20200814 regli 2019 ventilation in patients with intra abdominal hypertension

13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Thơng khí bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng: điều mà bác sĩ hồi sức cần biết Regli et al Ann Intensive Care (2019) 9:52 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0522-y Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng Tóm tắt Tần suất tăng áp lực ổ bụng (IAH, intraabdominal hypertension) cao chưa bác sĩ hồi sức khắp giới đánh giá cao Một phần tư đến phần ba bệnh nhân có IAH nhập viện, phân nửa bệnh nhân phát triển IAH tuần Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt (ICU) IAH có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao Mặc dù đạt nhiều tiến đáng kể thập kỷ qua, số câu hỏi quan trọng liên quan đến việc xử trí thơng khí tối ưu cho bệnh nhân IAH Bước quan trọng đo áp lực ổ bụng (IAP, intra-abdominal pressure) Nếu có IAH (IAP > 12 mmHg), điều trị nội khoa nên bắt đầu để giảm IAP giảm nhẹ thể tích ổ bụng làm giảm đáng kể áp lực IAP đường thở Bảo vệ thông khí phổi với thể tích khí lưu thơng thấp bệnh nhân suy hô hấp IAH quan trọng Sự truyền áp lực ổ bụng-lồng ngực khoảng 50% Ở bệnh nhân có IAH, mức áp lực dương cuối thở (PEEP) cao thường yêu cầu để tránh xẹp phế nang PEEP tối ưu bệnh nhân chưa biết Trong trình huy động phế nang, áp lực mở cao yêu cầu theo dõi chặt chẽ q trình oxygen hóa đáp ứng huyết động Trong q trình thơng khí bảo vệ phổi, giữ áp lực đẩy giới hạn an toàn, áp lực cao nguyên cao mức bình thường coi chấp nhận Theo dõi chức hơ hấp điều chỉnh cài đặt thơng khí q trình gây mê chăm sóc đặc biệt quan trọng Bài tổng quan tập trung vào cách đối phó với rối loạn hơ hấp bệnh nhân bị bệnh nặng với IAH Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Mở đầu Tăng áp lực ổ bụng (IAH) định nghĩa gia tăng liên tục áp lực ổ bụng (IAP) 12 mmHg [1] Các bác sĩ chăm sóc đặc biệt khắp giới đánh giá thấp tỷ lệ mắc IAH cao, khoảng 25% bệnh nhân ICU hỗn hợp [2, 3] IAH có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong [2, 4] chủ yếu thể tích dịch ổ bụng nhiều [5, 6] IAH tác động trực tiếp đến chức nội tạng quan ổ bụng thận, gan Hơn nữa, IAH ảnh hưởng đến chức quan bên khoang bụng bao gồm não, hệ thống tim mạch phổi [7] Hình tóm tắt tác động sinh lý bệnh IAH chức quan nội tạng IAH ảnh hưởng chủ yếu đến học hô hấp phần đến q trình oxygen hóa IAH gây thay đổi hồnh làm tăng áp lực lồng ngực giảm độ giãn nở thành ngực thể tích phổi [8] Bảng liệt kê yếu tố khác ảnh hưởng đến việc độ giãn nở “thành ngực” Hình Tóm tắt tác động sinh lý bệnh quan trọng việc tăng áp lực ổ bụng lên chức quan nội tạng khoang bụng Tổn thương thận cấp AKI, áp lực tưới máu ổ bụng APP, độ giãn nở hô hấp động Cdyn, cung lượng tim CO, áp lực tưới máu não CPP, áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP, nước mạch máu phổi EVLW, tốc độ lọc cầu thận GFR, thể tích tồn dư dày GRV, nhịp tim HR, áp lực ổ bụng IAP, áp lực nội sọ ICP, áp lực nội lồng ngực ITP, áp lực động mạch trung bình MAP, áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực đường thở Paw, áp lực bờ mao mạch phổi PCWP, pH dày niêm mạc pHi, thay đổi áp lực mạch PPV, Phân suất shunt Qs/Qt, áp lực tĩnh mạch thận RVP, sức cản mạch thận RVR, động mạch mạc treo tràng SMA, biến đổi áp lực tâm thu SPV, sức cản mạch hệ thống SVR, biến đổi thể tích hành trình SVV, thơng khí khoảng chết Vd/Vt Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Bảng Các yếu tố ảnh hưởng đến độ giãn nở “thành ngực” Tác dụng trực tiếp lên thành ngực Tràn dịch màng phổi Ghép phổi Cắt đốt (hậu CABG) Béo phì Tình trạng tải dịch Gãy xương sườn Ảnh hưởng gián tiếp đến thành ngực — tăng áp lực ổ bụng (IAH) Chướng bụng Cổ trướng Tình trạng tải dịch Béo phì Mục đích tổng quan thảo luận ảnh hưởng IAH chức hô hấp xử trí thơng khí bệnh nhân IAH, xử trí thơng khí bệnh nhân IAH khơng phải tính đến tác động hơ hấp IAH mà hậu bệnh phổi mãn tính tiềm ẩn chấn thương phổi mắc phải Dịch tễ học Tăng áp lực ổ bụng Khoảng phần tư đến phần ba bệnh nhân có IAH nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) khoảng phần hai phát triển IAH tuần ICU [2, 9] Hơn nữa, hai mươi bệnh nhân ICU hỗn hợp phát triển hội chứng khoang bụng mức, hội chứng gây chết người với tỷ lệ tử vong 75% không điều trị [4] Cho đến ngày nay, bệnh nhân chưa nhận biết IAH nhận thức thấp [3] Các yếu tố nguy IAH bao gồm phẫu thuật bụng, phẫu thuật thực sở cấp cứu, đa chấn thương nặng, chấn thương bụng, sốc xuất huyết nặng, bỏng nặng, viêm tụy cấp nặng, dịch hồi sức thể tích lớn (đặc biệt tụ dịch) dẫn đến ứ dịch, tắc ruột, rối loạn chức gan [10] Suy hô hấp tăng áp lực ổ bụng Bệnh nhân thở máy có nhiều khả mắc IAH [11, 12] Ngoài ra, bệnh nhân suy hơ hấp có tỷ lệ PaO2/FiO2 10 cmH2O có áp lực đỉnh đường thở> 28 cmH2O có nhiều khả bị IAH [12, 13] Các yếu tố khác khơng tìm thấy mối liên quan thở máy IAH [14] Bảng liệt kê tác động hô hấp IAH gây Bảng Tác động hô hấp liên quan đến tăng IAP Ảnh hưởng đến hơ hấp (Độ cao hồnh) Áp lực lồng ngực ↑ • Áp lực màng phổi ↑ • Áp lực đỉnh đường thở ↑ (kiểm sốt thể tích) • Áp lực đường thở trung bình ↑ • Áp lực đường thở cao nguyên ↑ Độ giãn nở hệ thống hơ hấp ↓ • Độ giãn nở thành ngực ↓ • Độ giãn nở phổi = • Thể tích phổi ↓ (kiểm sốt áp lực) Dung tích cặn chức nă ng (FRC) ↓ Xẹp phổi lực nén ↑ Sức cản mạch máu phổi ↑ Điểm uốn đường cong PV ↑ Giảm trao đổi khí Hypercarbia ↑ Oxygen hóa ↓ • Thơng khí khoảng chết ↑ • Shunt phổi ↑ • Thơng khí tưới máu khơng phù hợp ↑ • Phù phế nang ↑ Tác dụng lâm sàng (Khó cai máy) Mức tiêu thụ oxy ↑ Chi phí chuyển hóa cơng thở ↑ Tác dụng sinh học Bạch cầu trung tính phổi hoạt hóa ↑ Thâm nhiễm viêm phổi (thử nghiệm) ↑ Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Thơng điệp 1: Dịch tễ học IAH Tỷ lệ trung bình IAH bệnh nhân nặng khoảng 25–30% nhập viện, tỷ lệ tích lũy khoảng 50% tuần ICU Có mối liên quan bệnh nhân bị IAH suy hô hấp Ảnh hưởng tăng áp lực ổ bụng đến chức hô hấp Ảnh hưởng tăng áp lực ổ bụng lên thể tích phổi Sinh lý bệnh IAH gây dịch chuyển lên phía hồnh, làm tăng áp lực lồng ngực ảnh hưởng đến thể tích phổi hơ hấp [8] IAH có liên quan đến việc giảm thể tích phổi nhiều thí nghiệm động vật [15-19] Thể tích phổi giảm mức độ IAH ngày tăng [18, 19] Dữ liệu động vật Ở lợn, tăng IAP từ ban đầu lên 12, 18 22 mmHg làm giảm thể tích phổi cuối kỳ thở 30, 46 49% [19] Khơng có đủ liệu để biết thể tích IAP phổi giảm xẹp phổi mức độ Ít lợn, thể tích phổi giảm mức độ IAH ngày tăng [18, 19] Ví dụ, Mutoh et al [20] bơm căng bóng bụng heo với số lượng nhỏ nhận thấy thể tích phổi cuối kỳ thở giảm sau IAP tăng nhỏ Quintel cộng [15] áp dụng IAP lợn 15 mmHg đo thể tích phổi lồng ngực chụp cắt lớp vi tính IAH làm tăng tỷ lệ phổi bị xẹp phổi thơng khí Dữ liệu người Trong nghiên cứu khác bao gồm 16 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở bụng giải áp, thể tích phổi khác tính tốn chụp cắt lớp vi tính thời điểm ban đầu, trước sau phẫu thuật mở bụng giải áp [21] IAP tăng từ 12 mmHg lúc ban đầu lên 25 mmHg trước phẫu thuật mở bụng Tổng thể tích phổi giảm từ 3,2 xuống 2,4 L, tỷ lệ phổi xẹp phổi thơng khí tăng lên Sau phẫu thuật mở bụng, thay đổi phổi bị đảo ngược phần (Hình 2) Ở bệnh nhân này, phẫu thuật mở bụng làm giảm IAP từ 25 đến 15 mmHg cải thiện thể tích phổi từ 2,4 đến 2,9 L [21] Khơng hồnh bị dịch chuyển lên phía đầu mà phổi mở rộng đường kính ngang để bù trừ [21] Thơng điệp 2: Ảnh hưởng IAH đến thể tích phổi Sự diện IAH có liên quan đến việc giảm thể tích phổi, phẫu thuật mở bụng giải áp dẫn đến cải thiện thể tích phổi Ảnh hưởng tăng áp lực ổ bụng học hô hấp Sinh lý bệnh Bằng cách sử dụng catheter thực quản, độ giãn nở tồn hệ thống hơ hấp (CRS) phân tách độ giãn nở thành ngực (CCW) độ giãn nở phổi (CL) (xem bên dưới) Bảng tóm tắt yếu tố ảnh hưởng đến CCW chia thành ảnh hưởng trực tiếp ảnh hưởng gián tiếp đến thành ngực qua IAH Dữ liệu động vật Ở lợn có IAH phổi khỏe mạnh, khả độ giãn nở hô hấp giảm chủ yếu giảm CCW [15, 19, 22] Với việc tăng IAP, độ giãn nở CRS CCW giảm đáng kể [19, 22] Sự giảm rõ ràng thành ngực cho thấy mối tương quan nghịch với IAP [22] Các nghiên cứu trước động vật người tập trung vào Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] tầm quan trọng IAH cho thấy độ giãn nở thành bụng sau thành ngực cải thiện sau giải áp ổ bụng [16, 17] Dữ liệu người Ở người, IAH làm giảm độ giãn nở hệ thống hô hấp chủ yếu thông qua việc giảm độ giãn nở thành ngực Ranieri cộng [16] đánh giá học hơ hấp 18 bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) Một nửa số bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật lớn bụng Trước phẫu thuật, bệnh nhân có CRS CCW nhỏ so với bệnh nhân không cần phẫu thuật ổ bụng học hô hấp họ cải thiện phần sau phẫu thuật mở ổ bụng giải áp Gattinoni cộng [23] đánh giá học hô hấp tương đồng bệnh nhân ARDS phổi 12 bệnh nhân ARDS phổi Bệnh nhân ARDS ngồi phổi có mức IAP cao CCW nhỏ Mặc dù IAH nguyên nhân thường xuyên làm giảm độ giãn nở thành ngực, bị bác sĩ hồi sức bỏ qua [5] Thơng điệp 3: Ảnh hưởng IAH đến học hô hấp Tác động IAH lên chức hơ hấp đặc trưng giảm độ giãn nở thành ngực Áp lực đường thở truyền tải từ ổ bụng - lồng ngực Sinh lý bệnh IAH làm tăng áp lực lồng ngực ảnh hưởng đến áp lực đường thở áp lực màng phổi mạch máu trung tâm [7, 19, 21] Trong bối cảnh này, truyền dẫn từ ổ bụng lồng ngực (ATT, abdominal-thoracic transmission) mô tả phần trăm tăng áp lực lồng ngực cho lần gia tăng IAP [22] Hình Ảnh hưởng tăng áp ổ bụng phẫu thuật mở bụng giải áp (DL, decompressive laparotomy) tổng thể tích phổi biểu thị theo tỷ lệ phần trăm thể tích phổi tạo khí khác Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Dữ liệu động vật Ở lợn, áp lực đường thở đỉnh cao nguyên tăng tỷ lệ thuận với việc tăng cao IAP [24, 25] ATT làm tăng áp lực cao nguyên từ 40 đến 50% [22, 26, 27] ATT làm tăng áp lực đỉnh đường thở từ 38 đến 62% [18, 22] Tương tự, áp lực thực quản đối tượng ATT Tăng áp lực màng phổi hít vào chủ yếu IAH với mức tăng báo cáo từ 35 đến 63% [19, 22] Trong nghiên cứu lợn (n = 11), IAH lên đến 30 mmHg dẫn đến ATT từ 17 đến 62% xem xét áp lực thực quản cuối hít vào cuối thở tương ứng [22] Hình Đường cong hàm mũ áp lực - thể tích áp lực ổ bụng (IAP) (đường cong đứt nét) áp lực đỉnh đường thở (pPAW) (đường cong chấm) tính cm nước tùy theo làm tăng thêm thể tích ổ bụng tính lít (nguồn từ lợn) Tăng thể tích ổ bụng làm tăng IAP theo cấp số nhân [5, 6, 26, 28] Trong mơ hình IAH heo, việc tăng thể tích ổ bụng chứng minh làm tăng áp lực đỉnh đường thở theo cấp số nhân (Hình 3) [26] Mối quan hệ theo cấp số nhân áp lực-thể tích biết đến nhiều từ học thuyết Monroe-Kellie sử dụng bệnh nhân tăng áp lực nội sọ Tương tự, bệnh nhân có IAH có thêm lượng lớn thể tích ổ bụng, thay đổi nhỏ thể tích ổ bụng ảnh hưởng đáng kể đến IAP áp lực đường thở [5, 6] Dữ liệu người Ở người, ATT áp lực cao nguyên ước tính 20% Torquato cộng [24] cho thấy đặt vật nặng kg lên bụng bệnh nhân nặng thở máy làm tăng IAP từ 10,5 lên 15,6 cmH2O áp lực đường thở cao nguyên từ 22,4 lên 23,6 cmH2O Trong nghiên cứu khác, ATT áp lực đường thở cao khoảng 62% [21] Một nghiên cứu thí điểm 14 bệnh nhân thở máy với ARDS cho thấy việc áp dụng đai Velcro bụng làm tăng IAP từ 8,6 lên 15,4 mmHg đồng thời làm tăng áp lực cao nguyên phế nang từ 18,0 đến 23,3 cmH2O (dữ liệu hồ sơ) ATT áp lực cao nguyên 57% Những thay đổi song song với việc giảm CRS động từ 37 xuống 28 mL/cmH2O Điều quan trọng cần lưu ý nghiên cứu thực tư nằm ngửa biết tư thể có ảnh hưởng đáng kể đến IAP chức phổi [25] Ảnh hưởng đường truyền ổ bụng lồng ngực lên áp lực xuyên phổi Áp lực xuyên phổi, khác biệt áp lực đường thở màng phổi, áp lực cao nguyên cho nguyên nhân gây tổn thương phổi máy thở [29, 30] Do IAH làm tăng áp lực đỉnh đường thở, cao nguyên màng phổi tương tự nhau, tác động lên áp lực xuyên phổi tối thiểu Điều giải thích Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] chiến lược thông khí bảo vệ phổi đề xuất với việc trì áp lực cao ngun 30 cmH2O khó áp dụng cho bệnh nhân IAH giảm độ giãn nở thành ngực Thơng điệp 4: Ảnh hưởng truyền IAH lên áp lực đường thở Tóm lại, động vật người, ATT áp lực đường thở đỉnh cao nguyên báo cáo từ 20 đến 60% [31] Ở lợn, ATT áp lực đường thở áp lực màng phổi tương tự Chúng nghi ngờ trường hợp xảy người IAH ảnh hưởng đến áp lực xuyên phổi IAH làm tăng áp lực đường thở áp lực màng phổi Phù phổi dẫn lưu bạch huyết Sinh lý bệnh Dịch thoát khỏi phổi diễn qua ba chế: xuyên màng phổi, qua rốn phổi qua ổ bụng [32] Dữ liệu động vật Thở máy với áp lực dương so với thơng khí tự phát làm giảm dẫn lưu bạch huyết ổ bụng [33] Một báo mang tính bước ngoặt Quintel et al [15] cho thấy IAH gây gia tăng phù phổi mơ hình lợn bị tổn thương phổi cấp tính (gây axit oleic) Tăng IAP từ đến 20 cmH2O làm thay đổi phân bố phù phổi từ vùng lưng-đáy phổi đến toàn phổi Phù hợp với kết này, Schachtrupp et al [34, 35] cho thấy gia tăng nước mạch máu phổi (EVLW, extravascular lung water) thay đổi mô học phổi mức IAP 30 cmH2O Ảnh hưởng thiết lập thơng khí khác tăng IAP lên lưu lượng bạch huyết ngực bụng nghiên cứu mơ hình nhiễm trùng huyết nội độc tố lợn [36] Nghiên cứu thực thành ba phần liệu thu thập từ tổng số 32 lợn Tóm lại, tác giả nhận thấy truyền lipopolysaccharide làm tăng IAP dẫn lưu bạch huyết bụng (xuyên hoành), PEEP làm tăng IAP cản trở dẫn lưu bạch huyết bụng, thở tự phát cải thiện dẫn lưu bạch huyết bụng, cuối IAH làm giảm dẫn lưu bạch huyết bụng [37] Dữ liệu người Một nghiên cứu quan sát hồi cứu 123 bệnh nhân thở máy cho thấy bệnh nhân đạt cân dịch âm tuần ICU có EVLW, IAP protein phản ứng C thấp so với tỷ lệ albumin tỷ lệ sống sót sau 28 ngày cao [38] Mối tương quan IAP, cân dịch EVLW cho thấy mối liên hệ nhiễm trùng huyết, rò rỉ mao mạch, tải dịch, IAH phù phổi Điều giải thích loại bỏ dịch tích cực gọi hồi sức với điều trị PAL (PEEP tính cmH2O đặt mức IAP tính mmHg, albumin hyperoncotic 20% Lasix®) làm giảm cân tích lũy dịch, IAP, EVLW tỷ lệ tử vong 28 ngày nghiên cứu bệnh chứng phù hợp hồi cứu 57 bệnh nhân suy hô hấp cấp [39, 40] Các bệnh lý phương pháp điều trị khác ảnh hưởng rõ rệt đến sinh lý bệnh hệ bạch huyết với tác động đáng kể đến chức quan nội tạng Thơng điệp 5: Ảnh hưởng IAH hệ bạch huyết Sự diện IAH ảnh hưởng đến dẫn lưu bạch huyết lồng ngực khoang bụng đóng vai trị quan trọng phát triển hình thành phù nề Oxygen hóa thơng khí Sinh lý bệnh Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Nói chung, IAH dẫn đến giảm oxygen hóa gia tăng CO2 máu tăng thơng khí khoảng chết, shunt không phù hợp thông khí tưới máu Dữ liệu động vật Ở lợn, người ta chứng minh IAH có liên quan đến phân phối lại lưu lượng máu từ phổi xẹp phụ thuộc đến vùng phổi thơng khí tốt khơng phụ thuộc, cải thiện phù hợp thơng khí/tưới máu [41] Điều giúp giải thích IAH điều kiện phổi khơng bị tổn thương ảnh hưởng tối thiểu đến trình oxygen hóa động vật [18, 19, 22] người [42] Dữ liệu người Kết từ phân tích tổng hợp lớn 1664 bệnh nhân bị bệnh nặng cho thấy IAH có tương quan với điểm số phụ suy quan hô hấp (respiratory sequential organ failure subscore) [9] Thơng điệp 6: Ảnh hưởng IAH đến q trình oxygen hóa Sự diện IAH dẫn đến giảm oxygen hóa Tăng áp lực ổ bụng chấn thương phổi Sinh lý bệnh Người ta giả thuyết IAH dẫn đến việc đóng mở đơn vị phổi ứng suất cắt (shear stress) dẫn đến tổn thương phổi máy thở Dữ liệu động vật Các nghiên cứu động vật tăng IAP thở máy dẫn đến giải phóng cytokine tổn thương phổi sau RezendeNeto cộng [43] cho thấy nghiên cứu 50 chuột 60–90 phút IAH (IAP 20 mmHg khơng khí phúc mạc khơng làm sạch) dẫn đến tăng nồng độ IL-6 huyết tương, tăng hoạt động bạch cầu đa nhân trung tính phổi theo đánh giá xét nghiệm myeloperoxidase thâm nhiễm viêm phổi dội bao gồm xẹp phổi phù phế nang mô học phổi Mức PEEP áp dụng không đề cập Schachtrupp cộng [44] cho thấy nghiên cứu 12 lợn IAH 24 (IAP 30 mmHg) dẫn đến phát mô học tương tự phát tổn thương phổi (bạch cầu fibrin mô kẽ phế nang) gây hoại tử ống gần cạnh trung tâm thận gan tương ứng Mức PEEP cmH2O áp dụng Trong mơ hình ARDS chuột, IAH (15 mmHg) có liên quan đến tăng viêm tạo sợi [45] Lima cộng [46] phát nghiên cứu 20 chuột việc tiếp xúc với IAP 15 mmHg đủ để gây xẹp phế nang, xuất huyết, phù nề mô kẽ, bạch cầu trung tính xâm nhập vào phổi tăng q trình chết tế bào phổi áp dụng phương pháp thơng khí bảo vệ phổi Dữ liệu người Khơng có liệu người liệu IAH có phải tác nhân gây tổn thương phổi máy thở hay khơng Có khả áp lực xun phổi thấp bối cảnh IAH thúc đẩy ứng suất cắt với gia tăng đóng mở lặp lặp lại đơn vị phế nang, sử dụng thể tích khí lưu thơng bảo vệ [47] Thơng điệp 7: Ảnh hưởng IAH đến VILI Sự diện IAH thêm vào phát triển VILI Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Tóm tắt tác dụng IAH chức hơ hấp Tóm lại, tác động IAH lên chức hơ hấp đặc trưng giảm thể tích phổi độ giãn nở thành ngực tăng áp lực đường thở Việc truyền áp lực từ ổ bụng đến khoang ngực ước tính từ 20 đến 60%, cần có thêm liệu người IAH làm giảm dẫn lưu bạch huyết ổ bụng Sự diện IAH làm giảm khả thơng khí oxygen hóa Mặc dù IAH có liên quan đến tổn thương phổi, chế xác chưa hiểu đầy đủ Hiệu hô hấp IAH điều kiện nộ khoa cụ thể Béo phì Các nghiên cứu bệnh nhân béo phì có số khối thể cao 35–40 kg/m2 có giá trị IAP cao so với bệnh nhân khơng béo phì [25, 48] Tương tự, bệnh nhân IAH, giá trị IAP tăng lên bệnh nhân béo phì dẫn đến suy giảm học hơ hấp trao đổi khí, giảm thể tích phổi đặc biệt dùng thuốc an thần, liệt thở máy [49] Kết là, tải trọng học tác động lên hoành tăng lên, đặc biệt tư nằm ngửa thở tự phát gây mê toàn thân [8] Trong CCW điều kiện bình thường chiếm 15% CRS, số tăng lên đến 50% bệnh nhân béo phì IAH với IAP 20 mmHg (do cứng thành ngực) [23, 5052] Với việc tăng IAP, CRS CCW giảm đáng kể [19, 22] Sự giảm rõ ràng thành ngực cho thấy mối tương quan nghịch với IAP [22] Ở lợn bị tổn thương phổi, IAH phát làm giảm CRS cách giảm không CCW mà CL [15, 19] Việc gây mê cho bệnh nhân béo phì thủ thuật phẫu thuật khơng có bệnh lý địi hỏi kiến thức bệnh kèm điển hình lựa chọn điều trị tương ứng họ [49, 53] Phương pháp tiếp cận giảm đau đa phương thức hữu ích để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật [54] Hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp tính ARDS hội chứng khơng phải bệnh Do đó, khơng phải tất bệnh nhân ARDS giống nhau, điều giải thích cho số kết mâu thuẫn nghiên cứu ARDS trước Ảnh hưởng IAH hệ hô hấp dường bị ảnh hưởng mạnh diện tổn thương phổi Ở lợn bị tổn thương phổi, IAH phát làm giảm CRS cách giảm không CCW mà CL [15, 55] Hơn nữa, phổi bị thương, IAH có ảnh hưởng sâu sắc đến q trình oxygen hóa [15, 55] Sự giảm CL oxygen hóa bối cảnh IAH phổi bị tổn thương đáng kể giúp hiểu số khác biệt tìm thấy áp dụng chiến lược thơng khí bệnh nhân IAH Điều có liên quan việc tìm hiểu tác động sinh lý bệnh nằm sấp bệnh nhân ARDS thứ phát IAH [56] Ranieri cộng [16] nhận thấy bệnh nhân ARDS có học hô hấp khác tùy thuộc vào nguyên diện IAH Ông nhận thấy bệnh nhân phẫu thuật có thành ngực cứng so với bệnh nhân nội khoa, diện ngày nhiều chướng bụng Hệ thống hô hấp độ giãn nở thành ngực cải thiện sau phẫu thuật mở ổ bụng giải áp bệnh nhân Thật không may, ảnh hưởng áp lực dương cuối thở (PEEP), dung tích cặn gắng sức IAP khơng đo lường Mergoni cộng [57] nghiên cứu học hô hấp phân Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] vùng phân nhóm bệnh nhân ARDS điểm uốn chủ yếu xác định CCW PEEP khơng hiệu việc cải thiện oxygen hóa (CCW xác định ARDS) Tuy nhiên, PEEP có hiệu bệnh nhân ARDS điểm uốn xác định CL (CL xác định ARDS), Ngược lại với điều này, Gattinoni et al [23] cho thấy ARDS nguyên phát dẫn đến CL giảm CCW bình thường (CL xác định ARDS) ARDS thứ phát có CL bảo tồn giảm CCW (CCW xác định ARDS), PEEP cho phép huy động đơn vị phổi ARDS thứ phát ARDS nguyên phát Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ARDS thứ phát có IAH trái ngược với bệnh nhân ARDS nguyên phát [23] Kết cho thấy việc áp dụng PEEP ARDS phổi khơng có IAH gây căng mức đơn vị phổi mở, khiến bệnh nhân dễ bị tổn thương phổi thở máy bệnh nhân ARDS thứ phát IAH Sự khác biệt tìm thấy hai nghiên cứu phần giải thích khác biệt thao tác kỹ thuật đo lường giả định sử dụng [23, 57] Hiện tượng tương tự nguyên nhân dẫn đến thay đổi học hô hấp bệnh nhân béo phì [52] Do đó, đo IAP phương pháp thực dễ dàng giường để ước tính học thành ngực bị thay đổi ngăn chặn nhu cầu đo áp lực thực quản (xem bên dưới) IAP ảnh hưởng đến hình dạng đường cong áp lực - thể tích (với dẹt xuống dịch chuyển sang phải) tổng hệ hô hấp thành ngực học phổi khơng bị ảnh hưởng [15] Tóm lại, diện tổn thương phổi có ảnh hưởng mạnh mẽ đến cách IAH ảnh hưởng đến học hơ hấp oxygen hóa Lý tưởng nhất, IAP đo bệnh nhân ARDS đăng ký vào thử nghiệm lâm sàng để giải thích ảnh hưởng IAH tiềm ẩn tồn Hội chứng đa ngăn (Polycompartment syndrome) Khoang bụng có tác dụng độc đáo nằm vị trí giải phẫu “thượng lưu” từ chi “hạ lưu” từ ngực sọ [7] Do đó, IAH ảnh hưởng đến sinh lý sinh lý bệnh ngăn khác Bởi ổ bụng đóng vai trò quan trọng tương tác ngăn khác nhau, IAP ảnh hưởng đến áp lực tĩnh mạch cửa gan, tạo điều kiện cho máu chảy khỏi phổi, gọi hội chứng gan-bụngphổi [7] Tương tự, IAP xác định khơng có liên kết kích hoạt suy thận (do tăng áp lực tĩnh mạch thận) bệnh nhân bị bệnh tim sung huyết mãn tính, gọi hội chứng tim-bụng-thận [58] Tương tự vậy, suy giảm chức thận bệnh nhân xơ gan gọi hội chứng gan-bụng-thận Ý nghĩa thực hành giường xử trí hơ hấp tăng áp lực ổ bụng Bảng liệt kê chiến lược thơng khí đề xuất cho bệnh nhân IAH ARDS Đo áp lực ổ bụng Cách dễ để đánh giá IAP thực hành lâm sàng đo áp lực bàng quang [1, 59, 60] Tiêu chuẩn tham chiếu cho phép đo IAP ngắt quãng qua bàng quang với thể tích nhỏ giọt tối đa 25 mL nước muối vô trùng IAP phải đo thở tư nằm ngửa sau đảm bảo khơng có co thắt bụng với đầu dò (transducer) chuẩn hóa mức zero mức đường nách Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 10 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] đối chứng ngẫu nhiên lớn gần đây, bệnh nhân ARDS nhận RM PEEP điều chỉnh mức độ độ giãn nở hệ thống hô hấp tốt họ (áp lực đẩy thấp thể tích khí lưu thơng bảo vệ khơng đổi) trái ngược với khơng có RM PEEP thấp có tỷ lệ sống sót giảm [65] Thơng thường, thao tác RM nhanh thực cách tạo áp lực hít vào 40 cmH2O 40 giây (huy động 40 x 40) [66, 67] Tuy nhiên, năm gần đây, theo kết số nghiên cứu thử nghiệm [67-70] thử nghiệm lâm sàng [66, 71] RM chậm ưa chuộng RM nhanh điều có liên quan đến việc cải thiện oxygen hóa, viêm cải thiện huyết động không ổn định Về nguyên tắc, RM chậm thực cách tăng dần sau giảm dần PEEP và/hoặc thể tích khí lưu thơng đạt áp lực cao nguyên từ 40 đến 50 cmH2O trì thơng khí khí lưu thơng [66, 72] Người ta ước tính áp lực mở xuyên phổi 30 cmH2O cần thiết để mở xẹp phổi Trong bối cảnh IAH với tỷ lệ CL/CRS thay đổi từ 0,85 đến 0,5, áp lực xuyên phổi kết trình huy động 40 x 40 20 cmH2O, đơn vị phế nang có số thời gian dài bị xẹp [61] Do đó, bối cảnh IAH, yêu cầu áp lực mở cao [29] Sự hợp lý để thêm IAP cmH2O/2 ATT vào khoảng 50% [18, 19, 22, 24, 27, 55] Tuy nhiên, việc áp dụng áp lực mở hít vào cao RM có nhiều khả gây tổn hại huyết động Do đó, RM nên áp dụng bệnh nhân ổn định huyết động (ví dụ không phụ thuộc vào tiền tải) huyết áp họ cần theo dõi chặt chẽ RM áp dụng Tóm lại, khơng có nghiên cứu thực bệnh nhân IAH đánh giá phương pháp RM khác Do đó, chúng tơi đề nghị sử dụng thao tác RM cách thận trọng bệnh nhân mắc bệnh IAH Cài đặt máy thở q trình thơng khí bảo vệ phổi bệnh nhân IAH Thông thường khuyến cáo cung cấp thông khí bảo vệ phổi bệnh nhân IAH ARDS [29] Ngay bệnh nhân có phổi khơng bị tổn thương, thơng khí bảo vệ phổi áp dụng thường xun điều có liên quan đến viêm biến chứng phổi [73] Thể tích khí lưu thơng Khơng có nghiên cứu đánh giá thể tích khí lưu thơng tối ưu bệnh nhân IAH Trong mơ hình chuột ARDS IAH (15 mmHg), Santos cộng [45] nhận thấy 10 mL/kg so với mL/kg có liên quan đến việc giảm viêm phân nhóm ARDS ngồi phổi tăng viêm phân nhóm ARDS phổi Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu chứng minh thể tích khí lưu thông cao bệnh nhân ARDS làm xấu kết [74] Việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp trước phẫu thuật (6–8 mL/kg trọng lượng thể dự đoán) cộng với việc áp dụng PEEP trái ngược với việc sử dụng thể tích khí lưu thông cao (10–12 mL/kg trọng lượng thể dự đốn) khơng liên quan đến PEEP với giảm biến chứng hô hấp bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn bụng [73] Tuy nhiên, nghiên cứu khác phân tích tổng hợp cho thấy rằng, điều kiện lâm sàng đặc trưng IAH cao hơn, việc giảm thể tích khí lưu thơng PEEP khơng cao có liên quan đến cải thiện kết sau mổ [75, 76] Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 13 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Trong trường hợp khơng có chứng liên quan đến thể tích khí lưu thơng tối ưu bệnh nhân IAH, không hợp lý áp dụng thơng khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp 6–8 mL/kg trọng lượng thể dự đoán tất bệnh nhân IAH đặc biệt bệnh nhân với IAH tổn thương phổi Áp lực đường thở Thơng khí bảo vệ phổi có nghĩa mở phổi RM (áp lực phế nang cao thích hợp) giữ cho phổi mở (với thiết lập PEEP thích hợp) [77] Cơ học phổi bị thay đổi bối cảnh IAH địi hỏi áp lực cao bình thường để mở đường thở giữ cho đường thở mở vượt quy định hướng dẫn hành [55] Thơng khí bảo vệ phổi khuyến nghị sử dụng mục tiêu giới hạn cho áp lực cao nguyên 30 cmH2O bệnh nhân ARDS nặng [78] Các đề xuất khơng tính đến IAP Cơ sở lý luận việc hạn chế áp lực cao nguyên để tránh tăng áp lực xuyên phổi, căng phế nang cuối tổn thương phổi máy thở [79] Lý tưởng nhất, để tránh phế nang căng mức, người ta đo áp lực thực quản bệnh nhân bị bệnh nặng đặt mục tiêu áp lực xuyên phổi IAP), tăng mức độ IAP làm tăng hồi lưu tĩnh mạch cải thiện cung lượng tim cách phân phối lại máu từ ổ bụng đến khoang ngực Tuy nhiên, có IAH (RAP < IAP), hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim giảm Có thể tăng PEEP có IAH thay đổi thuận lợi RAP IAP gradient (RAP > IAP) cải thiện hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim Chỉ có số nghiên cứu động vật người kiểm tra tác dụng huyết động kết hợp IAH PEEP Trong nghiên cứu động vật, PEEP (dao động từ 4–22 mmHg) có tác động tiêu cực mạnh đến cung lượng tim so với IAP (phạm vi lên đến 26 mmHg) [18, 19, 55] PEEP điều chỉnh nửa IAP (PEEP = 50% IAP) không làm giảm đáng kể cung lượng tim trái ngược với PEEP điều chỉnh hoàn toàn theo IAP Krebs cộng [94] áp dụng mức PEEP khác lên đến 15 mmHg (20 cmH2O) 20 bệnh nhân ARDS khơng tìm thấy khác biệt tim mạch bệnh nhân có khơng có IAH Trong nghiên cứu thí điểm 15 bệnh nhân có IAH phổi khỏe mạnh, mức PEEP khác áp dụng không tìm thấy khác biệt huyết áp nhịp tim có lẽ kích thước mẫu nhỏ [97] Ở tình nguyện viên với quần chống sốc y tế căng phồng (không đo IAP), PEEP bổ sung 10 cmH2O áp dụng siêu âm tim thực [120] Người ta kết luận gia tăng hậu tải thất trái gây bơm phồng quần chống sốc y tế chống lại cách sử dụng PEEP Tóm lại, liệu thực nghiệm lâm sàng hạn chế gợi ý tác dụng huyết động tiêu cực PEEP mức độ bị phản tác dụng bệnh nhân mắc IAH Tuy nhiên, khó để đưa kết luận từ nghiên cứu bác sĩ lâm sàng nên thận trọng áp dụng mức PEEP cao bệnh nhân IAH phản ứng tim mạch với mức PEEP cao khó dự đốn Xử trí nội khoa tăng áp lực ổ bụng Các chiến lược xử trí nội khoa IAP tăng cao chia thành năm loại tùy theo chế hoạt động đề xuất chúng Đầu tiên, cải thiện độ giãn nở thành bụng (an thần giảm đau, phong tỏa thần kinh cơ, gây tê màng cứng thay đổi vị trí thể); thứ hai, hút chất dày (giải áp dày trực tràng sử dụng thuốc tăng nhu động [prokinetic agents]); thứ ba, dẫn lưu tụ dịch ổ bụng (nội soi dẫn lưu catheter qua da); thứ tư, tránh hồi sức dịch mức điều chỉnh cân dịch bệnh nhân dương tính (với việc sử dụng dịch cách hợp lý, ví dụ dung dịch ưu trương thay dịch tinh thể); thứ năm, hỗ trợ quan (theo dõi hô hấp tim mạch nêu trên) [1, 121, 122] Việc thảo luận chi tiết chiến lược xử trí nội khoa khác nằm ngồi phạm vi đánh giá Tổng quan thuật tốn xử trí nội khoa WSACS IAH/hội chứng khoang bụng (và Grade khuyến nghị liên quan) trình bày Hình Cụ thể bệnh nhân mắc IAH cần thở máy, cần lưu ý việc giảm nhỏ thể tích ổ bụng cải thiện đáng kể áp lực đường thở IAP [26] Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 19 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Hình WSACS 2013 Thuật tốn xử trí nội khoa tăng áp lực ổ bụng/hội chứng khoang bụng Chất lượng chứng cho khuyến nghị độ mạnh khuyến nghị đánh giá theo thang điểm Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 20 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] thứ tự bốn điểm phù hợp với nguyên tắc Đánh giá, Phát triển Đánh giá (GRADE) Các khuyến nghị (http://www.gradeworkinggroup.org), chứng điểm ký hiệu chữ từ D đến A: thấp (D), thấp (C), trung bình (B) cao (A) độ mạnh khuyến nghị đưa số: mạnh (1) yếu (2 ) Hội chứng khoang bụng ACS, tăng áp ổ bụng IAH, áp lực ổ bụng IAP Theo dõi nước ngồi mạch máu phổi tính thấm mạch máu phổi (được tính phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi định nghĩa EVLW chia cho thể tích máu phổi) cung cấp thơng tin bổ sung hữu ích An thần sâu với đợt ngắn thuốc chẹn thần kinh hữu ích số bệnh nhân chọn làm cầu nối tiến tới phẫu thuật mở bụng giải áp Kết luận Mặc dù đạt nhiều tiến đáng kể thập kỷ qua, số câu hỏi quan trọng liên quan đến việc xử trí thơng khí tối ưu bệnh nhân IAH Khi chăm sóc bệnh nhân IAH ARDS cần thở máy, bước quan trọng đo IAP hướng tới giảm IAP để giảm áp lực đường thở, lưu ý giảm nhẹ thể tích ổ bụng làm giảm đáng kể IAP áp lực đường thở [26] Mặc dù thách thức, việc đo áp lực thực quản thay cho áp lực lồng ngực cung cấp áp lực xuyên phổi giúp hướng dẫn thơng khí [92] Cần lưu ý IAH dẫn đến hội chứng đa ngăn với tương tác liên quan áp lực ngăn khác [7] Về mặt này, nên tránh kê đầu giường 45° bệnh nhân có số khối thể cao điều có liên quan đến tăng IAP Trong q trình thơng khí bảo vệ phổi, chúng tơi khuyến nghị áp dụng thơng khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thơng thấp 6–8 mL/kg áp lực đẩy tối đa 15 cmH2O Có thể yêu cầu áp lực cao nguyên cao khuyến nghị 30 cmH2O bối cảnh IAH Tính đến IAP bình thường 10 mmHg ATT khoảng 50%, 23 cmH2O + 0,7 * IAP tính mmHg giới hạn thích hợp áp lực cao nguyên Ngoài ra, bệnh nhân mắc IAH, mức PEEP cao yêu cầu để ngăn ngừa xẹp phổi cuối kỳ thở Tuy nhiên, PEEP tốt môi trường IAH chưa biết Vịng lặp áp lực-thể tích sử dụng áp lực thực quản hữu ích để xác định PEEP tốt bệnh nhân IAH Biết ATT khoảng 50%, thích hợp để đặt PEEP (cmH2O) 50% IAP cmH2O Trong trường hợp khơng có chứng, chúng tơi khun bạn nên đặt PEEP theo CRS tốt Anti-Trendelenburg nằm sấp với treo bụng có tác dụng có lợi học hô hấp bệnh nhân IAH Theo dõi chức hô hấp điều chỉnh cài đặt máy thở cho phù hợp trình gây mê chăm sóc tích cực quan trọng Với hiểu biết nâng cao sinh lý bệnh dịch tễ học, nghiên cứu ngẫu nhiên tương lai nên tập trung vào việc xác định xem liệu can thiệp nội khoa mục tiêu hay đa phương diện (và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) nhằm mục đích giảm IAP cải thiện độ giãn nở ổ bụng cuối cải thiện kết bệnh nhân IAH hội chứng khoang bụng Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 21 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] References 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome Intensive Care Med 2013;39:1190–206 Reintam Blaser A, Regli A, De Keulenaer B, et al Incidence, risk factors, and outcomes of intra-abdominal hypertension in critically ill patients-a prospective multicenter study (IROI study) Crit Care Med 2019;47:535–42 Wise R, Roberts DJ, Vandervelden S, et al Awareness and knowledge of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: results of an international survey Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:14–29 Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study Crit Care Med 2005;33:315–22 Malbrain ML, Peeters Y, Wise R The neglected role of abdominal compliance in organ-organ interactions Crit Care 2016;20:67 Blaser AR, Bjorck M, De Keulenaer B, Regli A Abdominal compliance: a bench-to-bedside review J Trauma Acute Care Surg 2015;78:1044–53 Malbrain ML, Roberts DJ, Sugrue M, et al The polycompartment syndrome: a concise state-of-the-art review Anaesthesiol Intensive Ther 2014;46:433–50 Pelosi P, Quintel M, Malbrain ML Effect of intra-abdominal pressure on respiratory mechanics Acta Clin Belg 2007;62(Suppl):78–88 Malbrain ML, Chiumello D, Cesana BM, et al A systematic review and individual patient data meta-analysis on intra-abdominal hypertension in critically ill patients: the wake-up project World initiative on abdominal hypertension epidemiology, a unifying project (WAKE-Up!) Minerva Anestesiol 2014;80:293–306 Holodinsky JK, Roberts DJ, Ball CG, et al Risk factors for intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis Crit Care 2013;17:R249 Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, et al Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients Crit Care Med 2008;36:1823–31 Reintam Blaser A, Parm P, Kitus R, Starkopf J Risk factors for intra-abdominal hypertension in mechanically ventilated patients Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:607–14 Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study Intensive Care Med 2004;30:822–9 Kim IB, Prowle J, Baldwin I, Bellomo R Incidence, risk factors and outcome associations of intra-abdominal hypertension in critically ill patients Anaesth Intensive Care 2012;40:79–89 Quintel M, Pelosi P, Caironi P, et al An increase of abdominal pressure increases pulmonary edema in oleic acidinduced lung injury Am J Respir Crit Care Med 2004;169:534–41 Ranieri VM, Brienza N, Santostasi S, et al Impairment of lung and chest wall mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome: role of abdominal distension Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1082–91 Mutoh T, Lamm WJ, Embree LJ, Hildebrandt J, Albert RK Abdominal distension alters regional pleural pressures and chest wall mechanics in pigs in vivo J Appl Physiol 1991;70:2611–8 Regli A, Hockings LE, Musk GC, et al Commonly applied positive end-expiratory pressures not prevent functional residual capacity decline in the setting of intra-abdominal hypertension: a pig model Crit Care 2010;14:R128 Regli A, Chakera J, De Keulenaer BL, et al Matching positive end-expiratory pressure to intra-abdominal pressure prevents end-expiratory lung volume decline in a pig model of intra-abdominal hypertension Crit Care Med 2012;40:1879–86 Mutoh T, Lamm WJ, Embree LJ, Hildebrandt J, Albert RK Volume infusion produces abdominal distension, lung compression, and chest wall stiffening in pigs J Appl Physiol 1985;1992(72):575–82 Zhou JC, Xu QP, Pan KH, Mao C, Jin CW Effect of increased intra-abdominal pressure and decompressive laparotomy on aerated lung volume distribution J Zhejiang Univ Sci B 2010;11:378–85 Wauters J, Claus P, Brosens N, et al Relationship between abdominal pressure, pulmonary compliance, and cardiac preload in a porcine model Crit Care Res Pract 2012;2012:763181 Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998;158:3–11 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 22 13/08/2020 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Torquato JA, Lucato JJ, Antunes T, Barbas CV Interaction between intra-abdominal pressure and positive-end expiratory pressure Clinics (Sao Paulo) 2009;64:105–12 De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B, Malbrain ML What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? Intensive Care Med 2009;35:969–76 Regli A, De Keulenaer BL, Singh B, Hockings LE, Noffsinger B, van Heerden PV The respiratory pressureabdominal volume curve in a porcine model Intensive Care Med Exp 2017;5:11 Cortes-Puentes GA, Cortes-Puentes LA, Adams AB, Anderson CP, Marini JJ, Dries DJ Experimental intraabdominal hypertension influences airway pressure limits for lung protective mechanical ventilation J Trauma Acute Care Surg 2013;74:1468–73 Malbrain ML, Roberts DJ, De Laet I, et al The role of abdominal compliance, the neglected parameter in critically ill patients—a consensus review of 16 Part 1: definitions and pathophysiology Anaesthesiol Intensive Ther 2014;46:392–405 Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury N Engl J Med 2008;359:2095–104 Marini JJ, Gattinoni L Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two Crit Care Med 2004;32:250–5 Wauters J, Wilmer A, Valenza F Abdomino-thoracic transmission during ACS: facts and figures Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):200–5 Malbrain ML, Pelosi P, De Laet I, Lattuada M, Hedenstierna G Lymphatic drainage between thorax and abdomen: please take good care of this well-performing machinery Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):152–61 Moriondo A, Mukenge S, Negrini D Transmural pressure in rat initial subpleural lymphatics during spontaneous or mechanical ventilation Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289:H263–9 Toens C, Schachtrupp A, Hoer J, Junge K, Klosterhalfen B, Schumpelick V A porcine model of the abdominal compartment syndrome Shock 2002;18:316–21 Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment Chirurg 2000;71:918–26 Lattuada M, Hedenstierna G Abdominal lymph flow in an endotoxin sepsis model: influence of spontaneous breathing and mechanical ventilation Crit Care Med 2006;34:2792–8 Malbrain M, Pelosi P Open up and keep the lymphatics open: they are the hydraulics of the body! Crit Care Med 2006;34:2860–2 Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance Ann Intensive Care 2012;2(Suppl 1):S1 Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al Aiming for a negative fluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment Ann Intensive Care 2012;2(Suppl 1):S15 Malbrain ML, Marik PE, Witters I, et al Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice Anaesthesiol Intensive Ther 2014;46:361–80 Strang CM, Freden F, Maripuu E, Hachenberg T, Hedenstierna G Ventilation-perfusion distributions and gas exchange during carbon dioxide-pneumoperitoneum in a porcine model Br J Anaesth 2010;105:691–7 Andersson L, Lagerstrand L, Thörne A, Sollevi A, Brodin LA, Odeberg-Wernerman S Effect of CO(2) pneumoperitoneum on ventilation-perfusion relationships during laparoscopic cholecystectomy Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:552–60 Rezende-Neto JB, Moore EE, Melo de Andrade MV, et al Systemic inflammatory response secondary to abdominal compartment syndrome: stage for multiple organ failure J Trauma 2002;53:1121–8 Schachtrupp A, Lawong G, Afify M, Graf J, Toens C, Schumpelick V Fluid resuscitation preserves cardiac output but cannot prevent organ damage in a porcine model during 24 h of intraabdominal hypertension Shock 2005;24:153–8 Santos CL, Moraes L, Santos RS, et al Effects of different tidal volumes in pulmonary and extrapulmonary lung injury with or without intraabdominal hypertension Intensive Care Med 2012;38:499–508 Lima R, Silva PL, Capelozzi VL, et al Early impact of abdominal compartment syndrome on liver, kidney and lung damage in a rodent model Anaesthesiol Intensive Ther 2017;49:130–8 Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M Ventilator-associated lung injury Lancet 2003;361:332–40 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 23 13/08/2020 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Malbrain ML, De Keulenaer BL, Oda J, et al Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and general medicine Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:228–40 Schetz M, De Jong A, Deane AM, et al Obesity in the critically ill: a narrative review Intensive Care Med 2019 https://doi.org/10.1007/s00134-019-05594-1 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients J Appl Physiol 1985;1997(82):811–8 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia Anesth Analg 1998;87:654–60 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Vicardi P, Gattinoni L Total respiratory system, lung, and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients Chest 1996;109:144–51 Bluth T, Pelosi P, de Abreu MG The obese patient undergoing nonbariatric surgery Curr Opin Anaesthesiol 2016;29:421–9 Pelosi P, Luecke T, Rocco PR Chest wall mechanics and abdominal pressure during general anaesthesia in normal and obese individuals and in acute lung injury Curr Opin Crit Care 2011;17:72–9 Regli A, Mahendran R, Fysh ET, et al Matching positive end-expiratory pressure to intra-abdominal pressure improves oxygenation in a porcine sick lung model of intra-abdominal hypertension Crit Care 2012;16:R208 Kirkpatrick AW, Pelosi P, De Waele JJ, et al Clinical review: intra-abdominal hypertension: does it influence the physiology of prone ventilation Crit Care 2010;14:232 Mergoni M, Martelli A, Volpi A, Primavera S, Zuccoli P, Rossi A Impact of positive end-expiratory pressure on chest wall and lung pressure-volume curve in acute respiratory failure Am J Respir Crit Care Med 1997;156:846– 54 Verbrugge FH, Dupont M, Steels P, et al Abdominal contributions to cardiorenal dysfunction in congestive heart failure J Am Coll Cardiol 2013;62:485–95 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al Results from the international conference of experts on intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome II Recommendations Intensive Care Med 2007;33:951–62 De Keulenaer BL, Regli A, Malbrain ML Intra-abdominal measurement techniques: is there anything new? Am Surg 2011;77(Suppl 1):S17–22 Mietto C, Malbrain ML, Chiumello D Transpulmonary pressure monitoring during mechanical ventilation: a bench-to-bedside review Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47(Spec No):s27–37 Silva PL, Pelosi P, Rocco PR Recruitment maneuvers for acute respiratory distress syndrome: the panorama in 2016 Rev Bras Ter Intensiv 2016;28:104–6 Santiago VR, Rzezinski AF, Nardelli LM, et al Recruitment maneuver in experimental acute lung injury: the role of alveolar collapse and edema Crit Care Med 2010;38:2207–14 Silva PL, Cruz FF, Fujisaki LC, et al Hypervolemia induces and potentiates lung damage after recruitment maneuver in a model of sepsis-induced acute lung injury Crit Care 2010;14:R114 ART-Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al Effect of lung recruitment and titrated positive endexpiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial JAMA 2017;318:1335–45 Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, et al A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome Crit Care 2011;15:R133 Santos RS, Moraes L, Samary CS, et al Fast versus slow recruitment maneuver at different degrees of acute lung inflammation induced by experimental sepsis Anesth Analg 2016;122:1089–100 Rzezinski AF, Oliveira GP, Santiago VR, et al Prolonged recruitment manoeuvre improves lung function with less ultrastructural damage in experimental mild acute lung injury Respir Physiol Neurobiol 2009;169:271–81 Silva PL, Moraes L, Santos RS, et al Impact of pressure profile and duration of recruitment maneuvers on morphofunctional and biochemical variables in experimental lung injury Crit Care Med 2011;39:1074–81 Silva PL, Moraes L, Santos RS, et al Recruitment maneuvers modulate epithelial and endothelial cell response according to acute lung injury etiology Crit Care Med 2013;41:e256–65 Hodgson CL, Tuxen DV, Bailey MJ, et al A positive response to a recruitment maneuver with PEEP titration in patients with ARDS, regardless of transient oxygen desaturation during the maneuver J Intensive Care Med 2011;26:41–9 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 24 13/08/2020 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Bluth T, Teichmann R, Kiss T, et al Protective intraoperative ventilation with higher versus lower levels of positive end-expiratory pressure in obese patients (PROBESE): study protocol for a randomized controlled trial Trials 2017;18:202 Maia LA, Silva PL, Pelosi P, Rocco PRM Controlled invasive mechanical ventilation strategies in obese patients undergoing surgery Expert Rev Respir Med 2017;11:443–52 Moran JL, Bersten AD, Solomon PJ Meta-analysis of controlled trials of ventilator therapy in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: an alternative perspective Intensive Care Med 2005;31:227–35 PROVE NIFTCTNOTESOA, Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ High versus low positive endexpiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2014;384:495–503 Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, et al Protective versus conventional ventilation for surgery: a systematic review and individual patient data meta-analysis Anesthesiology 2015;123:66–78 Lachmann B Open up the lung and keep the lung open Intensive Care Med 1992;18:319–21 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 Intensive Care Med 2017;43:304–77 Gattinoni L, Protti A, Caironi P, Carlesso E Ventilator-induced lung injury: the anatomical and physiological framework Crit Care Med 2010;38:S539–48 Talmor D, Sarge T, O’Donnell CR, et al Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure Crit Care Med 2006;34:1389–94 Milic-Emili J, Mead J, Turner JM, Glauser EM Improved technique for estimating pleural pressure from esophageal balloons J Appl Physiol 1964;19:207–11 Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, et al Results from the international conference of experts on intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome I Definitions Intensive Care Med 2006;32:1722–32 Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2015;372:747–55 Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries JAMA 2016;315:788–800 De Jong A, Cossic J, Verzilli D, et al Impact of the driving pressure on mortality in obese and non-obese ARDS patients: a retrospective study of 362 cases Intensive Care Med 2018;44:1106–14 Nestler C, Simon P, Petroff D, et al Individualized positive end-expiratory pressure in obese patients during general anaesthesia: a randomized controlled clinical trial using electrical impedance tomography Br J Anaesth 2017;119:1194–205 Pereira SM, Tucci MR, Morais CCA, et al Individual positive end-expiratory pressure settings optimize intraoperative mechanical ventilation and reduce postoperative atelectasis Anesthesiology 2018;129:1070–81 Fumagalli J, Berra L, Zhang C, et al Transpulmonary pressure describes lung morphology during decremental positive end-expiratory pressure trials in obesity Crit Care Med 2017;45:1374–81 Fumagalli J, Santiago RRS, Teggia Droghi M, et al Lung recruitment in obese patients with acute respiratory distress syndrome Anesthesiology 2019 https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002638 Neto AS, Hemmes SN, Barbas CS, et al Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data Lancet Respir Med 2016;4:272–80 Malbrain ML The saga continues: how to set best PEEP in intra-abdominal hypertension [editorial] J Crit Care 2018;43:387–9 Pelosi P, Vargas M Mechanical ventilation and intra-abdominal hypertension: ‘Beyond Good and Evil’ Crit Care 2012;16:187 da Silva Almeida JR, Machado FS, Schettino GP, Park M, Azevedo LC Cardiopulmonary effects of matching positive end-expiratory pressure to abdominal pressure in concomitant abdominal hypertension and acute lung injury J Trauma 2010;69:375–83 Krebs J, Pelosi P, Tsagogiorgas C, Alb M, Luecke T Effects of positive end-expiratory pressure on respiratory function and hemodynamics in patients with acute respiratory failure with and without intra-abdominal hypertension: a pilot study Crit Care 2009;13:R160 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 25 13/08/2020 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] Krebs J, Pelosi P, Rocco PRM, Hagmann M, Luecke T Positive end-expiratory pressure titrated according to respiratory system mechanics or to ARDSNetwork table did not guarantee positive end-expiratory transpulmonary pressure in acute respiratory distress syndrome J Crit Care 2018;48:433–42 Fish E, Novack V, Banner-Goodspeed VM, Sarge T, Loring S, Talmor D The Esophageal Pressure-Guided Ventilation (EPVent2) trial protocol: a multicentre, randomised clinical trial of mechanical ventilation guided by transpulmonary pressure BMJ Open 2014;4:e006356 Regli A, De Keulenaer BL, Palermo A, van Heerden PV Positive end-expiratory pressure adjusted for intraabdominal pressure—a pilot study J Crit Care 2018;43:390–4 Verzilli D, Constantin JM, Sebbane M, et al Positive end-expiratory pressure affects the value of intra-abdominal pressure in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients: a pilot study Crit Care 2010;14:R137 Esteban A, Frutos-Vivar F, Muriel A, et al Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med 2013;188:220–30 Saddy F, Sutherasan Y, Rocco PR, Pelosi P Ventilator-associated lung injury during assisted mechanical ventilation Semin Respir Crit Care Med 2014;35:409–17 Magalhães PAF, Padilha GA, Moraes L, et al Effects of pressure support ventilation on ventilator-induced lung injury in mild acute respiratory distress syndrome depend on level of positive end-expiratory pressure: a randomised animal study Eur J Anaesthesiol 2018;35:298–306 Güldner A, Kiss T, Serpa Neto A, et al Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers Anesthesiology 2015;123:692–713 Carvalho NC, Güldner A, Beda A, et al Higher levels of spontaneous breathing reduce lung injury in experimental moderate acute respiratory distress syndrome Crit Care Med 2014;42:e702–15 Saddy F, Oliveira GP, Garcia CS, et al Assisted ventilation modes reduce the expression of lung inflammatory and fibrogenic mediators in a model of mild acute lung injury Intensive Care Med 2010;36:1417–26 Santos CL, Santos RS, Moraes L, et al Effects of pressure support and pressure-controlled ventilation on lung damage in a model of mild extrapulmonary acute lung injury with intra-abdominal hypertension PLoS ONE 2017;12:e0178207 Henzler D, Hochhausen N, Bensberg R, et al Effects of preserved spontaneous breathing activity during mechanical ventilation in experimental intra-abdominal hypertension Intensive Care Med 2010;36:1427–35 Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis Intensive Care Med 2010;36:585–99 Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2013;368:2159–68 Mure M, Glenny RW, Domino KB, Hlastala MP Pulmonary gas exchange improves in the prone position with abdominal distension Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1785–90 Keenan JC, Cortes-Puentes GA, Zhang L, Adams AB, Dries DJ, Marini JJ PEEP titration: the effect of prone position and abdominal pressure in an ARDS model Intensive Care Med Exp 2018;6:3 De Jong A, Molinari N, Sebbane M, et al Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly obese patients with ARDS: a case-control clinical study Chest 2013;143:1554–61 Jozwiak M, Teboul JL, Anguel N, et al Beneficial hemodynamic effects of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 2013;188:1428–33 Ball CG, Kirkpatrick AW, Pelosi P, De Waele J Intra-abdominal hypertension, prone ventilation, and abdominal suspension J Trauma 2010;68:1017 Kirkpatrick AW, Keaney M, Hemmelgarn B, et al Intra-abdominal pressure effects on porcine thoracic compliance in weightlessness: implications for physiologic tolerance of laparoscopic surgery in space Crit Care Med 2009;37:591–7 Malbrain ML, De Waele JJ, De Keulenaer BL What every ICU clinician needs to know about the cardiovascular effects caused by abdominal hypertension Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:388–99 Mahjoub Y, Plantefeve G Cardiac ultrasound and abdominal compartment syndrome Acta Clin Belg 2007;62(Suppl):183–9 Soni N, Williams P Positive pressure ventilation: what is the real cost? Br J Anaesth 2008;101:446–57 Cheatham ML, Malbrain ML Cardiovascular implications of abdominal compartment syndrome Acta Clin Belg 2007;62(Suppl):98–112 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 26 13/08/2020 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION] 119 Kitano Y, Takata M, Sasaki N, Zhang Q, Yamamoto S, Miyasaka K Influence of increased abdominal pressure on steady-state cardiac performance J Appl Physiol 1999;86:1651–6 120 Fellahi JL, Caille V, Charron C, Daccache G, Vieillard-Baron A Hemodynamic effects of positive end-expiratory pressure during abdominal hyperpression: a preliminary study in healthy volunteers J Crit Care 2012;27:33–6 121 De Keulenaer B, Regli A, De Laet I, Roberts D, Malbrain ML What’s new in medical management strategies for 122 123 124 125 126 raised intra-abdominal pressure: evacuating intra-abdominal contents, improving abdominal wall compliance, pharmacotherapy, and continuous negative extra-abdominal pressure Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:54–62 Regli A, De Keulenaer B, De Laet I, Roberts D, Dabrowski W, Malbrain ML Fluid therapy and perfusional considerations during resuscitation in critically ill patients with intra-abdominal hypertension Anaesthesiol Intensive Ther 2015;47:45–53 Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253–63 ARDS-Network, Brower RG, Matthay MA, et al Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2000;342:1301–8 Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2010;363:1107–16 Malbrain ML, De Laet IE Intra-abdominal hypertension: evolving concepts Clin Chest Med 2009;30(1):45–70 Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 27 ... 68 69 70 71 [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA- ABDOMINAL HYPERTENSION] Malbrain ML, De Keulenaer BL, Oda J, et al Intra- abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity,... raised intra- abdominal pressure: evacuating intra- abdominal contents, improving abdominal wall compliance, pharmacotherapy, and continuous negative extra -abdominal pressure Anaesthesiol Intensive... [VENTILATION IN PATIENTS WITH INTRA- ABDOMINAL HYPERTENSION] Torquato JA, Lucato JJ, Antunes T, Barbas CV Interaction between intra- abdominal pressure and positive-end expiratory pressure Clinics