Nghiên cứu sự đột biến gene K RAS và mối liên quan đột biến gene K RAS với một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ung thư đại trực tràng

Nghiên cứu sự đột biến gene K RAS và mối liên quan đột biến gene K RAS với một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ung thư đại trực tràng Nghiên cứu sự đột biến gene K RAS và mối liên quan đột biến gene K RAS với một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh ung thư đại trực tràng luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VĂN THIỆU NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN K-RAS VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: NỘI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.01.43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư (UT) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới, bệnh có xu hướng ngày gia tăng Dựa ước tính tình hình UT tồn cầu năm 2008 (GLOBOCAN 2008), giới có khoảng 12.700.000 trường hợp UT 7.600.000 trường hợp tử vong UT năm 2008 [75] Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) nguyên nhân gây tử vong cao hàng thứ tử vong UT nói chung Theo Hiệp hội phòng chống UT quốc tế (Union for International Cancer Control - UICC), ước tính giới năm có khoảng 1.000.000 trường hợp UTĐTT phát khoảng 500.000 người chết bệnh [36] Tỉ lệ mắc bệnh vùng miền, châu lục có khác Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ sau UT dày, phổi, vú vịm họng Trong UT đường tiêu hóa UTĐTT đứng thứ 2, sau UT dày Theo thống kê Bệnh viện K Hà Nội, tỉ lệ mắc UTĐTT 9% tổng số bệnh nhân (BN) UT nói chung Tuy nhiên, so với UT đường tiêu hóa UTĐTT loại có tiên lượng tốt [1], [8], [18], [19] Cơ chế hình thành phát triển UTĐTT biến đổi tích lũy gen tế bào niêm mạc đại trực tràng (ĐTT) Sự tích lũy dần biến dị di truyền thường phải trải qua nhiều năm (từ 10 - 20 năm), điều phù hợp với nghiên cứu dịch tễ học di truyền diễn biến UTĐTT trải qua nhiều bước [32], [76] Sự phát triển vượt bậc ngành Công nghệ y sinh, cho phép xác định tương đối xác, đầy đủ nhanh tất dạng đột biến quan trọng dòng tế bào UT phổ biến UT phổi, u lympho ác tính, UTĐTT… Điều đáng ngạc nhiên mang nhiều đột biến khả phát triển tế bào UT dường lại lệ thuộc chủ yếu vào nguồn tín hiệu sinh trưởng một nhóm gen sinh UT (oncogene) định Những oncogene mã hóa protein đóng vai trị mắt xích đường tín hiệu nội bào Những đột biến làm cho tế bào UT có khả tăng sinh vô hạn, liên tục phân chia thực trình xâm lấn, di căn… Tuy nhiên, đặc điểm làm phơi bày “gót chân Achilles” tế bào UT Bằng việc “đánh sập” oncogene chủ chốt HER2, K-RAS, β-catenin, cyclin E, B-Raf… công nghệ iRNA, nhà khoa học thành công việc ức chế phát triển nhiều loại tế bào UT in vitro [49] Những nghiên cứu mơ hình chuột biến đổi gen tiếp tục khẳng định tầm quan trọng gen đích nhiều bệnh UT, có oncogene K-ras UTĐTT [74] Từ chứng trên, hệ thuốc điều trị UT có khả tác động xác tới đích tiềm tế bào UT đời - liệu pháp điều trị đích Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu UTĐTT, chủ yếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mơ bệnh học (MBH), cịn thấy có nghiên cứu đột biến gen UT nói chung UTĐTT nói riêng Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đột biến gen K-RAS mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại trực tràng” tiến hành nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tình trạng đột biến gen K-RAS bệnh nhân ung thư biểu mơ đại trực tràng Tìm hiểu mối liên quan đột biến gen K-RAS với số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh nồng độ CEA bệnh nhân ung thư biểu mô đại trực tràng CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Gen ung thƣ đại trực tràng Từ nghiên cứu chế phát sinh phát triển UTĐTT có liên quan đến biến đổi gen tham gia vào chuyển dạng từ tế bào lành sang tế bào UT Các gen chia thành nhóm: gen UT, gen ức chế UT gen sửa chữa DNA [49] Để hình thành UT phải có đột biến nhóm gen UT gen ức chế UT Khi gen tiền UT bị đột biến thành gen UT gen ức chế UT bị bất hoạt bị tổn thương, lúc tín hiệu cho tế bào phát triển vượt tín hiệu điều hịa phát triển tế bào nhanh chóng vượt khỏi tầm kiểm sốt UT hình thành [2], [29], [93] 1.1.1 Các gen ung thư Gen UT (oncogene) định nghĩa gen đột biến mà biến đổi chúng gây nguy UT thúc đẩy trình UT Bình thường gen UT trạng thái gen tiền UT có vai trị điều hịa chu trình tế bào, phát triển biệt hóa tế bào [49] Khi bị đột biến gen tiền UT biểu mức tín hiệu phân chia tế bào làm tế bào tăng sinh thừa thãi, trở thành gen UT (oncogene) [140] Một số gen UT cho có vai trị quan trọng q trình phát triển UTĐTT là: 1.1.1.1 Gen RAS Các gen UT khẳng định có liên quan đến UTĐTT họ gen RAS bao gồm H-RAS, K-RAS, N-RAS, mã hóa cho protein 21-kDa Protein RAS có vai trị việc truyền tín hiệu từ bề mặt tế bào vào nhân, điều hòa khung xương tế bào phân chia tế bào Dạng đột biến gen RAS, gây hoạt hóa loạt protein kinase thành sóng, gây phosphoryl phân tử protein truyền tín hiệu nhân Chức gen RAS bị hoạt hóa liên quan đến yếu tố sinh mạch chết tế bào theo chương trình (apoptosis) [38], [144] Đột biến K-RAS2 phát từ 37 - 41% tất UTĐTT Đột biến gen K-RAS N-RAS tìm thấy 50% khối u ĐTT [50] Tần số đột biến tăng theo kích thước độ loạn sản polype, nhiên tần số không tăng chuyển từ polype sang UT Các u tuyến với đường kính > 1cm có tần số đột biến gen K-RAS 50% [48], tương tự đột biến gặp UT Ngược lại, u tuyến có đường kính nhỏ (< 1cm) có < 10% gen RAS bị đột biến, chứng tỏ đột biến gen RAS đột biến mắc phải trình u tuyến phát sinh, đột biến gen RAS dường có vai trị tiên phong u tuyến [50] 1.1.1.2 Giảm methyl hóa DNA Methyl hóa DNA có vai trị phức tạp phát triển UT Giảm methyl hóa Bodmer, Bishop Karran đưa năm 1994, liên quan đến tăng biểu gen đóng vai trị hoạt hóa gen UT K-RAS Tương tự tăng hoạt hóa DNA xảy đồng thời với giảm methyl hóa vùng khác gen nhiều loại UT [49], [50] 1.1.1.3 Gen C-MYC Gen MYC (Myelocytomatosis) mã hóa cho yếu tố phiên mã trực tiếp liên quan đến phát triển khối u Sản phẩm protein mã hóa gen MYC có cấu trúc bình thường, gia tăng số lượng, hậu hoạt hóa gen MYC tăng biểu gen Các gen MYC coi gen tiền UT, tế bào mang gen tiền ung thư MYC gọi C-MYC [49], [50], [132] 1.1.2 Các gen áp chế ung thư Gen áp chế UT (tumor suppressor gene) loại gen UT tạo đột biến làm chức Bình thường gen liên quan đến kiểm soát ức chế phân chia tế bào, biệt hóa tế bào mã hóa tế bào chết theo chương trình Sự hoạt tính gen gây khả kiểm sốt phát triển bình thường tế bào, làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [52] 1.1.2.1 Gen APC Sự phát biến đổi di truyền bệnh đa polype tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis - FAP) sở cho phát minh gen đa polype tuyến ĐT (Adenomatous polyposis Coli - APC) Gen APC nằm 5q21, mã hóa cho protein gồm 2843 axit amin, gen APC có chức ức chế UT [50] APC gen đích quan trọng phát triển UTĐTT coi gen giữ cổng (gatekeeper) [50], giúp kiểm soát phát triển tế bào theo số chế khác nhau, bao gồm điều hịa kết dính tế bào, xử lý đường truyền tín hiệu, trì khung xương tế bào, phân chia tế bào chết tế bào theo chương trình Mất bất hoạt gen APC dẫn đến cân phân chia tế bào, chết tế bào rối loạn phát triển tế bào Đột biến gen APC gặp 70% tất UTĐTT, nghiên cứu thống bất hoạt chức gen APC tạo sóng ban đầu cho lan tràn dịng tế bào tiền UT Gen APC dường có liên quan đến khởi phát polype tuyến [71] 1.1.2.2 Gen P53 Protein p53 Lane D Levine A phát vào năm 1979 Gen P53 mã hóa cho protein p53 chứa 393 axít amin, gen ức chế UT [50] Gen P53 có chức chủ yếu đáp ứng lại tổn thương DNA, pha (G1), kích thích sửa chữa DNA thúc đẩy chết tế bào theo chương trình, gen P53 đóng vai trị chủ đạo việc trì tính ổn định DNA nên coi “người trơng giữ gen” [56], [118] Khi gen P53 bị đột biến, chế bị dịng tế bào có thêm đột biến khác để tiến triển UT Trong trình phát triển UTĐTT, đột biến gen P53 xảy nhiễm sắc thể tính dị hợp tử Đột biến gen P53 gặp 50% UT người 50% ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) ĐTT Nhưng đột biến gen P53 gặp polyp tuyến [50], [73] Như vậy, bất hoạt gen P53 có liên quan đến q trình chuyển từ polyp tuyến lành tính sang UT 1.1.2.3 Gen MCC Gen MCC (mutated in colon cancer), nằm 5q2, gần gen FAP Gen MCC mã hóa cho protein gồm 829 axít amin, gần giống với cấu trúc protein APC Dường có liên quan vai trị gen với gen APC chưa rõ [49] 1.1.2.4 Gen DCC Gen DCC (deleted in colon cancer) nằm vai dài nhiễm sắc thể 18 (18q21), gen ức chế UT Vai trò gen DCC ức chế UT làm tương tác bình thường tế bào Đột biến gen DCC gặp 13% UTĐTT, nhiên vai trị xác gen DCC cịn chưa rõ Đột biến gen DCC gặp u tuyến nhỏ, u tuyến phát triển thành ung thư biểu mơ (UTBM) chỗ tần số đột biến lại tăng lên, tăng với phát triển xâm lấn khối u [50] 1.1.2.5 Gen R11 Gen R11 mã hóa cho thụ thể truyền tín hiệu yếu tố phát triển n-2 (TGF2) Gen R11 ức chế tế bào phát triển ĐTT liên quan đến chết tế bào theo chương trình Ung thư phát triển đột biến ảnh hưởng đến chế kiểm sốt chết tế bào theo chương trình Trong khối u có tính khơng ổn định vi vệ tinh (Microsatellite instability - MSI), 80 - 90% có đột biến gen R11 [49], [85], [103] Tuy nhiên, cần phải có đột biến gen khác với MSI khối u phát sinh 1.1.2.6 Gen SMAD4 Là thành viên họ gen SMAD tạo nên mạng lưới liên kết nội bào, vai trò gen SMAD4 mã hóa cho protein vừa nhận tín hiệu từ bề mặt màng vào nhân tế bào, đột biến gen SMAD4 gặp từ 10 - 30% UTĐTT [50] Hệ thống SMAD có chế bảo đảm cho tế bào có nhạy cảm khác môi trường ngoại bào, gen SMAD4 dường đích bất hoạt UTĐTT đóng vai trị quan trọng giai đoạn trình phát sinh UTĐTT [51], [102], [117] 1.1.3 Các gen sửa chữa lỗi ghép cặp sai (DNA-mismatch repair) Gen hMSH2 vị trí nhiễm sắc thể số (2p16) gen hMLH1 nhiễm sắc thể số (3p21), gen đóng vai trị phát triển UTĐTT di truyền không polype - Hội chứng Lynch (Hereditary non-polyposis colorectal cancer - HNPCC) Chúng có nhiệm vụ sửa chữa DNA tổn thương trình chép DNA Đột biến gen chép DNA sai lệch dẫn đến đột biến tăng lên, gặp hội chứng Lynch gặp 15% UTĐTT tản phát [48], [116] Như vậy, trình phát sinh UTĐTT có nhiều gen tham gia Dưới số gen tham gia vào trình phát triển UTĐTT [49], [84], [125] Bảng 1.1 Một số gen tham gia vào trình phát triển ung thƣ đại trực tràng Gen Vị trí NST Hội chứng Protein APC [50] 5q21 Kết dính tế bào, kiểm sốt CĐa polyp tuyến gia MYC, chết tế bào theo đình chương trình hMSH2 [48] 2p16 UTĐTT di truyền khơng polyp Sửa chữa lỗi ghép cặp DNA hMLH1 [116] 3p21 UTĐTT di truyền không polyp Sửa chữa lỗi ghép cặp DNA P53 [50] 17p13 Ức chế khối u, sửa chữa DNA tổn thương, chết tế bào theo chương trình Kiểm sốt chu kỳ tế bào DCC [50] 18q21 Gen ức chế khối u Liên kết tế bào MCC [49] 5q21 Gen ức chế khối u Chưa rõ K-RAS [45] 12p Gen gây UT Gắn GTP C-MYC [50] 8q24 Gen gây UT Tổng hợp DNA R11 [85] 6q26 Gen ức chế khối u Gen tiếp nhận TGF-2 Gen ức chế khối u Hoạt hóa TGF- IGF-IIR [103] 1.2 Gen K-RAS ung thƣ đại trực tràng 1.2.1 Gen K-RAS Kể từ phát từ thập niên 70 kỉ 20, cấu trúc, chức vai trò gen K-RAS ngày sáng tỏ 10 1.2.1.1 Cấu trúc gen K-RAS Gen K-RAS nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể 12, vị trí 12.1: (12p12.1) Cụ thể gen K-RAS nằm từ nucleotid 25358179 đến nucleotid 25403853 nhiễm sắc thể 12 [45], [97] K-RAS Hình 1.1 Vị trí gen K-RAS nhiễm sắc thể 12 Nguồn: theo McGrath J.P (1983) [97] 1.2.1.2 Chức gen K-RAS Gen K-RAS gen sinh UT, gen K-RAS mã hóa cho protein tham gia chủ yếu việc điều hành phân chia tế bào Thơng qua q trình truyền tín hiệu (transduction), protein truyền tín hiệu từ ngồi tế bào vào đến nhân tế bào Các tín hiệu kích hoạt tế bào để phát triển phân chia trưởng thành với chức chuyên biệt Các protein K-RAS GTPase GTPase enzyme có chức chuyển đổi phân tử gọi , , GTP (Guanosine-5 -Triphosphate) đến phân tử gọi GDP (Guanosine-5 Diphosphate) Các protein K-RAS hoạt động chuyển đổi, hoạt động (kích hoạt) hay n nghỉ (bất hoạt) Để truyền tín hiệu, protein K-RAS phải kích hoạt cách gắn vào phân tử GTP Các protein K-RAS 96 Tuy nhiên thực tế khơng thể xác định xác thời gian khởi đầu khối u lâm sàng chúng tơi xác định thời gian từ xuất triệu chứng đầu tiên, khó xác định thời gian xác từ mắc bệnh thơng qua lời kể BN, triệu chứng lại không đặc hiệu, dễ bỏ qua, nhầm lẫn với nhiều nguyên nhân khác Trong nghiên cứu chúng tơi thấy tỉ lệ phát bệnh sớm cịn thấp, qua tìm hiểu chúng tơi thấy khơng có trường hợp phát trước tháng từ xuất triệu chứng Như vậy, phát sớm UTĐTT vấn đề khó khăn khơng riêng nước ta mà nước phát triển Theo Lê Quang Minh (2012), thời gian phát bệnh từ xuất triệu chứng từ – tháng 32,7%, từ – 12 tháng 28,2%, 12 tháng 23,6% [16] Chúng tơi cho rằng, UTĐTT bệnh diễn biến thầm lặng, kéo dài, triệu chứng bệnh khơng đặc hiệu nước ta cần phải tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân bệnh UTĐTT phát triển chương trình sàng lọc cộng đồng cách hệ thống nước phát triển, kỹ thuật soi ĐT xích ma soi ĐT tồn ống soi mềm cần phổ cập tuyến y tế sở 4.3.1.2 Đột biến gen K-RAS với triệu chứng đại tiện phân có máu đại thể Triệu chứng đại tiện phân có máu đại thể: Kết bảng 3.15 cho thấy phần lớn BN UTĐTT có triệu chứng ngồi phân có máu (53,2%), chứng tỏ triệu chứng thường gặp mà bác sĩ lâm sàng cần lưu ý q trình định hướng chẩn đốn UTĐTT Kết nghiên cứu gần phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác như: Vũ Văn Khiên (2012), ngồi phân có máu 64,7% [13]; Lê Quang Minh (2012), phân nhày máu UTBMĐTT 66,3% [16]; Phan Văn Hạnh (2004), nhày máu UTĐT 65,8% [7]; McFarlane CS (2004) 55,3% [96] Một số tác giả khác gặp triệu chứng 97 phân có máu với tỉ lệ cao Nguyễn Viết Nguyệt (2008), nhày máu 82,7% [20]; Vi Trần Doanh (2006), nhày máu 89,9% [3] Sự khác kết nghiên cứu thực tế là: máu “nhày + máu” triệu chứng thực thể, nhiên việc đánh giá khai thác triệu chứng lại phần lớn phụ thuộc vào lời khai người bệnh tiền sử nên khó xác Đi máu triệu chứng thường gặp khơng đặc hiệu cho UTĐTT phân có máu nhiều nguyên nhân khác Theo Phan Thị Thanh Vân (2006), tiến hành soi ĐT cho 96 người máu cho kết quả: nguyên nhân viêm không trợt loét (18%), viêm trợt loét (30%), viêm loét ĐTT chảy máu (3%), polype (25%) UT (24%) [30] Máu phân chảy máu từ khối u, chảy máu vi thể phát xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn phân (test FOB) Khi chảy máu số lượng lớn nhìn thấy mắt thường, triệu chứng ngồi máu thường gặp TT ĐT trái nhiều nửa ĐT phải, màu sắc máu phân cho biết vị trí khối u, chảy máu từ khối u ĐT trái TT máu phân thường có màu đỏ máu chảy từ vị trí khối u ĐT phải manh tràng Hiện nay, số nước sử dụng xét nghiệm tìm máu phân xét nghiệm sàng lọc UTĐTT có hiệu Tuy nhiên, xét nghiệm máu phân âm tính chưa thể loại trừ UTĐTT 40% xét nghiệm âm tính giả khối u khơng chảy máu chảy máu giai đoạn [105], [146] xét nghiệm thường âm tính nồng độ hemoglobin thấp ml/gram [83], [98] Mối liên quan đột biến gen K-RAS với triệu chứng đại tiện phân có máu đại thể: Khi nghiên cứu tình đột biến gen K-RAS BN mắc UTBMĐTT có khơng có đại tiện máu đại thể chúng tơi thấy: có 29 trường hợp đại tiện máu có biểu đột biến gen K-RAS chiếm tỉ lệ 63%; có 17 trường hợp đại 98 tiện khơng máu có biểu đột biến gen chiếm tỉ lệ 37% Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, chúng tơi thấy chưa có mối liên quan đột biến gen K-RAS với triệu chứng đại tiện máu BN mắc bệnh UTBMĐTT 4.3.1.3 Mối liên quan đột biến gen K-RAS với số triệu chứng thực thể Thiếu máu chảy máu rỉ rả kéo dài từ khối u, đặc biệt khối u từ manh tràng thường thể “sùi + loét”, dễ chảy máu dẫn tới thiếu máu nặng, xác định thiếu máu BN có biểu lâm sàng da xanh, niêm mạc nhạt, số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin giảm 10% so với trị số bình thường Những triệu chứng tồn thân biểu rõ ràng UT giai đoạn muộn, di Kết bảng 3.15 cho thấy: 27 trường hợp có triệu chứng thiếu máu có biểu đột biến gen K-RAS chiếm tỉ lệ 58,7%; 19 trường hợp khơng có triệu chứng thiếu máu có biểu đột biến gen K-RAS chiếm tỉ lệ 41,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy, có mối liên quan đột biến gen K-RAS với triệu chứng thiếu máu BN mắc UTĐTT Trên thực tế, BN UTĐTT đến khám bệnh thường giai đoạn muộn, phần lớn BN có biểu triệu chứng thiếu máu Việc phẫu thuật BN thường gặp khó khăn nên thường áp dụng phương pháp điều trị nội khoa Nhưng vấn đề điều trị nội khoa thuốc chống UT thường hiệu quả, theo chúng tơi có lẽ khối u kháng thuốc điều trị nên trước có định dùng thuốc cần làm xét nghiệm xác định xem BN có hay khơng có đột biến gen K-RAS Tuy nhiên, việc xét nghiệm xác định đột biến gen K-RAS xét nghiệm khó, giá thành cao nên chưa thể áp dụng rộng rãi Vì vậy, chúng tơi cho BN UTĐTT có triệu chứng thiếu máu mà có định điều trị nội khoa nên cân nhắc thật kỹ nên dùng nhóm thuốc cho thật hợp lý 99 4.3.2 Đột biến gen K-RAS với hình ảnh nội soi 4.3.2.1 Một số đặc điểm u nội soi Vị trí u nội soi: Kết nghiên cứu bảng 3.7 cho thấy: tỉ lệ vị trí u gặp theo thứ tự TT (43,0%), ĐT xích ma (24,1%), ĐT xuống ĐT ngang có tỉ lệ (8,9%), vị trí khác gặp tỉ lệ thấp từ 2,5% đến 5,1% Như vậy, UTTT ĐT xích ma chiếm gần 70% tổng số UTĐTT, kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Vũ Văn Khiên (2012), vị trí u ĐTT gặp TT (38,5%), ĐT xích ma (19,6%) [13]; Lê Quang Minh (2012), vị trí u ĐTT gặp TT (52,7%), ĐT xích ma (15,5%), ĐT góc gan (14,6%) [16]; Hồng Kim Ngân (2006), vị trí UTĐTT gặp TT (34,33%), ĐT xích ma (19,4%), ĐT ngang (19,4%) [17]; Nguyễn Thúy Oanh Lê Quang Nghĩa (2003) công bố kết tỉ lệ khối UTĐTT TT (39,20%), ĐT xích ma (18,75%), ĐT xuống (14,77%) [22] Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu đa số tác giả khác: thứ tự vị trí u UTĐTT TT, ĐT xích ma, ĐT xuống, ĐT phải Đối với UTĐT ngang gặp trường hợp chiếm tỉ lệ 5,1%, phù hợp với nhận xét Nguyên Văn Vân (2000), UTĐT ngang thường gặp đoạn ĐT khác [29] Hình thể u nội soi: Kết bảng 3.7 cho thấy: Hình thể u gặp theo thứ tự thể “sùi + loét” (50,6%), thể sùi (24,1%), thể loét (7,6%), thể nhẫn (6,3%) thể thâm nhiễm (11,9%) Như vậy, hai thể “sùi + loét” thể sùi chiếm tới 74,7%, thể khác chiếm tỉ lệ thấp Khi so sánh với tác giả khác chúng tơi thấy có kết tương tự như: Vũ Văn Khiên (2012), thấy hình thể khối u theo thứ tự thể sùi (39,2%), thể “loét + sùi” (44,1%) [13]; Lê Quang Minh (2012), thể sùi 53,6%, thể “loét + sùi” 32,7%, thâm nhiễm 7,3% [16]; Hoàng Kim Ngân (2006), thể sùi “sùi + loét” kết hợp 100 chiếm 85,05% [17]; Vi Trần Doanh (2005), thể sùi (60,3%), “sùi + loét” (26,0%), thể loét (1%), thâm nhiễm (9%), thể niêm (1%), polype UT hóa (2,7%) [3] Như vậy, tỉ lệ có khác nghiên cứu có đặc điểm chung nghiên cứu tỉ lệ gặp nhiều hai thể sùi “sùi + loét” Kích thước u nội soi: Kích thước khối u so với chu vi lòng ĐTT phản ánh phát triển khối u theo thời gian yếu tố tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm sau phẫu thuật BN Kết nghiên cứu bảng 3.7 cho thấy kích thước khối u gặp theo thứ tự > 3/4 chu vi lòng ĐT chiếm 45,5%, 1/2 - 3/4 chu vi lòng ĐT chiếm 29,1%, 1/4 - 1/2 chu vi lòng ĐT chiếm 16,5% loại chiếm < 1/4 chu vi lòng ĐT chiếm 8,9% Theo kết nghiên cứu Vũ Văn Khiên (2012) cho thấy: > 3/4 chu vi lòng ĐT (13,7%), 1/2 - 3/4 chu vi lòng ĐT (28,4%), < 1/2 chu vi lòng ĐT (57,9%) [13]; Lê Quang Minh (2012): loại 3/4 chu vi (37,3%), loại toàn chu vi (26,4%), loại 1/2 chu vi (22,7%) loại 1/4 chu vi (13,6%) [16]; Vi Trần Doanh (2005) nghiên cứu kích thước khối u thấy loại 1/4 chu vi chiếm 3,9%, loại 1/2 chu vi chiếm 22,9%, loại 3/4 chu vi chiếm 33,8% loại toàn chu vi chiếm 33,8% [3]; Hoàng Kim Ngân (2006), thấy UTĐTT kích thước u nhỏ 1/2 chu vi chiếm 5,97%, từ 1/2 - 3/4 chu vi chiếm 22,39%, hẹp hoàn toàn 71,64% [17] Như vậy, so sánh kết chúng tơi thấy kích thước khối u nghiên cứu có khác phụ thuộc vào thời gian phát khối u sớm hay muộn tùy thuộc vào vị trí khối u Chúng tơi thấy kích thước khối u loại < 1/2 chu vi có xu hướng thường gặp nhiều TT ĐT ngược lại, loại kích thước u chiếm > 3/4 chu vi gặp nhiều ĐT TT, chúng tơi cho có lẽ UTĐT thường phát muộn UTTT Tuy nhiên, việc xác định kích thước khối u nội soi mang tính tương đối, khơng phản ánh hết mức độ lan rộng khối u 101 4.3.2.2 Đột biến gen K-RAS với số đặc điểm hình ảnh nội soi Đột biến gen K-RAS theo vị trí u khung đại tràng: Kết nghiên cứu bảng 3.16 cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT theo vị trí khối u khung ĐT theo thứ tự là: khối u TT có 21 trường hợp đột biến chiếm tỉ lệ 45,6%; khối u ĐT xích ma có trường hợp đột biến chiếm tỉ lệ 17,4%; khối u ĐT xuống, ĐT ngang ĐT góc gan có trường hợp đột biến chiếm tỉ lệ 8,7%; khối u manh tràng có trường hợp đột biến chiếm tỉ lệ 6,5% thấp khối u ĐT góc lách ĐT lên có trường hợp đột biến chiếm tỉ lệ 2,2% (p > 0,05) Nếu tính tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT theo vị trí TT ĐT lệ đột biến TT 45,7%; tỉ lệ đột biến ĐT 54,3% (p > 0,05) (kết biểu đồ 3.4) Theo kết nghiên cứu Breivik J CS (1994), tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN UT có khối u TT 37,0%; BN UT có khối u ĐT 41,3% (p > 0,05) [42] Brink M CS (2003) thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS theo vị trí u khung ĐT là: TT (42%), ĐT xích ma (40%), ĐT đầu gần (17%), ĐT đầu xa (38%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [43] Karapetis CS (2008), thấy tỉ lệ đột biến khối u TT 19,5%; khối u ĐT 65,9%; khối u TT ĐT 14,6% [77] Beranek M CS (1999) nghiên cứu đột biến gen K-RAS theo vị trí khối u khung ĐT đưa nhận xét khơng có mối liên quan đột biến gen K-RAS vị trí u khung ĐT (p > 0,05) [37] Theo Monstein CS (2004) thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS UT TT 30%, ĐT 44% Gần đây, theo nghiên cứu Zulhabri O CS (2012) cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS theo vị trí khối u khung ĐT là: ĐT phải (37%), ĐT trái 14% (p > 0,05) [147] Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với kết nhiều nghiên cứu thấy không thấy mối liên quan tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT theo vị trí khối u khung ĐT 102 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ đột biến gen K-RAS theo vị trí khối u khung đại tràng số tác giả Tác giả Breivik J CS (1994) (n=251) [42] Karapetis CS (2008) (n=394) [77] Monstein CS (2004) [99] Nghiên cứu (2012), (n=79) Tỉ lệ đột biến gen K-RAS (%) Trực tràng Đại tràng 37,0 41,3 19,5 65,9 30,0 44,0 45,7 54,3 Đột biến gen K-RAS với hình thể khối u: Kết nghiên cứu bảng 3.17 cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS theo hình thể khối u chiếm tỉ lệ là: thể “loét + sùi” có 20/46 trường hợp đột biến chiếm tỉ lệ 43,5%; thể sùi có 12/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 26,1%; thể thâm nhiễm có 6/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 13% , thể loét thể nhẫn có số lượng BN 4/46 chiếm tỉ lệ 8,7% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Beranek M CS (1999) nhận xét tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT khơng có mối liên quan với hình thể khối u Như vậy, khơng có mối liên quan đột biến gen K-RAS với hình thể khối u BN mắc bệnh UTĐTT Đột biến gen K-RAS với kích thước mức độ xâm lấn khối u so với chu vi lòng đại trực tràng: Nhiều nghiên cứu chứng ming rằng, kích thước khối u so với chu vi lòng ĐTT phản ánh phát triển khối u theo thời gian yếu tố 103 tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm sau phẫu thuật BN Kết nghiên cứu bảng 3.18 cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN UTĐTT theo kích thước khối u thứ tự là: kích thước khối u > 10 cm có 29 trường hợp chiếm tỉ lệ 63,1%; khối u có kích thước – 10 cm có 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 32,6%; khối u có kích thước < cm có trường hợp chiếm tỉ lệ 4,3% Như vậy, tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT tăng theo kích thước khối u, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi nghiên cứu mối liên quan đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT với mức độ xâm lấn khối u so với chu vi lòng ĐTT, kết nghiên cứu bảng 3.19 cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN mắc UTĐTT theo thứ tự là: khối u chiếm > 3/4 chu vi lịng ĐTT có 29 trường hợp chiếm tỉ lệ 63%; khối u chiếm 1/2 - 3/4 chu vi có 11 trường hợp chiếm tỉ lệ 23,9%; khối u chiếm 1/4 - 1/2 chu vi có trường hợp chiếm tỉ lệ 10,9%; khối u có kích thước chiếm < 1/4 chu vi lịng ĐTT có trường hợp chiếm tỉ lệ 2,2% (p < 0,05) Như vậy, tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT tăng theo kích thước khối u Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Zulhabri O CS (2012) nghiên cứu đột biến gen K-RAS vị trí codon 12 70 BN bị UTĐTT Malaysia thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS theo kích thước khối u tính cm2 cho kết sau: < 15 (10,0%), 15 34 (17,0%), > 35 (60,0%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [147] Như vậy, có mối liên quan đột biến gen K-RAS với kích thước khối u BN bị UTĐTT 4.3.3 Đột biến gen K-RAS với số đặc điểm mô bệnh học nồng độ CEA 4.3.3.1 Mô bệnh học bệnh phẩm sau phẫu thuật Kết nghiên cứu bảng 3.8 cho thấy týp MBH UTĐTT chiếm tỉ lệ sau: UTBMT biệt hóa cao (40,5%), biệt hóa vừa (34,2%), biệt hóa thấp (10,1%), UTBM tuyến nhày (12,7%), UTBM tế bào nhẫn (2,5%) Kết 104 nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác týp MBH UTĐTT Theo Vũ Văn Khiên (2012), kết týp MBH cho thấy UTBMT biệt hóa vừa (41,1%), biệt hóa cáo (30,4%), biệt hóa thấp (16,7%), UTBMT nhày (8,8%), UTBM khơng biệt hóa (3,0%) [13]; Lê Quang Minh (2012), hình thái MBH UTĐTT bao gồm UTBMT biệt hóa vừa chiếm 68,2%, biệt hóa cao chiếm 21,8%, biệt hóa thấp chiếm 5,5%, UTBMT nhày chiếm 3,6%, UTBM tế bào vảy chiếm 0,9% [16] Theo Chu Văn Đức (2007), UTBMT biệt hóa cao chiếm 16,3%, biệt hóa vừa chiếm 58,1%, biệt hóa thấp chiếm 7%, UTBMT nhày chiếm 16,3%, UTBM khơng biệt hóa chiếm 2,3% [5] Theo Fuszek P., Horváth H.C CS (2006) nghiên cứu kết MBH cho thấy UTBMT chiếm tới 97,5%, UT khơng biệt hóa 0,8% [96] Như vậy, có thống kết MBH so với nghiên cứu khác loại UTBMT biệt hóa vừa cao gặp phổ biến týp MBH khác chẩn đoán xác định lại sau mổ, đồng thời giúp nhận định phân loại tổn thương, định phương pháp điều trị 4.3.3.2 Đột biến gen K-RAS với týp mơ bệnh học độ ác tính ung thư đại trực tràng Theo phân loại WHO (2000), trường hợp UTĐTT có mức độ biệt hóa cao vừa xếp vào nhóm có độ ác tính thấp mức độ biệt hóa thấp (bao gồm UTBMT nhày UTBM tế bào nhẫn) khơng biệt hóa xếp vào nhóm có độ ác tính cao [68] Mức độ biệt hóa u có vai trị quan trọng việc tiên lượng bệnh, BN có mức độ biệt hóa tế bào thấp tiên lượng xấu nhiều so với mức độ biệt hóa cao biệt hóa trung bình Mặc dù việc phân độ UT phải dựa vào tính chất ưu biệt hóa tế bào u, song tính chất biệt hóa đa dạng khối u nên việc đánh giá xem xét phải tỉ mỉ nhiều tiêu có kết luận Kết nghiên cứu bảng 3.20 cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT theo týp MBH bệnh UTĐTT sau: UTBMT biệt hóa cao có 19 105 trường hợp chiếm tỉ lệ 43,3%; UTBMT biệt hóa vừa có 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 32,6%; UTBMT biệt hóa thấp có trường hợp chiếm tỉ lệ 15,2%; UTBM tuyến nhày có trường hợp chiếm tỉ lệ 8,7%; UTBM tế bào nhẫn có chiếm tỉ lệ 2,2% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết nghiên cứu bảng 3.21 cho thấy tỉ lệ đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT theo mức độ ác tính khối u cho thấy: với khối u có độ ác tính thấp có 34 trường hợp chiếm tỉ lệ 73,9%; với khối u có độ ác tính cao có 12 trường hợp chiếm tỉ lệ 26,1%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, chưa thấy mối liên quan đột biến gen K-RAS với týp MBH độ ác tính UTĐTT 4.3.3.3 Đột biến gen K-RAS với mức độ xâm lấn khối u vào thành đại trực tràng ung thư đại trực tràng có chưa có di hạch Nghiên cứu đánh giá xâm lấn khối u theo chiều sâu mổ thường vào tình trạng mạc thành ruột, khối u chưa phát triển tới mạc mạc hồn tồn bình thường, khối u phát triển tới lớp mạc mạc nhăn nhúm, co kéo, qui tụ bóng, khối u xâm lấn tới lớp mạc mạc ngồi lấm sần sùi có dính vào mạc nối, tạng lân cận Tuy nhiên, để đánh giá mức độ xâm lấn cần dựa vào kết MBH Mức độ xâm lấn qua lớp thành ruột yếu tố tiên lượng quan trọng BN bị UTĐTT Khi nghiên cứu mối liên quan tỉ lệ đột biến gen K-RAS với mức độ xâm lấn khối u vào thành ĐTT, kết nghiên cứu bảng 3.23 cho thấy: tỉ lệ đột biến khối u xâm lấn đến lớp có 7/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 15,2%; khối u xâm lấn đến lớp mạc có 15/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 32,6%; khối u xâm lấn qua lớp mạc có 24/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 52,2% (p < 0,05) Như vậy, khối u xâm lấn sâu vào thành ĐTT tỉ lệ đột biến gen K-RAS cao Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Tai C.J (2012) nghiên cứu đột biến gen K-RAS 126 BN mắc UTĐTT nhận 106 xét đột biến gen K-RAS BN bị UTĐTT thấy có khác biệt giai đoạn T1+2 giai đoạn T3+4 [130] Như vậy, có mối liên quan đột biến gen K-RAS với mức độ xâm lấn khối u vào thành ĐTT BN bị UTĐTT Di hạch bạch huyết đặc điểm quan trọng UTĐTT, di hạch thể giai đoạn muộn bệnh, xảy trước hết với hạch quanh ĐT gần với vị trí khối u, sau lan đến hạch mạc treo, tiếp đến hạch sau phúc mạc Biểu đồ 3.10 cho thấy tỉ lệ di hạch nhóm BN nghiên cứu 22,8% Kết nghiên cứu thấp so với kết nghiên cứu tác giả khác Theo Lê Quang Minh (2012), tỉ lệ di hạch UTĐTT 38,2% [16], Vi Trần Doanh (2005), tỉ lệ di hạch 37,8% [3], Phan Văn Hạnh (2004), tỉ lệ di hạch 33,3% [7] Theo Ratto C CS (1999), nghiên cứu 801 BN UTĐTT phẫu thuật thấy tỉ lệ di hạch từ 30,2% đến 37,5% tùy theo phương pháp đánh giá [115] Như vậy, kết nghiên cứu tỉ lệ di hạch UTĐTT cịn có khác Chúng cho khác di hạch UTĐTT nói chung khác thời điểm bệnh phát sớm hay muộn Hạch vùng yếu tố đóng vai trò quan trọng để dự báo kết khuyến cáo điều trị cho BN UTĐTT Số lượng hạch di cho liên quan với mức độ xâm lấn u nguyên phát độ mô học Nhiều nghiên cứu thời gian sống thêm tăng lên BN giai đoạn II có gia tăng số lượng hạch nạo vét Như vậy, lâm sàng có giảm giai đoạn đáng kể số lượng hạch phẫu tích Tuy nhiên, Việt Nam nay, việc phẫu tích hạch sau mổ cịn nhiều hạn chế, cịn đề cập tới nghiên cứu tác giả nước Điều chủ yếu số lượng BN q đơng, nguồn nhân lực y tế hạn chế Trong nghiên cứu này, để đảm bảo cho việc đánh giá phân loại cách xác chúng tơi thực phẫu thuật triệt vét 107 hạch theo chặng cho tất BN, sau phẫu tích tìm kiếm tồn hạch bệnh phẩm để xét nghiệm MBH Khi nghiên cứu mối liên quan tỉ lệ đột biến gen K-RAS với UTĐTT có di hạch chưa có di hạch, kết bảng 3.24 cho thấy tỉ lệ đột biến gen BN bị UTĐTT có di hạch có 9/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 19,6%, chưa có di hạch có 37/46 trường hợp chiếm tỉ lệ 80,4%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo Tai J.C (2012), nghiên cứu đột biến gen K-RAS 126 BN bị UTĐTT thấy khơng có mối liên quan đột biến gen K-RAS với tính chất di xa khối u (p > 0,05) [130]; Chang Y.S (2009), nghiên cứu đột biến gen K-RAS codon 12 13 thấy: phân tích đơn biến cho thấy có mối liên quan đột biến gen K-RAS codon 12 với di hạch bạch huyết khối u (p = 0,048); phân tích đa biến kích thước khối u, loại mơ học di hạch bạch huyết gen K-RAS bị đột biến codon 12 13 thấy có tương quan đáng kể với thời gian sống thêm người bệnh (p = 0,002) [46] Như vậy, mối liên quan đột biến gen K-RAS với UTĐTT có di hạch chưa có di hạch chưa có thống nghiên cứu Chúng cho cần có nhiều nghiên cứu số lượng BN lớn để đánh giá mối liên quan đột biến gen K-RAS với UTĐTT có di hạch chưa có di hạch bạch huyết 4.3.3.5 Đột biến gen K-RAS với nồng độ CEA CEA kháng nguyên UT biểu mô phôi, chất điểm UTĐTT Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ CEA huyết người bình thường có giới hạn ng/ml CEA có giá trị đánh giá kết điều trị bệnh Khi nghiên cứu nồng độ CEA trước mổ, kết nghiên cứu bảng 3.25 cho thấy: 40 trường hợp có nồng độ CEA ≤ ng/ml chiếm tỉ lệ 50,6%; 39 trường hợp có nồng độ CEA > ng/ml chiếm tỉ lệ 49,4% Trong q trình nghiên cứu chúng tơi thấy phần lớn BN có tăng 108 nồng độ CEA bệnh thường giai đoạn muộn Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Viết Nguyệt (2008), nhận xét cho nồng độ CEA thường tăng cao BN UTĐTT giai đoạn muộn [20] Theo Wei-Shu Wang CS (2000), nhận xét nồng độ CEA yếu tố tiên lượng độc lập BN UTĐTT giai đoạn có di hạch [139] Khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan đột biến gen K-RAS với nồng độ CEA BN mắc UTĐTT, kết bảng 3.26 cho thấy: 22 trường hợp có nồng độ CEA ≤ ng/ml có biểu đột biến gen K-RAS chiếm tỉ lệ 47,8%; 24 trường hợp có nồng độ CEA > ng/ml có biểu đột biến gen K-RAS chiếm tỉ lệ 52,2% (p > 0,05) Như vậy, chưa thấy mối liên quan tình trạng đột biến gen K-RAS với nồng độ CEA BN mắc UTĐTT Theo chúng tơi có lẽ nồng độ CEA thường tăng UTĐTT giai đoạn muộn, đột biến gen K-RAS dường xảy từ cịn sớm trước có hình thành u tuyến sau tác động yếu khác tế bào UT hình thành Vì vậy, khơng có mối liên quan đột biến gen K-RAS với nồng độ CEA BN UTĐTT 109 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 79 trường hợp ung thư biểu mô đại trực tràng rút số kết luận sau: Tình trạng đột biến gen K-RAS bệnh nhân ung thƣ biểu mô đại trực tràng - Tuổi trung bình bệnh nhân 61,7  12,3 (tuổi cao 81 thấp 21), bệnh gặp nhiều lứa tuổi 60 - 69 (32,9%), tỉ lệ nam/nữ 1,55/1 - Tỉ lệ đột biến gen K-RAS ung thư biểu mô đại trực tràng 58,2%; tất đột biến vị trí codon 12 - Đột biến kiểu GGT  GAT chiếm tỉ lệ 93,5%; đột biến kiểu GGT  GTT chiếm tỉ lệ 6,5% 100% đột biến dạng dị hợp tử - Tỉ lệ bệnh nhân ung thư biểu mơ đại trực tràng có đột biến gen K-RAS nam giới chiếm 63% nữ giới 37% (p > 0,05) - Tỉ lệ đột biến gen K-RAS bệnh nhân ung thư biểu mô đại trực tràng có tuổi ≤ 40 8,7% tuổi > 40 91,3% (p > 0,05) Mối liên quan đột biến gen K-RAS với số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh nồng độ CEA bệnh ung thƣ biểu mô đại trực tràng * Mối liên quan đột biến gen K-RAS với số đặc điểm lâm sàng: - Triệu chứng thiếu máu có mối liên quan với đột biến gen K-RAS (p < 0,05) - Thời gian từ xuất triệu chứng đến phát bệnh, đại tiện máu khơng có mối liên quan với đột biến gen K-RAS (p > 0,05) 110 * Mối liên quan đột biến gen K-RAS với số đặc điểm hình ảnh nội soi: - Kích thước u có mối liên quan với đột biến gen K-RAS (p < 0,05) - Vị trí u, hình thể u chưa thấy có mối liên quan với đột biến gen K-RAS (p > 0,05) * Mối liên quan đột biến gen K-RAS với số đặc điểm giải phẫu bệnh: + Mức độ xâm lấn u vào thành lịng đại trực tràng có mối liên quan với đột biến gen K-RAS (p < 0,05) + Týp mô bệnh học, độ ác tính, tình trạng có hay chưa có di hạch khối u chưa thấy có mối liên quan với đột biến gen K-RAS (p > 0,05) * Nồng độ CEA chưa thấy có mối liên quan với đột biến gen K-RAS bệnh nhân ung thư biểu mô đại trực tràng ... K- RAS mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại trực tràng? ?? tiến hành nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tình trạng đột biến gen K- RAS bệnh nhân ung thư biểu mô đại trực tràng. .. qua đột biến gen K- RAS, đặc biệt sử dụng rượu bia không liên quan với khối u ĐTT có đột biến gen K- RAS kiểu chuyển đổi G → A [41] 37 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu đột biến gen K- RAS bệnh ung thƣ đại. .. mối liên quan đột biến gen K- RAS với số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh nồng độ CEA bệnh nhân ung thư biểu mô đại trực tràng 4 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Gen ung thƣ đại trực tràng