Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm doppler màu ở bệnh nhân đái tháo đường typs 2 tại khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện nội tiết trung ương

1 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế ĐạI HọC THáI NGUYÊN TRƯờNG ĐạI HọC Y DƯợC NGUYễN HữU CHứC NGHIÊN CứU TìNH TRạNG ĐộNG MạCH LớN CHI DƯớI BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MàU BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP TạI KHOA CHĂM SóC BàN CHÂN BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú Chuyên ngành: Nội khoa MÃ số: NT 62 72 20 50 H-íng dÉn khoa häc: TS Ngun Kim L-ơng Thái Nguyên 2010 T VN ỏi tháo đường bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính hậu tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối tương đối, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết với rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ, chất khoáng Rối loạn dẫn đến biến chứng cấp tính, lâu dài gây biến chứng mạn tính biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn [3],[21] Các biến chứng mạch máu nhỏ gồm biến chứng mắt, thần kinh, thận Đột quỵ, nhồi máu tim, bệnh mạch máu ngoại vi thuộc nhóm mạch máu lớn [23] Bệnh lý tim mạch đái tháo đường ngày giới đặc biệt quan tâm Tỷ lệ tử vong đái tháo đường tim mạch đứng sau ung thư Nguy tử vong người mắc bệnh tim mạch đơn từ 15 - 20% phối hợp với đái tháo đường týp nguy 65% [17] Ngược lại, biến chứng tim mạch nguyên nhân gây tử vong từ 40 - 70% người bệnh bị đái tháo đường týp Bệnh lý động mạch vành, não nguy hiểm đột quỵ tim não biết đến nhiều bệnh lý động mạch biên Tuy nhiên, bệnh lý động mạch ngoại biên yếu tố tham gia vào bệnh lý bàn chân người bệnh đái tháo đường - nguyên nhân gây tàn phế cho người bệnh [3],[21],[40] Tổn thương mạch máu với đái tháo đường có liên quan phức tạp với thành phần hội chứng chuyển hoá Nguy bệnh xơ vữa động mạch người đái tháo đường gấp từ - lần người không bị đái tháo đường Chủ yếu gặp thăm dò động mạch lớn động mạch vành, động mạch não động mạch ngoại biên Trong nghiên cứu tổn thương mạch máu để xác định cấu trúc, hình thái tổn thương mạch máu người ta sử dụng siêu âm Doppler mạch Siêu âm cho phép thấy vị trí hẹp, phình, tắc, mảng xơ vữa từ mạch máu trung tâm đến ngoại vi [46],[51] Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề biến chứng mạch máu siêu âm Doppler đối tượng bệnh nhân đái tháo đường Ở Việt Nam có nhiều tác Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi Minh Đức… nghiên cứu hình ảnh mạch máu lớn ngoại vi nói chung qua hình ảnh siêu âm bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chưa có tác giả nghiên cứu riêng lẻ hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu lớn chi đối tượng đái tháo đường có nguy biến chứng vùng mà hệ mạch máu chi ni dưỡng cách hệ thống Do chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục tiêu: Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp siêu âm Doppler màu Xác định mối liên quan tình trạng tổn thương động mạch lớn chi với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đường bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh Bệnh xem đại dịch nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư, thứ năm nước phát triển Cứ 10 người bị đái tháo đường có đến người đái tháo đường týp Theo thống kê hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 1995 giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 4% dân số tồn cầu Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh đái tháo đường WHO Quỹ đái tháo đường giới dự báo năm 2025 có 300 - 339 triệu người mắc, nước phát triển tăng 42% nước phát triển 170% [3],[8],[48] Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tồn quốc 2,7 đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3% Vùng núi cao chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công nghiệp 4,4% Riêng thành phố lớn Hà Nội, Hải Phịng, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 4% [4],[3] Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố mạn tính mang tính chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn ngày gia tăng mạnh mẽ , đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo phí cho điều trị tăng Theo thống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị đái tháo đường Tuy nhiên gánh nặng xã hội bệnh tạo lớn nhiều lần [3] 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ 1.2.1 Định nghĩa Hiện giới công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với huỷ hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu" [3] 1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế giới WHO đưa tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985) Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 nhóm chuyên gia bệnh Đái tháo đường công nhận năm 1998, tun bố áp dụng năm 1999, có ba tiêu chí: - Glucose máu thời điểm ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) - Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) - Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) Kèm theo lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [3] 1.2.3 Phân loại đái tháo đường * Đái tháo đường týp Do tế bào bêta tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất insulin, thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn * Đái tháo đường týp Thiếu hụt phần hoàn toàn insulin tượng kháng insulin giảm tiết insulin thể * Đái tháo đường thai kỳ Xảy thời kỳ mang thai người phụ nữ Do tình trạng tăng cân thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng insulin *Một số thể khác - Khiếm khuyết chức tế bào bêta gen (MODY 1, 2, 3, 4) - Giảm hoạt tính insulin gen - Bệnh lý tuỵ ngoại tiết - Do bệnh nội tiết khác - Do nhiễm trùng -Do thuốc, hoá chất - Đáp ứng gen trung gian miễn dịch 1.2.4 Các yếu tố nguy ĐTĐ týp Đái tháo đường týp thuật ngữ tình trạng tăng đường huyết mạn tính, hậu tượng kháng insulin, giảm chế tiết insulin tượng Nguyên nhân tác động yếu tố gen với mơi trường Các yếu tố nguy gồm có: - Yếu tố di truyền - Yếu tố mặt dân số học: giới, tuổi, chủng tộc - Yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống: Béo phì, hoạt động thể lực, chế độ ăn, stress, lối sống đại 1.3 Các biến chứng đái tháo đƣờng týp 1.3.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính đái tháo đường hậu việc chẩn đốn muộn, điều trị khơng thích hợp mà hiểu biêt bệnh giảm mức độ trầm trọng tỷ lệ tử vong biến chứng gây Bao gồm: - Nhiễm toan ceton hôn mê toan ceton gây - Hạ đường huyết hôn mê hạ đường huyết - Hôn mê tăng đường huyết không toan ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) - Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[3] 1.3.2 Biến chứng mạn tính Tất biến chứng đái tháo đường phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh tình trạng kiểm soát glucose máu Chủ yếu nguy hiểm biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Biến chứng mạch máu lớn Bệnh mạch vành Bệnh mạch não Bệnh mạch ngoại vi Biến chứng mạch máu nhỏ Bệnh võng mạc Bệnh thận Bệnh thần kinh Sơ đồ1: Biến chứng mạch máu bệnh nhân đái tháo đường Đối với biến chứng mạch máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy giảm dinh dưỡng mô, hủy hoại vi tuần hồn Cịn biến chứng mạch máu lớn chủ yếu tổn thương xơ vữa động mạch mà đái tháo đường yếu tố thúc đẩy làm nặng lên mức độ tổn thương mạch máu [50],[57],[59] 1.3.2.1 Bệnh lý mắt đái tháo đường Tổn thương phù hoàng điểm (trung tâm võng mạch dày lên) làm thị lực người bệnh giảm sút đột ngột chí mù hồn tồn Ngồi ra, đái tháo đường cịn gây bệnh lý võng mạc tiến triển qua giai đoạn: - Bệnh lý võng mạc không tăng sinh - Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh - Bệnh lý võng mạc tăng sinh Hậu cuối bệnh võng mạc giảm thị lực Glaucoma Hay gặp Glaucoma góc đóng Dần dần dẫn đến mù [3] Theo tác giả Thái Hồng Quang Nguyễn Kim Lương năm 2000 biến chứng mắt chung 34,16% biến chứng võng mạc 22,22% từ thời điểm đái tháo đường có 6,25% tổn thương võng mạc[23] 1.3.2.2 Biến chứng thận Tỷ lệ biến chứng dao động từ - 27% Theo nghiên cứu tác giả Thái Hồng Quang Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng thận 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) 7,98% [3],[23] Có loại hình tổn thương mơ bệnh học thận là: - Xơ cứng tiểu cầu thận - Thay đổi cấu trúc mạch đặc biệt tiểu động mạch - Bệnh ống thận kẽ Cuối bệnh nhân dẫn đến tứ chứng Widal tử vong suy thận [3] 1.3.2.3 Biến chứng thần kinh 10 Thường biểu với bệnh chẩn đốn Tổn thương mơ bệnh học bao Myelin sợi thần kinh lớn nhỏ, tăng sinh mô liên kết, dày màng đáy vi mạch Cũng theo nghiên cứu tác giả Thái Hồng Quang Nguyễn Kim Lương thấy 35% có biến chứng từ phát bệnh [3],[23] Biến chứng tác giả phân loại bao gồm: - Bệnh lý đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan toả - Bệnh lý thần kinh ổ - Bệnh lý thần kinh tự động (tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục, tiết…) [3] 1.3.2.4 Biến chứng tim mạch Là biến chứng hàng đầu gây tử vong bệnh nhân đái tháo đường týp Đái tháo đường yếu tố nguy cao gây bệnh tim mạch, gấp - lần so với người bình thường Người đái tháo đường bệnh tim mạch 45% (so với người bình thường 25%) tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch chung chiếm 70% người bệnh đái tháo đường [3] Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Minh, Vũ Kim Hải, Nguyễn Kim Lương biến chứng tim mạch chiếm 72,2% 67,6% có biểu thiếu máu tim [26] Biểu lâm sàng bệnh tim mạch chia nhóm [3],[21], [30] - Bệnh mạch vành - Bệnh mạch máu não - Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu bệnh mạch máu chi Quá trình đái tháo đường dẫn đến bệnh tim mạch trình lâu dài gồm yếu tố xơ vữa mạch máu tăng huyết áp đan xen lẫn nhau, chúng vừa nguyên nhân, vừa hậu nhau, thúc đẩy tiến triển 54 Trong nghiên cứu thấy: tỷ lệ thừa cân - béo phì nói chung 25,6 (BMI ≥ 23) Riêng béo phì độ 1, 11% 74,4% số bệnh nhân trạng gầy trung bình trung bình chiếm nhiều 61% so với 13,4% bệnh nhân gầy Kết phù hợp với nhiều tác giả nước Có lẽ yếu tố chủng tộc Nguyễn Thị Thu Nhạn 21,66 ± 2,97 [29], Bùi Thế Bừng 22,63 ± 3,2 thể trạng trung bình chiếm 63,3% [7] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Kim Lương BMI trung bình chiếm đa số 53,4% [22] Với nghiên cứu nước ngồi có tỷ lệ khác yếu tố chủng tộc, địa dư, điều kiện sống, thời gian khác * Thời gian mắc bệnh đái tháo đường Trong nghiên cứu thời gian phát bệnh đái tháo đường chủ yếu năm với tỷ lệ 63,4% Đây tỷ lệ cao so với tác giả nước Nghiên cứu tác giả Nguyễn Kim Lương bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm chiếm đến 83,4%, mắc bệnh năm chiếm 16,6% nghiên cứu [22] Tác giả Đỗ Trung Quân nghiên cứu 1370 bệnh nhân thấy thời gian mắc bệnh đái tháo đường týp từ đến năm chiếm 51,9% [22],[31] Trong nghiên cứu tôi, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân vào điều trị khoa Chăm Sóc bàn chân, bệnh viện Nội tiết Trung ương Vì chuyên khoa điều trị biến chứng đái tháo đường nên đa phần người bệnh phải mắc lâu năm, biến chứng nhiều quan Cũng giống tác giả Nguyễn Thu Quỳnh nghiên cứu bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2006 thời gian mắc bệnh đái tháo đường týp vào điều trị nội trú 50%, tuổi trung bình 7,5 ± 5,8 [32] * Tỷ lệ tăng huyết áp 55 Tăng huyết áp bệnh độc lập kèm với đái tháo đường biến chứng bệnh đái tháo đường Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ tăng huyết áp là: 45,1% Các tác giả nước có nhiều kết khác có đặc điểm chung chiếm tỷ lệ cao Thường 40% nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Minh 41,9%, Vũ Thị Bắc Hà cộng 44,1%, Vũ Tiến Thăng 55,6%, Hoàng Trung Vinh 60,59%, Võ Thị Hà Hoa 62,3% [37],[12],[25],[15], [22] Biến chứng đái tháo đƣờng týp 2.1 Biến chứng mạch máu 2.1.1 Biến chứng mạch máu lớn * Biến chứng mắt: Được tác giả xem biến chứng mạch máu nhỏ Chúng tơi thấy có 54,8% bệnh nhân có biến chứng mắt So với số nghiên cứu khác tỷ lệ tương đương Theo tác giả Nguyễn Thu Minh cộng (2003) tỷ lệ Thái Nguyên 70,2% tổn thương võng mạc chiếm 47,3% [26] Nguyễn Thị Hồng Hoa (1999) biến chứng mắt 60%, Bùi Thế Bừng 57% [14],[7] * Biến chứng thận: Trong nghiên cứu biến chứng thận chiếm 31,7% số bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng thận khác tác giả Có thể tiêu chuẩn đánh giá biến chứng thận khác nghiên cứu Theo Bùi Thế Bừng (2004) tỷ lệ 39,2% Nguyễn Kim Lương (2000) tỷ lệ biến chứng thận 23,7% Nguyễn Thu Minh nghiên cứu Thái Nguyên 56,7% [26],[23],[7] Tỷ lệ nghiên cứu khác mức cao bệnh nhân đái tháo đường týp 56 2.1.2 Biến chứng mạch máu lớn: * Biến chứng mạch vành: Đây biến chứng thường gặp đái tháo đường týp 2, hay gặp bệnh nhân cao tuổi, có tình trạng tăng huyết áp kèm Và coi dạng biến chứng mạch máu lớn Trong nghiên cứu biến chứng mạch vành chiếm tỷ lệ 23,2% Kết nghiên cứu tương tự như tác giả Nguyễn Kim Lương (2000) tỷ lệ 27,27% Gần nghiên cứu Thái Nguyên Vũ Tiến Thăng (năm 2004) 38,9%, Nguyễn Thị Thu Thảo(2005) 30,8%, Nguyễn Thị Khang (năm 2009) 36,1% [23],[20],[37] [38],[18] Điều chứng tỏ xu hướng bệnh mạch vành ngày tăng Tỷ lệ chúng tơi cịn thấp tiêu chí đánh giá bệnh mạch vành khác nghiên cứu, độ xác điện tâm đồ, theo tác giả Nguyễn Kim Lương (2001), Nguyễn Hải Thuỷ (2001) triệu chứng thiếu máu tim bệnh nhân đái tháo đường thường thầm lặng * Biến chứng não Chúng tơi gặp 8,5% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có biểu hiệu biến chứng não Kết tác giả Nguyễn Kim Lương 11,66% [23] Theo chúng tôi, biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ bệnh nhân đái tháo đường diễn đồng thời với chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên nghiên cứu biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng mắt thận) chiếm tỷ lệ cao kỹ thuật phát đơn giản có độ xác cao (soi đáy mắt định lượng protein niệu đủ tiêu chuẩn chẩn đốn), cịn biến chứng mạch máu lớn (biến chứng mạch vành mạch não) độ nhạy điện tâm đồ khai thác tiền sử khám lâm sàng không cao Nếu có điều kiện bệnh nhân chụp mạch vành, siêu âm mạch vành, mạch 57 não chụp CT - Scaner mạch não tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn tăng lên xác 2.2 Biến chứng bàn chân Nghiên cứu bệnh nhân chia thành nhóm: Nhóm loét thực nhóm khơng lt Tỷ lệ nhóm gần tương đương 53,7% so với 46,3% Trong nhóm loét thực độ I độ III gặp nhiều chiếm 23,2% 18,3% tổng số bệnh nhân tương đương với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thu Quỳnh (2006) phân loại theo Wagner tỷ lệ giai đoạn lt 24,1% 25,9% [32] Nhóm khơng có loét thực nhóm có nguy loét cao Họ vào khoa chăm sóc bàn chân điều trị có triệu chứng bất thường bàn chân tê bì, dị cảm, giảm cảm giác, thay đổi màu sắc da,… Do cần can thiệp điều trị, kiểm soát glucose máu tốt để hạn chế tiến triển nhóm nguy dẫn đến loét Nghiên cứu tình trạng thiếu máu bàn chân chúng tơi thấy chủ yếu không thấy biểu lâm sàng: chiếm 91,5% trường hợp (độ A) Biểu thiếu máu lâm sàng gặp 8,5% trường hợp Khơng gặp tình trạng thiếu máu hoại tử nặng (độ D) Do nghiên cứu biến chứng bàn chân cịn nên khó so sánh số Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Kim Lương (2000) không gặp trường hợp hoại tử chi [23] Nguyễn Thu Thảo (2005) biến chứng bàn chân 4,35%[38] Tỷ lệ cao bệnh nhân nghiên cứu điều trị chuyên khoa bàn chân Các số cận lâm sàng 3.1 Chỉ số glucose máu lúc vào viện 58 Đa số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tỷ lệ kiểm soát đường máu Trong nghiên cứu glucose lúc vào viện trung bình 12,6 ± 6,1 Chỉ số trung bình mức cao, thuộc nhóm có tình trạng kiểm sốt đường huyết (nhóm chiếm 80,8% số bệnh nhân nghiên cứu) Nghiên cứu giống tác giả Nguyễn Thu Quỳnh (2006), tác giả thấy glucose máu lúc vào viện trung bình 12,0 ± 6,5 mmol/l, kiểm soát đường huyết 71,4% số bệnh nhân [32] Bùi Minh Đức cộng (2005) tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát 92,6% [10] Tình trạng khơng kiểm sốt đường máu dẫn đến nhiều biến chứng có biến chứng bàn chân bắt buộc bệnh nhân phải vào viện điều trị nội trú 3.2 Chỉ số HbA1c Phản ánh mức độ tăng glucose máu mạn tính trước vịng tháng Là xét nghiệm có vai trị trực tiếp đánh giá kiểm soát Glucose máu Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ HbA1c trung bình 9,26 ± 2,16% cao ngưỡng đánh giá mức độ kiểm soát (HbA1c = 7,5%) mức độ chiếm tỷ lệ cao 78% Theo nghiên cứu khác Vũ Tiến Thăng 11,27 ± 2,63%, Nguyễn Thu Quỳnh 9,9 ± 2,7% nhóm kiểm sốt chiếm 83,6% [37],[32] Chỉ số HbA1c phụ thuộc nhiều yếu tố thời điểm lấy máu xét nghiệm, chế độ điều trị, chế độ dùng thuốc sinh hoạt bệnh nhân trước 3.3 Xét nghiệm thành phần Lipid máu ĐTĐ týp rối loạn chuyển hoá lipid nằm bệnh cảnh hội chứng chuyển hố, ĐTĐ týp2 nguyên nhân gây rối loạn chuyển 59 hoá lipid độc lập Nhìn chung bệnh nhân đái tháo đường týp có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao 3.3.1 Tryglycerid máu Nghiên cứu chúng tơi hàm lượng triglycerid máu trung bình là: 2,81 ± 1,86 mmol/l cao ngưỡng triglycerid bệnh lý theo WHO (> 2,3 mmol/l) chiếm tỷ lệ bệnh lý 52,4% Tỷ lệ nghiên cứu số tác giả nước: Nguyễn Thu Minh 39,2%, Tô Văn Hải 40,28% Bùi Bừng 2,51 ± 0,86 mmol/l chiếm tỷ lệ 41,8% [25],[13],[7] Một số tác giả nước cho thấy tỷ lệ tăng triglycerid từ bệnh nhân ĐTĐ týp chiếm từ 30 đến 50% [55] 3.3.2 Cholesterol toàn phần máu Trong kết nghiên cứu chúng tơi hàm lượng Cholesterol tồn phần 4,64 ± 1,68 mmol/l Tỷ lệ vượt ngưỡng bệnh lý 35,4% Kết tương tự tác giả nước khác Theo nghiên cứu Bùi Thế Bừng tỷ lệ 5,23 ± 0,73 mmol/l giới hạn bệnh lý chiếm 39,2% Nghiên cứu Phạm Hoài Anh 5,15 ± 1,19 mmol/l, tác giả Nguyễn Kim Lương 5,28 ± 1,19 mmol/l [7],[2] 3.3.3 HDL - C Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi hàm lượng trung bình là: 1,25 ± 0,83 mmol/l giới hạn bệnh lý 56,1% Tỷ lệ giống số nghiên cứu khác: Lê Huy Liệu 36% HDL - C bệnh lý, Tô Văn Hải có 34,72% Bùi Thế Bừng 0,94 ± 0,21 mmol/l giới hạn bệnh lý 35,4% [13],[7] 3.3.4 LDL - C Nghiên cứu hàm lượng LDL - C trung bình 2,59 ± 0,85 mmol/l, nhóm bệnh lý 25,6% 60 Tỷ lệ giống số nghiên cứu tác giả nước khác: Bùi Thế Bừng 2,76 ± 0,67 mmol/l, nhóm bệnh lý 17,7% Phạm Hoài Anh 2,84 ± 1,19 mmol/l [7],[2] Các tác giả khác tỷ lệ bệnh lý chiếm 11,1% - 27,8% [27], [24] 3.4 Kết siêu âm động mạch chi dƣới Kết nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi (Từ ĐM Đùi chung đến ĐM mu chân) cho thấy: Trong 82 bệnh nhân thuộc nhóm loét nguy loét có 28 bệnh nhân tổn thương động mạch, chiếm tỷ lệ 34,1% Tỷ lệ nghiên cứu gần tương đương với số tác giả nước Theo tác giả Nguyễn Hải Thuỷ tần xuất gặp tổn thương 27% tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường cao hẳn so với nhóm chứng với p < 0,01 Theo tác giả Mai Thế Trạch (1993) khảo sát Doppler cho 97 bệnh nhân đái tháo đường týp có đến 44,3% có tổn thương động mạch chi [41] Nghiên cứu Nguyễn Thu Quỳnh bệnh mạch máu ngoại vi chiếm 31,4% [32] Về hình thái tổn thương, chủ yếu xơ vữa động mạch chiếm 62,9%, hẹp lòng mạch chiếm tỷ lệ 23,2%, tắc mạch chiếm 13,9% tổng số mạch máu tổn thương phát siêu âm Theo tổng kết tác giả Bùi Minh Đức cộng bệnh viện Lão khoa Hà nội xơ vữa chiếm 57,1% mảng xơ vữa nhóm có hoại tử chi 34,9% nhóm có hoại tử chi Tỷ lệ hẹp, tắc động mạch khơng đồng nhóm [10] Tỷ lệ xơ vữa tương đối đồng mạch máu xơ vữa Nhưng tỷ lệ hẹp tắc mạch gặp chủ yếu động mạch gối (ĐM khoeo đến ĐM mu chân) Các động mạch lớn ĐM đùi gặp tỷ lệ hẹp hơn, không thấy tắc động mạch đùi chung động mạch đùi sâu động mạch lớn áp lực dòng chảy mạnh Chủ yếu tổn thương động mạch đùi xơ vữa động mạch Đồng thời bệnh nhân, đa số 61 phát tổn thương từ động mạch trở lên chiếm 92,9% tổng số bệnh nhân có tổn thương Điều chứng tỏ tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường có tính chất lan tỏa Tỷ lệ nghiên cứu khác tác giả Theo tác giả Nguyễn Hải Thuỷ xơ vữa gặp chủ yếu động mạch đùi động mạch nhượng chân Theo nghiên cứu tác giả Bùi Minh Đức (2005) hẹp tắc động mạch chủ yếu từ động mạch khoeo trở xuống, gặp hẹp tắc động mạch đùi [10] Theo tác giả Pernot nghiên cứu 58 bệnh nhân ĐTĐ bị viêm tắc ĐM chi có 29,3% động mạch gốc chi Khảo sát Rubba bệnh nhân viêm tắc động mạch chi thường động mạch đùi động mạch chày Cormier J.M 45% thương tổn động mạch chi vùng đùi cẳng chân [41] Như vậy, tổn thương động mạch lớn chi dươi bệnh nhân đái tháo đường týp có phối hợp đan xen yếu tố nên tổn thương đa dạng, đa hình thái, lan toả Liên quan tổn thƣơng động mạch chi dƣới với yếu tố 4.1 Liên quan đến giới Trong nghiên cứu chúng tơi có liên quan giới nam với tổn thương động mạch bệnh nhân đái tháo đường với p < 0,05 Theo tác giả Nguyễn Thị Loan tỷ lệ Nam nữ bị tổn thương động mạch [21] Tình trạng hút thuốc có liên quan đến nam giới mà không khảo sát nghiên cứu có lẽ nguyên nhân gây khác biệt tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi Điều đề cập nhiêu y văn nước [3],[21],[40] 4.2 Liên quan đến thể trạng 62 Sự khác biệt tổn thương động mạch chi BMI khơng có ý nghĩa thống kê Đa số tác giả nhận định tình trạng béo phì có liên quan đến xơ vữa, tổn thương động mạch [3],[21] Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân trạng trung bình Đó mơ hình đái tháo đường týp Việt Nam nước phát triển nên tỷ lệ béo phì thấp khơng thấy tương quan tổn thương, xơ vữa động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường theo BMI nghiên cứu 4.3 Liên quan đến tình trạng tăng huyết áp Tăng huyết áp thành phần hội chứng chuyển hóa Tăng huyết áp nguy đáng kể bệnh mạch máu lớn mạch máu nhỏ Nhiều nghiên cứu cho thấy huyết áp tăng lên 10mmHg nguy tim mạch tăng lên 20% [trích theo [30] Ngược lại, theo Vicenza Snow, Théophile Dimo cộng (2002) giảm 10 mmHg giảm 10 mm Hg huyết áp tâm thu giảm 12% biến chứng bệnh (dẫn theo [41]) Trong nghiên cứu có tương quan chặt chẽ tăng huyết áp tổn thương động mạch chi phát siêu âm với p < 0,05 Nghiên cứu tổn thương động mạch đùi bệnh nhân tăng huyết áp tác giả Nguyễn Hồng Nghị viện Quân y 108 cho thấy có liên quan tăng huyết áp đến hình thái tổn thương động mạch đùi Do đó, bệnh nhân đái tháo đường týp có tăng huyết áp cần làm siêu âm động mạch chi sớm để chẩn đoán tổn thương động mạch lớn chi sớm 4.4 Liên quan đến thời gian phát đái tháo đường 63 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cao, tỷ lệ biến chứng khác có mạch máu nhiều Trong nghiên cứu chúng tơi có khác biệt tổn thương mạch máu lớn chi với thời gian phát bệnh đái tháo đường: Nhóm phát bệnh ĐTĐ năm có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi cao nhóm năm với p < 0,05 Do thời gian mắc bệnh lâu, xuất nhiều biến chứng, yếu tố nguy bệnh lý tim mạch tăng Do đó, bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp nhiều năm cần siêu âm động mạch chi sớm để phát tổn thương động mạch lớn chi 4.5 Liên quan đến biến chứng mạch máu lớn, nhỏ Biến chứng mạch máu nhỏ bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến tổn thương động mạch chi Cụ thể: Khi có biến chứng mắt nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi cao nhóm khơng có biến chứng mắt với p < 0,05 Khi có biến chứng thận nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch chi bên cao so với nhóm chưa có biến chứng thận với p < 0,05 Khi có biến chứng bệnh mạch vành nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch chi bên cao so với nhóm chưa có bệnh mạch vành với p < 0,05 Khi có biến chứng não nhận thấy tỷ lệ tổn thương động mạch chi bên cao so với nhóm chưa có biến chứng não với p < 0,05 Biến chứng mạch máu đặc biệt xơ vữa động mạch trình diễn từ từ, song song hầu hết mạch máu thể không kể mạch máu lớn hay nhỏ Khi phát có tổn thương mạch máu có nghĩa tổn thương mạch máu lớn nhỏ Trong thực hành lâm sàng xác xác định cách tương đối biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ thông qua xác định biến chứng mạch vành, mạch não, mắt thận Nên 64 có biến chứng phải nghĩ đến tổn thương hệ mạch máu nói chung mạch máu ngoại vi nói riêng Việc siêu âm động mạch lớn chi cần thiết để góp phần chẩn đốn sớm biến chứng tổn thương mạch máu 4.6 Liên quan đến biến chứng bàn chân Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân có loét bàn chân cao so với nhóm khơng có lt với p < 0,05 Nghiên cứu cho có khác biệt nhóm phân độ thiếu máu bàn chân với tổn thương động mạch chi Khi khám lâm sàng thấy màu sắc da bàn chân khơ tím, vết lt khơ, bắt mạch khơng thấy mạch nảy hầu hết có tổn thương mạch máu lớn chi Ngược lại có tổn thương động mạch lớn chi làm tỷ lệ loét thiếu máu bàn chân tăng lên Thông thường tổn thương nặng dẫn đến giảm cấp máu bàn chân, thiếu máu bàn chân Trên lâm sàng thường phát bệnh giai đoạn muộn Trong nghiên cứu khám lâm sàng phát 8,5% số lượng bệnh nhân So với siêu âm phát tổn thương 34,1% thấy có chênh lệch đáng kể Do đó, phương pháp siêu âm giúp chẩn đoán sớm tổn thương động mạch lớn chi khám lâm sàng bỏ sót tổn thương Như biến chứng bàn chân với động mạch lớn chi có liên quan Biến chứng bàn chân kết hợp yếu tố: Tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, nhiễm trùng Thực chất động mạch cấp máu cho chi tổn thương có biểu lâm sàng bàn chân mức độ khác Ngược lại loét chân dễ tổn thương động mạch chi có dịng tâm trương mang yếu tố viêm đến Gần chế tổn thương, xơ vữa mạch nói đến nhiều với yếu tố viêm CRP, nhiễm khuẩn [3],[35] 4.7 Liên quan đến tình hình kiểm sốt glucose máu HbA1c 65 Qua đánh giá yếu tố glucose lúc vào HbA1c chúng tơi thấy khơng có khác biệt nhóm kiểm sốt đường huyết tốt với p > 0,05 Do tình trạng kiểm sốt đường máu bệnh nhân phụ thuộc vào bệnh nhân (chế độ ăn uống, sinh hoạt, dùng thuốc, bệnh kèm theo…), thời điểm xét nghiệm, chế độ điều trị thầy thuốc Hơn xét nghiệm đánh giá mức độ kiểm sốt thời gian ngắn (trong vịng tháng gần đây) cịn tổn thương động mạch q trình diễn biến lâu dài [11] 4.8 Liên quan đến rối loạn Lipid máu Nhóm tăng triglycerid bệnh lý có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi cao nhóm khơng tăng với p < 0,05 Nhóm tăng Cholesterol máu bệnh lý có tỷ lệ tổn thương động mạch chi cao nhóm khơng tăng với p < 0,05 Nhóm giảm HDL - C có tỷ lệ tổn thương động mạch chi nhóm tăng với p < 0,05 Nhóm tăng LDL - C có tỷ lệ tổn thương động mạch cao nhóm khơng tăng với p < 0,05 Các thành phần lipid máu tham gia vào chế xơ vữa động mạch, quan trọng giảm yếu tố chống xơ vữa động mạch (HDL C) tăng yếu tố gây xơ vữa động mạch (Cholesterol, LDL - C) [54],[19],[3],[40] Như vậy, kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu biến chứng tim mạch có liên quan với tình trạng rối loạn lipid máu [3],[21] Thực chất rơi loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, tăng huyết áp nằm bệnh cảnh chung hội chứng chuyển hóa Các thành phần đan xen, gây nhiều biến chứng phức tạp đặc biệt mạch máu gây xơ vữa tổn thương động mạch Do cần làm siêu âm động mạch chi sớm đối tượng 66 KẾT LUẬN Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi siêu âm Doppler màu bệnh nhân đái tháo đường týp khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung ương, 82 bệnh nhân chia làm nhóm có lt khơng có lt bàn chân, chúng tơi có số nhận xét sau đây: Hình thái tổn thƣơng động mạch lớn chi dƣới qua siêu âm: - Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi chiếm 34,1% - Tổn thương xơ vữa động mạch chiếm 62,9%, hẹp lòng mạch 23,2%, tắc mạch chiếm tỷ lệ 13,9% - Tổn thương động mạch chi có tính chất lan toả: 92,1% số bệnh nhân có tổn thương từ động mạch trở lên, 7,1% số bệnh nhân tổn thương động mạch - Các tổn thương nặng (tắc 20,7%, hẹp 30,9%) chủ yếu gặp động mạch vùng cẳng chân từ ĐM khoeo xuống ĐM mu chân Các động mạch vùng đùi gặp tổn thương nặng (tắc 2,6%, hẹp 10,5%) mà chủ yếu gặp tình trạng xơ vữa (86,4%) Mối liên quan tổn thƣơng động mạch lớn chi dƣới bên với yếu tố lâm sàng - cận lâm sàng: - Tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi cao nhóm bệnh nhân không tăng huyết áp với p < 0,05 - Liên quan đến thời gian phát đái tháo đường: nhóm mắc bệnh đái tháo đường năm có tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi cao nhóm năm với p < 0,05 67 - Liên quan đến biến chứng mạch máu lớn nhỏ: Khi có biến chứng mắt, thận, mạch vành, mạch não tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi siêu âm cao nhóm khơng có biến chứng với p < 0,05 - Nhóm bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn chi có tỷ lệ lt bàn chân cao nhóm khơng có tổn thương động mạch lớn chi với p < 0,05 - Nhóm bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn chi có tỷ lệ thiếu máu bàn chân cao nhóm khơng có tổn thương với p < 0,05 - Tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi nhóm có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng LDL - C, giảm HDL - C) cao nhóm khơng có rối loạn chuyển hóa lipid với p < 0,05 - Khơng có liên quan tình trạng tổn thương động mạch lớn chi với tình trạng thừa cân, béo phì, glucose máu lúc đói HbA1c 68 KIẾN NGHỊ Trên cở sở kết luận chúng tơi có số kiến nghị sau: Nên sử dụng rộng rãi siêu âm Doppler động mạch lớn chi việc chẩn đoán sớm biến chứng tổn thương động mạch lớn chi Ưu tiên làm siêu âm Doppler động mạch lớn chi sớm bệnh nhân đái tháo đường týp trường hợp: Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh nhiều năm, tăng huyết áp kèm theo, có nhiều biến chứng, có rối loạn nhiều thành phần lipid máu, có loét bàn chân kèm theo ... "Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường týp khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục tiêu: Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân. .. người bệnh [49] 1.5.3 .2 Tình hình nghiên cứu dộng mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường siêu âm Doppler Việt Nam Đã có nhiều tác giả đầu việc nghiên cứu ứng dụng siêu âm nói chung siêu âm Doppler. .. động mạch lớn chi TTĐM BMI Có Khơng n % n % ≥ 23 23 ,8 16 76 ,2 < 23 23 37,7 38 63,3 p p > 0,05 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường nhóm BMI ? ?23 có tổn thương động mạch lớn chi siêu âm 23 ,8%,thấp