… Độ … theo … Biến chứng … Nguy … Đợt bù cấp suy tim Suy tim phải/trái/toàn EF giảm/trung gian/bảo tồn NYHA …, giai đoạn … theo ACC/AHA Do … Viêm đài bể thận cấp/ Viêm bàng quang cấp/ Viêm niệu đạo cấp Lần đầu/Tái phát/Tái nhiễm Đơn giản/Phức tạp Biến chứng… Yếu tố nguy … Biến chứng … NMCT cấp thể…/ Đau thắt ngực không ổn định Vùng … Giờ thứ … Killip …/Nguy cơ… Biến chứng… Hẹp/hở van … Nguyên nhân … Mức độ … Biến chứng … Tổn thương thận cấp Giai đoạn … theo … Thể (không) thiểu niệu/đa niệu Trước thận/tại thận/sau thận Ngày … Biến chứng … Viêm gan cấp/ Đợt bùng phát/đợt cấp viêm gan mạn Nguyên nhân … Xuất huyết tiêu hóa Trên/Dưới Mức độ … Ổn/Đang diễn tiến Do … Biến chứng … Xơ gan Còn bù/Mất bù Child … Biến chứng … Viêm loét dày tá tràng Tiêu chảy cấp/mạn/ Táo bón cấp/mạn Do… Cơn hen cấp Viêm phổi Cộng đồng/Bệnh viện (nặng) Biến chứng… Mức độ … Yếu tố thúc đẩy Biến chứng… Nền hen mức độ … Kiểm soát … Nguy đợt cấp tương lai … Tràn dịch màng phổi Bệnh thận mạn C(…) G… A… Biến chứng … Hội chứng thận hư Lần đầu/Tái phát Thuần túy/Không túy Nguyên phát/Thứ phát Biến chứng … Đợt cấp COPD Không suy hô hấp/ Suy hô hấp (khơng) đe dọa tính mạng Yếu tố thúc đẩy COPD nhóm … Biến chứng … (P)/(T) Lượng … Do … Biến chứng … Ho máu Lượng … Đã ổn / Đang diễn tiến Do … Biến chứng … TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU KHAI THÁC BỆNH SỬ, THĂM KHÁM Ở BN THA Thời gian phát THA mức HA trước (bao gồm HATN) • Tiền sử gia đình bệnh thận mạn • Tiền sử bệnh thận, NTT, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau THA • Dùng thuốc: NSAIDs, thuốc ngừa thai, thảo dược… thứ • Thường xun đổ mồ hơi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp phát • Cơn co cứng nhược • Các triệu chứng gợi ý bệnh lý tuyến giáp Thuốc HA Tiền sử cá nhân gđ: THA bệnh tim mạch, RL lipid máu, ĐTĐ… Hút thuốc Thói quen ăn uống: ăn mặn, rượu, thực phẩm chế biến, chất béo Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì Thời lượng vận động thể lực Ngưng thở ngủ: nhức đầu sáng sớm, ngủ ngáy, ngủ thất thường Sinh non Tr.chứng THA Nhức đầu vùng chẩm buổi sáng sau thức dậy, hay hết sau vài giờ; chóng mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi Tr.chứng tổn thương quan đích • Cơ quan đích: não, mắt, tim, thận, mạch máu lớn • Thường gặp: chảy máu mũi, nhìn lóa tổn thương võng mạc, đau ngực bóc tách ĐMC ngực, chóng mặt tư thế, đau cách hồi • Rối loạn tri giác • Tiền sử ngủ ngáy/ngưng thở ngủ/bệnh phổi mạn Tr.chứng • Nhức đầu kèm hồi hộp đánh trống ngực, bệnh đỏ bừng mặt (u tủy thượng thận) nguyên • Yếu liệt chi, dị cảm (u vỏ thượng thận) • Tiểu gắt, tiểu máu, đau hơng lưng… (bệnh lý thận) • Thuốc hạ áp sử dụng • Bằng chứng tuân thủ thiếu tuân thủ điều trị • Hiệu tác dụng phụ thuốc • Thể trạng, BMI bn • Đo HA cách • Các dấu hiệu bệnh nguyên Khám Cushing: vẻ mặt tròn, béo, má ửng hồng, gáy có bướu mỡ Suy giáp: da dày, chậm chạp, vẻ mặt linh hoạt Hẹp eo ĐMC: cân đối chi • Các dấu hiệu tổn thương quan đích Khám tim, bắt mạch hai bên, bắt mạch chi Soi đáy mắt… DUONG KIM NGAN Bệnh sử, triệu chứng DUONG KIM NGAN • • • Các • nguy • • • Có THA thực hay không? Cần đo HA nhiều lần để xác định HA tăng cao thường xuyên phải loại trừ tất yếu tố làm THA giả tạo, thống qua THA áo chồng trắng, stress thể chất tinh thần… Khơng chẩn đốn THA dựa vào lần đo HA nhất, ngoại trừ trường hợp ghi nhận THA có chứng rõ ràng tổn thương quan đích thời điểm thăm khám Phân loại phân độ THA THA độ có kèm tổn thương quan đích cấp tính, Cơn THA cấp cứu đe doạ tính mạng bn cần thiết phải hạ HA THA độ kèm với hình ảnh soi đáy mắt có XH võng mạc và/hoặc phù gai thị, đông máu nội mạch lan toả, bệnh lý vi Cơn THA ác tính mạch có biến chứng cấp tính khác kèm suy tim cấp, bệnh cảnh não, suy thận cấp Cơn THA khẩn cấp THA độ chưa có tổn thương quan đích cấp tính Sản giật Cơn THA cấp cứu phụ nữ có thai THA tâm thu đơn độc HATT ≥ 140 mmHg HATTr < 90 mmHg THA tâm thu đơn độc HATT cao HATTr HATB bình thường Huyết áp động mạch chủ bình thường người trẻ tuổi THATTr đơn độc THA “áo choàng trắng” THA ẩn giấu THA giả tạo HATT < 140 mmHg HATTr ≥ 90 mmHg HAPK thường xuyên tăng (thường THA độ 1) HA ngày 24h lại bình thường HAPK bình thường (thường mức bình thường cao) THA nơi khác, HA 24h đơn độc tăng Bn lớn tuổi, ĐM ngoại biên trở nên cứng nên băng quấn phải có áp lực cao để nén lại đo HA nội ĐM quay Trong đó: HATT – HA tâm thu; HATTr – HA tâm trương; HATB – HA trung bình; HATN – HA nhà; HALT – HA liên tục; HAPK – HA phòng khám amphetamines, cocaine, loại thuốc nhỏ mũi, thuốc độc thận… • Bệnh nội tiết U tủy thượng thận THA kịch phát, đau đầu theo mạch đập, hồi hộp, vã mồ hôi, da tái; HA thay đổi đột ngột; HA ↗ cao khởi phát thuốc Metanephrines máu nước tiểu 24h U vỏ thượng thận, cường aldosterone nguyên phát Thường không triệu chứng, số triệu chứng gặp yếu liệt chi, dị cảm, giảm canxi máu Renin aldosterol máu Cường giáp, nhược giáp, cường tuyến cận giáp Mặt tròn mặt trăng, béo phì trung Hội chứng Cushing tâm, thiểu sản da, rạn da, xuất huyết da dạng mảng, sử dụng steroids kéo dài Não • • • • • • Nhồi máu não , xuất huyết não Cơn thống thiếu máu não Động kinh; Hơn mê Tổn thương thận cấp Xuất huyết võng mạc Phù gai thị • • • • • Nhồi máu não cũ Xuất huyết não cũ Cơn thoáng thiếu máu não cũ Bệnh thận mạn Bệnh võng mạc tăng huyết áp mạn tính • Ngưng thở ngủ Ngáy, béo phì, nhức đầu buổi sáng, ngủ gật Thang điểm Epworth đa ký giấc ngủ • Bệnh nhu mơ thận Thận đa nang, thận ứ nước, VCT… Thường không triệu chứng, ĐTĐ, tiểu đêm, tiểu đạm, tiểu máu, thiếu máu Creatinin, ion đồ máu, eGFR, TPTNT, siêu âm thận Xơ vữa mạch máu thận Lớn tuổi, xơ vữa ĐM lan toả mm ngoại biên, ĐTĐ, phù phổi cấp thoáng qua, âm thổi bụng Hẹp ĐM thận dị sản sợi Thường gặp nữ trẻ tuổi, có âm thổi bụng Siêu âm CT MRI động mạch thận SA Doppler thận ĐM thận, Xquang hệ niệu đường TM, SA CT MRI động mạch thận • • • • • • Hẹp eo động mạch chủ Thường gặp trẻ em thiếu niên HA tay cao >20/10 mmHg so với chân và/hoặc chênh lệch tay, số ABI thấp, khuyết xương sườn X quang ngực Siêu âm tim, CT, MRI vùng ngực, chụp cản quang hệ mạch chủ • • • • • Bệnh mạch máu thận TSH, fT4, PTH Cortisol tự nước tiểu 24h To đầu chi… • Nguyên nhân khác: thai kỳ, bệnh tạo keo, phỏng, đa HC, u não, sau phẫu thật lớn Tổn thương quan đích Cơ quan Biến chứng cấp tính Biến chứng mạn tính • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng mạch vành mạn Tim • Phù phổi cấp tăng huyết áp • Phì đại thất trái • Đợt bù cấp suy tim mạn • Suy tim mạn tăng huyết áp DUONG KIM NGAN Theo ESC/ESH 2018 Loại HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HAPK ≥ 140 và/hoặc ≥ 90 Định HALT ngày ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 nghĩa HALT đêm ≥ 120 và/hoặc ≥ 70 THA HALT 24h ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 HATN ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 85 130 – 139 và/hoặc 85 – 90 Phân độ Bình thường cao THA Độ 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 Độ 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 Độ ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Nguyên nhân THA THA vô – bệnh đa yếu tố: ăn mặn, béo phì, stress, NGUYÊN PHÁT tuổi, giới, chủng tộc, thuốc bất dung nạp glucose THỨ PHÁT (6) Tuổi khởi phát ≤ 40, độ THA cấp cứu, biến chứng… • Do thuốc: cam thảo, corticoid, thuốc ngừa thai estroprogesterone, cyclosporine, Thận Mắt Mạch • Bóc tách ĐMC máu • Tắc ĐM ngoại biên cấp tính Các yếu tố nguy tim mạch kèm • Phình ĐMC; xơ vữa ĐM • Bệnh mạch máu ngoại biên Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá; Béo phì ĐTĐ, ↑ lipid, ↑ acid uric TC gia đình tim mạch/THA sớm (nam < 55t, nữ < 65t) Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh Tâm lý, xã hội Nhịp tim > 80 l/ph Khi nghỉ Hội chứng vành cấp Đau thắt ngực biến thái Co thắt ĐMV gây tắc, xảy ĐMV có sang thương hẹp ĐMC bình thường Các nhóm yếu tố nguy bệnh mạch vành Nhóm I: Can thiệp điều trị chắn cải thiện tiên lượng BMV Hút thuốc lá, tăng LDL-C, THA, phì đại thất trái, yếu tố sinh huyết khối Nhóm II: can thiệp điều trị nhiều khả cải thiện tiên lượng BMV ĐTĐ, HDL-C thấp, béo phì, vận động thể lực Nhóm III: Can thiệp điều trị làm giảm nguy BMV Các yếu tố tâm lý xã hội, trầm cảm, lo âu, tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein a, tăng homocystein máu, stress oxy hoá, uống rượu nhiều Nhóm IV: Yếu tố nguy khơng thể thay đổi Nam, tiền sử gia đình BMV sớm (nam 55) Phân loại NMCT mới: Týp – Nguyên phát huyết khối; Týp – Thứ phát cân cung cầu oxy tim ĐMV; Týp – Gây đột tử; Týp – liên quan can thiệp (4a: thủ thuật, 4b: stent); Týp – liên quan CABG (phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) DUONG KIM NGAN DUONG KIM NGAN SINH BỆNH HỌC: 90% BMV xơ vữa động mạch Sự tiến triển mảng xơ vữa theo thời gian Bệnh mạch vành mạn BMV tình trạng bệnh lý xảy hệ thống ĐMV (hệ thống mạch máu nuôi dưỡng tim) hậu làm hẹp (hoặc tắc) lòng ĐMV gây cân cán cân cung cầu oxy tim hay thiếu máu tim cục BMV có tên gọi khác thiểu vành, suy mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục Các thể bệnh mạch vành Thay đổi ST – T ECG Men Thể bệnh Đau ngực Chụp ĐMV tim Khi nghỉ Gắng sức Đau thắt Khi gắng Có thể + + ngực ổn định sức tăng Hẹp >60% TMCT yên lặng Không + +/– không Hội chứng X Gắng sức +/– + Bình thường phù Khi nghỉ hợp Co thắt Đau thắt Nửa đêm động mạch vành ngực biến sáng +/– – làm học thái Giờ cố ngpháp kích cấp định tính thích NMCT cấp Tăng ST ↗ ST chênh lên Gắng sức có động NMCT cấp k Khi nghỉ ST học ST chênh lên Đau không ↗ Không làm Hẹp > 90% nhiều Không Đau thắt ngực > 30 phút Đa phần động không ổn định ST ↘ học Đột tử BMV Tử thiết Tắc mạch vành hoàn toàn Phân độ đau thắt ngực Hiệp hội Tim mạch Canada CCS I Không giới hạn vận động CCS II Giới hạn vận động nhẹ - tầng lầu, block nhà (200m) CCS III Giới hạn vận động rõ – tầng lầu, block nhà (100m) CCS IV Đau thắt ngực xảy với hoạt động nghỉ Mô tả đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực điển hình BMV theo ACC/AHA NMCT khơng đau ngực: (1) Đau sau xương ức với tính chất thời gian điển Lớn tuổi; Nữ giới hình: đau thắt chẹn, kiểu đè ép, xiết chặt, bỏng rát; ĐTĐ; Bệnh thận mạn lan lên cổ, hàm dưới, vai, tay trái; đau < 15ph ≥ 1ph Sau CABG (2) Xuất gắng sức, xúc cảm (3) Giảm nghỉ dùng nitrates Hội chứng vành cấp HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TỔNG QUAN VỀ BỆNH MẠCH VÀNH • Đau thắt ngực khơng điển hình: 2/3 tiêu chuẩn • Đau thắt ngực không tim: - 1/3 tiêu chuẩn Cần phân biệt với đau ngực kiểu màng phổi (đau nhói ngực, tăng hít thở, ho), đau thành ngực (liên quan tư thế, chấn thương, tăng ấn…) Có thể kèm khó thở, khó tiêu, buồn nơn, nơn, hoa mắt, vã mồ hơi, chóng mặt, bất tỉnh Đau thắt ngực không ổn định: đau nghỉ, kéo dài > 30 phút, đau thắt ngực khởi phát từ CCS III trở lên, tăng nặng giới hạn hoạt động nhiều (ít tăng độ theo phân độ CCS CCS III) TCTT thường TCCN thường phong phú Khám thực thể chủ yếu để loại trừ chẩn đốn khác tìm biến chứng học NMCT: • Rối loạn nhịp • T3: có nhồi máu rộng tổn thương tim lan tỏa • Âm thổi tâm thu: hở van hai cấp / dãn thất trái / thơng liên thất cấp • Tiếng cọ màng tim: chèn ép tim cấp Đặc điểm CLS: (chỉ với LS phân biệt đau thắt ngực k ổn định NMCT) • ECG: ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng T thiếu máu tim, Q hoại tử, block nhánh trái, lớn thất… • Men tim: Troponin I, T CK-MB tăng thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT • Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng, hở van lá, thủng vách liên thất… • Chụp mạch vành buồng thất trái có cản quang: xác định xác ĐMV bị tắc Định vị vùng nhồi máu ECG V1, V2 Vách liên thất V3, V4 Thành trước thất T V1 – V4 Trước vách V5, V6 Thành bên thấp DI, aVL Thành bên cao V1-V6, DI, aVL Vùng trước rộng V7, V8, V9 Thành sau thất T DII, DIII, aVF Thành thất T V3R, V4R Thất phải Diễn tiến ECG STEMI (NMCT ST ↗) DUONG KIM NGAN Bệnh nhân có bị hội chứng vành cấp hay khơng? Bệnh sử giúp đến HCVC khi: (đặc điểm đau thắt ngực khơng ổn định) • Đau ngực lúc nghỉ tĩnh kéo dài, thường 20 phút • Đau ngực xuất hiện, trước khơng có đau ngực mà đau ngực xuất với cường độ dội, CCS III • Đau ngực tăng dần, trước chẩn đoán đau thắt ngực ổn định, đau xuất thường hơn, dài hơn, ngưỡng gắng sức xuất thấp Xác định ST ↗ thỏa tiêu chuẩn hai chuyển đạo liên tiếp, có ST ↘ chuyển đạo soi gương, động học ST phù hợp NMCT ST ↗ Nếu NMCT cấp k ST ↗/ Đau thắt ngực k ổn định: phân tầng nguy Thang điểm Tuổi từ 65 trở lên TIMI Có từ yếu tố nguy BMV (tiền gia đình, THA, tăng cholesterol máu, ĐTĐ, hút thuốc lá) Mỗi mục Tiền bệnh mạch vành (hẹp từ 50%) “có”: điểm Dùng Aspirin ngày trước Từ đau thắt ngực 24 trước ECG Thay đổi men tim ST thay đổi từ 0,5mm điện tâm đồ lúc nhập viện Tăng men tim ST chênh lên diễn tiến NMCT cấp ST chênh lên điện tim thay đổi theo Có động học Phân tầng nguy theo ESC 2018 thời gian phù hợp NMCT Nguy cao Nguy cao Nguy trung bình NMCT cấp khơng ST chênh lên Khơng có ST chênh lên Có động học RL huyết động, choáng Thay đổi men tim ĐTĐ/Suy thận Suy tim tim; Đau ngực tái phát/ troponin; Thay đổi động sung huyết/EF < 40%; Đau thắt ngực khơng ổn định Khơng có ST chênh lên Khơng động học kháng trị; Ngưng tim/RL học ST – T (có triệu tiền PCI/CABG; có Thời gian từ lúc khởi phát HCVC đến lúc chẩn đoán nhịp nguy hiểm; BC chứng khơng); triệu chứng TMCB • Thời điểm khởi phát HCVC tính từ lúc bn khởi phát triệu chứng đau ngực học; Suy tim cấp; Thay đổi GRACE > 140 test không xâm lấn; Grace xác TIMI • Nếu triệu chứng đau ngực kéo dài, thời điểm khởi phát HCVC từ đau ngực động học ST-T tái diễn cần đánh bảng app GRACE 109 – 140 thay đổi tính chất: đau tăng, kéo dài hơn… Chẩn đốn biến chứng • Có thể dựa vào ECG men tim để gợi ý thời điểm khởi phát HCVC • Rối loạn nhịp: nhịp nhanh, nhịp • Cơ học: thủng vách liên thất, • Nếu vịng ngày đầu, chẩn đoán cần ghi rõ thứ chậm, ngoại tâm thu, rối loạn dẫn vỡ thành tự do, hở cấp, Biến Nếu NMCT cấp ST chênh lên: Định vị vùng nhồi máu Phân độ Killip truyền, rung nhĩ, rung thất… chèn ép tim cấp chứng Độ Killip Lâm sàng Tỉ lệ tử vong 30 ngày cấp • Suy bơm: phù phổi cấp, suy tim cấp, • Viêm màng ngtim, huyết khối, choáng (SHH, tụt HA)… thuyên tắc, NMCT tái phát I Lâm sàng bình thường 5.1% Hội chứng vành cấp thể nào? Thể TIMI > 1: nguy cao DUONG KIM NGAN II III IV Có ran ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi, có Gallop T3 Phù phổi cấp Chống tim 13.6% 32.2% 57.8% Biến • Phình vách thất: ST ↗ sau tháng NMCT chứng • RL nhịp nhanh thất, EF giảm muộn • Hội chứng Dressler: BC tăng, tràn dịch MNTim • HC vai – bàn tay: viêm kèm xơ hóa quanh khớp bên T SUY TIM DƯƠNG KIM NGÂN – Y16D Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu rối loạn cấu trúc chức tim (di truyền hay mắc phải) dẫn đến giảm khả đổ đầy bơm máu tâm thất SINH BỆNH HỌC Triệu chứng Tiền sử Có suy tim hay khơng? Tiêu chuẩn Framingham chẩn đốn suy tim Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn phụ • Cơn khó thở kịch phát đêm • Phù cổ chân khó thở phải ngồi • Ho đêm • Tĩnh mạch cổ • Khó thở gắng sức • Ran phổi • Gan to • Dãn buồng tim • Tràn dịch màng phổi • Phù phổi cấp • Dung tích sống giảm 1/3 so với số • Tiếng T3 tối đa • Áp lực TM hệ thống > 16 cmH2O • Nhịp tim nhanh (> 120 chu kì/phút) • Thời gian tuần hồn > 25 giây Tiêu chuẩn phụ • Phản hồi gan – TM cổ dương tính • Giảm 4.5kg/ ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim: tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ DUONG KIM NGAN Khám tổng quát Tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo ESC 2012 Suy tim tâm thu: tiêu chuẩn Suy tim tâm trương: tiêu chuẩn • Triệu chứng • Triệu chứng • Triệu chứng thực thể • Triệu chứng thực thể • Giảm EF • EF bảo tồn • Bằng chứng bệnh cấu trúc tim (dày thất trái, dãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức tâm trương Khám tim Khám phổi Suy tim trái • Khó thở gắng sức (1st) • Khó thở nằm đầu thấp • Khó thở kịch phát đêm • Ho đêm • Ho đàm bọt hồng • Phù • Gan to • Tĩnh mạch cổ • Mau no, đầy bụng • Bệnh lý gây suy tim trái • Suy tim chẩn đốn • Các thay đổi điều trị gần • Bệnh lý gây suy tim phải/tồn • Tăng cân > 2kg/tuần • Tăng liều lợi tiểu tuần qua • Mạch nhanh, mạch xen kẽ • Huyết áp giảm bệnh nặng • Áp lực mạch giảm • Tím ngoại biên • Nhịp thở Cheyne-Stokes • Suy kiệt • Mỏm tim lệch ngồi, xuống đường trung địn • Gallop T3 • Âm thổi tâm thu hở • Mạch nhanh • Huyết áp tụt • Tĩnh mạch cổ • Phù chân • Suy kiệt • Ran nổ, ẩm, ngáy • Dấu nảy trước ngực • Hardzer (+) • Gallop T3 • Âm thổi tâm thu hở • Ran nổ, ẩm, ngáy • Tràn dịch màng phổi • Gan to, đàn xếp, đập theo mạch • Báng bụng, vàng da Khám bụng Dấu hiệu YTTĐ… Suy tim phải • Mỏm tim nảy mạnh kéo dài Dày thất trái • T1 đanh, rù tâm trương Hẹp hai • Âm thổi tâm thu khoang liên • T2 tách đôi rộng cố định Thông liên nhĩ sườn III T lan cổ…Hẹp van ĐM chủ ESC 2012 Chẩn đoán xác định siêu âm tim Dấu ấn sinh học Suy tim EF giảm: • AMP… • NT-proBNP • GDF-15 • IL-1 receptor-like Ngưỡng cắt CĐXĐ NT-proBNP: • ≥ 450 bn < 50t (pg/mL) • ≥ 900 bn 50-75t • ≥ 1800 bn > 75t Suy tim EF bảo tồn: • Integrin Subunit Beta • Catenin Beta Phân loại suy tim Theo cấu trúc Suy tim phải / Suy tim trái / Suy tim toàn Theo phân suất Suy tim EF Suy tim EF giảm tống máu (EF) trung gian Tiêu chuẩn LVEF < 40% Tương ứng phân độ theo NYHA theo ACC/AHA Suy tim EF bảo tồn Lâm sàng phù hợp suy tim LVEF 40-49% LVEF ≥ 50% NT-proBNP > 125 pg/ml RL chức tâm trương bệnh tim cấu trúc Theo chức Suy tim tâm thu Suy tim tâm trương Phân độ suy tim Phân độ suy tim theo NYHA (phân độ chức năng) Độ Triệu chứng Không giới hạn vận động thể lực I Các hoạt động thơng thường khơng gây mệt, hồi hộp, khó thở III IV DUONG KIM NGAN II Nguyên nhân suy tim Nguyên nhân gây suy tim tâm thu Bệnh động mạch vành: NMCT, TMCB tim Quá tải áp lực mạn: THA, bệnh van tim gây tắc nghẽn Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực Tăng tải thể tích mạn: bệnh van tim gây hở van, luồng thơng trái-phải Thoải mái nghỉ Các hoạt động thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở tim, luồng thơng tim Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực Bệnh tim dãn nở không liên quan đến TMCB: RL di truyền/gia đình, RL Thoải mái nghỉ Hoạt động mức thông thg gây mệt, hồi hộp, khó thở thâm nhiễm, tổn thương thuốc/nhiễm độc, RL chuyển hóa, virus Mọi hoạt động thể lực gây khó thở tác nhân nhiễm trùng khác, bệnh Chagas Triệu chứng xảy nghỉ, nặng hoạt động Rối loạn nhịp tần số tim: RL nhịp nhanh/chậm mạn tính Bệnh tim phổi: tâm phế mạn, bệnh lý mạch máu phổi Phân giai đoạn theo ACC/AHA Suy tim cung lượng cao • Rối loạn chuyển hóa: cường giáp, RL dinh dưỡng (Beriberi) • Nhu cầu lưu lượng máu: thơng động tĩnh mạch hệ thống, thiếu máu mạn Nguyên nhân gây suy tim tâm trương Bệnh động mạch vành Bệnh tim phì đại Tăng huyết áp Bệnh tim hạn chế Hẹp van động mạch chủ 5 Yếu tố thúc đẩy đợt cấp, làm nặng suy tim Ăn mặn 10 Đợt cấp COPD, Thuyên tắc phổi Không tuân thủ điều trị 11 Biến chứng phẫu thuật, tiền phẫu Hội chứng vành cấp: NMCT, TMCT 12 Thấp tim tiến triển, tái phát THA 13 Tăng hoạt hệ giao cảm RL nhịp tim 14 Bệnh tim stress Rối loạn chuyển hóa/hormone 15 Tai biến mạch máu não Thiếu máu 16 Uống rượu Biến chứng học (hở van tim cấp) 17 Có thai Nhiễm trùng (sốt, ↑ chuyển hóa, ↑ tần số tim) 18 Thuốc: NSAIDs, verapamil, diltiazem… HO RA MÁU Ho máu triệu chứng thường gặp bn tống xuất máu hay đàm vướng máu từ đường hô hấp Chấn đoán xác định: Ho máu lượng …, từ phổi …, diễn tiến/tạm ổn, biến chứng …, … Khám Xquang ngực thẳng CT Scan ngực CTA, DSA Nội soi phế quản Đau vị trí chảy máu Nghe ran vị trí chảy máu Thường khó xác định qua khám lâm sàng Vị trí tổn thương gợi ý vị trí chảy máu Xác định rõ vị trí tổn thương nghi ngờ chảy máu Cung cấp thông tin hệ thống mạch máu Chẩn đốn xác vị trí chảy máu Cầm máu/lấy mẫu cấy/sinh thiết Ho máu cịn diễn tiến hay khơng? Đang diễn tiến Tạm ổn • Máu màu đỏ tươi • Máu màu đỏ bầm • Tần số ho gần lại • Tần số ho xa dần • Thể tích máu ho tăng lên dần • Thể tích máu ho giảm xuống dần Biến chứng ho máu • Suy hơ hấp cấp • Thiếu máu cấp, shock máu… Nguyên nhân ho máu • Chấn thương • U bướu • Bệnh tự miễn • Hít dị vật • Lao • Dị dạng động tĩnh mạch • Tai biến thủ thuật • Áp xe phổi • Xuất huyết phế nang • Viêm phế quản • Thuyên tắc phổi • Hẹp hai • Dãn phế quản • Phù phổi cấp • Viêm phổi • U nấm • Bất thường đơng máu • Vỡ phình ĐM chủ DUONG KIM NGAN Xử trí Có thực ho máu không? Nghĩ ngơi tránh vận động Điều trị oxy cần • Ho máu: ho, máu đỏ tươi, lẫn đàm bọt Bn nằm nghiêng bên chảy máu để tránh chảy máu sang bên đối diện • Chảy máu từ vùng mũi hầu: tống xuất máu đỏ tươi mà không cần ho hay gắng Lập đường truyền sức; cảm giác máu miệng trước ho, ngứa họng; tiền bệnh lý mũi hầu • Xuất huyết tiêu hóa trên: tống xuất máu đen hay bầm, lẫn thức ăn, tiền bệnh Xem xét khởi đầu điều trị (kháng sinh, kháng lao…) Chỉ định thuốc ho cân nhắc tùy trường hợp cụ thể lý đường tiêu hóa Hướng dẫn chăm sóc, theo dõi cho bn người nhà Mức độ nặng ho máu (dựa vào lâm sàng: máu nặng – mức độ nặng) Dấu hiệu cấp cứu: Suy hơ hấp, chống máu Thể tích máu chảy Mất bù hơ hấp cấp tính • < 50ml/24h: lượng • Chưa bù hơ hấp cấp: SpO2 > 90% Một số cận lâm sàng cần thiết • 50 – 300ml/24h: lượng trung bình • Mất bù hơ hấp cấp: SpO2 < 90% Suy hơ hấp cấp Khí máu động mạch • > 300ml/24h • Lượng máu ước lượng < máu thực Đánh giá mức độ máu, nhiễm trùng CTM, đông máu, chức gan > 200ml/lần: lượng nhiều • Khả bù hh: phụ thuộc bn Sàng lọc hội chứng thận phổi Tổng phân tích nước tiểu (Goodpasture, u hạt Wegener) Chức thận Ho máu từ vị trí Nghĩ đến thun tắc phổi • Khó thở, đau ngực • Nằm lâu, hậu phẫu • Cơ địa tăng đơng Lao Bệnh tự miễn (lupus, thấp, kháng phospholipid…) D-dimer: có ý nghĩa loại trừ CTScan: chẩn đoán xác định AFB đàm, PCR lao, cấy tìm VK lao ANA, anti-dsDNA, định lượng RF, định lượng anti-cardiolipin… CẬN LÂM SÀNG HÔ HẤP DUONG KIM NGAN PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI Đánh giá đại thể – Màu sắc LDH điểm Vàng nhạt, vàng Dịch thấm (xơ gan, suy tim, HCTH, thuyên tắc phổi), dịch tiết tế bào (lao) Đục, lợn cợn, sánh Dịch tiết Hct DMP/HT ≥ 0.5 Chấn thương, tràn máu màng phổi Hồng, đỏ (máu) Hct < 5% Ác tính, BAPE, PCIS, nhồi máu phổi Trắng đục (như sữa) Mủ MP, tràn dịch (giả) dưỡng trấp Glucose Nâu Tràn máu lâu ngày, vỡ ổ áp xe gan amíp vào khoang MP Đen Nấm Aspergillus niger Vàng xanh Viêm màng phổi liên quan viêm khớp dạng thấp Dịch thấm hay dịch tiết theo tiêu chuẩn Light điểm ADA Tiêu Protein DMP / Protein HT > 0.5 Dịch tiết thỏa tiêu chuẩn chuẩn LDH DMP / LDH HT > 0.6 Dịch thấm không thỏa tiêu chuẩn Amylase Light LDH DMP > 2/3 ULN LDH HT ULN ≈ 300U/L LDH thỏa dịch tiết protein hướng đến dịch thấm (protein thấp): bệnh ác tính, tràn dịch cận viêm, viêm phổi Pneumocystis carinii LDH gấp lần ULN: TDMP cận viêm phổi có biến chứng, mủ MP, viêm MP viêm khớp dạng thấp, bệnh lí sán phổi LDH > 1000 U/L: TDMP cận viêm phổi có biến chứng phức tạp Bình thường: Glucose DMP ≈ Glucose HT (lấy thời điểm) Glucose thấp: Glucose < 60mg/dL Glucose DMP/Glucose HT < 0.5 (giảm khuếch tán, tăng tiêu thụ): tràn mủ MP, TDMP VKDT, bệnh ác tính, TDMP lupus, lao MP… Glucose = 0: tràn mủ MP, TDMP VKDT Ngưỡng chẩn đoán lao màng phổi ADA dao động từ 30 – 70 U/L ADA < 40U/L: không nghĩ lao – giá trị tiên đoán âm cao ADA cao gặp mủ MP, ung thư, viêm MP liên quan VKDT Tăng: Amylase DMP > ULN (80U/L) Amylase DMP/máu > Do TDMP viêm tụy cấp/mạn > 100000U/L, vỡ TQ, ung thư tăng 10-14% Nếu bn có suy tim, xơ gan thỏa tiêu chuẩn dịch tiết Light, xét thêm, nếu: TG > 110mg/dL TD dưỡng trấp |Protein HT – Protein DMP| > 3.1 g/dL |Albumin HT – Albumin DMP| > 1.2 g/dL Chol > 200mg/dL TD Chol (giả dưỡng trấp) Triglycerides TG: 50 – 110 mg/dL Dịch thấm xơ gan/suy tim/HCTH Cholesterol Có chylomicron TD dưỡng trấp Nếu tiêu chuẩn không thỏa Nếu thỏa NT-proBNP dịch > 1500 pg/mL Dịch thấm suy tim Chol ≤ 200mg/dL Loại trừ Nhận xét số lượng thành phần tế bào TG < 50mg/dL Loại trừ TD dưỡng trấp điểm BC < 1000/mm Thường dịch thấm: BC đơn nhân ưu thế, đại thực bào, lympho bào, tb trung biểu mô Hiệu giá ANA MP ≥ 1:160 ANA DMP/ANA máu ≥ Miễn dịch Viêm MP Lupus CĐXĐ tìm tb Lupus Erythromatous DMP Thường dịch tiết học BC < 5000 Lao, bệnh ác tính Hiệu giá RF ≥ 1:320 RF DMP/ RF máu ≥ TDMP liên quan VKDT TDMP cận viêm, viêm tụy cấp, áp-xe hồnh Tế bào Cellblock: chẩn đốn ung thư BC > 10000 (gan, lách) vỡ vào khoang MP, nhồi máu lách Vi trùng Khi nghĩ TDMP nhiễm trùng nên định cấy hiếu khí kị khí điểm BC > 50000 TDMP cận viêm phổi có biến chứng, mủ MP Chẩn đốn sơ nguyên nhân Dịch thấm Viêm phổi Mủ MP Lao Ung thư Ưu Viêm phổi vi trùng cấp tính, nhồi máu phổi cấp đa nhân tính, viêm tụy cấp, lao MP giai đoạn sớm (ưu nhẹ) Xơ gan Dịch hồng/đỏ BC > 10000 Dịch đục BC < 5000 BC > 1000/mm3 BC < 5000 Lympho > 80%: TDMP lao Suy tim LDH cao BC > 50000 Lympho > Lympho ưu HCTH biến chứng pH thấp 80% Ưu Lymphoma, viêm MP liên quan viêm khớp dạng < 80% Glucose BT LDH > 900 ADA > 70U/L lympho thấp / HC ure huyết cao / lupus ban đỏ, Dựa theo LS sarcoidosis, tràn dịch dưỡng trấp điểm Đề nghị thêm cận lâm sàng • Nghĩ bệnh lý tồn thân: CLS chẩn đoán suy tim/xơ gan/HCTH… TDMP tăng Eos: TKMP, tràn máu MP, thuyên tắc Eos ≥ 10%BC phổi, bệnh KST, bệnh ác tính, thuốc… • Nghĩ ung thư: cellblock, sinh thiết màng phổi • Nghĩ lao: ADA, AFB, PCR lao dịch màng phổi; AFB, PCR lao đàm Khi đa nhân ưu ít, xét vphổi, lao khơng hợp lí nghĩ tăng eos Nhận xét kết vi sinh sinh hóa khác điểm • Nghĩ bệnh lý tụy, vỡ TQ…: amylase DMP • Nghĩ lupus: ANA DMP, tìm LEC DMP, ANA, anti-dsDNA máu Protein thường dao động rộng, giá trị pH Lao MP: < 4g/dL Dịch thấm: 7.45 – 7.55 pH thấp: tràn mủ MP, • Nghĩ nhiễm trùng: cấy + KSĐ DMP bệnh ác tính, viêm MP Đa u tủy: > 7g/dL Dịch tiết: 7.3 – 7.45 Có định dẫn lưu mủ MP dịch mủ có Glucose < 60mg/dL, pH < 7.2 Lupus / VKDT Một số dạng khí máu động mạch Toan chuyển hóa + Kiềm hơ hấp • • • • • • Ngưng tim ngưng thở Suy hô hấp nặng Ngộ độc thuốc… Nhiễm trùng huyết Bệnh gan nặng Ngộ độc salicylate… Toan chuyển hóa + Kiềm chuyển hóa • Suy thận kèm nơn ói nhiều • Nhiễm toan ceton kèm nơn ói… Kiềm chuyển hóa + Toan hơ hấo • COPD kèm ói nhiều dùng lợi tiểu nhiều Kiềm hỗn hợp Kiềm hơ hấp + Kiềm chuyển hóa • Suy gan nặng kèm nơn ói… Khơng có trường hợp toan hơ hấp tiên phát kèm kiềm hô hấp tiên phát Toan chuyển hóa tăng AG + Kèm tiêu chảy Toan chuyển hóa khơng tăng AG Hơn mê tăng đường huyết nhiễm ceton Toan chuyển hóa tăng AG + Kèm nơn ói Kiềm chuyển hóa Đợt cấp COPD, hen… Toan hơ hấp cấp mạn Bài tập hơ hấp kí Bn nam 60 tuổi Tiền điều trị hen 30 năm Không hút thuốc DUONG KIM NGAN Toan hỗn hợp Toan hơ hấp + Toan chuyển hóa Một số tập khí máu động mạch Bn nữ 47 tuổi nằm hậu phẫu ngày thứ hai sau phẫu thuật cắt túi mật Bn than đau ngực Lâm sàng: • HA 130/70 mmHg • M 100 lần/phút • NT 24 lần/phút • Biên độ thở khoảng 500 ml Khí máu động mạch: • pH 7.45 • PCO2 29 mmHg • PO2 58 mmHg • HCO3 17 mmol/L • SaO2 89% Bệnh nhân nữ 54 tuổi, suy tim từ 10 năm nay, sử dụng thuốc lợi tiểu thường xuyên Tuần trước bị cảm chồng đưa khám cấp cứu Chồng bệnh nhân khai bệnh nhân khó thở ngày nhiều Lâm sàng: • HA 160/100 mmHg • M 110 lần/phút • NT 25 lần/phút • Biên độ thở khoảng 600 ml Khí máu động mạch: • pH 7.54 • PaCO2 26 mmHg • PaO2 48 mmHg • HCO3 22 mmol/L • SaO2 85% Bn nam 19 tuổi, nhập viện mệt Tiền căn: ĐTĐ típ Vài ngày bn tự ngưng số lần tiêm insulin, sau có triệu chứng khát tiểu nhiều Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân không sốt, tim đều, phổi Kết CLS ACO (hen chồng lấp COPD) hen nặng (hen với IgE cao) Bn nam tuổi, tiền hen Nhập viện khó thở Bn điều trị trước nhà với kháng sinh, thuốc giãn phế quản corticoid tuần Khi đến phịng cấp cứu, mẹ bn nói bn khơng ngủ ngày kiệt sức Bn ngồi giường, sử dụng tất hô hấp phụ để thở, đặt ống nghe lên lồng ngực nghe rõ tiếng khò khè Bn nói thành cụm – từ, tỉnh táo hợp tác với bác sỹ Lâm sàng: • HA 160/100 mmHg • M 130 lần/phút • NT 30 lần/phút • Biên độ thở khoảng 500 ml Khí máu động mạch: • pH 7.41 • PCO2 25 mmHg • PO2 35 mmHg • HCO3 15 mmol/L • SaO2 62% Xét nghiệm máu: • Na+ 136 mEq/l • K+ 4.8 mEq/l • Cl99 mEq/l • Glucose 19 mm/l • BUN 24 mg/dl • Creatinin 0.9 mg/dl Khí máu động mạch: • pH 7.26 • pCO2 18 mmHg • pO2 128 mmHg • HCO38.1 mmol/l Tổng phân tích nước tiểu: • Glucose + • Ketone 4+ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Phương trình Henderson 24 × PaCO2 [H + ] = [HCO− 3] Tương thích bên ngồi • Bệnh cảnh lâm sàng ≈ kết KMĐM • [HCO3-] – RA ≤ mmol/L • SpO2 ≈ SaO2 • PaO2 < 500 x FiO2 Phân tích oxy hóa máu Phân tích PaO2 Sai số kỹ thuật > 100mmHg Bình thường Giảm nhẹ Giảm vừa Giảm nặng 80 – 100 mmHg 60 – 79 mmHg 45 – 59 mmHg < 45 mmHg pH = 7.4 [H+] = 40 pH tăng 0.1 [H+] giảm 20% Phân tích PaO2/FiO2 (khi FiO2>21%) ↓ oxy máu điều > 500mmHg chỉnh mức ↓ oxy máu đã điều chỉnh 400 – 500 mmHg 300 – 399 mmHg ↓ oxy máu không 250 – 299 mmHg điều chỉnh < 250 mmHg Sai số kỹ thuật PaO2 > x FiO2 || Thở khí trời: FiO2 = 21% || Thở canula aL/ph: FiO2 = 20 + 4a (%) Phân tích P(A – a)O2: chênh lệch phân áp oxy phế nang – phân áp oxy ĐM PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R P(A – a)O2 = PAO2 – PaO2 Trong Bình thường khoảng 10 – 20 mmHg P(A – a)O2 bình thường chế giảm • PB: P khí PB = 760mmHg ngang mực nước biển oxy máu ngồi phổi • PH2O: P phần nước Tăng: P(A – a)O2 > 20 mmHg PH2O = 47mmHg P(A – a)O2 tăng chế giảm oxy máu • R: thương số hô hấp phổi tim (shunt phải – trái) R = 0.8 Giá trị mong đợi theo tuổi • PaO2 = 100 – (tuổi x 0.25) • P(A–a)O2 = + (0.21 x tuổi) • PaO2/FiO2 < 300: Tổn thương phổi cấp • PaO2/FiO2 < 200: suy hô hấp cấp Loại PaO2 PaCO2 P(A – a)O2 Phân loại SHH giảm oxy máu ↓ Bình thường / ↓ ↑ suy hô SHH tăng CO2 máu ↓ ↑ Bình thường hấp cấp Loại hỗn hợp ↓ ↑ ↑ Đánh giá cân toan kiềm Phân tích giá trị pH Bình thường Trung bình Giảm Tăng pH 7.35 – 7.45 7.4 Toan máu Kiềm máu HCO322 – 26 mmol/L 24 Toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa PaCO2 35 – 45 mmHg 40 Kiềm hô hấp Toan hô hấp Nhận định rối loạn tiên phát Bù trừ rối loạn toan kiềm Rối loạn tiên phát pH Thay đổi tiên phát Thay đổi thứ phát Toan hô hấp ↓ PaCO2 ↑ HCO3- ↑ Kiềm hô hấp ↑ PaCO2 ↓ HCO3- ↓ Toan chuyển hóa ↓ HCO3- ↓ PaCO2 ↓ Kiềm chuyển hóa ↑ HCO3- ↑ PaCO2 ↑ Khi PaCO2 HCO3- tăng giảm: thường rối loạn tiên phát Ước lượng đáp ứng bù trừ Rối loạn tiên phát Mức độ bù trừ Khơng bù trừ dư Toan chuyển hóa PaCO2 # 1.5 x [HCO3-] + ± > 10 Khi có bù Kiềm chuyển hóa PaCO2 # 0.7 x [HCO3-] + 21 ± < 55 trừ dư: có rối Toan hơ hấp cấp ΔHCO3- # 0.1 x ΔPaCO2 [HCO3-] < 30 loạn tiên Toan hô hấp mạn ΔHCO3- # 0.4 x ΔPaCO2 [HCO3-] < 55 phát thứ hai Kiềm hô hấp cấp ΔHCO3- # 0.2 x ΔPaCO2 Chỉ phân tích Kiềm hơ hấp mạn ΔHCO3- # 0.4 x ΔPaCO2 RL tiên phát Nếu rối loạn tiên phát hô hấp – cấp hay mạn? Với: X = ΔpH/ΔPaCO2 Toan hô hấp Kiềm hô hấp • X = 0.008: cấp • X = 0.008: cấp • 0.003 < X < 0.008: cấp mạn • 0.003 < X < 0.008: cấp mạn • X = 0.003: mạn • X = 0.003: mạn • X > 0.008: có toan CH phối hợp • X > 0.008: có kiềm CH phối hợp • X < 0.003: có kiềm CH phối hợp • X < 0.003: có toan CH phối hợp DUONG KIM NGAN Gồm có thơng số chính: pH: pH mẫu máu PaO2: phân áp O2 máu ĐM PaCO2: phân áp CO2 máu ĐM HCO3-: nồng độ HCO3- máu ĐM SaO2: độ bão hòa O2 máu ĐM, SpO2: độ bão hòa O2 máu ngoại vi Kiểm tra tính xác, tin cậy KMĐM Tương thích bên – kết xác Phương trình Henderson – Hasselbach So bảng tương quan [HCO− ] pH = 6.1 + log pH [H+] 0.03 × PaCO Phân tích tiêu chuẩn chẩn đốn suy hơ hấp cấp Định nghĩa suy • PaO2 < 60mmHg (hay SaO2 < 90%) với FiO2 ≥ 0.6 và/hoặc hơ hấp cấp • PaCO2 > 50mmHg pH < 7.35 PaO2/FiO2 < 200 7bis Nếu rối loạn tiên phát chuyển hóa a Hơ hấp có bù đủ hay khơng? b Nếu toan chuyển hóa, tính anion gap AGMÁU Na+ – [Cl- + HCO3-] Bình thường: 10 ± mEq/L + + – AGNƯỚC TIỂU Na + K – Cl Bình thường: ≥ mEq/L c Nếu anion gap tăng, tính delta gap DG < 0: toan CH tăng AG kèm toan CH không tăng AG DG = ΔAG – ΔHCO3- DG = 0: toan CH tăng AG đơn DG > 0: toan CH kết hợp kiềm CH Kết luận khí máu động mạch Phối hợp thêm lâm sàng CLS khác để đưa chẩn đoán ngun nhân Giảm oxy hóa máu Kiềm chuyển hóa • Mất nước vào khoang thứ ba, đa niệu, tiêu chảy (↓Na+) • Dùng lợi tiểu K+, β(+), corticoid (↓K+) Toan hơ hấp DUONG KIM NGAN • Ĩi mửa (↓Cl-, ↓H+) • Uống/truyền dd kiềm SHH tăng CO2 • Giảm thơng khí phế nang gây giảm đào Bất xứng V/Q tổn thương thơng khí Bất xứng V/Q tổn thương tưới máu thải CO2: COPD, hen, • Đường thở: COPD, Hen, viêm tiểu PQ Thuyên tắc huyết khối, thuyên tắc mỡ xơ phổi, phù phổi… • Mơ kẽ : IPF, Sarcoidosis • Tăng tạo CO2: sốt, • Phế nang: phù phổi, suy tim, viêm phổi nhiễm trùng, động Shunt phế nang lấp đầy Shunt phế nang xẹp kinh, ni ăn đường TM q mức… • Tim mạch: suy tim trái, phù phổi, bệnh Bất động, sau phẫu thuật van hai Shunt mạch máu tắt • Phổi: ARDS, viêm phổi, viêm phổi tăng Tại phổi: Dị dạng động tĩnh mạch phổi Kiềm hô hấp tế bào toan Giảm thơng khí phế nang Trung ương: P(A – a)O2 bình thường Ngoại biên: P(A – a)O2 tăng • Phế nang: XH, dập, ứ đọng protein Tai biến mm não, ngộ độc thuốc, bệnh • Thơng khí học q mức; giảm oxy mơ: • Bất xứng V/Q: tăng thơng khí • Hít sặc, ngạt nước, tắc đường HH độ cao, thiếu máu nặng lý thần kinh – • Shunt • Tổn thương TKTW: Tăng thơng khí Giảm oxy máu tĩnh mạch trộn Giảm oxy hít vào nguyên nhân tâm thần kinh; sốt, đau; viêm Thơng khí bình thường: Lên vùng cao, đám cháy • Sốt • Cường giáp màng não, viêm não, u não 500 mL x 20 lần/phút = 1000 mL/phút • Thai kỳ; cường giáp; nhiễm nội độc tố; xơ gan • Nhiễm trùng • Suy tim RL khuếch tán qua màng • Do thuốc: Salicylates, Progesterone, • Vận động Xơ phổi, bệnh phổi mơ kẽ Catecholamines HƠ HẤP KÝ Đánh giá chất lượng hô hấp ký 1a Tiêu chuẩn chấp nhận Khởi đầu tốt Vext < 5% FVC hay Vext < 150ml tùy số lớn • Thời gian thở > 6s (> 10 tuổi); > 3s (< 10 tuổi) Kết thúc tốt • Đường thở đạt bình ngun > s • Hoặc bn không thể/ không nên thở thêm điểm điểm Phân tích trị số hơ hấp ký (S)VC: Dung tích sống chậm FEV1/(S)VC: Chỉ số Tiffeneau FVC: Dung tích sống gắng sức FEV1/FVC: Chỉ số Gaensler FEV1: V thở gắng sức giây đầu Pred: trị số dự đoán PEF(R): lưu lượng thở đỉnh %Prd: tỉ lệ so với trị số dự đốn Vext: thể tích ngoại suy %Chg: tỉ lệ thay đổi sau test dãn PQ Một số hình ảnh gợi ý tình trạng rối loạn thơng khí • Ho thở đặc biệt giây Bình thường Ứ khí phế nang Tắc nghẽn Tắc nghẽn cố định đường dẫn khí lớn Tắc nghẽn thay đổi đường dẫn khí lớn ngồi lồng ngực Hạn chế “mũ phù thủy” • Đóng nắp mơn thở Volume (%Pred) • Ớng ngậm bị tắc thở • Ớng ngậm bị hở thở • Thở gián đoạn đo hô hấp ký DUONG KIM NGAN Khơng có lỗi kỹ thuật lúc khởi đầu kết thúc 1b Tiêu chuẩn lập lại • Sai biệt hai FVC lớn ≤ 150 ml • Sai biệt hai FEV1 lớn ≤ 150 ml ½ thể tình trạng đường hô hấp lớn Tắc nghẽn thay đổi đường hơ hấp lớn lồng ngực (tắc nghẽn thở ra) Tắc nghẽn thay đổi đường hơ hấp lớn ngồi lồng ngực (tắc nghẽn hít vào) Tắc nghẽn cố định đường hơ hấp lớn 2a Có tắc nghẽn hay khơng? Phân tích mức độ nặng tắc nghẽn? (xét Pre) Phân tích trị số Pre FEV1/(F)VC: VC FVC, chọn trị số lớn FEV1/(F)VC < LLN FEV1/(F)VC < 0.7 Có tình trạng tắc nghẽn Nếu FEV1/(F)VC ≥ 0.7 mà hình ảnh hơ hấp ký gợi ý ứ khí phế nang bn có FVC < 80% prd, có tắc nghẽn FVC VC giảm thấp khí bị bẫy lại phổi (HC ứ khí phế nang) khơng phải giảm thể tích phổi (HC hạn chế) CLS đề nghị thêm để chẩn đốn hen: • Phế thân ký • CT Scan độ phân giải cao • Đếm số lượng BC toan đàm • Đo phân suất NO (FeNO) thở (FeNO > 35ppb Hen) DUONG KIM NGAN Phân tích trị số FEV1 %prd để xác định mức độ nặng tắc nghẽn Theo GOLD 2014 Theo ERS/ATS 2005 Mức độ Post FEV1 %prd Mức độ Pre FEV1 %prd GOLD – Nhẹ ≥ 80% Nhẹ ≥ 70% GOLD – Trung bình 50 – 79% Trung bình 60 – 69% GOLD – Nặng 30 – 49% TB – Nặng 50 – 59% GOLD – Rất nặng < 30% Nặng 35 – 49% Ưu tiên phân độ GOLD Rất nặng < 35% 2b Có hạn chế hay khơng? Phân tích mức độ nặng hạn chế? Rối loạn thơng khí kiểu hạn chế khơng thể chẩn đốn HHK có rối loạn thơng khí kiểu tắc nghẽn mức độ trung bình – nặng FVC < 80% pred Có tình trạng hạn chế Mức độ hạn chế FVC %Prd (dùng số lớn hơn) Nhẹ 60% ≤ FVC < 80% Trung bình 40% ≤ FVC < 60% Nặng FVC < 40% Tiêu chuẩn vàng rối loạn kiểu hạn chế dựa vào TLC (tổng dung tích phổi) đo thể tích phổi (phế thân ký) – cịn giúp chẩn đốn hạn chế kết hợp tắc nghẽn! 2c Có đáp ứng test dãn phế quản hay không? Xét FEV1 FVC, pre post %Chg FEV1 FVC Có đáp ứng test dãn PQ FEV1 hay FVC tăng lên ≥200ml ≥12% Phục hồi hoàn toàn sau test dãn PQ FEV1 hay FVC tăng lên > LLN điểm Biện luận phù hợp lâm sàng hô hấp ký Bệnh lý gây tắc nghẽn Bệnh lý gây hạn chế COPD Viêm phổi Suy tim Hen Xơ phổi Mang thai Dãn phế quản Phù phổi Báng bụng Xơ phổi dạng nang U phổi Bệnh TK Tắc nghẽn đường HH Xẹp phổi Biến dạng lồng ngực Hen • Lâm sàng: ho, khó thở, khị khè, nặng ngực thay đổi theo thgian, kgian, dị nguyên, TC gia đình, địa dị ứng, bệnh khởi phát sớm… • Tiêu chuẩn chẩn đoán HHK: Tắc nghẽn (+), test dãn PQ (+) • HHK không tắc nghẽn không đáp ứng test dãn phế quản khơng loại trừ hen COPD • Lâm sàng: ho khạc đàm, khó thở mạn tăng dần gắng sức, HTL, khói bụi… • Tiêu chuẩn chẩn đốn HHK: Tắc nghẽn (+), khơng phục hồi htồn/test DPQ • HHK khơng tắc nghẽn có phục hồi hồn tồn sau test DPQ loại trừ COPD ACO: Kiểu hình bệnh có đặc điểm hen COPD, thường biến chứng hen tắc nghẽn không phục hồi dù điều trị – test DPQ (+) không phục hồi hoàn toàn Các hội chứng X-quang ngực (từ vào trong) Hội chứng thành ngực Hội chứng phế nang Hội chứng màng phổi Hội chứng mô kẽ Hội chứng nhu mô Hội chứng mạch máu Hội chứng phế quản Hội chứng trung thất Hội chứng thành ngực Bao gồm dấu hiệu X-quang biểu thị tổn thương thành ngực – mô mềm xương thành ngực (gãy xương, viêm xương…) X-QUANG NGỰC TRONG BỆNH LÝ HÔ HẤP Mô tả bất thường (1) Đậm độ (2) Đường bờ (3) Vị trí (3 chiều) (4) Phân bố (5) Kích thước (6) Hội chứng (7) Cấu trúc lân cận Đậm độ Khí < Mỡ < Gan < Máu < Cơ < Xương < Barit < Chì Khí Mỡ Phổi Gan Máu Cơ Xương Kim loại Tăng đậm độ • Hình mờ tổn thương như: viêm, u • Hình sáng khơng đối xứng hai bên thành ngực bất sản hay teo thành ngực, cắt vú • Hình đậm độ vơi ngấm vơi tổn thương hay cấu trúc phần mềm thành ngực Dấu hiệu xóa bờ (Silhouette sign) Xảy Vịm hồnh P Các phân thùy đáy thùy phổi P có hai cấu Bờ P tim Phân thùy thùy phổi P trúc ĐMC lên Phân thùy trước thùy phổi P đậm độ Quai ĐMC Phân thùy sau thùy phổi T chung Phân thùy thùy lưỡi mặt phẳng Bờ T tim Phân thùy đỉnh thùy phổi T nằm sát ĐMC xuống Vịm hồnh T Các phân thùy đáy thùy phổi P Xóa bờ phải tim Đơng đặc thùy Dấu hiệu mực thủy khí – José Rémy Đặc điểm bóng mờ thành ngực: Phim nghiêng: Nền rộng bóng mờ nằm phía ngoại biên Dấu bờ nhọn Dấu viền Phim thẳng: Tổn thương thành ngực không làm thay đổi cấu trúc mạch máu màng phổi phổi Khơng có tổn thương xương 1: Nhu mơ P, 2: MP, 3: Tổn thương, 4: Mỡ MP α nhọn: ngồi phổi α tù: phổi Xóa bờ trái tim Đơng đặc thùy lưỡi Các vùng dễ bị bỏ sót Lồi ngực DUONG KIM NGAN Các bờ thường bị xóa mờ Lõm ngực tràn khí da A = A’: nhu mơ Vơi hóa thành ngực giun P ≠ P’: màng phổi Dị vật: túi ngực Hội chứng màng phổi Bao gồm dấu hiệu X-quang biểu thị diện khí, dịch mơ bất thường khoang màng phổi màng phổi Thường gặp: Đỉnh phổi, rốn phổi, sau tim, hồnh • Tràn dịch màng phổi; Tràn khí màng phổi; Tràn khí – dịch màng phổi • U màng phổi, dày vơi hố màng phổi Tràn dịch màng phổi tự Phim thẳng: • Bóng mờ đều, đồng nhất, khơng có khí, vùng thấp, xố góc sườn hồnh Tràn dịch màng phổi khu trú • Khơng thay đổi thay đổi tư • Thường kết hợp tổn thương khác MP dày MP lân cận • Hình ảnh tương tự u thành ngực (do tiếp xúc đậm độ với dịch) • Meniscus sign / đường cong Damoiseau: cao bên, thấp • Lượng dịch thay đổi tương ứng với bóng mờ thay đổi từ xóa mờ góc sườn hồnh xóa mờ tồn phế trường • TDMP áp lực: đẩy trung thất phía đối diện Đường cong Damoiseau a, b, c: TDMP khu trú; d: TD rãnh liên thùy bé; e: TD rãnh liên thùy lớn; f: TD đáy phổi Phim nghiêng: đường cong cao hai đầu Lượng dịch: (a): ≈ 200 – 300 ml; (b): ≈ lít; (c): ≈ lít TDMP dạng lớp Lamellar effusion DUONG KIM NGAN Phim nằm: Bên phổi tràn dịch mờ lan tỏa, mạch máu phổi quan sát được, cần khoảng 200ml để nhìn thấy được, thấy dày rãnh liên thùy bé TDMP thể hồnh/dưới đáy phổi (< 300-350ml): vịm hồnh cao bất thường, đỉnh nằm ngồi đường trung địn, tăng khoảng cách bóng DD – đáy phổi, khơng thấy mm phổi sau vịm hồnh TDMP dạng kén Encyted effusion Tràn khí màng phổi Phim đứng: • Vùng tràn khí biểu vùng sáng vô mạch thành tạng, thường vùng đỉnh • Lá tạng thấy dạng đường mờ rõ, bao lấy nhu mô phổi xẹp • TKMP áp lực: đẩy lệch trung thất sang bên đối diện Phim nằm: • TKMP lượng ít, khí nằm phần cao khó phát • Dấu “vịm hồnh đơi” vùng sáng vơ mạch vịm hồnh • Dấu hiệu “khe sâu” góc sườn hồnh trở nên rõ TKMP lượng TKMP lượng vừa Tràn khí – dịch MP • Vừa có khoảng sáng vơ mạch TKMP vừa có bóng mờ TDMP • Có thể nhìn thấy mức khí – dịch phân chia khí dịch MP Phân độ tràn khí theo BTS: < 2cm: ít, > 2cm: nhiều TKMP lượng nhiều Dấu hiệu “khe sâu” Dày màng phổi • MP dày khơng đều, khơng di chuyển bn thay đổi tư • Hậu TDMP, viêm nhiễm, bệnh bụi phổi (do asbetos – gây mảng dày MP), u màng phổi • Phân biệt lành tính ác tính: ▫ Dày ác tính thường dày nhiều, bờ khơng đều, liên quan với MP phía trung thất, có dấu hiệu xâm lấn chỗ hay di căn, u di hay TKMP áp lực ▫ Dày MP hậu TDMP tuổi già thường dày, bờ hơn, lan toả, kèm đóng vơi đỉnh, góc sườn-hồnh, thành ngực bên, trung thất Hội chứng nhu mô Gồm dấu hiệu X-quang biểu thị tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi Đặc điểm: Gồm dạng tổn thương: Bóng mờ trịn đơn độc Hình nhiều bóng mờ • Bao quanh tồn phổi Hình hang • Nếu ngoại vi phổi tạo với thành ngực góc tù Hình bóng sáng • Nếu hình ảnh q sáng lan toả hay khu trú Hình tăng sáng lan toả khu trú thường kèm theo thay đổi số lượng Hình vơi hố kính mạch máu Bóng mờ tròn đơn độc: < 3cm – nốt/> 3cm – khối Kích thước Dấu mủ đỉnh dày MP đỉnh phổi P Vơi hóa bên Tgian x2 thể tích * Tẩm nhuộm thuốc cản quang Nếu tạo hang Nếu tổn thương kết hợp Nhẵn, trơn Toàn bộ/ > năm Vách láng trung tâm < 4mm Ác > 4cm Hình gai, đa Lấm tấm/ tháng – > 20HU Vách Co kéo, Rigler cung, mờ lệch tâm năm > 15mm notch sign < tháng: lao, lymphoma di tiến triển nhanh Qui ước nhân đơi thể tích = tăng 25% đường kính Lành Tuổi < 4cm > 50t ≈ 50% Mảng MP dày khu trú U trung biểu mô màng phổi (mesothelioma): Dày MP > 1cm, dạng nốt, không đều, ăn lan vào màng phổi trung thất rãnh liên thùy, thường bên Thường có đóng vơi TDMP khơng đẩy tim DUONG KIM NGAN A: Mảng bề mặt (plaque) B: mặt hoành C: bên ngồi D: dãy xơ E: góc sườn hồnh Đường viền Hình nhiều bóng mờ Vơi hóa màng phổi • Đậm độ vôi • Dạng nốt, bờ không đều, dạng đám, đường dọc theo MP, thành ngực bên, phía trung thất hay vùng hồnh K di – hình bong bóng bay Ngun nhân HC màng phổi: TKMP, TDMP chấn thương, nhiễm trùng, u, bướu, K di căn; TDMP suy tuần hoàn, viêm tụy cấp, bệnh mô LK, thuyên tắc phổi; TKMP tự phát, hen, khí phế thủng; dày/vơi hóa MP tràn dịch/mủ/máu cũ, bệnh Asbestosis (bụi phổi) Nang Hydatique rải rác NT huyết tụ cầu vàng phổi Hình hang: khoảng khơng nhu mơ phổi, thành dày > 1mm • Gây hoại tử mơ viêm/K • Có mực khí dịch: áp xe phổi • Dấu hiệu liềm khí: u nấm hang lao (Aspergillose), loại nấm khác, viêm phổi klebsiella, lao, u • Thành dày nham nhở, hang nằm lệch tâm: K hoại tử • Thành mỏng đều: hang lao Hang lao U nấm hang lao Hình vơi hóa Do u hạt, lao, lắng đọng hemosiderosin, u ác, u lành A – D: thường lành tính E, F: thường ác tính Áp xe phổi Hội chứng phế quản Gồm dấu hiệu X-quang, biểu thị tổn thương trực tiếp hay gián tiếp phế quản: dày thành, dãn phế quản hay tắc nghẽn phế quản (xẹp phổi) Hạch • Biểu khơng đặc hiệu, gây hình ảnh nở rơng trung thất/ rốn phổi phì đại • Biểu đặc hiệu: tổn thương vị trí đặc hiệu Dày thành phế quản • Do tổn thương niêm mạc PQ (viêm, sẹo ) phù nề mơ kẽ quanh PQ • Hình nịng súng • Hình đường ray Mất đường cạnh khí quản P lớn hạch 4R Ung thư hoại tử Bóng khí Kén khí Kén khí bội nhiễm Hình đường ray Dày PQ CT – Scan: Tỉ số T/D (độ dày thành/ đường kính PQ) Bình thường: 0.2 Hình tăng sáng lan toả khu trú Ứ khí hen, tâm phế mạn, khí phế thũng, bóng khí, tắc phế quản khơng hồn tồn… Khí phế thủng 1, 4: Hình đường ray 2: Dạng ống (do dãn chứa dịch) 3: Hình nhẫn/hình túi Dãn PQ CT – Scan: Tỉ số B/A (PQ/MM) Bình thường ≈ 0.7 Dãn: 1.5 Tắc PQ gốc T khơng hồn tồn N – normal: bình thường C – cylindrical: hình ống V – varicose: tràng hạt S – saccular/cyctic: túi DUONG KIM NGAN Hình bóng sáng • Bóng khí: hình sáng vơ mạch với vách mỏng < 1mm, kích thước > 1cm, chèn ép phần phổi cịn lại • Kén khí: hình sáng vơ mạch với độ dày thành – 3mm, thường lót lớp biểu mơ, bẩm sinh mắc phải • Có thể có mức dịch khí hay liềm khí bội nhiễm nhiễm nấm Aspergillose – phân biệt với áp xe phổi: chứa dịch hơn, thành mỏng hơn, khơng có viêm phổi xung quanh, lâm sàng nhẹ Dãn phế quản (thường lao phổi cũ, HTL – ho mạn) • Có thể dạng hình ống, tràng hạt, túi, dạng đường mờ, kén sáng, mực khí - dịch Hình nhẫn • Chẩn đốn xác định CTScan Hình nhẫn Hình túi Dấu hiệu gián tiếp: • Đẩy lồi rãnh liên thùy phía lành • Đẩy rốn phổi, trung thất phía lành • Đẩy vịm hồnh xuống thấp, dẹt • Rộng khoảng liên sườn Các dấu hiệu rõ phim chụp thở Hít vào Xẹp thùy P Mờ bờ tim P Có thể tạo tam giác mờ cạnh bờ P tim KQ k lệch Xẹp thùy P Rãnh ngang bị kéo xuống (4 5) Rãnh ngang bị kéo xuống Tam giác mờ trước bóng tim, xóa vịm hồnh Rốn phổi P thấp xuống Thở Tắc phế quản hoàn toàn – Xẹp phổi Sự tắc nghẽn thơng khí Dấu hiệu gián tiếp: khí phần phổi sau PQ bị tắc • Kéo rãnh liên thùy phía tổn thương Dấu hiệu trực tiếp: vùng Sớm, quan trọng phổi xẹp • Tăng thơng khí bù trừ vùng phổi lân cận • Tăng đậm độ – hình mờ • Kéo rốn phổi, trung thất phía tổn thương • Giảm thể tích • Kéo vịm hồnh lên cao • Các mạch máu gần • Hẹp khoảng liên sườn Phân loại xẹp phổi Xẹp phổi tắc nghẽn: Do bị tắc u, đàm, dịch, dị vật Xẹp thùy P Rãnh ngang bị kéo lên (4 5) Vùng mờ hình tam giác đỉnh phổi P KQ lệch P Rãnh chéo bị kéo xuống Luftsichel sign DUONG KIM NGAN Tắc phế quản không hồn tồn – Ứ khí Khí vào khó khăn ứ khí phần phổi phía sau chỗ hẹp thở Dấu hiệu trực tiếp: vùng bệnh lý • Giảm đậm độ – tăng sáng • Tăng thể tích • Giảm mạch máu Xẹp thùy T Hình mờ nửa phổi T, xóa bờ tim, rốn phổi T nâng cao, KQ lệch trái Rãnh chéo bị kéo lên Xẹp thùy T Xẹp phổi thụ động (bị chèn ép): TDMP, TKMP, sang thương kế cận chống chỗ Hình mờ tam giác bóng tim (“hai tim”) xóa vịm hồnh, rốn phổi T xuống thấp, không thấy ĐMP Rãnh chéo bị kéo xuống, xóa vịm hồnh T Dấu hiệu S ngược DH móc bờ hồnh Dấu hiệu Luftsichel Dấu hiệu phẳng eo Xẹp phổi xơ phổi: Do lao, xơ phổi vô căn, sau xạ trị, viêm nhiễm mạn Xẹp phổi dính: thiếu surfactant sơ sinh, suy hơ hấp người lớn, biến chứng hút thuốc • • • • Xẹp toàn phổi Xẹp thùy phổi Xẹp phân thùy Xẹp tiểu PQ tận – phế nang Cơ hoành bị kéo lên co kéo rãnh liên thùy lớn Xẹp toàn phổi P Xẹp thùy P u cạnh PQ Bờ thùy trái bị xẹp tạo với trung thất liềm khí với quai ĐMC Thùy T xẹp kéo rốn phổi T xuống, bóng tim bị xoay, bờ ngồi rốn phổi (T) quai ĐMC Hội chứng phế nang Gồm dấu hiệu biểu thị diện dịch, tế bào bất thường (xác BC, u lành, ung thư), thức ăn hay thuốc cản quang phế nang • Tổn thương phế nang khu trú: viêm phổi, nhồi máu, lao, nấm, K phế nang… • Tổn thương phế nang lan tỏa: Cấp tính: phù phổi cấp, viêm phổi… Mạn tính: lao, nấm, K, sỏi nhỏ phế nang… Hội chứng mơ kẽ Khoảng khí phế nang bị thay máu, mủ, dịch, nước, protein, xác tb DUONG KIM NGAN Đông đặc phổi Khí phế quản đồ • Q trình phế nang dần bị lấp đầy • Hình ảnh sáng PQ thấy dạng đường phân nhánh hay hình • Trên X-quang hình mờ sáng khí phế nang • Thường viêm phổi • Do khí PQ phế nang k bị tổn • Phân biệt với tràn dịch/xẹp phổi dựa thương nằm bóng mờ vào: khí phế quản đồ phế nang xung quanh bị tổn thương Hình cánh dơi tạo tổn thương tổn thường nhiều k có phế nang bên rốn phổi – phù phổi cấp Vùng mơ kẽ bị phù, viêm, dày, xơ hóa… Bao gồm dấu hiệu biểu thị diện dịch hay tb bất thường khoảng kẽ nhu mô phổi • Dạng đường: Do dày vách tiểu thuỳ/liên tiểu thuỳ Các đường Kerley A,B,C • Dạng hình mờ: Có thể dạng kính mờ Dạng nốt: nhỏ (1-3mm), lớn (>3 mm) Dạng lưới, dạng nốt - lưới, dạng tổ ong Đường Kerley gặp suy tim (T) – phù mô kẽ, lymphoma, xơ phổi, sarcoidosis… Dạng nốt gặp lao, di Dạng tổ ong xơ phổi, bụi phổi… Đường Kerley • A (apex): đường xiên, 2-6cm, không phân nhánh, dày 3mm Kích thước • Phù phổi (gđ sớm) • Viêm phổi MK lao, virus • Ung thư di bạch mạch • Viêm nhiễm không truyền nhiễm (bệnh tự miễn, xơ phổi vô căn, sarcoidosis…) • Ho máu Hội chứng mạch máu (xem X-quang bệnh lý tim mạch) Giảm kính mm khu trú / lan toả Thay đổi rốn phổi • Hẹp hay thuyên tắc động mạch phổi • Lớn bên: dãn bẩm sinh, tắc ĐM • Tăng áp lực phế nang (khí phế thũng, • Lớn hai bên: tăng áp phổi, shunt T-P tắc nghẽn phế quản) • Nhỏ bên: giảm sản ĐMP bên • Tăng áp lực khoang MP (TKMP) • Nhỏ hai bên: hẹp thân ĐMP Thuyên tắc phổi (chẩn đoán xác định CTScan) Dấu hiệu Westermark Bướu Hampton Vùng tăng sáng Sau nhồi máu phổi xuất hình ảnh bóng mờ đồng giảm tưới máu sau hình chêm ngoại vi phổi có đáy nằm tạng chỗ thuyên tắc MP, đỉnh tròn hướng rốn phổi – bướu Hampton Hội chứng trung thất • Gồm dấu hiệu X quang biểu diện khí, dịch cấu trúc bất thường trung thất: dấu hiệu đè đẩy đường trung thất, bóng mờ trung thất • Chủ yếu cần quan sát trung thất có bị đẩy lệch có kéo phổi hay khơng, phân biệt tràn khí trung thất với tràn khí màng ngồi tim • Xác định vị trí tổn thương trung thất dựa vào phim nghiêng dấu hiệu bóng bờ phim thẳng: Dấu hiệu cổ ngực Dấu hiệu ngực bụng Dấu hiệu hội tụ rốn phổi Dấu hiệu bao phủ rốn phổi DUONG KIM NGAN Phân biệt HC phế nang HC mơ kẽ HC phế nang Bờ Khơng rõ Tính hợp lưu Có Tính hệ thống Có Khí phế quản đồ Có Hình cánh dơi Có Tiến triển Nhanh D # – 6mm Nốt Kích thước khác Tràn khí màng tim Lao Tràn khí trung thất COPD a 1: Đông đặc 4: Dày MP 2: Hạch rốn phổi 3: Lao kê 5: Xơ hóa 6: Hang 7: Vơi hóa 8: TDMP Ứ khí phế nang, vịm hồnh dẹt, khoang liên sườn dãn rộng, bóng tim nhỏ hình giọt nước, bóng khí lớn hai đỉnh phổi Checklist X-quang Hơ hấp Họ tên Hành Tuổi Giới Thời gian chụp Tư chụp phim Tư đứng, trước sau Phim nằm Phim nghiêng Sự cân đối Không xoay Xoay trái Xoay phải Kỹ thuật Hít vào Đủ sâu Khơng đủ sâu Cường độ tia Vừa đủ Quá cứng Quá mềm Chỉ số tim lồng ngực Nếu bóng tim to: góc tâm hồnh trái góc Nhọn Tù Khơng xác định Xác định lớn thất phải Xác định lớn thất trái Xác định lớn nhĩ phải Xác định lớn nhĩ trái Xác định lớn thân chung động mạch phổi Xác định lớn nhánh xuống động mạch phổi phải Xác định lớn động mạch chủ Mô tả bất thường động mạch chủ Phồng cung động mạch chủ Phân tích Phồng đoạn xuống động mạch chủ Phồng đoạn lên động mạch chủ Mô tả tuần hoàn phổi Tăng áp tĩnh mạch phổi Tăng áp động mạch phổi Tái phân bố tuần hoàn phổi Tăng tuần hoàn phổi Giảm tuần hoàn phổi Xác định đường Kerley Xác định thâm nhiễm phổi (phù phổi cấp) Xác định tràn dịch màng phổi Tóm tắt kết Bàn Kết hợp lâm sàng luận Định hướng chẩn đoán Họ tên Hành Tuổi Giới Thời gian chụp Tư chụp phim Tư đứng, trước sau Phim nằm Phim nghiêng Sự cân đối Không xoay Xoay trái Xoay phải Kỹ thuật Hít vào Đủ sâu Khơng đủ sâu Cường độ tia Vừa đủ Quá cứng Quá mềm Nhận diện vùng cấu trúc giải phẫu bình thường Khơng có / Có đảo ngược phủ tạng Mơ mềm, thành ngực bình thường, khơng gãy xương Cơ hồnh khơng dẹt, vịm hồnh phải cao vịm hồnh trái Màng phổi Tuần hồn phổi, nhu mơ phổi Trung thất, bóng tim Mơ tả hình ảnh bất thường theo đậm độ hội chứng Hình sáng Phân tích Hình mờ Vị trí Phân bố Đường bờ Kích thước Đậm độ Co kéo… HC thành ngực HC màng phổi HC nhu mô HC phế quản HC phế nang HC mô kẽ HC mạch máu HC trung thất Hình sáng Bóng Bọt Kén Nang Hang Hình mờ Kính mờ Đơng đặc Như xương Dạng đám Dạng nốt Dạng dải Dạng xơ Đọc với phim nghiêng để thấy chiều không gian So sánh phim cũ để thấy thêm chiều thời gian Tóm tắt kết Bàn Kết hợp lâm sàng luận Định hướng chẩn đoán DUONG KIM NGAN Checklist X-quang Tim mạch ... khuẩn nguyên phát Không nội soi lại khơng có XH tiến triển, cầm máu qua nội soi bn đáp ứng điều trị Nội soi lại tái xuất huyết Nội soi lại sau 24-48h trước bn xuất viện nội soi lần chưa tìm nguyên... mối liên quan tổn thương nội soi bệnh cảnh LS Vị trí, phân độ ổ loét/dãn phù hợp với tính chất, mức độ XHTH Đề nghị xử trí từ kết nội soi • Chỉ định can thiệp cầm máu qua nội soi Chỉ định tìm ổ... – truyền máu • CLS tìm nguyên nhân: nội soi, xét nghiệm tìm H.pylori, CTA < lít < 15% XHTH – góc Treizt • Tiêu máu điển hình • Tiêu phân đen CLS nghĩ XHTH • Nội soi đại tràng: Khả xác định vị
Ngày đăng: 20/03/2021, 17:25
Xem thêm:
