MẪU HỒ HƠ ĐĂNG KÝ THAM GIA TUYỂN CHỌN, XÉT CHỌN TỔ CHỨC CHỦ TRÌ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ QUỸ GEN

PHỤ LỤC MẪU HỒ HƠ ĐĂNG KÝ THAM GIA TUYỂN CHỌN, XÉT CHỌN TỔ CHỨC CHỦ TRÌ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ QUỸ GEN (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2010/TT-BKHCN ngày 24 tháng 12 năm 2010 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ) Mẫu Đơn đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen: Biểu A6-CTTHNVQG; Mẫu Thuyết minh nhiệm vụ quỹ gen: - Thuyết minh nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen: Biểu A7a-TMBT-NVQG; Mẫu Tóm tắt hoạt động khoa học cơng nghệ tổ chức đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen: Biểu A8-HĐKH-NVQG; Mẫu Lý lịch khoa học cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm nhiệm vụ quỹ gen: Biểu A9-LLKH-NVQG; Mẫu Bản xác nhận phối hợp tham gia tổ chức, cá nhân: Biểu A10PHTH-NVQG Biểu A6-CTTH-NVQG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ QUỸ GEN Kính gửi: …………………………………………… Căn thông báo … ……………………………………… Danh mục nhiệm vụ quỹ gen dự kiến tuyển chọn, xét chọn để thực năm 20 Chúng tôi: Tên tổ chức đăng ký: (Tên, địa tổ chức đăng ký làm quan chủ trì) Tên cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm: (ghi họ tên, học vị, chức vụ địa cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm) xin đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen: (ghi tên nhiệm vụ theo Danh mục công bố tuyển chọn, xét chọn) “ .” thuộc loại hình nhiệm vụ (ghi loại hình nhiệm vụ: Bảo tồn nguồn gen, Khai thác phát triển nguồn gen, Đánh giá di truyền nguồn gen): ……………………… Hồ sơ đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen gồm: Đơn đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen theo Biểu A6-CTTH-NVQG; Thuyết minh nhiệm vụ quỹ gen theo Biểu A7a-TMBT-NVQG/Biểu A7b- TMKTNVQG/Biểu A7c-TMĐG-NVQG (chỉ sử dụng mẫu thuyết minh phù hợp với loại hình nhiệm vụ đăng ký); Tóm tắt hoạt động khoa học cơng nghệ tổ chức đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen theo Biểu A8-HĐKH-NVQG; Lý lịch khoa học cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm nhiệm vụ quỹ gen theo Biểu A9-LLKH-NVQG; Đăng ký hoạt động kinh doanh doanh nghiệp (nếu quan chủ trì doanh nghiệp); Bản xác nhận phối hợp tham gia tổ chức, cá nhân (nếu có) theo Biểu A10-PHTH-NVQG Chúng tơi xin cam đoan nội dung thông tin kê khai Hồ sơ thật , ngày tháng năm 20 Cá nhân đăng ký chủ nhiệm Thủ trưởng tổ chức đăng ký chủ trì (Họ tên chữ ký) (Họ tên, chữ ký đóng dấu) Đơn trình bày in khổ giấy A4 Biểu A7a-TMBT-NVQG THUYẾT MINH NHIỆM VỤ BẢO TỒN NGUỒN GEN I THÔNG TIN CHUNG Tên nhiệm vụ: Mã số: Thời gian thực hiện: năm (Từ tháng /20 đến tháng Cấp quản lý /20 Nhà nước Bộ/Tỉnh Kinh phí triệu đồng, đó: Nguồn Tổng số - Từ Ngân sách SNKH - Từ nguồn khác Loại hình nhiệm vụ: Nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen Thuộc đề án: ………………………………………… (ghi tên đề án khung), Do (Bộ ngành/UBND cấp tỉnh) trực tiếp quản lý Thuộc nhiệm vụ quỹ gen cấp nhà nước, Do Bộ Khoa học Công nghệ trực tiếp quản lý Lĩnh vực: Nông nghiệp Khoa học Công nghiệp Mơi trường Y tế An ninh, quốc phịng Chủ nhiệm: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nam/ Nữ: Học hàm, học vị: Chức danh khoa học: .Chức vụ Điện thoại: Tổ chức: Nhà riêng: Mobile: Fax: E-mail: Tên tổ chức công tác: Địa tổ chức: Địa nhà riêng: Thư ký : Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nam/ Nữ: Học hàm, học vị: Chức danh khoa học: Chức vụ: Điện thoại: ……………………… Tổ chức: Nhà riêng: Mobile: Fax: E-mail: Tên tổ chức công tác: Địa tổ chức: Địa nhà riêng: 10 Tổ chức chủ trì: Tên tổ chức chủ trì: Điện thoại: Fax: E-mail: Website: Địa chỉ: Họ tên thủ trưởng tổ chức: Số tài khoản: Ngân hàng: Tên quan chủ quản : 11 Các tổ chức phối hợp thực (nếu có) Tổ chức : Tên quan chủ quản Điện thoại: Fax: Địa chỉ: Họ tên thủ trưởng tổ chức: Số tài khoản: Ngân hàng: Tổ chức : Tên quan chủ quản Điện thoại: Fax: Địa chỉ: Họ tên thủ trưởng tổ chức: Số tài khoản: Ngân hàng: 12 Các cán thực (Ghi người thực nội dung thuộc tổ chức chủ trì tổ chức phối hợp tham gia thực nhiệm vụ, không 10 người kể chủ nhiệm) Họ tên, học hàm học vị Đơn vị công tác Thời gian tham gia thực Nội dung tham gia (Số tháng quy đổi ) 10 II MỤC TIÊU, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN 13 Mục tiêu (Bám sát cụ thể hoá định hướng mục tiêu theo đặt hàng - có) Mục tiêu lâu dài Mục tiêu cụ thể… Một (01) tháng quy đổi tháng làm việc gồm 22 ngày, ngày làm việc gồm tiếng 14 Tình trạng nhiệm vụ Mới Kế tiếp nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen tổ chức chủ trì Kế tiếp nhiệm vụ bảo tồn nguồn gen tổ chức khác 15 Tổng quan tình hình bảo tồn nguồn gen, luận giải mục tiêu nội dung chủ yếu nhiệm vụ: 15.1 Đối tượng nguồn gen: Thuộc đối tượng nguồn gen quý, hiếm, đặc hữu Việt Nam bị suy giảm có nguy đi; Thuộc đối tượng nguồn gen có giá trị kinh tế-xã hội, y học, an ninh, quốc phòng, khoa học môi trường đánh giá tiêu sinh học; Thuộc đối tượng nguồn gen cần cho công tác tạo giống, lai tạo giống, nghiên cứu khoa học đào tạo; Thuộc đối tượng nguồn gen có nguồn gốc từ nước ngồi thích nghi phát triển ổn định điều kiện Việt Nam có ý nghĩa quan trọng sản xuất 15.2 Hiện trạng bảo tồn nguồn gen liên quan đến nhiệm vụ: Biểu 1: Danh sách nguồn gen TT Đối tượng Nguồn gốc Số lượng Phương pháp bảo tồn Thời gian bắt đầu bảo tồn Biểu 2: Tình trạng đánh giá nguồn gen TT Đối tượng Tình trạng đánh giá nguồn gen Đánh giá Đánh giá Đánh giá Phân loại cấp độ ban đầu chi tiết đặc điểm đe dọa (Theo tiêu chuẩn di truyền IUCN/FAO) Biểu 3: Tổ chức địa điểm lưu giữ kết bảo tồn nguồn gen TT Đối tượng, Tổ chức lưu giữ Địa điểm lưu giữ kết Biểu 4: Tình hình kinh phí thực TT Tên nhiệm vụ Tổ chức chủ trì Năm thực Ghi Kinh phí thực NSNN Tự có Nguồn khác 15.3 Đánh giá tổng quan tình hình bảo tồn nguồn gen Ngồi nước (Phân tích đánh giá tổng quan cơng trình kết lĩnh vực nghiên cứu khoa học công nghệ có liên quan đến nguồn gen nhiệm vụ) Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình bảo tồn nguồn gen nhiệm vụ, đặc biệt phải nêu cụ thể kết KH&CN liên quan đến đối tượng nguồn gen mà nhiệm vụ trước thực Nếu đối tượng nguồn gen tiến hành bảo tồn cấp khác, nơi khác cần cung cấp đủ thơng tin, nội dung, kỹ thuật liên quan đến nhiệm vụ này) 15.4 Luận giải việc đặt mục tiêu nội dung cần thực (Trên sở trạng, phân tích đánh giá tổng quan tình hình ngồi nước, luận giải nhu cầu, tính cấp thiết, khả thi việc bảo tồn nguồn gen nhiệm vụ, từ cụ thể hố mục tiêu nội dung cần thực nhằm đạt mục tiêu đặt ra) 16 Liệt kê danh mục cơng trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đối tượng nguồn gen trích dẫn đánh giá tổng quan (Tên cơng trình, tác giả, nơi năm công bố, nêu danh mục trích dẫn để luận giải cho cần thiết để thực nhiệm vụ) 17 Nội dung* phương án thực (Liệt kê cơng việc cần thực phương án thực hiện) Nội dung Nội dung Nội dung Nội dung Nội dung *) Các nội dung quy định Thơng tư số18 /2010/TT-BKHCN: a) Lưu giữ, bảo quản nguồn gen quý, có; b) Điều tra, khảo sát thu thập bổ sung nguồn gen; c) Nghiên cứu, ứng dụng tiến kỹ thuật để phục tráng nguồn gen trồng, chủng nguồn gen vật ni, chuẩn hố chủng vi sinh, nấm, tảo; d) Nghiên cứu xây dựng, phát triển khu vực ni trồng chun canh lồi cây, q, hiếm, có nguy tuyệt chủng quan trọng phục vụ kinh tế-xã hội, y tế, an ninh, quốc phòng, khoa học môi trường đ) Đánh giá sơ bộ, đánh giá chi tiết nguồn gen theo tiêu sinh học phù hợp với đối tượng; e) Tư liệu hóa nguồn gen hình thức: phiếu điều tra, phiếu mơ tả, phiếu đánh giá, tiêu bản, hình vẽ, đồ phân bố, ảnh, ấn phẩm thông tin, sở liệu (dưới dạng văn số hóa); g) Bảo tồn an toàn nguồn gen theo đặc điểm sinh học đối tượng (bảo tồn chỗ, bảo tồn chuyển chỗ) đánh giá kết bảo tồn; h) Giới thiệu, cung cấp, trao đổi nguồn gen thông tin liên quan cho tổ chức, cá nhân nước đối tác nước theo quy định pháp luật 18 Các phương pháp, kỹ thuật sử dụng (Liệt kê phương pháp, kỹ thuật sử dụng để bảo tồn đối tượng nguồn gen nhiệm vụ) TT Đối tượng Số lượng Phương pháp, Hình thức lưu giữ kỹ thuật sử dụng 19 Phương án phối hợp với tổ chức bảo tồn sở sản xuất nước (Trình bày rõ phương án phối hợp: tên tổ chức phối hợp tham gia thực nội dung công việc tham gia, kể sở sản xuất người sử dụng nguồn gen; khả đóng góp nhân lực, tài chính, sở hạ tầng-nếu có, hợp đồng mức đóng góp vốn, sử dụng sở vật chất kỹ thuật, lao động, bao tiêu sản phẩm, phân chia lợi ích khai thác quyền sở hữu trí tuệ, chia sẻ rủi ro ) 20 Phương án hợp tác quốc tế (nếu có) (Trình bày rõ phương án phối hợp: tên đối tác nước ngoài; nội dung hợp tác- đối tác có hợp tác từ trước; nội dung cần hợp tác; hình thức thực Phân tích rõ lý cần hợp tác dự kiến kết hợp tác ) 11 Q trình cơng tác Thời gian (Từ năm đến năm ) Vị trí cơng tác Tổ chức cơng tác Địa Tổ chức 12 Các cơng trình công bố chủ yếu (liệt kê tối đa 05 công trình tiêu biểu cơng bố liên quan đến nhiệm vụ năm gần nhất) TT Tên cơng trình (bài báo, cơng trình ) Là tác giả đồng tác giả cơng trình Nơi cơng bố (tên tạp chí đăng cơng trình) Năm cơng bố 13 Số lượng văn bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp, quyền giống cấp (liên quan đến nhiệm vụ quỹ gen - có) TT Tên nội dung văn Năm cấp văn 14 Số cơng trình áp dụng thực tiễn (liên quan đến nhiệm vụ quỹ gen - có) TT Tên cơng trình Hình thức, quy mơ, địa áp dụng 26 Thời gian (bắt đầu - kết thúc) 15 Các đề tài, dự án, nhiệm vụ khác chủ trì tham gia (trong năm gần thuộc lĩnh vực nghiên cứu nhiệm vụ quỹ gen - có) Tên đề tài, dự án, nhiệm vụ khác chủ trì Thời gian (bắt đầu - kết thúc) Thuộc Chương trình (nếu có) Tình trạng đề tài (đã nghiệm thu, chưa nghiệm thu) Tên đề tài, dự án, nhiệm vụ khác tham gia Thời gian (bắt đầu - kết thúc) Thuộc Chương trình (nếu có) Tình trạng đề tài (đã nghiệm thu, chưa nghiệm thu) 16 Giải thưởng (về KH &CN, chất lượng sản phẩm, liên quan đến nhiệm vụ xét chọn- có) TT Hình thức nội dung giải thưởng Năm tặng thưởng 17 Thành tựu hoạt động KH &CN sản xuất kinh doanh khác (liên quan đến nhiệm vụ xét chọn - có) , ngày tháng năm 20 TỔ CHỨC - NƠI LÀM VIỆC CỦA CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM (HOẶC THAM GIA THỰC HIỆN CHÍNH) CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM (HOẶC THAM GIA THỰC HIỆN CHÍNH) (Họ tên chữ ký) (Xác nhận đóng dấu) Đơn vị đồng ý dành thời gian cần thiết để Ơng, Bà chủ trì (tham gia) thực nhiệm vụ Nhà khoa học không thuộc tổ chức KH &CN khơng cần làm thủ tục xác nhận 27 Biểu A10-PHTH-NVQG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN PHỐI HỢP THỰC HIỆN NHIỆM VỤ QUỸ GEN Kính gửi: Tên nhiệm vụ: Tổ chức cá nhân đăng ký chủ trì: - Tên tổ chức đăng ký chủ trì: - Tên cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm Tổ chức đăng ký phối hợp thực - Tên tổ chức đăng ký phối hợp thực Địa Điện thoại Nội dung công việc tham gia tổ chức phối hợp thực (và kinh phí tương ứng) thể Thuyết minh nhiệm vụ quỹ gen Hồ sơ đăng ký tuyển chọn, xét chọn ., ngày CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM (Họ tên chữ ký) tháng THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ (Họ tên, chữ ký đóng dấu) THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ PHỐI HỢP THỰC HIỆN (Họ tên, chữ ký đóng dấu) năm 20 Giấy xác nhận trình bày in khổ giấy A4 ... NHẬN PHỐI HỢP THỰC HIỆN NHIỆM VỤ QUỸ GEN Kính gửi: Tên nhiệm vụ: Tổ chức cá nhân đăng ký chủ trì: - Tên tổ chức đăng ký chủ trì: - Tên cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm ... TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ (Họ tên chữ ký người lãnh đạo tổ chức, đóng dấu) 24 Biểu A9-LLKH-NVQG LÝ LỊCH KHOA HỌC CỦA CÁ NHÂN THỰC HIỆN CHÍNH NHIỆM VỤ QUỸ GEN Đăng ký chủ nhiệm: Đăng ký tham gia. .. hình nhiệm vụ đăng ký) ; Tóm tắt hoạt động khoa học công nghệ tổ chức đăng ký chủ trì thực nhiệm vụ quỹ gen theo Biểu A8-HĐKH-NVQG; Lý lịch khoa học cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm nhiệm vụ quỹ gen