Đề cương B11

Đề cương B11 Câu 1.Triệu chứng suy hô hấp cấp: SHHC được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, gây ra thiéu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng CO 2 máu, biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch. SHHC bao gồm các triệu chứng sau : 1. khó thở Thiếu oxi máu kèm theo tăng hay không tăng paCO2 cũng đều gây khó thỏ + nhịp thở: có thể tăng trên 32/p thương f có co kéo cơ hô hấp phụ như trong VPQP. Có thể giảm < 12/p ,không có co kéo do liệt hô hấp nguyên nhân trung ương như trong ngộ độc bacbituric. Phải chỉ định thở máy ngay vì nhịp thở sẽ chậm dần +biên độ hô hấp: Tăng : trong hội chứng ARDS ,tắc mạch phổi Giảm : VPQ , rắn hổ cắn, bại liệt, hc Guillai-barre 2. xanh tím + ở môi và đầu chi. Khi Hb khử >5g/100ml, SaO2 <85g/l.các đầu chi vẫn nóng, khác với sốc +không có xanh tím nếu thiếu máu +không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaCO2 nhiều như trong đợt cấp của VPQM. Thường có kèm theo ngón tay dùi chống 3. rối loạn tim mạch 1 +nhịp: thường nhịp nhanh xoang hay cơm nhịp nhanh(fluter, dung nhĩ nhanh or cơn nhịp nhanh bộ nối). dung thất thường là biểu hiện cuối cùng +HA tăng or hạ: gd đầu HA thường tăng cao, gd sau hạ dần, phải can thiệp ngay( bóp bóng đặt ống NKQ hút đờm , thở máy) +ngừng tim do thiếu oxi nặng or tăng pa CO2 quá mức cần cấp cứu ngay. Có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp <5p 4. RL thần kinh và ý thức Não tiêu thụ 1/5 lượng oxi cơ thể. Vì vậy nó chịu hậu quả sớm nhất tình trạng thiếu oxi và tăng CO2 máu +RLTK: giãy dụa lẫn lộn mất phản xạ gân xương +RLYT : li bì, lờ đờ hôn mê 5. khám phổi +trong SHH nguyên nhân ngộ độc, TK: nhiều rên ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi +liệt hô hấp: .liêt cơ gian sườn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di động bình thường .liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm dãi, dễ hít phải đờm dãi và dịch vị. .liêt hô hấp thường dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định mở khí quản và thở máy). .tràn khí màng phổi dễ phát hiện khi mới vào viện nhưng dễ bỏ sót khi bệnh nhân đang thở máy. Hay xẩy ra trong quá trình thở máy hoăc sau khi đặt catheter dưới đòn. .viêm phế quản phổi ở vùng sau phổi hay gặp ở những bệnh nhân suy hô hấp nằm lâu, không được dẫn lưu tư thế và thay đổi tư thế. Viêm phế quản phổi bệnh viện thường gặp ở bệnh nhân thông khí nhân tạo kéo dài, chiếm tỷ lệ 15-20%. 6.xét nghiệm 2 a. chụp phổi Cần chụp phổi ngay tại giường bệnh cho tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp. tuy nhiên khó có thể chụp điện cho một bệnh nhân thở nhanh, nằm trên giường or một bệnh nhân hôn nhân do ngộ độc bacbituric đanh thở máy. Kinh nghiệm chụp phổi của chúng tôi như sau: cho bệnh nhân thở máy có tăng thông khí và o2 100% hoặc bóp bóng qua mặt nạ trong 20p độ bão hòa 02 sẽ tăng kên nhanh chóng, nhịp thở sẽ chậm lại hoặc ngừng hẳn trong vài phút b. xet nghiệm khí máu -SaO2;bình thường 95-97% nếu<855 là có tím -PaCO2:bt 40mmhg,can lên tới80mmhgtrong SHH cấp hay hơn nữa.PaCO2 tăng trong giảm thông khí FN -PaO2:ở thanh niên là95-96mmhg,người già là 78mmhg.trong SHH cấp thường <40mmhg Xét nghiệm khí trong máu cho phép phân loại SHH cấp thành 2 nhóm +nhóm 1:giảm O2 máu ko tăng CO2, PaCO2<40mmhg, PaCO2 bt,hoặc hạ thường kèm theo: kiềm hô hấp do tăng thông khí FN,hay toan CH do tăng acid lactic.VD:sốc,ARDS. +nhóm 2:giảm thông khí FN, PaO2 giảm, PaCO2 tăng Thường kèm theo nhiễm toan hô hấp hoặc nhiễm toan hỗn hợp<phối hợp với tăng acid lactic máu> .VD:liệt hô hấp,VPQP tắc nghẽn 3 Câu 2 : xử trí suy hô hấp ? 1. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SHHC a. Xác định mức độ trầm trọng của SHHC và quyết định trình tự xử trí. Xác định mức độ trầm trọng của SHHC dựa vào: − − + Tính chất tiến triển của SHHC. + Mức độ của hypoxemia, hypercapnia và acidemia. + Mức độ của các rối loạn sinh tồn xuất hiện cùng với SHHC: tim mạch, thần kinh . Để quyết định chọn lưạ: dùng thuốc hoặc thông khí cơ học ngay ? + Nếu Bn chỉ bị SHHC mức độ nặng (chưa có các rối loạn huyết động và thần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển. + Nếu BN bị SHHC mức độ nguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thông khí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song. b. Đảm bảo đường thở: 4 Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các BN cấp cứu, đặc biệt đối với SHHC ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc. Đặt BN ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở: − − − − − + Nằm nghiêng an toàn cho BN hôn mê chưa được can thiệp. + Nằm ngửa cồ ưỡn cho BN ngưng thở ngưng tim. + Nằm Fowler cho BN phù phổi, phù não và phần lớn các BN SHHC. Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu: + Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đường hô hấp trên. + Đặt canun Guedel hay Mayo cho BN tụt lưỡi. + Móc hút đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi BN ùn tắc đờm hay ói hít sặc. + Đặt ống nội khí quản hay mở KQ, hoặc chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn. c. Điều trị giảm oxy máu Nếu bắt đầu có giảm oxy hóa máu nhẹ đến vừa (PaO 2 = 50 – 60 mmHg với khí phòng) thì chỉ cần sử dụng oxy liệu pháp qua thông khí tự nhiên với các dụng cụ thông thường: qua canun, catheter mũi, mask oxy thông thường giúp tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO 2 = 24 – 40 %). Đối với đợt cấp mất bù của SHH mạn thì mục tiêu là đảm bảo PaO 2 ≈ 60 mmHg hay SaO 2 ≈ 90% tránh làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp bằng cách bắt đầu từ lưu lượng thấp nhất rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định tăng FiO 2 , nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH< 7,30 thì cần xem xét chỉ định thở máy. Khi có giảm oxy hóa máu nặng (PaO 2 /FiO 2 < 300), cần sử dụng mask không thở lại (FiO 2 = 60 – 90 %), nếu không hiệu quả cần chỉ định oxy liệu pháp qua thông khí nhân tạo (thở máy) không xâm nhập (qua mask) hoặc xâm nhập (có đặt NKQ) cho phép vừa 5 tăng nồng độ oxy trong khí thở vào vừa có thể dùng biện pháp đặc biệt là áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP). − − − − − − Khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO 2 /FiO 2 < 200) cần thở máy xâm nhập với các phương thức đặc biệt như PEEP tối ưu, huy động phế nang, đảo ngược tỷ lệ I/E (IRV), chấp nhận tăng cacbonic… d. Điều trị tăng cacbonic . Tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp phải được điều trị nguyên nhân gây giảm cung cấp và tăng nhu cầu thông khí hoặc thông khí cơ học bằng máy tạm thời thay thế. Việc dùng bicacbonat (NaHCO 3 ) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan trong SHHC cũng cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo, vì NaHCO 3 không có tác dụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào và đặc biệt có thể gây nặng thêm tình trạng thiếu oxy cho mô tế bào do làm tăng ái lực gắn kết của hemoglobin với oxy. e. Điều trị nguyên nhân gây SHHC. Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây SHHC song song cùng với việc sửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp nếu có thể. Đối với SHHC do các bệnh tại phổi: + Lấy bỏ dị vật trong tắc nghẽn đường thở… + Kháng sinh trong VP, giãn phế quản và chống viêm trong HPQ và COPD… + Chọc tháo dẫn lưu trong tràn dịch – khí màng phổi… Đối với SHHC do nguyên nhân ngòai phổi: + Giải độc đặc hiệu bằng Naloxon trong ngộ độc Heroin – Morphin, Anexat trong ngộ độc Benzodiazepine… 6 + Phẫu thuật lấy máu tụ ngòai màng cứng trong CTSN, thuốc tiêu sợi huyết tái tưới máu trong đột qụy thiếu máu… + Lọc máu, thay huyết tương trong bệnh nhược cơ, Guillain-Barré…. + Cố định giảm đau tốt trong gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động… Câu 3 : triệu chứng suy tuần hoàn cấp ? Suy tuần hoàn cấp (STHC) là một hội chứng bệnh lý gây nên do sự sút giảm cấp tính lượng máu hữu hiệu nhằm duy trì sự vận chuyển và cung cấp các chất chủ yếu cho các các cơ quan thiết yếu của cơ thể. Khi các biểu hiện xẩy ra một cách toàn diện về lâm sàng gọi là choáng (shock). A - Triệu chứng lâm sàng: 1. Thần kinh: -Triệu chứng sớm: BN hốt hoảng, lo sợ, vật vã,… -Triệu chứng muộn: BN thờ ơ với ngoại cảnh (ý thức vẫn còn) Nếu nặng, BN có thể bị hôn mê. 2. Toàn thân: -Da, niêm mạc nhợt nhạt. -Mũi, đầu chi lạnh (do rối loạn vi tuần hoàn). -Nếu thấy BN có mảng vân đá chứng tỏ đã rất nặng. -Mất dấu hiệu “lập loè”. 3.Hô hấp: -Thở nhanh nông : tần số : trên 30 l/p hoặc dưới 12 l/p, hoặc rối loạn chu kỳ hô hấp (kiểu Cheyne – Stokes). -Xét nghiệm: + SaO2 < 80%. + PaO2 < 80 mmHg. (Bình thường: 98-99 mmHg). + PaCO2 > 60 mmHg. (Bình thường: 40 mmHg). 7 4. Tuần hoàn: -Mạch nhanh (120 l/p) -Huyết áp tụt: < 80/40 mmHg. -Rối loạn vi tuần hoàn: +Giãn mạch ngoại vi (H.A giảm). +Giảm khối lượng máu lưu hành. +Giảm cung lượng tim. 5.Tiết niệu: -Giảm số lượng nước tiểu ( Do H.A giảm → áp lực lọc cầu thận giảm). (Bình thường, số lượng nước tiểu là: 1ml/ kg cân nặng/ 24h) -Suy thận cấp : Là suy thận trước thận. Khi bị STC, BN sẽ thiểu niệu, vô niệu, nitơ phi prôtêin máu (ure, creatinin .) tăng dần, kèm theo rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan. Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ chết do kali máu tăng, phù phổi cấp, hội chứng urê máu cao. B - Cận lâm sàng - Tăng lactat máu là dấu hiệu quan trọng nhất, ph.a mức độ thiếu oxy tổ chức. - pH giảm, PaCO 2 tăng trong máu tĩnh mạch pha trộn. - Đường máu lúc đầu giảm, về sau tăng. - Khoảng 30% số bệnh nhân sốc có biểu hiện của đông máu nôi mạch rải rác (DIC) : TC giảm, PT, TT kéo dài, FDP (+), fibrinogen giảm. - Hay gặp rối loạn chức năng thận : K + , ure, creatinin máu tăng. - Các biểu hiện cận lâm sàng khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc. - Các rối loạn huyết động trong sốc : + áp lực tĩnh mạch trung tâm thường giảm trong sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, tăng trong sốc do tim. + áp lực ĐM phổi bít tăng cao trong sốc tim, giảm trong các sốc khác. 8 + Cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng trong sốc tim, giảm ít trong các sốc khác. Câu 4 : xử trí suy tuàn hoàn ? 1. Các biện pháp xử trí ban đầu : - Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp. - Thở oxy qua ống thông mũi, kính oxy hoặc mặt nạ oxy. Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo nếu suy hô hấp nặng. - Đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn, sau đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu có thể. - Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu. - Truyền dịch nhanh nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (hoặc nếu loại trừ sốc tim, trong trường hợp chưa đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm). - Truyền máu nếu sốc do mất máu cấp. - Khám lâm sàng và làm các thăm dò, xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây sốc. 2. Xử trí sốc phản vệ : -Tiêm adrenalin : tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 0,01 mg/kg/lần, nhắc lại 10 - 15 phut một lần cho tới khi huyết áp trở lại bình thường. Trong trường hợp sốc nặng cần tiêm adrenalin tĩnh mạch trực tiếp 0,3 mg/lần, nhắc lại 10 phút một lần cho tới khi huyết áp tối đa lên tới 90 mmHg, sau đó chuyển sang truyền adrenalin tĩnh mạch để duy trì huyết áp. - Truyền dịch : truyền dung dịch cao phân tử (Haes-steril 6%), kết hợp với dung dịch natri chlorua 0,9%, tốc độ truyền được điều chỉnh để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường. 9 - Corrticoit : methyl prednisolon 1 mg/kg/4 giờ, hoặc hemisuccinat hydrocortison 5 mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch, liều dùng có thể cao hơn gấp 2 - 5 lần nếu sốc nặng. - Điều trị các triệu chứng khác (dị ứng, co thắt phế quản, suy hô hấp .). 3. Xử trí sốc nhiễm khuẩn : Bồi phụ thể tích tuần hoàn : - Truyền nhanh 500 ml DD keo hoặc cao phân tử (Haes-steril) trong 20’. Có thể truyền nhanh 500 - 1000 ml dung dịch natri chlorua 0,9%, nhưng hiệu quả không bằng. - Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường nhưng huyết áp không lên : chỉ định dùng thuốc vận mạch. Dùng thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn : + Truyền dopamin, bắt đầu với tốc độ 5 μg/kg/ph, nếu huyết áp chua lên tăng tốc độ truyền mỗi lần 5 μg/kg/ph, đến 20 μg/kg/ph. + Khi đã dùng liều cao dopamin, bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng tốt : thêm noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục bắt đầu với tốc độ 0,1μg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 μg/kg/ph (đến 0,5 – 5 μg/kg/ph) - Duy trì tốc độ truyền dịch để giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm ổn định. - Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện : phối hợp thêm dobutamin với tốc độ truyền 5 - 15 μg/kg/ph. - Khi cả 3 vận mạch phối hợp vẫn không cải thiện được tình trạng bệnh nhân, có thể chuyển sang dùng adrenalin với tốc độ truyền bắt đầu từ 0,1 μg/kg/ph, và tăng dần cho đến khi có đáp ứng. - Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn : Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, theo đường tĩnh mạch, nếu chưa xác định được đường vào của vi khuẩn cần dùng kháng sinh phổ rộng. Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn thật sớm nếu có chỉ định. 10 [...]... giải và cân bằng kiềm toan Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ chết do kali máu tăng, phù phổi cấp, hội chứng urê máu cao hoặc tử vong do bệnh chính gây nên STC 2 Cơ chế bệnh sinh Có 4 cơ chế được đề xuất: 11 - Tắc cơ giới ống thận do trụ niệu trong lòng ống thận và phù nề tổ chức kẽ chèn ép bên ngoài - Co tiểu động mạch thận, gây thiếu máu thận cấp tính - Khuếch tán trở lại dịch lọc ở ống thận... máu, bù dịch,chống sốc,chống nhiễm khuẩn, duy trì HATT>80, loại bỏ độc chất… II GĐ TOÀN PHÁT: 1/ Cân bầng nước: -Với bn có dấu hiệu mất nước: bù dịch đủ, tốt nhát là bù theo ALTMTƯ -Bn ko có d/h mất nc: đề phòng phù, phù phổi cấp do nc đưa vào quá nhiều Đảm bảo cân bằng âm: nước vào< nc ra * H2O vào= Nước vào dạng dung dịch( truyền,uống,súp) + nc vào dạng thức ăn + Nc do oxi hoá( khoảng 300ml/N) * H2O... Lasix: Gìơ thứ 1 Lasix(mg) 40 2 3 4 5 6 7 8 60 80 100 120 140 160 180 Nếu có nc tiểu thí đ/chỉnh lasix đạt nc tiểu: 1ml/kg/h Sau 8h bn vẫn vô niệu - chạy thận nhân tạo or lọc màng bụng Một số tài liệu đề cập kết hợp cả với Manitol 0,5-1g/kg truyền TM thậm trí sd cả Dopamin liều thấp để gây bài niệu - Manitol 20% 100ml TM nhanh.Truyền 1 lần nếu ko có d/hiệu đáp ứng phải dừng ngay tránh hoại tử ống thận . Đề cương B11 Câu 1.Triệu chứng suy hô hấp cấp: SHHC được định nghĩa là tình trạng. chứng sau : 1. khó thở Thiếu oxi máu kèm theo tăng hay không tăng paCO2 cũng đều gây khó thỏ + nhịp thở: có thể tăng trên 32/p thương f có co kéo cơ hô hấp