Đánh giá các chỉ số chất lượng điều trị HIV AIDS sau lồng ghép quản lý chất lượng điều trị HIV AIDS vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016 2018 TT

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐOÀN THỊ THUỲ LINH đánh giá số chất l-ợng điều trị hiv/aids sau lồng ghép quản lý chất l-ợng điều trị hiv/aids vào hệ thống bệnh viện số tỉnh năm 2016-2018 Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 62720301 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 i CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Minh An Phản biện 1: GS TS Nguyễn Văn Kính Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Thị Thùy Dương Phản biện 3: PGS TS Lê Thị Hoàn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS ARV BHYT BVĐK CD4 CTX INH HIV HIVQUAL NB NTCH PDSA PEPFAR PKNT TTYT TYT WHO Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Thuốc điều trị kháng vi rút HIV Bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa Tế bào CD4 Thuốc điều trị dự phòng bệnh nhiễm trùng hội Cotrimoxazole Thuốc điều trị dự phòng lao - Isoniazid Vi rút gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người Cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS (Viết tắt cụm từ tiếng Anh HIV Qualily) Người bệnh Nhiễm trùng hội Chu trình lập kế hoạch - thực - đánh giá - hành động Chương trình cứu trợ khẩn cấp Tổng thống Hoa Kỳ Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế Trạm Y tế Tổ chức Y tế Thế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị HIV thuốc kháng vi rút (ARV) triển khai 63 tỉnh, thành phố Trước năm 2016, tất NB nhận thuốc ARV miễn phí từ chương trình PEPFAR, Quỹ Toàn cầu Ngân sách nhà nước Cơ sở điều trị HIV/AIDS hay phòng khám ngoại trú (PKNT) triển khai nhóm: Trung tâm y tế dự phòng huyện; Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tuyến Trung tâm Y tế (TTYT) có chức khám, chữa bệnh Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS (HIVQUAL) bắt đầu thực từ năm 2011 đến năm 2016 dự án hỗ trợ chưa gắn với bệnh viện Chất lượng điều trị HIV/AIDS đánh giá năm số HIVQUAL theo hướng dẫn Bộ Y tế gồm nhóm: Nhóm số theo dõi cung cấp dịch vụ nhóm số kết quả, tác động điều trị HIV/AIDS Viện trợ bắt đầu cắt giảm từ năm 2015, năm 2016-2018, PKNT bắt đầu sát nhập bệnh viện TTYT chức theo hướng dẫn Bộ tế để đảm bảo khám, chữa bệnh HIV/AIDS qua bảo hiểm y tế (BHYT) Điều dẫn đến thay đổi tổ chức hoạt động, nhân sở Câu hỏi nghiên cứu đặt “Chất lượng điều trị HIV/AIDS cụ thể nhóm số theo dõi cung cấp dịch vụ nhóm số kết quả, tác động điều trị HIV/AIDS thay đổi PKNT bắt đầu sát nhập bệnh viện TTYT chức năng? Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá chất lượng điều trị HIV/AIDS sau sát nhập PKNT vào hệ thống bệnh viện Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá số chất lượng điều trị HIV/AIDS sau lồng ghép quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS vào hệ thống bệnh viện số tỉnh năm 2016-2018” với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng số cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập PKNT vào bệnh viện tỉnh Sơn La, Cần Thơ, An Giang năm 2016, 2017 2018 Đánh giá kết chất lượng điều trị HIV/AIDS số yếu tố liên quan Những đóng góp luận án: (1) Cung cấp liệu điều trị HIV/AIDS sau sát nhập PKNT vào bệnh viện để thực khám, chữa bệnh HIV qua bảo hiểm y tế; (2) Cung cấp sở khoa học giúp đưa định hướng sách trì tăng cường chất lượng điều trị HIV/AIDS; (3) Một lần chứng minh hiệu HIVQUAL theo thời gian để cải thiện, trì chất lượng dịch vụ Bố cục Luận án: Luận án gồm 123 trang (không kể phụ lục), chương gồm: Đặt vấn đề: trang; Chương 1- Tổng quan: 40 trang; Khung lý thuyết: trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 19 trang; Chương - Kết quả: 29 trang; Chương - Bàn luận: 30 trang; Kết luận: trang, Khuyến nghị: trang Luận án gồm: 23 bảng, biểu đồ, 10 sơ đồ 116 tài liệu tham khảo KHUNG LÝ THUYẾT Chương TỒNG QUAN 1.1 Tổng quan tình hình dịch điều trị HIV/AIDS Thế giới Theo báo cáo UNAIDS, đến tháng 12/2018, tồn cầu có 37,9 triệu người nhiễm HIV 36,2 triệu người lớn 1,7 triệu trẻ em (14 tuổi, bao gồm trường hợp điều trị, tử vong, bỏ trị, chuyển năm 2016, 2017 2018 Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Loại trừ bệnh án NB trại giam người nhà lĩnh thuốc ARV định kỳ; (2) Bệnh án bệnh chuyển tới năm 2016, 2017 2018 2.4.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu phòng khám xác định theo phương pháp chọn mẫu hướng dẫn tính cỡ mẫu WHO cho cải thiện chất lượng Bước Tính tốn cỡ mẫu cho quần thể lớn n0 = Z2*p*(1-p) / e2 Z: hệ số tin cậy với mức xác suất 95% (z = 1,96) p: Tỷ lệ NB tham gia điều trị ARV Giả định tỷ lệ 50% (p = 0,5) Lý giả định 50% thời điểm năm 2016, tỷ lệ NB điều trị ARV (trên tổng số người nhiễm HIV ước tính) 54% e: sai số biên, khác biệt tham số mẫu tham số quần thể trước nghiên cứu triển khai, ước tính ± 7% (e = 0,07) Bước Tính tốn cỡ mẫu hiệu chỉnh n = n0 / (1 + ((n0 - 1)/N)) N: số NB đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu sở Căn vào công thức trên, WHO đưa bảng tính cỡ mẫu sau: Bảng 2.3 Bảng tính cỡ mẫu theo WHO cho đo lường chất lượng Số NB quản lý sở - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100 101 - 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 199 200 - 249 250 - 299 300 - 349 350 - 399 400 - 449 450 - 499 500 - 749 750 - 999 1.000 - 4.999 Trên 5.000 Cỡ mẫu chọn Chọn toàn 38 43 48 53 57 61 67 73 78 82 86 94 101 106 110 113 116 127 131 146 150 (Nguồn: www.who.int/hiv/pub/imai/operations-manual) Bảng 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Tổng số NB điều trị ARV phịng khám Tổng cỡ mẫu, đó: NB điều trị ARV cũ NB bắt đầu điều trị ARV năm Số NB ngừng, tử vong, chuyển năm, đó: NB điều trị ARV cũ NB mới bắt đầu điều trị ARV năm Năm 2016 3.365 Năm 2017 3.279 Năm 2018 3.459 1.306 806 500 1.381 897 484 1.446 1.179 267 97 135 61 64 33 91 44 32 29 Tổng mẫu nghiên cứu năm tương ứng 1.306, 1.381 1.446 NB Do năm số người tham gia chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu nên cỡ mẫu nghiên cứu theo dõi năm 03 nhóm độc lập Trong mẫu ngẫu nhiên năm nghiên cứu, số NB bắt đầu điều trị ARV 500; 484 267 Tổng số NB ARV bắt đầu điều trị ARV năm theo dõi 1.251 NB 2.5 Biến số số nghiên cứu Các biến số số thông tin chung: Tuổi (tính theo năm dương lịch), tỷ lệ tiếp cận thẻ BHYT (có/khơng), xét nghiệm men gan (có/khơng, kết xét nghiệm men gan), giai đoạn lâm sàng theo WHO (giai đoạn 1, 2, 4) Các biến số số mục tiêu 1: Tỷ lệ bao phủ: tỷ lệ NB xét nghiệm CD4 (có/khơng), tỷ lệ NB xét nghiệm tải lượng HIV (có/khơng) Thực hành cung cấp dịch vụ điều trị HIV theo hướng dẫn quốc gia: tỷ lệ NB xét nghiệm tải lượng HIV thời điểm tháng (có/khơng), thời gian NB chờ điều trị ARV (trung bình/trung vị, chia theo nhóm 15 >15 ngày Kết xét nghiệm CD4 lúc bắt đầu điều trị nhóm NB bắt đầu điều trị, kết CD4 toàn NB chia theo nhóm tế bào/mm3: 100, 101-250, 251-350, 351-500, >500 350 >350 NB tiếp cận muộn với điều trị ARV nghiên cứu: NB có kết xét nghiệm CD4 lúc bắt đầu điều trị 350 tế bào/mm3; NB tiếp cận muộn với điều trị ARV nghiên cứu: NB có kết xét nghiệm CD4 lúc bắt đầu điều trị 100 tế bào/mm3 Tỷ lệ NB tn thủ điều trị (có/khơng); Tỷ lệ NB tái khám hẹn (có/khơng); Tỷ lệ NB sàng lọc lao (có/khơng), tỷ lệ NB điều trị dự phịng lao INH (có/khơng); Tỷ lệ NB điều trị dự phòng bệnh nhiễm trùng hội Cotrimoxazole (có/khơng) Các biến số, số mục tiêu 2: Nghiên cứu phân tích kết chất lượng điều trị HIV/AIDS thông qua số, biến số kết ức chế tải lượng HIV NB điều trị ARV, cụ thể: Tỷ lệ NB ức chế tải lượng HIV chia theo mức: 1000 >1000 sao/ml; Hoặc  200 >200 sao/ml Tỷ lệ NB bắt đầu điều trị ARV ức chế tải lượng HIV thời điểm tháng theo mức: ngưỡng ức chế (1000 sao/ml); Hoặc ngưỡng phát (200 sao/ml) Thời gian từ NB bắt đầu điều trị ARV đến ức chế tải lượng HIV 1000 200 sao/ml: trung bình/trung vị Thời gian ức chế tải lượng HIV 1000 200 sao/ml theo yếu tố liên quan: trung bình/trung vị Khả ức chế tải lượng HIV 1000 200 sao/ml theo yếu tố liên quan: điều trị dự phòng CTX, điều trị dự phòng lao INH, thời gian chờ điều trị ARV, kết CD4 lúc bắt đầu điều trị 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin Công cụ thu thập thông tin: Phiếu thu thập thơng tin; Danh sách NB quản lý phịng khám; Phần mềm HIVQUAL Quy trình thu thập thơng tin: Số liệu thu thập thời điểm: - Tháng 12/2016: đo lường chất lượng giai đoạn tháng 01-12/2016 - Tháng 12/2017: đo lường chất lượng giai đoạn tháng 01-12/2017 - Tháng 12/2018: đo lường chất lượng giai đoạn 01-12/2018 Sơ đồ 2.2 Quy trình thu thập phân tích số liệu 2.7 Sai số kiểm soát sai số Sai số thông tin: Sai số ghi chép bệnh án; Sai số lấy thiếu thông tin, sai số chép thông tin thu thập liệu từ bệnh án ngoại trú vào phiếu thu thập Kiểm soát sai số: nghiên cứu liên hệ với cán sở để xác minh lại thông tin không qn, khơng logic làm phân tích liệu Đồng thời rà soát ngẫu nhiên 20% số bệnh án ngoại trú phiếu thu thập thông tin Nghiên cứu bổ sung thêm 20% cỡ mẫu lần thu thập số liệu để dự phòng trường hợp khơng tìm bệnh án 2.8 Phương pháp phân tích thống kê 11 ARV giảm dần qua năm với mức trung vị 16; tháng, độ giao động giá trị nhỏ lớn năm ngắn dần diện tích biểu đồ hộp thu hẹp dần qua năm, p500 tế bào/mm3 NB lúc bắt đầu điều trị ARV (p>0,05) Chương BÀN LUẬN 4.2 Thực trạng số chất lượng điều trị HIV/AIDS sau sát nhập PKNT vào bệnh viện năm 2016-2018 4.2.1 Thực trạng xét nghiệm CD4 Độ bao phủ xét nghiệm CD4 thấp tính nhóm NB bắt đầu điều trị ARV tính cho tồn NB Giai đoạn sau sát nhập PKNT vào bệnh viện, tỷ lệ NB xét nghiệm CD4 giảm từ 51,6% năm 2016 xuống 15,4 % nhóm NB bắt đầu điều trị ARV; giảm từ 81,2% năm 2016 18 18,6% năm 2018 toàn NB Tỷ lệ thấp so với nhiều nước có thu nhập thấp trung bình nhận hỗ trợ từ PEPFAR, Quỹ Tồn cầu Thấp nhiều lần so với nước phát triển Kết xét nghiệm CD4: Giai đoạn sau sát nhập PKNT vào bệnh viện, NB tiếp cận điều trị muộn Nhóm NB điều trị ARV có kết CD40,05) Vấn đề tiếp cận điều trị ARV cho NB sau năm không thay đổi, thách thức để sở tiếp tục cải thiện nhiều nghiên cứu chứng minh mối tương quan nghịch CD4 tỷ lệ tử vong NB HIV/AIDS Tính chung tồn NB điều trị, tỷ lệ NB có kết xét nghiệm CD4 mức 500 tế bào/mm3 biến động qua năm năm 2018 45,4% cao so với năm trước (40,2% 33,3%); cao số quốc gia châu Âu năm 2017 32% Trung vị CD4 tăng từ 416 lên 466 tế bào/mm3 4.2.2 Thực trạng xét nghiệm tải lượng HIV Sau sát nhập PKNT bệnh viện tỷ lệ xét nghiệm tải lượng HIV cho NB bắt đầu điều trị ARV năm 37%; 36,2% 25,5%, tỷ lệ NB xét nghiệm tải lượng HIV tính chung tồn NB tham gia nghiên cứu cải thiện qua năm 17,5%; 59,4% 51,5% Tỷ lệ cao 5% so với tỷ lệ bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV toàn quốc tháng 19 đầu năm 2019 (45%) chưa đạt mục tiêu xét nghiệm tải lượng HIV toàn quốc chiến lược thực mục tiêu 90-90-90 Việt Nam Tỷ lệ cao so với số nước khu vực Châu Á năm 2018 Afghanistan 49,8%, Myanmar 53,7%, Philippine 18,4%, Nepal 49,5%, Pakistan 15,8%, Ấn Độ 17,1%, Malaysia 10,6%, Uganda 50%, Camaroon 24,33% Trước năm 2016, ngoại trừ nước phát triển Mỹ, quốc gia châu Âu số quốc gia phát triển khu vực Đông Nam Á, có quốc gia phát triển phát triển thực rộng rãi xét nghiệm tải lượng HIV nguồn ngân sách nội địa Uganda năm 2013 1% NB HIV/AIDS xét nghiệm tải lượng HIV, quốc gia khu vực Đông Bắc Phi khơng có thơng tin xét nghiệm tải lượng HIV giai đoạn trước 2015 xét nghiệm tải lượng HIV thực hạn chế Về quốc gia có nguồn lực hạn chế chưa đạt mục tiêu bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV Mặc dù tỷ lệ xét nghiệm tải lượng HIV sở sau sát nhập PKNT vào bệnh viện năm 2016-2018 có cải thiện rõ rệt so với giai đoạn 2015 qua năm nghiên cứu kết thấp so với nhiều quốc gia khu vực năm 2018: Ca-pu-chia 82,9%, Thái Lan 81,2%, Lào 87,3%, Trung Quốc 71,3%, Sri Lanka 85,7%, Singapore 99,6%, Mơng Cổ 97,9% Trung bình thời gian xét nghiệm tải lượng HIV cho NB bắt đầu điều trị ARV giảm qua năm 16; tháng Để thực hành hướng dẫn Bộ Y tế thực xét nghiệm tải lượng HIV cho NB thời điểm tháng sau điều trị ARV sở phải năm Đây cải thiện mạnh mẽ thực hành xét nghiệm hướng dẫn sở y tế 4.2.3 Thực trạng số điều trị HIV/AIDS Tỷ lệ NB tiếp cận với BHYT nghiên cứu tăng dần từ 13% năm 2016 lên 89,2% năm 2018 Điều phù hợp với tình hình thay đổi sách, máy, tổ chức sở điều trị triển khai khám bệnh, chữa bệnh qua BHYT Sau sát nhập PKNT bệnh viện, thời gian NB chờ điều trị ARV rút ngắn qua năm ngày, ngày ngày Kết cải thiện nhiều so với giai đoạn năm 2011-2015 350-200 ngày Người nhiễm HIV (+) đến với sở điều trị điều trị sớm tiến dần tới mức điều trị ngày kể từ xét nghiệm HIV dương tính đến đăng ký điều trị ARV phịng khám Phân tích, so sánh kết tỷ lệ NB bắt đầu điều trị ARV có thời gian chờ điều trị 15 ngày tăng qua năm 74% - 81% - 94,8% Yếu tố tác động tới giảm thời gian chờ điều trị ARV là: (a) Các sở điều trị áp dụng chu trình PDSA để phân tích quy trình làm việc từ lúc đón tiếp đến lúc NB nhận thuốc ARV Xác định thời gian khâu, từ đưa giải pháp thích hợp để rút ngắn thời gian từ NB đăng ký đến NB nhận thuốc ARV; (b) Từ cuối năm 20 2017 Bộ Y tế hướng dẫn điều trị ARV nhanh, điều trị ARV ngày cho NB có kết xét nghiệm HIV dương tính Điều trị INH can thiệp dự phòng lao cho người nhiễm HIV Tỷ lệ NB bắt đầu điều trị ARV điều trị dự phòng lao INH nghiên cứu thấp năm 2018 28,1%, tình trạng chung nhiều tỉnh Kết cao Namibia năm 2013 25%, Bệnh viện Gondar, Ethiopia năm 2018 23,16%; thấp Haiti năm 2014 52%, Uganda năm 2016 97% Các chứng khoa học cho thấy tỷ lệ tử vong thấp người bệnh HIV/AIDS sàng lọc lao đặn so với nhóm khơng sàng lọc lao Trong nghiên cứu tỷ lệ NB sàng lọc Lao cao 99% năm 2018, nhóm NB bắt đầu điều trị ARV 100%, cao so với quốc gia khác khoảng thời gian Uganda, Mozambique, Namibia, Haiti, Guyana, Kenya Zimbabwe Số trường hợp sàng lọc Lao dương tính phát nghiên cứu thấp chiếm 0,1-0,4%, thấp nghiên cứu Bệnh viện đại học Gondar, Ethiopia năm 2015-2018 với số ca sàng lọc phát lao dương tính 30 (5,65%) Trong nghiên cứu, tỷ lệ điều trị CTX năm 2018 34,2% toàn NB HIV/AIDS Tỷ lệ điều trị CTX nhóm NB bắt đầu điều trị tăng qua năm từ 53,7% (2016) lên 64% (2018) Kết thấp nghiên cứu Bệnh viện đại học Gondar, Ethiopia năm 2018 68,8%; thấp số nước châu Phi năm 2013-2014 Haiti 94%, Namibia 92%, Mozambique 79% thấp toàn quốc năm 2013 với 84% Mặc dù số điều trị CTX cải thiện năm kết thấp so với giai đoạn trước sở dự án hỗ trợ Tỷ lệ NB tuân thủ điều trị ARV trì mức cao tiến dần mức tuyệt đối qua năm từ 99-100%, tỷ lệ NB đến tái khám hẹn dao động từ 93-94,5% nằm mức an toàn >90% cảnh báo sớm HIV kháng thuốc theo khuyến cáo WHO Như NB tư vấn tuân thủ điều trị, trì điều trị tốt giai đoạn sau sát nhập PKNT vào bệnh viện Việc thay đổi mơ hình nhân cung cấp dịch vụ không ảnh hưởng nhiều đến tuân thủ điều trị tái khám hẹn NB Tỷ lệ tuân thủ nghiên cứu tương đương với kết số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc giai đoạn 2011-2012 Việt Nam như: Bệnh viện Đống Đa 98,1%, TTYT Đông Anh 98,7%, TTYT Nam Từ Liêm 98,7%, TTYT Long Biên 98,7% Kết cao nước Mozambique 83%, Haiti 79%, Guyana 82%, Uganda 86,1% Tỷ lệ tái khám hẹn nghiên cứu tương tự kết năm 2016-2018 số sở BVĐK 21 Trà Vinh 90%, PKNT Trảng Bàng, Tây Ninh 95%, TTYT Bến Lức, Long An 100% BVĐK Long An 97% 4.3 Kết chất lượng điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2016-2018 yếu tố liên quan 4.3.1 Tỷ lệ ức chế tải lượng HIV Trên nhóm NB bắt đầu điều trị ARV: Sau PKNT sát nhập vào bệnh viện, tỷ lệ ức chế tải lượng HIV 1.000 sao/ml nhóm NB điều trị ARV tăng qua năm 94,1%; 94,3% 95,6%, hướng tới đạt mục tiêu 95-95-95 Chính phủ đặt Chiến lược quốc gia chấm dứt dịch bệnh AIDS vào năm 2030 Như vậy, NB điều trị ARV có đáp ứng tốt với điều trị tuân thủ điều trị tốt Đây kết tương đối tốt so với nhiều nghiên cứu tương tự nhóm NB bắt đầu điều trị ARV nhóm NB chưa điều trị ARV Việt Nam: tương đương với toàn quốc năm 2017 93,7%, tương đương với nghiên cứu PKNT quận quận Bình Thạnh, Tp Hồ Chí Minh năm 2015 với 93%; nghiên cứu HIV kháng thuốc Việt Nam năm 2014 95,1% NB điều trị ARV 36 tháng đạt ức chế tải lượng HIV 1.000 sao/ml tương đồng với nghiên cứu Cameroon từ 2013-2017 94,55% Các sở nghiên cứu chưa đạt yêu cầu thực xét nghiệm tải lượng HIV thời điểm tháng Tuy nhiên, tỷ lệ NB ức chế tải lượng HIV thời điểm tháng tăng qua năm Năm 2018, tỷ lệ ức chế tải lượng HIV mức 1000 200 sao/ml 100% Nhiều chứng khoa học cho thấy người nhiễm HIV điều trị ARV ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml ngưỡng khơng phát nguy lây truyền HIV sang người khác qua đường tình dục khơng đáng kể khơng có nguy (thơng điệp K=K) Trong nghiên cứu, tỷ lệ ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml nhóm NB điều trị ARV cao, 90,3% năm 2016, 94,1% năm 2018 Tỷ lệ NB ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml tính chung tồn NB trì mức cao > 90% qua năm Trên toàn NB điều trị ARV: Tỷ lệ NB ức chế tải lượng HIV 1.000 sao/ml sau sát nhập bệnh viện trì mức cao 90%, qua năm 92,5% (2016), 95,1% (2017) 96,4% (2018) Đây mục tiêu 90 thứ ba cam kết thực mục tiêu 90-90-90 Việt Nam Các sở nghiên cứu đạt mục tiêu ức chế tải lượng HIV Kết nghiên cứu tương tự với số nước năm 2018, cụ thể Thái Lan 96,9%, Cam-pu-chia 95,5%, Lào 95,4%, Trung Quốc 94,2%, Philippine 94,8%, Malaysia 96,8%, Mông Cổ 97,9%, Singapore 99,6% Năm 2018 nhiều quốc gia chưa đạt mục tiêu 90 thứ ba ức chế tải lượng HIV 1.000 sao/ml như: Afghanistan 65,2%, Sri Lanka 85,2%, Ấn Độ 68,4%, Pakistan 22 72,6% Tỷ lệ ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml tính chung toàn NB cải thiện từ 2016 86,4% lên 92,6% năm 2018, thấp báo cáo Hội nghị 20 năm Điều trị HIV/AIDS với 93,5% 4.3.2 Thời gian đạt ức chế tải lượng HIV giai đoạn 2016-2018 yếu tố liên quan Trung vị thời gian từ NB bắt đầu điều trị đến ức chế tải lượng HIV hai mức 1.000 200 sao/ml có cải thiện rõ rệt, giảm dần từ 17 tháng năm 2016 xuống tháng năm 2018 Một nghiên cứu có thời gian từ NB bắt đầu điều trị đến ức chế tải lượng HIV ngắn nghiên cứu như: King County WA năm 2013 4,73 tháng; San Francisco, giảm từ 2,5 tháng năm 2013 xuống 1,5 tháng năm 2017; Nghiên cứu khác San Francisco năm 2008-2012 có thời gian từ NB bắt đầu chẩn đoán đến ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml giảm từ13 tháng năm 2008 xuống tháng năm 2012 4.3.3 Khả ức chế tải lượng HIV giai đoạn 2016-2018 theo yếu tố liên quan Điều trị INH có hiệu dự phịng nguy mắc lao Nghiên cứu hiệu sàng lọc lao liên tục điều trị INH Việt Nam năm 2010-2011, xác suất mắc lao NB có điều INH 0,9% khơng điều trị xác suất mắc lao 6,5% nguy mắc lao cao gấp 7,7 lần NB có điều trị INH (CI 95% 2,0-33,3) Nghiên cứu Kwazula Zulu, Nam Phi cho thấy bối cảnh HIV, lao tiềm ẩn làm tăng nguy tiến triển HIV thành AIDS tăng nguy tử vong Điều trị lao tiềm ẩn INH cho NB HIV quốc gia có tình hình dịch cao khơng tác động tới giảm tỷ lệ mắc lao mà làm chậm trình tiến triển HIV Tuy nhiên có thông tin điều trị INH giúp cho ức chế tải lượng HIV NB sớm Việt Nam chưa có nghiên cứu thực Trong nghiên cứu này, NB điều trị dự phòng Lao INH có khả ức chế tải lượng HIV 1.000 sao/ml cao gấp 1,87 lần NB không điều trị INH khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Khả ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml nhóm NB điều trị INH cao gấp 1,92 lần NB khơng dự phịng INH với p=0,001 Nghiên cứu lần minh chứng vai trò INH dự phòng mắc lao người nhiễm HIV Điều trị INH nhóm NB điều trị HIV yếu tố góp phần giúp NB sớm đạt ức chế tải lượng HIV Tuy nhiên cần tiếp tục nghiên cứu chuyên sâu vai trò điều trị dự phịng lao nhóm NB HIV đảm bảo tính đại diện đưa kết luận xác mối liên quan INH ức chế tải lượng HIV 4.5 Hạn chế nghiên cứu 23 Nghiên cứu đánh giá số chất lượng điều trị HIV/AIDS từ phía sở y tế, số đánh giá dịch vụ từ phía NB chưa thực Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp từ bệnh án ngoại trú để phân tích nên có hạn chế việc sử dụng số liệu thứ cấp Nghiên cứu lựa chọn có chủ đích PKNT thuộc tỉnh theo nhóm PKNT sát nhập Bệnh viện tuyến huyện tuyến tỉnh Vì cỡ mẫu nghiên cứu khơng đại diện để đánh giá số chất lượng điều trị HIV/AIDS toàn quốc KẾT LUẬN Thực trạng số cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau lồng ghép phòng khám ngoại trú vào bệnh viện tỉnh năm 2016-2018 Sau sát nhập PKNT vào bệnh viện, số cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS trì cải thiện Tuy nhiên cịn số độ bao phủ xét nghiệm CD4, tải lượng HIV điều trị dự phòng lao INH chưa cải thiện: Trên toàn NB tham gia nghiên cứu: Các số cải thiện trì: tỷ lệ XN tải lượng HIV tăng; tỷ lệ NB ức chế tải lượng HIV tăng; tỷ lệ NB tuân thủ điều trị, tái khám hẹn sàng lọc lao Trên nhóm người bệnh bắt đầu điều trị ARV: Các số chưa cải thiện: Độ bao phủ xét nghiệm CD4 tải lượng HIV thấp, chưa cải thiện; NB tiếp cận muộn với điều trị ARV; Tỷ lệ NB điều trị dự phòng lao INH thấp, cần tiếp tục cải thiện Các số cải thiện: Thời gian NB từ điều trị đến định xét nghiệm tải lượng HIV cải thiện: giảm từ 16 tháng năm 2016 tháng năm 2018, để thực hướng dẫn quốc gia điều trị HIV/AIDS, sở năm; Thời gian chờ điều trị ARV giảm từ ngày năm 2016 xuống ngày năm 2018 (điều trị ngày); Các số khác cải thiện: tuân thủ điều trị, sàng lọc lao điều trị dự phòng bệnh nhiễm trùng hội CTX Kết chất lượng điều trị yếu tố liên quan Các PKNT sau sát nhập bệnh viện giai đoạn 2016-2018 đạt kết tốt chất lượng điều trị HIV/AIDS thông qua kết ức chế tải lượng HIV NB điều trị ARV Tỷ lệ ức chế tải lượng HIV: Tỷ lệ NB ức chế tải lượng HIV (dưới 1000 200 sao/ml máu) tăng từ 94-95,6% Thời gian đạt ức chế tải lượng HIV: Thời gian từ NB bắt đầu điều trị ARV đến định xét nghiệm tải lượng HIV có kết ức chế 1.000 200 sao/ml giảm từ 17 tháng năm 2016 tháng năm 2018 24 Thời gian để đạt ức chế tải lượng HIV 1.000 200 sao/ml sớm nhóm người bệnh: có kết CD4  500 tế bào/mm3 lúc bắt đầu điều trị ARV; có điều trị dự phịng CTX; có điều trị INH; có thời gian chờ điều trị ARV 15 ngày Ức chế tải lượng HIV yếu tố liên quan: Nghiên cứu cho thấy NB điều trị INH có khả ức chế tải lượng HIV 1000 sao/ml cao gấp 1,87 lần người không điều trị INH; Và khả ức chế tải lượng HIV 200 sao/ml cao gấp 1,92 lần người bệnh khơng điều trị INH Tuy nhiên cần có nghiên cứu sâu tương lai để đánh giá hiệu điều trị dự phòng lao INH điều trị ARV ức chế tải lượng HIV để có kết luận xác, tin cậy đảm bảo tính khoa học mối liên quan điều trị dự phòng lao INH với ức chế tải lượng HIV người bệnh HIV/AIDS KHUYẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, khuyến nghị đề xuất sau sát nhập PKNT bệnh viện sau: Đối với phòng khám ngoại trú: Cần tiếp tục trì thực HIVQUAL sau sát nhập bệnh viện Đánh giá thường quy số chất lượng điều trị HIV/AIDS với số chung bệnh viện Cần phối hợp với phòng xét nghiệm HIV cộng đồng để tăng kết nối, giới thiệu chuyển gửi giúp người nhiễm HIV tiếp cận sớm với điều trị ARV Cần tiếp tục tăng cường sàng lọc Lao kê đơn điều trị dự phòng lao INH cho NB đủ tiêu chuẩn theo hướng dẫn WHO Bộ Y tế Đối với chương trình điều trị HIV/AIDS (cơ quan quản lý): Xây dựng quy trình, hướng dẫn kết nối sở xét nghiệm với sở điều trị để NB tiếp cận sớm với điều trị ARV Mở rộng xét nghiệm tải lượng HIV nhằm theo dõi, đánh giá hiệu điều trị ARV Mở rộng điều trị dự phòng lao phác đồ INH phác đồ 3HP cho NB bắt đầu điều trị ARV nhằm chủ động dự phòng lao cho người nhiễm HIV Tiếp tục thực nghiên cứu sâu đánh giá hiệu INH điều trị ARV ức chế tải lượng HIV để cung cấp thêm chứng khoa học vai trò INH thúc đẩy người bệnh sớm đạt ức chế tải lượng HIV cải thiện tình trạng sức khoẻ 25 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ Đồn Thị Thuỳ Linh, Đào Thị Minh An, Trần Tuấn Cường (2019), Hiệu điều trị ARV thông qua số ức chế tải lượng HIV người bệnh điều trị yếu tố liên quan số tỉnh năm 2016-2018, Tạp chí Y học thực hành, tập 1115, số tháng 11/2019, tr 65-70 Đoàn Thị Thuỳ Linh, Đào Thị Minh An, Trần Tuấn Cường (2019), Kết số số đo lường chất lượng điều trị HIV/AIDS số tỉnh giai đoạn 2016-2018, Tạp chí Truyền nhiễm, số tháng 12/2019, tr 70-75 Đoàn Thị Thuỳ Linh, Đào Thị Minh An, Trần Tuấn Cường, Lê Thị Hường (2019), Các số xét nghiệm quản lý, điều trị người bệnh HIV/AIDS điều trị số tỉnh năm 2016-2018, Tạp chí Y học Việt Nam, số tháng 11/2019, tr 4-10 ... cứu đánh giá chất lượng điều trị HIV/ AIDS sau sát nhập PKNT vào hệ thống bệnh viện Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu ? ?Đánh giá số chất lượng điều trị HIV/ AIDS sau lồng ghép quản lý chất lượng điều. .. chất lượng điều trị HIV/ AIDS vào hệ thống bệnh viện số tỉnh năm 2016- 2018? ?? với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng số cung cấp dịch vụ điều trị HIV/ AIDS sau sát nhập PKNT vào bệnh viện tỉnh Sơn La, Cần... tải lượng HIV qua năm 17,5% 59,4% 51,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p