Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị của thuốc sorafenib trên bệnh nhân ung thư gan nguyên phát

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC SORAFENIB TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC SORAFENIB TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Lê Văn Quảng HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Lê Văn Quảng – Phó trưởng mơn Ung thư, Phó Giám đốc Bệnh viện K, người thầy tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi trình thực đề tài nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy cô Hội đồng cho tơi nhận xét, ý kiến đóng góp q báu để hồn thiện luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội Các Bộ môn trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện K Khoa Nội Quán Sứ, Khoa Nội Hệ tạo huyết- Bệnh viện K Các khoa, phòng Bệnh viện K Cuối cùng, xin trân trọng cảm ơn: bạn bè đồng nghiệp, người thân gia đình động viên khích lệ tơi suốt q trình thực luận án Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Nguyễn Thị Thu Hường LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thu Hường, nghiên cứu sinh khóa XXXIV, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1.Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Lê Văn Quảng 2.Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam 3.Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức nghiên cứu sinh y học Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thu Hường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha-feto protein ALBI : Albumin-Billirubin AP : Asia-Pacific (Nghiên cứu Châu Á- Thái Bình Dương) BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer (Hệ thống phân loại giai BN/N CHT CI CLVT CP EGF EGFR : : : : : : : đoạn theo Barcelona) Bệnh nhân/ Số bệnh nhân Cộng hưởng từ Confidence interval (Khoảng tin cậy) Cắt lớp vi tính Child-Pugh Epidermal growth factor (Yếu tố tăng trưởng biểu bì) Epidermal growth factor receptor (Thụ thể yếu tố FDA tăng trưởng biểu bì) : Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý thực HAIC phẩm dược phẩm Hoa Kỳ) : Hoá chất động mạch gan (Hepatic arteral infusion chemotherapy) Hand foot skin reaction (Phản ứng da tay chân) Hazard Ratio (Tỷ suất chênh) Microway thermal ablation (Đốt u vi sóng) Overall Survival (Thời gian sống toàn bộ) Percutaneous ethanol injection (Tiêm ethanol qua da) Progression Free Survival (Thời gian sống bệnh không HFSR HR MWA OS PEI PFS : : : : : : PS RECIST tiến triển) : Performance status (Chỉ số toàn trạng) : Response Evaluation Criteria in Solid Tumors RFA SHARP (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối u đặc) : Radio Frequency ablation (Đốt u sóng cao tần) : Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (Nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá TACE hiệu sorafenib ung thư biểu mô tế bào gan) : Transcatheter arterial chemoembolization TARE TMC (Nút mạch hoá chất) : Transarterial radio embolization (Xạ trị trong) : Tĩnh mạch cửa TK UTGNP VEGF : Tyrosin kinase : Ung thư gan nguyên phát : Vascular endothelial cell growth factor VEGFR (Yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô) : Vascular endothelial cell growth factor receptor VGB VGC (Thụ thể yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô) : Viêm gan virus B : Viêm gan virus C MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan, đứng vị trí thứ tỷ lệ mắc, đứng thứ tỷ lệ tử vong ung thư toàn cầu Theo Globocan 2018, năm giới có 841.080 ca mắc, 83% số thuộc nước phát triển Tiên lượng bệnh xấu, tỷ lệ tử vong gần tương đương với tỷ lệ mắc Tại Việt Nam, bệnh đứng đầu tỷ lệ mắc, đứng thứ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 39,0/100.000 dân, nữ 9,5/100.000 dân, đa số bệnh chẩn đoán giai đoạn tiến triển (>40%) [1], [2] Trong năm gần đây, hiểu biết đặc điểm sinh học phân tử ung thư gan nguyên phát có tiến đáng kể song biện pháp điều trị mang lại kết hạn chế Sự phối hợp bệnh gan xơ xảy biến chứng nặng làm phức tạp thêm việc điều trị bệnh Đối với giai đoạn sớm điều trị triệt phẫu thuật, ghép gan, biện pháp chỗ, thời gian sống đạt tới năm, nhiên 70% số tái phát Đối với giai đoạn trung gian không mổ được, điều trị chỗ nút mạch giúp cải thiện thời gian sống trung bình đến năm, nhiên khả thất bại điều trị cao đối diện nguy suy gan gan xơ có sẵn Riêng ung thư gan giai đoạn tiến triển không điều trị thời gian sống đạt tháng Ở giai đoạn lựa chọn điều trị, hố trị tồn thân khơng chứng minh lợi ích Các nghiên cứu để tìm phương pháp điều trị dựa đặc điểm sinh học phân tử liên tục thực từ năm 1970, nhiên đến năm 2007, sorafenib (thuốc ức chế đa tyrosine kynase đường uống) thuốc chứng minh lợi ích thời gian sống qua hai nghiên cứu SHARP (Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol) AP (Asia-Pacific) Kết nghiên cứu cho thấy sorafenib làm giảm 31% nguy tử vong, cải thiện thời 10 gian bệnh tiến triển trung bình 5,5 tháng so với nhóm giả dược 2,8 tháng, tăng thời gian sống tồn trung bình 10,7 tháng [3],[4] Sau sorafenib, nhiều thuốc nghiên cứu song chưa có thuốc chứng minh lợi ích vượt trội so với sorafenib điều trị bước ung thư gan nguyên phát giai đoạn bệnh tiến triển Tuy nhiên gánh nặng từ chi phí điều trị lớn, nguy xuất nhiều độc tính xơ gan mạn tính, định sorafenib cần cân nhắc xem xét thận trọng cho trường hợp cụ thể Trải qua 10 năm thực tế điều trị, nhiều nghiên cứu giới thực để xác định yếu tố ảnh hưởng, dự báo kết điều trị thuốc như: giai đoạn, chức gan, tình trạng viêm gan virus, liều thuốc, độc tính số yếu tố sinh học…, song chưa có yếu tố tiên lượng thực xác định rõ ràng Tại Việt Nam, sorafenib Bộ Y Tế cấp phép sử dụng điều trị ung thư gan từ năm 2009, có số nghiên cứu đánh giá hiệu bước đầu thuốc với kết thời gian sống toàn từ 5,2 đến 10,7 tháng [5],[6],[7] Tuy nhiên nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ từ 15 đến 35 bệnh nhân, không đánh giá đầy đủ hiệu sorafenib chưa tìm yếu tố ảnh hưởng kết điều trị thuốc đặc biệt đối tượng người bệnh Việt Nam Chính vậy, thực đề tài “Đánh giá kết điều trị thuốc sorafenib bệnh nhân ung thư gan nguyên phát” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị số tác dụng không mong muốn thuốc sorafenib bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị sorafenib CHƯƠNG Liều lượng cách dùng Liều khuyên dùng 400 mg (2 viên x 200mg) lần, uống lần ngày, uống khơng kèm thức ăn uống bữa ăn có tỉ lệ mỡ thấp vừa Thuốc viên dùng theo đường uống, nuốt viên thuốc kèm theo nước Thời gian điều trị Điều trị liên tục bệnh nhân không cịn nhận lợi ích lâm sàng đến xuất độc tính khơng chấp nhận Tác dụng không mong muốn Các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng quan trọng gồm: nhồi máu tim/thiếu máu cục bộ, thủng đường tiêu hóa, viêm gan thuốc, xuất huyết tăng huyết áp/cơn tăng huyết áp kịch phát Các tác dụng phụ không mong muốn thường gặp bao gồm: phản ứng da tay chân, tăng huyết áp, mệt mỏi, tiêu chảy, sụt cân, buồn nơn, nơn, chán ăn, rụng tóc, khơ da, ban, xuất huyết, thay đổi giọng nói Hầu hết tác dụng không mong muốn xảy vài chu kỳ đầu Các tác dụng không mong muốn cụ thể phận sau: - Rối loạn chuyển hóa dinh dưỡng: chán ăn Rối loạn hệ thần kinh: đau đầu Rối loạn mạch: tăng huyết áp, bốc hỏa Rối loạn hệ tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nơn, táo bón Rối loạn da tổ chức da: phát ban, rụng tóc, phản ứng da - tay chân, ngứa, ban đỏ, khơ da, tróc da Rối loạn cơ, xương khớp mô liên kết: đau khớp, đau đầu chi Rối loạn toàn thân chỗ dùng thuốc: mệt mỏi, suy nhược Đặc tính dược phẩm Hạn dùng: 36 tháng kể từ ngày sản xuất; bảo quản nhiệt độ phòng, 30oC Nhà sản xuất: Bayer Pharma AG, D-51368 Leverkusen, CHLB Đức ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THEO TỔN THƯƠNG ĐÍCH – RECIST 1.1 Tổn thương đích tổn thương đo lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, tổn thương có kích thước tối thiểu ≥ 20 mm phương tiện chẩn đốn hình ảnh thơng thường ≥ 10 mm chụp CT xoắn ốc đa dãy Nếu có nhiều tổn thương đích, lấy tối đa tổn thương làm tổn thương đích lấy tổng đường kính tổn thương chọn làm sở để đánh giá đáp ứng Đánh giá Đáp ứng hoàn Tiêu chuẩn toàn- ĐƯHT (Complete Reponse) Tổn thương đích tan hồn tồn tuần không xuất tổn thương Đáp ứng phần- Giảm ≥30% kích thước lớn tất tổn ĐƯMP thương không xuất tổn thương (Partial Reponse) tuần Bệnh giữ nguyên- BGN Khi kích thước tổn thương giảm (Stable Disease) 30% tăng lên 20% Bệnh tiến triển – BTT Tăng kích thước tổn thương > 20% (Progression) xuất tổn thương Đáp ứng toàn (Overal Response or Bao gồm đáp ứng hoàn tồn đáp ứng phần Reponse Rate) Kiểm sốt bệnh (Disease Control Rate) Bao gồm ĐƯHT, ĐƯHT BGN Nguồn: E A Eisenhauer et al (2009), New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1), Eur J Cancer 45(2), tr 228-47 CHỈ SỐ TOÀN TRẠNG (PS) THEO ECOG 0: Hoạt động bình thường 1: Bị hạn chế hoạt động nặng, lại làm việc nhẹ 2: Đi lại không làm việc, hồn tồn chăm sóc thân, phải nghỉ ngơi 50% thời gian thức 3: Chỉ chăm sóc thân tối thiểu, phải nghỉ 50% thời gian 4: Phải nằm nghỉ hoàn toàn Nguồn: ECOG Performance Status | SEER Training , accessed 19/02/ 2019 GIAI ĐOẠN THEO PHÂN LOẠI BCLC Giai đoạn ECOG Hình thái khối u BCLC A1 1u 400 ng/ml Dựa vào CĐHA + AFP + Tình trạng viêm gan - Giai đoạn bệnh lúc bắt đầu điều trị Sorafenib BCLC C Tái phát di - Đặc điểm u gan CĐHA Có u gan Khơng có u gan + Phương tiện đánh giá: CLVT ổ bụng MRI +Vị trí: 1.U gan phải: Hạ phân thùy : V VI 3.VII VIII U gan trái: Hạ phân thùy: I II 3.III IV Lan toả thuỳ + Số lượng u: 1 u 2 u 3 u 4 u >4 u ……… + Kích thước (mm): …………………………………………………… - Hạch ổ bụng: Có Khơng Vị trí:……………………………………………………… Kích thước (mm) :………………………………………… - Huyết khối tĩnh mạch cửa Có Khơng Vị trí:…………………………………… ( TMC chính, TM nhánh …) - Huyết khối tĩnh mạch khác:…………………………………………… - Tổn thương tạng khác :…………………………………………… - Xét nghiệm máu trước điều trị Chỉ số Công thức máu Hồng cầu (T/l) Huyết sắc tố (g/l) Bạch cầu (G/l) Bạch cầu trung tính (G/l) Tiểu cầu (G/l) Lympho Đơng máu PT (s) / PT % INR Fibrinogen (g/l) APTT (s) Nhóm máu Sinh hóa máu Ure (mmol/l) Creatinine (Mmol/l) Glucose máu (mmol/l) Số lượng Ghi AST (U/l) ALT (U/l) GGT (U/l) Bilirubin toàn phần (mmol/l) Bilirubin trực tiếp (mmol/l) Albumin (g/l) Marker viêm gan virus HBsAg HBeAg HBVDNA Anti HCV Định lượng virus VGC Marker ung thư AFP (ng/ml) AFPL3 3.3 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………………………………… 3.4 Điều trị - Ngày bắt đầu điều trị sorafenib: ………………………………………… - Liều thuốc sử dụng khởi điểm:…………………………………………… - Tăng liều q trình điều trị: Có Khơng + Thời điểm tăng liều (sau đợt):………………………………… + Lý do:……………………………………………………………………… + Số lần tăng:………………………………………………………………… - Giảm liều q trình điều trị: Có Khơng + Thời điểm giảm liều (sau đợt):………………………………… + Lý do:……………………………………………………………………… + Số lần giảm:………………………………………………………………… - Số đợt điều trị sorafenib:…………………………………………………… - Ngày kết thúc điều trị sorafenib:………………………………………… Lý ngừng thuốc: Bệnh tiến triển Tác dụng phụ Lý khác:… - Chức gan sau kết thúc điều trị sorafenib: Child-Pugh CP A ……….điểm CP B CP C ALBI Độ Độ Độ - Thuốc kháng virus viêm gan dùng kèm:…………………………………… - Phương pháp điều trị phối hợp:……………………………………………… - Phương pháp điều trị sau thất bại với sorafenib:………………………… ……………………………………………………………………………… - Đánh giá kết * Đánh giá đáp ứng điều trị - Kết điều trị tốt CR PR SD PD - Thời điểm bệnh có đáp ứng:…… ………(Sau đợt/ sau tháng) - Thời gian đáp ứng kéo dài:……………………….(Sau đợt/ tháng) * Đánh giá sống thêm Thời gian sống bệnh không tiến triển Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu bệnh tiến triển : Có Không - Ngày tiến triển:…… /… ……/…… …Số tháng bệnh khơng tiến triển:…… - Vị trí tiến triển:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thời gian sống toàn : (Thời điểm đánh giá OS: Còn Sống ) Đã Chết -Ngày tử vong: ……… /……/……… Số tháng sống sót…………………… -Nguyên nhân tử vong: Do bệnh Nguyên nhân khác Ghi chú:……………………………………………………………………… 6.2 Tác dụng phụ - Tác dụng phụ điều trị: Có Khơng Tên tác dụng phụ (ghi rõ mức độ G0, G1, G2, G3, G4 ):…………………… Liều thuốc điều trị (1 200mg 400mg 600mg 800mg ) Tác dụng phụ Trên toàn thân Mệt mỏi Sút cân Trên da Rụng tóc Khơ da Đợt … Ngày Liều Đợt … Ngày Liều Đợt … Ngày Liều ĐT Cụ thuốc ĐT Mức Cụ thuốc Mức ĐT Cụ thuốc Mức thể độ độ thể độ thể Hội chứng bàn tay chân Ngứa Rát da Nổi mụn Trên hệ tiêu hóa Viêm miệng Chán ăn Ỉa chảy Buồn nơn Nôn Tăng huyết áp Đau bụng không đặc hiệu Chảy máu Trên Sinh hoá Suy thận (Ure/ Creatinin) Tăng men gan (AST/ALT) Tăng Bilirubin (Bil TP/TT) Tăng Glucose máu Trên Công thức máu Thiếu máu HC/Hb Hạ Bạch cầu/BCTT Hạ Tiểu cầu Tác dụng phụ khác:……… ……………………………… Xử trí : Ngừng điều trị Giảm liều Không thay đổi Hồi phục sau tác dụng phụ (về bình thường độ 1) Có Khơng ... kết điều trị thuốc sorafenib bệnh nhân ung thư gan nguyên phát? ?? với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị số tác dụng không mong muốn thuốc sorafenib bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Nhận xét số yếu...2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC SORAFENIB TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành: Ung thư Mã số:... 35 bệnh nhân, không đánh giá đầy đủ hiệu sorafenib chưa tìm yếu tố ảnh hưởng kết điều trị thuốc đặc biệt đối tượng người bệnh Việt Nam Chính vậy, chúng tơi thực đề tài ? ?Đánh giá kết điều trị thuốc